Intervention de Yves Daudigny

L'équité d'accès aux traitements innovants et souvent onéreux est-elle par ailleurs encore assurée ?

A l'hôpital, la diffusion des traitements onéreux repose sur un outil essentiel, créé en parallèle de la tarification à l'activité : la « liste en sus », c'est-à-dire les médicaments pris en charge par l'assurance maladie en sus des prestations forfaitaires d'hospitalisation (les groupements homogènes de séjour ou GHS). 400 indications y figurent pour une dépense de 3 milliards d'euros en 2016, en hausse de 23 % depuis 2009 et concentrée sur une quinzaine de spécialités notamment en oncologie.

De l'avis quasi-général, le fonctionnement de cette liste n'est pas satisfaisant, en raison de son caractère trop sédimenté mais aussi de critères de gestion rigides et contestés. Pour les professionnels de santé, certains produits jugés prometteurs ne s'y retrouvent pas. C'est ainsi l'équité d'accès entre les patients qui est mise en cause, selon les territoires et le mode de prise en charge en ville ou à l'hôpital. La présidente de la HAS a reconnu que l'ASMR (à savoir l'amélioration du service médical rendu), qui est un critère médical, n'avait pas vocation à définir un mode de prise en charge.

Nous proposons que les critères d'inscription et de radiation sur la liste en sus soient revus mais aussi que sa gestion plus dynamique soit rendue possible par une meilleure anticipation des sorties. Un assouplissement de ces critères devrait s'accompagner d'une plus forte responsabilisation des prescripteurs ; la LFSS pour 2018 ouvre la voie à une expérimentation sur ce champ, ce qui serait bienvenu.

Notre attention a également été appelée sur les enjeux du RIHN, le référentiel des actes innovants hors nomenclature, qui concerne les actes de biologie ; c'est le cas des tests « compagnons », nécessaires à la mise en oeuvre des thérapies ciblées contre le cancer. Les enjeux de pertinence des soins et de qualité de vie des patients sont majeurs puisqu'ils permettent des désescalades thérapeutiques, par exemple éviter une chimiothérapie pour certains patients.

L'enveloppe annuelle de 380 millions d'euros ne permet pas de financer l'ensemble des actes pris en charge par les établissements de santé qui représentent le double de cette somme en 2017. Ce risque financier induit des pratiques différenciées entre établissements et constitue un frein à la diffusion des tests. Comme pour la liste en sus, une gestion plus dynamique du RIHN est indispensable pour lui permettre de jouer son rôle de diffusion des innovations. Cela passe selon nous par une accélération de l'inscription à la nomenclature des actes passés en « routine » et leur réévaluation régulière.