Intervention de Agnès Buzyn

Je serai moins percutante !

Toutes les mesures présentées dans le plan Santé sont d'ores et déjà intégrées : postes d'assistants salariés, assistants médicaux, financement des communautés professionnelles de territoires de santé, plateformes territoriales d'appui, sans oublier tout ce qui concerne les créations et le fonctionnement des maisons de santé pour les professionnels. Toutes ces mesures sont prévues dans les 125 millions d'euros destinés à améliorer l'accès aux soins. Nous y ajoutons 52 millions d'euros dédiés à l'amélioration des systèmes d'information à l'hôpital comme en ville, qui permettront de dégager du temps médical. De plus, 200 millions d'euros concernent directement les investissements hospitaliers en immobilier.

Nous commençons par diversifier uniquement la T2A hospitalière. En effet, cela implique d'importants efforts de modélisation. Progressivement, cette forfaitisation s'étendra au secteur libéral pour d'autres pathologies.

La psychiatrie fait partie du champ mais elle n'est pas financé par la T2A : heureusement qu'on ne gagne pas de l'argent en gardant les patients psychiatriques hospitalisés ! Mais la psychiatrie sera dans le champ de la réflexion générale autour de la forfaitisation des parcours.

Vous m'avez interrogé sur la réforme des ATU. Effectivement, l'article 42 est complexe. La régulation des extensions d'indication entre dans le cadre conventionnel. La réforme prévoit qu'une compensation, fixée par le ministre, soit accordée à l'entreprise qui souhaite disposer d'une ATU pour une extension d'indication. L'idée est d'éviter les difficultés actuellement observées, liées au fait que les industriels souhaitent que l'ATU sur l'extension d'indication bénéficie du prix pour lequel le médicament est déjà autorisé, et qui généralement est le prix très élevé d'entrée puisque, dans la stratégie des industriels, il y a souvent une première indication qui concerne des pathologies orphelines, comme le mélanome, et des extensions d'indication qui concernent des pathologies beaucoup plus fréquentes. Pour éviter d'être bloqué avec un prix très élevé d'entrée, il est prévu que le ministre fixe le prix de cet accès précoce en extension d'indication à partir des règles générales de fixation des prix. L'exposé des motifs de la mesure a été tout de même modifié pour tenir compte de remarques des industriels concernant les références existantes. De plus, le principe de reversement rétroactif post-négociation du prix reste maintenu et leur garantit que le prix négocié s'appliquera, y compris sur la période d'ATU, même si le prix initial que nous aurons fixé sur l'ATU est plus faible que le prix négocié in fine. Enfin, nous nous sommes engagés à ce que l'on parle de prix facial, qui est le seul connu internationalement, alors que le prix net provisoire reste confidentiel et leur permet de négocier leur prix à l'international. Tout cela explique la complexité de la mesure !

Nous avons remarqué que l'un des freins à la substitution des médicaments par des génériques est la mention « non substituable » inscrite sur l'ordonnance, dans une proportion qui est passée en six ans de 2 % à 9 % des ordonnances. Il y a donc une tendance des médecins à prescrire du non substituable. L'objectif est de la contrer en définissant précisément les cas où la mention « non substituable » est médicalement justifiée. Trop de patients se déclarent tout simplement allergiques au générique... Pour les génériques à marge thérapeutique étroite, il faudra une attention toute particulière, et cette mention n'aboutira pas à la levée du secret médical.

En effet, le ralentissement de l'activité des hôpitaux est plus important que prévu. La Cour des comptes estime que le virage ambulatoire ne peut pas expliquer la totalité de cette baisse d'activité. La proportion d'actes réalisés en ambulatoire augmente tout de même de plus de deux points par an. Pour 2018, nous avons tenu compte dans les tarifs de cette baisse d'activité. Nos premières estimations nous font penser qu'elle continue. C'est un mouvement en profondeur, dont nous ignorons les causes. En tous cas, nous traitons avec le plan « Ma santé 2022 » les causes des difficultés de l'hôpital en améliorant la structuration des soins sur le territoire pour renforcer l'offre de proximité, notamment dans le secteur libéral. L'idée est de donner aux hôpitaux les leviers pour adapter leur rôle. D'où l'idée de gradation des soins, avec des hôpitaux de proximité qui seront recentrés sur une actualité de proximité pour éviter la dispersion des plateaux techniques et des compétences dans tous les hôpitaux locaux, régionaux et les CHU. Puis, nous conduisons des améliorations de la performance des hôpitaux dans le cadre du programme « Performance hospitalière pour des achats responsables » (Phare), qui permet une très forte professionnalisation des acheteurs, et du programme « SIMplification du Parcours HOspitalier du patient et Numérisation des Informations Echangées » (Simphonie), qui améliore la facturation et le recouvrement des recettes. Enfin, nous avons un accompagnement spécifique pour les hôpitaux les plus en difficulté, avec des mesures de suivi par les ARS. Nous sommes très attentifs à cette dégradation de la dette hospitalière et souhaitons qu'elle ne s'aggrave pas en 2018.

Quant à l'idée d'une réserve prudentielle sur les soins de ville, la construction de l'Ondam pour 2019 inclut d'ores et déjà une provision de 120 millions d'euros sur l'objectif soins de ville, à la suite des préconisations de la Cour des comptes sur une meilleure régulation de l'enveloppe.

Comment justifier le décalage entre la revalorisation de 0,3 % et l'inflation ? Nous orientons les financements supplémentaires sur les familles les plus en difficulté, avec le plan de lutte contre la pauvreté. Nous travaillons notamment à un parcours de santé 0-6 ans, à une facilitation de l'accès aux crèches pour les familles les plus défavorisées, en incitant à la création de places dans les quartiers classés en politique de la ville, sans oublier les petits déjeuners à l'école et les tarifs sociaux dans les cantines. L'année dernière, nous avons pris des mesures particulières en faveur des familles monoparentales, qui font partie des familles les plus pauvres.

Le Fonds national d'action sanitaire et sociale (Fnass) verra ses moyens croître de 10 % pour atteindre 6,38 milliards d'euros en 2022. Nous créerons 30 000 places supplémentaires de crèches et 500 000 places supplémentaires en accueil de loisirs dans le cadre du plan Mercredi. Il y aura une réforme du mode de financement des crèches pour s'assurer qu'une part significative de ces places soient créées dans les quartiers prioritaires politique de la ville, et que davantage d'enfants issus des familles modestes y soient accueillis. Nous avons créé un bonus territoire et un bonus mixité qui va jusqu'à 1 000 euros par place et par an. Et nous avons majoré de 30 % le montant maximal de complément de libre choix accordé aux familles monoparentales dans les PLFSS pour 2018.

Oui, la problématique des aidants est un enjeu de société et de santé publique. Mais nous souhaitons développer une politique ambitieuse d'accompagnement et de valorisation des aidants dans le cadre de la réforme sur l'autonomie et le grand âge. Cela ne se limitera pas aux aidants des personnes âgées mais concernera aussi ceux des personnes malades et des personnes handicapées.

Notre proposition est donc d'attendre les conclusions de la concertation nationale « grand âge et autonomie », prévues en fin d'année. Cette concertation comporte un atelier spécifique sur les aidants et la lutte contre l'isolement, avec des réflexions qui concernent le bilan de la loi relative à l'adaptation de la société au vieillissement, le non-recours aux droits, ou la rémunération du congé pour aidant. Il serait prématuré de voter des mesures sur les aidants dès cette année. Bien sûr, nous tiendrons compte de vos travaux, mais aussi des résultats de la consultation.