Intervention de Véronique Guillotin

S'agissant tout d'abord des soins de ville, trois outils ont été mis en place par la loi « santé » de 2016.

Les deux premiers, les équipes de soins primaires (ESP) et les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), sont des formes d'organisation ouvertes aux professionnels de santé volontaires dans le but de créer des équipes de professionnels libéraux « hors les murs ».

Les CPTS ont un champ plus large que les ESP constituées autour des médecins généralistes, puisqu'elles s'adressent aux professionnels de santé du premier comme du second recours ainsi qu'aux acteurs du secteur médico-social.

Il s'agit de les inciter à se coordonner dans un cadre associatif, en dehors d'une structure commune de type maison de santé. Bien que cela ne soit pas précisé par la lettre de la loi, des établissements de santé peuvent également être associés, comme nous avons pu le constater avec l'hôpital Jean Verdier de Bondy.

Cette forme d'organisation est particulièrement utile à la prise en charge des patients complexes, pour lesquels doivent être mobilisées des ressources à la fois médicales et sociales. Il s'agit notamment de personnes âgées souffrant de pathologies lourdes, multiples ou chroniques, et suivies par de nombreux intervenants.

Dans la plupart des cas, les personnes qui interviennent au nom de la CPTS, les coordonnateurs, ne réalisent pas de soins mais font le lien entre les besoins des patients et les professionnels de santé ou structures concernés.

La CPTS de Paris XIII se conçoit ainsi, selon ses responsables, comme un « chef d'orchestre » permettant d'organiser l'action des professionnels de santé pour le suivi des patients sur le temps long, et de prendre en charge des problèmes plus ponctuels comme l'organisation d'une sortie d'hospitalisation.

Ces coordonnateurs présentent des profils variés : souvent professionnels de santé eux-mêmes, ils peuvent également être issus de formations spécifiques en management de la santé.

Dans l'attente de financements par l'assurance maladie - nous y reviendrons -, les CPTS peuvent bénéficier de financements par les ARS, à des niveaux variables, dans le cadre du fonds d'intervention régional (FIR). Certaines ARS accompagnent la phase d'amorçage des projets en prenant en charge des missions de conseil. Les montants versés permettent ensuite principalement de rémunérer des postes de coordination. Pour une CPTS « mature » constituée dans la région de Beaune, ils atteignent 750 000 euros pour une équipe composée de six postes d'infirmières coordinatrices, une secrétaire, un psychologue et un ergothérapeute. À Paris XIII, 173 000 euros sont alloués chaque année pour deux postes de coordination ainsi qu'une partie du temps passé par le médecin généraliste à l'origine du projet. Pour le moment, les fonds alloués sont déterminés annuellement par chaque ARS.

Les CPTS constituées sont de taille très variable. À Tours, l'une d'entre elles couvre ainsi plus de 350 000 habitants - ce qui peut susciter une certaine perplexité quant à la réelle capacité des acteurs concernés à se rencontrer et à se parler. À l'inverse, certains territoires à la faible densité de population sont maillés par plusieurs CPTS.

Les équipes de soins primaires, organisées dans le seul cadre du premier recours et centrées sur les médecins généralistes, sont également des outils de coopération, conçus comme complémentaires des CPTS. Tandis qu'elles visent à la prise en charge d'une patientèle, les CPTS tendent à organiser et structurer une action sanitaire territoriale plus large. Les ESP peuvent d'ailleurs intégrer les CPTS, comme nous l'avons constaté en Meuse. Pour le moment, aucun financement n'est ouvert aux ESP dans le cadre du FIR.

Cela explique peut-être que les deux formules n'ont pas connu le même succès. Tandis que 61 CPTS fonctionnent de manière « mature », et que 224 projets au total ont été identifiés par les ARS, seules 13 ESP sont aujourd'hui effectivement installées sur l'ensemble du territoire, et 38 sont en phase de construction. Surtout, c'est à l'avenir autour des CPTS que le Gouvernement entend orienter sa politique de structuration des soins de ville.

Il semble par ailleurs que les ESP peinent encore à trouver leur modèle. Outre qu'elles ne sont pour l'heure pas financées, le caractère très « médico-centré » de ces structures a été pointé par certains paramédicaux, désireux d'être plus investis dans la structuration des prises en charge de premier recours.

Au cours de nos travaux, nous avons rencontré les instigateurs de plusieurs CPTS qui se sont constituées et fonctionnent avec succès.

La CPTS de Paris XIII a ainsi permis de réorganiser des visites à domicile pour les patients qui ne peuvent faire autrement. Une CPTS fonctionnant dans la région de Beaune a pu mettre en place des actions de prévention et d'éducation thérapeutique, ainsi qu'un accueil de jeunes professionnels de santé. En Meuse, la création de plusieurs ESP et CPTS permet de pallier les conséquences de la désertification médicale et d'insuffler une nouvelle dynamique sur le territoire.