Intervention de Alain Milon

Tous ces amendements visent le même thème, avec des variations : tempérer le principe de liberté d’installation des médecins, notamment en passant par la négociation conventionnelle.

Je vais m’efforcer, autant que faire se peut, de synthétiser et clarifier les termes du débat.

Un premier groupe d’amendements – l’amendement n° 147 rectifié ter, les amendements identiques n° 179 rectifié, 365 rectifié bis, 422 et 437 rectifié ter – vise à préciser que le principe déontologique fondamental de la liberté d’installation des médecins, repris par l’article L. 162-2 du code de la sécurité sociale, doit être interprété au regard du principe d’égal accès aux soins.

Je ne suis pas favorable à ce que cela figure dans la loi. L’article L. 162-2 du code de la sécurité sociale fait référence à des principes déontologiques fondamentaux. Or le principe d’égal accès aux soins ne figure pas dans le code de déontologie médicale.

Un second groupe d’amendements tend à encadrer l’installation des médecins par voie conventionnelle, selon des paramètres et des modalités distincts et, parfois, originaux.

Une limitation de l’accès au conventionnement dans les zones surdenses est proposée par les amendements n° 232 rectifié quater et 233 rectifié quater, dans le second cas sous la forme d’une expérimentation.

Les amendements n° 366 rectifié bis et 228 rectifié bis, ainsi que les amendements identiques n° 178 rectifié bis et 421, tendent à instaurer un dispositif à double détente : dans un premier temps, un renvoi à la négociation conventionnelle pour la mise en place de mesures restrictives au conventionnement en zones surdenses, et, dans un second temps, en cas d’absence de négociation sur ce thème dans les douze mois, l’application d’un dispositif restrictif à l’accès au conventionnement dans ces zones.

Selon les amendements, l’application de ce dispositif supplétif se fait, ou non, de manière expérimentale.

Deux autres amendements identiques – les amendements n° 423 et 438 rectifié bis – ont pour objet d’inscrire, dans le champ de la négociation conventionnelle, les conditions dans lesquelles les médecins participent à la réduction des inégalités territoriales dans l’accès aux soins, en laissant aux partenaires conventionnels la liberté de choisir les outils permettant d’atteindre cet objectif.

Enfin, les auteurs de l’amendement n° 116 rectifié ter proposent, de manière plus créative, de contourner les partenaires conventionnels par la mise en place expérimentale d’un conventionnement entre l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, l’Uncam, et le Conseil national de l’ordre des médecins, le CNOM, afin de développer des mesures incitatives à l’installation dans les zones sous-dotées et de prévoir des conditions limitatives d’accès au conventionnement en d’autres points du territoire.

La commission n’est pas favorable à la définition de mesures restrictives au conventionnement, ne serait-ce qu’en raison de leur faible efficacité en pratique, voire de leur caractère contre-productif.

Plusieurs professions de santé ont mis en place un conventionnement collectif. Dans certains territoires, il en a résulté d’importants effets de seuil : les professionnels s’installent à la marge des zones sous-denses, tout en exerçant dans d’autres zones.

Certains pays comme l’Allemagne et le Canada ont également développé des mesures de conventionnement sélectif. Cela a favorisé l’éclosion d’une médecine à deux vitesses à grande échelle, de nombreux praticiens ayant décidé de se conventionner auprès d’assurances privées.

La rédaction proposée par les amendements identiques n° 423 et 438 rectifié bis me paraît néanmoins intéressante. En inscrivant la définition de l’objectif de réduction des inégalités territoriales dans l’accès aux soins, elle fait un pas symbolique, tout en laissant une large marge de manœuvre aux partenaires conventionnels. Cette rédaction est, par ailleurs, proche de celle que le Sénat avait adoptée à l’article 12 quater A du dernier projet de loi concernant le système de santé.

La commission émettra donc un avis favorable sur les amendements identiques n° 423 et 438 rectifié bis, mais un avis défavorable sur tous les autres.

Enfin, monsieur le président, je demande le vote par priorité des amendements identiques n° 423 et 438 rectifié bis, en application de l’article 44 de notre règlement.