Séance en hémicycle du 4 juin 2019 à 21h30

La séance est reprise.

Nous reprenons la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé.

Dans la discussion du texte de la commission, nous en sommes parvenus, au sein du chapitre II du titre Ier, à des amendements portant article additionnel après l’article 4.

TITRE Ier

DÉCLOISONNER LES PARCOURS DE FORMATION ET LES CARRIÈRES DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ

Chapitre II

Faciliter les débuts de carrière et répondre aux enjeux des territoires

L’amendement n° 147 rectifié ter, les amendements identiques n° 179 rectifié, 365 rectifié bis, 422 et 437 rectifié ter, l’amendement n° 366 rectifié bis, l’amendement n° 232 rectifié quater, l’amendement n° 228 rectifié bis, les amendements identiques n° 178 rectifié bis et 421, les amendements identiques n° 423 et 438 rectifié bis, l’amendement n° 233 rectifié quater et l’amendement n° 116 rectifié ter ont été présentés.

Quel est l’avis de la commission ?

Tous ces amendements visent le même thème, avec des variations : tempérer le principe de liberté d’installation des médecins, notamment en passant par la négociation conventionnelle.

Je vais m’efforcer, autant que faire se peut, de synthétiser et clarifier les termes du débat.

Un premier groupe d’amendements – l’amendement n° 147 rectifié ter, les amendements identiques n° 179 rectifié, 365 rectifié bis, 422 et 437 rectifié ter – vise à préciser que le principe déontologique fondamental de la liberté d’installation des médecins, repris par l’article L. 162-2 du code de la sécurité sociale, doit être interprété au regard du principe d’égal accès aux soins.

Je ne suis pas favorable à ce que cela figure dans la loi. L’article L. 162-2 du code de la sécurité sociale fait référence à des principes déontologiques fondamentaux. Or le principe d’égal accès aux soins ne figure pas dans le code de déontologie médicale.

Un second groupe d’amendements tend à encadrer l’installation des médecins par voie conventionnelle, selon des paramètres et des modalités distincts et, parfois, originaux.

Une limitation de l’accès au conventionnement dans les zones surdenses est proposée par les amendements n° 232 rectifié quater et 233 rectifié quater, dans le second cas sous la forme d’une expérimentation.

Les amendements n° 366 rectifié bis et 228 rectifié bis, ainsi que les amendements identiques n° 178 rectifié bis et 421, tendent à instaurer un dispositif à double détente : dans un premier temps, un renvoi à la négociation conventionnelle pour la mise en place de mesures restrictives au conventionnement en zones surdenses, et, dans un second temps, en cas d’absence de négociation sur ce thème dans les douze mois, l’application d’un dispositif restrictif à l’accès au conventionnement dans ces zones.

Selon les amendements, l’application de ce dispositif supplétif se fait, ou non, de manière expérimentale.

Deux autres amendements identiques – les amendements n° 423 et 438 rectifié bis – ont pour objet d’inscrire, dans le champ de la négociation conventionnelle, les conditions dans lesquelles les médecins participent à la réduction des inégalités territoriales dans l’accès aux soins, en laissant aux partenaires conventionnels la liberté de choisir les outils permettant d’atteindre cet objectif.

Enfin, les auteurs de l’amendement n° 116 rectifié ter proposent, de manière plus créative, de contourner les partenaires conventionnels par la mise en place expérimentale d’un conventionnement entre l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, l’Uncam, et le Conseil national de l’ordre des médecins, le CNOM, afin de développer des mesures incitatives à l’installation dans les zones sous-dotées et de prévoir des conditions limitatives d’accès au conventionnement en d’autres points du territoire.

La commission n’est pas favorable à la définition de mesures restrictives au conventionnement, ne serait-ce qu’en raison de leur faible efficacité en pratique, voire de leur caractère contre-productif.

Plusieurs professions de santé ont mis en place un conventionnement collectif. Dans certains territoires, il en a résulté d’importants effets de seuil : les professionnels s’installent à la marge des zones sous-denses, tout en exerçant dans d’autres zones.

Certains pays comme l’Allemagne et le Canada ont également développé des mesures de conventionnement sélectif. Cela a favorisé l’éclosion d’une médecine à deux vitesses à grande échelle, de nombreux praticiens ayant décidé de se conventionner auprès d’assurances privées.

La rédaction proposée par les amendements identiques n° 423 et 438 rectifié bis me paraît néanmoins intéressante. En inscrivant la définition de l’objectif de réduction des inégalités territoriales dans l’accès aux soins, elle fait un pas symbolique, tout en laissant une large marge de manœuvre aux partenaires conventionnels. Cette rédaction est, par ailleurs, proche de celle que le Sénat avait adoptée à l’article 12 quater A du dernier projet de loi concernant le système de santé.

La commission émettra donc un avis favorable sur les amendements identiques n° 423 et 438 rectifié bis, mais un avis défavorable sur tous les autres.

Enfin, monsieur le président, je demande le vote par priorité des amendements identiques n° 423 et 438 rectifié bis, en application de l’article 44 de notre règlement.

Je suis saisi, par la commission, d’une demande de vote par priorité des amendements identiques n° 423 et 438 rectifié bis.

Aux termes de l’article 44, alinéa 6, du règlement du Sénat, la priorité est de droit lorsqu’elle est demandée par la commission saisie au fond, sauf opposition du Gouvernement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Favorable.

La priorité est ordonnée.

Quel est l’avis du Gouvernement sur les amendements en discussion ?

Mesdames, messieurs les sénateurs, un certain nombre d’entre vous l’on dit, au cours des dix dernières années, des amendements similaires ont été présentés et systématiquement rejetés.

Au cours de cette période, quatre ministres de la santé se sont succédé, de droite comme de gauche – Roselyne Bachelot, Xavier Bertrand, Marisol Touraine et moi-même. Je ne pense pas que nous ayons la même vision de l’offre de soins, ni les mêmes opinions. Le fait que tous les ministres de la santé aient refusé ces amendements doit donc vous interroger collectivement.

Pourquoi n’y sommes-nous pas favorables ? Aujourd’hui, les jeunes médecins ne veulent plus s’installer en exercice libéral. Nous avons d’ailleurs examiné, au cours de nos débats, toutes sortes d’amendements visant à faire redécouvrir l’exercice libéral. Les jeunes médecins ne souhaitent pas s’installer ; le constat est bien ancré dans les esprits.

Par cohérence, nous cherchons à rendre l’exercice libéral plus attractif, en diversifiant les offres de stages et en formant les médecins à la gestion – je me réfère là à certains amendements –, parce que cet exercice libéral est boudé par les jeunes professionnels.

Les chiffres sont là : seuls 5 % des jeunes médecins souhaitent s’installer à la fin de leurs études, tandis que 15 % d’entre eux souhaitent le faire trois ans après la fin de leurs études. Notre difficulté est de rendre l’installation attractive.

Comment imaginer qu’un médecin obligé de s’installer aura une pratique de qualité ? Peut-être n’aura-t-il pas envie de travailler à temps plein. Il ne sera peut-être pas forcément très bienveillant et arrêtera son exercice libéral dès que l’occasion lui sera donnée d’avoir un exercice salarié. Nous le savons, 20 % des médecins cessent leur exercice au cours de leur vie. Le problème est donc de fidéliser l’exercice médical des médecins et de fidéliser l’exercice libéral des jeunes médecins.

Monsieur Raison, au travers de l’amendement n° 147, vous proposez un conventionnement uniquement dans les zones sous-denses.

L’Allemagne a testé ce dispositif, dont l’effet a été immédiat : un certain nombre de médecins se sont installés sans être conventionnés. Or il y a aujourd’hui un tel manque de médecins en médecine générale partout en France que des médecins non conventionnés trouveraient une clientèle. Une telle mesure favoriserait donc un exercice déconventionné qui nuit aux malades et aux citoyens.

Certes, le dispositif ne nuirait pas aux médecins, qui trouveraient une telle patientèle. Mais il contribuerait au développement d’une médecine à deux vitesses. En Allemagne, ces médecins se sont installés aux frontières des zones sous-denses, pour attirer les patients des zones les plus denses.

Messieurs Joël Bigot, Jean-François Longeot et Michel Vaspart, les amendements identiques n° 179 rectifié, 422 et 437 rectifié ter visent à restreindre la liberté d’installation.

Je le répète, seulement 5 % des jeunes médecins veulent s’installer. Nous pouvons en être certains, si l’on restreint encore plus la liberté d’installation, ce pourcentage deviendra nul, comme cela a été le cas en Allemagne, ce qui ne favorisera pas l’accès aux soins.

Parallèlement, il y a aujourd’hui des milliers de postes salariés vacants : ils représentent 27 % des postes dans les hôpitaux publics, sans parler de tous les postes vacants dans les centres de PMI, en médecine du travail, en médecine scolaire ou dans l’industrie pharmaceutique.

Tout le sens de la loi qui vous est proposée, mesdames, messieurs les sénateurs, c’est non pas d’obliger, mais de rendre attractif l’exercice libéral en zone rurale, notamment avec la découverte de la diversité des lieux d’exercice professionnel. Il s’agit de donner le goût et l’envie de s’installer, sous la forme d’exercices coordonnés, notamment en maison de santé, en pôle de santé ou en centre de santé.

L’amendement n° 232 rectifié quater de M. Bourquin a pour objet un conventionnement sélectif, renvoyé par la loi à la négociation conventionnelle. Cela aboutirait immédiatement à l’absence d’accord entre les partis. Ce ne serait pas la première fois que les syndicats de médecins ne signent pas une convention médicale ! Un tel dispositif ne fonctionnera donc pas.

Vous vous interrogez sur les raisons pour lesquelles toutes les autres professions de santé ont pu être régulées par le conventionnement sélectif.

La réponse est simple : toutes les autres professions de santé, hormis les orthophonistes – je me tourne vers Mme Cohen –, sont surdotées. Dans ce cas, pour garantir un revenu aux professionnels, il faut évidemment éviter qu’un nombre important d’entre eux ne s’installe au même endroit. La régulation permet en réalité d’assurer un revenu décent aux praticiens, qui ne disposent d’aucune autre solution, dans la mesure où il n’existe pas de postes vacants.

Vous avez évoqué certaines professions très sous-dotées, notamment la gynécologie, l’ophtalmologie et la pédiatrie.

Vous avez raison, le choix a été fait voilà quelques années de supprimer la gynécologie médicale. Nous le regrettons, car nous en payons aujourd’hui le prix.

Cette spécialité a été réintroduite dans le cadre de la réforme du troisième cycle des études médicales. Ainsi des gynécologues pourront-ils être de nouveau formés. Pour le moment, pendant une génération, les obstétriciens font de la gynécologie médicale, ce qui rend d’ailleurs difficile le recrutement d’obstétriciens dans les maternités.

Par ailleurs, face au manque de gynécologues, les médecins généralistes doivent être formés à la gynécologie médicale, et les sages-femmes ont le droit de faire des frottis et de suivre les grossesses non pathologiques des femmes. Ainsi convient-il de mieux répartir la tâche entre d’autres professionnels, en attendant que des gynécologues médicaux sortent des facultés.

Pour ce qui concerne l’ophtalmologie, qui est également en difficulté, les autres pays se sont organisés différemment, en répartissant la filière optique sur d’autres professionnels de santé, notamment les orthoptistes, ce qui permet de déléguer certaines tâches dans le cadre de la prescription de lunettes. C’est également ce que nous proposons dans le projet de loi, à savoir une meilleure répartition de la tâche entre les différentes professions de santé de la filière ophtalmologique.

S’agissant de la pédiatrie, enfin, vous le savez, les médecins généralistes y sont désormais obligatoirement formés.

Selon vous, il suffit de traiter les questions de surdensité médicale. Mais qui parmi vous considère qu’il y a aujourd’hui suffisamment de médecins ? §Sans doute personne ! En effet, pour ce qui concerne les médecins généralistes, la France entière est sous-dotée. Certes, quelques villes sont surdotées pour certaines spécialités, mais je ne pense pas que la régulation de l’installation de quelques cardiologues à Nice, par exemple, permettra de régler le problème de la désertification médicale.

Un tel raisonnement ne tient pas : la démographie médicale fait qu’il n’existe aujourd’hui en France aucune zone surdotée.

Monsieur Bigot, avec l’amendement n° 178 rectifié bis, vous vous interrogez sur les conséquences de la suppression du numerus clausus. Mais en quoi l’augmentation du nombre de médecins permettra-t-elle une meilleure installation sur l’ensemble du territoire ?

Je le rappelle, par la suppression du numerus clausus, nous souhaitons diversifier le profil des médecins formés et non pas augmenter considérablement leur nombre. En effet, celui-ci a déjà plus que doublé depuis 2005. Nous formons déjà 9 000 médecins. Si nous en formions 10 000, cela ne changerait pas la donne.

Nous le savons, à compter de 2027, la démographie médicale augmentera de nouveau considérablement. Nous sommes aujourd’hui confrontés à un creux démographique. L’augmentation du numerus clausus depuis 2005 produira bientôt ses effets.

Qu’est-ce qui permet l’installation des médecins ? C’est l’attractivité des territoires ! L’exercice libéral en zone sous-dense peut devenir attractif grâce à l’organisation de lieux d’accueil et de lieux de stage qui donnent envie aux médecins de rester. C’est notamment ce qu’on observe dans les maisons de santé pluriprofessionnelles.

Vous avez également évoqué l’amendement défendu par M. Guillaume Garot à l’Assemblée nationale, qui visait un conventionnement sélectif, selon que les médecins sont conventionnés en secteur 1 ou secteur 2.

Une telle proposition ne présente pas grand intérêt, dans la mesure où 99 % des médecins généralistes sont déjà en secteur 1. Pour la médecine de spécialité, une telle mesure inciterait les médecins conventionnés en secteur 2 à s’installer en zone sous-dense, c’est-à-dire là où les populations rencontrent le plus de difficultés financières, alors que les médecins conventionnés en secteur 1 s’installeraient en zones mieux dotées. Quelle étrange régulation ! Je ne pense pas que tel soit votre objectif.

Quant à l’amendement n° 421, il prévoit un conventionnement sélectif en zones surdotées. Pour ma part, je ne connais pas de zones surdotées ! Quel territoire peut aujourd’hui se permettre de refuser des médecins ? Si une telle mesure a fonctionné pour les infirmiers, c’est tout simplement parce que cette profession est surdotée !

Ainsi, 30 % du territoire sont en zones surdenses pour les infirmiers ; 12 % pour les kinésithérapeutes – cette profession connaît une dynamique démographique très forte –, 12 % pour les sages-femmes et 12 % pour les orthophonistes.

Toutefois, je ne connais pas de zone surdense pour ce qui concerne la médecine générale. Dans la mesure où la situation démographique des médecins est totalement inverse de celle des autres professions de santé, le conventionnement sélectif ne fonctionne pas pour les premiers, comme l’ont d’ailleurs montré les exemples de l’Allemagne et du Canada.

L’amendement n° 423 tend à renvoyer à la négociation conventionnelle pour lutter contre les déserts médicaux. C’est exactement ce que nous avons fait, monsieur Longeot, bien que nous ne l’ayons pas inscrit dans la loi.

En effet, la négociation conventionnelle avec les syndicats des professionnels de santé concernera les CPTS, les communautés professionnelles territoriales de santé, qui auront – c’est leur cahier des charges – une responsabilité nouvelle, territoriale et populationnelle.

Je le rappelle, les médecins ont aujourd’hui simplement la responsabilité individuelle de leur patientèle. On ne peut pas demander à un médecin isolé d’avoir une responsabilité populationnelle. À l’inverse, dans les CPTS, le collectif de professionnels de santé s’engagera sur une responsabilité de type. Le cahier des charges a été négocié dans la convention médicale ; il vise à garantir l’accès de chaque citoyen à un médecin traitant, à assurer l’accès à des soins non programmés et à faire de la prévention.

Ce cahier des charges est en bonne voie, puisque j’attends aujourd’hui sa signature par les syndicats médicaux.

Une seconde négociation a porté sur les assistants médicaux, dont la création vise aussi à lutter contre les déserts médicaux. Nous avons prévu de financer, dès cette année, 4 000 postes d’assistants médicaux, pour décharger les médecins du travail administratif ou sans valeur ajoutée. Il s’agit de leur faire gagner du temps pour qu’ils puissent prendre plus de patients.

L’amendement n° 438 rectifié bis vise un conventionnement sélectif pendant trois ans sous la forme d’une expérimentation. Il est fort à parier que les jeunes attendront trois ans avant de s’installer. Une telle disposition me semble donc contre-productive.

Vous dites, monsieur Vaspart, que tous les maires évoquent la pénurie des médecins. Oui, la France entière parle aujourd’hui de cette pénurie. Le constat ne fait pas la solution !

La solution pour lutter contre les déserts médicaux, c’est ce que je vous propose aujourd’hui dans ce projet de loi. Son adoption permettra de mieux organiser les soins de premier recours, en permettant une meilleure répartition des tâches entre les professionnels de santé. Quant à la disposition proposée au travers de votre amendement, elle ne fera qu’aggraver la situation, comme cela s’est produit en Allemagne et au Canada.

L’ensemble de ce projet de loi vise à responsabiliser les acteurs de terrain en matière de couverture médicale d’une population et d’un territoire, comme vous le demandez. Tel est l’objet des CPTS.

À cet égard, permettez-moi de rappeler que les 4 000 postes d’assistants médicaux qui seront créés, associés aux autres mesures que nous proposons, correspondent à 3 millions de consultations, soit l’équivalent de plus de 800 équivalents temps plein de médecins généralistes.

La dynamique est donc lancée. Il faut redonner du temps médical au médecin, comme cela vous est proposé par ce projet de loi. Il n’existe aucun remède miracle, nous le savons.

C’est la raison pour laquelle, depuis dix ans, les ministres de la santé qui se sont succédé ont refusé ce type d’amendements. Le remède miracle que vous proposez est une fausse bonne idée, puisqu’il aboutit à un effet exactement inverse à celui qui est recherché : en dégoûtant les jeunes de l’exercice libéral, il est contraire à vos objectifs. Tout ce que nous proposons dans ce projet de loi, c’est du pragmatisme.

C’est pourquoi le Gouvernement est défavorable à tous ces amendements.

La parole est à Mme Nadia Sollogoub, pour explication de vote sur les amendements identiques n° 423 et 438 rectifié bis.

Madame la ministre, je suis tout à fait en accord avec ce que vous venez de nous exposer.

Nous nous énervons sur des sujets de répartition territoriale qui n’ont pas lieu d’être, parce que nous n’avons pas assez de médecins. Nous nous rejoignons tous sur ce constat, qui est parfaitement clair.

Je me permets tout de même d’insister sur la difficulté rencontrée pour former des médecins. Sans doute convient-il de travailler dès aujourd’hui sur ce point. Avons-nous suffisamment de professeurs de médecine ? Est-ce que nous ne nous apercevrons pas, dans dix ans, que nous avons laissé passer le train ? Pourquoi tous les pays du G7 sont-ils dans la même situation ? S’agit-il d’une solution pour rembourser moins de frais de santé aux populations ? Quoi qu’il en soit, la pénurie est là. Ainsi, la répartition territoriale est un non-problème, puisqu’il y a aujourd’hui peu de médecins à répartir.

Malgré tout, je voterai les amendements de la commission du développement durable, et ce pour une bonne raison. En effet, si peu de territoires sont surdotés – ils ne représentent que 2 % ou 3 % du territoire et sont concentrés dans quelques villes –, il ne paraît pas très grave de ne pas accorder aux médecins qui s’y installent les mêmes conditions avantageuses destinées à rendre d’autres territoires attractifs, pour surmonter l’appréhension à l’installation.

Le problème n’est pas plus grave que ça ! Ce n’est pas une révolution, cela n’entrave pas la liberté d’installation des médecins, ou alors de façon tout à fait minime. Au demeurant, je ne suis pas persuadée que les cohortes d’étudiants en médecine ont toutes envie de s’installer à Nice ou à Cannes.

Très franchement, nous nous compliquons les choses, alors qu’il s’agit d’un tout petit sujet. Par principe, je voterai ces amendements.

La parole est à M. Franck Menonville, pour explication de vote.

Nous voterons nous aussi ces amendements. En effet, il faut absolument allier liberté d’installation et égal accès des soins, droit qui n’existe plus dans un certain nombre de territoires. Il est donc nécessaire d’encadrer le conventionnement en secteur hyperdense.

Certes, nous pourrons revenir sur la définition de secteur hyperdense, car il existe une grande disparité en matière de densité médicale dans notre pays. Le déséquilibre démographique médical fragilise l’attractivité des territoires, y compris pour des professionnels comme les pharmaciens.

Soyons donc volontaristes en la matière ! Les votes du Sénat hier vont dans ce sens, il faut le souligner.

La parole est à Mme Céline Brulin, pour explication de vote.

Je prends acte de la priorité de vote accordée aux amendements identiques n° 423 et 438 rectifié bis. Mais d’autres amendements vont un peu plus loin, et j’aurais aimé que nous puissions les examiner.

Je vous rejoins sur un point, madame la ministre : il y a effectivement toute une palette de mesures à adopter pour réguler l’installation des médecins sur notre territoire et lutter contre les déserts médicaux. Il faut par exemple lutter contre le recul des services publics. En effet, aucun médecin n’acceptera volontiers de s’installer dans une zone rurale qui a vu tous ses services publics ficher le camp, si je puis m’exprimer ainsi.

Il existe également un problème salarial. Les professions du milieu hospitalier pourraient être rendues un peu plus attractives.

Tous ces amendements, madame la ministre, visent à instaurer un conventionnement sélectif, même si le curseur est placé à différents niveaux. Cela témoigne d’un consensus nouveau sur ce sujet, qui mériterait d’être examiné.

Le conventionnement sélectif est-il sans effet secondaire ? Sans doute pas ! Mais les autres dispositifs sont également dans ce cas. Les maisons de santé pluridisciplinaires ou les pôles libéraux de santé ambulatoire nous montrent que les médecins s’installent aux confins d’une zone déficitaire. Les zones franches ont suscité les mêmes effets. Pour autant, ne faut-il pas expérimenter de nouvelles solutions, comme il est proposé dans certains amendements ? Selon moi, cela vaudrait vraiment la peine.

Vous citez des exemples étrangers. Précisément, prenons appui sur les limites de ces expériences pour éviter ce qui s’est passé en Allemagne, en empêchant le conventionnement par des assurances privées.

Nous avons eu un débat intéressant, me semble-t-il, sur les contrats d’engagement de service public. Il a permis de montrer que ce dispositif n’était pas totalement efficace. Toutefois, il monte en puissance, et il paraît donc intéressant de poursuivre son expérimentation.

J’estime que nous devrions également expérimenter le conventionnement sélectif, d’autant que la levée du numerus clausus dessinera de nouveaux enjeux : comment régulerons-nous l’installation des nouveaux médecins que nous allons former ? C’est un enjeu nouveau, qui mérite une approche nouvelle.

La parole est à M. Jean-Pierre Sueur, pour explication de vote.

Madame la ministre, cela m’a frappé, les arguments que vous avez développés permettent d’aboutir à une conclusion totalement opposée à la vôtre.

Vous avez commencé par nous dire que quatre ministres successifs, dont vous-même, avaient adopté la même position. C’est vrai ! Mais à partir de ce constat, ne pourrait-on pas en arriver à la conclusion qu’il est temps de changer de position ? En effet, si cela ne marche pas, pourquoi refuser de changer d’orientation ?

Par ailleurs, vous nous avez dit, et j’espère vraiment que ce propos a dépassé votre pensée : « Imaginez-vous que des médecins qui seront obligés d’aller à un certain endroit feront de la médecine de bonne qualité ? »

Cette phrase est extraordinaire !

Madame la ministre, alors que j’étais jeune député, j’ai reçu un jour un « comité des enseignants en exil ». Je les ai très mal reçus. Ils se plaignaient en effet d’avoir été nommés à Dunkerque. Je leur ai répondu que l’on avait aussi le droit, dans cette ville, d’apprendre les mathématiques et les autres disciplines.

Avec votre raisonnement, les enseignants nommés dans un endroit qui ne leur plaît pas feraient de l’enseignement de mauvaise qualité. Et les gendarmes et les policiers nommés là où ils ne veulent pas aller feraient de la police de mauvaise qualité. Un tel raisonnement met par terre tout ce qui s’apparente à un service public, et vous le savez. N’utilisez donc pas de tels arguments.

Selon vous, une négociation avec les médecins aboutira forcément à un mécontentement et à une protestation de leur part, pour défendre la liberté d’installation. Soit !

Cependant, madame la ministre, un jour arrivera où ce seront les citoyens qui manifesteront pour défendre leur droit à la santé et à l’égalité. Dans mon département, qui n’est pourtant pas loin de la région parisienne, nous avons cinq fois moins de médecins généralistes par habitant que dans un autre département de ce pays. Telle est la réalité !

L’intelligence humaine doit nous permettre de trouver des solutions, de telle manière que les professionnels soient amenés, d’une façon ou d’une autre, à aller là où l’on a besoin d’eux. Je le rappelle, nous n’avons jamais eu autant de médecins en France !

Veuillez conclure, mon cher collègue.

M. Jean-Pierre Sueur. Il est bien évidemment possible de trouver d’autres méthodes. Mais je suis sûr que vous m’avez compris, monsieur le rapporteur.

La parole est à M. Jean-François Longeot, rapporteur pour avis.

Compte tenu de la priorité demandée par la commission des affaires sociales, je souhaite rectifier l’amendement n° 421, en supprimant son premier paragraphe, afin que nous puissions en discuter.

Il ne me paraît pas exact de dire qu’il n’existe pas de zones surdotées. Pour illustrer mon propos, permettez-moi de faire la comparaison des écarts de densité médicale : pour 100 000 habitants, on compte 610 médecins spécialistes à Paris, contre – tenez-vous bien, mes chers collègues – 80 dans l’Ain, 78 dans la Meuse ou encore 70 dans le département de l’Eure. Ces chiffres sont particulièrement parlants !

L’Allemagne a inscrit dans sa loi fondamentale le principe de la liberté d’exercice et d’établissement. Pourtant, cela n’a pas empêché le législateur allemand de restreindre fortement la liberté d’installation, au nom de l’égal accès aux soins, y compris, très récemment, par une loi de mai 2019, qui donne plus de pouvoir aux Länder pour planifier la répartition des médecins.

Par conséquent, je vous invite, mes chers collègues, à voter ces amendements. Ce serait adresser un signal fort à nos concitoyens, en leur montrant que la Haute Assemblée, chambre des territoires, a véritablement pris en compte la mesure du problème de l’accès aux soins.

Je suis donc saisi d’un amendement n° 421 rectifié, présenté par M. Longeot, au nom de la commission de l’aménagement du territoire et du développement durable, et qui est ainsi libellé :

Après l’article 4

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-… ainsi rédigé :

« Art. L. 4131 -6 -…. – À titre expérimental pour une durée de trois ans, en l’absence de conclusion d’accord dans les conditions prévues au 20° bis de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale dans les douze mois suivant la promulgation de la loi n° … du … relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, le conventionnement à l’assurance maladie d’un médecin libéral dans les zones dans lesquelles est constaté un fort excédent en matière d’offre de soins ne peut intervenir qu’en concomitance avec la cessation d’activité libérale d’un médecin exerçant dans la même zone.

« Le directeur général de l’agence régionale de santé détermine ces zones par arrêté, après concertation avec les organisations syndicales représentatives des médecins et après avis du conseil territorial de santé.

« Un décret, pris après avis du Conseil national de l’ordre des médecins, fixe les conditions d’application du présent article.

« Au plus tard trois mois avant son terme, le Gouvernement remet au Parlement un rapport d’évaluation de cette expérimentation. Ce rapport évalue en particulier la contribution de ce dispositif à la réduction des inégalités territoriales dans l’accès aux soins. »

La parole est à M. Claude Bérit-Débat, pour explication de vote.

Madame la ministre, mes chers collègues, cette série d’amendements défendus par des groupes politiques différents témoigne d’une analyse identique de la situation sur nos territoires, notamment ruraux, où la désertification n’est pas une idée en l’air, mais une réalité. Dans un département rural comme le mien, la Dordogne, nous avons des cantons qui n’ont plus de médecins.

Vous nous dites, madame la ministre, qu’avant vous d’autres ministres de sensibilités différentes ont eu la même réaction devant de telles propositions, qui émanaient notamment de la commission de l’aménagement du territoire et du développement durable. Mais cela ne signifie pas qu’il faut y renoncer ! Comme l’a dit excellemment mon collègue Jean-Pierre Sueur, on peut vous retourner l’argument.

J’y insiste, nous avons l’impression de ne pas être entendus. Ces amendements sont issus de membres de la commission du développement durable et de l’aménagement du territoire, qui constatent qu’il n’existe pas d’égalité de soins entre tous les territoires.

La priorité demandée par le président de la commission, si elle est de droit – le règlement, en l’espèce, a bien entendu été respecté –, nous prive de débat sur ces sujets qui nous préoccupent tous, et en particulier sur les dispositifs que nous avions proposés. Ainsi ne pourrons-nous pas échanger sur un problème avec lequel nous vivons tous sur nos territoires respectifs.

Bien entendu, nous voterons les deux amendements qui ont recueilli un avis favorable de la commission, et j’espère que le président de la commission répondra positivement à la demande du rapporteur pour avis Jean-François Longeot ; ainsi pourrions-nous débattre du conventionnement sélectif comme mesure non coercitive d’encouragement à l’installation de médecins dans les zones peu denses.

La parole est à Mme Angèle Préville, pour explication de vote.

Mme Angèle Préville. Un mot, en préambule : heureusement que les professeurs sont des fonctionnaires, qu’ils sont nommés et qu’ils se rendent là où ils sont nommés ! Si tel n’était pas le cas, nous aurions à affronter une problématique de déserts scolaires !

Vous nous brossez par ailleurs, madame la ministre, un portrait assez dévastateur et terrible des jeunes médecins, qui sont presque dépeints comme des enfants gâtés.

J’espère qu’il y a toujours parmi eux des jeunes habités par leur vocation, la foi chevillée au cœur, désireux d’exercer leur profession en quelque lieu que ce soit. Le serment d’Hippocrate a-t-il encore un sens pour eux ? On a déjà fait beaucoup pour rendre leur installation attractive : on leur a déroulé le tapis rouge, ou presque. Résultat : la réalité, sur le terrain, continue de nous interpeller.

Il est plus que temps de réagir et de remédier à ce problème que sont les déserts médicaux. C’est un fait : la répartition des médecins n’est pas équitable sur le territoire. Cela ne pose-t-il pas un grave problème de santé publique ?

Dans mon département, qui n’est, en la matière, qu’un parmi d’autres – il s’agit d’un territoire très rural –, cela pose notamment le problème des personnes âgées qui vivent encore à leur domicile, sont souvent seules, et qui ont impérativement besoin de médecins installés à proximité et en mesure, si nécessaire, de se déplacer. À défaut, le risque de catastrophe sanitaire est grand.

Au-delà de ce risque, cette situation induit des inquiétudes pour tout le monde ; elle nécessite de la part des élus une dépense d’énergie littéralement colossale pour élaborer des solutions tous azimuts – j’ai été interpellée sur mon territoire, et j’ai vu toutes les initiatives qu’ils engagent. Cela les occupe beaucoup – beaucoup trop, au regard de ce qu’ils ont à faire par ailleurs.

Ces propositions, nous les formulons en responsabilité, madame la ministre, devant l’urgence du problème à résoudre. Que le problème se pose dans les mêmes termes dans les pays voisins résout-il nos difficultés ? C’est ici et maintenant qu’elles se posent !

Vous pouvez comprendre que l’on ne peut laisser cette situation en l’état : il nous est impossible d’accepter une médecine à deux vitesses, ni qu’une part de plus en plus importante de nos concitoyennes et de nos concitoyens ne se soigne plus en raison du manque de médecins et de spécialistes.

C’est un vrai sujet !

Mme Angèle Préville. C’est une nécessité absolue ; pour être juste, madame la ministre, vous devez, au nom de l’équité, revoir vos zonages lorsque l’on vous le demande, lorsque les élus vous interpellent.

Très bien !

La parole est à M. Jean-Claude Tissot, pour explication de vote.

Je ne répéterai pas les mots d’Angèle Préville, auxquels je ne trouve rien à redire.

Madame la ministre, nous avons été plusieurs à déposer des amendements que vous avez refusés d’un revers de main ; il s’agissait d’imaginer de quelle manière on pouvait encourager les médecins à s’installer sur des territoires en déprise. Aujourd’hui, vous refusez des amendements dont l’adoption pourrait contraindre les médecins à s’installer sur ces territoires.

Quelles sont, au total, les propositions que vous seriez en mesure d’accepter de la part des parlementaires que nous sommes ? Je crains qu’il n’y en ait pas.

Qu’y a-t-il derrière les mots « déserts médicaux » ? Des gens en souffrance ; des personnes âgées qui, comme le disait Angèle Préville, ne peuvent pas se déplacer pour aller dans les hôpitaux de proximité. Où vont donc ces gens ? Aux urgences ! C’est une problématique que vous avez rencontrée, que vous rencontrez, que vous rencontrerez : des grèves dans les services d’urgence et des arrêts de travail causés par des burn-out. En matière de santé, c’est le chaos qui guette notre pays.

Une remarque au passage, madame la ministre : vous dites qu’il faut rendre nos territoires « attractifs ». J’imagine que, par là, vous n’entendez pas les parterres de fleurs sur nos places publiques… Vous parlez de l’attractivité médicale – autrement dit, des hôpitaux locaux. Mais ces hôpitaux locaux, soit vous les fermez, soit vous les videz de leur substance : ici, on enlève la maternité, là, les urgences, là encore, les services de nuit, etc., etc.

Je suis désolé, mais la balle est vraiment dans votre camp ! Vous seule, en vous saisissant des propositions que nous vous faisons, toutes travées confondues, pouvez répondre à cette fameuse question, à cette problématique bien réelle, qui est celle des déserts médicaux.

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

Madame la ministre, le problème, quand je vous écoute, c’est que j’ai clairement le sentiment que les réponses que vous apportez restent en deçà du niveau nécessaire ; à force, elles réveillent un débat entre les partisans et les contempteurs de la coercition – or ce débat est absolument délétère.

Vous n’acceptez pas de l’entendre, mais la volonté qui vous anime et les dispositifs que vous proposez pour incarner la direction que vous avez choisie – admettons qu’elle soit la bonne – sont de toute façon insuffisants pour répondre à la question qui se pose dans nos territoires.

Je prendrai un seul exemple : vous n’abordez jamais la question de l’insuffisante professionnalisation de la formation. Or l’ordre des médecins vient de publier les dernières données de l’atlas de démographie médicale ; il montre très bien comment cette insuffisante professionnalisation de la formation est à l’origine du délai très important entre la fin des études et l’installation.

Vous présentez un projet de loi qui contient un chapitre dédié à la formation, et vous n’abordez pas cette question ! Vous ne la traitez pas ! Vous ne mettez aucun dispositif significatif sur la table. Et la main que nous vous avons tendue hier soir, avec un amendement visant à modifier le troisième cycle pour y introduire, en fin de cursus, cette professionnalisation, vous la rejetez !

Comment peut-on travailler dans ces conditions ? Vous nous mettez dans une situation impossible. Madame la ministre, je vous le dis très tranquillement : je serais ravi si l’adoption du projet de loi que vous nous présentez fait que, dans quatre ou cinq ans, le problème est à peu près réglé. Mais il ne le sera pas ! Il le sera à l’échéance de l’évolution de la démographie médicale ; mais l’impulsion que vous donnez est tout à fait insuffisante.

Je voterai – nous voterons – l’amendement de la commission du développement durable, mais ce débat ne sera évidemment pas clos. Et s’il ne l’est pas, c’est à cause de votre incapacité à écouter et à nous proposer des mesures plus volontaristes.

La parole est à M. Raymond Vall, pour explication de vote.

M. Raymond Vall. Madame la ministre, bien des choses ont été dites. Je voudrais simplement ajouter, en toute franchise, que vous sous-estimez la gravité de la situation.

Le sort de votre loi est en train de se jouer sur cet amendement. Vous reconnaissez vous-même, en effet, que cette décision phare qu’est la suppression du numerus clausus ne produira pas d’amélioration concrète sur les territoires concernés – ils sont nombreux – avant cinq à sept ans.

Vous confirmez que tout ce qui a été fait jusqu’à présent n’a donné aucun résultat ; et évidemment, cela a été dit, votre plaidoirie se retourne contre vous, parce que vous ne proposez rien.

Vous dites qu’il faut rendre les territoires attractifs ; mais cela ne se fait pas d’un coup de baguette magique ! Le problème, dans les territoires ruraux, c’est que nous n’avons pas la possibilité, par exemple, d’offrir un emploi à la compagne ou au compagnon du médecin qui pourrait être intéressé ; c’est que nous avons des dizaines ou des centaines de maisons de santé qui n’ont pas de médecins, et qui mettent les élus locaux dans des situations catastrophiques !

Nous sommes à la veille d’une nouvelle campagne électorale au cours de laquelle ce problème figurera parmi les sujets essentiels.

Votre projet de loi, je le voterai ; il contient des avancées, des dispositions intéressantes – c’est vrai. Mais, sur ce point précis, pourquoi ne pas accepter une mesure transitoire ? Nous demandons simplement que, pendant quatre ou cinq ans, une mesure transitoire de conventionnement sélectif puisse être mise en œuvre ! Vous pouvez tout de même prendre ce risque, au regard de l’échec de dix ans de politiques de santé.

Trente ans !

J’affirme également, madame la ministre – d’autres collègues l’ont fait avant moi – que vos chiffres ne sont pas les bons. En Occitanie, nous avons environ 104 médecins pour 100 000 habitants. La moyenne nationale est de 90 médecins pour 100 000 habitants, mais les régions n’ont pas toutes les mêmes caractéristiques géographiques. La nôtre accueille 15 000 ou 20 000 habitants de plus chaque année, ce qui aggrave d’autant la situation.

Ce n’est pas parce que ce ratio est supérieur à la moyenne nationale que les médecins sont installés aux bons endroits. Ce problème, vous ne voulez pas le traiter. Sincèrement, c’est la perception de votre loi qui est en jeu en ce moment.

La parole est à M. Martial Bourquin, pour explication de vote.

Bien des choses ont été dites. L’incitation n’a pas fonctionné : tel est le problème qui nous est posé. On a cherché ; on a cru, tous gouvernements confondus, qu’en incitant on parviendrait à convaincre des médecins de s’installer dans ces espaces. Cela n’a pas marché !

La vraie question, qui est soulevée par la Cour des comptes, est celle du conventionnement sélectif. Ce n’est pas un gros mot ! L’Espagne l’a fait, depuis un bout de temps, le Royaume-Uni également ; l’Allemagne se lance aussi dans ce conventionnement sélectif, comme les Pays-Bas. Les pays d’Europe ont les mêmes problèmes que nous. Et, inévitablement, ils introduisent un minimum de contrainte.

Contrairement à l’idée qui est avancée, en effet, le nombre de médecins rapporté à la population, qui est d’environ 105 pour un million d’habitants, est comparable en France à ce qu’il est dans les autres pays d’Europe. C’est donc bien l’absence de contrainte à l’installation, et elle seule, qui explique le problème des déserts médicaux. Si ce problème est plus important en France, c’est justement parce que nous n’avons aucune contrainte.

Il faut aussi relativiser les contraintes en question : ces contraintes, beaucoup de fonctionnaires, y compris des hauts fonctionnaires, mais aussi d’autres professions médicales, vivent avec.

Imaginez que, dans le cadre de ce projet de loi Santé, on n’ose pas sauter ce pas. Que se passera-t-il dans quelques années ? Les déserts médicaux auront augmenté. Et quand des catastrophes sanitaires adviendront, qui feront peut-être des morts, la population aura le droit de se retourner contre nous, les parlementaires, qui n’aurons pas pris nos responsabilités, au nom d’un dogme, celui de la liberté d’installation, qu’il faudrait respecter y compris lorsqu’existent des déserts médicaux.

Vous rendez-vous compte de ce que nous sommes en train de faire ? À regarder la situation en face, on se dit que le conventionnement sélectif est une obligation si l’on veut résorber ces déserts et sauver les territoires qui sont en mal de santé.

C’est pourquoi ces amendements sont importants, madame la ministre ; leur adoption pourrait donner à votre projet de loi une autre dimension !

La parole est à M. Vincent Segouin, pour explication de vote.

Je voudrais revenir sur l’incitation. En effet, depuis des années, madame la ministre, vous croyez à l’incitation.

Je rappellerai simplement ce que l’on offre à de jeunes médecins, dans le territoire de l’Orne, situé à moins de deux heures de Paris, pour qu’ils s’y installent : 50 000 euros leur sont versés dès leur installation ; ils bénéficient d’une exonération fiscale et sociale pendant cinq ans – ces avantages sont ensuite dégressifs au cours des trois années suivantes – et de loyers modérés, dans le cadre de prêts sociaux location-accession, ou PSLA – nous avons consacré beaucoup d’argent public à la création de structures que nous louons à des prix très modérés, de l’ordre de 8 euros le mètre carré. Ils tiennent la permanence des soins de 8 heures du matin jusqu’à 19 heures – ensuite, le SAMU prend le relais –, quatre jours par semaine.

Voilà pour les mesures incitatives. Que voulez-vous faire de plus, dans ce chapitre, pour promouvoir l’installation de jeunes médecins ?

Or nous ne parvenons pas à enrayer la désertification médicale ; nous sommes obligés de faire appel à l’Espagne pour trouver de nouveaux médecins. Nous faisons tout ce qui est imaginable, sans cesse, pour trouver des solutions nouvelles. Franchement, en matière d’incitation, je pense que nous avons tout essayé.

Il faut passer à autre chose ! Peut-être le terme « coercitif » ne plaît-il pas, et peut-être faut-il en trouver un autre. Mais il faut surtout trouver un moyen, qui ne sera pas l’incitation, pour que les médecins viennent régler notre problème de désertification médicale – je rappelle qu’il s’agit d’un problème majeur, puisque quelque 20 % des affiliés santé, aujourd’hui, n’ont plus de médecin.

La parole est à Mme Dominique Vérien, pour explication de vote.

Madame la ministre, je vais rebondir sur les propos de mon collègue. Il ne s’agit pas de coercition, en réalité : le médecin est bien libre de s’installer là où il veut. La seule différence, avec ce que nous proposons, c’est que, s’il s’installe là où des médecins exercent déjà en nombre suffisant, il ne sera pas conventionné.

Absolument !

Libre à lui de faire le choix de cet exercice libéral qu’il revendique ! Je n’y vois aucune difficulté.

Il y a bien, en revanche, un choix concernant la façon dont on dépense l’argent public.

Ce n’est pas de l’argent public !

Il est normal que l’argent public soit dépensé là où l’exige l’aménagement du territoire, donc que les dépenses soient ciblées sur les territoires qui en ont besoin.

On dépense déjà beaucoup d’argent public pour inciter les médecins à venir s’installer ; dépensons-le désormais là où nous avons besoin que des médecins s’installent. Si des médecins souhaitent s’installer à Cannes ou à Nice, libre à eux ! Il n’y a pas de raison que l’argent public les y aide.

Très bien !

La parole est à Mme Martine Filleul, pour explication de vote.

Je souhaite rectifier l’amendement n° 178 rectifié bis, qui a été présenté et cosigné par les sénateurs socialistes de la commission de l’aménagement du territoire, MM. Joël Bigot, Claude Bérit-Débat et moi-même, afin de le rendre identique à l’amendement n° 421 de M. Longeot, tel que celui-ci vient lui-même d’être rectifié.

Je suis donc saisi d’un amendement n° 178 rectifié ter, présenté par MM. Joël Bigot et Bérit-Débat, Mme Bonnefoy, M. Dagbert, Mme M. Filleul, MM. Houllegatte, Jacquin et Madrelle, Mmes Préville et Tocqueville, MM. Sueur, Montaugé, Vaugrenard, Todeschini et Marie, Mme Lepage, M. M. Bourquin, Mme G. Jourda, MM. P. Joly, Duran et Lurel, Mmes Artigalas et Grelet-Certenais, MM. Manable et Tissot, Mme Taillé-Polian, MM. Courteau et Temal et Mme Monier, et dont le libellé est strictement identique à celui de l’amendement n° 421 rectifié.

La parole est à M. Hervé Maurey, pour explication de vote.

Je vais d’abord répondre à quelques-uns des propos de Mme la ministre ; pas à tous, malheureusement, puisque je n’ai pas – c’est bien normal – le même temps de parole qu’elle.

Madame la ministre, vous nous expliquez que vos positions politiques diffèrent de celles de vos prédécesseurs ; vous proposez pourtant exactement les mêmes remèdes !

Très juste !

On ne peut pas continuer comme ça !

On pourrait s’amuser à comparer les propos de Mme Bachelot, en son temps, et les vôtres : c’est exactement la même chose !

Mme Bachelot, ici même, en 2009, nous promettait que les choses seraient réglées dans les dix ans – je tiens ses déclarations à votre disposition. Vous ne nous dites certes pas que le problème sera réglé en 2019, et pour cause ; vous nous dites qu’il le sera en 2025.

Vous nous dites également qu’il n’y a pas de zones surdenses. Mais, madame la ministre, si vous voulez, je vous trouve un rendez-vous chez un spécialiste, dans le quartier, dans moins d’une semaine ! §Hier, j’ai rencontré un maire qui, dans mon département, avait obtenu un rendez-vous chez un ophtalmologue… en février prochain.

On nous explique que l’on risque, en France, d’avoir une médecine à deux vitesses. Mais ce n’est pas la médecine qui est à deux vitesses aujourd’hui ; c’est la France ! Les citoyens sont totalement inégaux devant l’accès aux soins ; telle est la réalité.

Quand vous nous dites que l’Allemagne a dû constater que la régulation était un échec, c’est totalement faux, …

Totalement !

… et vous le savez très bien, puisque, très récemment, le 6 mai 2019 – ce n’est pas ancien ! –, les Allemands ont voté une loi qui confirme la régulation et qui donne simplement un peu plus de pouvoir aux régions. Il faut donc cesser de nous dire des choses inexactes.

Comme mon collègue Jean-Pierre Sueur, je suis très choqué par l’argument selon lequel un médecin qui serait installé en un lieu où il n’avait pas envie d’aller soignerait mal ses patients.

Je l’ai d’ailleurs entendu, cet argument – je vais vous apprendre quelque chose, madame la ministre –, dans la bouche de Nicolas Sarkozy, pendant la campagne de 2012, et cela m’avait beaucoup choqué. J’ai suffisamment de respect pour les médecins pour ne pas imaginer un seul instant qu’ils soigneraient moins bien des patients au motif qu’ils seraient installés là où ils ne veulent pas être.

Je voterai évidemment tous ces amendements, car la preuve est faite, malheureusement, que l’incitation ne fonctionne pas. Aujourd’hui, on voit bien que nos concitoyens nous demandent des mesures fortes : le grand débat l’a montré, les sondages le montrent.

Surtout – ce sera ma conclusion –, je crains beaucoup que n’advienne demain un drame sanitaire dans ce pays. Quand vous avez à attendre des mois pour voir un spécialiste, en effet, il arrive que cela ne vaille même plus la peine, le jour venu, de se rendre au rendez-vous. Il y a là une véritable inégalité, que je ne puis admettre et dont je suis choqué que vous puissiez l’accepter !

La parole est à M. Patrice Joly, pour explication de vote.

Vous nous avez dit, madame la ministre, que le manque de généralistes et de spécialistes affectait l’ensemble du territoire français. Mais c’est justement parce que les médecins sont en nombre insuffisant sur le territoire national que la question de la gestion de leur répartition se pose tout particulièrement.

C’est une gestion de la pénurie qui s’impose, de façon d’autant plus impérieuse que la situation dans laquelle nous sommes est bien celle qui vient d’être décrite par les collègues qui m’ont précédé.

C’est à cette situation que souhaitent répondre les auteurs des présents amendements, qui visent à instaurer des mesures volontaristes fondées en particulier sur les conventionnements. Je veux le redire ici, après d’autres : il est inconcevable d’entendre que des médecins auxquels on imposerait des choses travailleraient moins bien que s’ils étaient complètement libres en matière d’installation.

Cette discussion renvoie à ce qui a été dit sur la manière dont est perçu le travail des fonctionnaires. Il se trouve que je connais et que j’ai travaillé avec des fonctionnaires, sur le plan professionnel et dans l’exercice de mes fonctions électives. Ceux que j’ai rencontrés étaient des gens très engagés, travaillant de manière très consciencieuse.

Il y a là un enjeu d’égal accès à la santé ; c’est particulièrement sensible dans des départements où l’état sanitaire de la population est médiocre, voire mauvais. Une telle situation aggrave l’enjeu de l’accès de ces populations à des médecins qui doivent être en nombre suffisant, et légitime encore un peu plus cette régulation attendue par tous.

Il y va de la responsabilité des autorités politiques en charge de la santé – les Français sauront apprécier. Il y va éventuellement de leur responsabilité judiciaire, qui, un jour ou l’autre, ne manquera pas d’être engagée.

La parole est à Mme Élisabeth Doineau, pour explication de vote.

Je voudrais rappeler – sans doute ma voix sera-t-elle dissonante par rapport à toutes celles que nous venons d’entendre – que l’activité libérale perd du terrain.

En 2010, quelque 60 % des médecins choisissaient cette forme d’activité ; aujourd’hui, ce taux n’est plus que de 56 %. Je veux aussi citer de nouveau des chiffres que j’ai donnés hier, parce qu’il me semble tout à fait important de les avoir en tête : ils traduisent le peu d’appétence des médecins, aujourd’hui, pour le choix de la spécialité médecine générale. En 2010, les médecins généralistes étaient au nombre de 94 000 ; aujourd’hui, ils ne sont plus que 87 000.

Il s’agit de gérer cette pénurie. D’un point de vue mathématique, la solution ne viendra pas forcément des amendements qui sont proposés : leurs dispositions ne me paraissent pas fournir la solution.

Des départements comme l’Aveyron ont montré l’exemple – l’un de nos collègues l’a rappelé cet après-midi. Depuis déjà quelques années, un projet d’attractivité du territoire y a été mis en œuvre à destination des professionnels de santé. Aujourd’hui, les médecins qui s’y installent sont aussi nombreux que ceux qui partent. C’est exceptionnel ! D’autres départements, aujourd’hui, emboîtent le pas de l’Aveyron ; d’autres territoires plus petits, à l’échelon des communautés de communes, font de même.

Autrement dit, la solution ne vient pas forcément de mesures de régulation et de coercition : ce n’est pas ainsi que vous répondrez au problème du maire qui perd son médecin.

Vous savez très bien que l’on ne peut pas, aujourd’hui, remplacer un médecin par un médecin. Les jeunes professionnels veulent s’installer avec d’autres collègues, médecins ou exerçant d’autres métiers médicaux. Vous ne répondrez pas au problème en appliquant une logique du « un pour un ».

Le défi est plutôt de préparer les territoires, en réfléchissant notamment à la mise en œuvre de contrats locaux de santé. Je puis vous citer des territoires qui en sont déjà à leur troisième contrat local de santé ; ils ont pu ainsi créer une véritable dynamique et intéresser de nouveaux professionnels de santé.

La quasi-totalité de mes collègues du groupe Union Centriste votera ces amendements ; nous serons quelques-uns, néanmoins, à nous abstenir.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste voteront ces amendements.

Nous partageons toutefois le sentiment que leur adoption ne réglera pas le problème que nous avons à affronter, celui des déserts médicaux. Je suis d’accord pour dire qu’il n’y a pas une seule solution, même s’il faut bien sûr expérimenter la proposition contenue dans ces amendements.

Mes chers collègues, je suis particulièrement satisfaite d’entendre nombre d’entre vous faire leur autocritique s’agissant d’une politique qui a été menée depuis trente ans, et qui nous conduit là où nous en sommes aujourd’hui. C’est une bonne chose !

J’aimerais, tout à l’heure, que vous n’ayez pas la mémoire courte et que vous vous rendiez compte que les déserts médicaux ne sont pas sans rapport avec le maillage hospitalier. Dans quelques heures, nous examinerons notamment les articles 8 et 9, qui organisent, je l’ai dit, la gradation des soins, privant d’urgences et d’un certain nombre d’autres services les hôpitaux de proximité.

Pensez-vous que les médecins libéraux pourront et accepteront de s’installer dans des territoires qui sont très éloignés de tout centre hospitalier ? Pensez-vous qu’ils pourront et voudront s’installer là où un maillage de médecine collective – je pense par exemple aux centres de santé – fait défaut ?

J’attire votre attention sur ce point, mes chers collègues, car il faut être logique jusqu’au bout. Les solutions sont multiformes ; il faut penser aux aspirations qui sont celles des médecins et des patients aujourd’hui. Alors que nous menons, ce soir, une réflexion extrêmement importante, nous devons veiller à bien marcher sur deux pieds. Notre responsabilité de parlementaires, en la matière, est engagée.

Nous vous proposerons tout à l’heure une définition de l’hôpital de proximité, par exemple, qui n’a aucun rapport avec le projet porté par le Gouvernement. J’espère que, le moment venu, vous vous rappellerez cette discussion sur les déserts médicaux ; je pense en effet que plusieurs solutions coordonnées peuvent, peu à peu, tisser un meilleur maillage des professionnels de santé sur notre territoire.

La parole est à M. Bernard Delcros, pour explication de vote.

Notre collègue Élisabeth Doineau a eu raison de rappeler qu’il n’y avait pas de solution miracle à la situation que connaissent les territoires. Il n’empêche que nous avons une obligation : tenter d’apporter une réponse, en urgence, à la situation que connaissent certains territoires par manque de médecins – certains d’entre eux sont aujourd’hui au bord de la rupture.

Nous sommes donc dans l’obligation d’agir, sans pouvoir anticiper totalement, bien, les effets de nos efforts. Or je ne vois pas comment on pourra réussir à apporter une réponse à cette situation d’urgence sans mettre en place un dispositif de régulation de l’installation des médecins sur le territoire national.

La parole est à M. Hugues Saury, pour explication de vote.

Madame la ministre, je dois avouer que je n’ai pas été convaincu par vos arguments.

Vous avez cité un certain nombre de professions de santé : les infirmiers, les kinésithérapeutes, les orthophonistes, les sages-femmes, en précisant que ces professions étaient surdotées. Il y en a une que vous n’avez pas citée : celle de pharmacien. Or les pharmaciens sont dans une situation qui, à mon sens, est particulière, pour deux raisons.

D’une part, leur répartition forme un maillage démo-géographique ; on ne rencontre nulle part, sur le territoire français, de problème de désertification pharmaceutique, me semble-t-il.

D’autre part, ils sont soumis à un numerus clausus d’installation depuis plus de soixante-dix ans. La situation, auparavant, était assez analogue à celle que nous connaissons aujourd’hui dans les villes-centres de nos départements, où chacun peut constater la coexistence de plusieurs pharmacies dans la même rue. Il y avait, à l’époque, peu de pharmacies dans les campagnes ; d’où cette mesure, qui visait à organiser une répartition harmonieuse des pharmacies.

Soixante-dix ans plus tard, le constat est celui, précisément, d’une bonne répartition des officines sur l’ensemble du territoire, contrairement à ce qui se passe pour la profession médicale.

Les arguments qui sont avancés aujourd’hui ne me semblent pas recevables pour nos concitoyens. Vous le savez, madame la ministre : la désertification médicale est une des difficultés majeures auxquelles sont aujourd’hui confrontés les Français. Ils nous le disent ; ils l’ont dit à l’occasion du grand débat.

Je pense qu’ils ne se contenteront pas de demi-mesures qui, à mon sens, n’arrangeront rien, ni à cinq ans ni à dix ans. Il faut des mesures de régulation beaucoup plus fortes si nous voulons régler ce problème majeur pour notre pays.

Tout à fait !

La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

Le numerus clausus ne date effectivement pas d’hier. Il existe depuis vingt-cinq ans. Et nous en subissons les conséquences aujourd’hui.

L’adoption de l’amendement intergroupe, qui avait reçu hier l’avis favorable de M. le rapporteur, aurait permis de régler à l’avenir une partie des problèmes dans les zones concernées. Bien entendu, il aurait fallu organiser l’encadrement, avec un maître de stage et un médecin référent. Le règlement se serait effectué tranquillement.

Le refus d’un tel dispositif ne nous laisse plus beaucoup de choix. En tant que sénateurs, lorsque nous retournerons dans nos territoires, nous verrons les pharmacies fermer parce que les médecins seront partis. Il va y avoir des problèmes économiques énormes !

Nous pouvons opter pour une petite coercition, me semble-t-il, comme le proposent les auteurs de ces amendements. C’est ce qu’attendent les élus, les pharmacies et les habitants.

Je voterai donc ces amendements. J’espère que leur adoption permettra de stimuler la réflexion et de revenir ainsi sur la position qui a été retenue hier.

Madame la ministre, vous proposez des médecins salariés, qui pourront aller dans certains endroits, mais ce n’est pas suffisant. De même, les annonces sur les maisons de santé vont dans le bon sens, mais il faut aller plus loin. L’amendement qui n’a pas été adopté hier aurait pu apporter des solutions très concrètes. Il faut y revenir.

Bravo !

La parole est à Mme Florence Lassarade, pour explication de vote.

Mes chers collègues, je vous écoute depuis plusieurs heures. À l’instar d’Élisabeth Doineau, j’irai complètement à contre-courant de vos propos.

Vous présentez les jeunes médecins comme de mauvais sujets. J’espère qu’ils ne nous écoutent pas trop ce soir, faute de quoi il n’y en aura plus beaucoup pour vouloir s’installer dans les zones désertifiées :

Ne devons réfléchir plus sérieusement – certes, ce n’est pas l’objet du présent projet de loi – sur les raisons pour lesquelles les médecins ne s’installent plus en libéral. La raison principale, c’est la rémunération ; il ne faut pas se le cacher.

Dans des spécialités que je connais bien, comme la gynécologie, la pédiatrie ou la psychiatrie, les praticiens sont à peine mieux payés que le généraliste, qui, lui, n’est pas payé du tout. Il ne faut pas s’étonner de l’absence de volontaire pour partir loin des grandes villes.

Alors, que proposez-vous ?

Il faut s’occuper de la rémunération de mes collègues médecins ! Pour ma part, j’étais installée dans un désert médical. J’ai beaucoup donné et redonné. Je repense à ce que j’ai fait. Aujourd’hui, mes enfants ne voudraient pas se lever la nuit et se dévouer comme je l’ai fait.

Je regrette l’image que nous donnons du Sénat. Elle va à l’encontre des encouragements que nous devrions adresser aux jeunes médecins.

La parole est à M. Michel Vaspart, pour explication de vote.

M. Michel Vaspart. Monsieur le président, l’adoption des amendements identiques n° 423 et 438 rectifié bis, qui doivent-être mis aux voix en priorité à la demande de M. le rapporteur, ferait-elle tomber tous les amendements en discussion commune ?

Oui ! C’est même à cela que ça sert !

Non, pas tous les amendements.

Presque tous !

Quels seraient les amendements qui deviendraient sans objet ? En effet, tout cela n’est pas très transparent…

Mon cher collègue, l’adoption des amendements identiques n° 423 et 438 rectifié bis rendrait sans objet les amendements n° 147 rectifié ter, 366 rectifié bis et 228 rectifié bis.

Ce n’est pas normal : ce ne sont pas des amendements identiques !

La parole est à M. Dominique de Legge, pour explication de vote.

N’étant pas issu d’une profession médicale, je ne suis pas un spécialiste des sujets dont nous discutons. Revenons donc à l’essentiel.

Nous sommes, me semble-t-il, tous attachés au principe de la médecine libérale, qui implique la liberté d’installation du praticien. Le corollaire de ce principe, c’est la liberté pour chacun de choisir son médecin ; encore faut-il qu’il y en ait un !

Madame la ministre, je veux bien vous faire confiance lorsque vous affirmez que les mesures coercitives ne sont pas efficaces.

Toutefois, nous sommes dans une assemblée politique. Il me semble important d’envoyer un signal, pour indiquer que l’installation des médecins doit, dans la mesure du possible, être en adéquation avec les besoins des patients sur les territoires.

C’est pourquoi je souhaite l’adoption des deux amendements identiques sur lesquels M. le rapporteur a émis un avis favorable. Je ne comprends pas pourquoi vous vous obstinez à les refuser, alors que vous avez expliqué qu’ils étaient totalement en phase avec l’esprit et l’objet de votre projet de loi.

La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

Permettez-moi de vous livrer un témoignage : médecin généraliste, c’est le plus beau des métiers ! S’il y a une activité que je ne regretterai pas d’avoir exercée dans ma vie, c’est bien celle de…

Mme Laurence Cohen. Sénateur !

… médecin généraliste.

Nous étions alors confrontés aux mêmes interrogations au moment de l’installation. Lorsque j’ai choisi un territoire rural, mes anciens condisciples m’ont demandé ce que j’allais y faire, soulignant que, venant du monde rural, ils ne voulaient surtout pas y retourner.

C’était le même problème qu’aujourd’hui. Les territoires ruraux étaient moins bien vus. Certes, nous parvenions à surmonter ces difficultés, car le contexte était totalement différent.

Madame la ministre, vous vous enfermez. Vous nous avez fait rêver en proposant la suppression du numerus clausus, qui était effectivement un problème. Mais suppression de ce dispositif ne signifie pas nécessairement augmentation du nombre d’étudiants en médecine : dans certains endroits, il y en aura peut-être un peu plus ; ailleurs, il risque d’y en avoir moins. Une telle mesure ne réglera sans doute pas le problème. D’ailleurs, compte tenu de la durée des études de médecine, il faudra attendre dix ans ou onze ans pour en voir les effets.

Quand je découvre des situations comme celle que notre collègue Vincent Segouin a décrite, les bras m’en tombent. Simplement, je ne suis pas certain que les mesures coercitives répondent aux besoins.

Je n’ai pas dit cela !

Dès lors qu’il n’y a pas suffisamment de médecins, les praticiens préféreront partir se faire salarier ailleurs plutôt que de s’installer là où ils n’en ont pas envie.

La solution pour avoir rapidement plus de médecins dans nos territoires résidait dans l’amendement intergroupe qui a été refusé hier. La dernière année de professionnalisation permettrait d’avoir des médecins à côté des praticiens actuels, pour soigner nos patients.

Il faut une prise de conscience. La profession doit participer à la résolution du problème des inégalités territoriales. Madame la ministre, vous ne voulez pas du dispositif proposé par MM. Longeot et Vaspart, mais vous ne proposez aucune solution. C’est là que le bât blesse.

À mon sens, l’adoption des amendements identiques présentés par nos collègues, en tenant compte de l’avertissement que M. le rapporteur a émis, serait un premier pas susceptible de nous rassembler, au lieu de nous diviser.

Il sera ensuite temps d’observer les réactions du monde médical, pour, le cas échéant, prendre de nouvelles dispositions : je pense que nous en aurons l’occasion !

La parole est à M. Michel Amiel, pour explication de vote.

Je rebondis sur les propos de M. Savary. J’ai exercé la médecine générale pendant trente-cinq ans. Entre 1978, lorsque j’ai commencé, et 2014, lorsque j’ai arrêté, la situation a énormément changé : le métier, mais aussi la société.

Auparavant, on était généraliste jour et nuit, taillable et corvéable à merci. C’était comme cela. Aujourd’hui, pour remplacer un médecin généraliste de notre génération, il en faut deux. Nous connaissons les statistiques : il n’y a pas moins de médecins ; simplement, le temps médical consacré à chaque patient s’est réduit.

Je ne voterai pas ces amendements. Ce n’est pas une question de corporatisme : je les soutiendrais des deux mains si je pensais qu’un tel dispositif pouvait marcher. Mais, qu’il s’agisse de coercition ou d’incitation – vous m’excuserez de tout mettre dans le même sac –, je pense qu’aucune mesure ne marchera. En effet, la relation entre le médecin et le patient va continuer d’évoluer, et cela, à mon avis, dans deux sens.

D’une part, des actes aujourd’hui considérés comme médicaux seront pris en charge par des infirmiers ou des infirmières. Nous n’y échapperons pas. Est-ce une bonne ou une mauvaise chose ? Pour moi, ce n’est pas mauvais… faute de mieux.

D’autre part, la télémédecine va se développer. Honnêtement, et je suis en cela un homme de ma génération, ce n’est pas ma tasse de thé. Mais écoutons ce qu’en disent les médecins ou les patients, c’est-à-dire les « consommateurs de santé ».

Oh là là !

C’est pourtant bien de cela qu’il s’agit, mon cher collègue ! Les évolutions se font, et certaines pratiques finissent par être perçues comme normales.

La situation risque d’être extrêmement difficile pour les médecins pendant quinze ans ou vingt ans ; je pense par exemple aux collègues qui m’ont remplacé à mon cabinet médical. Mais, peu à peu, les choses vont évoluer, et les comportements changer.

Toutefois, aucune mesure, qu’elle soit coercitive ou incitative, ne sera véritablement efficace. Et dans les deux cas, nous n’adressons pas un signal très positif.

La parole est à M. le rapporteur.

Je souscris totalement aux propos de Mme Lassarade ou de MM. Savary et Amiel. Je partage un peu moins ceux de M. Jomier, même si je suis d’accord avec lui sur de nombreux points.

Nous parlons du déconventionnement. Toutefois, mes chers collègues, songez au signal que vous allez adresser aux jeunes médecins ou aux personnes désireuses de rejoindre cette profession en votant un tel amendement ; l’image sera catastrophique !

Admettons que vous adoptiez le déconventionnement. Le jeune médecin qui verra une zone conventionnée et une zone déconventionnée à trois kilomètres ira s’installer à un kilomètre et demi de la zone déconventionnée, ce qui lui permettra de travailler tranquillement dans les zones déconventionnées tout en étant toujours conventionné. Il pourra ainsi détourner le dispositif que vous proposez.

Au demeurant, imaginez un médecin acceptant d’être déconventionné. C’est seulement l’acte médical, et non la prescription, qui sera déconventionné. Le patient qui viendra le voir paiera vingt-cinq euros. Il ne sera pas remboursé par la sécurité sociale, mais il pourra l’être par une assurance privée avec laquelle le praticien aura signé un contrat de conventionnement. Nous retombons ainsi dans le piège des réseaux. Et si un médecin déconventionné vous prescrit des médicaments, des radios ou une hospitalisation, vous serez remboursé pour tout le reste, sans exception.

Le déconventionnement n’est donc certainement pas une bonne solution. En outre, nous mettrions le pied dans l’assurance privée et dans une médecine à deux vitesses. Le praticien se conventionnera avec une assurance privée et fixera un tarif, comme en Allemagne, de quarante-cinq euros au lieu de vingt-cinq. Le patient sera remboursé par l’assurance privée du praticien. Et ce dernier gagnera bien mieux sa vie que son collègue conventionné par la sécurité sociale, dont le tarif sera de vingt-cinq euros.

Par ailleurs, je n’ai pas beaucoup apprécié certains propos de M. Sueur.

Tout d’abord, je ne trouve pas très fair-playde faire rire sur un ministre. Au demeurant, quatre ministres successifs ont fait le même choix. Vous avez d’ailleurs soutenu la troisième de ces quatre ministres, cher collègue.

Vous l’avez fait, car vous saviez qu’elle avait raison. Les ministres – cela vaut évidemment aussi pour Mme Buzyn – ne sont pas des imbéciles. Ils analysent la situation avant de parler. J’ai bien connu Mme Touraine comme Mme Buzyn. Toutes deux, lorsqu’elles travaillent sur un dossier, analysent le pour et le contre, puis agissent.

Mais ça ne marche pas !

Ça marche, monsieur Bourquin. D’ailleurs, je vous répondrai dans quelques instants ; je n’ai pas aimé non plus certains de vos propos.

On observe, on tranche et on vous propose. Si le déconventionnement et les mesures de coercition ne vous ont pas été proposés, c’est parce que cela ne marche pas.

Cela n’a jamais été essayé !

Je ne vous ai pas interrompu lorsque vous parliez, cher collègue. Je vous prie d’en faire autant à mon égard.

Monsieur Sueur, vous avez évoqué les enseignants et les policiers envoyés à Dunkerque.

Outre que votre comparaison n’est pas très gentille pour cette ville, je vous rappelle que les enseignants et les policiers sont des fonctionnaires. Or les médecins n’en sont pas encore.

Si vous voulez en faire des fonctionnaires, c’est votre droit le plus strict ; il faudra évidemment voter des lois en ce sens. Mais vous aurez ensuite besoin de trois médecins fonctionnaires pour remplacer un médecin libéral, puisque les fonctionnaires travaillent trente-cinq heures par semaine, et ils ont raison. Vous verrez alors combien cela coûtera à la société.

Monsieur Bourquin, je n’ai pas aimé non plus quand vous avez déclaré que les études de médecine coûtaient cher à la Nation. Il est scandaleux de jeter ainsi l’opprobre sur les étudiants en médecine ! Je ne l’accepte pas.

Un étudiant en médecine apprend son métier. L’État finance toutes les études, qu’il s’agisse des lettres ou du droit.

Ce n’est pas vrai !

M. Alain Milon, rapporteur. Je ne vois pas pourquoi il ne le ferait pas pour la médecine.

Comme l’ont souligné plusieurs collègues, l’activité libérale perd effectivement du terrain. C’est parce que l’attractivité du métier n’existe plus. Nous avons, y compris votre serviteur, accepté des Ondam. Nous avons fait en sorte que les médecins soient payés vingt-trois euros, quel que soit le type de consultation. Je regrette, mais cela ne correspond pas aux rémunérations que l’on observe pour d’autres métiers, en particulier ceux de l’artisanat.

Enfin, les pharmaciens ont été pris en exemple. Toutefois, une pharmacie ne travaille pas avec un seul médecin. S’il n’y avait qu’un seul médecin par pharmacie, elles fermeraient toutes.

Mes chers collègues, je vous demande donc d’adopter les amendements identiques n° 423 et 438 rectifié bis, et de voter contre tous les autres amendements. J’ai demandé un scrutin public sur chaque amendement.

La parole est à Mme la ministre.

Les prises de parole ont été nombreuses.

Mesdames, messieurs les sénateurs, comme beaucoup d’entre vous, j’ai vu notre système de santé se dégrader depuis des années. Je l’ai vu à l’hôpital, dans le cadre de mon exercice professionnel. Mes malades ne trouvaient plus de médecin traitant ; en tant que cancérologue, j’étais leur médecin traitant, parce que tous les médecins traitants refusaient de les prendre. J’ai observé les difficultés s’accroître progressivement pour trouver des spécialistes dans tous les domaines, dans tous les territoires.

Si j’ai accepté le poste de ministre de la santé, c’est parce que je savais profondément qu’il fallait réformer globalement notre organisation. Je n’ai accepté cette fonction que pour agir, faire mieux et adapter notre système aux besoins du XXIe siècle. Je connaissais les contraintes, notamment la démographie médicale catastrophique. Je savais que la tâche serait rude. Je le vois depuis le premier jour dans tous mes déplacements : elle est terriblement rude.

La douleur dans les territoires, vous n’êtes pas les seuls à la sentir ; vous n’êtes pas les seuls témoins des territoires.

Mais nous en sommes les élus !

Chacun d’entre nous a des liens ou de la famille dans tous les territoires de France.

Très bien !

Je pense depuis le premier jour qu’il y a urgence à agir. Depuis le mois de juin 2017, je travaille sur un plan d’urgence d’accès aux soins. Celui-ci a été annoncé. Il contient des mesures facilitatrices pour l’installation des médecins, pour le cumul emploi-retraite, pour créer des postes d’assistants salariés, des postes d’assistants spécialisés dans les outre-mer. Il a été présenté par le Premier ministre au mois d’octobre 2017.

J’ai souhaité ensuite aller vers une transformation beaucoup plus globale, en utilisant tous les leviers possibles : la formation, le financement de la médecine, le numérique, l’organisation. J’ai fait travailler des gens pendant un an. Le résultat, c’est ce texte.

Le groupe de travail a proposé un plan global : « Ma santé 2022 ». Ce plan va bien au-delà de la loi. Ce que vous voyez aujourd’hui n’est qu’une partie de la transformation. Comme je l’ai souligné, il y a dans la transformation du système de santé des leviers réglementaires, des leviers conventionnels – j’en ai parlé –, des leviers financiers, qui seront dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale, et des leviers législatifs, que vous examinez aujourd’hui.

Beaucoup d’entre vous me disent que cela ne suffit pas et n’a pas marché. Mais si cela n’a pas marché, c’est parce que, jusqu’à présent, on a pensé le modèle tel qu’il existait auparavant. On a pensé un modèle du XXe siècle, voire du XIXe siècle, avec un médecin qui remplacerait un autre médecin, et on a fait des aides à l’installation.

Je suis fondamentalement convaincue que la médecine a profondément changé. M. le rapporteur et M. Amiel l’ont souligné.

Il n’est pas bien de dire que les médecins n’ont pas de prise de conscience ! Tous les professionnels de santé ont pris conscience de la nécessité de transformer le système. Ils sont engagés au quotidien. Ils rament, et ils le disent. Il n’est pas bien de nier dans cette assemblée la souffrance des soignants, qui existe également.

Par ailleurs, les jeunes sont engagés. Ils sont remarquablement raisonnables. Ils ont un sens du service public. Ils ont un sens de la santé publique et de la prévention. Mais ils nous disent qu’ils veulent exercer dans un cadre collectif. Et vous raisonnez encore avec un médecin qui doit être remplacé par un autre médecin ! Eux ne veulent pas de cet exercice libéral là. Ils veulent exercer collectivement en maison de santé, voire être salariés ; ils préfèrent avoir un salaire tous les mois. Nous devons l’entendre.

Le texte que je vous propose aujourd’hui contient un panel de solutions. Il met l’ensemble des professionnels en responsabilité territoriale. C’est une avancée majeure !

Mesdames, messieurs les sénateurs, vous ne vous imaginez pas ce que cela représente aujourd’hui pour des syndicats médicaux d’accepter une responsabilité populationnelle et territoriale. C’est un changement de paradigme complet. Je les en remercie. Je pense, en tous les cas, je l’espère, qu’ils signeront la convention médicale. Cette responsabilité sera celle des communautés professionnelles territoriales de santé. Nous faisons des pas immenses.

Tous les leviers que j’ai pu imaginer avec tous les professionnels, dans tous les groupes de travail, sont dans le plan de transformation proposé. La télémédecine, les changements de financement, les organisations innovantes, les délégations de tâches, les postes salariés, tout y est.

Je n’accepte ni les conventionnements sélectifs ni une telle coercition. Vous dites qu’il suffit d’essayer. Mais il suffit aussi de raisonner ! Songez aux effets pervers immédiats que cela aura sur l’installation de nos jeunes médecins. On a le droit de regarder un peu plus loin ! Ne dites pas que je ne prends pas mes responsabilités. Je les prends complètement. Je me sens responsable de la santé des Français. Sinon, je ne serais pas là.

Je veux terminer par une très belle citation de Nelson Mandela, qui disait : « Que vos choix reflètent vos espoirs et non vos peurs. » Mesdames, messieurs les sénateurs, ce dont nous discutons aujourd’hui, c’est de vos peurs ; ce n’est pas de choix rationnels.

Quelle honte !

C’est sidérant !

Je mets aux voix les amendements identiques n° 423 et 438 rectifié bis.

J’ai été saisi d’une demande de scrutin public émanant de la commission.

Je rappelle que l’avis de la commission est favorable et que celui du Gouvernement est défavorable.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 131 :

Nombre de votants341Nombre de suffrages exprimés328Pour l’adoption299Contre 29Le Sénat a adopté.

En conséquence, un article additionnel est ainsi inséré, dans le projet de loi, après l’article 4, et les amendements n° 147 rectifié ter, 366 rectifié bis et 228 rectifié bis n’ont plus d’objet.

La parole est à M. Hervé Maurey, pour explication de vote sur les amendements identiques n° 179 rectifié, 365 rectifié bis, 422 et 437 rectifié ter.

Il convient de rappeler sur quoi nous votons, car toute une série d’amendements ont été présentés en discussion commune. Certains sont devenus sans d’objet, d’autres ont été modifiés pour ne pas subir le même sort et pouvoir être mis aux voix.

Les amendements identiques n° 179 rectifié, 365 rectifié bis, 422 et 437 rectifié ter – je le rappelle, car je ne suis pas certain que tous nos collègues l’aient encore bien présent à l’esprit au terme de ce débat un peu long, qui a commencé avant le dîner – tendent à insérer dans le code de la sécurité publique, après les mots « liberté d’installation du médecin », les mots « sans préjudice du respect du principe d’égal accès aux soins ».

Il ne s’agit pas d’une mesure de coercition. Il ne s’agit pas non plus d’une mesure de régulation. Il s’agit simplement de poser, à côté du principe de liberté d’installation, qui n’est pas remis en cause ici, un principe d’égal accès aux soins. M. le rapporteur a souligné que le principe d’égal accès aux soins n’était pas un principe déontologique. Quoi qu’il en soit, c’est un principe constitutionnel, comme l’a rappelé dès 1991 le Conseil constitutionnel. Il me paraît donc utile de voter ces amendements, qui visent à concilier deux libertés : la liberté de s’installer et le libre accès aux soins.

C’est le choix qui a été fait en Allemagne, où le principe de liberté d’installation figure dans la Constitution. La Cour suprême allemande a rappelé que ce principe avait une valeur constitutionnelle, mais elle a également considéré qu’il existait un principe encore plus important : l’intérêt général !

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. L’égal accès aux soins est non pas un principe constitutionnel, mais un principe de déontologie médicale.

Les dispositions de ces amendements touchent à la liberté d’installation du médecin sans préjudice du respect d’égal accès aux soins. Elles reviennent sur la convention médicale, et non sur la Constitution.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 179 rectifié, 365 rectifié bis, 422 et 437 rectifié ter.

J’ai été saisi d’une demande de scrutin public émanant de la commission des affaires sociales.

Je rappelle que l’avis de la commission est défavorable, de même que celui du Gouvernement.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 132 :

Le Sénat n’a pas adopté.

Je mets aux voix l’amendement n° 232 rectifié quater.

J’ai été saisi d’une demande de scrutin public émanant de la commission des affaires sociales.

Encore !

Je rappelle que l’avis de la commission est défavorable, de même que celui du Gouvernement.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 133 :

Le Sénat n’a pas adopté.

La parole est à M. Hervé Maurey, pour explication de vote sur les amendements identiques n° 178 rectifié ter et 421 rectifié.

Je voudrais rapidement faire le point sur l’amendement n° 421 rectifié, qui est un amendement important de la commission de l’aménagement du territoire et du développement durable.

Je suis quelque peu étonné de voir s’enchaîner autant de scrutins publics, ce qui est exceptionnel, d’autant que l’hémicycle me paraît suffisamment rempli pour que nous puissions voter à main levée.

Quoi qu’il en soit, j’y vois un avantage : le vote de chacun figurera au Journal officiel. Aussi, dans tous les départements, chaque élu, chaque citoyen saura ce que son sénateur a voté sur le problème crucial des déserts médicaux. Je m’en réjouis !

Bien des choses ont été dites, mais cet amendement n’est pas un amendement de coercition. Il ne vise pas à obliger les médecins à travailler dans tel ou tel endroit. C’est un amendement de régulation. Par conséquent, il ne tend pas à remettre en cause la liberté d’installation.

Simplement, comme toute liberté, celle-ci doit être régulée, et c’est ce que nous proposons. Nous souhaitons tout d’abord que la discussion s’engage à travers la convention. Si aucune solution n’est trouvée, nous proposons que soit mise en place la solution « un pour un » : l’installation d’un médecin dans les zones dans lesquelles est constaté un fort excédent ne pourra intervenir qu’en concomitance avec la cessation d’activité libérale d’un médecin exerçant dans la même zone.

De surcroît, et ce point est important, il s’agit d’une expérimentation, non d’une mesure définitive. Après dix ans d’échecs de tous les gouvernements successifs, qui ont uniquement mis en place des politiques incitatives, il nous paraît utile de tenter autre chose pour réguler l’installation. Le Sénat est la chambre des territoires : nous le clamons à juste titre matin, midi et soir. Soyons à la hauteur de ce que nous disons vouloir être !

La parole est à M. Jean-François Longeot, rapporteur pour avis.

Comme vient de le rappeler Hervé Maurey, il s’agit d’un amendement expérimental. Il est beaucoup moins dur que ce que préconise la Cour des comptes depuis 2014, puisque celle-ci demande, vous le savez, un conventionnement individuel.

Il me semble que cet amendement vise à répondre – c’est l’objectif des auditions – à la demande des élus locaux, qu’il s’agisse de l’Association des maires ruraux de France, de l’Association des maires de France ou de l’Association des petites villes de France. Plus nous reporterons les mesures, plus les propositions se durciront, comme nous l’avons constaté durant le débat.

Mes chers collègues, je vous invite donc à voter ces deux amendements identiques, qui visent à répondre à un certain nombre d’attentes.

La parole est à M. Jean-François Husson, pour explication de vote.

Je souhaite réagir aux propos d’Hervé Maurey. L’ambiance de notre débat mérite autre chose que des montées d’adrénaline ! Il ne me paraît pas utile de montrer du doigt celles ou ceux d’entre nous qui exprimeraient des positions différentes, voire opposées. Je n’accepte pas cette manière de faire. Quel sens y a-t-il à dire que l’on verra au Journal officiel ce que chacun a voté ? Ce ne sont pas des méthodes !

Je n’ai pas dit ça !

Bien sûr que si !

Mais il serait préférable que vous les retiriez, car ils ne sont pas dignes de l’élu que vous êtes, ou à tout le moins de l’image que j’avais de vous jusqu’à aujourd’hui.

Nous pouvons tous changer d’avis, vous comme moi. Prenons l’exemple, pour détendre l’atmosphère, de la loi Pacte : entre les votes en commission et ceux en séance, on a vu tout et son contraire ! À tel point que, au banc, Mme le rapporteur ne savait plus que faire pour gérer de tels écarts de positions sur quinze jours.

Faisons donc preuve de modestie. Chacun est responsable de son vote, et tous les votes sont respectables : c’est cela la démocratie !

La parole est à M. Claude Bérit-Débat, pour explication de vote.

Sans vouloir en rajouter, mes chers collègues, je vous invite à voter ces deux amendements identiques.

Nous avons rendu notre amendement identique à celui de M. le rapporteur pour avis de la commission de l’aménagement du territoire et du développement durable, car nous siégeons au sein de cette commission. Nous partageons donc la même analyse que lui sur le terrain, où nous sommes confrontés au problème de la désertification médicale.

Nous ne croyons pas aux méthodes qui sont utilisées depuis dix ou vingt ans sans succès. Je le dis sans polémique aucune : je regrette la décision de la commission des affaires sociales de recourir au scrutin public. Nous aurions pu voter de manière très démocratique. Je respecte le choix de la commission, mais je le regrette. N’oublions pas l’aménagement du territoire.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Nous voterons ces deux amendements, car l’idée d’une expérimentation nous paraît intéressante. J’attire néanmoins votre attention, mes chers collègues : les amendements qui s’enchaînent sont assez voisins ; j’espère que, à l’issue de nos votes, nous saurons un peu plus précisément ce que nous avons réellement voté.

La parole est à M. le rapporteur.

Je rejoins parfaitement les propos de M. Husson : il est complètement déplacé de jeter la vindicte populaire sur les votes d’un élu.

Par ailleurs, aux termes de ces deux amendements, en cas d’échec de la négociation conventionnelle les médecins seront déconventionnés. Ceux qui ont rédigé cet amendement savent très bien comment la convention fonctionne : il y a, d’un côté, les organismes de sécurité sociale, et, de l’autre, les syndicats médicaux. Ils n’ignorent donc pas que la convention n’ira pas jusqu’au bout à cause des syndicats de médecins. Ils sont donc sûrs de leur coup.

Encore une fois, on en revient aux précédents propos de M. Maurey. C’est de la délation pure et simple.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 178 rectifié ter et 421 rectifié.

J’ai été saisi d’une demande de scrutin public émanant de la commission des affaires sociales.

Je rappelle que l’avis de la commission est défavorable, de même que celui du Gouvernement.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 134 :

Le Sénat n’a pas adopté.

Je mets aux voix l’amendement n° 233 rectifié quater.

J’ai été saisi d’une demande de scrutin public émanant de la commission des affaires sociales.

Je rappelle que l’avis de la commission est défavorable, de même que celui du Gouvernement.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 135 :

Le Sénat n’a pas adopté.

La parole est à M. le rapporteur.

Je veux juste rappeler l’objet de l’amendement n° 116 rectifié ter.

Il s’agit de redéfinir, à titre expérimental, pendant une période de cinq ans à partir du 1er juillet 2020, les rapports entre les organismes d’assurance maladie et les médecins libéraux. Ces rapports seraient définis par une convention nationale conclue par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et le Conseil national de l’ordre des médecins, et non les syndicats.

Mes chers collègues, imaginez le chahut que cela pourrait occasionner si l’on proposait la même chose pour les autres professions…

Voilà pourquoi la commission a donc émis un avis défavorable.

La parole est à Mme la ministre.

Je souscris aux propos de M. le rapporteur.

Je mets aux voix l’amendement n° 116 rectifié ter.

J’ai été saisi d’une demande de scrutin public émanant de la commission des affaires sociales.

Je rappelle que l’avis de la commission est défavorable, de même que celui du Gouvernement.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 136 :

Le Sénat n’a pas adopté.

L’amendement n° 146 rectifié bis, présenté par MM. Raison, Perrin et Darnaud, Mme Lopez, M. Revet, Mme Guidez, MM. Détraigne, Mayet et Joyandet, Mme Eustache-Brinio, MM. Charon, D. Laurent, Genest et Moga, Mmes C. Fournier et Chauvin, M. Cuypers, Mmes Joissains, Deromedi et Raimond-Pavero, MM. Meurant, Saury, Pierre, de Nicolaÿ, Pellevat, Pointereau, Vaspart, Priou et Rapin, Mme Sollogoub, M. Laménie, Mme Lamure et M. Gremillet, est ainsi libellé :

Après l’article 4

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le 2° bis de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« …° Un délai raisonnable suivant la soutenance de la thèse de doctorat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 632-4 du code de l’éducation, au terme duquel les médecins généralistes ou spécialistes n’ayant pas exercé la médecine ne peuvent être conventionnés ; ».

La parole est à M. Michel Raison.

Espérons que, cette fois, l’on n’inversera pas l’ordre des votes pour faire tomber cet amendement…

Il s’agit ici de conditionner le conventionnement des médecins avec l’assurance maladie à leur installation dans un délai raisonnable après la soutenance de leur thèse. En effet, on a remarqué qu’un nombre important de jeunes médecins ne s’installaient pas immédiatement, pour différentes raisons, notamment pour faire des remplacements.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission a émis un avis défavorable, pour différentes raisons.

La première raison – c’est la plus importante – est que vous voulez empêcher le conventionnement d’un médecin qui n’exerce pas immédiatement la médecine après l’obtention de son diplôme, mais que vous souhaitez inclure dans cette catégorie les médecins remplaçants, qui, pourtant, exercent bien. Votre amendement est donc mal rédigé.

En outre, la commission a adopté, dans un article ultérieur, le principe selon lequel un docteur en médecine ne pourra faire de remplacement que durant les trois années qui suivent l’obtention de son diplôme ; ensuite, il devra s’installer. Cette disposition va dans le sens que vous souhaitez, mais, d’une part, elle a déjà été adoptée, et, d’autre part, elle est mieux rédigée.

La commission émet donc un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Défavorable.

La parole est à M. Michel Raison, pour explication de vote.

Figurez-vous, monsieur le président, que je vais suivre l’avis du rapporteur. En effet, sa réponse me convient mieux que la précédente.

La proposition de la commission représente une avancée considérable, puisque ce délai de trois ans est plus précis et que son dispositif va dans le même sens que le mien. Pour une fois, nous avons le même objectif ; nous allons l’atteindre au moyen qui semble le plus adapté au rapporteur.

Je retire donc mon amendement, monsieur le président.

L’amendement n° 146 rectifié bis est retiré.

Madame la ministre, monsieur le rapporteur, mes chers collègues, il est minuit ; je vous propose de prolonger la séance jusqu’à une heure du matin, afin de poursuivre plus avant l’examen de ce texte.

Il n’y a pas d’observation ?…

Il en est ainsi décidé.

L’amendement n° 351 rectifié, présenté par Mme M. Carrère, MM. Arnell, Artano, A. Bertrand, Cabanel, Castelli, Collin et Corbisez, Mme Costes, MM. Gabouty, Gold, Guérini et Jeansannetas, Mmes Jouve et Laborde et MM. Léonhardt, Requier, Roux et Vall, est ainsi libellé :

Après l’article 4

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le chapitre Ier du titre III du livre Ier de la quatrième partie du code de la santé publique est complété par un article L. 4131-… ainsi rédigé :

« Art. L. 4131 - … . – Lorsqu’ils exercent à titre de remplaçant d’un médecin, soit comme adjoint d’un médecin dans les zones mentionnées au 1° de l’article L. 1434-4, les médecins ayant satisfait aux obligations liées à la formation universitaire ainsi qu’à la formation pratique et théorique du remplaçant peuvent être autorisées à exercer la médecine sous le statut de travailleur non salarié. »

La parole est à M. Guillaume Arnell.

Cet amendement de ma collègue Maryse Carrère tend à créer un statut de médecin volant, qui permettrait à des médecins thésés d’épauler ponctuellement, en qualité de travailleurs non salariés, d’autres médecins, notamment en zone sous-dense.

Ces médecins bénéficieraient d’un statut propre qui ne se confondrait ni avec celui des médecins remplaçants, puisque les médecins qu’ils viendraient épauler ne cesseraient pas leur activité, ni avec celui des médecins adjoints, puisque les médecins venant en renfort exerceraient pour leur propre compte.

Ce statut permettrait notamment de limiter le poids des charges sociales et de soumettre ces médecins à un régime d’assurance maladie aligné sur celui des salariés.

Quel est l’avis de la commission ?

M. Arnell nous propose la création du statut de médecin volant.

Plusieurs outils existent déjà pour permettre l’exercice ponctuel de la médecine dans certains territoires et dans certaines situations qui le nécessitent ; je pense aux statuts de médecin remplaçant, de médecin adjoint, pour les médecins non thésés, et de médecin assistant, pour les praticiens diplômés.

Il n’a pas paru opportun à la commission de complexifier encore ces outils, leur paysage étant déjà peu lisible, si j’en crois les discussions que nous avons eues à ce sujet.

Par ailleurs, les outils existants me paraissent à la fois suffisamment ciblés et assez larges pour couvrir correctement bon nombre de situations.

Enfin, il ne me paraît pas souhaitable de multiplier les options autres que l’installation ; notre priorité doit être d’inciter les médecins à s’installer dans un territoire pour y assurer le suivi d’une patientèle à long terme.

La commission demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettrait un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Monsieur Arnell, l’amendement n° 351 rectifié est-il maintenu ?

Nous connaissions l’avis défavorable de la commission, mais nous souhaitions entendre l’avis du Gouvernement sur cet amendement. Dès lors que le rapporteur et la ministre sont du même avis, nous retirons cet amendement, monsieur le président.

L’amendement n° 351 rectifié est retiré.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L’amendement n° 301 est présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

L’amendement n° 461 est présenté par le Gouvernement.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Michelle Gréaume, pour présenter l’amendement n° 301.

L’article 4 bis, issu d’un amendement du rapporteur de la commission des affaires sociales, exonère de cotisations sociales, pendant cinq, ans les médecins qui s’installent en zone sous-dense.

Actuellement, les médecins peuvent bénéficier de l’exonération de cotisations sociales au titre de l’embauche d’un salarié, mais également de l’exonération de l’impôt sur le revenu ou sur les sociétés, au titre d’une installation dans une zone de revitalisation urbaine, une ZRU, ou dans une zone de revitalisation rurale, une ZRR ; cette exonération est totale pendant les cinq premières années et dégressive durant les neuf suivantes.

Selon la Cour des comptes, les mesures d’exonération de cotisations sociales ont déjà entraîné des effets d’aubaine, représentant un coût de 20 millions d’euros, au profit de sept cent soixante-treize bénéficiaires en 2010, en contrepartie d’un apport net de l’ordre de cinquante médecins depuis 2007 dans les zones déficitaires. Avouez-le, mes chers collègues, ce n’est vraiment pas d’une grande efficacité…

Si l’on veut faire évoluer notre système de protection sociale, cette ambition doit s’appuyer sur un financement à la hauteur des besoins en santé de notre siècle ; cela suppose, entre autres, l’arrêt des exonérations massives.

La parole est à Mme la ministre, pour présenter l’amendement n° 461.

J’ajouterai quelques éléments.

Nous travaillons actuellement à la remise à plat de l’ensemble des aides d’État ; un rapport nous sera remis prochainement à ce sujet.

Par ailleurs, nous sommes évidemment favorables à ce que l’installation des médecins soit la plus précoce possible après la fin de leurs études, donc nous soutiendrons tout ce qui peut promouvoir une installation rapide.

Aussi, je vous propose de travailler sur le sujet des exonérations d’ici au prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale, et de revenir devant vous pour vous proposer, le cas échéant, des mesures dédiées. Nous aurons cette discussion sur les cotisations lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission ne peut émettre qu’un avis défavorable, puisque nos collègues du groupe communiste républicain citoyen et écologiste et le Gouvernement demandent la suppression d’un article qu’elle a inséré dans le texte.

Je le rappelle, le mécanisme adopté par la commission consiste à exonérer de cotisations sociales un jeune médecin qui s’installe dans les trois ans qui suivent la soutenance de sa thèse. Cela encourage donc les jeunes diplômés à s’installer rapidement.

Par ailleurs, ces exonérations sont dégressives, et elles obligent le jeune médecin à rester au minimum cinq ans au même endroit. Si cette durée n’est pas respectée, il doit rembourser l’ensemble des cotisations dont il a été exonéré. Cela nous semble constituer un mécanisme incitatif supplémentaire pertinent pour inciter à l’installation de jeunes médecins.

J’entends bien ce que Mme la ministre a indiqué ; néanmoins, je lui propose au contraire de maintenir cette disposition et de revenir éventuellement sur ce point lors de l’examen du prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale.

La parole est à Mme la ministre.

Cet article ne cible pas les zones sous-denses.

Non, il cible toutes les zones !

Dans le cadre de notre travail sur cette question et de la discussion que nous pourrons avoir à ce sujet, je propose à tout le moins de circonscrire aux zones sous-denses ce mécanisme d’incitation à l’installation rapide.

La parole est à M. le rapporteur.

Les zones sous denses, il y en a partout.

Eh oui !

Je maintiens donc la nécessité d’appliquer ce mécanisme d’incitation à l’installation des jeunes sur l’ensemble du territoire.

Élisabeth Doineau l’a souligné précédemment, le problème de l’absence d’installation de jeunes médecins ne se manifeste pas seulement dans les zones sous-denses. Ou plutôt, c’est l’absence d’installation de jeunes médecins qui crée des zones sous-denses. Et si l’on n’incite pas les jeunes médecins à s’installer partout, l’on aura des problèmes partout.

Je le rappelle, les zones sous-denses incluent Paris, où les jeunes médecins ne s’installent pas en raison du niveau des loyers, les banlieues, pour des raisons de sécurité, la campagne, en raison de la disparition progressive des différents services, comme nos collègues du groupe CRCE le soulignaient ; mais elles incluent aussi les hôpitaux, où il y a des postes non pourvus un peu partout.

Je souhaite donc que cet article soit conservé, mais j’accepte de négocier et de discuter ce dispositif dans le cadre de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Je salue la proposition de Mme la ministre de revoir les exonérations de cotisations des médecins ; cela me semble aller tout à fait dans le sens de ce que nous soutenons. Sans doute n’arriverons-nous pas aux mêmes conclusions, mais nous aurons en tout cas parcouru un bout de chemin ensemble pour mettre à plat ces exonérations.

Michelle Gréaume a donné des chiffres extrêmement instructifs sur l’efficacité de telles mesures. Nous sommes donc preneurs de ce travail.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 301 et 461.

L’amendement n° 828, présenté par M. Milon, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 2

Remplacer la référence :

L. 722-1

par la référence :

L. 646-1

La parole est à M. le rapporteur.

Il s’agit d’un amendement de coordination.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Favorable

Je mets aux voix l’amendement n° 828.

L’amendement n° 676 rectifié, présenté par MM. Genest et Darnaud, Mme Estrosi Sassone, M. Courtial, Mmes Bruguière et Noël, M. Bouloux, Mme de Cidrac, MM. Cuypers, Bonhomme et Danesi, Mme Deromedi et MM. Pointereau, D. Laurent, Morisset et Gremillet, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 2

Après les mots :

du présent code

insérer les mots :

ainsi que de l’impôt sur les bénéfices

II. – Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – La perte de recettes résultant pour l’État du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à Mme Dominique Estrosi Sassone.

Cet amendement a pour objet de rendre encore plus attractive l’installation de médecins dans les territoires sous-dotés, en ajoutant à l’exonération des cotisations sociales celle de l’impôt sur les bénéfices pendant les cinq ans suivant leur installation.

Quel est l’avis de la commission ?

Il n’a pas paru très sage à la commission d’étendre les avantages de l’installation à l’impôt sur les bénéfices.

La commission demande donc le retrait de cet amendement, faute de quoi elle émettrait un avis défavorable.

Je le retire, monsieur le président !

L’amendement n° 676 rectifié est retiré.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L’amendement n° 424 est présenté par M. Longeot, au nom de la commission de l’aménagement du territoire et du développement durable.

L’amendement n° 439 rectifié bis est présenté par MM. Vaspart, Bizet, Raison et Mandelli, Mmes Ramond et Raimond-Pavero, MM. Nougein, Pellevat, Mayet, Paul, Perrin, Bascher, Genest, Meurant, Brisson et D. Laurent, Mme Deromedi, MM. B. Fournier et de Legge, Mme Noël, MM. Guené, Bouloux et Pointereau, Mme Lamure et MM. Laménie et Gremillet.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l’alinéa 2

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Le présent article n’est pas applicable aux installations dans les zones dans lesquelles est constaté un fort excédent en matière d’offre de soins. Ces zones sont déterminées par arrêté du directeur général de l’agence régionale de santé, après concertation avec les organisations syndicales représentatives des médecins et après avis du conseil territorial de santé. »

La parole est à M. Jean-François Longeot, rapporteur pour avis, pour présenter l’amendement n° 424.

L’article 4 bis, introduit par la commission des affaires sociales, s’appuie sur un constat partagé par tous : les difficultés d’accès aux soins, dans nos territoires, découlent pour partie du manque d’installation en libéral, notamment de jeunes médecins.

Toute disposition tendant à renforcer l’attractivité de l’exercice libéral va donc, selon la commission de l’aménagement du territoire, dans la bonne direction. Nous avons toutefois souhaité exclure les zones caractérisées par un excédent de l’offre de soins du dispositif, introduit par la commission des affaires sociales, d’exonération de cotisations sociales pour les jeunes médecins.

Dans son rapport intitulé L ’ Avenir de l ’ assurance maladie de 2017, la Cour des comptes a rappelé que les dispositifs d’incitation financière à l’installation n’avaient jamais fait l’objet d’évaluation, malgré la multiplication, au cours des dernières années, des aides de l’État et des collectivités s’ajoutant à des dispositifs conventionnels.

Elle avait aussi constaté que ces aides n’avaient pas enrayé l’accroissement des inégalités territoriales dans l’accès aux soins, comme nous l’avons évoqué à plusieurs reprises et comme la commission l’a rappelé dans ses travaux.

Il est donc permis d’avoir des doutes quant à l’efficacité de ces dispositifs, de surcroît coûteux pour les finances publiques. La Cour des comptes a ainsi estimé que, pour le seul périmètre de l’État et de l’assurance maladie, ces dispositifs représentaient, en 2015, près de 90 millions d’euros.

Dans une démarche de compromis, notre commission propose donc un meilleur ciblage du dispositif, afin de rendre celui-ci plus efficace en le concentrant sur les territoires qui en ont le plus besoin. Pour limiter son impact sur les finances publiques, cette mesure doit être comprise en miroir et en cohérence avec les autres mesures que nous avons proposées pour améliorer l’accès aux soins.

La parole est à M. Michel Vaspart, pour présenter l’amendement n° 439 rectifié bis.

Cet amendement va dans le sens de la ministre ; j’espère donc qu’elle émettra un avis favorable.

Le sous-amendement n° 830, présenté par MM. Chasseing, Bignon, Capus, Decool, Fouché, Guerriau, Lagourgue, Laufoaulu, Malhuret et A. Marc, Mme Mélot et MM. Menonville et Wattebled, est ainsi libellé :

Amendement n° 424

1° Première phrase

Remplacer les mots :

n’est pas applicable aux installations dans les zones dans lesquelles est constaté un fort excédent en matière d’offre de soins

par les mots :

est applicable aux zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins concernant la profession de médecin

2° Seconde phrase

Supprimer cette phrase.

La parole est à M. Daniel Chasseing.

J’avais indiqué en commission que je retirerais la première phrase de ce sous-amendement, mais il me semble que l’ensemble du dispositif va dans le sens de M. Longeot.

Ce sous-amendement vise à cibler davantage le mécanisme d’exonération de cotisations sociales pour les jeunes médecins, proposé à l’article 4 bis, sur les zones sous-médicalisées.

Il s’agit ainsi d’encourager plus efficacement l’installation des jeunes médecins dans les déserts médicaux, en concentrant les incitations sur les territoires carencés en médecins tout en limitant l’incidence sur les finances publiques et les distorsions fiscales à l’égard des autres professions.

Comme l’a souligné le président Milon, on retrouve les mêmes problèmes un peu partout, en zone périurbaine comme en zone rurale, mais je crois tout de même nécessaire de se concentrer sur les zones défavorisées.

Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. La commission est défavorable au sous-amendement de M. Chasseing et s’en remet à la sagesse du Sénat sur les deux amendements identiques. À titre personnel, j’émets un avis de sagesse plutôt négative…

Nos discussions montrent que les zones sous-denses sont présentes partout sur notre territoire et qu’il n’y a plus de zones surdenses. La suppression du droit à l’exonération de jeunes médecins s’installant en zones surdenses ne serait donc pas très efficiente…

Quel est l’avis du Gouvernement ?

En effet, il n’y a plus de zones surdenses.

Si les deux amendements identiques vont bien dans le même sens que celui que j’ai présenté voilà quelques instants, je vous propose de les retravailler d’ici à l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale, afin de préciser quels types de cotisations et quels mécanismes d’exonération sont visés pour éviter tout effet d’aubaine sur le terrain.

Le Gouvernement est donc défavorable à ces deux amendements identiques, ainsi qu’au sous-amendement.

Je mets aux voix le sous-amendement n° 830.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 424 et 439 rectifié bis.

La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote sur l’article 4 bis.

En m’appuyant sur mon expérience personnelle, je souhaite émettre beaucoup de réserves sur ces exonérations fiscales ou sociales, a fortiori lorsqu’elles s’ajoutent aux autres avantages liés à l’installation en zone de revitalisation rurale, ou ZRR.

J’ai pu constater des effets d’aubaine indiscutables, alors même que des praticiens qui s’étaient fortement investis, de longue date, dans des projets d’exercice collectifs ont été écartés du bénéfice de ces avantages du fait qu’ils exerçaient déjà dans ces secteurs.

Cumulées aux avantages des ZRR, ces exonérations représentent des gains financiers importants.

Je mets aux voix l’article 4 bis, modifié.

Je suis saisi de six amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 25 rectifié bis, présenté par M. Segouin, Mme Eustache-Brinio, MM. Lefèvre, Joyandet et Brisson, Mme Bonfanti-Dossat, M. Longuet, Mme Morhet-Richaud, MM. Revet, Morisset et de Nicolaÿ, Mme Deromedi, MM. Saury, Babary, Genest, Poniatowski et Meurant, Mme Procaccia, M. Laménie, Mme Delmont-Koropoulis, MM. Pellevat, Rapin, Cuypers et B. Fournier, Mmes Canayer et de Cidrac et M. Gremillet, est ainsi libellé :

Après l’article 4 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Après l’article L. 161-22-1 A du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 161-22-1 … ainsi rédigé :

« Art. L. 161 -22 -1 … . – L’article L. 161-22 ne fait pas obstacle à l’exercice par un médecin retraité d’une activité dans une zone définie sous-dense par l’agence régionale de santé.

« Les revenus perçus par le médecin retraité au titre de son activité sont exonérés de la totalité des cotisations sociales et de retraite dès lors qu’ils n’excèdent pas 90 000 euros annuels. »

II. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à M. Vincent Segouin.

Cet amendement vise à permettre à un ancien médecin de continuer d’exercer, après sa prise de retraite, en zones sous-denses.

Il s’agit de lutter contre les déserts médicaux dans l’intérêt des patients. Le libre et l’égal accès aux soins sont des notions fondamentales, pourtant mises à mal ces dernières années. Il devient impératif d’y remédier et de trouver des solutions aux lacunes constatées.

Le dispositif proposé octroie une exonération fiscale aux médecins retraités. Une telle mesure est nécessaire dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés d’accès aux soins, afin d’encourager les médecins à prolonger leur exercice.

L’amendement n° 409 rectifié, présenté par Mme Jasmin, M. Lurel, Mme Perol-Dumont, M. Antiste et Mme Conconne, est ainsi libellé :

Après l’article 4 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 722-4-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 722-4-… ainsi rédigé :

« Art. L. 722 -4 -…. – Les honoraires et revenus des médecins mentionnés à l’article L. 161-22 et effectuant au moins cinq années d’activité professionnelle à titre libéral dans des zones médicalement sous dotées, sont exonérés des cotisations dues en application des articles L. 613-1, L. 621-2, L. 642-1, L. 645-2 et L. 646-3 jusqu’au terme de leur cinquième année d’activité continue et conformément à un barème dégressif déterminé par décret. »

II. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à Mme Victoire Jasmin.

Cet amendement vise à faciliter le retour en activité de médecins retraités éligibles au cumul emploi-retraite. Ils ont certes déjà considérablement cotisé, aussi bien fiscalement que socialement, mais ils veulent encore servir.

Ce dispositif leur permettrait de poursuivre leur activité tout en étant progressivement exonérés de toute cotisation sociale pendant cinq ans.

L’amendement n° 453 rectifié, présenté par Mme Jasmin, MM. Lurel et Antiste et Mme Conconne, est ainsi libellé :

Après l’article 4 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Après l’article L. 1434-3 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 1434-3-… ainsi rédigé :

« Art. L. 1434 -3 -…. – Dans le cadre du schéma régional pluriannuel d’organisation des soins, sont créées, sur proposition de l’agence régionale de santé, dans les zones démographiques sous-dotées médicalement, des zones franches rurales et d’outre-mer médicales.

« Il est institué, dans les zones franches médicales prioritaires, une exonération des cotisations sociales auxquels sont assujettis les médecins généralistes retraités et les médecins spécialistes retraités à hauteur de 100 % pendant les deux premières années à compter de leur installation dans la zone franche rurale et d’outre-mer médicale et de 50 % pendant les deux autres années suivantes. »

II. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à Mme Victoire Jasmin.

Cet amendement, similaire, au précédent, concerne les zones franches médicales prioritaires.

Il s’agit de répondre aux besoins de la population en permettant à ces mêmes médecins de continuer leur activité dans ces zones en bénéficiant d’une exonération progressive de cotisations sociales pendant quatre ans.

L’amendement n° 3 rectifié quater, présenté par Mmes Imbert, Puissat, L. Darcos et Micouleau, MM. Sol, Vogel et Morisset, Mmes Gruny, Morhet-Richaud, Berthet et Deromedi, M. Longuet, Mmes Bruguière et Lassarade, M. Chatillon, Mmes Noël et Raimond-Pavero, MM. Mouiller, Kennel et Cuypers, Mmes Garriaud-Maylam, Delmont-Koropoulis et Deseyne, MM. D. Laurent, Vaspart, Retailleau, Saury et del Picchia, Mme Lopez, M. Savary, Mme Bonfanti-Dossat, MM. Poniatowski, Meurant et Gilles, Mme M. Mercier, M. Piednoir, Mmes Chain-Larché, Thomas, Ramond et Canayer, MM. Courtial, Charon, Bouloux, Sido et Pointereau, Mme Deroche, MM. Chevrollier, Segouin, Duplomb et Gremillet, Mme de Cidrac, MM. J.M. Boyer et Laménie et Mme Lamure, est ainsi libellé :

Après l’article 4 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Après l’article L. 161-22-1 A du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 161-22-1 … ainsi rédigé :

« Art. L. 161-22-1 …. – L’article L. 161-22 ne fait pas obstacle à l’exercice par un médecin retraité d’une activité de remplacement dans une zone définie sous-dense par l’agence régionale de santé pour une durée cumulée n’excédant pas vingt-quatre mois.

« Les revenus perçus par le médecin retraité au titre de son activité de remplacement sont exonérés de la totalité des cotisations sociales et de retraite dès lors qu’ils n’excèdent pas 90 000 € annuels. »

II. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à Mme Corinne Imbert.

Cet amendement, dans le même esprit que celui de M. Segouin, vise à favoriser le cumul emploi-retraite des médecins Il s’en distingue en ce qu’il tend à octroyer une exonération fiscale aux médecins retraités en doublant quasiment le plafond actuel pendant une période limitée de vingt-quatre mois.

Il s’agit d’une mesure de bon sens qui permet d’apporter une première réponse d’urgence aux problèmes de démographie médicale.

Ce dispositif instaure une forme de compagnonnage entre un médecin à la retraite et un jeune médecin installé ou à la recherche d’une installation en exercice libéral.

L’amendement n° 148 rectifié ter, présenté par MM. Raison, Perrin, Darnaud et Revet, Mme Guidez, MM. Détraigne, Mayet, Vogel, Gilles et Joyandet, Mme Eustache-Brinio, M. Dufaut, Mmes Thomas, Chain-Larché, Puissat et L. Darcos, MM. Charon, D. Laurent et Genest, Mmes Raimond-Pavero et Deromedi, M. Poniatowski, Mme Joissains, M. Cuypers, Mmes C. Fournier et Chauvin, M. Moga, Mme Férat, MM. Bonne, Meurant, Pellevat, Saury, de Nicolaÿ et Pierre, Mmes A.M. Bertrand et Sollogoub, MM. Vaspart, Priou, Rapin, Laménie et J.M. Boyer, Mmes de Cidrac et Lamure et M. Gremillet, est ainsi libellé :

Après l’article 4 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Les médecins exerçant leur activité dans les zones définies dans les conditions fixées par l’article L. 1434-4 du code de la santé publique, où l’offre de soins est déficitaire, ayant atteint l’âge d’ouverture des droits à pension de retraite et remplissant les conditions ouvrant droit à pension de retraite à taux plein, sont exonérés des cotisations mentionnées au 1° de l’article L. 642-1 du code de la sécurité sociale.

II. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à M. Michel Raison.

Cet amendement de bon sens vise à exonérer de cotisations vieillesse les médecins pouvant prétendre à une retraite à taux plein, mais ayant fait le choix, faute de successeur, de prolonger leur exercice en zone sous-dense. En choisissant de continuer de servir, leurs cotisations sont à fonds perdu. La moindre des choses, me semble-t-il, serait donc de les exonérer de cotisations vieillesse.

Cet amendement devrait certainement recevoir un avis favorable tant de la commission que du Gouvernement…

L’amendement n° 149 rectifié quater, présenté par MM. Raison, Perrin et Darnaud, Mme Eustache-Brinio, MM. Joyandet, Gilles, Vogel et Mayet, Mme Guidez, M. Revet, Mmes Puissat et L. Darcos, MM. D. Laurent, Charon, Genest et Bonne, Mme Férat, M. B. Fournier, Mme Chauvin, M. Cuypers, Mme Joissains, M. Poniatowski, Mmes Deromedi et Raimond-Pavero, MM. Meurant, Pierre, de Nicolaÿ, Pellevat et Saury, Mmes A.M. Bertrand et Sollogoub, MM. Vaspart, Priou, Rapin, Laménie et J.M. Boyer, Mme de Cidrac et M. Segouin, est ainsi libellé :

Après l’article 4 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Les médecins exerçant leur activité dans les zones définies dans les conditions fixées par l’article L. 1434-4 du code de la santé publique, où l’offre de soins est déficitaire, ayant atteint l’âge d’ouverture des droits à pension de retraite et remplissant les conditions ouvrant droit à pension de retraite à taux plein, sont exonérés d’une partie des cotisations mentionnées au 1° de l’article L. 642-1 du code de la sécurité sociale.

II. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à M. Michel Raison.

Il s’agit d’un amendement de repli qui tend à instaurer une exonération partielle.

Quel est l’avis de la commission ?

Tous ces amendements portent sur les conditions du cumul emploi-retraite des médecins exerçant en zone sous-dotée que nous examinons chaque année dans le cadre du PLFSS.

Les amendements n° 25 rectifié bis de M. Segouin et 3 rectifié quater de Mme Imbert sont très proches.

Celui de Mme Imbert reprend la rédaction adoptée par le Sénat dans le cadre du dernier PLFSS, sur l’initiative du président de la mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale, la Mecss, Jean-Noël Cardoux, à l’article 8 bis A.

L’amendement n° 25 rectifié bis est plus large, puisqu’il ne limite pas le cumul aux seules activités de remplacement et ne fixe pas de durée maximale, alors que Jean-Noël Cardoux nous avait proposé une durée de vingt-quatre mois, reprise dans l’amendement de Mme Imbert.

Pour ces raisons, la commission est défavorable à l’amendement n° 25 rectifié bis et ne peut que considérer de façon favorable l’amendement n° 3 rectifié quater, lequel reprend une rédaction que nous avons adoptée voilà quelques mois seulement.

Toutefois, il me semble que les choses ont changé depuis le dernier PLFSS. Mme la ministre s’est en effet engagée, le 3 mai dernier, à doubler le plafond des exonérations sociales en cas de cumul emploi-retraite pour le porter à 80 000 euros.

Or un tel montant me paraît suffisant, les médecins en situation de cumul emploi–retraite gagnant en moyenne 65 000 euros, selon la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, ou Drees.

J’émets donc finalement un avis de sagesse sur l’amendement n° 3 rectifié quater, dans l’attente des précisions que nous donnera Mme la ministre. Nous pourrons alors déterminer ensemble si l’ajout de cet élément dans la loi est encore pertinent.

Les autres amendements me paraissent moins opérationnels, dans leur rédaction comme dans leur portée – je présente tous mes regrets à Michel Raison…

Les dispositions de l’amendement n° 409 rectifié de Mme Jasmin sont plus larges que celles de l’amendement n° 3 rectifié quater de Mme Imbert.

L’amendement n° 453 rectifié de Mme Jasmin me semble poser plusieurs problèmes : je m’interroge sur la possibilité de donner compétence aux ARS en matière fiscale – selon les dispositions de l’amendement, il leur reviendrait en effet de proposer la création de zones franches médicales – et sur les conditions dans lesquelles des médecins retraités s’installeraient, sachant qu’une réinstallation d’un praticien préalablement installé n’est pas considérée comme une nouvelle installation.

La rédaction des amendements n° 148 rectifié ter et 149 rectifié quater de M. Raison est moins précise que celle de l’amendement n° 3 rectifié quater, alors que l’objectif est le même.

La commission demande aux auteurs des amendements n° 25 rectifié bis, 148 rectifié ter et 149 rectifié quater de bien vouloir les retirer au profit de l’amendement n° 3 rectifié quater ; à défaut, elle émettra un avis défavorable. Elle est enfin défavorable aux amendements n° 409 rectifié et 453 rectifié.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Les dispositions de ces six amendements concernent des mesures d’ordre réglementaire et non législatif.

Nous avions souhaité un retour des délégués nationaux à l’accès aux soins sur la première mesure d’augmentation du plafond du cumul emploi-retraite passé, en 2017, de 11 000 à 40 000 euros. Dans leur rapport, les délégués, dont Mme Doineau, nous ont proposé d’augmenter encore ce plafond. Je me suis donc engagée à le porter à 80 000 euros. L’arrêté a été publié aujourd’hui au Journal officiel.

Pour ces raisons, le Gouvernement demande le retrait de ces six amendements ; à défaut, il émettra un avis défavorable.

La parole est à Mme Corinne Imbert, pour explication de vote sur l’amendement n° 3 rectifié quater.

Eu égard aux explications de Mme la ministre, je retire mon amendement.

L’amendement n° 3 rectifié quater est retiré.

La parole est à Mme Nadia Sollogoub, pour explication de vote sur l’amendement n° 25 rectifié bis.

Lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale, j’avais déposé un amendement visant à exonérer de cotisations retraite les médecins retraités continuant d’exercer. Comme l’a expliqué M. Raison, il me semble étrange de les faire cotiser pour rien. Or je m’étais rendu compte, au cours de mes recherches, que la loi Montagne prévoyait une telle disposition pour les médecins exerçant en zone de montagne.

Je comprends d’autant moins l’existence d’une telle distorsion que les zones sous-denses sont présentes sur l’ensemble du territoire.

La parole est à Mme Victoire Jasmin, pour explication de vote sur l’amendement n° 453 rectifié.

Monsieur le rapporteur, mon amendement cible bien les médecins en situation de cumul emploi-retraite qui s’installent dans une autre zone que celle où ils exerçaient précédemment.

Cela étant dit, Mme la ministre a répondu à mes interrogations sur le montant du plafond d’exonération de cotisations en cas de cumul emploi-retraite.

La parole est à M. Michel Raison, pour explication de vote.

Mes amendements étant presque satisfaits, je les retire.

Les amendements n° 148 rectifié ter et 149 rectifié quater sont retirés.

Monsieur Segouin, l’amendement n° 25 rectifié bis est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L’amendement n° 25 rectifié bis est retiré.

Madame Jasmin, les amendements n° 409 rectifié et 453 rectifié sont-ils maintenus ?

Non, je les retire, monsieur le président.

Les amendements n° 409 rectifié et 453 rectifié sont retirés.

L’amendement n° 462, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme la ministre.

Le présent article, introduit par la commission des affaires sociales, limite à cinq années la durée totale pendant laquelle un médecin peut exercer en tant que remplaçant. Au cours de sa carrière, un médecin ne pourrait donc effectuer plus de cinq années en remplacement.

Moins de 4 % des médecins inscrits au tableau de l’Ordre, au 1er janvier 2018, exercent une activité dite intermittente – remplacements et contrats courts. Cette proportion paraît d’autant moins déraisonnable que le remplacement répond à un besoin véritable des acteurs du système de santé.

Le recours à des remplaçants est en effet essentiel pour assurer la continuité des soins, notamment lorsqu’un médecin prend ses congés. Une diminution du vivier de remplaçants risquerait, dans ce contexte, de laisser des territoires sans médecins pendant plusieurs semaines, chaque année, durant des périodes critiques comme l’été.

Cette diminution pourrait également dégrader le confort d’exercice des médecins, particulièrement dans les territoires les plus fragiles, en limitant leurs possibilités de s’absenter pour motifs personnels ou pour suivre des formations.

Les territoires fragiles, qui peinent à attirer des médecins remplaçants, seraient les premiers à subir les effets de cette dégradation.

Par ailleurs, un médecin qui changerait de situation – en cas de déménagement, par exemple – pourrait se voir interdire de remplacer durant l’intervalle entre deux installations, ce qui limiterait d’autant le temps médical disponible pour la population.

L’exercice, en tant que remplaçant, permet aussi aux jeunes médecins de réfléchir à leur projet professionnel et de préparer leur installation : 81 % des installés ont d’abord été remplaçants exclusifs, selon une récente étude du Conseil de l’ordre.

Restreindre cette possibilité risquerait de dégrader encore l’attractivité de l’exercice libéral et, à l’inverse, de renforcer l’attrait du salariat.

Enfin, il me semble que cet article pose un problème au regard du principe d’égalité, notamment entre les médecins de plein exercice, pour lesquels on érigerait une limite dans le temps à leur capacité de remplacer, et les futurs médecins ayant une autorisation de remplacement qui resterait sans limite. La question de la constitutionnalité d’une telle différence de traitement peut donc se poser.

Le Gouvernement entend privilégier une politique d’accompagnement des débuts d’exercice en libéral. Or, dans sa rédaction actuelle, cet article va à l’encontre de cette dynamique d’installation. Une telle disposition devrait être travaillée de concert avec les représentants des professionnels concernés pour trouver le juste milieu entre liberté d’exercice et adéquate appréciation des intérêts de santé publique.

Pour ces raisons, le Gouvernement propose de supprimer cet article.

Quel est l’avis de la commission ?

Avec cet article, la commission a introduit la limite de trois ans de remplacement au maximum pour un médecin thésé. Les thèses intervenant généralement une ou deux années après la fin du troisième cycle, cela fait cinq ans de remplacement.

La commission est défavorable à cet amendement.

La parole est à Mme la ministre.

De nombreux médecins remplacent trop longtemps avant de s’installer et nous aimerions qu’ils s’installent plus vite, raison pour laquelle cet article tend à limiter la durée de remplacement. Le problème est que la rédaction retenue restreint la capacité des médecins de faire des remplacements tout au long de leur carrière. Or les médecins déménagent, peuvent vouloir remplacer un collègue pendant un an pour découvrir un territoire d’outre-mer, par exemple, comme le fit mon père, chirurgien, qui partit un an à La Réunion. Tout cela fait partie de l’attractivité de la carrière.

L’adoption de cet article empêcherait de cumuler cinq ans de remplacement durant toute la carrière, ce qui ne paraît guère judicieux : nous avons besoin de faciliter les remplacements entre médecins, tout au long de la carrière, en fonction du contexte.

Encore une fois, c’est non pas la philosophie de cet article que nous contestons, mais sa rédaction, qui nous semble dangereuse.

La parole est à M. le rapporteur.

Mme la ministre a sans doute raison, mais plutôt que d’être favorable à l’adoption de cet amendement, je maintiens le texte tel qu’il est et propose que nous réfléchissions à un autre amendement en vue de la commission mixte paritaire.

La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour explication de vote.

Selon le Conseil national de l’ordre des médecins, le CNOM, 75 % des internes en médecine générale veulent s’installer, mais très peu franchissent le pas – en tout cas, le différentiel est assez important.

Peut-être faudrait-il se demander pourquoi cette installation est compliquée dans les faits, alors que la volonté existe bel et bien.

Ma conviction est qu’il faut davantage préparer les généralistes à l’installation en libéral – on sait que les difficultés freinent les jeunes médecins –, soit par des modules spécifiques durant les études de médecine, comme cela a déjà été évoqué, soit en s’inspirant, par exemple, du dispositif Passerelle mis en place dans la région Grand Est qui permet à un coordonnateur, au sein des facultés, d’aider les jeunes à préparer leur avenir professionnel dès leur première année d’internat. Ce système montre aujourd’hui son efficacité.

Si l’article 4 ter était maintenu, on risquerait de voir des jeunes mal préparés à l’installation ou n’ayant pas envie de s’installer tout de suite se réfugier vers la pratique hospitalière et salariée, ce qui irait à l’inverse de ce que nous voulons tous, à savoir davantage d’installations en ambulatoire.

Il ne faudrait pas, en limitant les remplacements, favoriser le salariat en médecine hospitalière au détriment de l’installation en cabinet, et ce d’autant plus que les chiffres du Conseil national de l’ordre montrent que le nombre de remplaçants en médecine générale progresse moins vite que le nombre d’inscrits au Conseil. Il n’y a pas davantage de remplaçants aujourd’hui qu’auparavant.

Le risque est également important pour les médecins déjà installés, surchargés, qui comptent sur les remplaçants pour souffler, pour prendre leurs congés ou tout simplement pour suivre une formation. Cet article entraînerait donc un risque sur la continuité des soins.

Comme l’a souligné Mme la ministre, il est important, pour l’attractivité des carrières, d’organiser des passerelles entre les métiers.

Pour toutes ces raisons, je soutiens l’amendement de suppression du Gouvernement.

La parole est à Mme Annie Delmont-Koropoulis, pour explication de vote.

Je soutiens également cet amendement, et je vais expliquer pourquoi.

Je comprends parfaitement la démarche du rapporteur, dans ces temps d’urgence, tendant à accélérer l’installation d’un millier de jeunes médecins supplémentaires. Aujourd’hui, notre système de santé est en grande difficulté et a grand besoin d’être réformé. Nous nous accordons tous sur ce point. Mais céder aux sirènes trompeuses de la coercition ne fera qu’achever la médecine libérale.

Les jeunes médecins ne doivent pas être une variable d’ajustement des erreurs du passé. Beaucoup d’entre eux, c’est vrai, font des remplacements durant leurs premières années d’exercice, mais on ne peut pas penser sincèrement et sérieusement, mes chers collègues, que c’est au détriment des patients et du maillage territorial que nous appelons tous de nos vœux.

Les médecins remplaçants répondent à un véritable besoin de santé ; ils assurent la continuité de l’accès aux soins dans nos territoires, parce que les médecins qu’ils remplacent prennent quelques congés ou consacrent du temps à leur formation continue. Il est indispensable d’inciter les jeunes professionnels à l’installation, mais nous ne pouvons pas le faire en les emprisonnant dans de fausses alternatives : ce ne sont pas des pions sur l’échiquier des territoires.

Je vous le dis, mes chers collègues : notre responsabilité de législateur ne peut pas être de céder aux pressions des fossoyeurs de l’exercice libéral, dont l’idéal de fonctionnarisation de la médecine pour enrayer la désertification médicale n’est qu’une chimère.

La redynamisation sanitaire de nos territoires ne pourra se faire contre les médecins. Faisons-leur confiance et laissons-les libres sur le terrain de leur installation et de leur mode d’exercice.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Je soutiens cet amendement de suppression, même si je comprends bien l’esprit qui a animé la commission des affaires sociales lors de la rédaction de son texte, rédaction que nous n’avons toutefois pas approuvée.

Les arguments qui ont été avancés sont tout à fait justes : il faut laisser aux jeunes médecins la possibilité de faire des remplacements.

J’ajoute que l’idée que soit tranchée en commission mixte paritaire cette question sinon me choque, à tout le moins me chagrine. Je ne comprends pas pourquoi : nous sommes réunis dans l’hémicycle, eh bien votons pour ou contre cet amendement de suppression ! Nous verrons par la suite si un travail complémentaire doit être mené lors de la réunion de la commission mixte paritaire. Pourquoi reporter notre vote ? Ou alors je n’ai pas bien compris la proposition du rapporteur.

La parole est à Mme Élisabeth Doineau, pour explication de vote.

C’est exceptionnel, et je tiens à le souligner : l’ensemble du groupe Union Centriste soutient l’amendement du Gouvernement !

Aujourd’hui, effectivement, beaucoup de jeunes praticiens choisissent de faire des remplacements parce qu’ils ont des propositions en ce sens. Et si l’on encadre trop les remplacements, on ne trouvera plus, dans certains territoires, de remplaçants pour ces médecins souvent en difficulté et qui ont besoin de repos.

En moyenne, le remplacement, que la commission entend réduire à trois ans au maximum, dure entre sept et dix ans. Or, dans nos territoires ruraux, nos médecins nous disent très souvent qu’ils ont du mal à trouver des remplaçants pour la saison estivale. L’intention est sans doute bonne, mais la mesure proposée ne convient pas.

Nous venons d’avoir un débat nourri et construit sur cette question et, comme mes collègues, j’estime que la commission mixte paritaire n’est pas forcément le lieu pour trancher.

La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

La commission a le mérite de lancer le débat. Je rappelle que les remplaçants sont des médecins thésés, et que la soutenance de thèse doit désormais intervenir dans un délai maximal de deux ans. À une époque, beaucoup d’étudiants ne soutenaient même pas leur thèse au terme de leurs neuf années d’études de médecine, qui ont effectivement un coût.

Ensuite, la pratique montre bien quel est le problème : le remplaçant trouvant régulièrement des remplacements et en refusant un certain nombre et le médecin remplacé voulant absolument quitter son activité, celui-ci n’impute pas ses charges. De fait, au fil des ans, le médecin remplaçant prend l’habitude de ne considérer que ses recettes sans prendre en compte les dépenses – je peux le comprendre, et nous sommes un certain nombre à en être passés par là. Dès lors, pourquoi s’installerait-il avec les contraintes que cela représente ? C’est ce qui explique que beaucoup de remplaçants reculent le moment de leur installation, ne travaillent pas à plein temps – quinze jours ou trois semaines par mois suffisent largement –, ce qui leur permet de concilier vie familiale et vie professionnelle. Ce statut est tout à fait intéressant.

D’ailleurs, madame la ministre, je crois que vous avez fait en sorte que ces remplacements soient soumis à cotisations vieillesse. Souvenez-vous-en, nous en avions débattu lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Cela signifie que, pour le calcul de la pension de retraite, ces années de remplacement sont prises en compte.

De surcroît, en moyenne, un médecin s’installe entre trente-neuf et quarante ans ! Vous rendez-vous compte ?

Il faut être raisonnable : on ne peut pas, d’un côté, se plaindre de l’absence de médecins installés dans nos territoires et, de l’autre côté, ne pas faciliter leur installation. Il est dommage de devoir prendre des mesures relativement contraignantes, mais si l’on ajoute cette marge de manœuvre de trois à cinq ans, si j’ai bien compris, monsieur le rapporteur, aux deux ans de remplacement non thésés, on arrive à un total de sept ans. Cela laisse le temps de se retourner et d’envisager une installation.

La parole est à Mme Annick Billon, pour explication de vote.

Je ne serai pas très longue, ma collègue Élisabeth Doineau ayant expliqué le vote du groupe Union Centriste.

Nous parlons depuis hier de l’attractivité de la médecine, et l’adoption de cet amendement de suppression y contribuera justement. Bien entendu, je le voterai moi aussi.

La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

Pour ma part, je soutiens la proposition de la commission de limiter à trois ans la durée totale des remplacements, auxquels il faut ajouter les deux ans de thèse. Peut-être même est-il envisageable d’aller plus loin, comme l’a dit René-Paul Savary.

Je rappelle que nous avons financé des maisons de santé ; lorsque celles-ci ne compteront plus de médecin, il ne servira plus à rien d’y affecter des remplaçants !

Les médecins, même s’ils exercent une activité libérale, ont été formés et assurent aussi, indirectement, un service public. Pouvoir faire des remplacements pendant cinq ou sept ans, c’est bien ; en revanche, si l’on autorise ces remplacements sans limitation de durée, les maisons de santé, je le répète, ne compteront plus de médecin.

Oh !

La parole est à Mme Céline Brulin, pour explication de vote.

J’avoue que je suis un peu surprise de la tournure que prend cette discussion : certains collègues n’ont jamais de mots assez forts pour défendre la liberté d’installation ; et là, tout d’un coup, de liberté, il ne pourrait plus être question !

Nous avons et nous aurons toujours besoin de médecins remplaçants, jeunes ou moins jeunes. J’ai la chance de vivre dans un département côtier qui compte des stations touristiques ayant besoin de médecins à certaines périodes de l’année plus qu’à d’autres – c’est le cas aussi dans les zones montagneuses. De fait, pour nombre de professions connaissant des pics d’activité, un volant d’intérimaires est nécessaire. Cela étant, le parcours professionnel de certains médecins les conduit, à certains moments, à vouloir faire des remplacements, lesquels sont parfois même des tremplins pour exercer dans nos territoires sous-dotés dès lors que ces professionnels considèrent que cette activité leur correspond.

Adopter le texte en l’état serait prendre un risque très grave de désorganisation et d’accroissement des déserts médicaux.

La parole est à Mme Corinne Imbert, pour explication de vote.

Je soutiens le texte adopté par la commission des affaires sociales. On ne peut pas vouloir lutter contre les problèmes de démographie médicale et encourager un statut de remplaçant ad vitam aeternam. Certes, ma chère collègue, je suis tout à fait d’accord avec vous, ce peut être un tremplin ; mais un tremplin sert, à un moment donné, à rebondir ou à bondir pour aller plus loin ! Si ces médecins thésés ne souhaitent pas s’installer en libéral, fort bien ! Mais alors qu’ils passent sous statut de médecin collaborateur. Comme le disait très bien Daniel Chasseing, vous aurez beau créer des maisons de santé pluriprofessionnelles ou autres, quand il n’y aura plus de médecin, il n’y en aura plus ! Et l’on aura gaspillé beaucoup d’argent public.

Je ne suis pas médecin, mais je pense qu’on n’exerce pas ce métier par défaut. Devenir médecin, c’est un vrai choix. On peut à la fois connaître différents territoires, vivre différentes expériences professionnelles, se construire aussi professionnellement à travers ces années de remplacement, mais si la collectivité forme des médecins, c’est quand même pour qu’ils soient au service des patients, avec un projet professionnel qu’ils sont libres de choisir – par exemple le statut de collaborateur.

La parole est à Mme la ministre.

Je souhaite apporter quelques précisions supplémentaires.

Aujourd’hui, les remplacements se font entre deux médecins d’une même maison de santé pluriprofessionnelle : quand l’un part en vacances, l’autre récupère la patientèle et perçoit une rétrocession sur l’activité. En réalité, le remplacement est un mode d’exercice sur le terrain. Il ne faut pas croire que lorsqu’on est médecin remplaçant, on n’est pas en activité.

Il ne faut pas confondre avec les médecins intérimaires, dont le mode d’exercice salarié, pour une journée ou bien pour une semaine ou deux par mois, est extrêmement bien rémunéré. Les médecins remplaçants, quant à eux, sont payés à l’activité, par le biais d’une rétrocession. S’ils ne travaillent pas, ils ne seront pas payés.

Ils sont en activité, ils sont sur les territoires, mais leur mode d’exercice volant est une soupape qui permet à d’autres médecins de prendre des vacances, de se faire opérer, tout en assurant le suivi de la patientèle.

Il ne faut pas mésestimer leur rôle de régulation dans les territoires ruraux notamment.

Je mets aux voix l’amendement n° 462.

En conséquence, l’article 4 ter est supprimé, et les amendements n° 580 et 831 n’ont plus d’objet.

Mes chers collègues, nous avons examiné 97 amendements au cours de la journée ; il en reste 478.

La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.

Voici quel sera l’ordre du jour de la prochaine séance publique, précédemment fixée à aujourd’hui, mercredi 5 juin 2019, à quatorze heures trente et le soir :

Suite du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé (texte de la commission n° 525, 2018-2019).

Personne ne demande la parole ?…

La séance est levée.