Intervention de Véronique Guillotin

Le système de santé espagnol se distingue nettement du nôtre par deux traits principaux. Premièrement, il s'inscrit, comme le National Health Service (NHS) britannique dans une logique beveridgienne. La santé relève d'un service public universel financé par l'impôt et non d'un régime d'assurance reposant sur des cotisations.

Pour des raisons historiques, certains corps de fonctionnaires sont couverts par des mutuelles publiques. Ils peuvent toutefois choisir d'adhérer à la place à une assurance privée, ce que font plus de 80 % des 2,15 millions de fonctionnaires concernés. En incluant ces fonctionnaires, le système national de santé espagnol couvre 99,9 % de la population et s'étend à l'ensemble des résidents en situation régulière ainsi qu'aux demandeurs d'asile.

Deuxièmement, le système de santé espagnol est fortement décentralisé. L'État central définit les grandes règles qui relèvent du domaine de la loi et détermine le panier de soins et de services de santé assurés par le système de santé publique.

Il revient aux 17 communautés autonomes de mettre en place leur système de santé régional et de fournir à leur population, a minima, le panier de soins national qu'elles peuvent le cas échéant compléter.

Les recettes fiscales transférées aux communautés autonomes par l'État le sont de manière globale, le fléchage qui existait par le passé ayant été supprimé. Chaque région est donc libre de définir la part de son budget qu'elle affecte à sa politique de santé, à la condition d'assurer l'accès de ses habitants aux prestations du panier de soins national.

Cela dit, les dépenses de santé représentent environ 30 % du budget de chacune des communautés autonomes, soit le premier poste de dépenses devant l'éducation et le service de la dette. La dépense publique par habitant, qui est en moyenne de 1 370 euros, varie ainsi de 1 153 euros en Andalousie à 1 710 euros au Pays basque. Les soins spécialisés et hospitaliers représentent près des deux tiers des dépenses des communautés autonomes, contre 14 % pour les soins primaires.

L'Espagne n'a donc pas d'objectif de dépenses de santé au niveau national voté par le Parlement et les outils existant pour lutter contre les dérapages budgétaires infra-annuels sont limités. Toutefois, en l'absence de tarification à l'activité, l'augmentation du nombre d'actes ne se répercute pas de la même manière que chez nous sur les dépenses de santé.

L'accès aux soins primaires se fait généralement par le biais de centres de santé pluriprofessionnels créés par les communautés autonomes, dans lesquels les professionnels de santé sont des fonctionnaires payés par la région. Nous avons d'ailleurs visité un tel centre de santé à Madrid. Chaque usager se voit affecter un médecin traitant dans le centre de santé de son secteur, selon des règles fixées au niveau régional.

Cette organisation n'empêche pas l'apparition de déserts médicaux, les communautés autonomes n'ayant pas nécessairement les moyens d'ouvrir des centres de santé en nombre suffisant et certaines zones rurales demeurant peu attractives pour les médecins. L'accès aux prestations dispensées par les centres de santé et les hôpitaux publics est entièrement gratuit pour l'usager. Il s'agit donc d'un système tout à fait différent du nôtre.