Intervention de Frédéric Pierru

L'option d'une décentralisation du système de santé fut a été explorée au milieu des années 80, et les élus locaux n'en ont pas voulu. L'État a également repris la main car les élus locaux ont préféré un rôle d'influenceur des préfets plutôt que de supporter la responsabilité politique du pilotage de ce système de santé. Je vous prie de bien vouloir excuser l'expression mais, selon certains élus, : « décentraliser la santé, c'est décentraliser les emmerdes ».

La'option de la décentralisation me paraît être une option très difficile aujourd'hui, étant donné ce qui a été mis en place depuis des années. Cela pose en outre des problèmes redoutables dans un contexte de déséquilibres territoriaux croissants. Sur un enjeu aussi sensible que la santé, où les inégalités en termes d'accès aux soins sont les inégalités les moins bien tolérées par le corps social, je pense que d'qu'aller vers une option de'une balkanisation balkanisation/décentralisation serait particulièrement compliqué. Les pays ayant opéré une décentralisation, notamment l'Espagne, ont d'ailleurs connu une expérience amère.

L'option de la décentralisation et de l'unification me semble à la fois plus probable et plus souhaitable. L'unification passe par une levée des ambiguïtés et par la fin d'un système bancal où chacun conserve son pré carré. Il faut mettre fin à la diarchie dyarchie assumée entre l'assurance maladie qui régule la médecine libérale, et l'État qui se charge de l'hôpital. Le « Ségur de la santé » est en réalité un « Ségur de l'hôpital ». On ne parle pour l'instant que de l'hôpital, ce que je conçois sur un plan politique comme un moyen de neutraliser la contestation hospitalière jusqu'à l'été.

Unifier les tutelles au niveau national et clarifier la répartition entre les 14 donneurs d'ordre est indispensable. Il est également nécessaire d'aller vers la déconcentration :. Ccentraliser au maximum dans les centres régionaux au sein des grandes régions n'est plus praticable. Il faut trouver un échelon pratique de proximité, qu'il s'agisse du département ou d'un échelon infra-départemental, en redéployant par exemple les délégations départementales et en les dotant de réels pouvoirs, tout en réarticulant l'ensemble du système.

Il conviendra par ailleurs de régler les conflits entre les directeurs généraux d'ARS et les préfets. Les ARS doivent-elles revenir dans le giron des préfets ? Cela est envisageable mais il faut trancher cette question. Enfin, il faut évidemment associer le plus étroitement possible les élus locaux le plus étroitement possible à ces structures de proximité.