Intervention de Israël Nisand

Le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) s'intéresse depuis très longtemps à ces questions.

La gynécologie-obstétrique est pluridisciplinaire, et se décompose en plusieurs parties : l'obstétrique, c'est-à-dire le suivi de grossesse et l'accouchement ; la gynécologie, qui compte des volets médical et chirurgical ; l'orthogénie, qui recouvre la contraception et l'interruption volontaire de grossesse (IVG) ; et la reproduction.

En matière d'obstétrique, le ministère de la santé mène depuis très longtemps une analyse de la répartition des maternités, conscient que la fermeture de ces établissements, lorsqu'il n'y a plus d'obstétriciens, peut conduire à des accidents graves.

Une règle s'est dégagée, pour faire en sorte qu'aucune femme ne se trouve à plus de quarante-cinq minutes, en hiver, d'un lieu d'accouchement sécurisé. Ce principe est respecté dans 98 % des cas, mais il existe encore des déserts médicaux où les femmes demeurent très éloignées d'un lieu d'accouchement. C'est le cas dans les Alpes notamment.

Nous avons un nombre restreint de jeunes obstétriciens, et la plupart refusent de s'installer dans des zones reculées où ils ne pratiqueraient qu'un accouchement tous les trois ou quatre jours et où il n'y aurait pas d'école pour leurs enfants par exemple ; même des remplaçants sont parfois difficiles à trouver !

Dans ces zones, nous proposons de mettre en place des centres périnataux de proximité. Nous avons d'ailleurs suggéré au ministère de la santé la rédaction d'une charte en ce sens, afin que la mesure ne soit pas un simple pis-aller. Dans ces centres, il est prévu que des sages-femmes « capées » et expérimentées, c'est-à-dire diplômées en échographie, soient présentes 24h/24, réalisent le suivi de grossesse et participent à l'activité d'orthogénie. Elles exerceraient en lien avec des praticiens hospitaliers référents, joignables via une ligne de téléphone privilégiée, permettant ainsi une concertation en cas de pathologie ou de grossesse à risque.

Nous proposons aussi que ces centres soient équipés d'un lit pour les accouchements d'urgence, afin d'éviter aux femmes d'accoucher dans l'ambulance. Pour qu'ils soient complets, les centres nécessitent également un système de transport adapté et disponible en permanence, pris en charge par la collectivité.

Pour répondre aux problématiques d'offres en matière d'obstétrique, nous suggérons également, dans certains endroits, la mise en place des hôtels hospitaliers, proches de la maternité, afin que les femmes puissent y venir en fin de grossesse, lorsque le déplacement en hiver n'est pas envisageable. La pratique des hôtels hospitaliers existe déjà en Polynésie française, où les femmes, qui habitent sur de petites îles de l'archipel, sont souvent à plusieurs milliers de kilomètres d'un lieu d'accouchement.

S'agissant à présent de la gynécologie chirurgicale, ses effectifs diminuent ; ce n'est pas en problème en soi, car nous nous trouvons dans une période de désescalade thérapeutique, où le besoin en chirurgiens est moindre. Cependant, le domaine de la chirurgie s'est considérablement étendu, si bien qu'un chirurgien de l'endométriose peut n'avoir que peu de compétences s'agissant d'incontinence ou de reproduction... Il faut donc maintenir des grands centres qui regroupent toutes les sous-disciplines de la chirurgie gynécologique. À ce titre, pour l'endométriose, le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) a suggéré une organisation en système de grappes, avec un centre expert par région et une grappe de centres plus petits connectés entre eux, pour éviter que les femmes ne subissent des opérations chirurgicales de moindre qualité. Sur ce point, le ministère de la santé n'a toujours pas donné suite à ces propositions.

L'IVG peut être de deux sortes : chirurgicale et médicamenteuse. Cette dernière est très largement réalisée par les sages-femmes, depuis que l'ordre de la profession a accepté, il y a une vingtaine d'années, de participer aux IVG. La présence des sages-femmes au sein des centres périnataux est vraiment la solution de l'orthogénie. Actuellement 70 % des IVG pratiquées en France sont médicamenteuses.

Il n'y a plus que 30 % d'IVG chirurgicales. Néanmoins, le CNGOF a opté pour que les femmes puissent toujours choisir entre IVG médicamenteuse et IVG chirurgicale. Une femme qui demanderait une IVG chirurgicale - il y en aura de moins en moins, de toute façon - devra être orientée vers une des maternités les plus proches, lesquelles possèdent, pour la plupart, un centre d'IVG. Encore faut-il veiller à ce qu'elles disposent aussi d'une salle d'opération et d'un anesthésiste...

Il convient donc de faire la distinction entre la grande part d'IVG médicamenteuses, qui peuvent être réalisées localement en milieu rural, et la petite proportion d'opérations chirurgicales prises en charge par le réseau de soin créé entre les centres périnataux de proximité et l'hôpital référent.

Je ne suis pas favorable à la multiplication des centres d'assistance médicale à la procréation (AMP) - cette dernière exigeant des compétences particulières en biologie - et des laboratoires. Il existe une centaine de centres d'AMP agréés dans notre pays qui fonctionnent très bien ; en créer d'autres serait une façon d'éparpiller les moyens.

Enfin, je pense que l'idée d'un bus itinérant pour la santé des femmes est une bonne idée, car il existe dans certains territoires ruraux - et parfois même dans les villes ! - des endroits extrêmement pauvres en gynécologie médicale. L'itinérance d'un chef de clinique entre les villages, éventuellement accompagné d'une sage-femme, aurait le mérite, pour un coût modique, de permettre le dépistage des cancers féminins.