La délégation aux droits des femmes a décidé de procéder, en 2021, à un bilan de la situation des femmes dans les territoires ruraux, sur des sujets aussi divers que l'orientation scolaire et universitaire, l'accès à la formation, l'entrepreneuriat féminin, les problèmes de mobilité, la lutte contre les violences, le rôle des élues et l'accès aux responsabilités et, bien sûr, la santé, thème de notre table ronde de ce matin.

Je remercie tout d'abord nos interlocuteurs de s'être rendus disponibles aujourd'hui, malgré des agendas très contraints. Je précise à leur attention que notre délégation a désigné, pour mener à bien ce travail, une équipe de huit rapporteurs associant tous les groupes politiques représentés dans notre assemblée et qui représentent par ailleurs des territoires très divers.

La santé des femmes dans les territoires éloignés des grandes métropoles est évidemment un sujet majeur, en lien avec les déserts médicaux et avec l'évolution des effectifs de gynécologues médicaux et d'obstétriciens.

Selon une étude récente réalisée à la demande de l'Association des maires ruraux de France, les inégalités entre urbains et ruraux en matière de santé se creusent depuis une trentaine d'années, ce qui se traduit en termes d'espérance de vie. Cette dégradation tiendrait à une moindre consommation de soins, notamment hospitaliers, par les habitants des territoires ruraux, en lien avec l'éloignement des soins.

La santé des femmes confirme-t-elle ce constat ?

On sait que le nombre de gynécologues médicaux n'a cessé de diminuer au cours des dernières années, au point que certains départements ne comptent aucun gynécologue. Parallèlement à cette évolution, les fermetures nombreuses de maternités et de centres d'orthogénie nous préoccupent particulièrement.

Nous interrogeons régulièrement le Gouvernement sur le manque de gynécologues, car nous sommes inquiets des conséquences à terme de cette évolution sur la qualité des soins. Une enquête de l'Observatoire régional de la santé (ORS) d'Île-de-France de 2019 confirme la pertinence de cette inquiétude : le taux de gynécologues pour 10 000 habitants est de 14,2 en zone dense, mais de 1,1 dans les zones rurales d'Île-de-France. Un rapport de la région d'Île-de-France consacré aux femmes des territoires ruraux, dont l'auteure a été entendue en décembre 2020, relève en outre que 30 % des Franciliennes restent à l'écart du dépistage du cancer du sein.

Quels sont les effets de cette faible densité médicale sur l'accès des femmes aux soins, l'accompagnement de la maternité, la prévention des cancers féminins et le suivi gynécologique tout au long de la vie dans les territoires ruraux ?

Les médecins généralistes sont-ils en mesure, malgré leur charge de travail très importante dans les campagnes, de prendre part à ce suivi pour compenser le manque de gynécologues ? Quel est le profil des généralistes qui se forment à cette pratique ?

L'évolution du métier de sage-femme, la démographie de la profession et la répartition des professionnels sur le territoire permettent-elles une participation accrue de ceux-ci, en milieu rural, au suivi gynécologique en dehors de la grossesse et à la prévention des cancers féminins ?

Par ailleurs, le maillage territorial des officines fait des pharmaciens, plus particulièrement dans les territoires éloignés des métropoles et les déserts médicaux, des acteurs précieux de la santé et des observateurs irremplaçables de la santé des femmes, à tous les âges de la vie. Quels témoignages les pharmaciens d'officine sont-ils en mesure de nous transmettre sur les besoins des femmes en matière de santé, toutes générations confondues, dans ces territoires ?

Nous poserons la même question à la Mutualité sociale agricole (MSA) sur le cas plus précis des femmes travaillant dans le secteur agricole : notre délégation prête en effet depuis plusieurs années une attention toute particulière aux agricultrices, dans la diversité de leurs statuts et des territoires où elles exercent ; la MSA est devenue dans ce domaine un partenaire fidèle des travaux de la délégation.

Enfin, un grand quotidien national a publié en ligne, le 25 janvier dernier, un reportage sur un bus itinérant permettant de vacciner des personnes âgées dans de petits villages des environs de Reims. Ce « vacci'bus » évoque une recommandation que notre délégation avait formulée en conclusion de son rapport de 2017 sur les agricultrices, afin que des solutions innovantes se développent en milieu rural pour permettre, sur une base itinérante, une large diffusion de la prévention des cancers féminins, ainsi que des consultations gynécologiques. Que pensez-vous de telles solutions ?

Enfin, le rapport de la région Île-de-France précédemment évoqué a appelé notre attention sur des actions de médiation en santé en milieu rural, dont Médecins du Monde a pris l'initiative en Auvergne et en Occitanie, à l'attention de personnes en situation de précarité.

Je remercie nos invités de nous aider, par leur expérience et leurs témoignages, à formuler des recommandations destinées à améliorer la santé et le suivi médical des femmes dans les territoires ruraux.

Le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) s'intéresse depuis très longtemps à ces questions.

La gynécologie-obstétrique est pluridisciplinaire, et se décompose en plusieurs parties : l'obstétrique, c'est-à-dire le suivi de grossesse et l'accouchement ; la gynécologie, qui compte des volets médical et chirurgical ; l'orthogénie, qui recouvre la contraception et l'interruption volontaire de grossesse (IVG) ; et la reproduction.

En matière d'obstétrique, le ministère de la santé mène depuis très longtemps une analyse de la répartition des maternités, conscient que la fermeture de ces établissements, lorsqu'il n'y a plus d'obstétriciens, peut conduire à des accidents graves.

Une règle s'est dégagée, pour faire en sorte qu'aucune femme ne se trouve à plus de quarante-cinq minutes, en hiver, d'un lieu d'accouchement sécurisé. Ce principe est respecté dans 98 % des cas, mais il existe encore des déserts médicaux où les femmes demeurent très éloignées d'un lieu d'accouchement. C'est le cas dans les Alpes notamment.

Nous avons un nombre restreint de jeunes obstétriciens, et la plupart refusent de s'installer dans des zones reculées où ils ne pratiqueraient qu'un accouchement tous les trois ou quatre jours et où il n'y aurait pas d'école pour leurs enfants par exemple ; même des remplaçants sont parfois difficiles à trouver !

Dans ces zones, nous proposons de mettre en place des centres périnataux de proximité. Nous avons d'ailleurs suggéré au ministère de la santé la rédaction d'une charte en ce sens, afin que la mesure ne soit pas un simple pis-aller. Dans ces centres, il est prévu que des sages-femmes « capées » et expérimentées, c'est-à-dire diplômées en échographie, soient présentes 24h/24, réalisent le suivi de grossesse et participent à l'activité d'orthogénie. Elles exerceraient en lien avec des praticiens hospitaliers référents, joignables via une ligne de téléphone privilégiée, permettant ainsi une concertation en cas de pathologie ou de grossesse à risque.

Nous proposons aussi que ces centres soient équipés d'un lit pour les accouchements d'urgence, afin d'éviter aux femmes d'accoucher dans l'ambulance. Pour qu'ils soient complets, les centres nécessitent également un système de transport adapté et disponible en permanence, pris en charge par la collectivité.

Pour répondre aux problématiques d'offres en matière d'obstétrique, nous suggérons également, dans certains endroits, la mise en place des hôtels hospitaliers, proches de la maternité, afin que les femmes puissent y venir en fin de grossesse, lorsque le déplacement en hiver n'est pas envisageable. La pratique des hôtels hospitaliers existe déjà en Polynésie française, où les femmes, qui habitent sur de petites îles de l'archipel, sont souvent à plusieurs milliers de kilomètres d'un lieu d'accouchement.

S'agissant à présent de la gynécologie chirurgicale, ses effectifs diminuent ; ce n'est pas en problème en soi, car nous nous trouvons dans une période de désescalade thérapeutique, où le besoin en chirurgiens est moindre. Cependant, le domaine de la chirurgie s'est considérablement étendu, si bien qu'un chirurgien de l'endométriose peut n'avoir que peu de compétences s'agissant d'incontinence ou de reproduction... Il faut donc maintenir des grands centres qui regroupent toutes les sous-disciplines de la chirurgie gynécologique. À ce titre, pour l'endométriose, le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) a suggéré une organisation en système de grappes, avec un centre expert par région et une grappe de centres plus petits connectés entre eux, pour éviter que les femmes ne subissent des opérations chirurgicales de moindre qualité. Sur ce point, le ministère de la santé n'a toujours pas donné suite à ces propositions.

L'IVG peut être de deux sortes : chirurgicale et médicamenteuse. Cette dernière est très largement réalisée par les sages-femmes, depuis que l'ordre de la profession a accepté, il y a une vingtaine d'années, de participer aux IVG. La présence des sages-femmes au sein des centres périnataux est vraiment la solution de l'orthogénie. Actuellement 70 % des IVG pratiquées en France sont médicamenteuses.

Il n'y a plus que 30 % d'IVG chirurgicales. Néanmoins, le CNGOF a opté pour que les femmes puissent toujours choisir entre IVG médicamenteuse et IVG chirurgicale. Une femme qui demanderait une IVG chirurgicale - il y en aura de moins en moins, de toute façon - devra être orientée vers une des maternités les plus proches, lesquelles possèdent, pour la plupart, un centre d'IVG. Encore faut-il veiller à ce qu'elles disposent aussi d'une salle d'opération et d'un anesthésiste...

Il convient donc de faire la distinction entre la grande part d'IVG médicamenteuses, qui peuvent être réalisées localement en milieu rural, et la petite proportion d'opérations chirurgicales prises en charge par le réseau de soin créé entre les centres périnataux de proximité et l'hôpital référent.

Je ne suis pas favorable à la multiplication des centres d'assistance médicale à la procréation (AMP) - cette dernière exigeant des compétences particulières en biologie - et des laboratoires. Il existe une centaine de centres d'AMP agréés dans notre pays qui fonctionnent très bien ; en créer d'autres serait une façon d'éparpiller les moyens.

Enfin, je pense que l'idée d'un bus itinérant pour la santé des femmes est une bonne idée, car il existe dans certains territoires ruraux - et parfois même dans les villes ! - des endroits extrêmement pauvres en gynécologie médicale. L'itinérance d'un chef de clinique entre les villages, éventuellement accompagné d'une sage-femme, aurait le mérite, pour un coût modique, de permettre le dépistage des cancers féminins.

Je tiens à vous remercier, Madame la présidente, pour cette invitation à débattre d'une problématique très importante et je souhaiterais aussi remercier le Professeur Nisand qui a suggéré ma participation à cette table ronde afin de représenter la gynécologie médicale.

La Fédération nationale des collèges de gynécologie médicale (FNCGM) est une instance nationale composée de onze collèges régionaux, eux-mêmes constitués essentiellement de gynécologues médicaux mais aussi de gynécologues obstétriciens et de médecins généralistes. Ce qui fait la spécificité de la FNCGM est le maillage territorial que permet l'implantation des collèges régionaux, et l'exercice essentiellement libéral de leurs activités par les professionnels : nous bénéficions donc de multiples retours du terrain.

La fédération a pour rôle la défense et la valorisation de la gynécologie médicale.

La FNCGM se préoccupe depuis de nombreuses années déjà de l'insuffisance de l'offre de soins en gynécologie médicale du fait du manque de gynécologues médicaux mais aussi de l'évolution de la société avec les disparités géographiques que l'on connaît. Elle souhaite ainsi, à ce titre, l'augmentation du nombre d'internes de gynécologie médicale pour compenser à terme la baisse de la démographie.

Le gynécologue médical a un rôle essentiel dans la vie d'une femme. Il l'accompagne tout au long de sa vie avec des périodes charnières telles que l'adolescence, la grossesse, le désir d'enfant, la ménopause, avec pour chaque période des spécificités qui lui sont propres. Les champs d'activité sont très variés. La gynécologie va bien au-delà du dépistage du cancer col de l'utérus et de du sein et a une place très importante dans la prise en charge de la santé de la femme.

Les domaines d'expertise sont nombreux et reconnus : orthogénie, contraception à risque - prévention des IST, suivi des post-cancers, risque vasculaire - reproduction - PMA avec la problématique de la préservation ovocytaire - sexualité - gynéco, endocrinologie, suivi des femmes séropositives, oncogénétique, violences conjugales...

Nous avons pleinement conscience qu'il existe un déficit en matière d'accès aux soins en milieu rural. Outre la baisse démographique des praticiens gynécologues, qui en constitue le facteur principal, l'éloignement géographique doit être pris en compte, ainsi que les situations de précarité sociale, le manque d'information - beaucoup des femmes dans les territoires reculés ne savent tout simplement pas qu'elles doivent consulter ou se faire dépister -, ou encore la peur de consulter.

Dans les milieux sociaux défavorisés, il a été démontré qu'environ 40 % des femmes échappent au dépistage du cancer du col de l'utérus, et que beaucoup de patientes ménopausées ne consultent plus. En outre, les femmes en situation de précarité présentant des comorbidités, comme une obésité morbide, ou étant dans des situations de handicap, n'osent souvent pas consulter.

Pour lever les freins à la consultation, nous proposons d'abord d'aller à la rencontre des femmes en développant les journées de consultations dans les zones rurales reculées soit sous forme de cabinet secondaire soit de vacations hospitalières de proximité. Ceci implique de rendre ces consultations attractives pour les praticiens, tant en termes de plateau technique que de valorisation financière.

La prochaine campagne de dépistage du cancer du col de l'utérus s'accompagnera d'une augmentation très importante des demandes de colposcopie. Il faudra donc s'assurer que les femmes concernées disposent d'un accès de consultation facile pour cet examen, au travers des centres de soins secondaires ou des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS).

Les CPTS constituent des structures très intéressantes en ce qu'elles permettent une prise en charge coordonnée de la santé de la femme, avec les autres professionnels compétents. Il convient aussi, bien entendu, de travailler avec les sages-femmes et les médecins généralistes, lesquels suivent d'ailleurs parfois des diplômes universitaires de gynécologie médicale.

Je pense aussi que l'on peut s'inspirer des initiatives qui existent déjà sur les territoires. Dans les Pays de la Loire par exemple, le collège de gynécologie travaille avec l'Union régionale des médecins libéraux (URML) et la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) sur la possibilité d'assurer des consultations gynécologiques avancées dans des territoires de santé qui n'ont pas de spécialistes pour satisfaire au deuxième recours, avec la mise à disposition d'une salle et de matériel acheté par la commune.

Il faut proposer des solutions innovantes et développer les outils déjà à notre disposition. Les téléconsultations, dont le nombre a explosé avec l'épidémie de Covid-19, constituent un outil très intéressant, notamment pour des avis, bien qu'elles ne sauraient remplacer les consultations en cabinet. Dans les zones blanches où l'accès à Internet est très limité, créer des espaces de co-working permettant aux patientes d'avoir des téléconsultations avec un réseau correct serait d'une grande utilité.

La médecine itinérante, quant à elle, est une solution intéressante. Nous y sommes très favorables. Dans l'Orne, un camion « Mammobile » sillonne déjà depuis plusieurs années la campagne pour le dépistage du cancer du sein ; le dispositif s'étendra prochainement, à titre d'expérimentation, à toute la Normandie. Il conviendrait d'ailleurs que les services itinérants proposent les dépistages les plus complets possibles portant sur les cancers du sein, du col de l'utérus et du côlon.

Je pense qu'il faut aussi développer l'accès à l'information, car trop de patientes ne savent pas qu'elles doivent se faire suivre régulièrement. À cet égard, les relais locaux - mairies, pharmacies, salles d'attente des infirmières, sages-femmes et médecins généralistes, etc. - ont un rôle déterminant à jouer, sur le dépistage notamment. Il me semble également nécessaire d'informer les femmes de l'intérêt de la prévention, de la sensibilisation à la lutte contre les violences, des nouvelles techniques de procréation ou encore aider à la libération de la parole sur la sexualité, par le biais de conférences, ou de bus itinérants.

Quoi qu'il en soit, il faut proposer des solutions pérennes car s'agissant de la gynécologie, une relation de confiance, sur des questions intimes, doit pouvoir s'établir entre la patiente et le médecin.

Il convient enfin de tenir compte des spécificités de chaque territoire en s'appuyant essentiellement sur les relais locaux, les Agences régionales de santé (ARS), l'Union Régionale des Professionnels de Santé (URPS) et les Instances régionales d'éducation et de promotion de la santé (IREPS) qui connaissent bien le paysage médical.

Toutes les femmes, quels que soient leur lieu d'habitation et leur milieu social, doivent pouvoir bénéficier de consultations gynécologiques hyperspécialisées, avec une nécessité d'équité dans l'offre de soins. Les divers professionnels doivent, entre eux, articuler leurs domaines de compétence, dans l'intérêt des patientes.

Nous souhaitons que la FNCGM soit un interlocuteur permanent des décisions politiques concernant la santé des femmes et celle des couples de parents des enfants à naître. L'expertise en gynécologie médicale française devrait être développée et diffusée dans les autres pays d'Europe.

Il est important d'observer l'ensemble des données de l'atlas démographique du Conseil national de l'ordre des médecins (CNOM). Au 1er janvier 2020, nous comptions environ 198 000 médecins en activité régulière, représentant ainsi seulement 65 % des inscrits, ce qui correspond à une baisse de treize points en dix ans.

Les femmes représentent 49 % de ces médecins actifs dont l'âge moyen est de 50 ans. La part des plus de 60 ans est de 25 %, et celle des moins de 40 ans de 24 %. Les départements hospitalo-universitaires des métropoles sont les plus féminisés, ils observent une population active plus jeune.

Par ailleurs, si le nombre de spécialistes médicaux et chirurgicaux augmente respectivement de 9,7 % et de 4,6 %, l'effectif des médecins généralistes, quant à lui, baisse de 8,7 %. Toutefois, en dix ans, toutes les densités moyennes et médianes de chaque spécialité diminuent, hormis celles des spécialités chirurgicales. Les inégalités interdépartementales se creusent, tous groupes de spécialité confondus.

Depuis 2010, l'exercice libéral enregistre une diminution de 11 % au profit de l'exercice salarial, qui connaît une augmentation de 12 %. Cette dynamique s'observe pour tous les groupes de spécialités, chacune ayant cependant une pente qui lui est propre.

Ce n'est qu'à l'horizon des années 2030 que la population médicale et l'offre de soins devraient être en meilleure adéquation avec la demande de soins.

Jusqu'en 2025, l'effectif de médecins sera moindre que les besoins de soins de la population, abaissant ainsi la densité médicale en raison de l'augmentation plus rapide de la population française par rapport aux professionnels de santé. En 2021, on estime la densité à 3,18 médecins pour 100 000 habitants, ce qui pourrait conduire, en 2028, à retrouver le niveau de 2015. En 2040, la densité serait supérieure de 18 % à celle de 2015.

Face à cette baisse de l'offre de soins, plusieurs constats :

- les effectifs des médecins spécialistes en médecine générale évoluent de manière moins dynamique que ceux des autres spécialistes, lesquels bénéficieraient davantage des installations des médecins avec un diplôme étranger ;

- la hausse du nombre de professionnels de santé qui entrent dans la vie active ne suffira pas à contrebalancer les cessations d'activité des médecins âgés, d'autant qu'ils ne travaillent pas de la même façon ;

- la diminution du nombre d'heures médicales disponibles devrait conduire à une baisse de l'offre globale de soins, alors que le besoin en soins, en raison du vieillissement de la population, devrait augmenter plus rapidement que le nombre d'habitants.

Quant à l'inégalité d'accès sur le territoire, elle s'explique par plusieurs facteurs :

- la durée hebdomadaire moyenne de travail des médecins généralistes est de 56 heures en zone urbaine, alors qu'elle s'élève à 60 heures en moyenne en zone rurale ;

- l'attractivité des territoires est aussi un élément important : selon une enquête de la Commission Jeunes médecins du CNOM, le cadre de vie, les conditions d'exercice, le travail en réseau avec d'autres professionnels de santé et les aides financières sont des facteurs clés pour l'installation des médecins dans les territoires ;

- le recul général de l'exercice libéral, mais également hospitalier, et la répartition très inégalitaire des médecins spécialistes.

En ce qui concerne les médecins spécialistes en gynécologie obstétrique :

- en 2019, la France a enregistré une baisse de plus de 8 % en huit ans de gynécologues obstétriciens, toutes spécialités confondues. Cette diminution globale s'est faite aux dépens du nombre de spécialistes médicaux, dont le rôle est d'assurer le suivi gynécologique des femmes tout au long de leur vie. Il y a aujourd'hui en France une densité de 3,7 gynécologues médicaux pour 100 000 femmes en âge de consulter ;

- le nombre de gynécologues obstétriciens, spécialisés dans les actes chirurgicaux, progresse de 36 % ;

- malheureusement, la baisse du nombre de gynécologues médicaux va se poursuivre dans les années à venir, en raison des départs en retraite que le nombre de jeunes diplômés ne permettra pas de compenser. Aujourd'hui, l'âge moyen des spécialistes médicaux est de 65 ans, et 82 postes seulement ont été ouverts pour la rentrée 2020.

L'accès des femmes aux gynécologues médicaux est très inégalitaire selon les départements : 89 départements sur 101 ont une densité moindre à 3,7/100 000, et d'autres, comme l'Ardèche, sont parfois dépourvus de tout gynécologue médical. Ces difficultés touchent aussi bien les campagnes que les villes, et s'agrègent bien souvent à d'autres fragilités territoriales, telles qu'un accès difficile aux services publics, aux commerces et à la couverture numérique. Les départements hospitalo-universitaires, comme Paris, la Gironde et la Haute-Garonne, sont épargnés.

Les inégalités territoriales en termes de services hospitaliers peuvent également affecter les actes auxquels se consacrent les spécialistes. Selon la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES), la France métropolitaine comptait 1 369 maternités en 1975, contre 518 en 2014. Si les fermetures de maternités sont un facteur supplémentaire d'inégalité dans l'accès aux soins, elles ne sont pas nécessairement dues à l'absence de gynécologues-obstétriciens. La décision peut être liée à la difficulté d'embaucher des anesthésistes-réanimateurs ou d'autres professionnels de santé ou à un nombre d'accouchements jugé insuffisant pour assurer la sécurité des patientes.

En ce qui concerne l'accès des femmes aux soins :

- la santé des femmes et des filles est influencée par les différences biologiques liées au sexe et aux autres déterminants sociaux.

En 2016, l'espérance de vie mondiale des femmes était de 74 ans, alors qu'elle était de 69,8 ans pour les hommes. Les femmes connaissent une morbidité plus importante et ont davantage recours aux services de soins de santé que les hommes, en particulier en raison de leurs spécificités biologiques et de leurs besoins en santé reproductive. Les maladies cardio-vasculaires sont la première cause de décès chez les femmes. Parmi les cancers, ceux du col de l'utérus et du sein sont les plus fréquents, et le cancer du poumon le plus meurtrier. La dépression est plus fréquente chez les hommes que chez les femmes. Les conduites auto-agressives, y compris le suicide, représentaient en 2015 la deuxième cause principale de décès chez les femmes âgées de 15 à 29 ans au niveau mondial.

Les femmes ont généralement des comportements de santé plus tempérants et une plus grande proximité avec le système de soins.

Dans le monde, une femme sur trois est susceptible de connaître des violences physiques ou sexuelles. Chaque jour, environ 830 femmes meurent de causes évitables liées à la grossesse et à l'accouchement. Les jeunes femmes âgées de 15 à 24 ans représentent la majorité des personnes vivant avec le VIH.

Depuis plusieurs années, l'atlas de la démographie médicale du Conseil national met en lumière l'aggravation des difficultés d'accès aux soins dans les territoires. La gynécologie n'échappe pas à cette réalité. Toutefois, les effets organisationnels d'accès aux soins dans les zones du parcours de soins, appliqués à la périnatalité, imposent quelques constats indépendants du facteur de la démographie médicale. On peut noter le changement de comportement chez les femmes dans leur vie, avec les problématiques d'obésité, de tabac, d'alcool, de manque d'activité physique. Les déclarations de grossesse sont de plus en plus tardives, les difficultés psychosociales moins repérées et la prise en charge des patientes psychiatriques plus difficile.

En ce qui concerne les solutions :

- l'atlas montre que les difficultés démographiques sont réelles et qu'il faut trouver des solutions en attendant que le nombre de professionnels de santé augmente. Le CNOM a formulé de nombreuses propositions dans le cadre de l'élaboration de la réforme du système de santé. Il a notamment défendu la réforme des études médicales, la professionnalisation précoce, la mise en place d'une organisation territoriale tenant compte des spécificités locales et incluant l'ensemble des acteurs. Il prône également le développement de l'attractivité de chaque territoire car lorsqu'il manque de médecins, il manque de tout.

Le bus itinérant, médecine foraine ou itinérante, permet à un médecin d'aller au-devant de la population sans avoir à supporter le coût d'équipement de divers lieux d'activité. Le Conseil national estime qu'il s'agit d'un outil qui doit s'intégrer dans un projet de territoire et qui doit être organisé au niveau local en fonction de l'offre de soins disponible, en concertation avec les professionnels de santé et dans l'intérêt des patients.

Le déploiement de la téléconsultation a été fulgurant pendant l'épidémie. S'il constitue un outil utile, il est aujourd'hui à l'origine de dérives qui sont parfois difficiles à contrôler, notamment du fait du développement de sites et de plateformes vantant l'accès à des services immédiats 24h/24, donnant un aspect commercial à l'exercice médical. L'Ordre est extrêmement vigilant sur ce point.

Les Maisons de santé pluridisciplinaires (MSP) qui offrent un exercice pluridisciplinaire dans un même lieu d'exercice à des professionnels de santé regroupés sous une forme juridique nouvelle (SISA), répondant à un cahier des charges précis pour obtenir labélisation et financement par l'ARS, sont l'outil de travail plébiscité par les jeunes professionnels de santé pour s'installer dans les territoires. Il faut donc favoriser leur développement.

La maîtrise de stage est le vivier d'installation. Il est donc très important de développer ce dispositif dans les territoires ruraux, au travers notamment des aides financières ou au logement consenties par les départements ou les communes, de la mise en place de permanences d'accueil à l'installation entre tous les acteurs de santé du territoire et d'une bonne coordination entre ces derniers.

Le plan « Ma Santé 2022 » prévoyait le développement de 1 000 communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). En janvier 2021, la Direction générale de l'offre de soins (DGOS) nous a indiqué que 578 projets de CPTS avaient été recensés, et qu'au moins 2 000 étaient en cours d'élaboration. Il s'agit de mettre en place une coordination du parcours de soins entre professionnels s'inscrivant dans un maillage du territoire et des protocoles de coordination.

Le Conseil national se tient à votre disposition pour une éventuelle concertation relative aux améliorations que l'on pourrait apporter à la prise en charge des femmes.

Je remercie la délégation aux droits des femmes du Sénat pour l'organisation de cette table ronde. Dans un monde où les droits des femmes ne sont jamais acquis, nous devons toutes et tous être mobilisés chaque jour pour leur préservation. Ce combat historique est toujours d'actualité pour défendre les droits des femmes, l'accès aux soins et leur liberté de disposer de leur corps. La défense des droits sexuels et reproductifs est indissociable de l'autonomie des femmes, de leur émancipation ainsi que de l'égalité entre les femmes et les hommes.

En 2017, en France, 78,5 % des IVG ont été pratiquées en établissement hospitalier, plus de 19 % en cabinet libéral et environ 2,2 % en centre de santé ou en centre de planification et d'éducation familiale. L'accès effectif à l'IVG dépend donc en grande partie de la carte hospitalière, notamment dans les zones rurales. Le Haut Conseil à l'égalité entre les femmes et les hommes (HCE) notait dans son rapport de 2013 consacré à l'accès à l'IVG que les femmes ayant eu recours à une IVG étaient en moyenne à 30 minutes de l'établissement de prise en charge, mais que ce chiffre masquait de fortes disparités. Parmi les facteurs en cause, il soulignait l'impact des restructurations hospitalières et la fermeture d'hôpitaux de proximité, en particulier des maternités.

Depuis les années 1990, le nombre de maternités a fortement diminué. On dénombrait 814 maternités en 1996, 593 en 2005 et 512 en 2016. Pour conserver le maillage territorial de l'offre de soins, certaines maternités ont été remplacées par des centres de périnatalité de proximité, mais ces structures ont aujourd'hui des fonctionnements et des missions très variés. Aussi, une redéfinition et une restructuration de cette offre de soins, annoncée par le ministre, sont attendues et indispensables.

On assiste aujourd'hui à une raréfaction de l'offre médicale et à des disparités territoriales qui contraignent certaines parturientes à parcourir de longues distances pour accéder aux soins et en amènent d'autres à renoncer à leur suivi gynécologique. L'« Engagement maternité » annoncé par l'ancienne ministre des solidarités et de la santé vise à organiser des schémas de prise en charge pour les parturientes qui résident à plus de 45 minutes d'une maternité. Cet engagement doit devenir une réalité dans chaque territoire, peu importe la distance avec la maternité. Pour cela, il doit être construit par l'ensemble des acteurs du territoire et être présent dans le projet de territoire de santé.

Les sages-femmes constituent une référence de la santé génésique. Leurs compétences sont adaptées au suivi des femmes en bonne santé. Les sages-femmes accompagnent par essence les femmes dans leur grossesse, quelle qu'en soit l'issue. Mais la profession de sage-femme a muté pour suivre les évolutions et répondre aux besoins des femmes. Ainsi, les sages-femmes assurent le suivi gynécologique des femmes en bonne santé, et depuis la loi de 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST), elles prescrivent la contraception.

Elles participent également, aux côtés des médecins et des gynécologues, au dépistage organisé du cancer du sein et du col de l'utérus. Depuis environ six à sept ans, les sages-femmes se sont véritablement emparées de cette compétence en matière de suivi gynécologique de prévention. Auparavant, elles rencontraient des difficultés liées à l'invisibilité de la profession dans ce domaine et au manque de communication et d'information auprès de la population sur leurs compétences médicales.

Depuis la loi de 2016 de modernisation de notre système de santé, les sages-femmes peuvent également prescrire et pratiquer l'IVG médicamenteuse, oeuvrant au quotidien pour garantir l'accès à ce droit. Elles sont désormais des acteurs incontournables de la politique de santé publique et de la promotion de la santé.

La démographie des sages-femmes a suivi le développement de leurs compétences pour répondre à la mutation de l'offre de soins. Leur nombre est ainsi en augmentation constante depuis cinquante ans. Alors que nous n'étions que 8 000 en 1974, nous sommes aujourd'hui 24 000 sages-femmes en activité.

Le secteur libéral connaît un dynamisme prononcé, suivant en cela le virage ambulatoire. Entre 2000 et 2010, le nombre des sages-femmes libérales a crû de 6,7 % par an en moyenne. En 2011, 3 412 sages-femmes exerçaient en libéral ou en exercice mixte ; en 2018, elles étaient 7 065 et aujourd'hui, 35 % des sages-femmes exercent en libéral.

Le virage ambulatoire est une opportunité de santé publique, car il permet de garantir une offre de soins dense aux femmes et de répondre à leurs besoins, grâce notamment au rôle exercé par les sages-femmes.

J'exerce mon métier de sage-femme libérale en Haute-Ariège, un territoire rural de montagne. Force est de constater que la santé des femmes n'est pas une priorité dans les territoires ruraux. L'Ariège est le département dont le taux de dépistage du cancer du sein est le plus bas, et les problèmes d'alcoolisme féminin y sont prégnants.

Depuis dix-huit mois, j'exerce au sein du pôle de santé libérale de Tarascon-sur-Ariège, une maison de santé pluridisciplinaire qui accueille environ 10 000 patients. Le pays de Tarascon ainsi que les territoires de montagne situés au sud ne comptent aucune offre de soins en gynécologie ni périnatalité, hormis la présence des médecins généralistes.

L'équipe de la maison de santé m'a accueillie à la suite de contacts avec l'infirmière coordinatrice. Je l'avais sollicitée parce que je souhaitais participer à un projet de santé nutrition pour les femmes en périnatalité. Mais lorsque les médecins généralistes de la MSP ont pris connaissance du champ actuel de compétences des sages-femmes, ils ont compris que cela répondrait, du moins en partie, aux besoins de santé des femmes qu'eux-mêmes avaient grand mal à prendre en compte. Depuis, j'effectue des consultations sur place une fois par semaine et je participe aux réunions d'équipe hebdomadaires ainsi qu'au projet de santé de la MSP.

L'activité de gynécologie hors périnatalité constitue environ 70 % de mon activité à la MSP. En pratique, les patientes me sont adressées à chaque fois que le motif de consultation est en lien avec la gynécologie au sens large. Mon expertise comprend les soins et les prescriptions que j'ai mises en place, la qualité de l'information nécessaire à ma mission de coordination via le logiciel informatique, la réponse à des appels téléphoniques sur la ligne dédiée aux urgences et, le cas échéant, l'orientation vers un médecin spécialiste ou le plateau technique de soins. Ces consultations ont révélé des besoins de santé qui n'avaient pas été exprimés auparavant.

Elles sont aussi l'occasion de développer avec l'équipe des programmes « sport santé », notamment pour les pathologies chroniques comme le diabète ou l'hypertension. De tels programmes seraient également utiles en périnatalité pour faciliter la récupération physique des jeunes mères, rompre l'isolement social et lutter contre la dépression périnatale.

Les patients peuvent bénéficier, dans la plupart des cas, d'une prise en charge pluridisciplinaire sur leur territoire, ce qui correspond à une forte demande des habitants des territoires ruraux. Beaucoup de patientes de 40 à 50 ans n'ont pas de suivi gynécologique. Si elles se rendent en consultation chez leur médecin traitant, par exemple pour des douleurs du petit bassin ou des douleurs urinaires, celui-ci leur propose systématiquement une consultation avec la sage-femme pour faire le point sans délai de rendez-vous.

Ces consultations sont aussi l'occasion de proposer des dépistages aux patientes, de faire le point sur le sujet de leur vie affective et sexuelle, parfois d'aborder la ménopause, l'existence de symptômes courants tels que les fuites urinaires ou les descentes d'organes et d'aborder leurs pathologies concomitantes et les variations de poids.

Elles permettent aussi de diffuser quelques informations de prévention, notamment dans le cadre du programme « manger bouger ». Les patientes peuvent enfin intégrer un des parcours de soins innovants développés sur le pays de Tarascon, comme l'activité physique adaptée.

Au fil du temps, avec les infirmières Asalée - elles participent au dispositif Action de santé libérale en équipe -, la prise en charge pluridisciplinaire a permis de se rendre compte que l'un des freins les plus fréquents à l'adhésion des patientes au sport adapté était les fuites urinaires d'effort, qui durent en général depuis des années. Les femmes n'en ont jamais parlé à leur médecin généraliste, et en parleront plus facilement lors d'une consultation avec une sage-femme. Elles ont tendance à prioriser elles-mêmes leurs besoins de santé : devant la charge de travail des généralistes, elles vont taire leurs besoins moins immédiats.

Les autres maisons de santé situées plus haut dans la montagne, sans sages-femmes, ont pris l'habitude de nous les adresser pour la gynécologie, ce qui permet de se projeter dans un parcours de soins gynécologiques intégrant les sages-femmes dans les futurs CPTS d'Ariège. Mais les limites sont nombreuses. L'exercice en milieu rural est confronté, plus qu'ailleurs, à des situations extraordinaires notamment en périnatalité, même si la maternité est située à moins de 45 minutes. Ces situations n'ont pas été pensées pour la profession en termes de maillage territorial, et exigent souvent une souplesse supplémentaire, à la limite du champ de compétences. Cela nécessite aussi l'aide de gynécologues-obstétriciens, avec de la télé-expertise de fait - les sages-femmes n'ont pas la possibilité reconnue de pratiquer la télé-expertise.

Cela donne tout son sens aux protocoles de coopération et pluridisciplinaire. La sage-femme peut ainsi renforcer les ressources locales des équipes de premier recours du territoire dans de nombreux domaines : vaccination Covid, accouchements hors structure. Les sages-femmes installées, comme moi, dans les territoires ruraux ont du mal à trouver leur place dans les équipes de premier recours, les maisons pluridisciplinaires de santé et les CPTS parce qu'il manque presque toujours l'un des trois éléments clés de leur exercice : la notion de complémentarité avec le médecin généraliste et les autres professionnels de santé, à condition qu'elle s'articule en toute autonomie et en respectant toute l'indépendance de l'exercice médical de la sage-femme dans son champ de compétences.

Pour aider au développement de ces activités, il serait utile de lancer une nouvelle campagne de communication grand public afin de mettre en lumière l'utilité de la profession de sage-femme dans la prise en charge de la santé des femmes en dehors de la périnatalité. La dernière campagne a eu lieu il y a sept ou huit ans.

Il faudrait faire évoluer les conditions d'installation des sages-femmes dans les territoires ruraux, avec par exemple le conventionnement qui devrait prévoir un appui financier pour faire face aux évolutions technologiques de leur exercice, telles que l'appareil à échographie portable pour l'accès à l'IVG, la télémédecine, la télé-expertise ainsi que des actions de formation adéquates.

Il faudrait également faire évoluer les compétences pour adapter le contenu de l'exercice aux besoins de santé des femmes ; utiliser l'atout de la sage-femme française, en termes d'autonomie et de complémentarité plutôt qu'en termes d'aide ou de prescription par le médecin ; enfin, améliorer les conditions de rémunération des sages-femmes avec des tarifs à l'acte ou des forfaits dans les actes de dépistage et les actions effectuées en pluri-professionnel.

Je connais bien le milieu rural, puisque j'y exerce également. Le contexte de la ruralité est celui d'une désertification médicale plus ou moins marquée selon les zones, mais surtout une désertification de spécialistes : gynécologues, pédiatres... Les centres hospitaliers et les centres de santé gratuits, type Protection maternelle et infantile (PMI) sont éloignés. Or les femmes sont souvent confrontées à des difficultés de mobilité : certaines n'ont pas de permis de conduire, ou bien l'unique véhicule familial est utilisé par le conjoint... Sans les transports en commun présents dans les grandes villes, ces femmes ont des difficultés d'accès aux soins.

Le rapport du centre Hubertine Auclert estime qu'une personne est éloignée d'un service de santé de proximité dès lors qu'elle habite à plus de 20 minutes de celui-ci. C'est souvent ce qu'on retrouve a minima dans les ruralités.

Le pharmacien a l'avantage d'être un acteur de santé de premier recours, porte d'entrée dans le système de soins. Notre objectif, c'est de garantir l'accès aux soins, d'assurer la continuité de l'offre de soins et d'orienter le patient dans son parcours de soins, selon la difficulté et l'urgence - d'autant que le pharmacien ne peut pas tout prendre en charge.

Il y a plus de 20 000 pharmacies en France. On compte 32 officines pour 100 000 habitants : il n'y a pas de problème d'accès aux officines grâce à une répartition homogène sur tout le territoire. Ce maillage territorial fait du pharmacien un acteur spécifique dans les territoires éloignés. Plus d'un tiers des officines sont installées dans des communes de moins de 5 000 habitants. Selon un rapport de la DREES, les pharmaciens figurent parmi les professionnels de santé les mieux répartis sur le territoire national : en 2018, trois communes sur dix étaient dotées d'une ou plusieurs pharmacies ; la distance moyenne à la pharmacie la plus proche pour l'ensemble des communes est de 3,8 kilomètres, y compris les communes avec une pharmacie. Cette moyenne est de 5 km s'il n'y a pas de pharmacie dans la commune ; 90 % des communes bénéficient d'une pharmacie à moins de 7 kilomètres et 66 % à moins de 5 kilomètres ; le nombre de laboratoires de biologie médicale pour 100 000 habitants est de 7,1.

Il y a aussi une augmentation de l'exercice coordonné et du travail en inter et en pluri-professionnel, via les maisons de santé professionnelles ou les CPTS qui sont en augmentation - ce dont nous nous félicitons.

Je vais revenir sur les périodes charnières pour la santé des femmes, durant lesquelles les pharmaciens sont fréquemment sollicités.

À l'adolescence, nous avons des demandes sur les vaccinations, notamment la vaccination contre le papillomavirus (HPV), que nous devons promouvoir, la contraception d'urgence, pour laquelle le pharmacien est très sollicité, la contraception régulière et l'information sur les infections sexuellement transmissibles ; les jeunes pensent souvent que la pilule les protège de tout...

Nous aidons ensuite les jeunes femmes pour leur suivi gynécologique, la contraception, l'accompagnement des traitements de stérilité, très précis et qui nécessitent des explications, le suivi de grossesse... Pour ce faire, nous sommes aidés par les biologistes pour les examens obligatoires. Dans le cadre d'une grossesse, nous faisons aussi de la prévention sur l'arrêt du tabac et de l'alcool et la surveillance de l'automédication, grâce au dossier pharmaceutique.

Les pharmaciens ne peuvent que se féliciter du succès du dossier pharmaceutique : nous avons plus de 38 millions de dossiers pharmaceutiques actifs, qui nous permettent de connaître les traitements consommés par les patientes.

Nous accompagnons les grossesses à risques - diabète gestationnel, hypertension artérielle - ainsi que la vaccination antigrippale de la femme enceinte.

Ensuite, nous répondons aux questions sur l'accouchement, le suivi périnatal, le suivi post-partum de la mère, l'allaitement, la contraception post-accouchement puis le suivi du nourrisson, les onze vaccins obligatoires chez l'enfant...

Nous avons un rôle à jouer auprès de la femme mature avec la prévention des cancers. Nous prenons le relais d'Octobre rose pour la prévention du cancer du sein, mais aussi du cancer du col de l'utérus avec les biologistes. Nous aidons au suivi gynécologique avec les traitements hormonaux substitutifs et la prise en charge de la ménopause, la prévention de l'ostéoporose, voire la prévention des chutes. Les pharmaciens ont à leur disposition des outils de communication : affiches ou plaquettes à remettre à nos patientes grâce au Comité d'éducation sanitaire et sociale de la pharmacie française, qui est une structure dépendante de l'Ordre. Ces documents sont importants et sont le relais des informations transmises par les autorités de santé ; de nombreuses femmes trouvent des informations très délétères sur les réseaux sociaux ou les forums. Nous devons régulièrement lutter contre ces fausses informations.

Les pharmaciens sont des acteurs de proximité, de premier recours, bien répartis sur l'ensemble du territoire, et accessibles 24h/24 et 7j/7. Nous sommes disponibles sans rendez-vous, et disposons pour la plupart d'espaces de confidentialité pour recevoir nos patients.

Nous bénéficions de la confiance des patients dans leur pharmacien, ce qui n'est pas négligeable, et avons un contact fréquent avec des femmes malades, mais aussi des femmes bien portantes qui ont besoin de renseignements.

L'intérêt d'exercer en milieu rural, c'est que nous avons une connaissance plus approfondie des patientes qu'en ville, mais aussi de leur milieu social, leur famille, et des difficultés de la vie auxquelles elles sont confrontées - chômage, séparations, naissances, décès... Nous connaissons aussi les traitements pris grâce au dossier pharmaceutique.

Nous sommes très impliqués dans la prévention primaire et le dépistage. Nous jouons un rôle d'orientation dans le système de soins vers les médecins, les urgences et les sages-femmes. Je suis ravie d'avoir des sages-femmes en libéral, qui nous aident beaucoup.

Le rôle social du pharmacien est important. Je ne reviens pas sur les violences faites aux femmes, sujet d'une prochaine audition de la délégation le 11 février prochain. Nous sommes les relais des messages de santé publique et tenons beaucoup à ce rôle pour transmettre des informations importantes et fiables - on le voit dans le contexte actuel.

Selon les territoires, les maisons de santé pluri-professionnelles et les CPTS permettent des échanges interprofessionnels avec des médecins, des sages-femmes et des infirmiers. L'heure n'est plus au travail en silos.

Ce travail en maison de santé permet aux pharmaciens de faire de la dispensation sous protocole, très encadrée, qui permet de prendre en charge certaines pathologies comme la cystite chez la femme ou la varicelle chez l'enfant, dans le cadre d'un exercice coordonné. Nous avons aussi des possibilités de télé-soins et de téléconsultation. La situation sanitaire liée à la Covid-19 a renforcé cet exercice, et a accéléré le développement des dispositifs comme l'accès à l'IVG médicamenteuse. Est-ce une méthodologie à pérenniser ? La question se pose.

Nous devons prôner l'accès à une messagerie sécurisée pour communiquer entre professionnels avec une transmission des données sécurisées.

Nous pourrions imaginer des entretiens pharmaceutiques avec des patientes à différents âges ou moments charnières de la vie. Par exemple, pour la contraception d'une jeune fille qui demande trop souvent une contraception d'urgence, le pharmacien pourrait l'orienter dans le système de soins et prescrire, en attente de rendez-vous médical, une pilule microprogestative. Le pharmacien pourrait procéder à certains rappels de vaccins chez l'adulte, voire à la vaccination HPV. Cela pourrait faire l'objet d'expérimentations dans certains territoires, en lien avec d'autres professionnels de santé.

Le quotidien du pharmacien, c'est aussi faire preuve de bon sens. Comment prendre en charge ces patientes qui souvent méconnaissent les professionnels qu'elles peuvent consulter ? De nombreuses femmes ignorent qu'elles peuvent s'adresser à une sage-femme en dehors de l'accouchement, et notamment avant et après, pour prendre soin du nourrisson ou aider leur entourage. Nous avons beaucoup à faire pour mieux communiquer, tous ensemble, afin d'améliorer la prise en charge de ces femmes qui en ont besoin, et encore plus en milieu rural.

Dr Houda Merimi, référente santé pour le plaidoyer à la Direction des opérations France de Médecins du Monde. - Médecins du Monde est un organisme de solidarité internationale qui compte plus d'une cinquantaine de programmes en France, en métropole et en outre-mer, et qui intervient auprès des personnes en grande situation de précarité ou d'exclusion. Nos équipes constatent au quotidien les difficultés auxquelles elles sont confrontées. Elles s'attachent à faire valoir leurs droits, à assurer leur continuité dans le temps, et à faciliter l'accès aux soins. Pour Médecins du Monde, les sujets de santé et de droit sont indissociables. À ce titre, les droits et la santé sexuelle et reproductive sont des axes importants qui structurent nos opérations. Celles-ci se tiennent soit dans des centres de santé - nous en avons une quinzaine sur tout le territoire - soit à travers les dispositifs variés de « l'aller vers » les populations dont il a déjà été fait mention. Il y en a plus d'une quarantaine. Nous sommes présents dans les zones rurales, au travers de deux programmes spécifiques que vous avez cités, dans les Combrailles du Puy-de-Dôme et dans la haute vallée de l'Aude.

L'association a choisi d'intervenir dès 2013 dans ces zones rurales pour élargir sa connaissance des sujets d'accès aux soins sur le territoire français, et témoigner des difficultés spécifiques des populations en précarité dans ces territoires ruraux, au premier rang desquelles évidemment les femmes. Ces territoires sont étendus, les habitants y sont dispersés, et il y a une faible densité de population. Le maillage des routes est faible et les durées de trajets sont parfois importantes pour se rendre dans les villes où se situent les centres de santé et les services publics. Les services de transports en commun ne sont pas toujours adaptés aux rendez-vous médicaux en journée, en matière d'horaires, de régularité ou de desserte. De plus, les conditions climatiques hivernales sont parfois difficiles dans les zones de moyenne montagne, et peuvent avoir un impact sur les populations les plus vulnérables.

Ces deux programmes, aussi spécifiques soient-ils, reflètent une réalité commune à l'ensemble des territoires ruraux concernant la santé des femmes.

Dans le contexte rural, les premières personnes impactées par la configuration et l'évolution du système de santé et de droit sont les personnes les plus précaires, car elles rencontrent des difficultés pour se déplacer et pour utiliser les outils numériques. Les difficultés de déplacement sont de différents ordres : économique, quand les revenus sont faibles ; financier par rapport à l'achat ou l'entretien d'un véhicule quand il n'y a pas de permis de conduire ; elles peuvent être aussi d'ordre professionnel lorsque la personne ne peut pas s'absenter pour se rendre à un rendez-vous médical, car c'est une perte de revenus potentiels. Maryse, agricultrice, nous racontait qu'elle avait un rendez-vous pour réaliser des examens en attente depuis très longtemps ; or le matin même, un ami lui a demandé de l'aide pour ramener des vaches qui s'étaient échappées. « C'était l'occasion de se faire un petit billet » : le choix a été vite fait.

Les autres difficultés de déplacement sont dues à l'isolement social et géographique. Plus de 40 % des personnes reçues sur le programme des Combrailles et 50 % des personnes qui sont reçues dans la haute vallée de l'Aude vivent seules.

L'utilisation du numérique et d'Internet n'est pas systématiquement répandue. Selon une étude de 2017 des Petits Frères des pauvres, un tiers des personnes de plus de 60 ans en Auvergne-Rhône-Alpes est en situation d'exclusion numérique et 36 % n'utilisent jamais Internet, contre 31 % au niveau national.

La configuration géographique et spatiale de ces deux territoires constitue également un obstacle aux déplacements. À cela s'ajoute le déficit de l'offre de soins et de prévention avec une paupérisation globale de l'offre de services publics. Les populations les plus fragiles sont éloignées du système de santé et l'accès au peu de services de santé est très insuffisant. En mai 2020, la moyenne des consultations annuelles de médecine générale était de 3,9 dans la haute vallée de l'Aude et de 2,8 dans les Combrailles. Cette exclusion augmente, de fait, le non-recours aux soins. Entre 2019 et 2020, plus de la moitié des femmes accompagnées par Médecins du Monde déclaraient avoir renoncé à un soin durant les douze derniers mois.

Quelles sont les vulnérabilités spécifiques des femmes accompagnées par Médecins du Monde ? Elles connaissent en général peu ou mal le système de santé, et s'en méfient parfois. Une bonne partie d'entre elles méconnaissent leurs droits et les structures existantes. Elles rapportent également des difficultés liées à la complexité de leurs démarches administratives ; des difficultés financières, parfois avec l'absence de complémentaire et une avance de frais obligatoires. En raison des difficultés liées aux transports, elles connaissent un isolement social qu'il est difficile de combattre sans aide extérieure et qui les maintient en marge des dispositifs existants. Clémence nous disait qu'elle ne s'était pas rendue à l'hôpital, car elle estime que les médecins lui « mettent la pression » et lui font peur, en insistant pour réaliser des opérations qu'elle ne souhaite pas. C'est pourquoi elle est venue nous voir pour nous demander notre avis. Les motifs de venue de ces femmes sont, pour un peu moins de la moitié des cas, d'ordre administratif, social, ou juridique, mais aussi pour des raisons médicales ou dentaires, et enfin pour un besoin de soutien psychologique et moral. Inès nous disait qu'elle s'était sentie abandonnée par son médecin auquel elle parlait de son mal-être, car il n'avait pas donné suite à sa demande d'être hospitalisée ; elle nous a demandé d'appeler pour elle.

Lors de la première visite, plus du tiers d'entre elles déclarent souffrir d'une pathologie chronique et plus de la moitié des femmes accompagnées perçoivent leur état de santé général comme moyen à très mauvais, autant sur le plan physique que psychologique.

Un mot maintenant sur les constats de nos équipes de terrain sur l'accès effectif aux droits et à la santé dans les territoires couverts par nos programmes. La majorité des femmes reçues disposent d'une couverture maladie : 73 % ont la protection universelle maladie, et la moitié une complémentaire. Cependant, en matière d'accès aux droits, on note un désengagement des services publics. Il y a une réduction des guichets physiques d'accueil pour de nombreux services publics dont les Caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) ; les numéros d'accueil téléphonique sont payants ; et un certain nombre de services publics ont instauré le passage au numérique. Les Maisons de services au public peuvent parfois présenter des dysfonctionnements avec des agents d'accueil surchargés ou insuffisamment formés. L'offre de services est éclatée sur le territoire, peu lisible en matière d'horaires d'ouverture des permanences ou même en matière des services proposés.

Nous recommandons d'assurer la présence de structures de proximité avec des professionnels qualifiés, des capacités d'accueil suffisantes et ouvertes toute l'année. Ces structures devraient s'inscrire dans un réseau en complémentarité d'autres partenaires présents sur le terrain. Les compétences des personnes qui interviennent dans ces structures devraient être renforcées pour répondre aux besoins spécifiques d'accès au droit. Enfin, il faut absolument trouver des solutions alternatives au tout numérique, qui ne peut pas être l'unique solution. Il est important de laisser coexister des solutions accessibles facilement avec de l'accueil physique de proximité.

De nombreux services de santé sont éloignés. Il existe aussi des critères restrictifs dans la délivrance de prescriptions médicales de transport. La sous-densité médicale concerne autant les médecins généralistes que les médecins de second recours, d'où des délais de rendez-vous, des renoncements aux soins, et l'engorgement des urgences hospitalières. En santé mentale, il y a trop peu de centres médico-psychologiques, de médecins psychiatres libéraux, et très peu d'équipes mobiles de psychiatrie. Pourtant, les besoins sont prégnants en santé mentale. Nous menons une mission exploratoire dans les Combrailles pour en savoir plus. Certes, il y a quelques psychologues libéraux, mais l'accès est compromis pour les plus précaires en raison de l'absence de prise en charge par la Sécurité Sociale.

Nous recommandons de lutter contre la sous-densité médicale, en encourageant les regroupements de professionnels, avec des structures de proximité de type Maisons de santé pluridisciplinaires, avec un projet de santé comprenant des axes de prévention, avec l'amélioration de la coordination entre hôpital et ambulatoire, d'une part, et entre les soins médicaux et paramédicaux, d'autre part. Nous devons tenir compte de l'isolement des personnes, surtout en sortie d'hospitalisation. Cet objectif devrait être clairement inscrit dans le projet régional de santé porté par les hôpitaux et disposer de moyens dédiés.

Quand l'accès à la santé est remis en question, il l'est encore plus quand il s'agit de santé sexuelle, et quand il s'agit de femmes. Ces difficultés sont liées au fait que ce sont des éléments qui touchent à l'intime, à l'intégrité des corps, et à la maîtrise de leur corps par les femmes. Un mémoire a été rédigé par la médiatrice en santé, dans le cadre de notre programme sur la santé sexuelle chez les femmes. C'était une enquête sur un petit échantillon, dont plus de la moitié étaient des femmes, qui étaient en majorité en grande précarité, isolées, sans formation qualifiante ou diplôme d'études supérieures, et d'une moyenne d'âge de 50 ans. Les résultats de cette enquête montrent un cumul de difficultés pour accéder à une vie sexuelle satisfaisante, autonome et sécurisante : isolement géographique, précarité financière, maladies chroniques, manque d'espaces de rencontre et - élément important - un vécu de violences récurrent. Ces femmes ont, de plus, des méconnaissances importantes sur les principales prises de risques relatives aux infections sexuellement transmissibles, à part le VIH. La faible densité de population ne permet pas toujours de garantir l'anonymat du dépistage. Enfin, le niveau de connaissances concernant la contraception est assez variable. Ces résultats montrent qu'il est important d'assurer l'accès aux dispositifs de santé sexuelle et reproductive. Une attention spéciale devrait être portée à l'accessibilité à des sages-femmes. Un circuit de prise en charge des violences par les professions médicales et sociales devrait être instauré, dans le cadre de mesures qui permettent l'accès global à la santé.

L'expérience de Médecins du Monde a mis en évidence la pertinence et l'efficacité de la médiation en santé pour faciliter l'accès au droit et aux structures de santé, et pour accompagner l'autonomisation des personnes. La médiation en santé est un lien de proximité qui a pour objectif de faciliter l'accès au droit, à la prévention et à la santé, et de contribuer à l'amélioration des dispositifs d'accueil des personnes. Elle repose sur l'intervention d'un professionnel - un médiateur ou une médiatrice - qui joue de manière temporaire le rôle d'interface entre la personne et les professionnels de santé ou du médico-social, pour favoriser le retour de la personne vers le droit commun. La mise en place de dispositifs de médiation en santé permet de repérer et d'accompagner les femmes en situation de précarité dans leur démarche d'accès à la santé, de promouvoir la santé primaire, le dépistage et la réduction des risques en matière de santé sexuelle reproductive, de favoriser la coordination des professionnels et, enfin, d'améliorer la connaissance des caractéristiques de la précarité en milieu rural, pour appuyer sa prise en compte par les acteurs institutionnels.

Merci pour votre invitation à cette table ronde. Je vous prie de bien vouloir excuser l'absence de M. Pascal Cormery, président de la CCMSA, qui m'a chargé de le représenter aujourd'hui. J'ai également le plaisir de succéder à Mme Anne Gautier, vice-présidente de la Caisse centrale et présidente de la MSA du Maine-et-Loire, qui est intervenue à plusieurs reprises devant la délégation aux droits des femmes du Sénat. Le sujet de la santé des femmes en milieu rural soulève des problématiques particulières et nécessite des réponses adaptées.

Vous le savez, la MSA est chargée de gérer la sécurité sociale obligatoire des professionnels agricoles, c'est-à-dire les non-salariés agricoles et les salariés agricoles du secteur de la production, des coopératives, mais également des services. Cette diversité est une vraie richesse. Le régime agricole est organisé en guichet unique et propose à ses ressortissants une sécurité sociale globale, avec une couverture en santé, famille, retraite, accidents du travail et maladie professionnelle, sans oublier l'action sanitaire et sociale. La MSA prend par ailleurs en charge la médecine du travail ainsi que la prévention des risques professionnels. Cette organisation est un véritable atout, dans la mesure où la MSA est l'interlocutrice unique de ses ressortissants, qui font l'objet d'un accompagnement à tous les âges. Nous sommes donc en capacité de suivre la santé des femmes résidant en milieu rural à toutes les étapes de leur vie.

Le premier enjeu, qui dépasse celui des femmes, porte sur les territoires ruraux et la nécessité de réduire l'ensemble des inégalités en matière de santé. En lien avec la stratégie nationale de santé, la MSA s'implique depuis plusieurs années dans l'amélioration de l'accès aux soins et la lutte contre les déserts médicaux, en partenariat avec les ARS, l'assurance maladie, les collectivités territoriales et les représentants des professionnels de santé. Le régime agricole accompagne, sur l'ensemble du territoire, la constitution de maisons de santé pluridisciplinaires, d'équipes de soins primaires (ESP) et de communautés professionnelles territoriales de santé. Je n'en dirai pas plus, car les intervenants précédents ont largement abordé la problématique de la démographie médicale.

La MSA protège en maladie, au 1er janvier 2021, 550 448 non-salariées agricoles et 841 465 salariées agricoles. En matière d'affections de longue durée (ALD), les femmes sont en moyenne plus âgées de 5,6 ans que les hommes - 76 ans contre 70,4 ans - et le taux de prévalence brut de la prise en charge en ALD chez les hommes au 31 décembre 2018 est inférieur à celui observé chez les femmes : 204,8 %o contre 232,6 %o. Mais, si l'on regarde en détail, après standardisation par âge, sur la base de la population protégée en maladie par le régime agricole, le taux de prévalence devient plus élevé chez les hommes que chez les femmes : 235,1 %o, contre 201,0 %o. Pour les deux sexes, l'ALD la plus fréquente, au 31 décembre 2018, était le diabète de types 1 et 2 : 48 %o pour les femmes, et 61 %o pour les hommes. Les femmes du régime agricole ont un taux de prévalence standardisé supérieur aux hommes pour les ALD suivantes : maladies psychiatriques de longue durée (ALD 23) ; maladie d'Alzheimer et autres démences (ALD 15) ; hypertension artérielle sévère (ALD 12) ; polyarthrite rhumatoïde évolutive grave (ALD 22) ; périarthrite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé (ALD 21).

La MSA accompagne les assurés par la prévention et l'éducation à la santé pour tous les publics, en réponse à leurs besoins et au plus près des territoires. Pour ce faire, elle propose de nombreuses actions sur les territoires ruraux, afin de faire évoluer les comportements de ses assurés, mais également des habitants de ces territoires : promotion de la santé, sensibilisation, éducation à la santé, information, etc.

Dès la petite enfance, plusieurs actions de prévention sont proposées aux femmes résidant en milieu rural. Il s'agit, par exemple, d'un examen bucco-dentaire de la mère en période de grossesse et en période postnatale, ou de petits ateliers nutritifs à l'attention des parents d'enfants de zéro à deux ans. Pour les jeunes de 16 à 24 ans et les adultes de 25 à 65 ans, des examens bucco-dentaires sont régulièrement proposés aux personnes sous-consommatrices de soins dentaires. Les « instants santé » permettent de réintégrer les personnes âgées de 25 à 74 ans, mais aussi les jeunes, éloignées des soins de ville dans le parcours de santé. Cette action comprend trois étapes : un entretien motivationnel avec un infirmier, une consultation avec le médecin généraliste de son choix et des actions de suite permettant de répondre aux besoins identifiés lors des deux premières étapes. L'évaluation d'impact montre que 70 % des personnes ayant réalisé l'entretien motivationnel consultent ensuite un médecin dans les trois mois qui suivent. Retenons que 31 % des participants au premier rendez-vous sont des femmes.

Des campagnes spécifiques sont également proposées. Il s'agit, par exemple du dépistage du cancer du col de l'utérus - la quinzième semaine européenne de la prévention du cancer du col de l'utérus a démarré lundi dernier - ou du cancer du sein - 95 650 femmes ont participé à cet examen en 2019, soit 50,6 % des assurées agricoles ciblées - ou encore du parcours santé des aidants. En ce qui concerne les examens de dépistage, les caisses de MSA peuvent proposer de prendre en charge les transports, pour permettre à nos adhérents qui vivent dans des zones isolées de se rendre aux rendez-vous.

Vu la féminisation croissante de la profession agricole - même si les femmes ne représentent que 25 % des agriculteurs -, il reste beaucoup à faire en matière de santé au travail et de prévention des risques professionnels. Nous avons constaté que les femmes salariées agricoles étaient, en 2016, davantage concernées par les troubles musculo-squelettiques, avec 3,6 malades pour 1 000 affiliées contre 2,6 malades chez les hommes. Elles sont en revanche moins concernées par les accidents du travail impliquant un arrêt que les hommes, y compris pour les accidents graves. Il faut dire que le matériel agricole est parfois peu adapté au gabarit et à la force des femmes. Celles-ci rencontrent ainsi plus de pénibilité pour monter dans un tracteur, avec des marches trop hautes et des commandes trop éloignées, ou dans le port de charges lourdes, le travail de force, la répétitivité des mouvements - comme celui de la traite des vaches - ou l'exposition aux vibrations et au bruit. Malgré ces écueils, rappelons que d'importants progrès ont été réalisés ces cinquante dernières années pour améliorer l'ergonomie des outils et des matériels agricoles, ce qui a permis une meilleure accessibilité des femmes à la profession agricole. Les services des caisses de MSA travaillent quotidiennement avec les salariées et les non-salariées agricoles pour diminuer les risques professionnels, et avec les concepteurs pour améliorer le confort d'usage de leurs outils.

Comment ne pas évoquer le congé maternité des agricultrices, dont la durée minimale a été allongée de deux à huit semaines par la loi de financement de la Sécurité Sociale pour 2019. Celles qui ne peuvent se faire remplacer peuvent désormais prétendre à des indemnités alignées sur celles dont bénéficient les indépendantes. C'était une promesse de campagne du Président de la République, dont nous pouvons nous féliciter, puisqu'elle permet d'améliorer la santé des femmes et des enfants. En 2019, 991 non-salariées agricoles et 12 063 salariées ont été indemnisées au titre de la maternité. Le régime agricole contribue pleinement au dispositif Prado, qui permet un retour à domicile avec l'accompagnement d'une sage-femme, entièrement prise en charge par la MSA.

Les fonds d'actions sanitaires et sociales (ASS) spécifiques des caisses de MSA financent des séjours de vacances, qui participent au mieux-être des familles et renforcent l'estime de soi, et donc l'amélioration de l'état de santé. Ces séjours apportent du répit aux familles, et notamment aux femmes, avec l'allégement de la charge mentale et parentale.

J'en viens maintenant aux actions de santé destinées aux seniors, pour lesquels les caisses de MSA proposent des actions ciblées et individualisées, toujours en lien avec les médecins généralistes, qui restent au coeur du dispositif. Même si nous en parlons moins en raison de la crise sanitaire liée à la Covid-19, la vaccination contre la grippe reste au coeur des priorités des politiques de santé, en France et pour la MSA. Pour la campagne 2020-2021, la MSA a décidé d'accompagner les assurées agricoles primo-vaccinantes de 65 ans dans la réalisation de leur vaccination. Ce choix est ciblé, car la femme joue un rôle prescripteur au sein du foyer. Ces assurées peuvent bénéficier d'un entretien téléphonique personnalisé de sensibilisation à la vaccination contre la grippe, réalisé par des infirmiers spécifiquement formés. Nous avons ciblé 15 563 femmes primo-vaccinées de 65 ans, et 4 138 entretiens ont été réalisés en 2020.

Dans les ateliers que la MSA propose aux seniors dans le cadre des actions liées au « bien vieillir », et qui concernent la nutrition, la stimulation de la mémoire, les activités physiques, l'aménagement du logement ou l'arrivée à la retraite, 79,9 % des participants étaient des femmes en 2019. Cela démontre l'intérêt que ces dernières portent à ces questions de prévention.

Localement, chaque caisse de MSA peut proposer des actions spécifiques. On peut ainsi citer la démarche menée par la MSA de Picardie depuis l'année 2013 et dénommée « Histoires de femmes », qui comporte une série d'ateliers de deux heures trente, une fois par mois, pendant un an, destinés aux femmes vivant en milieu rural, et permettant de prendre du temps pour soi pour recevoir et mettre en pratique des conseils qui contribuent au bien-être physique et moral. Les femmes en situation de précarité économique, sociale, environnementale, culturelle, et qui ont tendance à ne pas s'accorder du temps pour elles, pour préserver leur capital-santé, sont particulièrement concernées. L'objectif visé est de préserver et de restaurer l'image de soi, de créer du lien social et de développer son bien-être pour prendre soin de sa santé.

Voilà donc quelques exemples, non exhaustifs, d'actions menées par la MSA visant à améliorer la santé des femmes vivant en milieu rural et portant sur l'ensemble des périodes de la vie. Soyez assurés que les représentants élus de la MSA, dont je fais partie, et les salariés des caisses, sont particulièrement attachés à l'amélioration de la situation des femmes issues des territoires ruraux et/ou travaillant dans le milieu agricole, à la réduction des inégalités liées au genre et au renforcement de l'attractivité des métiers.

Pour revenir sur le sujet du bus itinérant est une solution déjà utilisée par la MSA dans le domaine de la prévention, notamment dans la caisse dont je suis vice-présidente. Nous utilisons, à vrai dire, un camion, avec une équipe pluridisciplinaire.

Je vous remercie de votre attention et reste à votre disposition pour tout éclairage qui vous serait utile.

Je remercie tous nos invités pour la qualité de leurs interventions ce matin. Je donne sans plus tarder la parole à nos rapporteurs.

Je remercie tous les participant(e)s pour la qualité de leurs interventions. Je voudrais partager quelques constats : je regrette tout d'abord la pénurie de moyens humains en matière de santé résultant, à l'aube des années 1970, de l'instauration du numerus clausus pour les études de médecine, de kinésithérapie ou de pharmacie, et ce, malgré la dynamique démographique qui a fait croître la population française depuis cette date de 54 à 67 millions aujourd'hui, avec une espérance de vie en hausse, entraînant une forte augmentation du nombre de personnes relevant du 4e âge, notamment en milieu rural, et donc une hausse des besoins de soins. Certes, comme l'avait annoncé le Président de la République, le numerus clausus a été supprimé, en 2017, en fin de première année de médecine mais nous devons nous cependant nous interroger sur les mesures à prendre pour que, d'ici 2030, les professionnels de santé soient présents en nombre suffisant sur tout le territoire : les orthophonistes, par exemple, ne sont pas assez nombreux alors qu'ils sont essentiels pour assurer une prise en charge rééducative post-AVC.

Je rejoins cependant le professeur Nisand pour maintenir la liberté d'installation des praticiens car imposer un lieu d'exercice n'est pas un gage de bonne adaptation au territoire. En revanche, le plafonnement des installations par département, comme c'est déjà le cas depuis une loi de 1941 pour les pharmacies, mérite d'être étudié pour assurer une meilleure répartition des professionnels de santé sur le territoire. Qu'est-il advenu de la promesse en 2009 d'une ancienne ministre de la Santé, Roselyne Bachelot, de garantir l'accès à tout français à un centre hospitalier à moins d'une heure de son domicile ?

Le nombre insuffisant de professionnels se conjugue à l'octroi trop parcimonieux des crédits affectés au secteur de la santé, notamment en raison du désengagement financier des Agences régionales de santé (ARS), représentantes de l'autorité de santé publique, garante de l'organisation des soins en France selon le code de la santé publique : ainsi, des consultations de psychiatrie itinérantes ne sont aujourd'hui plus assurées.

À la question du manque de moyens humains, s'ajoute celle de la répartition des compétences : qui fait quoi et surtout qui paie quoi ? Si les ARS doivent rester le pivot de l'organisation territoriale de la santé en France, il arrive que pour pallier les difficultés de mobilité en milieu rural et y permettre l'accès aux soins, les départements et les communautés de communes investissent, sans toutefois transfert de compétences des ARS, dans des Maisons de santé pluridisciplinaires (MSP) ; dans mon département par exemple, un bus médicalisé assure des consultations bucco-dentaires itinérantes mais son coût annuel de fonctionnement s'élève cependant à 100 000 euros et pèse sur la collectivité territoriale !

Ce maillage territorial de l'offre de soins géré par les collectivités s'appuie notamment sur le réseau des centres de protection maternelle et infantile gérés par les conseils départementaux ; j'espère aussi beaucoup du développement du réseau des sages-femmes et maïeuticiens en exercice libéral et de l'extension de leurs attributions, outre celles qui relèvent de la seule obstétrique.

Sous ma présidence du conseil départemental de la Vienne, des infirmières ont été recrutées dans chaque collège pour permettre aux enfants de 11-15 ans, notamment aux collégiennes, d'avoir accès à un professionnel de santé.

Je déplore, ainsi que l'a rappelé notre collègue Marie-Pierre Richer, sénatrice du Cher, lors de la séance de questions d'actualité au Gouvernement du 28 janvier, que la réglementation actuelle impose la fermeture d'une officine et la restitution de sa licence dans des délais très brefs dès lors qu'un pharmacien n'y exerce plus. C'est un vrai drame pour les territoires ruraux qui perdent ainsi le dernier point de proximité qui permettait d'assurer, outre leur rôle de dispensation, celui de conseil pour apporter des réponses à nos concitoyens sur leurs questions de santé mais aussi pour les orienter vers des spécialistes, assurer des vaccinations, voire participer à des téléconsultations d'échographie, une fois formé à l'utilisation du matériel adapté par une sage-femme par exemple, l'interprétation des données continuant d'être réalisée par le spécialiste consulté par voie numérique.

Les interventions de ce matin confirment nos craintes concernant les conséquences sur la santé des femmes de l'inégalité dans leur accès aux soins sur l'ensemble du territoire en raison notamment de la désertification médicale qui frappe notamment le monde rural ; notre rapport devra veiller à alerter et à formuler des propositions pour y remédier. Je retiens en particulier des propos de nos invités qu'il faut délivrer une information de proximité aux femmes afin d'assurer une prévention de qualité, via par exemple des consultations itinérantes en bus médicalisé ou dans des centres prénataux de proximité, comme l'indiquait le professeur Nisand.

Pour lutter contre les déserts médicaux, je suis favorable à l'obligation pour les jeunes médecins, dont les dix années d'études ont été financées par l'État, d'assurer trois années d'exercice dans des territoires médicalement sous dotés en offre de soins.

Dans mon département de la Drôme, de nombreux contrats locaux sont conclus entre l'ARS et les collectivités territoriales, sur la base d'un diagnostic concerté, pour apporter des réponses adaptées aux problématiques spécifiques de la réalité du terrain rural et y coordonner au mieux les interventions des acteurs locaux de santé. Ce sont des outils utiles. La prise en charge par exemple des troubles de la santé mentale, notamment la dépression dont les femmes souffrent plus fréquemment que les hommes, ne doit pas s'arrêter aux portes des villes.

Il serait aussi intéressant d'entendre des représentants du monde infirmier dont les réseaux, en particulier ceux d'accompagnement gérontologique, constituent des piliers de la diffusion de l'information et de l'accompagnement des soins dans les territoires ruraux qu'ils sillonnent par tous les temps pour accompagner les personnes les plus isolées. Comme cela a déjà été évoqué, la régulation territoriale de la population médicale pourrait passer par un plafonnement des installations dans les secteurs sur-dotés en population médicale, juste équilibre entre l'actuelle liberté d'installation et celle imposant un lieu d'exercice. Le mentorat, par un praticien expérimenté en fin de carrière, d'un médecin stagiaire au sein de réseaux hospitaliers de proximité pourrait constituer la clef pour motiver des nouvelles installations en zone rurale, pour autant que les ARS et les directions administratives des plateformes hospitalières facilitent l'accueil de ces jeunes dans des établissements non universitaires. En outre, il pourrait être intéressant de réfléchir à la mise en place d'une politique d'incitation fiscale à l'installation de jeunes médecins spécialistes dans les territoires isolés, à l'instar des mécanismes fiscaux qui prévalent dans les zones de revitalisation rurale (ZRR) par exemple.

La création des « mastodontes » que sont les centres hospitaliers territoriaux ne permet pas de lutter contre la désertification médicale si simultanément, des hôpitaux de proximité ferment au nom du regroupement des compétences. Pour les professionnels qui souhaitent désormais bien souvent exercer en équipe au sein d'une structure commune, les maisons de santé pluridisciplinaires et les centres de santé constituent une solution intéressante, même si j'ai pu constater en consultant des maires de toutes sensibilités politiques, au cours de mon tour de France des hôpitaux et des EHPAD, comme vice-présidente de la commission des affaires sociales, que la pérennité financière de ces établissements n'était pas toujours assurée. Des bus itinérants pourraient constituer une solution pour accompagner nos concitoyens souffrant de troubles de la santé mentale que la pandémie a sensiblement accrus. L'accès aux consultations de psychologie est freiné par leur non prise en charge par l'assurance maladie.

Les MSP constituent une solution intéressante pour autant que des médecins acceptent de s'y installer et qu'en outre, le financement des frais de fonctionnement puisse être assuré si des médecins salariés y exercent. L'utilisation de bus itinérants pour informer et réaliser le dépistage des cancers permettrait de contacter des personnes dont les contraintes familiales et professionnelles ne leur permettent pas de se libérer facilement pour se rendre à un rendez-vous médical.

Les CHU permettent certes de bénéficier d'un plateau technique spécialisé pour effectuer des actes de haute technicité, mais d'autres actes peuvent tout à fait être réalisés dans des hôpitaux de proximité, même si les CHU régionaux ont tendance à préempter les patients pour des raisons tenant à la tarification à l'activité. Une logique de partenariats entre les CHU et les hôpitaux de proximité pourrait être encouragée.

Le manque de praticiens est notable dans le département de la Dordogne qui ne compte que 0,8 médecin pour 1 000 habitants, dont la moitié âgée de plus de 60 ans, situation qui augure d'années difficiles, d'autant que l'assouplissement du numerus clausus ne produira ses premiers effets qu'à l'horizon d'une décennie. Comme exemple d'implication des collectivités locales pour y remédier, le conseil départemental a élaboré un schéma départemental d'accès aux soins de proximité proposant de déployer sur son territoire une couverture de maisons ou de centres de santé de sorte qu'aucun patient ne soit situé à plus de quinze minutes de l'un de ces établissements. Le département mène une expérimentation triennale dans trois communes confrontées à une situation particulièrement difficile en offre de soins pour étudier la faisabilité juridique et financière de telles implantations. Enfin, en contrepartie d'une installation sur le territoire à l'issue de leurs études, le budget départemental octroie des bourses mensuelles de 200 euros, sans conditions de ressources, d'âge ou de nationalité, à tout étudiant en médecine générale ou de spécialité, inscrit dans une université agréée dans l'Union européenne.

Les sages-femmes ont assuré 80 % des 2 500 accouchements en Dordogne et les centres de protection maternelle et infantile et réalisé 250 interventions auprès de 4 170 élèves dans les collèges et lycées.

Je rejoins aussi la proposition de Marie-Pierre Monier de faire preuve de coercition en imposant aux nouveaux médecins diplômés de s'installer trois ou quatre ans dans des zones confrontées à une pénurie de ces professionnels de santé. En tout état de cause, la question mérite d'être posée.

Dr Houda Merimi. - La prise en charge de la santé mentale sur le territoire français est déficiente comme l'a montré une mission exploratoire de Médecins du Monde, menée pour définir non seulement les besoins en matière de psychiatrisation sur le territoire mais aussi le rôle que pourraient jouer, comme point d'entrée dans ces soins, les médecins généralistes ou les psychologues, pour assurer l'accompagnement psychosocial et le dépistage de troubles de la santé mentale, en particulier la souffrance psychologique engendrée par l'exclusion ou la pauvreté.

Le témoignage de représentants du monde infirmier, qui assure la coordination dans la prise en charge des patients, notamment en matière de prévention, de soins et de vaccination, serait intéressant à recueillir. L'Ordre des médecins n'est pas favorable à l'obligation d'installation : il est en effet vain de vouloir opérer une meilleure répartition de jeunes professionnels de santé sur le territoire en les obligeant à s'installer seuls et dans des zones médicalement déficitaires. Cela ne fonctionne pas là où cela a été mis en place. En revanche, il conviendrait de les inciter à s'installer en leur proposant un cadre pluridisciplinaire où ils pourraient exercer, encadrés et soutenus par leurs pairs puisque le compagnonnage reste la meilleure façon de les motiver, dans le seul intérêt d'offrir à leurs patients une offre de soins de qualité, en coordination avec des établissements de santé. Il s'agit également de parfaire les exercices en améliorant le temps médical de tous les professionnels de santé.

La MSA peut assurer des prestations de conseil en ingénierie de projets, notamment effectuer un diagnostic préalable à l'élaboration d'un projet de santé sur un territoire et accompagner les professionnels de santé.

Je vous remercie pour la qualité de vos interventions qui ont dressé un panorama complet et quantifié de la situation sur le territoire mais aussi pour vos nombreuses propositions autour desquelles devrait pouvoir se dégager un consensus.