Intervention de Françoise Amouroux

Je connais bien le milieu rural, puisque j'y exerce également. Le contexte de la ruralité est celui d'une désertification médicale plus ou moins marquée selon les zones, mais surtout une désertification de spécialistes : gynécologues, pédiatres... Les centres hospitaliers et les centres de santé gratuits, type Protection maternelle et infantile (PMI) sont éloignés. Or les femmes sont souvent confrontées à des difficultés de mobilité : certaines n'ont pas de permis de conduire, ou bien l'unique véhicule familial est utilisé par le conjoint... Sans les transports en commun présents dans les grandes villes, ces femmes ont des difficultés d'accès aux soins.

Le rapport du centre Hubertine Auclert estime qu'une personne est éloignée d'un service de santé de proximité dès lors qu'elle habite à plus de 20 minutes de celui-ci. C'est souvent ce qu'on retrouve a minima dans les ruralités.

Le pharmacien a l'avantage d'être un acteur de santé de premier recours, porte d'entrée dans le système de soins. Notre objectif, c'est de garantir l'accès aux soins, d'assurer la continuité de l'offre de soins et d'orienter le patient dans son parcours de soins, selon la difficulté et l'urgence - d'autant que le pharmacien ne peut pas tout prendre en charge.

Il y a plus de 20 000 pharmacies en France. On compte 32 officines pour 100 000 habitants : il n'y a pas de problème d'accès aux officines grâce à une répartition homogène sur tout le territoire. Ce maillage territorial fait du pharmacien un acteur spécifique dans les territoires éloignés. Plus d'un tiers des officines sont installées dans des communes de moins de 5 000 habitants. Selon un rapport de la DREES, les pharmaciens figurent parmi les professionnels de santé les mieux répartis sur le territoire national : en 2018, trois communes sur dix étaient dotées d'une ou plusieurs pharmacies ; la distance moyenne à la pharmacie la plus proche pour l'ensemble des communes est de 3,8 kilomètres, y compris les communes avec une pharmacie. Cette moyenne est de 5 km s'il n'y a pas de pharmacie dans la commune ; 90 % des communes bénéficient d'une pharmacie à moins de 7 kilomètres et 66 % à moins de 5 kilomètres ; le nombre de laboratoires de biologie médicale pour 100 000 habitants est de 7,1.

Il y a aussi une augmentation de l'exercice coordonné et du travail en inter et en pluri-professionnel, via les maisons de santé professionnelles ou les CPTS qui sont en augmentation - ce dont nous nous félicitons.

Je vais revenir sur les périodes charnières pour la santé des femmes, durant lesquelles les pharmaciens sont fréquemment sollicités.

À l'adolescence, nous avons des demandes sur les vaccinations, notamment la vaccination contre le papillomavirus (HPV), que nous devons promouvoir, la contraception d'urgence, pour laquelle le pharmacien est très sollicité, la contraception régulière et l'information sur les infections sexuellement transmissibles ; les jeunes pensent souvent que la pilule les protège de tout...

Nous aidons ensuite les jeunes femmes pour leur suivi gynécologique, la contraception, l'accompagnement des traitements de stérilité, très précis et qui nécessitent des explications, le suivi de grossesse... Pour ce faire, nous sommes aidés par les biologistes pour les examens obligatoires. Dans le cadre d'une grossesse, nous faisons aussi de la prévention sur l'arrêt du tabac et de l'alcool et la surveillance de l'automédication, grâce au dossier pharmaceutique.

Les pharmaciens ne peuvent que se féliciter du succès du dossier pharmaceutique : nous avons plus de 38 millions de dossiers pharmaceutiques actifs, qui nous permettent de connaître les traitements consommés par les patientes.

Nous accompagnons les grossesses à risques - diabète gestationnel, hypertension artérielle - ainsi que la vaccination antigrippale de la femme enceinte.

Ensuite, nous répondons aux questions sur l'accouchement, le suivi périnatal, le suivi post-partum de la mère, l'allaitement, la contraception post-accouchement puis le suivi du nourrisson, les onze vaccins obligatoires chez l'enfant...

Nous avons un rôle à jouer auprès de la femme mature avec la prévention des cancers. Nous prenons le relais d'Octobre rose pour la prévention du cancer du sein, mais aussi du cancer du col de l'utérus avec les biologistes. Nous aidons au suivi gynécologique avec les traitements hormonaux substitutifs et la prise en charge de la ménopause, la prévention de l'ostéoporose, voire la prévention des chutes. Les pharmaciens ont à leur disposition des outils de communication : affiches ou plaquettes à remettre à nos patientes grâce au Comité d'éducation sanitaire et sociale de la pharmacie française, qui est une structure dépendante de l'Ordre. Ces documents sont importants et sont le relais des informations transmises par les autorités de santé ; de nombreuses femmes trouvent des informations très délétères sur les réseaux sociaux ou les forums. Nous devons régulièrement lutter contre ces fausses informations.

Les pharmaciens sont des acteurs de proximité, de premier recours, bien répartis sur l'ensemble du territoire, et accessibles 24h/24 et 7j/7. Nous sommes disponibles sans rendez-vous, et disposons pour la plupart d'espaces de confidentialité pour recevoir nos patients.

Nous bénéficions de la confiance des patients dans leur pharmacien, ce qui n'est pas négligeable, et avons un contact fréquent avec des femmes malades, mais aussi des femmes bien portantes qui ont besoin de renseignements.

L'intérêt d'exercer en milieu rural, c'est que nous avons une connaissance plus approfondie des patientes qu'en ville, mais aussi de leur milieu social, leur famille, et des difficultés de la vie auxquelles elles sont confrontées - chômage, séparations, naissances, décès... Nous connaissons aussi les traitements pris grâce au dossier pharmaceutique.

Nous sommes très impliqués dans la prévention primaire et le dépistage. Nous jouons un rôle d'orientation dans le système de soins vers les médecins, les urgences et les sages-femmes. Je suis ravie d'avoir des sages-femmes en libéral, qui nous aident beaucoup.

Le rôle social du pharmacien est important. Je ne reviens pas sur les violences faites aux femmes, sujet d'une prochaine audition de la délégation le 11 février prochain. Nous sommes les relais des messages de santé publique et tenons beaucoup à ce rôle pour transmettre des informations importantes et fiables - on le voit dans le contexte actuel.

Selon les territoires, les maisons de santé pluri-professionnelles et les CPTS permettent des échanges interprofessionnels avec des médecins, des sages-femmes et des infirmiers. L'heure n'est plus au travail en silos.

Ce travail en maison de santé permet aux pharmaciens de faire de la dispensation sous protocole, très encadrée, qui permet de prendre en charge certaines pathologies comme la cystite chez la femme ou la varicelle chez l'enfant, dans le cadre d'un exercice coordonné. Nous avons aussi des possibilités de télé-soins et de téléconsultation. La situation sanitaire liée à la Covid-19 a renforcé cet exercice, et a accéléré le développement des dispositifs comme l'accès à l'IVG médicamenteuse. Est-ce une méthodologie à pérenniser ? La question se pose.

Nous devons prôner l'accès à une messagerie sécurisée pour communiquer entre professionnels avec une transmission des données sécurisées.

Nous pourrions imaginer des entretiens pharmaceutiques avec des patientes à différents âges ou moments charnières de la vie. Par exemple, pour la contraception d'une jeune fille qui demande trop souvent une contraception d'urgence, le pharmacien pourrait l'orienter dans le système de soins et prescrire, en attente de rendez-vous médical, une pilule microprogestative. Le pharmacien pourrait procéder à certains rappels de vaccins chez l'adulte, voire à la vaccination HPV. Cela pourrait faire l'objet d'expérimentations dans certains territoires, en lien avec d'autres professionnels de santé.

Le quotidien du pharmacien, c'est aussi faire preuve de bon sens. Comment prendre en charge ces patientes qui souvent méconnaissent les professionnels qu'elles peuvent consulter ? De nombreuses femmes ignorent qu'elles peuvent s'adresser à une sage-femme en dehors de l'accouchement, et notamment avant et après, pour prendre soin du nourrisson ou aider leur entourage. Nous avons beaucoup à faire pour mieux communiquer, tous ensemble, afin d'améliorer la prise en charge de ces femmes qui en ont besoin, et encore plus en milieu rural.

Dr Houda Merimi, référente santé pour le plaidoyer à la Direction des opérations France de Médecins du Monde. - Médecins du Monde est un organisme de solidarité internationale qui compte plus d'une cinquantaine de programmes en France, en métropole et en outre-mer, et qui intervient auprès des personnes en grande situation de précarité ou d'exclusion. Nos équipes constatent au quotidien les difficultés auxquelles elles sont confrontées. Elles s'attachent à faire valoir leurs droits, à assurer leur continuité dans le temps, et à faciliter l'accès aux soins. Pour Médecins du Monde, les sujets de santé et de droit sont indissociables. À ce titre, les droits et la santé sexuelle et reproductive sont des axes importants qui structurent nos opérations. Celles-ci se tiennent soit dans des centres de santé - nous en avons une quinzaine sur tout le territoire - soit à travers les dispositifs variés de « l'aller vers » les populations dont il a déjà été fait mention. Il y en a plus d'une quarantaine. Nous sommes présents dans les zones rurales, au travers de deux programmes spécifiques que vous avez cités, dans les Combrailles du Puy-de-Dôme et dans la haute vallée de l'Aude.

L'association a choisi d'intervenir dès 2013 dans ces zones rurales pour élargir sa connaissance des sujets d'accès aux soins sur le territoire français, et témoigner des difficultés spécifiques des populations en précarité dans ces territoires ruraux, au premier rang desquelles évidemment les femmes. Ces territoires sont étendus, les habitants y sont dispersés, et il y a une faible densité de population. Le maillage des routes est faible et les durées de trajets sont parfois importantes pour se rendre dans les villes où se situent les centres de santé et les services publics. Les services de transports en commun ne sont pas toujours adaptés aux rendez-vous médicaux en journée, en matière d'horaires, de régularité ou de desserte. De plus, les conditions climatiques hivernales sont parfois difficiles dans les zones de moyenne montagne, et peuvent avoir un impact sur les populations les plus vulnérables.

Ces deux programmes, aussi spécifiques soient-ils, reflètent une réalité commune à l'ensemble des territoires ruraux concernant la santé des femmes.

Dans le contexte rural, les premières personnes impactées par la configuration et l'évolution du système de santé et de droit sont les personnes les plus précaires, car elles rencontrent des difficultés pour se déplacer et pour utiliser les outils numériques. Les difficultés de déplacement sont de différents ordres : économique, quand les revenus sont faibles ; financier par rapport à l'achat ou l'entretien d'un véhicule quand il n'y a pas de permis de conduire ; elles peuvent être aussi d'ordre professionnel lorsque la personne ne peut pas s'absenter pour se rendre à un rendez-vous médical, car c'est une perte de revenus potentiels. Maryse, agricultrice, nous racontait qu'elle avait un rendez-vous pour réaliser des examens en attente depuis très longtemps ; or le matin même, un ami lui a demandé de l'aide pour ramener des vaches qui s'étaient échappées. « C'était l'occasion de se faire un petit billet » : le choix a été vite fait.

Les autres difficultés de déplacement sont dues à l'isolement social et géographique. Plus de 40 % des personnes reçues sur le programme des Combrailles et 50 % des personnes qui sont reçues dans la haute vallée de l'Aude vivent seules.

L'utilisation du numérique et d'Internet n'est pas systématiquement répandue. Selon une étude de 2017 des Petits Frères des pauvres, un tiers des personnes de plus de 60 ans en Auvergne-Rhône-Alpes est en situation d'exclusion numérique et 36 % n'utilisent jamais Internet, contre 31 % au niveau national.

La configuration géographique et spatiale de ces deux territoires constitue également un obstacle aux déplacements. À cela s'ajoute le déficit de l'offre de soins et de prévention avec une paupérisation globale de l'offre de services publics. Les populations les plus fragiles sont éloignées du système de santé et l'accès au peu de services de santé est très insuffisant. En mai 2020, la moyenne des consultations annuelles de médecine générale était de 3,9 dans la haute vallée de l'Aude et de 2,8 dans les Combrailles. Cette exclusion augmente, de fait, le non-recours aux soins. Entre 2019 et 2020, plus de la moitié des femmes accompagnées par Médecins du Monde déclaraient avoir renoncé à un soin durant les douze derniers mois.

Quelles sont les vulnérabilités spécifiques des femmes accompagnées par Médecins du Monde ? Elles connaissent en général peu ou mal le système de santé, et s'en méfient parfois. Une bonne partie d'entre elles méconnaissent leurs droits et les structures existantes. Elles rapportent également des difficultés liées à la complexité de leurs démarches administratives ; des difficultés financières, parfois avec l'absence de complémentaire et une avance de frais obligatoires. En raison des difficultés liées aux transports, elles connaissent un isolement social qu'il est difficile de combattre sans aide extérieure et qui les maintient en marge des dispositifs existants. Clémence nous disait qu'elle ne s'était pas rendue à l'hôpital, car elle estime que les médecins lui « mettent la pression » et lui font peur, en insistant pour réaliser des opérations qu'elle ne souhaite pas. C'est pourquoi elle est venue nous voir pour nous demander notre avis. Les motifs de venue de ces femmes sont, pour un peu moins de la moitié des cas, d'ordre administratif, social, ou juridique, mais aussi pour des raisons médicales ou dentaires, et enfin pour un besoin de soutien psychologique et moral. Inès nous disait qu'elle s'était sentie abandonnée par son médecin auquel elle parlait de son mal-être, car il n'avait pas donné suite à sa demande d'être hospitalisée ; elle nous a demandé d'appeler pour elle.

Lors de la première visite, plus du tiers d'entre elles déclarent souffrir d'une pathologie chronique et plus de la moitié des femmes accompagnées perçoivent leur état de santé général comme moyen à très mauvais, autant sur le plan physique que psychologique.

Un mot maintenant sur les constats de nos équipes de terrain sur l'accès effectif aux droits et à la santé dans les territoires couverts par nos programmes. La majorité des femmes reçues disposent d'une couverture maladie : 73 % ont la protection universelle maladie, et la moitié une complémentaire. Cependant, en matière d'accès aux droits, on note un désengagement des services publics. Il y a une réduction des guichets physiques d'accueil pour de nombreux services publics dont les Caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) ; les numéros d'accueil téléphonique sont payants ; et un certain nombre de services publics ont instauré le passage au numérique. Les Maisons de services au public peuvent parfois présenter des dysfonctionnements avec des agents d'accueil surchargés ou insuffisamment formés. L'offre de services est éclatée sur le territoire, peu lisible en matière d'horaires d'ouverture des permanences ou même en matière des services proposés.

Nous recommandons d'assurer la présence de structures de proximité avec des professionnels qualifiés, des capacités d'accueil suffisantes et ouvertes toute l'année. Ces structures devraient s'inscrire dans un réseau en complémentarité d'autres partenaires présents sur le terrain. Les compétences des personnes qui interviennent dans ces structures devraient être renforcées pour répondre aux besoins spécifiques d'accès au droit. Enfin, il faut absolument trouver des solutions alternatives au tout numérique, qui ne peut pas être l'unique solution. Il est important de laisser coexister des solutions accessibles facilement avec de l'accueil physique de proximité.

De nombreux services de santé sont éloignés. Il existe aussi des critères restrictifs dans la délivrance de prescriptions médicales de transport. La sous-densité médicale concerne autant les médecins généralistes que les médecins de second recours, d'où des délais de rendez-vous, des renoncements aux soins, et l'engorgement des urgences hospitalières. En santé mentale, il y a trop peu de centres médico-psychologiques, de médecins psychiatres libéraux, et très peu d'équipes mobiles de psychiatrie. Pourtant, les besoins sont prégnants en santé mentale. Nous menons une mission exploratoire dans les Combrailles pour en savoir plus. Certes, il y a quelques psychologues libéraux, mais l'accès est compromis pour les plus précaires en raison de l'absence de prise en charge par la Sécurité Sociale.

Nous recommandons de lutter contre la sous-densité médicale, en encourageant les regroupements de professionnels, avec des structures de proximité de type Maisons de santé pluridisciplinaires, avec un projet de santé comprenant des axes de prévention, avec l'amélioration de la coordination entre hôpital et ambulatoire, d'une part, et entre les soins médicaux et paramédicaux, d'autre part. Nous devons tenir compte de l'isolement des personnes, surtout en sortie d'hospitalisation. Cet objectif devrait être clairement inscrit dans le projet régional de santé porté par les hôpitaux et disposer de moyens dédiés.

Quand l'accès à la santé est remis en question, il l'est encore plus quand il s'agit de santé sexuelle, et quand il s'agit de femmes. Ces difficultés sont liées au fait que ce sont des éléments qui touchent à l'intime, à l'intégrité des corps, et à la maîtrise de leur corps par les femmes. Un mémoire a été rédigé par la médiatrice en santé, dans le cadre de notre programme sur la santé sexuelle chez les femmes. C'était une enquête sur un petit échantillon, dont plus de la moitié étaient des femmes, qui étaient en majorité en grande précarité, isolées, sans formation qualifiante ou diplôme d'études supérieures, et d'une moyenne d'âge de 50 ans. Les résultats de cette enquête montrent un cumul de difficultés pour accéder à une vie sexuelle satisfaisante, autonome et sécurisante : isolement géographique, précarité financière, maladies chroniques, manque d'espaces de rencontre et - élément important - un vécu de violences récurrent. Ces femmes ont, de plus, des méconnaissances importantes sur les principales prises de risques relatives aux infections sexuellement transmissibles, à part le VIH. La faible densité de population ne permet pas toujours de garantir l'anonymat du dépistage. Enfin, le niveau de connaissances concernant la contraception est assez variable. Ces résultats montrent qu'il est important d'assurer l'accès aux dispositifs de santé sexuelle et reproductive. Une attention spéciale devrait être portée à l'accessibilité à des sages-femmes. Un circuit de prise en charge des violences par les professions médicales et sociales devrait être instauré, dans le cadre de mesures qui permettent l'accès global à la santé.

L'expérience de Médecins du Monde a mis en évidence la pertinence et l'efficacité de la médiation en santé pour faciliter l'accès au droit et aux structures de santé, et pour accompagner l'autonomisation des personnes. La médiation en santé est un lien de proximité qui a pour objectif de faciliter l'accès au droit, à la prévention et à la santé, et de contribuer à l'amélioration des dispositifs d'accueil des personnes. Elle repose sur l'intervention d'un professionnel - un médiateur ou une médiatrice - qui joue de manière temporaire le rôle d'interface entre la personne et les professionnels de santé ou du médico-social, pour favoriser le retour de la personne vers le droit commun. La mise en place de dispositifs de médiation en santé permet de repérer et d'accompagner les femmes en situation de précarité dans leur démarche d'accès à la santé, de promouvoir la santé primaire, le dépistage et la réduction des risques en matière de santé sexuelle reproductive, de favoriser la coordination des professionnels et, enfin, d'améliorer la connaissance des caractéristiques de la précarité en milieu rural, pour appuyer sa prise en compte par les acteurs institutionnels.