Intervention de Pierre Moscovici

Je vous remercie vivement de m'avoir invité à vous présenter le rapport de la Cour sur la prise en charge médicale en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, les fameux Ehpad. J'ai toujours grand plaisir à vous retrouver, et cette audition en est une nouvelle occasion. La mission de la Cour est de nourrir le débat public, d'éclairer la décision et de contribuer à votre contrôle sur les affaires sociales - ce rôle dévolu à la Cour par la Constitution me tient très à coeur. Nous entretenons d'ailleurs avec la Haute Assemblée d'excellents rapports.

Le rapport que je vous présente aujourd'hui, à votre demande, complète d'autres travaux récents, dont le rapport de novembre 2021 sur la prévention de la perte d'autonomie des personnes âgées, ainsi que le rapport de janvier 2022 relatif aux services de soins à domicile. Quant au rapport public annuel que j'ai remis le 15 février au Président de la République, je le présenterai demain au Sénat. Celui-ci comprend un chapitre entier consacré à la gestion de la crise sanitaire dans les Ehpad, qui a attiré l'attention dans le contexte actuel. Ce travail est, je crois, de grande qualité et de grande ampleur. L'équipe qui a travaillé sur ce sujet comprend notamment Denis Morin, président de la 6e chambre, souvent auditionné devant votre commission, Vincent Feltesse, conseiller-maître, rapporteur général, et Véronique Hamayon, conseiller-maître, présidente de section et contre-rapporteure.

En janvier 2021, la Cour devait donc examiner la médicalisation des Ehpad à l'aune de la crise sanitaire et du projet de loi « Grand âge et autonomie ». Ce sujet, trop souvent oublié, s'inscrit désormais au coeur de l'actualité à la suite de la publication d'un récent ouvrage sur la question. C'est pourquoi j'ai tenu à exposer moi-même devant vous les constats de la Cour au regard des multiples enjeux, dont l'éthique, que ce sujet soulève. On reconnaît le degré d'évolution d'une société à la place qu'elle accorde à ses personnes âgées. Ce rapport devrait alimenter la réflexion sur la prise en charge médicale des anciens, au-delà d'éventuelles poursuites judiciaires individuelles.

Nous nous sommes appuyés sur les constats des contrôles effectués par les juridictions financières au sein de 57 Ehpad, publics ou privés, choisis pour refléter la diversité de nos territoires. Nous avons aussi examiné l'action des pouvoirs publics mise en oeuvre dans d'autres pays, tels que l'Allemagne, la Belgique, le Danemark ou le Japon. Comparaison n'est pas raison, mais cette approche est féconde pour comprendre l'organisation et le financement de notre système, ainsi que l'efficacité de la prise en charge de nos voisins. Ceux-ci sont beaucoup plus avancés que nous s'agissant de l'information du grand public et la diffusion d'indicateurs qualité. Conséquence de la crise covid, les Ehpad sont traités de manière spécifique dans le rapport public annuel. Sont examinés en profondeur les leviers d'une prise en charge médicale de qualité et le rôle qui pourrait être dévolu aux Ehpad dans une approche plus soucieuse de l'évolution des besoins - cette notion est importante - des personnes âgées.

Je citerai trois éléments phares de notre enquête.

Premièrement, l'évaluation du groupe Orpea n'était pas prévue. Nos travaux se sont concentrés sur le numéro 1 du secteur en France, Korian, et le numéro 4, Colisée, et sur des Ehpad privés lucratifs, parfois totalement isolés.

Deuxièmement, les Ehpad publics ne sont pas mieux gérés que les établissements privés, lucratifs ou non. Le facteur déterminant de la gestion de l'accueil et des soins est lié non à la nature de l'établissement, mais à la qualité et à l'efficacité de l'encadrement. Ce dernier repose sur le triptyque : directeur général, médecin coordinateur, infirmier coordinateur.

Troisièmement, le contrôle se heurte à une double contrainte. D'une part, la compétence des juridictions financières est limitée, elles ne peuvent pas contrôler la partie Hébergement. Depuis la loi du 17 décembre 2008, les Ehpad ne sont plus tenus de retracer dans un compte distinct les charges et les produits des prestations non supportées par des financements publics. Par ailleurs, nos contrôles ne sont pas inopinés, mais planifiés et annoncés, ce qui ne permet pas de repérer certaines situations alarmantes. Nous formulerons des propositions pour y remédier.

À l'issue de cette enquête, la Cour a d'abord dressé un état des lieux de l'organisation et du fonctionnement des Ehpad, notamment de la tarification, du régime de l'autorisation. Elle a ensuite examiné la qualité de la prise en charge médicale, singulièrement affectée par le manque persistant de personnels qualifiés et la dégradation des conditions de travail qui en découle. Enfin, la Cour propose des pistes d'évolution pour un nouveau modèle d'Ehpad visant à renforcer leurs capacités de prise en charge, de contrôle, ainsi que leur insertion territoriale.

Je présenterai maintenant les principaux enseignements de notre rapport.

Un constat s'impose : en dépit d'améliorations récentes, la prise en charge actuelle dans les Ehpad n'est pas suffisamment adaptée aux besoins des personnes âgées. En France, 1,4 million de personnes bénéficient de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA), à rapporter aux 17,5 millions de Français de plus de 60 ans ; 600 000 personnes âgées dépendantes résident désormais dans les Ehpad, soit 15 % des plus de 80 ans, dont la grande majorité vit toujours à domicile. L'état de santé et le degré de dépendance de ces personnes sont tels que le maintien à domicile n'est plus possible pour elles. Plus de 57 % d'entre elles souffrent d'une maladie neurodégénérative, et 12 % présentent des troubles du comportement. L'âge moyen d'entrée en Ehpad est proche de 86 ans, pour une durée moyenne de séjour de 2,5 années en 2015. L'Ehpad est le dernier lieu de vie d'un quart des personnes décédées. La fin de vie est donc au coeur du quotidien de ces établissements. Cette situation est préoccupante compte tenu du vieillissement continu de la population depuis quarante ans, et ce phénomène s'accentue en raison de l'allongement de l'espérance de vie et de l'avancée en âge des baby boomers. Le nombre des plus de 85 ans devrait doubler d'ici à 2050. Or la prévalence de la perte d'autonomie croît fortement avec l'âge.

Le nombre des personnes âgées dépendantes va augmenter dans des proportions importantes, et, partant, les besoins en Ehpad. Entre 2011 et 2015, la proportion des résidents de 90 ans ou plus est passée de 29 % à 35 %. Entre 2011 et 2018, 54 % de personnes accueillies en Ehpad sont très dépendantes. La dépendance n'est toutefois pas uniforme et peut être aggravée par des pathologies plus ou moins lourdes, au premier rang desquelles la maladie d'Alzheimer. De 70 % à 80 % des personnes atteintes de troubles cognitifs sont hébergées en Ehpad, c'est-à-dire 400 000 personnes. Ces structures d'hébergement jouent donc un rôle central au sein des structures d'accueil du fait de médicalisation, de la quasi-disparition de l'hébergement en maison de retraite et de la diminution du nombre d'unités de soins de longue durée. Entre 2007 et 2020, les places permanentes en Ehpad ont augmenté de 67 %. Cette croissance spectaculaire demeure néanmoins insuffisante au regard des besoins estimés par la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees). En 2030, 21 millions de séniors de 60 ans et plus vivront en France, 3 millions de plus qu'en 2019. Pour répondre aux besoins, et eu égard aux conditions actuelles, le rythme des ouvertures de places devra doubler.

Face à ces constats assez préoccupants, que faire pour appréhender le grand âge avec pertinence et efficacité ? Il faut d'abord comprendre les grands enjeux sous-jacents à la prise en charge médicale en Ehpad, afin d'être en mesure d'impulser des réformes adaptées et novatrices. Je soulignerai les trois enjeux clés de cette problématique.

D'abord, le modèle de financement sur lequel s'appuie la prise en charge n'est pas adéquat. Il repose sur une division en trois sections dont le poids varie selon le type d'établissement : les soins, essentiellement financés par l'assurance maladie, la dépendance, financée par les départements via l'APA en établissement, et l'hébergement qui est à la charge quasi exclusive de la personne âgée - à l'exception des places habilitées à l'aide sociale, financées par les départements. Le financement public étant majoritairement réparti entre les sections Soins et Dépendance, notre rapport ne mentionne pas ou n'évoque qu'à la marge les conditions d'hébergement.

Le volume global de dépenses destinées aux sections Soins et Dépendance dépassait en 2019 les 11 milliards d'euros, ce qui représente une croissance de 31 % par rapport à 2011, presque trois fois plus rapide que celle du produit intérieur brut (PIB) sur cette période. À la suite des mesures prises conformément au Ségur de la santé, le montant dépasse les 14 milliards d'euros, qui ne comprennent au demeurant pas les dépenses de médecine de ville et d'hospitalisation pour les résidents en Ehpad, lesquelles atteignaient 2,4 milliards d'euros avant la pandémie.

Toutefois, cette hausse des moyens n'a pas permis de répondre aux besoins des résidents. La prise en charge effective des plus fragiles est peu assurée en raison du manque d'unités d'hébergement renforcées (UHR), de pôles d'activités et de soins adaptés (PASA) et d'unités de vie protégées (UVP) dans les Ehpad. En outre, les inégalités se sont renforcées. Entre territoires, les écarts concernant les équipements sont passés en dix ans de 15,9 % à 16,7 %. Pour les résidents, les valeurs de « points GIR » départementaux en 2021 qui sont utilisées pour le calcul des dotations présentent des écarts : 6,20 euros dans les Alpes-Maritimes, 9,47 euros en Corse, 11,80 euros en Guyane, avec une moyenne de 7,34 euros. Cela traduit une forme d'inefficacité de notre modèle de financement.

Ensuite, la gestion des ressources humaines en Ehpad participe à la dégradation de la prise en charge. Le secteur entier fait face à des manques persistants de personnel qualifié, ce qui entraîne des effets directs sur la qualité de la prise en charge - certains résidents sont couchés dès 18 heures, voire seize heures ! En outre, le recours intensif à des contractuels en contrat de courte durée contribue à dégrader la prise en charge. Les rotations importantes empêchent un suivi efficace des résidents. In fine, les fonctions d'aides-soignants sont exercées par des salariés qui n'ont pas la qualification requise. Les conditions de travail et les cadences sont telles que l'absentéisme est très élevé. Nous consacrerons un chapitre du prochain rapport annuel sur l'application de la loi de financement de la sécurité sociale (RALFSS) aux risques professionnels dans le secteur médico-social. Nous avons également constaté un manque de médecins coordonnateurs dans 50 % des Ehpad, alors qu'ils jouent un rôle clé dans le suivi des patients et que leur présence répond à une obligation juridique.

Enfin, les autorités de tarification et de contrôle peinent à remplir leurs missions.

D'une part, les agences régionales de santé (ARS) ne parviennent pas à inscrire l'activité des établissements dans une vision stratégique de moyen terme. Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM), que seuls 30 % des Ehpad ont signés, restent des outils administratifs purement descriptifs. Par ailleurs, ni les ARS ni les départements n'ont promu un système de fonctionnement en réseau, alors que l'insertion dans un groupe d'acteurs de santé, d'envergure régionale ou nationale, est une condition nécessaire à l'amélioration de la prise en charge.

D'autre part, les contrôles sont insuffisants : un Ehpad n'est contrôlé que tous les vingt à trente ans, et les résultats ne sont pas rendus publics ! Nous devrions nous inspirer de nos partenaires européens. L'autorité danoise réalise par exemple des visites dans les établissements et publie directement sur son site les résultats obtenus : en 2021, quelque 250 résultats d'inspections réalisées en un an ont été rendus disponibles. Je continue de penser que la transparence, dans ce domaine comme dans nombre d'autres, est une vertu.

Se pose ensuite la question des actions à mener. Nous en identifions trois principales.

Premièrement, les modalités de financement doivent être repensées en fonction des besoins des résidents. Nous recommandons une fusion des sections Soins et Dépendance pour mettre fin à un système trop complexe et source d'inégalités. L'ARS agirait comme responsable unique, mais comme le suggère la Cour dans son rapport de novembre 2021 intitulé La prévention de la perte d'autonomie des personnes âgées, les départements doivent être confortés comme responsables de la politique de prévention dans les territoires. Ils resteront partie prenante des CPOM pour les structures habilitées à l'aide sociale, mais aussi pour veiller à la bonne insertion territoriale des Ehpad. Toutefois, ils ne seraient plus les interlocuteurs du quotidien, car les Ehpad sont des lieux de plus en plus médicalisés. Et la santé est une compétence de l'État. Cela allégera les formalités administratives pour les Ehpad, qui demeurent des structures fragiles.

Les dotations doivent absolument mieux prendre en compte le niveau des besoins en soins et le degré de dépendance. Le GIR moyen pondéré (GMP) et le Pathos moyen pondéré (PMP) servent de bases pour calculer les dotations allouées. Leur mise à jour doit être plus fréquente. Plus du quart des Ehpad reçoivent des dotations calculées sur des estimations trop anciennes. En outre, les modalités de financement doivent participer à l'amélioration de la prévention. Pour ce faire, il faut réintroduire des dotations pluriannuelles

Enfin, il faut encourager le passage au tarif global, qui couvre les rémunérations versées aux médecins spécialistes et généralistes, aux gériatres et aux auxiliaires médicaux libéraux. Certains examens de biologie et de radiologie doivent être pris en charge. Par ailleurs, les médecins pourraient être salariés et l'accès à du temps médical pour les résidents dépourvus de médecin traitant mériterait d'être facilité. Aujourd'hui, le tarif global ne bénéficie qu'à 28 % des Ehpad. S'il était généralisé, cela représenterait un coût maximum de 400 millions d'euros. Mais ce serait une manière de sécuriser la qualité de la prise en charge.

Deuxièmement, pour pallier l'insuffisance des soignants, il faut impérativement remédier au manque d'attractivité du métier qui perdure depuis trop longtemps. Il faut notamment améliorer la reconnaissance des professionnels de la filière des soignants en Ehpad. La revalorisation salariale prévue dans le cadre du Ségur de la santé, ainsi que le lancement d'une campagne de recrutements assortie d'un plan de formation professionnelle doivent être poursuivis et amplifiés.

La formation professionnelle est un levier d'action à exploiter plus largement, afin de prendre en charge des personnes dont l'état de santé et de dépendance évolue. Je pense aux personnes handicapées vieillissantes et aux nombreux séniors souffrant de pathologies psychiatriques.

Le problème fondamental des ressources humaines doit être traité à tous les niveaux : plus de formation ; plus de valorisation ; plus de progression de carrière pour les aides-soignants ; plus de reconnaissance pour les infirmiers coordinateurs et les psychologues ; une action forte pour pallier le manque de ressources médicales via le tarif global et une meilleure articulation avec les établissements de santé, notamment les équipes mobiles de gériatrie et d'hospitalisation à domicile.

Troisièmement, l'accent doit être mis sur le contrôle et la capacité d'organisation des autorités de tutelle. Comme l'actualité récente nous l'a montré, un contrôle effectif est la condition sine qua non d'une bonne prise en charge. Alain disait : « Tout pouvoir sans contrôle rend fou. » De même, toute prise en charge sans contrôle devient inopérante, inefficace et inacceptable. Le mode de contrôle des Ehpad doit être profondément renforcé. Les CPOM doivent être transformés en outils de pilotage stratégique dotés de moyens financiers pluriannuels en faveur de la prévention et d'un plan d'insertion de l'Ehpad dans son environnement sanitaire et social. De nouveaux indicateurs doivent être créés pour suivre les domaines les plus en tension dans les Ehpad. Il serait par exemple pertinent de définir des ratios cibles sur le nombre maximum de résidents pris en charge par un professionnel de soins qualifié, sous forme de référentiels de bonnes pratiques. L'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (Anesm) et la Haute Autorité de santé (HAS) ont commencé à travailler en ce sens.

L'amélioration du contrôle passe aussi par l'extension des compétences des autorités de contrôle. Aujourd'hui, l'utilisation des recettes d'hébergement échappe au contrôle de la Cour et des chambres régionales et territoriales des comptes (CRTC). Ces recettes sont-elles affectées à l'amélioration des conditions de vie des personnes âgées ? À l'investissement - si oui, quel est-il ? À la mise en réserve en vue de distribuer des dividendes ? Quelle part revient à l'établissement et au groupe ? Je serai très franc : nous ne le savons pas et n'avons pas en l'état les moyens de le savoir. Seule une approche décloisonnée des services fournis peut permettre de retracer l'utilisation des fonds privés issus du tarif d'hébergement et de déceler la maltraitance résultant de l'insuffisance des moyens déployés.

Je forme le voeu que le législateur fasse évoluer rapidement le champ de compétence de la Cour et des CRTC. Il y va de l'information du citoyen, de notre possibilité de contrôler, au sein de l'établissement et du groupe, les produits d'hébergement et les postes de charge qu'ils financent. Je pense notamment à l'immobilier et aux achats. Je tiens à votre disposition une note sur ce sujet avec un projet de modifications des articles L. 111-7 et L. 211-7 du code des juridictions financières.

S'ajoute un devoir de transparence envers les proches des résidents. Ils doivent avoir connaissance du degré de qualité de la prise en charge de leurs aînés. Nous recommandons la publication des évaluations externes et des grands indicateurs de qualité à l'instar de plusieurs de nos voisins européens, dont le Danemark.

La promotion du modèle de l'Ehpad comme centre de ressources dans les territoires, à mi-chemin entre le domicile et le médical, doit devenir prioritaire. Si ce modèle a déjà été expérimenté en Nouvelle-Aquitaine, il ne dispose pas d'un cadre juridique ouvrant des financements spécifiques. Le dispositif « Ehpad Centre de ressources » consacré par la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2022 constituera, je l'espère, une première étape fondatrice. C'est la disparition d'un fonctionnement en silo qu'il faut promouvoir et la suppression de l'étanchéité entre l'établissement et le domicile. Alors que la France enregistre 600 000 résidents en Ehpad, contre 100 000 en Italie.

Notre rapport se résume en trois idées-forces.

Tout d'abord, le modèle économique sur lequel est fondé l'Ehpad nécessite d'être rénové. On ne peut laisser s'accroître les dépenses sans résultats visibles pour les usagers. Il faut certes dépenser, mais cela passera par une réorganisation du modèle, la fusion des sections Soins et Dépendance, l'introduction de dotations pluriannuelles, et ce en vue de l'adaptation aux évolutions démographiques et sociomédicales françaises.

Ensuite, le renforcement de la prise en charge médicale et de sa qualité est plus que jamais nécessaire dans les Ehpad. Il convient d'adapter la formation du personnel, de mieux prendre en compte les résidents atteints de troubles cognitifs, d'améliorer le niveau de soins via le tarif global, d'assurer la publicité et la transparence des résultats.

Il est très inhabituel pour la Cour de préconiser des dépenses supplémentaires, mais les besoins, massifs, vont s'accroître. Le coût global des mesures envisagées se situe entre 1,3 milliard et 1,9 milliard d'euros par an. Nous l'assumons.

Enfin, c'est au travers d'un nouveau modèle que les Ehpad s'affirmeront en tant qu'établissements de référence. Mieux contrôlés, mieux coordonnés avec les autres acteurs de la gérontologie, plus ouverts, les Ehpad pourront s'adapter aux besoins. C'est le coeur de ce rapport.

Le défi du grand âge ne peut être laissé de côté. Prendre en charge nos aînés, c'est prendre en charge la société tout entière. Dans La Légende des siècles, Victor Hugo écrit : « Et l'on voit de la flamme aux yeux des jeunes gens. Mais, dans l'oeil du vieillard, on voit de la lumière. » Cette lumière symbolise les épreuves surmontées, la vigueur d'esprit, la lueur d'espoir, la foi dans le progrès. C'est aussi l'avenir que nous préparons en refondant le modèle des Ehpad !