Nous entendons ce matin M. Pierre Moscovici, premier Président de la Cour des comptes, pour la présentation de l'enquête demandée à la Cour sur la prise en charge médicale en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) - sujet ô combien d'actualité !

M. Moscovici est accompagné de : M. Denis Morin, président de la 6e chambre ; Mme Véronique Hamayon, conseillère-maître, contre-rapporteure ; M. Vincent Feltesse, conseiller-maître, rapporteur général ; Mme Camille Andrieu et M. Guillaume de La Batut, chargés de mission ; ainsi que Mme Marion Reibel, stagiaire à la Cour

Je salue nos collègues qui participent à nos travaux en visioconférence. J'indique que cette audition fait l'objet d'une captation vidéo retransmise en direct sur le site du Sénat, qui sera ensuite disponible en vidéo à la demande.

J'ai demandé ce travail à la Cour en janvier 2021, dans le prolongement des travaux de la commission d'enquête sur la crise sanitaire. Le constat de la vulnérabilité accrue des résidents d'Ehpad est désormais bien connu, mais la crise a vraiment fait apparaître une déconnexion entre ces établissements et leur environnement sanitaire, à laquelle il convient de remédier. D'une commission d'enquête à l'autre, ce rapport constitue par ailleurs une contribution intéressante à verser aux travaux de notre commission d'enquête sur le contrôle des Ehpad qui débuteront au mois de mars.

L'enquête dresse un constat sévère en constatant que « l'Ehpad actuel est à bout de souffle », alors qu'elle souligne par ailleurs l'ampleur des moyens supplémentaires déployés au cours des cinq dernières années.

Je vous remercie vivement de m'avoir invité à vous présenter le rapport de la Cour sur la prise en charge médicale en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, les fameux Ehpad. J'ai toujours grand plaisir à vous retrouver, et cette audition en est une nouvelle occasion. La mission de la Cour est de nourrir le débat public, d'éclairer la décision et de contribuer à votre contrôle sur les affaires sociales - ce rôle dévolu à la Cour par la Constitution me tient très à coeur. Nous entretenons d'ailleurs avec la Haute Assemblée d'excellents rapports.

Le rapport que je vous présente aujourd'hui, à votre demande, complète d'autres travaux récents, dont le rapport de novembre 2021 sur la prévention de la perte d'autonomie des personnes âgées, ainsi que le rapport de janvier 2022 relatif aux services de soins à domicile. Quant au rapport public annuel que j'ai remis le 15 février au Président de la République, je le présenterai demain au Sénat. Celui-ci comprend un chapitre entier consacré à la gestion de la crise sanitaire dans les Ehpad, qui a attiré l'attention dans le contexte actuel. Ce travail est, je crois, de grande qualité et de grande ampleur. L'équipe qui a travaillé sur ce sujet comprend notamment Denis Morin, président de la 6e chambre, souvent auditionné devant votre commission, Vincent Feltesse, conseiller-maître, rapporteur général, et Véronique Hamayon, conseiller-maître, présidente de section et contre-rapporteure.

En janvier 2021, la Cour devait donc examiner la médicalisation des Ehpad à l'aune de la crise sanitaire et du projet de loi « Grand âge et autonomie ». Ce sujet, trop souvent oublié, s'inscrit désormais au coeur de l'actualité à la suite de la publication d'un récent ouvrage sur la question. C'est pourquoi j'ai tenu à exposer moi-même devant vous les constats de la Cour au regard des multiples enjeux, dont l'éthique, que ce sujet soulève. On reconnaît le degré d'évolution d'une société à la place qu'elle accorde à ses personnes âgées. Ce rapport devrait alimenter la réflexion sur la prise en charge médicale des anciens, au-delà d'éventuelles poursuites judiciaires individuelles.

Nous nous sommes appuyés sur les constats des contrôles effectués par les juridictions financières au sein de 57 Ehpad, publics ou privés, choisis pour refléter la diversité de nos territoires. Nous avons aussi examiné l'action des pouvoirs publics mise en oeuvre dans d'autres pays, tels que l'Allemagne, la Belgique, le Danemark ou le Japon. Comparaison n'est pas raison, mais cette approche est féconde pour comprendre l'organisation et le financement de notre système, ainsi que l'efficacité de la prise en charge de nos voisins. Ceux-ci sont beaucoup plus avancés que nous s'agissant de l'information du grand public et la diffusion d'indicateurs qualité. Conséquence de la crise covid, les Ehpad sont traités de manière spécifique dans le rapport public annuel. Sont examinés en profondeur les leviers d'une prise en charge médicale de qualité et le rôle qui pourrait être dévolu aux Ehpad dans une approche plus soucieuse de l'évolution des besoins - cette notion est importante - des personnes âgées.

Je citerai trois éléments phares de notre enquête.

Premièrement, l'évaluation du groupe Orpea n'était pas prévue. Nos travaux se sont concentrés sur le numéro 1 du secteur en France, Korian, et le numéro 4, Colisée, et sur des Ehpad privés lucratifs, parfois totalement isolés.

Deuxièmement, les Ehpad publics ne sont pas mieux gérés que les établissements privés, lucratifs ou non. Le facteur déterminant de la gestion de l'accueil et des soins est lié non à la nature de l'établissement, mais à la qualité et à l'efficacité de l'encadrement. Ce dernier repose sur le triptyque : directeur général, médecin coordinateur, infirmier coordinateur.

Troisièmement, le contrôle se heurte à une double contrainte. D'une part, la compétence des juridictions financières est limitée, elles ne peuvent pas contrôler la partie Hébergement. Depuis la loi du 17 décembre 2008, les Ehpad ne sont plus tenus de retracer dans un compte distinct les charges et les produits des prestations non supportées par des financements publics. Par ailleurs, nos contrôles ne sont pas inopinés, mais planifiés et annoncés, ce qui ne permet pas de repérer certaines situations alarmantes. Nous formulerons des propositions pour y remédier.

À l'issue de cette enquête, la Cour a d'abord dressé un état des lieux de l'organisation et du fonctionnement des Ehpad, notamment de la tarification, du régime de l'autorisation. Elle a ensuite examiné la qualité de la prise en charge médicale, singulièrement affectée par le manque persistant de personnels qualifiés et la dégradation des conditions de travail qui en découle. Enfin, la Cour propose des pistes d'évolution pour un nouveau modèle d'Ehpad visant à renforcer leurs capacités de prise en charge, de contrôle, ainsi que leur insertion territoriale.

Je présenterai maintenant les principaux enseignements de notre rapport.

Un constat s'impose : en dépit d'améliorations récentes, la prise en charge actuelle dans les Ehpad n'est pas suffisamment adaptée aux besoins des personnes âgées. En France, 1,4 million de personnes bénéficient de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA), à rapporter aux 17,5 millions de Français de plus de 60 ans ; 600 000 personnes âgées dépendantes résident désormais dans les Ehpad, soit 15 % des plus de 80 ans, dont la grande majorité vit toujours à domicile. L'état de santé et le degré de dépendance de ces personnes sont tels que le maintien à domicile n'est plus possible pour elles. Plus de 57 % d'entre elles souffrent d'une maladie neurodégénérative, et 12 % présentent des troubles du comportement. L'âge moyen d'entrée en Ehpad est proche de 86 ans, pour une durée moyenne de séjour de 2,5 années en 2015. L'Ehpad est le dernier lieu de vie d'un quart des personnes décédées. La fin de vie est donc au coeur du quotidien de ces établissements. Cette situation est préoccupante compte tenu du vieillissement continu de la population depuis quarante ans, et ce phénomène s'accentue en raison de l'allongement de l'espérance de vie et de l'avancée en âge des baby boomers. Le nombre des plus de 85 ans devrait doubler d'ici à 2050. Or la prévalence de la perte d'autonomie croît fortement avec l'âge.

Le nombre des personnes âgées dépendantes va augmenter dans des proportions importantes, et, partant, les besoins en Ehpad. Entre 2011 et 2015, la proportion des résidents de 90 ans ou plus est passée de 29 % à 35 %. Entre 2011 et 2018, 54 % de personnes accueillies en Ehpad sont très dépendantes. La dépendance n'est toutefois pas uniforme et peut être aggravée par des pathologies plus ou moins lourdes, au premier rang desquelles la maladie d'Alzheimer. De 70 % à 80 % des personnes atteintes de troubles cognitifs sont hébergées en Ehpad, c'est-à-dire 400 000 personnes. Ces structures d'hébergement jouent donc un rôle central au sein des structures d'accueil du fait de médicalisation, de la quasi-disparition de l'hébergement en maison de retraite et de la diminution du nombre d'unités de soins de longue durée. Entre 2007 et 2020, les places permanentes en Ehpad ont augmenté de 67 %. Cette croissance spectaculaire demeure néanmoins insuffisante au regard des besoins estimés par la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees). En 2030, 21 millions de séniors de 60 ans et plus vivront en France, 3 millions de plus qu'en 2019. Pour répondre aux besoins, et eu égard aux conditions actuelles, le rythme des ouvertures de places devra doubler.

Face à ces constats assez préoccupants, que faire pour appréhender le grand âge avec pertinence et efficacité ? Il faut d'abord comprendre les grands enjeux sous-jacents à la prise en charge médicale en Ehpad, afin d'être en mesure d'impulser des réformes adaptées et novatrices. Je soulignerai les trois enjeux clés de cette problématique.

D'abord, le modèle de financement sur lequel s'appuie la prise en charge n'est pas adéquat. Il repose sur une division en trois sections dont le poids varie selon le type d'établissement : les soins, essentiellement financés par l'assurance maladie, la dépendance, financée par les départements via l'APA en établissement, et l'hébergement qui est à la charge quasi exclusive de la personne âgée - à l'exception des places habilitées à l'aide sociale, financées par les départements. Le financement public étant majoritairement réparti entre les sections Soins et Dépendance, notre rapport ne mentionne pas ou n'évoque qu'à la marge les conditions d'hébergement.

Le volume global de dépenses destinées aux sections Soins et Dépendance dépassait en 2019 les 11 milliards d'euros, ce qui représente une croissance de 31 % par rapport à 2011, presque trois fois plus rapide que celle du produit intérieur brut (PIB) sur cette période. À la suite des mesures prises conformément au Ségur de la santé, le montant dépasse les 14 milliards d'euros, qui ne comprennent au demeurant pas les dépenses de médecine de ville et d'hospitalisation pour les résidents en Ehpad, lesquelles atteignaient 2,4 milliards d'euros avant la pandémie.

Toutefois, cette hausse des moyens n'a pas permis de répondre aux besoins des résidents. La prise en charge effective des plus fragiles est peu assurée en raison du manque d'unités d'hébergement renforcées (UHR), de pôles d'activités et de soins adaptés (PASA) et d'unités de vie protégées (UVP) dans les Ehpad. En outre, les inégalités se sont renforcées. Entre territoires, les écarts concernant les équipements sont passés en dix ans de 15,9 % à 16,7 %. Pour les résidents, les valeurs de « points GIR » départementaux en 2021 qui sont utilisées pour le calcul des dotations présentent des écarts : 6,20 euros dans les Alpes-Maritimes, 9,47 euros en Corse, 11,80 euros en Guyane, avec une moyenne de 7,34 euros. Cela traduit une forme d'inefficacité de notre modèle de financement.

Ensuite, la gestion des ressources humaines en Ehpad participe à la dégradation de la prise en charge. Le secteur entier fait face à des manques persistants de personnel qualifié, ce qui entraîne des effets directs sur la qualité de la prise en charge - certains résidents sont couchés dès 18 heures, voire seize heures ! En outre, le recours intensif à des contractuels en contrat de courte durée contribue à dégrader la prise en charge. Les rotations importantes empêchent un suivi efficace des résidents. In fine, les fonctions d'aides-soignants sont exercées par des salariés qui n'ont pas la qualification requise. Les conditions de travail et les cadences sont telles que l'absentéisme est très élevé. Nous consacrerons un chapitre du prochain rapport annuel sur l'application de la loi de financement de la sécurité sociale (RALFSS) aux risques professionnels dans le secteur médico-social. Nous avons également constaté un manque de médecins coordonnateurs dans 50 % des Ehpad, alors qu'ils jouent un rôle clé dans le suivi des patients et que leur présence répond à une obligation juridique.

Enfin, les autorités de tarification et de contrôle peinent à remplir leurs missions.

D'une part, les agences régionales de santé (ARS) ne parviennent pas à inscrire l'activité des établissements dans une vision stratégique de moyen terme. Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM), que seuls 30 % des Ehpad ont signés, restent des outils administratifs purement descriptifs. Par ailleurs, ni les ARS ni les départements n'ont promu un système de fonctionnement en réseau, alors que l'insertion dans un groupe d'acteurs de santé, d'envergure régionale ou nationale, est une condition nécessaire à l'amélioration de la prise en charge.

D'autre part, les contrôles sont insuffisants : un Ehpad n'est contrôlé que tous les vingt à trente ans, et les résultats ne sont pas rendus publics ! Nous devrions nous inspirer de nos partenaires européens. L'autorité danoise réalise par exemple des visites dans les établissements et publie directement sur son site les résultats obtenus : en 2021, quelque 250 résultats d'inspections réalisées en un an ont été rendus disponibles. Je continue de penser que la transparence, dans ce domaine comme dans nombre d'autres, est une vertu.

Se pose ensuite la question des actions à mener. Nous en identifions trois principales.

Premièrement, les modalités de financement doivent être repensées en fonction des besoins des résidents. Nous recommandons une fusion des sections Soins et Dépendance pour mettre fin à un système trop complexe et source d'inégalités. L'ARS agirait comme responsable unique, mais comme le suggère la Cour dans son rapport de novembre 2021 intitulé La prévention de la perte d'autonomie des personnes âgées, les départements doivent être confortés comme responsables de la politique de prévention dans les territoires. Ils resteront partie prenante des CPOM pour les structures habilitées à l'aide sociale, mais aussi pour veiller à la bonne insertion territoriale des Ehpad. Toutefois, ils ne seraient plus les interlocuteurs du quotidien, car les Ehpad sont des lieux de plus en plus médicalisés. Et la santé est une compétence de l'État. Cela allégera les formalités administratives pour les Ehpad, qui demeurent des structures fragiles.

Les dotations doivent absolument mieux prendre en compte le niveau des besoins en soins et le degré de dépendance. Le GIR moyen pondéré (GMP) et le Pathos moyen pondéré (PMP) servent de bases pour calculer les dotations allouées. Leur mise à jour doit être plus fréquente. Plus du quart des Ehpad reçoivent des dotations calculées sur des estimations trop anciennes. En outre, les modalités de financement doivent participer à l'amélioration de la prévention. Pour ce faire, il faut réintroduire des dotations pluriannuelles

Enfin, il faut encourager le passage au tarif global, qui couvre les rémunérations versées aux médecins spécialistes et généralistes, aux gériatres et aux auxiliaires médicaux libéraux. Certains examens de biologie et de radiologie doivent être pris en charge. Par ailleurs, les médecins pourraient être salariés et l'accès à du temps médical pour les résidents dépourvus de médecin traitant mériterait d'être facilité. Aujourd'hui, le tarif global ne bénéficie qu'à 28 % des Ehpad. S'il était généralisé, cela représenterait un coût maximum de 400 millions d'euros. Mais ce serait une manière de sécuriser la qualité de la prise en charge.

Deuxièmement, pour pallier l'insuffisance des soignants, il faut impérativement remédier au manque d'attractivité du métier qui perdure depuis trop longtemps. Il faut notamment améliorer la reconnaissance des professionnels de la filière des soignants en Ehpad. La revalorisation salariale prévue dans le cadre du Ségur de la santé, ainsi que le lancement d'une campagne de recrutements assortie d'un plan de formation professionnelle doivent être poursuivis et amplifiés.

La formation professionnelle est un levier d'action à exploiter plus largement, afin de prendre en charge des personnes dont l'état de santé et de dépendance évolue. Je pense aux personnes handicapées vieillissantes et aux nombreux séniors souffrant de pathologies psychiatriques.

Le problème fondamental des ressources humaines doit être traité à tous les niveaux : plus de formation ; plus de valorisation ; plus de progression de carrière pour les aides-soignants ; plus de reconnaissance pour les infirmiers coordinateurs et les psychologues ; une action forte pour pallier le manque de ressources médicales via le tarif global et une meilleure articulation avec les établissements de santé, notamment les équipes mobiles de gériatrie et d'hospitalisation à domicile.

Troisièmement, l'accent doit être mis sur le contrôle et la capacité d'organisation des autorités de tutelle. Comme l'actualité récente nous l'a montré, un contrôle effectif est la condition sine qua non d'une bonne prise en charge. Alain disait : « Tout pouvoir sans contrôle rend fou. » De même, toute prise en charge sans contrôle devient inopérante, inefficace et inacceptable. Le mode de contrôle des Ehpad doit être profondément renforcé. Les CPOM doivent être transformés en outils de pilotage stratégique dotés de moyens financiers pluriannuels en faveur de la prévention et d'un plan d'insertion de l'Ehpad dans son environnement sanitaire et social. De nouveaux indicateurs doivent être créés pour suivre les domaines les plus en tension dans les Ehpad. Il serait par exemple pertinent de définir des ratios cibles sur le nombre maximum de résidents pris en charge par un professionnel de soins qualifié, sous forme de référentiels de bonnes pratiques. L'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (Anesm) et la Haute Autorité de santé (HAS) ont commencé à travailler en ce sens.

L'amélioration du contrôle passe aussi par l'extension des compétences des autorités de contrôle. Aujourd'hui, l'utilisation des recettes d'hébergement échappe au contrôle de la Cour et des chambres régionales et territoriales des comptes (CRTC). Ces recettes sont-elles affectées à l'amélioration des conditions de vie des personnes âgées ? À l'investissement - si oui, quel est-il ? À la mise en réserve en vue de distribuer des dividendes ? Quelle part revient à l'établissement et au groupe ? Je serai très franc : nous ne le savons pas et n'avons pas en l'état les moyens de le savoir. Seule une approche décloisonnée des services fournis peut permettre de retracer l'utilisation des fonds privés issus du tarif d'hébergement et de déceler la maltraitance résultant de l'insuffisance des moyens déployés.

Je forme le voeu que le législateur fasse évoluer rapidement le champ de compétence de la Cour et des CRTC. Il y va de l'information du citoyen, de notre possibilité de contrôler, au sein de l'établissement et du groupe, les produits d'hébergement et les postes de charge qu'ils financent. Je pense notamment à l'immobilier et aux achats. Je tiens à votre disposition une note sur ce sujet avec un projet de modifications des articles L. 111-7 et L. 211-7 du code des juridictions financières.

S'ajoute un devoir de transparence envers les proches des résidents. Ils doivent avoir connaissance du degré de qualité de la prise en charge de leurs aînés. Nous recommandons la publication des évaluations externes et des grands indicateurs de qualité à l'instar de plusieurs de nos voisins européens, dont le Danemark.

La promotion du modèle de l'Ehpad comme centre de ressources dans les territoires, à mi-chemin entre le domicile et le médical, doit devenir prioritaire. Si ce modèle a déjà été expérimenté en Nouvelle-Aquitaine, il ne dispose pas d'un cadre juridique ouvrant des financements spécifiques. Le dispositif « Ehpad Centre de ressources » consacré par la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2022 constituera, je l'espère, une première étape fondatrice. C'est la disparition d'un fonctionnement en silo qu'il faut promouvoir et la suppression de l'étanchéité entre l'établissement et le domicile. Alors que la France enregistre 600 000 résidents en Ehpad, contre 100 000 en Italie.

Notre rapport se résume en trois idées-forces.

Tout d'abord, le modèle économique sur lequel est fondé l'Ehpad nécessite d'être rénové. On ne peut laisser s'accroître les dépenses sans résultats visibles pour les usagers. Il faut certes dépenser, mais cela passera par une réorganisation du modèle, la fusion des sections Soins et Dépendance, l'introduction de dotations pluriannuelles, et ce en vue de l'adaptation aux évolutions démographiques et sociomédicales françaises.

Ensuite, le renforcement de la prise en charge médicale et de sa qualité est plus que jamais nécessaire dans les Ehpad. Il convient d'adapter la formation du personnel, de mieux prendre en compte les résidents atteints de troubles cognitifs, d'améliorer le niveau de soins via le tarif global, d'assurer la publicité et la transparence des résultats.

Il est très inhabituel pour la Cour de préconiser des dépenses supplémentaires, mais les besoins, massifs, vont s'accroître. Le coût global des mesures envisagées se situe entre 1,3 milliard et 1,9 milliard d'euros par an. Nous l'assumons.

Enfin, c'est au travers d'un nouveau modèle que les Ehpad s'affirmeront en tant qu'établissements de référence. Mieux contrôlés, mieux coordonnés avec les autres acteurs de la gérontologie, plus ouverts, les Ehpad pourront s'adapter aux besoins. C'est le coeur de ce rapport.

Le défi du grand âge ne peut être laissé de côté. Prendre en charge nos aînés, c'est prendre en charge la société tout entière. Dans La Légende des siècles, Victor Hugo écrit : « Et l'on voit de la flamme aux yeux des jeunes gens. Mais, dans l'oeil du vieillard, on voit de la lumière. » Cette lumière symbolise les épreuves surmontées, la vigueur d'esprit, la lueur d'espoir, la foi dans le progrès. C'est aussi l'avenir que nous préparons en refondant le modèle des Ehpad !

Merci beaucoup de ce rapport vraiment très intéressant. Je considère votre audition comme la première de la commission d'enquête, d'ores et déjà axée sur le contrôle. Vos propositions à ce sujet sont fructueuses. Je laisse la parole à M. le rapporteur Bernard Bonne, qui participe à nos travaux en visioconférence.

Merci de ce rapport extrêmement intéressant et qui correspond en grande partie à celui que Michelle Meunier et moi-même avions rédigé l'an dernier sur la prévention et l'évolution de la prise en charge des personnes âgées en Ehpad. Nous avions bien observé ce qui se passait au Danemark sans pouvoir nous y rendre du fait de la crise sanitaire. Ce pays avait fait le pari de ne plus construire de tels établissements. N'ont ainsi été accueillies dans les Ehpad que les personnes les plus fragiles ayant d'importants troubles, notamment cognitifs, nécessitant une lourde médicalisation. Les autres séniors pouvaient rester à domicile grâce à un accompagnement très adapté.

Nous sommes entièrement d'accord avec vous sur la nécessité de revoir complètement le modèle des Ehpad. Nous avions proposé dans notre rapport la fusion expérimentale des sections Soins et Dépendance, sous l'égide des ARS ou des départements. Il faut également revoir totalement la médicalisation dans les Ehpad et l'augmenter considérablement.

Vous soulignez la difficulté pour les juridictions financières de contrôler les sections d'hébergement, surtout au sein des établissements à but lucratif. Quelles pistes d'amélioration pourraient être envisagées pour le contrôle, y compris de l'utilisation des sommes perçues ? Quelles obligations de communication faudrait-il imposer aux établissements ? La commission d'enquête examinera tous les écueils du système et proposera d'autres solutions afin que nous gagnions en transparence. Quel est votre avis sur les CPOM ? S'ils sont très intéressants ponctuellement, lorsqu'ils concernent un groupe, ne masquent-ils pas la réalité individuelle de chaque établissement ? La commission d'enquête pourrait souhaiter à son tour entendre la Cour des comptes afin de recueillir d'autres éléments très intéressants.

Les travaux de la Cour sont tous importants, mais celui-ci a une résonance particulière eu égard à la réflexion que nous avons déjà entamée avec Bernard Bonne et compte tenu de la triste actualité sur les Ehpad. Nous partageons votre constat de l'absence de visibilité concernant les effectifs de soins. Pour y remédier, vous préconisez la constitution de référentiels afin d'évaluer les ratios minima requis pour prendre soin des personnes âgées. Qui doit élaborer ces référentiels ? Comment y associer les acteurs locaux, en priorité les départements, mais aussi les centres communaux d'action sociale (CCAS) ? Comment s'assurer de leur respect par les établissements ?

La surconsommation médicamenteuse dans les Ehpad, qui n'est pas nouvelle, pose toujours problème. Vous suggérez de mettre à disposition des établissements les données de l'assurance maladie. Comment lever les verrous qui freinent cette mise en place ? Ne pourrait-on prévoir l'apposition de labels qualité ?

Concernant la démocratie participative, les familles des personnes hébergées peuvent être associées au conseil de la vie sociale présent dans chaque Ehpad. Cet outil est utile pour avoir une vision exacte des conditions de vie et de travail dans ces établissements. Quelles sont vos recommandations en la matière ?

Je constate une assez large convergence d'analyse qui est de bon augure. Je le redis : la Cour et les membres de la 6e chambre sont totalement disponibles pour participer à vos travaux ou vous renseigner sur des enquêtes particulières que nous avons menées. Nous devons aller encore plus loin ensemble dans nos contrôles. Outre les mesures législatives, les contrôles inopinés sont absolument nécessaires pour avancer et éviter des toilettages artificiels.

Monsieur Bonne, pour les sections Soins et Hébergement, les Ehpad ont deux sources de financement : les dotations représentent plus de 90 % des crédits, sans que soient prises en compte les actions de prévention et de lutte contre la surconsommation médicamenteuse ; quant aux crédits non reconductibles, ils sont par nature incertains. C'est pourquoi la Cour préconise de faire du CPOM un outil de planification stratégique et d'y intégrer un volet financier correspondant à des objectifs de santé publique et de prévention.

Les entraves rencontrées par les juridictions financières sont doubles. D'une part, la section Hébergement des Ehpad privés ne peut être contrôlée. D'autre part, l'accès aux comptes du siège des groupes devrait être rétabli au travers de l'obligation, supprimée en 2008, de transmettre aux ARS un compte spécial retraçant les produits et charges d'exploitation non financés par les fonds publics, c'est-à-dire essentiellement l'hébergement. Ce compte doit également retracer les flux financiers entre la personne morale gestionnaire et le siège social ou toute autre entreprise du groupe. Cela permettrait un contrôle approfondi des Ehpad et autres établissements ou services sociaux ou médico-sociaux (ESMS) privés.

Madame Meunier, s'agissant de la prise en charge médicale, il faut être conscient que le médecin coordinateur (Medec) est souvent absent. Il est chargé des admissions, de la politique de santé de l'Ehpad, mais pas du suivi individuel. Les médecins traitants ont également très peu de temps à consacrer aux résidents. Les échanges entre ces médecins ne sont pas toujours fluides et les commissions gériatriques, qui doivent se réunir une à deux fois par an, sont souvent des coquilles vides. Les Medec n'ont pas forcément une vue d'ensemble de la consommation médicamenteuse de l'ensemble des résidents.

Il existe un outil informatique très utile. Géré par la Caisse nationale de l'assurance maladie (CNAM), ce dispositif RESID-ESMS contient des données précieuses sur les dépenses de médecine de ville des personnes âgées. Néanmoins, il n'est pas partagé par les Ehpad ni par les ARS. La CNAM devrait leur ouvrir cet accès, mais seulement pour les grands agrégats afin de garantir la confidentialité des données individuelles. Dès lors, le médecin coordinateur pourrait mener, en lien avec tous les autres acteurs - pharmaciens, infirmiers de coordination, directeurs d'établissement - une réflexion qui associerait tous les personnels infirmiers de l'établissement aux pratiques de prescription et de déprescription - celle-ci est devenue un standard en matière de bonnes pratiques gériatriques.

Les conseils de la vie sociale ont été institués par la loi du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale, à une époque où ces outils de démocratie participative étaient balbutiants. Il faut les adapter aux nouveaux besoins, notamment leur fermeture, qui sont apparus lors de la crise. Le tribut des anciens a d'ailleurs été très important, puisque les résidents d'Ehpad représentent 36 % des morts du covid. Il convient également de consolider les nouveaux moyens d'échanges qui ont été créés avec les familles. De même qu'il faut renforcer la participation des aidants, des associations d'usagers, des élus, et encourager le développement de CVS communs à plusieurs établissements.

Je reviendrai sur la situation au Danemark. Ce pays a pu arrêter la création d'établissements, mais il partait d'institutionnalisation des personnes âgées supérieure à la nôtre.

Faut-il se fixer des objectifs en termes d'ETP, ce qu'évoquait un rapport de l'Assemblée nationale ou celui de Dominique Libault ? Cela aboutit déjà à beaucoup de dépenses. On aura des référentiels sur les temps d'auxiliaires de vie sociale (AVS). Si ces référentiels doivent être établis au niveau de la HAS, et un travail est en cours, il est important qu'il y ait une transparence sur les indicateurs pour les familles. Par exemple, vous connaissez le portail pour les personnes âgées où l'on trouve le prix de journée en Ehpad public, soit 1 800 euros par mois, et celui en Ehpad privé, 2 400 euros par mois. Cette transparence pourrait aussi valoir pour quelques indicateurs clés, comme cela se fait dans d'autres pays.

La participation des élus locaux pourrait se faire dans un CVS ouvert.

Oui à un référentiel de bonnes pratiques, mais sur le ratio d'effectifs, la HAS s'est déclarée incompétente.

M. Denis Morin, président de la 6e chambre de la Cour des comptes. - Trois aspects nous ont frappés sur la surmédicalisation.

D'abord, le circuit de distribution du médicament n'est pas sécurisé - on peut trouver un médicament par terre, alors que la personne âgée était censée le prendre - et c'est grave. Ensuite, il y a une surconsommation de psychotropes : 57 % des résidents sont sous psychotropes en permanence. Cela renvoie à la défaillance de la prise en charge et aux sous-effectifs. Enfin, le suivi des risques de iatrogénie médicamenteuse liée à une surconsommation de médicaments. Ces trois sujets nécessitent un renforcement de la coordination entre le médecin traitant, le médecin coordonnateur et l'infirmière coordonnatrice.

Vos réponses ne vont-elles pas à l'encontre de votre huitième recommandation ? Vous voulez renforcer la mutualisation et engager des fusions pour éviter des monogestions d'associations spécifiques sur un Ehpad. À quelle échelle voulez-vous ces regroupements, notamment en nombre de lits ? Est-ce que cela ne va pas à l'encontre des recommandations de bientraitance, de bienveillance, si la taille des établissements est trop importante ? On s'éloignerait de l'intérêt des personnes, et les lanceurs d'alertes seraient moins faciles à identifier.

Nous ne voulons pas augmenter la taille de chaque structure, même si la taille moyenne des Ehpad en France est de 80 résidents, soit bien moins que dans d'autres pays voisins. Notre préoccupation, c'est surtout l'appartenance à une structure plus large, par exemple un établissement public hospitalier ou une structure privée lucrative ou non lucrative. La crise sanitaire a montré les défaillances de coordination entre les Ehpad et les hôpitaux. Il faut un lien entre les Ehpad et les hôpitaux appartenant à un même territoire. Les faire appartenir à une structure plus large permet de formaliser des procédures, notamment la distribution de médicaments, ou une politique de conformité, comme il peut en exister dans des groupes privés ou publics. Voilà ce que nous appelons de nos voeux, et pas des grands Ehpad de 200 résidents. Actuellement, il y a plutôt un éclatement avec 7 500 Ehpad de taille modeste, et surtout 4 500 personnes morales gérant un seul Ehpad.

Ce rapport est extrêmement complet. Je suis d'accord avec vous sur vos propositions concernant la qualification du personnel, la fusion des soins dépendance, revoir le GMP et surtout le PMP : plus on fait de prévention, plus le PMP chute. Il faut aussi renforcer l'accompagnement à domicile et surveiller la consommation médicamenteuse. Je suis favorable à l'ouverture des Ehpad vers le territoire et le fait d'accompagner les personnes en accueil de jour. Il faut aussi accueillir davantage les pharmaciens, qui peuvent jouer un rôle très important pour limiter la iatrogénie, et veulent davantage s'impliquer. Oui, il faut plus d'accueil de jour.

Par contre, non à l'élimination du département de la gestion des Ehpad. Le conseil départemental est la collectivité de proximité. La région est très loin, alors que le département joue un rôle de contrôle et de décentralisation des soins par un budget dépendance et soins qui serait attribué au département.

Il faut augmenter très rapidement le nombre de soignants, car les personnes sont couchées à 16 heures faute de bras pour faire des changes. Il faut passer à un ratio de 0,4 à 0,5, voire peut-être, comme cela avait été proposé déjà en 2017 dans le rapport de Philippe Bas, doubler le nombre de soignants.

Quelle est la part de la prévention ? La prévention chez la personne âgée, c'est aussi la nutrition. Quelle évaluation en avez-vous faite ? Il faut aussi prévenir les chutes, avec la physiothérapie, la kinésithérapie, l'ergothérapie, voire l'activité physique. J'ai pu constater que dans les maisons de retraite, lorsque le kiné libéral part à la retraite, le kiné salarié, très mal payé, prend le relais. Et le patient qui faisait auparavant le tour du village fait le tour de son lit... Les patients ne font plus assez d'exercice physique. Ce n'est pas seulement un problème d'Ehpad.

Quelle est la part consacrée au handicap spécifique du vieillissement, et en particulier la dégénérescence maculaire liée à l'âge, qui conduit à la cécité ? Il n'y a pas d'accompagnement spécifique en Ehpad.

Vous nous proposez une nouvelle gouvernance, avec une place prépondérante des ARS par rapport aux départements dans la fusion des nouvelles sections. L'ARS est-elle suffisamment organisée et capable de s'adapter à cette nouvelle approche ?

En identifiant l'Ehpad comme le tout soin, ne va-t-on pas déséquilibrer un peu ces structures, qui ont parfois des personnes très dépendantes et d'autres moins ? Il faut aussi préserver le personnel.

Avons-nous les moyens de nos politiques ? Lorsque nous allons voir des parents dans des hôpitaux, nous sommes parfois obligés de nous habiller avec un sac poubelle, parce que les hôpitaux n'ont pas les moyens d'avoir des équipements de protection individuelle adaptés pour préserver les anciens.

Votre enquête arrive à point nommé. Il manque des contrôles, et ils sont beaucoup trop rares. Ils doivent s'intensifier pour plus de transparence.

Il faut lancer des démarches qualité dans les Ehpad, en prenant l'exemple du réseau Habitat jeunes, qui est dans une démarche de responsabilité sociale des organisations (RSO), qui intègre des enjeux sociaux, environnementaux et économiques. Ces établissements s'interrogent entre eux sur la qualité qu'ils apportent aux usagers. Il faudrait appliquer ce référentiel pour améliorer la qualité et mieux dépenser l'argent public.

Plusieurs d'entre nous sont dans des conseils d'administration ou de surveillance, où il y a une double tutelle ; chacun se renvoie la responsabilité d'un manque de financement. Durant les débats de la loi relative à la différenciation, la décentralisation, la déconcentration et portant diverses mesures de simplification de l'action publique locale (3DS), nous nous étions demandé s'il fallait tout donner au département ou aux ARS. Les statistiques montrent que les personnes âgées ont besoin de soins importants. Je partage donc votre avis pour donner la responsabilité aux ARS.

Les départements doivent s'y retrouver, car ils sont très attachés à leur compétence. Comment les responsabiliser dans la prévention ? Comment leur affecter la prise en charge de la personne âgée dépendante à domicile, et aux ARS les Ehpad ?

J'ai beaucoup apprécié vos propositions de prise en charge des personnes âgées en Ehpad, qui rejoignent celles des rapports de Mme El Khomri ou de nos collègues Michelle Meunier et Bernard Bonne.

Le Danemark est a priori le meilleur exemple en Europe, mais pour financer l'ensemble de ses mesures, l'âge de la retraite a été porté à 67 ans. Quels nouveaux financements proposez-vous pour une meilleure prise en charge des Ehpad ?

Je suis d'accord avec M. Chasseing sur le rôle des pharmaciens.

Concernant la tutelle, l'ARS a aussi des délégations territoriales. Les départements doivent rester présents dans les Ehpad relevant de l'aide sociale. Dans le cadre des CPOM, ce sont eux qui ont en charge la bonne insertion territoriale. La duplication actuelle de la tutelle, sur le plan financier et sur le plan fonctionnel, est tout à fait néfaste. Il faut que le département s'insère dans un pilotage global géré par l'ARS.

À propos de la prévention, nous avons évoqué la nutrition dans notre rapport. Le Gouvernement a annoncé un plan anti-chutes. La prévention passe par une meilleure articulation avec la médecine de ville. Les ARS sont calibrées pour cette tutelle. Nous l'avons vu lors de la crise sanitaire.

Faut-il équilibrer les populations de résidents ? Nous proposons un virage domiciliaire. L'argent public n'est pas dépensé de manière efficiente. Il faut regrouper dans les ARS les soins et la dépendance, en préservant la compétence des départements.

Certes, nous allons avoir des dépenses supplémentaires. Le sujet des retraites est devant nous. Dans notre rapport de juin sur la stratégie des finances publiques en sortie de crise, nous avons écrit que nous ne pourrons pas échapper à une telle réforme. Contrairement à ce qui avait été pensé initialement, il faudrait commencer par une réforme paramétrique, avant d'aller vers une réforme systémique, plutôt que l'inverse, qui serait trop complexe. Une bonne réforme doit être négociée, prendre le temps, et tenir compte d'un certain nombre de spécificités. La Cour des comptes a déjà publié un rapport et une note sur le sujet. Cette réforme n'est pas la seule piste de financement.

La télémédecine est-elle bien ancrée dans les Ehpad, et qu'en est-il de la présence de nuit ? Cela permettrait d'évoquer les urgences la nuit et les consultations spécialisées.

Il y a un problème sur les soins dentaires, puisque les déplacements ne sont pas pris en charge. Certaines personnes renoncent aux soins dentaires, avec des dénutritions, des chutes et des décès. Cela est-il pris en compte ?

Il est nécessaire qu'il y ait une montée en compétence des médecins coordonnateurs. Certains patients sont aux confins de la psychiatrie, des troubles cognitifs, du grand âge... On ne sait plus trop s'ils doivent relever d'une maison d'accueil spécialisée (MAS) ou d'un Ehpad. Ne faudrait-il pas obliger les médecins coordonnateurs à être gériatre ? Il faudrait que ce médecin puisse transmettre des bonnes pratiques auprès des médecins traitants, y compris pour une désescalade médicamenteuse.

Je partage vos analyses. Les médecins coordonnateurs peuvent-ils être aussi prescripteurs dans les établissements pour pallier au manque de médecin ?

Actuellement, les personnes âgées qui arrivent en Ehpad ne sont pas bien prises en charge pour leur qualité de vie. Vous indiquiez qu'un Ehpad public coûtait 1 800 euros par mois, et un Ehpad privé 2 500 euros. Mais là, on parle d'Ehpad à 200 euros la journée, 6 200 euros par mois, sans voir d'approche qualitative différente.

Par qualitatif, j'entends le bien-être, la disponibilité des soignants, des espaces agréables à vivre. Souvent, les articles évoquent les odeurs de ces établissements. C'est lié à la formation du personnel et à l'agencement des locaux.

Il ne faut pas seulement contrôler, et le contrôle ne doit pas être une sanction. S'il y a des gens compétents et des moyens financiers suffisants, cela suffit pour avoir de la qualité.

Les compléments alimentaires foisonnent dans les Ehpad, et font souvent l'objet de prescriptions médicales parallèles. J'ai lu dans un journal qu'ils seraient remboursés par la Sécurité sociale, est-ce vrai ?

Avez-vous constaté des détournements de l'APA ? Vous n'avez pas pu examiner comment a été utilisé l'argent pour l'hébergement, mais pour la dépendance, il semblerait qu'il y ait au niveau de certains groupes une remontée de la part hébergement qui est mutualisée et versée directement aux établissements avec le GMP. Ne faudrait-il pas revoir ce système ? Plus on a de groupes, plus il y a de bonnes pratiques, mais aussi de mauvaises.

Il faut plus d'argent, mais si c'est à crédit, ce ne sera pas bon pour les générations futures. Soyons attentifs.

Avez-vous réfléchi à la façon dont il pourrait y avoir moins d'administratif, de façon à ce que le personnel soit surtout au plus près du malade, et non à remplir sans arrêt des évaluations ?

Ne faudrait-il pas plus de domotique dans les établissements ? Certains établissements modèles pourraient servir d'exemple.

Le modèle est épuisé et sera difficile à rénover. Il faut raisonner moins en fonction des structures et des compétences, et davantage en fonction des patients. Qui veut aller en Ehpad ? Personne. Cette décision est toujours douloureuse à prendre.

Le Pr Jean-François Delfraissy disait, lors d'une audition, qu'en France on meurt mal. C'est en partie dû au fonctionnement des Ehpad, avant même les scandales qui ont été récemment mis au jour.

Si nous allons vers un virage domiciliaire - et peut-être aussi des appartements partagés ? - n'aura-t-on pas alors trop de places en Ehpad ? Faudra-t-il éventuellement fermer des Ehpad ?

Qu'en est-il des Ehpad ultramarins, dans des territoires où il y a très peu de médecins ? Il faut plus de bienveillance face à la vie mais aussi face à la mort, et aider les aidants à accompagner leurs proches.

Mme Victoire Jasmin souhaite aussi évoquer l'outre-mer. Vous nous avez proposé une modification législative sur les pouvoirs de la Cour des comptes. En avez-vous d'autres à nous proposer ?

Les CPOM ne peuvent servir de fondement à un contrôle de qualité. Comment les améliorer ?

Nous proposons une rénovation du modèle, et non d'en finir avec les Ehpad. Nous ne voulons pas instaurer le tout domiciliaire. Il faudra toujours une répartition entre les deux. Nous voulons aussi partir des besoins des personnes âgées, pour améliorer leur situation. Comme élus, comme enfants, nous avons constaté des inégalités.

La qualité est fondamentale dans le contrôle et pour l'amélioration du modèle des Ehpad.

Il faut un tarif global, qui concerne l'ensemble des actions à mettre en oeuvre.

J'ai mentionné tout à l'heure une évolution législative possible, mais il y en a d'autres?: identifier dans un compte spécifique les montants de produits et charges d'hébergement et leur transmission aux ARS, au département et à la CNSA?; l'extension du champ de contrôle des juridictions financières?; et enfin le décloisonnement des autorisations entre hébergement et domicile avec un rôle accru dévolu au CPOM.

Je me réjouis de votre accord dans la loi 3DS. Les chambres régionales et territoriales des comptes auront une fonction d'évaluation des politiques publiques. En la matière, il serait bon que le contrôle soit davantage étendu, pour mieux informer le citoyen, et pour mieux contribuer à vos travaux. Nous vous transmettrons une note sur ces évolutions législatives.

Nous ne sommes pas contre donner des pouvoirs de prescription au médecin coordonnateur, et il peut déjà prescrire, mais sous réserve de la lutte contre les interactions médicamenteuses et de la coordination entre les différents intervenants. Il faut mettre en place un procédé pour éviter les trois risques que j'évoquais tout à l'heure - mauvaise distribution de médicaments, surconsommation de psychotropes et iatrogénie. Plus il y a de prescripteurs, plus il y a un risque de iatrogénie.

Il n'y a pas de lien entre le niveau du reste à charge et la qualité de la prise en charge. On ne peut pas dire que lorsque c'est plus cher, c'est mieux. Souvent, c'est même le contraire. C'est par le développement des contrôles inopinés que nous arriverons à détecter les situations les plus calamiteuses. Malheureusement, Orpéa n'est pas un cas isolé.

Je n'ai pas d'éléments sur les compléments alimentaires.

Le recours à la télémédecine a augmenté durant la crise du covid, mais assez peu dans les Ehpad, alors qu'elle aurait pu être un recours. Nous devons vérifier, par une politique tarifaire adaptée et par le filtrage du médecin traitant, que la télémédecine se déploie. Elle peut répondre à un besoin plus large, notamment dans les déserts médicaux.

Le médecin coordonnateur n'a pas à être gériatre. Si c'était obligatoire, on en aurait encore moins. Dans de nombreuses régions, se mettent en place, autour d'établissements hospitaliers pilotes, des équipes mobiles de gériatrie qu'on peut projeter dans les Ehpad, et qui sont un appoint précieux pour améliorer la prise en charge des patients. Elles devraient pouvoir se rendre également dans les Ehpad. Mais cela dépend souvent d'initiatives de terrain.

Monsieur Savary, nous n'avons pas mis au jour des situations de détournement de l'APA. Nous le pouvons d'autant moins que nos compétences sont bornées horizontalement et verticalement : nous ne pouvons pas remonter dans les groupes pour suivre les flux de financement. Nous voyons que certains flux montent, mais sans savoir où ils vont et comment ils sont utilisés.

C'est la même restriction à nos compétences pour les cliniques privées : nous voyons des flux financiers qui partent de structures locales et remontent vers les groupes, mais sans pouvoir suivre la pertinence de ces flux. Le Premier président vous proposera des points pour faciliter notre contrôle, tout en sachant que nous sommes dans le secteur privé. Il y a des restrictions de nature.

Dans un rapport récent, nous avons montré qu'en raison du vieillissement accéléré de la population, qui est devant nous - contrairement à certains voisins européens -et va se produire entre maintenant et 2035, nous aurons un vieillissement rapide de la population. Nous ne proposons pas de stopper l'ouverture de places en Ehpad. Il faut de front mener l'équipement et la médicalisation des Ehpad et le virage domiciliaire. Ce sera une des choses les plus compliquées. Il faut assurer le maintien à domicile le plus longtemps possible, avant une prise en charge institutionnalisée, en étant certain qu'il y aura un suivi médical. Nous poursuivons cette double logique. Il y a encore lieu de continuer à augmenter le nombre de places en Ehpad.

Parmi les 57 Ehpad contrôlés par l'équipe, un seul - un établissement public - était en outre-mer, à La Réunion. Nous ne pouvons donc pas parler des spécificités ultramarines.

C'est un Ehpad public qui avait un problème d'hébergement, qui est en train de ses résoudre. Dans cet Ehpad, le taux d'encadrement n'était pas mauvais, mais la prise en charge était défaillante.

Dans plus de 50 % des contrôles, il n'y avait pas ou pas assez de médecins coordonnateurs. Nous ne pouvons pas surinvestir sur des médecins coordonnateurs qui ne sont pas présents.

Les dépenses de médecine de ville dans les Ehpad ne cessent de diminuer, alors que les populations sont de plus en plus âgées et dépendantes. Nous avons un problème de démographie médicale.

Les infirmiers coordonnateurs sont extrêmement importants, mais ils ne bénéficient pas d'un statut. Ils ne sont même pas inscrits dans le code de l'action sociale et des familles - ce qu'il faudrait faire.

Il faudrait davantage former d'aide-soignants ; cela prend deux à trois ans, c'est donc assez simple à faire.

Toutes les professions paramédicales - kinésithérapeutes, nutritionnistes, psychologues... - ont souvent un rôle fondamental. Il faut mieux les intégrer dans les Ehpad.

Nous avons vu des compléments alimentaires dans les Ehpad contrôlés, mais l'alimentation dépend de la section hébergement. Or l'alimentation, de même que la qualité de l'animation, est essentielle dans le quotidien d'une personne âgée. Nous plaidons pour pouvoir contrôler ces sections hébergement, car il peut y avoir des abus, mais aussi parce que c'est extrêmement important dans la vie d'un résident.

Je vous remercie pour la présentation de ce rapport, qui est important pour nos travaux, qui devraient se terminer en juin.

Dans le cadre de la mission d'information sur l'adéquation du passe vaccinal à l'évolution de l'épidémie de covid-19, nous entendons à présent le professeur Henrik Ullum, directeur et le docteur Marianne Voldstedlund, responsable de la prévention des maladies infectieuses, du Statens Serum Institut (SSI) au Danemark pour notre dernière audition avant la présentation du rapport.

Cette audition fait l'objet d'une captation vidéo qui sera retransmise en direct sur le site du Sénat et disponible en vidéo à la demande. Je salue ceux de nos collègues qui participent à cette réunion à distance.

Le Danemark a procédé récemment à la levée d'un certain nombre de restrictions, dont le « Coronapas » à la faveur de l'amélioration des indicateurs épidémiologiques.

À travers cette audition, nous souhaiterions connaître le type d'informations que votre institut collecte et comment il les rend disponibles pour le Gouvernement et le grand public, les indicateurs retenus pour évaluer le Coronapas dans le contexte épidémique et, enfin, votre analyse sur la contribution du Coronapas dans la réponse à l'épidémie.

Pr Henrik Ullum, directeur du Statens Serum Institut. - Le SSI est chargé de la surveillance des maladies infectieuses au Danemark ; c'est l'équivalent de l'Institut Pasteur en France.

Le Danemark a, je le pense, réussi la gestion de la pandémie. Concernant les événements les plus récents, certains scientifiques ont peut-être mal compris notre message : nous avions seulement estimé que la situation était plutôt bonne pour le moment.

Nous avons réussi à traverser cette pandémie sans surmortalité excessive ; l'économie se porte bien et nous sommes arrivés à un certain niveau de consensus et de confiance sociale. Il y a eu quelques manifestations, mais pas de situation véritablement problématique.

Cette réussite est due à différents facteurs. Nous avons testé différentes possibilités, par exemple des tests pratiqués sur 20 % de la population chaque semaine ; nous avons un système de surveillance très robuste, avec des données transmises immédiatement au Gouvernement comme au grand public. Cela a permis de démocratiser nos solutions dans la gestion de la pandémie.

Nos sociétés scandinaves ont un haut niveau de confiance sociale : tout le monde est prêt à agir pour le bien commun. Beaucoup de citoyens étaient prêts à se faire vacciner rapidement, pour protéger l'ensemble de la société. Cela a joué un rôle capital dans la réouverture de la société.

Dr Marianne Voldstedlund, responsable de la prévention du Statens Serum Institut. - Je m'efforcerai de répondre à une partie de vos questions, très pertinentes, dans ma présentation. Nous avons très bien géré la pandémie : la surmortalité toutes causes confondues a été très faible. Il est toutefois difficile de comparer les situations entre pays, car certains testent beaucoup et d'autres peu.

Comment le Danemark a-t-il réussi à gérer la pandémie ? D'abord, grâce à la conviction que le contrôle et les mesures de restrictions ne doivent pas mettre à mal l'économie. Ensuite, notre système de surveillance repose sur un triptyque : une infrastructure informatique robuste, une transmission électronique de données en temps réel, une tradition de collaboration de longue date entre les parties prenantes. Cela a été très utile en période de crise.

Nous avons rendu les tests gratuits et fortement augmenté nos capacités dans ce domaine. Les contaminations ont été très strictement contrôlées, les cas positifs ont été isolés. Un faible nombre de personnes ont préféré ne pas se faire tester. Nous avons pu identifier rapidement les foyers d'infection, en mettant en place le contact tracing. Les personnes malades s'isolaient volontairement, sans que le Gouvernement ait besoin d'émettre des recommandations.

La dissémination systématique des données a permis une transmission en temps réel à tous les niveaux du Gouvernement mais aussi aux écoles, au grand public et à la presse. C'est le fondement de la culture de la confiance.

Nous avons partagé non seulement les données, mais aussi nos sujets de préoccupation, notamment sur la vaccination. Nous avons ainsi placé notre confiance dans la capacité du peuple à comprendre les différences entre vaccins et le concept de risque. Les pouvoirs publics ont eu le courage de partager une information complexe sur le vaccin et ses effets secondaires.

La population a, en retour, fait confiance au Gouvernement, en estimant que si le vaccin n'était pas sûr, il aurait été retiré rapidement. Les habitants ont eux-mêmes demandé des tests, se faisant acteurs des recommandations des autorités.

Ce système n'aurait pas fonctionné sans solutions numériques centrées sur les citoyens, simples à utiliser et sans danger.

Le système de surveillance est basé sur une multiplicité de sources : la MiBa, la base de données microbiologique recensant tous les résultats de tests, positifs et négatifs, le registre danois de vaccination qui comporte la date de vaccination et le type de vaccin, le registre national des patients comportant les admissions à l'hôpital et en soins intensifs, sans compter d'autres registres comme celui des écoles, des crèches, des professions. Nous pouvons ainsi suivre l'évolution du covid au sein de la population âgée ou de celle des chauffeurs de bus.

Nous avons testé jusqu'à 10 % de la population par jour. Nous avons partagé ces données plusieurs fois par jour, avec toutes les parties prenantes.

Ainsi les fake news sont rares : nous avons gagné la confiance de la population, chacun est informé au même niveau et peut prendre des décisions éclairées.

Les décisions essentielles ont été prises avant la pandémie : ainsi, il y avait déjà un système en place lorsque la crise est survenue. L'une des sources principales de ce système est la MiBa, qui reçoit en temps réel les données microbiologiques : tests positifs et négatifs, pour le covid ou la grippe.

Au Danemark, le système de surveillance couvre les hôpitaux privés comme publics, les cliniques et les médecins de ville.

En 2020, nous avons constitué d'énormes capacités de tests. En 2021, des sociétés privées se sont jointes à nos travaux. Au printemps, nous avons commencé les tests dans les écoles, les centres, les universités, avec des résultats remontés en temps réel.

Pour construire des statistiques au niveau d'un pays, il ne faut pas seulement construire des laboratoires : il faut aussi organiser les flux. Tous les rapports passent par la MiBa et tous les patients et médecins ont accès aux rapports. La MiBa fait aussi un lien avec le système de surveillance.

Au moment du covid, il a donc suffi de connecter les nouvelles données à une infrastructure déjà en place, avec des flux de données structurés. C'était une forme de plug and play.

Il a donc été aisé d'élaborer ce Coronapas. Les solutions numériques n'existaient pas toutes, mais la collaboration était là ; elle a été construite sur une durée de 25 ans. On ne peut pas tout construire en période de crise. C'est également vrai pour le registre de vaccination danois (DDV), qui existe depuis 2010. Les généralistes, lorsqu'ils font un vaccin, l'enregistrent immédiatement dans le système. La MiBa et le DDV sont entièrement intégrés aux systèmes informatiques des généralistes et des hôpitaux.

Les données recueillies sont ensuite traitées grâce à des algorithmes complexes. Nous pouvons aussi les visualiser sous la forme de tableaux de bord et de cartes, qu'il est possible à tout un chacun de télécharger. La presse reçoit ces données en temps réel, mises à jour, avec des systèmes de visualisation disponibles pour les journaux et les réseaux sociaux. C'est un avantage considérable : la presse nous aide à partager l'information.

Ces données alimentent des rapports, des statistiques. Nous utilisons des indicateurs clés au quotidien.

Un système appelé Automail a été mis en place début 2020. Chacun pouvait recevoir, sur son téléphone, jusqu'à cinq courriels par jour l'informant de l'évolution du nombre de cas. Aujourd'hui, des statistiques plus élaborées sont présentées. Nous mettons notamment à disposition des cartes GIS à l'échelle des municipalités.

Pr Henrik Ullum. - Nous avons mis en place des modélisations de l'évolution de l'épidémie. Globalement, nos prévisions se sont réalisées. Nous avions anticipé une baisse du nombre de cas journaliers à partir de début février dans les zones les plus infectées, comme le grand Copenhague. C'est ce qui s'est produit, grâce à l'immunité hybride acquise par les vaccins et par l'infection. La situation est restée gérable : nous avons aujourd'hui trente personnes en réanimation et 50 000 infections.

Il y a eu trois vagues principales de mortalité au cours de la pandémie. Le premier indicateur utilisé est celui des personnes décédées trente jours après un test positif ; mais cela ne permet pas au médecin de dire si la mort a été causée par le covid.

Il est préférable de mettre en regard le nombre de décès et de contaminations avec le nombre de tests réalisés. Cela nous a permis de déterminer qu'il n'y avait pas eu de surmortalité excessive liée à la covid-19.

Nous avons aussi considéré les admissions à l'hôpital pour cause de covid, et les tests pratiqués sur les malades déjà admis. La proportion de patients positifs admis à l'hôpital pour d'autres raisons a augmenté : elle est aujourd'hui de 50 %.

Le principal problème, pour notre système de santé, a été que le personnel médical est tombé malade, et non la pression exercée par la pandémie sur le système hospitalier.

Vous avez évoqué la confiance sociale au Danemark. Les Danois sont-ils plus disciplinés et moins contestataires ? Le passe vaccinal a-t-il été mis en cause par la population ?

Quel est le niveau de fiabilité de vos projections ? Avez-vous comparé les résultats observés aux projections réalisées ?

Pr Henrik Ullum. - « Discipliné » n'est pas le mot le plus adapté. Au Danemark, comme en France, nous avons des débats passionnés, des critiques sur les mesures de restrictions. Certains se demandent si nous n'avons pas été trop stricts.

Le terme le plus approprié est celui de confiance sociale. Elle doit être déjà là au moment où la pandémie arrive. Les Danois ont confiance dans leur gouvernement et leurs institutions, et ils ont confiance les uns envers les autres. Nous avons fait de notre mieux pour ne pas perdre cette confiance, et partager toutes les données à notre disposition.

Certes, une partie de la population ne fait pas confiance à l'État ni aux autorités de santé, mais elle est plus faible qu'ailleurs.

Lorsque le Coronapas a été mis en oeuvre, au printemps dernier, la société sortait d'une longue période de fermeture. Nous avons ainsi pu le présenter comme un moyen de rouvrir la société. Il a donc été très bien adopté par la population et les syndicats. Cela a été bénéfique au bien-être des Danois et à l'économie du pays. Certains secteurs ont été plus touchés par le fardeau, mais la simplicité du Coronapas a facilité son adoption rapide.

Après la vague Omicron, le Coronapas a commencé à être discuté, ce qui nous a conduits à réfléchir à la pertinence des restrictions.

Nous avons réalisé les modélisations tout au long de la pandémie, avec des projections très précises. Nous avons ainsi prévu ce qui s'est passé ces derniers mois. Nous avons, à d'autres moments, été trop pessimistes : ainsi le nombre d'admissions à l'hôpital lié au variant Alpha a été moindre que prévu.

Ce n'est pas tant la modélisation qui était en cause, que le fait de ne pas mettre suffisamment en lumière le niveau d'incertitude qu'elle comportait.

Dans quelle mesure êtes-vous sollicité comme conseil ou appui à la décision, à quelle fréquence et selon quels canaux ?

La maladie a changé de nature avec le variant Omicron. Le passe est-il toujours l'outil approprié ?

Quelles raisons ont conduit le gouvernement danois à lever les restrictions ? Le suivi de l'épidémie pourrait-il vous conduire à remettre en cause ces décisions ?

Comment évaluer l'efficacité du passe sanitaire dans la durée ?

Le sous-variant BA.2, très présent au Danemark, remet-il en cause vos projections sur Omicron ?

Vos voisins suédois ont eu une stratégie très différente de la vôtre. Avez-vous imposé un contrôle aux frontières, et pendant combien de temps ? Est-ce ainsi que vous expliquez les différences dans les chiffres de l'épidémie ?

Les enfants sont-ils eux aussi soumis également au Coronapas ?

Pr Henrik Ullum. - Notre institut a une connaissance particulière de l'épidémie ; d'autres, agents de l'État, maîtrisent mieux les aspects économiques. Nous conseillons le Gouvernement, qui décide ensuite.

Toutes ces données sont soumises à discussion. L'opposition a elle aussi accès à nos conseils ; le savoir médical est partagé.

À titre personnel, j'estime que ce système a bien fonctionné. Nous avons réussi à obtenir du consensus, les décisions ont été acceptées. Le consensus est parfois plus important que la décision elle-même.

Omicron n'est pas la dernière variante de cette malade. Le Sars-CoV-2 restera. Omicron attaque les voies respiratoires supérieures, et non inférieures : ses symptômes sont plus proches de la grippe que de la pneumonie. Par conséquent, la pression sur le système de santé est moindre. En revanche, les personnes âgées ou dont le système immunitaire est faible restent vulnérables.

En matière de levée des restrictions, il est impératif d'évaluer la situation. Nos décisions ne reposent pas seulement sur des considérations médicales : il faut trouver un équilibre dans la gestion de l'épidémie.

Ainsi, nous réintroduisons le Coronapas quand le nombre de cas augmente. Mais le variant Omicron évitant l'immunité gagnée par la vaccination, il convient de réfléchir à sa réutilisation.

Au Danemark comme partout ailleurs, l'efficacité de ce passe doit être évaluée. Durant cette crise, nous avons parfois introduit les mesures qui nous semblaient nécessaires, mais qui n'étaient pas appuyées sur des éléments probants. Il faudra a posteriori faire un bilan de ce qui a fonctionné et de ce qui n'a pas fonctionné.

Nous avons introduit ce passeport à un moment où le nombre d'hospitalisations était très élevé : il est donc impossible de faire un lien direct avec la baisse des hospitalisations.

Le BA.2 n'a pas été inclus dans nos modélisations. Le pic des infections sera supérieur, et il sera atteint plus tard ; mais le variant n'est pas plus sévère.

Lorsque le variant Delta a frappé à nos portes, nous avons réussi, en fermant la frontière, à retarder de deux mois le moment où il serait le variant dominant. Ce répit nous a permis de développer l'immunité dans la population.

Nous n'avons pas réussi à faire de même avec Omicron, car ce variant s'est répandu comme un feu de forêt. Il était déjà là lorsque nous avons rétabli le contrôle aux frontières.

Enfin, la vaccination des enfants a commencé pendant la vague Delta. Elle n'est pas de la responsabilité de notre institut, mais d'une autre institution. Il y a des recommandations officielles de vaccination des enfants pour éviter les évolutions graves de la maladie ; mais les parents qui voulaient vacciner leurs enfants l'ont déjà fait.

Dr Marianne Voldstedlund. - En décembre 2021, le Coronapas a incité la population à se faire tester et vacciner. C'était une période de forte augmentation des cas. Nous avons eu de la chance : ainsi, la population a été fortement immunisée juste avant l'arrivée d'Omicron, et le virus est passé très rapidement. Nous ne l'avons pas contrôlé, mais le timing était très bon. Nous avons constaté une forte augmentation de la vaccination en décembre.

La situation de l'hôpital au Danemark, notamment le nombre de patients en réanimation, est-elle un des indicateurs de gestion de la crise ?

Pr Henrik Ullum. - Lorsque l'on est aux commandes d'un avion, il faut utiliser tous les indicateurs disponibles. Nous avons pris en compte les admissions aux urgences, ainsi que les respirateurs.

Je vous remercie. Le Danemark a été très scruté par les pays européens.

Je note avec intérêt que le Danemark possédait déjà un système de collecte et de partage des données, avec interopérabilité, qui a permis aux autorités d'échanger plus facilement avec la population. Ne serait-il pas intéressant de s'en inspirer en France ? Nous devons tirer les leçons de l'expérience, nous fonder sur les données des crises précédentes pour nous doter, par anticipation, d'une grille d'évaluation et de réaction permettant de prendre des décisions le cas échéant - cela permettrait aussi de mieux les justifier auprès du public. Autrement je crains que si une nouvelle vague survenait, nous ne soyons toujours pas prêts. Le Gouvernement a mis en place le passe vaccinal : il devait agir, ce n'était peut-être pas une mauvaise décision, mais elle manquait de justification. Il conviendrait donc d'améliorer les flux de données pour mieux étayer les choix qui sont faits.

Je retiens que les Danois ont testé jusqu'à 10 % de la population chaque jour et c'est comme cela qu'ils ont bloqué la propagation du variant Delta.

Ils ont aussi fermé les frontières.

Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

Nous poursuivons nos travaux avec l'examen du rapport de la mission d'information, dotée des pouvoirs de commission d'enquête, sur l'adéquation du passe vaccinal à l'évolution de l'épidémie de covid-19, dont le dépôt doit marquer la fin de nos travaux.

Je rappelle que l'objectif que nous nous étions fixé n'était pas de refaire le débat sur le passe vaccinal, largement approuvé par le Sénat dans le contexte d'une cinquième vague de l'épidémie qui s'annonçait particulièrement violente, ce qui a été confirmé depuis. Nous partagions alors la volonté d'éviter la submersion de capacités hospitalières mises à l'épreuve par deux ans d'épidémie. Il s'agissait plutôt pour nous de veiller, au fil du temps, à l'adéquation de cet outil à la situation de l'épidémie.

Le 17 décembre 2021, le Premier ministre a annoncé la transformation du passe sanitaire en passe vaccinal. Cette annonce s'est traduite par la loi du 22 janvier 2022 renforçant les outils de gestion de la crise sanitaire, après des péripéties qu'il n'est pas nécessaire de rappeler. Le Sénat, en responsabilité, a adopté l'article 1er à une très large majorité de 242 voix contre 69.

Les anticipations de l'évolution de l'épidémie, confirmées depuis, appelaient une nouvelle étape dans les réponses apportées. Je rappelle que nous étions alors à l'amorce d'une cinquième vague du variant Delta qui s'annonçait particulièrement violente avec un virus à la fois très transmissible et très dangereux. Sur le terrain de la vaccination, il y avait une bonne et une mauvaise nouvelle : la vaccination se révèle très efficace face au variant, mais la réponse immunitaire qu'elle apporte s'estompe avec le temps, nécessitant une dose de rappel. L'ampleur annoncée de la vague n'a pas été démentie et elle s'est abattue sur un système hospitalier fragilisé à la fois par des difficultés structurelles et par deux années de lutte contre l'épidémie.

Lors de l'annonce du passe vaccinal, nous savions encore très peu de choses du variant Omicron. Entendu le 30 novembre par la mission d'information « confinement », présidée par notre collègue Bernard Jomier, le professeur Yazdanpanah déclarait : « S'agissant du variant Omicron, il nous faut rester humbles, car nous avons peu d'éléments : s'il semble plus transmissible, nous ne connaissons pas son impact sur la sévérité de la maladie ni sur l'efficacité des vaccins et des traitements. »

Au cours du mois qui a séparé l'annonce de la mesure de la promulgation de la loi, la situation et les connaissances ont évolué très vite. La France, on le sait, a eu pour caractéristique de connaître la superposition de deux vagues : celle du variant Delta, complétée et prolongée par celle du variant Omicron.

Dès le vote du texte, le Sénat a annoncé son intention de suivre la mesure. Le 20 janvier 2022, il a octroyé à la commission des affaires sociales les pouvoirs d'une commission d'enquête afin d'examiner l'adéquation du passe vaccinal à l'évolution de l'épidémie de covid-19.

Un mois plus tard, nous vous présentons nos conclusions, ce calendrier étant motivé tant par l'évolution de la situation que par la multiplication des annonces et la suspension prochaine des travaux parlementaires en séance publique.

Nous ne sommes ni épidémiologistes, ni modélisateurs, ni experts. Pour répondre à la question qui nous était posée, notre méthode a été la suivante. Nous avons tout d'abord pris comme feuille de route la décision du Conseil constitutionnel du 21 janvier 2021. Dans cette décision, le Conseil constitutionnel a considéré que « ces dispositions, qui sont susceptibles de limiter l'accès à certains lieux, portent atteinte à la liberté d'aller et de venir et, en ce qu'elles sont de nature à restreindre la liberté de se réunir, au droit d'expression collective des idées et des opinions ». Il a toutefois estimé que le législateur avait « poursuivi l'objectif de valeur constitutionnelle de protection de la santé », les dispositions contestées opérant « une conciliation équilibrée entre les exigences constitutionnelles ». Il a également estimé qu'en l'état des connaissances scientifiques disponibles, la vaccination permettait de limiter la transmission de la maladie et le développement des formes graves. Il a également observé que le dispositif était borné dans le temps, jusqu'au 31 juillet 2022.

Il a ensuite dessiné une forme de « tableau de bord de l'épidémie » dans les termes suivants : « En outre, les mesures contestées ne peuvent être prises que dans l'intérêt de la santé publique et aux seules fins de lutter contre l'épidémie de covid-19 et si la situation sanitaire le justifie au regard de la circulation virale ou de ses conséquences sur le système de santé, appréciées en tenant compte des indicateurs sanitaires tels que le taux de vaccination, le taux de positivité des tests de dépistage, le taux d'incidence ou le taux de saturation des lits de réanimation. Elles doivent être strictement proportionnées aux risques sanitaires encourus et appropriées aux circonstances de temps et de lieu. Il y est mis fin sans délai lorsqu'elles ne sont plus nécessaires. »

Forts de cette feuille de route, nous avons ensuite arrêté une méthode très simple et décidé d'interroger les différents acteurs institutionnels du dossier sur les indicateurs retenus pour apprécier l'efficacité du passe vaccinal au regard des objectifs qui lui avaient été assignés.

Cette méthode était sans doute trop simple puisque c'est là où les choses ont commencé à se compliquer. Il est très vite apparu qu'il serait très difficile d'isoler les effets du passe vaccinal des autres instruments de lutte contre l'épidémie.

Le passe poursuivait un double objectif : limiter les contaminations en réduisant l'accès des personnes non vaccinées à certains lieux et préserver le système de soins en réduisant les tensions sur le système hospitalier par une incitation forte à la vaccination sans toutefois y contraindre. L'objectif final reste, comme tout au long de cette épidémie, de permettre aux capacités hospitalières de prendre en charge les patients covid sans pour autant compromettre les chances de patients atteints d'autres pathologies.

À la différence du passe sanitaire, dont nous avions tous salué le succès, il nous est apparu au regard de ces objectifs que le passe vaccinal n'avait pas pleinement atteint sa cible.

S'il est exact qu'un outil comme le passe vaccinal produit ses effets dès son annonce, force est de constater que le sursaut escompté n'est pas intervenu dans les proportions attendues : 800 000 primo-vaccinations sont intervenues entre le 20 décembre et le 23 janvier, à rapporter aux près de 5 millions de personnes qui restaient à vacciner.

Surtout, on observe qu'outre la vaccination des enfants, ouverte le 22 décembre, qui a pu atténuer l'effet du passe vaccinal, les publics les plus réceptifs au passe vaccinal ont été assez logiquement ceux des tranches d'âge les plus concernées par une vie sociale très développée.

Entre le 12 décembre et le 6 février, le nombre de personnes non vaccinées a ainsi diminué de 34 % pour les personnes âgées de 18 à 39 ans, de 20 % pour celles âgées de 40 à 64 ans, et seulement de 13 % pour les personnes de 65 ans et plus. Le grand échec de la période reste celui du taux de vaccination complète avec rappel des plus âgés et des plus fragiles qui plafonne à 74,3 %pour les plus de 80 ans alors que certains de nos voisins sont parvenus à un taux de 100 % pour ce public cible.

Quant à l'admission rapide et massive des doses de rappel, le passe sanitaire produisait là une incitation strictement identique. Au-delà de cette cible manquée, la difficulté tient aussi au fait que l'épidémie, décidément protéiforme, a changé de visage. Comme l'indiquait à la commission le professeur Yazdanpanah le 16 janvier dernier : « Je suis très prudent, mais nous sommes quasiment devant une autre maladie. » Le variant Omicron s'est en effet révélé à la fois beaucoup plus transmissible - avec des taux d'incidence records et jusqu'à 500 000 personnes contaminées par jour, situation à laquelle nous n'aurions jamais pu faire face s'il avait eu la même létalité que le précédent variant -, mais aussi moins dangereux, avec théoriquement moins de conséquences pour le système hospitalier, qui reste cependant à une forte pression du fait de l'importance même de la circulation virale.

En somme, c'est davantage l'évolution du virus, avec la perspective d'entrer dans une phase endémique, plus que le passe vaccinal, qui aura modifié le visage de la crise dans notre pays.

Ainsi, si le vaccin protège toujours très efficacement contre les formes graves liées au variant Omicron, il prévient beaucoup moins bien les infections, dont le nombre a cru de façon exponentielle y compris chez les personnes vaccinées avec rappel, et la transmission du virus. Le bénéfice individuel et collectif du vaccin a donc pu sembler moins évident à l'heure même où il était rendu obligatoire pour l'accès à certains lieux. Lors de son audition, le Pr Fischer s'est inscrit en faux contre cette perception du vaccin, en rappelant que s'il ne prévenait pas totalement les transmissions, il les réduisait de 40 %, ce qui suffisait à préserver son bénéfice collectif. Toutefois, le bénéfice d'un passe vaccinal donnant accès à des lieux « sûrs », car fermés aux personnes non vaccinées, s'en est trouvé quelque peu relativisé.

S'est ajoutée à cette évolution du virus une communication illisible du Gouvernement.

Moins de cinq semaines après avoir déclaré, en quelque sorte « la patrie en danger », et avant même l'entrée en vigueur de la loi, le Premier ministre et le ministre des solidarités et de la santé, au cours d'une conférence de presse organisée jeudi 20 janvier 2022, ont annoncé une série d'allègements des restrictions, du fait de l'amélioration de la situation sanitaire. Ces allègements devraient être actés en deux temps, à compter du 2 février puis du 16 février. Pour les entreprises notamment, dès le 2 février, le télétravail n'était plus « obligatoire », mais « recommandé » et son niveau devait être défini en fonction du « dialogue social interne ». Les boîtes de nuit, identifiées comme un haut lieu de contaminations, ont pourtant rouvert le week-end dernier.

À la suite de l'audition du Pr Fischer, qui avait estimé possible une levée du passe vaccinal à l'horizon fin mars début avril, le porte-parole du Gouvernement, Gabriel Attal, a confirmé cette hypothèse, sans pour autant la fonder sur des avis scientifiques récents ni sur des indicateurs précis, le Gouvernement s'étant toujours refusé à le faire.

Nous le savons maintenant grâce aux projections de l'Institut Pasteur rendues publiques ou transmises à la commission au titre de ses pouvoirs d'enquête, la décrue engagée devrait se confirmer et la dynamique s'accélérer avec une baisse rapide des hospitalisations et de l'occupation des lits de soins critiques est anticipée pour le mois de mars.

Ce que nous aurons montré ces travaux, c'est la grande difficulté à fonder le suivi et le pilotage de la crise sur des données articulées et transparentes. Bien sûr, nous avons pu le constater en audition, et le Pr Salomon n'a pas manqué de le rappeler, beaucoup de données sont en open data sur les sites publics. Ce n'est pas tant la diffusion des données qui fait défaut - même si la mise à disposition de certaines, comme sur les covid accessoires, a tardé - que la capacité du Gouvernement à en livrer une lecture au public qui trace des perspectives pour son action et pour les efforts demandés.

Les organismes chargés de la santé publique, au premier rang desquels l'agence nationale Santé publique France, au-delà de la seule mise à disposition des données, semblent singulièrement absents de la stratégie ou, à tout le moins, de son exposition à la population. L'audition du Pr Chêne était à cet égard frappante. L'articulation des missions entre les services du ministère et l'agence, déjà identifiée comme une difficulté lors de la commission d'enquête sur le covid, devra décidément être réexaminée.

Publié le 17 février dernier, le dernier point épidémiologique de Santé publique France, qui porte sur la semaine du 7 au 13 février relève les éléments suivants.

Le taux d'incidence est de 1 367 cas pour 100 000 habitants, soit 917 313 nouveaux cas confirmés, et le taux de positivité est à 28,1 % en baisse dans toutes les classes d'âge. Le fameux « R » s'élève à 0,59 %.

Les nouvelles hospitalisations baissent dans l'ensemble des régions, avec 11 699 nouvelles hospitalisations, de même que le nombre de nouvelles admissions en soins critiques dans la quasi-totalité des régions, avec 1 415 nouvelles admissions en soins critiques. Le 15 février 2022, 31 160 patients covid étaient hospitalisés en France dont 3 248 en services de soins critiques, contre 3 568 le 8 février, soit une baisse de 9 %, ce qui nous ramène au niveau de la fin novembre.

Mais la mortalité reste toujours élevée avec plus de 800 décès par semaine.

Sur le terrain de la vaccination, 79,1 % de la population totale a reçu une primo-vaccination complète ; 81,3 % des personnes éligibles ont reçu une dose de rappel, 90,7 %parmi les 65 ans et plus.

Pour ce qui concerne les nouvelles primo-injections, l'effet du passe vaccinal, qui n'a jamais été massif, s'essouffle. Alors que 326 000 primo-injections ont été réalisées du 16 au 31 janvier, on n'en compte plus que 140 000 entre le 1er et le 16 février. On peut penser que les hésitants ont été convaincus, mais que les opposants persistent et persisteront.

L'ensemble des indicateurs épidémiologiques nous semblent, sinon satisfaisants, du moins bien orientés et nous conduisent à préconiser de lever sans délai le passe vaccinal, c'est la première de nos recommandations.

Instruits par les précédentes vagues, nous envisageons cette décision avec prudence. Le professeur Delfraissy nous a rappelé, non sans humour, que l'intitulé de l'avis du Conseil scientifique du 5 octobre 2021, était : Une situation apaisée : quand et comment alléger ? Nous ne sommes pas à l'abri de nouveaux développements de l'épidémie, sous l'effet notamment, de l'apparition d'un nouveau variant.

Nous disons d'emblée qu'en levant le passe, il faut préciser les conditions d'une réversibilité de cette décision, en cas de diffusion d'un nouveau variant aux caractéristiques inquiétantes. Nous précisons aussi que la levée du passe vaccinal ne signifie pas la levée du passe sanitaire dans les hôpitaux ni de l'obligation vaccinale pour les soignants. L'épidémie n'est pas terminée.

Interrogé sur la levée des mesures et sur leur effet sur les libertés publiques, le même professeur Delfraissy nous a dit deux choses qui nous ont marqués.

La première, c'est « qu'il est toujours plus facile, comme en médecine, de prescrire de la restriction que de la liberté. »

La seconde, c'est qu'« un autre critère, bien sûr, sera l'acceptabilité des mesures par nos concitoyens, qui est fondamentale depuis le début de la crise. Pour l'instant, les Français ont accepté des choses extraordinaires. Jusqu'à quel point ? » La question de la proportionnalité des mesures est tout à fait essentielle. Il nous semble, compte tenu des indicateurs évoqués précédemment, mais surtout de leur orientation favorable, cette proportionnalité n'est aujourd'hui pas garantie.

Autre élément, si l'effet du passe s'est amoindri avec le temps, il est bien évident que l'annonce de sa levée prochaine ne va pas contribuer à convaincre les opposants à la vaccination. Si le passe produit des effets dès son annonce, il en produit aussi dès l'annonce de la levée.

Nous pensons qu'il faut impliquer le Parlement dans cette décision, en veillant à un certain formalisme qui représente une garantie de transparence pour nos concitoyens. C'est notre deuxième recommandation.

Comme cela a été le cas pour le déconfinement, nous préconisons un débat au Parlement en application de l'article 50-1 de la Constitution. Ce débat doit permettre de préciser les indicateurs à retenir pour le suivi de l'épidémie, ce que le Gouvernement avait refusé d'inscrire dans la loi, les conditions de la réversibilité éventuelle de la levée du passe vaccinal ou encore les lieux dans lesquels il conviendrait de maintenir un passe sanitaire compte tenu de la vulnérabilité particulière des personnes qui le fréquentent ou d'un risque de contaminations hors norme. Il doit aussi être l'occasion de définir un pilotage de l'épidémie qui ne passe plus par le conseil de défense. Nous ne sommes pas en guerre, nous luttons contre un virus et ses effets sur notre système de santé.

En période de suspension des travaux en séance publique, nous pourrions envisager une présentation de ces allègements par le ministre devant notre commission, élargie à l'ensemble des sénateurs.

En troisième lieu, nous recommandons d'axer les efforts dans la lutte contre l'épidémie sur les populations les plus fragiles, qu'il s'agisse de personnes âgées, précaires ou présentant des comorbidités. Pour elles, l'épidémie n'a pas changé de visage et le virus représente une menace bien présente.

L'aller-vers par le truchement des médecins traitants n'ayant connu qu'un succès mitigé, nous préconisons que ce soit l'assurance maladie qui effectue ce travail, comme elle le fait pour d'autres vaccinations ou d'autres mesures de prévention. Il faut peut-être aussi orienter la communication en direction des proches et des familles qui ont joué un rôle décisif dans des pays voisins, comme l'Espagne.

Nous préconisons enfin une politique plus systématique et plus volontariste envers les 300 000 personnes immunodéprimées de notre pays, qui vivent un confinement forcé depuis maintenant 2 années. Elles doivent se voir systématiquement proposer des traitements préventifs, ce qui n'est pas le cas actuellement et il faut encourager la recherche au profit de ces personnes pour lesquelles l'enjeu n'est pas le libre choix face au vaccin, mais bien l'impossibilité de bénéficier de la protection qu'il procure.

À l'heure où le pays s'apprête à alléger les mesures de restrictions et à retrouver une vie plus normale, c'est d'abord à ces personnes pour qui le risque est toujours bien présent, que nous devons d'abord penser.

Le rapport est bon, ses recommandations pertinentes. Ne pourrions-nous pas ajouter toutefois une recommandation visant à nous donner la possibilité de tirer les leçons de la crise pour définir les décisions à prendre à l'avenir en cas de nouvelles vagues, afin que ces décisions soient fondées sur l'expérience et étayées sur des données issues de situations déjà vécues. Cela aiderait nos concitoyens à les comprendre et les rassurerait. Pour cela, il faut mieux partager les données. Certes, elles sont accessibles en open data, mais il est difficile de les interpréter.

C'est une bonne idée.

Je ne serai pas aussi optimiste que mon collègue. Créer une commission d'enquête immédiatement après avoir voté une loi est dangereux pour le Parlement. Cela revient à se demander, mais après avoir voté, si la loi est applicable ou non et quelles sont ses conséquences ! À ce rythme, il faudrait alors créer une commission d'enquête sur bien des sujets, comme, par exemple, sur la loi allongeant les délais de recours à l'IVG qui vient d'être votée. Par conséquent, je m'abstiendrai. J'ajoute que les mesures proposées ont déjà été mises en oeuvre par le Gouvernement, avant même que nous ne les formulions. Cette démarche me semble donc à la fois dangereuse pour le Parlement, et inutile.

Je félicite nos rapporteurs. Au Danemark, l'épidémie a été endiguée par les mesures barrières et par la multiplication des tests, jusqu'à 10 % de la population testée par jour : en France, cela représenterait 6 millions de tests par jour.

Je rejoins la position de M. Milon. Je m'étonne que nous multipliions les rapports alors que la crise n'est pas finie... Lors de notre travail, l'an passé, sur l'évaluation des politiques publiques face aux grandes pandémies à la lumière de la crise sanitaire de la covid-19 et de sa gestion, nous avions multiplié les auditions, mais notre rapport n'a pas produit tous ses effets, car la crise a redémarré aussitôt ! Cette fois, un mois à peine après avoir voté la loi sur le passe vaccinal, on propose déjà d'autres solutions et on explique déjà que l'on n'aurait pas dû voter la loi !

On sait que le passe vaccinal vise avant tout les réfractaires. On savait qu'il serait difficile de toucher ce public. Je regrette à cet égard que nous n'ayons pas auditionné d'antivax. Nous aurions pu leur demander notamment comment ils appréciaient le passe vaccinal par rapport au passe sanitaire ou à d'autres dispositifs. Ils sont contre tout...

Autre point d'étonnement, nous sommes tous favorables à une démarche pédagogique, préférant convaincre pour inciter à la vaccination, plutôt que d'y obliger ; or cette approche n'a pas été explorée dans le rapport. J'ajoute que les préconisations du rapport sont déjà mises en oeuvre... Quelle image donnons-nous aux Français ? On demande au Gouvernement de simplifier, mais le faisons-nous en proposant des mesures qui existent déjà ? Notre rapport ne fait qu'ajouter de la complexité. Je ne le voterai pas.

Je tiens à féliciter nos rapporteurs pour la qualité de leur travail et leur souhaite bon courage pour la communication : il ne faudrait pas donner, en effet, des armes aux antivax. Il faudra être vigilant sur ce point. Je m'abstiendrai.

Je félicite les rapporteurs : il n'était guère aisé de faire des propositions en si peu de temps. Tant mieux d'ailleurs si elles correspondent aux mesures qui viennent d'être prises. Cela montre que l'on ne va pas dans le sens des antivax qui souhaitent la suppression immédiate sans condition du passe vaccinal.

Avez-vous envisagé de rendre obligatoire la vaccination uniquement pour les personnes les plus fragiles ? Cela permettrait de supprimer le passe vaccinal pour le reste de la population.

Certes notre travail a été rapide, mais cela n'aurait eu aucun sens d'attendre des mois avant de formuler des propositions ! Le Sénat fait preuve de cohérence. Lorsque nous avons voté la loi créant le passe vaccinal, nous avions prévu des indicateurs permettant de vérifier l'utilité de ce dispositif et de pouvoir le lever en fonction de certains paramètres. L'Assemblée nationale n'a pas retenu ces dispositions. La création de notre commission d'enquête s'inscrit donc dans le prolongement de notre position. Si nos recommandations sont conformes aux dernières décisions du Gouvernement, tant mieux ! Mais je rappelle que les premiers à avoir parlé de levée des restrictions, alors même que le passe vaccinal n'était pas encore en place, ce ne sont pas les sénateurs !

Je ne vois pas non plus comment notre rapport fournirait des arguments aux antivax : ceux-ci sont toujours très critiques et demandent la levée de toutes les restrictions. Nous sommes cohérents avec nos demandes : nous souhaitions un suivi de la loi, nous l'avons assuré. Les gens ne comprennent pas pourquoi on leur demande d'aller se faire vacciner dès lors que l'on annonce déjà la levée prochaine des restrictions. Le ministre, qui plaidait pour une quatrième dose, évoque maintenant une « fatigue vaccinale ». La communication du Gouvernement a été, pour le moins, brouillonne. En tout cas, notre travail ne décrédibilise pas notre commission. Nous voulions définir des indicateurs. Notre travail s'inscrit dans cette ligne.

La question de Mme Procaccia est pertinente. Si l'épidémie évolue vers une épidémie saisonnière, comme la grippe, il sera plus opérant de mettre en oeuvre une vaccination centrée sur les populations les plus fragiles. Ne faudrait-il pas réfléchir alors à un système de vaccination plus ciblé ? Il n'existe pas de passe vaccinal pour la grippe, mais de simples recommandations pour inciter certaines personnes à se faire vacciner. Le passe vaccinal ne pourrait-il pas être pérennisé, selon des formes graduées, si l'épidémie devenait saisonnière ? L'enjeu est de protéger les personnes fragiles sans pénaliser les autres.

Les personnes les plus fragiles ne sont pas forcément celles qui se font le plus vacciner.

Nous avons du mal à atteindre certains publics fragiles. Il conviendrait sans doute de s'appuyer sur les communes et leurs centres communaux d'action sociale (CCAS) ou sur les départements pour mieux aller-vers ces personnes vulnérables, dans le cadre d'une démarche d'accueil global : à l'occasion, par exemple, d'un entretien pour les orienter dans une recherche d'emploi ou de stage, on pourrait ainsi les interroger sur leurs conditions de vie ou de santé pour mieux les accompagner.

Autant la décision de mettre en oeuvre le passe sanitaire était solidement fondée, autant celle concernant le passe vaccinal apparaît fragile. M. Lévrier faisait part de son étonnement. En ce qui nous concerne, c'est la conférence de presse du Gouvernement du 20 janvier qui nous a surpris ! Moins d'un mois après la création du passe vaccinal, le Gouvernement annonce déjà la levée prochaine des restrictions ! C'est dire la fragilité de la décision. Cela change la donne. Nous avons donc dû réorienter et accélérer en conséquence nos travaux pour pouvoir faire des préconisations.

La question posée par Mme Procaccia est centrale pour l'avenir. Le Gouvernement n'a pas répondu à notre interrogation sur l'âge moyen et le profil des personnes décédées. Il semble qu'il s'agisse principalement de personnes fragiles ou immunodéprimées. La question centrale est bien d'aller vers les publics fragiles.

Si ce virus se transforme en virus saisonnier, la question se posera avec acuité d'atteindre les personnes fragiles. La CNIL avait autorisé la transmission aux médecins généralistes de la liste de leurs patients non vaccinés. Mais j'ai le sentiment qu'ils n'ont pas vraiment joué le jeu ; il était sans doute plus intéressant financièrement d'aller faire des vacations dans des centres de vaccination que d'appeler le soir ses patients pour les convaincre d'aller se faire vacciner... Les médecins ont un rôle central à jouer pour toucher les publics les plus fragiles, car leurs patients leur font confiance.

J'habite la Nièvre, un département rural où beaucoup de personnes n'ont pas de médecins traitants et sont éloignés des soins. Dès lors, on se tourne vers les élus. Le maire d'une commune de l'Yonne a ainsi reçu un courrier lui indiquant qu'il y avait trois personnes non vaccinées dans sa commune, mais il ne savait pas qui...

Il existe toujours un décalage entre la vague épidémique et la mesure que l'on peut faire de ses conséquences à terme. Ainsi, on ne sait pas encore si Omicron, qui ne provoque pas de formes graves, n'entraîne pas des séquelles. Il semble donc encore prématuré de considérer le covid comme une épidémie saisonnière et de choisir dès lors de cibler les mesures sur les plus fragiles.

Je ne suis pas d'accord avec M. Lévrier. Il ne faut pas généraliser. Dans les maisons de santé que je connais, les équipes soignantes se sont réunies pour identifier les personnes fragiles isolées non vaccinées.

Le passe vaccinal est sans doute intervenu un peu tard : l'annonce du passe sanitaire avait entraîné un pic de primo-vaccinations, mais la dynamique s'essoufflait et on n'en observait plus guère après octobre. C'est pourquoi le Gouvernement a proposé ce nouveau dispositif. Je l'ai voté et ne le regrette pas. Je déplore toutefois que les préconisations de M. Bas pour permettre la levée du passe en fonction de la situation sanitaire n'aient pas été retenues. Le dispositif doit rester en vigueur jusqu'au 31 juillet. Nous préconisons qu'il puisse être levé en fonction de l'évolution de la situation sanitaire et qu'il puisse être réactivé si la situation se dégradait à nouveau. L'annonce de la mise en place du passe le 17 décembre a été suivie d'un pic de primo-vaccinations jusqu'à la mi-janvier, puis le chiffre a baissé rapidement, les vaccinations étant alors surtout des rappels.

Cette crise nous montre l'importance du respect des règles barrières et d'hygiène, comme se laver les mains ou porter le masque. Quant à la vaccination des plus fragiles, il me semble difficile de l'imposer, mais il est tout à fait possible de mettre en oeuvre des recommandations incitant à se faire vacciner comme il en existe pour la grippe.

Pour donner suite à la proposition de notre collègue Savary, nous vous proposons d'adopter une nouvelle recommandation ainsi rédigée : « Améliorer la transparence dans la gestion de l'épidémie. Renforcer la mise à disposition en open data de l'ensemble des indicateurs permettant de suivre l'épidémie et d'évaluer la nécessité des mesures prises. »

La proposition de recommandation est adoptée.

Celle-ci s'ajoute à nos trois autres recommandations. Nous proposons ainsi de parvenir à une gestion de crise plus démocratique ; d'engager la levée du passe vaccinal en fonction d'indicateurs objectifs ; et de protéger les plus vulnérables, en développant une politique d'aller-vers qui cible les personnes âgées ou atteintes de comorbidités. On sait les limites de la vaccination pour les personnes immunodéprimées ; l'enjeu dans ce cas est plutôt les traitements préventifs et curatifs.

Il a été évoqué la possibilité de s'inspirer de la vaccination contre la grippe. Je rappelle toutefois que celle-ci n'est pas obligatoire. Les personnes âgées reçoivent simplement un courrier les incitant à se faire vacciner - il serait d'ailleurs sans doute plus judicieux de vacciner les plus jeunes, car l'efficacité du vaccin est moindre chez les personnes âgées, tandis que ceux qui les contaminent, et qui développent parfois des formes sévères, sont ceux qui viennent les voir et qui ne sont pas vaccinés.

Nous vous proposons d'adopter le titre suivant : Engager avec transparence la levée du passe vaccinal.

Il en est ainsi décidé.

Je regrette que nous n'ayons eu accès au rapport qu'hier pendant quelques heures, dans une salle fermée. Nous n'avons été informés que tardivement. Honnêtement je n'ai pas pu le lire. Il est difficile de changer son emploi du temps au dernier moment. Ne faudrait-il pas changer les règles pour les prochains rapports ?

C'est le problème des rapports des commissions d'enquête qui sont toujours consultables la veille de la réunion d'examen, dans une salle fermée, pendant quelques heures. Nous avions annoncé lors de notre réunion de jeudi que le rapport serait consultable le mardi suivant. Même si le rapport ne fait que trente pages, il était difficile en effet d'en prendre connaissance dans de bonnes conditions.

Je vais mettre aux voix les recommandations et la publication du rapport de la commission d'enquête.

Je veux saluer nos rapporteurs qui ont travaillé dans des délais très contraints.

Je rappelle que le dépôt du rapport ouvre un délai de 24 heures au cours duquel il peut être demandé que le Sénat se réunisse en comité secret. Aucun d'entre nous ne doit donc faire état de ce qui a été exposé ce matin dans ce délai.

Je consulte la commission sur la publication du compte rendu de la réunion d'adoption.

Il est décidé d'insérer le compte rendu de cette réunion dans le rapport.

Je rappelle que tous les travaux non publics de la commission d'enquête, autres que les auditions publiques et la composition du bureau de la commission, sont soumis à la règle du secret pour une durée maximale de trente ans ; le non-respect du secret est puni par le code pénal, mais aussi par le Règlement du Sénat qui prévoit l'incapacité de faire partie, pour la durée de son mandat, de toute commission d'enquête.

Je rappelle que la conférence de presse est prévue ce jeudi 24 février à 16 heures et je vous demande de laisser la primeur de la communication à nos rapporteurs.

Nous examinons maintenant les amendements de séance déposés sur la proposition de loi visant à créer une garantie à l'emploi pour les chômeurs de longue durée, dans des activités utiles à la reconstruction écologique et au développement du lien social.

L'amendement n° 1 vise à supprimer le verrou de 60 territoires pouvant être habilités dans le cadre de la deuxième phase de l'expérimentation Territoires zéro chômeur de longue durée (TZCLD). Il s'agit d'une mesure de simplification pour permettre aux territoires qui sont prêts de rejoindre l'expérimentation, puisqu'un décret en Conseil d'État est actuellement nécessaire pour aller au-delà du plafond de 60 territoires. L'association TZCLD soutient cette rédaction. Ayant fait la même proposition la semaine dernière, je propose un avis favorable.

L'amendement n° 2 vise à remplacer, comme je l'avais proposé la semaine dernière, la conditionnalité environnementale prévue à l'article 3 pour les contrats aidés dans le secteur non marchand par la possibilité de réduire l'aide au poste si les activités faisant l'objet du contrat n'ont pas pour finalité la protection de l'environnement ou la gestion de ressources. Je propose un avis favorable.

L'amendement n° 3 prévoit d'exonérer les entreprises de moins de 250 salariés de la condition de neutralité carbone pour la conclusion de contrats aidés dans le secteur marchand. Là encore, j'y suis favorable, comme je l'ai indiqué la semaine dernière en commission.