Intervention de Brigitte Bourguignon

Les bilans annuels de la mission de veille et d'alerte, que nous menons depuis 2017, font état d'une faible remontée de ces signalements au niveau national. Les pratiques sont très hétérogènes selon les ARS et les conseils départementaux.

D'abord, le circuit de repérage et d'alerte au sein des structures est assez peu visible. Les conseils départementaux ont des systèmes de remontée inégaux.

Bien avant les annonces du 8 mars dernier, un plan d'action a été déployé en 2019 par la DGCS. Il a été structuré en quatre actes visant à améliorer le repérage, le signalement et le traitement d'événements indésirables graves. Il s'agit d'accompagner les établissements concernés dans la généralisation des circuits d'alerte internes, de clarifier et illustrer les motifs et les critères des formulaires de remontée des signalements, de préciser les objectifs et les modalités de remontée au niveau national et d'optimiser les outils et les systèmes d'information, pour faciliter la transmission et le traitement des signalements.

Nous allons également renforcer les moyens de la plateforme du 3977, qui n'était pas suffisamment outillée pour effectuer la remontée des signalements dans les meilleures conditions.

Un nouveau circuit d'alerte sera également établi au sein des établissements, afin d'améliorer le traitement de chaque signalement.

Je me suis aperçue, en auditionnant la Défenseure des droits, qu'elle faisait état de 9 000 signalements, dont il était impossible de connaître la nature. Il était également impossible de savoir si ces signalements avaient été transmis aux ARS. J'ai aussi voulu savoir si ces signalements aboutissaient toujours à des affaires graves. Or tel n'est pas toujours le cas, car la médiation peut s'avérer utile pour renforcer le lien entre familles, soignants et résidents.

Enfin, j'ai voulu préciser la définition de la maltraitance, afin de permettre à des plaintes éventuelles d'être suivies d'effets.