Intervention de Thomas Fatome

Madame Sollogoub, l'enveloppe prévisionnelle de dépenses pour le covid ne concerne que les vaccins et les tests. La prise en charge des cas de covid long est intégrée dans les prises en charge normales, ne fait donc pas l'objet d'une régulation et n'occasionne qu'un suivi limité.

Si un cas de covid long conduit à déclarer une affection longue durée (ALD), nous pouvons alors l'identifier en tant que tel. Mais ces cas occasionnant des pathologies d'intensités et de contenus très différents, il est difficile pour l'assurance maladie de suivre leur évolution. Pour autant, il n'existe aucun obstacle à leur prise en charge, pas plus qu'à celle des tests et des vaccinations tout au long de l'année 2023. Quand bien même l'enveloppe d'1 milliard d'euros serait dépassée, nous continuerions à rembourser, car il ne s'agit pas d'une enveloppe fermée.

S'agissant des aides à l'installation, l'évolution de ce dispositif fera l'objet d'un point d'étape avec les médecins dans le cadre de la négociation. Ce dispositif a été construit de façon à ce que ces aides puissent être accordées, dans certaines situations, pour des deuxième ou troisième installations, et pas uniquement dans le cas de primo-installations. Il serait, par exemple, aussi envisageable de favoriser des installations de médecins dans des zones particulièrement sous-denses.

Au sujet de la téléconsultation et des arrêts de travail, nous sommes extrêmement attentifs au maintien de l'accès aux soins et aux arrêts de travail pour les assurés, lorsqu'il est justifié, y compris dans les déserts médicaux. En 2021, 13 millions d'arrêts ont été prescrits, seulement 600 000 d'entre eux l'ont été dans le cadre de téléconsultations - il s'agit donc d'un phénomène marginal - et parmi eux uniquement 110 000 arrêts ont été prescrits par un autre médecin que le médecin traitant. Nous tenons à la disposition de la commission des affaires sociales les chiffres détaillés.

Le taux de recours à la téléconsultation en zones sous-denses est quasiment identique à celui des zones connaissant des densités normales, puisque les taux sont respectivement de 3,7 % et 3,6 %. La téléconsultation ne constitue donc pas un recours en cas de problème de densité médicale. Ainsi, en 2019, les assurés situés dans des zones de tension pouvaient bénéficier d'un arrêt de travail sans passer par la téléconsultation. La mesure portée par le Gouvernement, liée à une proposition de l'assurance maladie, ne change rien s'agissant de l'accès aux arrêts de travail en présentiel ; il est possible de consulter un médecin traitant, mais aussi tout autre médecin - en ville, à l'hôpital, en médico-social ou en centre de santé - qui pourra prescrire un arrêt si l'état du patient le justifie. Ainsi, bénéficier d'un arrêt de travail médicalement justifié ne me semble pas difficile dans notre pays, même si nous devons rester attentifs à cette question. La proportion d'arrêts de travail injustifiés - de 15 % à 20 %, d'après les contrôles effectués par l'assurance maladie - tendrait à montrer que le problème réside, au moins autant voire davantage, dans la justification de ces arrêts que dans les difficultés de prescription...

En ce qui concerne le solde des installations des infirmières libérales et des masseurs-kinésithérapeutes, une augmentation de l'ordre de 1 100 entre 2020 et 2021 et 2 100 entre 2019 et 2020 a été constatée et en moyenne sur les dix dernières années +3,5 % chaque année ; je rappelle que 30 000 infirmières sont formées chaque année, ce qui est un effort considérable. S'agissant des masseurs-kinésithérapeutes, le solde est de 3 700 installations nettes pour l'année dernière. Il existe donc une véritable dynamique d'installation, ce qui est positif puisque ce sont des professions dont nous avons besoin.

Monsieur Savary, s'agissant des cartes Vitale, nous avons demandé et obtenu, avec les autres caisses de sécurité sociale, des pouvoirs en matière de « cyber-enquêtes » qui nous permettront demain d'agir, dès lors qu'un trafic ou une proposition de vente de cartes Vitale sera identifié, et d'y mettre fin. À ce jour, nous devons recourir à des officiers de police judiciaire dans le cadre d'un processus assez lourd. Je le répète : l'année dernière, 1,6 million de contrôles individuels portant sur la réalité des droits à l'assurance maladie ont été réalisés, ce qui représente une charge extrêmement lourde pour les caisses. En effet, ces contrôles individuels interviennent après les échanges automatiques de fichiers avec l'Urssaf et les services du ministère de l'intérieur permettant de vérifier la régularité du séjour des personnes concernées. Nous notifions ainsi 300 000 fermetures de droits à la suite de ces contrôles individuels ciblés. Je le répète également : le montant financier des consommations de soins liées à ces fermetures de droits est limité puisqu'il s'élève à 70 millions d'euros, alors que d'autres types de fraudes représentent des enjeux financiers bien supérieurs, selon nos estimations. La vérification de la bonne utilisation de la carte vitale et des droits à l'assurance maladie font partie de notre plan de lutte contre la fraude au même titre que les contrôles portant sur les assurés, sur les professionnels de santé et sur les entreprises. Nous devons être vigilants sur l'ensemble du spectre.

En ce qui concerne le conventionnement sélectif, je n'ai pas beaucoup d'éléments à ajouter à mes propos précédents. Tout d'abord, le contexte de tension globale sur la ressource doit nous conduire à réfléchir de façon approfondie à ces mécanismes. Ensuite, le ministre et la ministre déléguée ont rappelé leur attachement à une responsabilité collective et à une mobilisation territoriale pour essayer de trouver des solutions. Aider les médecins traitants à gagner du temps médical, leur financer en grande partie le recours à des assistants médicaux, aider à la coopération avec d'autres professionnels de santé, cela fonctionne, j'en suis convaincu. En effet, un médecin traitant prend en charge en moyenne 1 000 patients ; or, l'expérience du recours à un assistant médical montre qu'il peut prendre en charge plus de patients sans travailler plus, mais dans des conditions différentes. Si demain, un médecin traitant pouvait prendre en charge 1 200 patients - car le défi est aussi quantitatif -, la question des déserts médicaux ne serait pour autant pas réglée, mais des réponses seraient apportées aux personnes dépourvues de médecin traitant. Je précise d'ailleurs que, parmi les six millions de personnes qui n'ont pas de médecin traitant, la moitié n'en a jamais eu, n'en cherche pas et n'en a peut-être pas besoin. En revanche, le sujet des 600 000 patients en affection de longue durée dépourvus de médecin traitant est très important.

À propos de l'optique, ce que vous décrivez est tout à fait normal. Dans le cadre de la réforme du 100 % santé, le système construit avec les systèmes de santé et les organismes complémentaires prévoit que l'assurance maladie concentre ses remboursements sur le panier A, qui propose aux assurés des montures ou des verres de qualité. On est sorti d'une situation où les remboursements portaient sur des tarifs non maîtrisés.

La différence d'un ou de trois centimes, qui peut paraître choquante, a trait à d'un simple sujet de traçabilité. Sans ce « code traceur », nous n'aurions pas d'informations sur ce qui ne relève pas du panier A, car à ce stade, la mise à disposition par les organismes complémentaires des données de santé n'est pas efficace et ne permet pas de les adjoindre aux données de l'assurance maladie obligatoire. Les professionnels l'ont bien compris et, selon le cahier des charges du 100 % santé, ils ont une obligation d'explication à l'égard du patient. Mettre l'argent de l'assurance maladie sur ce type de prise en charge n'a pas de sens.