Intervention de Valérie Létard

Monsieur le président, monsieur le président de la commission des affaires sociales, madame, messieurs les rapporteurs, mesdames, messieurs les sénateurs, ce projet de loi de financement de la sécurité sociale marque la volonté du Gouvernement de poursuivre et d’amplifier l’effort de la collectivité envers nos concitoyens les plus fragiles.

Dans le même temps, il vise à dépenser mieux afin d’assurer plus d’équité et plus d’efficacité à la dépense publique. En effet, ce n’est pas rien, dans le contexte contraint que nous connaissons, que de décider d’une augmentation de 6, 3 % des moyens dans le secteur médico-social, portant ainsi l’effort de la collectivité à plus de 15, 3 milliards d’euros, soit une progression de 920 millions d’euros par rapport à 2008.

Cet effort vise à faire face à l’urgence démographique et sociale et à concrétiser les objectifs du Président de la République pour répondre au vieillissement de la population et aux besoins des personnes handicapées.

Ainsi, en ce qui concerne les personnes âgées, nous assurons d’abord une réponse au défi du grand âge en finançant 16 700 places supplémentaires, à domicile et en établissement, à hauteur de 171 millions d’euros. Dans le cadre de la mise en œuvre du plan Alzheimer, 2 400 places en établissements et 3 250 places d’accueil de jour et d’hébergement temporaire seront spécifiquement dédiées à ces publics.

Notre effort portera également sur l’amélioration des moyens en personnel des établissements existants. En 2009, 10 000 emplois soignants supplémentaires seront financés, ce qui représente un effort de plus de 300 millions d’euros, prolongeant l’effort déjà consenti en 2008 : sur deux ans, les structures médico-sociales de notre pays auront donc bénéficié de l’apport de 20 000 personnels soignants supplémentaires.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 va également nous permettre de tenir nos engagements en faveur des personnes handicapées et de leurs familles.

Lors de la conférence nationale du handicap du 10 juin dernier, le Président de la République a annoncé le lancement d’un nouveau plan pluriannuel de création de places au profit des personnes les plus lourdement handicapées : les 50 000 places prévues par ce plan seront toutes notifiées en cinq ans, et nous nous engageons à assurer leur ouverture effective au public sur sept ans.

Pour l’année 2009, la mise en œuvre de ce plan pluriannuel va mobiliser près de 350 millions d'euros de mesures nouvelles, soit une progression de 4, 6 % des moyens consacrés au financement des établissements et services pour personnes handicapées. Au total, 5 500 places nouvelles seront financées en 2009 sur le champ couvert par l’ONDAM médico-social, auxquelles s’ajouteront 1 400 places inscrites au budget de l’État au titre des établissements et services d’aide par le travail, les ESAT.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 est également l’occasion d’étendre les prérogatives de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, la CNSA, en ce qui concerne la formation. Cette disposition permettra notamment, dans le cadre de la mise en œuvre du plan Alzheimer, la formation des aidants familiaux qui sont aujourd’hui trop souvent dans le désarroi lorsqu’un proche est frappé par cette terrible maladie.

Dans le même esprit de développement de la promotion professionnelle, la CNSA pourra assurer la prise en charge de tout ou partie des dépenses de remplacement des personnels partis en formation.

Comme vous le voyez, l’effort réalisé par l’assurance maladie est important. Mais cela ne nous exonère pas, bien au contraire, de l’obligation de dépenser mieux. Ce projet de loi doit aussi être l’occasion de décider de mesures structurelles pour améliorer l’efficience des dépenses de la collectivité.

L’objectif que nous nous sommes fixé est dorénavant d’attribuer les moyens en fonction du service rendu par les établissements et non par rapport aux coûts antérieurs. Je sais que cette mesure suscite des interrogations légitimes, et j’y répondrai au cours des débats.

Nous souhaitons également engager une dynamique de convergence tarifaire des établissements pour personnes âgées, afin d’attribuer les moyens de l’assurance maladie de manière plus équitable qu’aujourd’hui. Alors que nous sommes redevables du moindre euro dépensé, il n’est plus possible de laisser subsister des écarts de un à trois en termes de ressources pour un même service rendu.

Bien entendu, grâce à l’attribution des 300 millions d'euros de moyens nouveaux et aux 10 000 emplois soignants que j’évoquais à l’instant, ce sont plus de 80 % des établissements médico-sociaux pour personnes âgées qui verront leurs moyens progresser fortement. Seuls moins de 20 % des établissements devront augmenter leur service rendu afin de mettre celui-ci en adéquation avec leurs moyens. Il ne s’agira en aucun cas de réduire les moyens existants, il s’agira de les optimiser.

Dans le même esprit, la tarification sera simplifiée à l’horizon 2010 de façon à laisser plus de libertés et de responsabilités aux gestionnaires.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 est l’occasion d’ouvrir le débat sur la surconsommation médicamenteuse dans les établissements pour personnes âgées, dont chacun s’accorde à considérer qu’elle constitue un grave problème de santé publique. Un seul chiffre permet d’en mesurer l’ampleur : 20 % des hospitalisations des personnes de plus de quatre-vingts ans sont liées à des problèmes d’iatrogénie médicamenteuse.

La discussion à l’Assemblée nationale a permis de trouver un équilibre afin d’atteindre dans les meilleures conditions l’objectif central de lutte contre la surconsommation et la iatrogénie médicamenteuses, notamment en recourant à une expérimentation avant toute mesure de généralisation et en posant le principe d’une liste en sus pour les médicaments coûteux.

Je ne doute pas que la Haute Assemblée aura à cœur de rendre le dispositif le plus efficace possible, et le Gouvernement accueillera avec intérêt les initiatives qui iront dans ce sens.

Enfin, ce projet de loi de financement de la sécurité sociale s’inscrit dans le cadre d’un projet global de mise en œuvre du cinquième risque de protection sociale, la compensation de la perte d’autonomie quel que soit l’âge, que Xavier Bertrand et moi-même souhaitons présenter après le cycle de concertation actuellement en cours. En effet, l’incertitude et l’inquiétude nées de la crise financière mondiale ne doivent pas nous conduire à attendre des jours meilleurs pour améliorer le sort des plus fragiles d’entre nous. Bien au contraire, c’est à un surcroît de solidarité et d’innovation que nous devons travailler pour répondre à cette nouvelle frontière de la citoyenneté que représente la compensation de la perte d’autonomie.