Séance en hémicycle du 12 novembre 2008 à 16h00

Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.

Il n’y a pas d’observation ?…

Le procès-verbal est adopté sous les réserves d’usage.

M. le Premier ministre a transmis au Sénat, en application de l’article L.O. 111-10-1 du code de la sécurité sociale, le rapport sur l’état semestriel des sommes restant dues par l’État aux régimes obligatoires de base de sécurité sociale au 30 juin 2008.

Il a également transmis au Sénat le rapport sur les conditions de mise en œuvre des procédures de rescrit pour l’année 2007.

Acte est donné du dépôt de ces deux rapports.

Ils seront transmis à la commission des finances, ainsi que, pour le premier, à la commission des affaires sociales, et seront disponibles au bureau de la distribution.

L’ordre du jour appelle le scrutin pour l’élection de deux vice-présidents du Sénat, en application de la résolution du Sénat votée le 29 octobre 2008 et modifiant l’article 3 du règlement du Sénat afin de renforcer le pluralisme dans l’organe dirigeant du Sénat.

En application de l’article 3, alinéa 7, du règlement, cette élection aura lieu au scrutin secret et par bulletins plurinominaux.

Si la majorité absolue des suffrages exprimés n’a pas été acquise au premier ou au deuxième tour, au troisième tour la majorité relative suffit.

Ce scrutin secret va se dérouler dans quelques minutes, dans la salle des conférences.

Le scrutin sera ouvert pendant une heure.

J’ai été saisi des candidatures de M. Jean-Léonce Dupont et de M. Guy Fischer.

J’insiste sur le fait que le bulletin de vote ne doit pas comporter plus de deux noms, sous peine de nullité de la totalité du bulletin.

Je prie Mmes Monique Cerisier-ben Guiga et Anne-Marie Payet, secrétaires du Sénat, de bien vouloir superviser les opérations de vote et de dépouillement.

Il va être procédé au tirage au sort de quatre scrutateurs titulaires et de deux scrutateurs suppléants, qui se répartiront entre trois tables pour opérer le dépouillement du scrutin.

Sont désignés :

Scrutateurs titulaires : Mme Patricia Schillinger, MM. Gilbert Barbier et Hervé Maurey, Mme Gisèle Printz.

Scrutateurs suppléants : MM. Jean-Claude Merceron et Philippe Paul.

Je vous rappelle que le délai limite pour la transmission des délégations de vote est expiré depuis quatorze heures.

La liste des délégations de vote régulièrement adressées à la présidence a été remise à Mmes et MM. les secrétaires.

Le scrutin pour l’élection de deux vice-présidents du Sénat est ouvert.

Il sera clos dans une heure, soit à dix-sept heures dix.

La parole est à M. Michel Mercier, pour un rappel au règlement.

Monsieur le président, nous allons dans un instant entamer la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, texte important s’il en est. Or, comme vous le savez, trois commissions permanentes et un groupe de travail sont réunis à la même heure ; la séance publique va forcément s’en ressentir. Cette situation pose un vrai problème.

Nous sommes en train d’essayer de réformer le règlement du Sénat, sous votre haute autorité, monsieur le président. Eh bien, nous avons là un exemple de ce qu’il ne faut plus faire !

Je tenais donc, par ce rappel au règlement, à souligner tout l’intérêt de réformer rapidement notre règlement, pour que nous puissions consacrer du temps à la fois à la séance publique et aux réunions des commissions, ce qui suppose qu’elles ne se tiennent plus jamais simultanément.

M. le président. Puissent ces applaudissements augurer de la concorde générale sur l’organisation future de nos travaux, monsieur Mercier.

Sachez, mon cher collègue, que je me suis d’ores et déjà préoccupé du problème que vous soulevez. Le service de la séance devrait être en mesure, dans une huitaine de jours, de faire passer en boucle sur nos écrans les informations relatives à la tenue des réunions de commissions pendant la séance publique. Ce sera une utile pédagogie et une action non moins utile de communication à la fois interne et externe.

Je voudrais en outre indiquer, tant à l’adresse du Gouvernement que du Sénat, que la discussion générale du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 que nous allons entamer nous invite également à la réflexion. Nous allons en effet entendre successivement pas moins de douze intervenants au nom du Gouvernement et des commissions avant que les orateurs des groupes ne s’expriment. Voilà de quoi susciter certaines préoccupations quant à l’organisation de nos débats…

Mais il est bon que des travaux pratiques préalables puissent inspirer les réflexions que nous menons collectivement au sein du groupe de travail sur la révision constitutionnelle et la réforme du règlement.

Cela étant, je vous donne acte, monsieur Mercier, de votre rappel au règlement.

Et quand votons-nous ?

Précisément, monsieur Fischer, avant d’en venir à la suite de notre ordre du jour, je vais suspendre la séance pour quelques minutes, afin que chacun puisse aller voter.

La séance est suspendue.

La séance est reprise.

L’ordre du jour appelle la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, adopté par l’Assemblée nationale (nos 80, 83 et 84).

Dans la discussion générale, la parole est à M. Éric Woerth, ministre.

Monsieur le président, monsieur le président de la commission des affaires sociales, mesdames, messieurs les rapporteurs, mesdames, messieurs les sénateurs, je vous présente aujourd’hui le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, en compagnie de Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative, de M. Xavier Bertrand, ministre du travail, des relations sociales, de la famille et de la solidarité, de Mme Nadine Morano, secrétaire d'État chargée de la famille, et de Mme Valérie Létard, secrétaire d'État chargée de la solidarité.

Tout comme le projet de loi de finances pour 2009, ce texte a été élaboré autour d’un principe, celui de la responsabilité. Face aux difficultés de l’économie mondiale et aux inquiétudes de nos concitoyens, nous avons un devoir de vérité et d’action.

Le Président de la République l’a clairement montré : il faut dire la vérité aux Français et ne pas nier les difficultés ; c’est ainsi que nous serons mieux à même de les affronter. Il faut agir en prenant les mesures efficaces et fortes qui sauront recréer la confiance.

Tenir un discours de vérité, c’est d’abord tirer les conséquences de la crise que nous vivons actuellement sur les prévisions de recettes.

Conformément aux engagements que j’avais pris le 28 octobre dernier lors de mon audition devant la commission des affaires sociales, je vous présente aujourd’hui des prévisions de recettes modifiées, du fait notamment de la révision des hypothèses macroéconomiques dont nous vous avons rendu compte, ici même, ma collègue Christine Lagarde et moi-même jeudi dernier.

Un tel effort de réalisme est essentiel pour maintenir la sincérité de notre projet de loi, qui a été élaboré dans des circonstances économiques ayant sensiblement changé aux cours des dernières semaines. Mais ce n’est pas une tâche facile. Faire preuve de sincérité, ce n’est pas changer les prévisions chaque matin en fonction des cours de bourse. Comme je vous l’ai indiqué, nous avons pris les quelques semaines de recul qui étaient nécessaires pour dégager une tendance raisonnable et éclairée.

Nous revoyons à la baisse la prévision de progression de la masse salariale en 2008. Vous le savez, nous l’avions déjà revue à la baisse, de 4, 7 % à 4, 5 %. Désormais, nous l’évaluons à 4, 25 %.

Par ailleurs, ainsi que ma collègue Christine Lagarde et moi-même l’avions indiqué jeudi dernier, la prévision de croissance du PIB est également revue à la baisse, de 1 % à 0, 5 %.

En 2009, la masse salariale sera doublement affectée. Selon nos prévisions, elle progresserait ainsi de 2, 75 %, au lieu de 3, 5 % comme cela était initialement prévu.

En d’autres termes, pour 2008, nous avons dégradé la prévision de masse salariale de 0, 25 point, pour la faire passer de 4, 5 % à 4, 25 %. Et, pour 2009, nous dégradons notre prévision de 3, 5 % à 2, 75 %.

Nous en tirerons évidemment toutes les conséquences sur les recettes, en vous présentant les amendements d’actualisation qui s’imposent au cours de la discussion.

Nous procéderons également dans les semaines à venir à une actualisation du rapport économique, social et financier, afin de tenir compte de ces nouvelles prévisions.

Les dépenses n’ont pas été modifiées au-delà de l’incidence mécanique d’une telle révision. Elles traduisent donc toujours notre volonté de maîtriser dans la durée les dépenses publiques. Pour autant, nous ne compensons pas le manque à gagner « à l’aveuglette ». Il en va de même du projet de loi de finances, pour lequel nous appliquons un raisonnement économique similaire.

Par conséquent, nous sommes amenés à afficher, et de manière totalement transparente, des déficits plus importants. Simplement, le supplément de déficit est conjoncturel et lié aux circonstances exceptionnelles que nous connaissons aujourd'hui. Nous n’abandonnons pas la maîtrise structurelle des dépenses. Le retour à l’équilibre demeure plus que jamais notre objectif.

Pour l’année 2008, et compte tenu de la révision de nos prévisions de recettes, le déficit du régime général devrait s’élever à 9, 3 milliards d’euros, soit un niveau comparable à celui de 2007. L’année dernière, vous aviez voté une disposition prévoyant une réduction du déficit, à moins de 9 milliards d’euros. Jusqu’à ces dernières semaines, nous étions en phase avec cet objectif.

La révision à laquelle nous avons dû procéder s’explique intégralement par la nouvelle prévision de recettes, que j’ai essayé de vous présenter de la manière la plus claire et la plus honnête possible.

Nous prévoyons une progression de la masse salariale de 4, 25 %, avec une évolution des salaires de 3, 3 %. C’est une baisse de 0, 25 point de masse salariale par rapport à notre prévision de septembre, soit environ 500 millions d’euros de recettes de moins pour le régime général. Nous avons aussi intégré une moindre rentrée de la taxe sur les salaires acquittée par le secteur des banques et des assurances, à hauteur de 200 millions d’euros. Nous prenons ici en compte les secteurs qui connaissent a priori le plus grand nombre d’ajustements financiers.

Il n’y a pas de modification concernant les dépenses, pour lesquelles nous maintenons nos efforts. Cette année, l’objectif national de dépenses d’assurance maladie, l’ONDAM, sera mieux respecté, car ma collègue Roselyne Bachelot-Narquin et moi-même avons su prendre les mesures nécessaires pour limiter le dépassement.

Le déficit de l’assurance maladie s’établirait ainsi à 4, 2 milliards d’euros en 2008, soit son plus bas niveau depuis 2001. À titre d’exemple, je vous rappelle qu’il s’élevait à 11, 6 milliards d’euros en 2004.

Eh oui !

Cependant, le déficit de l’assurance vieillesse s’accroît à 5, 8 milliards d’euros, ce qui rend d’autant plus nécessaires les mesures que le projet de loi de financement de la sécurité sociale met en place pour apporter des recettes à l’assurance vieillesse et pour lever les entraves à l’emploi des seniors.

En 2009, la révision de nos prévisions conduit à anticiper une perte de recettes de près de 3 milliards d’euros. La masse salariale, sur laquelle 65 % des recettes de la sécurité sociale sont assis, progresserait à 2, 75 %, au lieu de 3, 5 %. Par ailleurs, nous anticipons de moindres rentrées de taxe sur les salaires, comme pour 2008, ainsi qu’un moindre rendement des prélèvements sociaux sur les revenus du capital.

Face à cette dégradation de notre environnement, nous maintenons notre effort sur la dépense.

Je le répète, nous ne chercherons pas à compenser le manque de recettes par un surcroît de prélèvements ou par des coupes claires dans les dépenses. Notre projet de loi de financement de la sécurité sociale est fondé sur un effort de redressement à la fois vigoureux – il s’élève à 6 milliards d’euros – et équilibré, avec 3 milliards d’euros d’économies sur les dépenses, 1, 7 milliard d’euros de redéploiement de ressources et 1, 4 milliard d’euros de recettes nouvelles. Je vous confirme que nous maintenons cette action.

Moins de recettes, c’est donc une dégradation conjoncturelle supplémentaire du déficit. Nous réalisons le même effort en termes de maîtrise de la dépense et de redéploiement des ressources et, en même temps, nous percevons moins de recettes.

Par conséquent, nous acceptons que le déficit du régime général pour 2009 s’élève non pas à 8, 6 milliards d’euros, comme je l’espérais, mais à 10, 5 milliards d’euros. Ce décalage tient à des raisons strictement conjoncturelles, en l’occurrence le ralentissement économique.

Même si elles ne sont pas agréables, les révisions de nos prévisions de recettes étaient nécessaires pour la clarté de nos débats et pour la crédibilité de notre projet de loi de financement de la sécurité sociale. D’ailleurs, elles illustrent bien notre démarche. Nous faisons un effort d’efficacité sur la dépense, ce qui se justifie indépendamment de la conjoncture, et nous ne cherchons pas à compenser les plus-values ou les moins-values de recettes liées à l’évolution de l’économie.

Encore une fois, nous devons faire preuve de beaucoup de constance dans la maîtrise de la dépense. C’est d’ailleurs la seule voie à suivre pour le retour à l’équilibre de notre système de protection sociale. Il faut sans cesse modifier les curseurs pour revenir sur ce chemin.

Mesdames, messieurs les sénateurs, dans le contexte actuel, nous poursuivons le redressement structurel de la sécurité sociale sans pénaliser les ménages, en limitant les prélèvements nouveaux sur les entreprises. Aucune mesure ne pèsera sur le pouvoir d’achat des ménages. Au contraire, nous tiendrons nos engagements en faveur des retraités les plus modestes. Et ce n’est pas non plus en période de crise que nous devons remettre en cause les exonérations de cotisations qui soutiennent l’emploi.

Il est vrai, les allégements généraux représentent 23 milliards d’euros, qui sont intégralement compensés à la sécurité sociale, mais ils ont une véritable efficacité en termes de baisse du coût du travail et de soutien à l’emploi peu qualifié.

Vous le voyez bien, la voie est très étroite. Notre stratégie, ce n’est pas la rigueur, ni le rationnement. D’ailleurs, comment pourrait-on prétendre l’inverse, alors que nous apportons près de 5 milliards d’euros supplémentaires au système de santé, avec une progression de l’ONDAM de 3, 3 %, dont 700 millions d’euros de prestations familiales nouvelles et, avec les revalorisations, près de 4 milliards d’euros de prestations vieillesse ?

Notre stratégie, c’est la dépense utile, efficiente, la chasse aux gaspillages, la mise sous tension du système, ainsi que la clarification des rôles et des responsabilités de l’ensemble des acteurs.

Je souhaite que les débats au Sénat, comme ce fut le cas à l’Assemblée nationale, permettent encore d’améliorer ce projet de loi, tout en maintenant les équilibres acquis sur plusieurs mesures importantes.

Plusieurs ambitions sous-tendent le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale.

La première est d’assainir certaines situations héritées du passé.

L’an dernier, je m’étais engagé à régler la question du déficit de la protection sociale des exploitants agricoles. C’est fait !

Merci d’avoir tenu votre engagement !

Il n’était d’ailleurs pas facile de le tenir aujourd'hui, alors que la conjoncture est difficile. C’est toujours plus simple quand l’économie va bien. Quoi qu’il en soit, il fallait le faire, et nous le faisons.

À la fin de l’année 2008, l’intégralité de la dette du Fonds de financement des prestations sociales des non-salariés agricoles, le FFIPSA, sera reprise par l’État. À compter de 2009, l’État affectera au financement de la branche maladie des exploitants agricoles la totalité de la taxe sur les véhicules de société, ce qui permettra d’équilibrer cette branche en 2009 et de l’intégrer financièrement à la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés, la CNAMTS. La gestion des prestations d’assurance maladie et vieillesse sera toujours assumée par la Mutualité sociale agricole, la MSA, et le FFIPSA sera supprimé.

Prendre ses responsabilités, c’est aussi régler la question lancinante de la reprise de dette de la sécurité sociale. Je m’y étais engagé. Le projet de loi prévoit un transfert à la Caisse d’amortissement de la dette sociale, la CADES, des déficits cumulés du régime général et du Fonds de solidarité vieillesse, le FSV, soit près de 27 milliards d’euros à la fin 2008, sans hausse de la contribution pour le remboursement de la dette sociale ni d’aucun prélèvement et sans report sur les générations futures.

Nous affecterons à la CADES une fraction de la contribution sociale généralisée – 0, 2 point – dont bénéficie aujourd’hui le Fonds de solidarité vieillesse. Je sais que, pour certains d’entre vous – nous en avons parlé en commission et vous y reviendrez sans doute –, il aurait été plus simple d’augmenter la CRDS et de baisser d’autant la CSG.

Cela aurait été plus clair !

C’était une option envisageable.

Je ne l’ai pas souhaité pour éviter toute polémique sur l’augmentation des prélèvements obligatoires et pour ne pas pénaliser certains revenus qui sont soumis à la CRDS et pas à la CSG. Car on aurait retenu l’augmentation de la CRDS et pas du tout la diminution de la CSG.

Je comprends vos préoccupations à l’égard du FSV, je les partage, mais elles ne me paraissent pas totalement fondées. Il est vrai que le retour à l’équilibre du FSV sera décalé de quelques années, mais le FSV va mieux après l’opération, puisque nous reprenons aussi la dette le concernant.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la nation. C’est souvent le cas : le malade va mieux juste avant d’expirer !

C’est le chant du cygne…

Cela modifie tout de même la situation ! Et vous pouvez vous réjouir, car nous intégrons l’ensemble de ces financements à la CADES sans modifier son régime et sans changer celui du Fonds de réserve pour les retraites.

Si ! On le modifie indirectement !

C’est un schéma « gagnant » pour l’ensemble des organismes qui y participent. Je souhaite qu’il soit entériné par la Haute Assemblée. Nous pensons en tout cas assumer ainsi clairement nos responsabilités dans un monde difficile et incertain.

Par ces deux mesures d’apurement des dettes du passé, nous améliorons la gestion financière de la sécurité sociale : la reprise de dette permet au régime général d’économiser 1, 1 milliard d’euros de frais financiers en 2009. Excusez du peu ! La suppression du FFIPSA permet de rationaliser l’organisation du financement de la protection sociale agricole. Il restera à clarifier la récupération par la MSA de la branche vieillesse du FFIPSA.

Oui, reste la part retraite…

La MSA aura l’autorisation d’emprunter. Nous devrons clarifier la situation sur ce point également dans les années à venir, je m’y suis engagé vis-à-vis de la MSA et je m’y engage vis-à-vis de vous, bien sûr.

Notre deuxième ambition, et je sais que vous y êtes très attaché, monsieur le rapporteur, est la préservation des recettes de la sécurité sociale.

Vous avez, mesdames, messieurs les sénateurs, monsieur le rapporteur, fortement contribué à cette prise de conscience : le redressement des finances publiques implique une meilleure maîtrise de la création des exonérations et une meilleure évaluation de leur efficacité.

Vous avez examiné la semaine dernière la loi de programmation des finances publiques pour les années 2009 à 2012. Ce texte fixe pour la première fois des règles de gouvernance en matière de maîtrise des niches fiscales mais aussi des niches sociales.

Quelles sont ces règles ? Une évaluation systématique des dispositifs trois ans après leur création ; un objectif annuel de coût des niches sociales et la mise en place d’un gage pour la création de nouvelles exonérations.

Au cours de la discussion, la semaine dernière, vous avez adopté un amendement qui prévoit que la règle de compensation s’applique chaque année, et non pas sur l’ensemble de la période 2009-2012. Tant que le niveau des ressources de la sécurité sociale prévu dans la loi de programmation ne sera pas atteint, aucune mesure nouvelle ne pourra les diminuer. C’est un engagement très vertueux. Ces règles de gouvernance inscrites dans le projet de loi de programmation sont évidemment très importantes.

Dès ce projet de loi de financement, je propose de réduire l’impact des abattements d’assiette en mettant en place un forfait social. Il s’agit d’une contribution patronale peu élevée – 2 % –, mais d’un montant malgré tout significatif, sur les assiettes qui n’étaient pas soumises à prélèvement social, c’est-à-dire l’intéressement et la participation.

Cette mesure est en totale cohérence avec le projet de loi présenté par Xavier Bertrand sur le développement de la participation et de l’intéressement. Nous voulons développer ces dividendes du travail ; il est alors naturel qu’ils participent au financement de la protection sociale, pour environ 400 millions d’euros.

Nous avons eu des discussions à l’Assemblée nationale pour intégrer à ce forfait social les stock-options ou les indemnités de rupture. Vous souhaitez, monsieur le rapporteur, de votre côté, l’étendre aux titres-restaurant ou aux aides versées par les comités d’entreprise. Je n’y suis pas favorable, car j’ai la conviction que nous avons atteint un bon équilibre tant sur l’assiette que sur le taux.

Concernant les titres-restaurant ou les aides versées par les comités d’entreprise ou les chèques-vacances, nous sommes devant des dispositifs de nature un peu différente. Il serait probablement compliqué de les soumettre au forfait social.

Oui. ! Ils seraient difficiles à taxer.

Nous instaurons en effet ce prélèvement sur des revenus qui sont appelés à se développer avec les incitations de la loi sur les revenus du travail. Ce prélèvement ne pèsera donc pas sur le pouvoir d’achat des salariés comme pourrait le faire un prélèvement en 2009 sur les titres-restaurant ou les avantages accordés par les comités d’entreprise.

Nous sommes parvenus à un équilibre aussi parce que ce forfait social est une contribution due par l’employeur quand le salarié acquitte, de son côté, la CSG. On dénaturerait le rôle de cette contribution en l’appliquant à des revenus sur lesquels le salarié n’acquitte aucun prélèvement. Si le salarié est soumis à la CSG, l’employeur est redevable du forfait social, mais s’il n’y a pas de prélèvement de CSG, le forfait social n’a pas lieu de s’appliquer.

Sur les parachutes dorés, selon l’expression médiatique – il s’agit en réalité des indemnités de rupture –, nous avons eu des discussions intéressantes à l’Assemblée nationale. Monsieur le rapporteur, vous souhaitez améliorer encore le dispositif en assujettissant dès le premier euro ces sommes non seulement à cotisations mais également à la CSG et la CRDS. Vous souhaitez également éviter les stratégies de contournement en faisant masse de toutes les catégories d’indemnités de rupture. Je ne peux qu’y être favorable.

Très bien !

La préservation des recettes de la sécurité sociale suppose aussi la juste compensation par l’État des dispositifs d’exonération. Vous y êtes tous attachés, mesdames, messieurs les sénateurs, et je le suis aussi. C’est la raison pour laquelle je m’emploie à clarifier les relations entre l’État et la sécurité sociale.

Cela passe par le règlement des dettes anciennes par l’État. De nouvelles mesures seront prises en ce sens dans le prochain collectif budgétaire.

Cela passe également par une meilleure budgétisation des différents dispositifs d’exonérations et de prestations sociales prises en charge par l’État. Nous prendrons cette mesure dès 2009.

Cette clarification passe enfin par la transparence sur les dispositifs non compensés. Nous aurons probablement un débat à ce sujet. Monsieur le rapporteur, vous avez souhaité, au moment du vote au Sénat de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale, en 2005, réserver aux lois de financement de la sécurité sociale le monopole de la non-compensation. Je suis attaché à un tel monopole et à ce devoir de transparence vis-à-vis du Parlement sur les dispositifs non compensés. C’est la raison pour laquelle je souhaite que l’article 22 du projet de loi soit voté en l’état. Il s’agit d’un devoir de transparence et de responsabilité.

Je m’explique, mesdames, messieurs les sénateurs : les dispositifs ne sont pas compensés pour des raisons objectives et des enjeux financiers faibles. J’aurai l’occasion d’y revenir au cours du débat.

M. François Autain. Mais qu’est-ce que l’objectivité ?

À l’assainissement du passé et à la préservation des recettes s’ajoute une troisième ambition, et non la moindre puisqu’il s'agit de la maîtrise des dépenses.

Vous le savez, la maîtrise des dépenses est, pour moi, comme pour vous, une priorité. Mieux gérer le système, c’est fixer une progression réaliste des dépenses d’assurance maladie et se donner les moyens de respecter cet objectif.

L’ONDAM, c’est l’objectif voté, et non pas l’ONDAM plus le seuil d’alerte. En 2008, avec Roselyne Bachelot-Narquin, nous avons contenu le dépassement à 750 millions d’euros par des mesures de gestion fortes. Nous nous sommes engagés vis-à-vis de la sécurité sociale. Ce résultat est nettement meilleur que celui de l’année précédente, mais il ne nous satisfait pas pour autant, car, qui dit dépassement, dit objectif non atteint ou objectif non pertinent.

En 2009, et pour les années suivantes, nous avons décidé de fixer l’ONDAM à 3, 3 %. Cet objectif évite deux écueils : un optimisme de façade, avec un objectif fixé dans l’enthousiasme, mais que l’on sait en réalité inaccessible ; la résignation, qui consiste à laisser filer les dépenses plus vite que les ressources.

La tenue des dépenses en 2008 en témoigne, il y a une voie médiane : l’ambition peut être réaliste, quand on s’en donne les moyens.

En 2009, je prendrai, avec Roselyne Bachelot-Narquin, toutes les mesures nécessaires pour que cet objectif soit précisément respecté. Le dépassement est à proscrire ! Nous saurons rester vigilants et ajuster au plus près le pilotage des dépenses.

L’effort nous concerne tous car, dans le domaine de la santé, les responsabilités sont éclatées et chacun doit en prendre sa part, citoyens, professionnels de santé et gestionnaires du système.

J’attends des caisses d’assurance maladie qu’elles redoublent leurs efforts de maîtrise médicalisée.

Très juste !

Quand on prend des mesures, on attend qu’elles atteignent 100 % des objectifs ; mais si, au bout d’un certain nombre d’années, seulement 60 % de ces objectifs sont atteints, c'est-à-dire qu’il y a 40 % de défaillance, c’est tout à fait anormal. Sans ces 40 %, nous serions sur la voie de l’équilibre.

Il faut donc d’abord appliquer le plus efficacement possible les mesures déjà adoptées plutôt que d’en inventer sans cesse de nouvelles !

Exactement !

J’aimerais également que les partenaires sociaux qui composent le Conseil de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, l’UNCAM, donnent plus de visibilité à la politique de gestion du risque de l’assurance maladie. Pourquoi toujours tout faire porter sur le Gouvernement ? Que chacun prenne ses responsabilités, puisque c’est un système copartagé ! Que les partenaires sociaux détaillent les objectifs ! Ils ont d’ailleurs les mêmes que nous, parvenir à l’équilibre de nos finances sociales. Qu’ils partagent les objectifs concernant les instruments, qu’ils les fassent accepter dans l’opinion publique ! Enfin, que chacun joue son rôle et d’une façon suffisamment claire !

Je souhaite aussi – et je le dis déjà depuis longtemps ! – que la Haute Autorité de santé s’empare plus résolument et plus rapidement de ses nouvelles compétences en matière médico-économique : une recommandation en 2008, c’est bien, mais il faut accélérer ! Nous n’avons pas le temps d’attendre et de laisser s’accumuler les déficits.

En matière de retraite, ce projet de loi prend des mesures très fortes en faveur de l’emploi des seniors.

Les débats parlementaires à l’Assemblée nationale ont permis d’avancer sur les mises à la retraite d’office, que le Gouvernement prévoyait de supprimer en 2010 dans son texte initial. L’équilibre atteint a été d’ailleurs assez mal interprété par certains.

Levons les ambiguïtés, comme Xavier Bertrand l’a déjà très bien fait et le fera encore à cette tribune tout à l’heure : il s’agit de donner plus de liberté aux salariés, un droit nouveau de poursuivre l’activité au-delà de soixante-cinq ans. C’est le principe du libre choix. Nous sommes dans une société de liberté, cela doit s’exprimer absolument partout ! Les salariés qui voudront continuer à travailler pourront le faire, sans être mis à la retraite d’office par leur employeur.

Dans la fonction publique, nous supprimons les âges couperet à cinquante-cinq ou à soixante ans qui empêchaient ceux qui voulaient travailler de poursuivre leur activité.

Tous les couperets ?

Contrairement à ce qui a été dit ici ou là, ces mesures ne remettent absolument pas en cause l’âge de la retraite ; il s’agit simplement de laisser travailler ceux qui le souhaitent au-delà des limites d’âge actuelles.

Et le couperet des soixante-cinq ans aussi ?

C’est un principe de liberté ! Vous voulez travailler plus longtemps, vous pouvez, et ce n’est pas votre employeur qui vous en empêchera au nom d’un quelconque couperet !

Sur l’indemnité temporaire de retraite servie à l’outre-mer, nous avons aussi trouvé à l’Assemblée nationale un bon équilibre pour calibrer la réforme en ce qui concerne tant le stock de personnes concernées que le flux et pour déterminer un calendrier acceptable par tous. Je souhaite que cet équilibre soit également préservé. Cela a fait l’objet d’un long travail et nous aurons à ce sujet aussi des débats. Mais la situation a changé, il suffit de s’en référer aux débats du passé sur ce type de sujet : responsabilité du Gouvernement, responsabilité de l’Assemblée nationale et responsabilité aussi des parlementaires plus concernés par ces réformes.

Mieux gérer le système, c’est aussi savoir affecter les ressources là où sont les besoins sans s’arrêter aux frontières institutionnelles entre les branches et les risques de la protection sociale. Cela n’a, en effet, pas de sens de creuser les déficits d’un côté et d’avoir des excédents de l’autre. Cette vision globale de l’ensemble des régimes est essentielle pour faire face au défi du vieillissement et redresser les comptes de l’assurance vieillesse.

Nous la mettons en œuvre dans le présent projet de loi : la branche famille financera progressivement, d’ici à 2011, l’intégralité des majorations de pensions pour enfant. Il s’agit bien de faire porter par la branche famille des dépenses supplémentaires, mais des dépenses qui concernent les familles, et ce de façon progressive. Nous vous proposons de faire un pas dans ce sens dès cette année.

Je sais que vous avez eu un débat à ce sujet en commission des affaires sociales, mais j’en appelle encore une fois à votre sens des responsabilités, mesdames, messieurs les sénateurs : le fait que ces majorations familiales aient été financées par l’assurance vieillesse était justifié – bien qu’anormal – par le fait que la branche retraite était excédentaire et que la politique familiale était à construire. Nous avons changé d’époque, nous avons changé de monde.

Aujourd’hui, ce n’est pas faire insulte à la branche famille que de lui demander de prendre en charge ces avantages. On ne joue pas une branche contre l’autre. Ne l’oublions pas, au bout du compte, il s’agit du même assuré social.

Ce principe de solidarité entre branches de la protection sociale s’appliquera aussi à la hausse des cotisations vieillesse, qui sera de 0, 3 point en 2009 et qui doit être compensée par une baisse équivalente des cotisations d’assurance chômage.

Avec un excédent prévisionnel de l’UNEDIC de près de 4 milliards d’euros en 2009, les partenaires sociaux disposent de marges de manœuvre pour baisser les cotisations de chômage, même avec l’évolution du contexte économique.

Mieux gérer, c’est aussi renforcer la lutte contre la fraude et les abus de tous ordres.

Un euro fraudé, c’est un euro détourné du financement solidaire, un euro de moins pour ceux qui en ont vraiment besoin et qui, eux, respectent les règles.

J’ai renforcé la coordination des différents acteurs et les échanges d’informations en mettant en place une organisation nouvelle avec, depuis quelques mois, une délégation nationale de lutte contre la fraude, et en renforçant les outils des contrôleurs.

Dans ce projet de loi, j’ai souhaité renforcer encoreles sanctions pour qu’elles soient réellement dissuasives.

Le Président de la République a demandé la mise en place des sanctions financières planchers. Nous le faisons : en cas de fraude manifeste à l’assurance maladie, des sanctions minimales pourront être décidées par les caisses. Et les sanctions seront proportionnées à l’ampleur de la fraude et aggravées en cas de fraude en bande organisée.

Bien gérer, c’est aussi s’assurer que les procédures d’ouverture de droits sont sécurisées, que le recours aux attestations sur l’honneur dans le cadre du dispositif de retraite anticipée pour les carrières longuesest strictement encadré.

Dans le cas des prestations vieillesse, nous avons vu se vérifier les risques d’abus, voire de fraudes en matière de régularisation de cotisations arriérées. Je vous rappelle l’enjeu : un risque s’élevant à 200 millions d’euros et des fraudes estimées jusqu’à 45 millions d’euros ! J’ai pris des mesures, avec Xavier Bertrand, dès janvier, et je vous propose de les renforcer par le biais de ce projet de loi.

Vous le voyez, mesdames, messieurs les sénateurs, l’équilibre de nos finances sociales exige une action soutenue, une volonté partagée et des efforts constants de bonne gestion.

La recette miracle n’existe pas, et ce serait perdre son temps que de la rechercher. En revanche, nous avons beaucoup de travail devant nous, dans le souci d’une plus grande justice, exigeant beaucoup d’évolution et de mobilité de la part des uns et des autres.

Chacun doit faire son travail le mieux possible, dans son champ de responsabilité, en n’oubliant jamais l’intérêt général, qui est ici l’équilibre de nos finances sociales. Pour ma part, je ne le perds aucunement de vue, même dans les circonstances économiques et financières compliquées que nous connaissons.

ministre.

Monsieur le président, monsieur le président de la commission des affaires sociales, monsieur le rapporteur, mesdames les sénatrices, messieurs les sénateurs, l’an dernier, à la même époque, je vous proposais, dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, des outils innovants et structurants pour l’avenir de notre système de santé.

Afin d’encourager les médecins à développer la prévention, à prescrire mieux, à participer à la permanence des soins et à améliorer la coordination des soins, je proposais la conclusion de contrats individuels entre l’assurance maladie et des médecins volontaires.

Afin de s’assurer des efforts de maîtrise médicalisée, je proposais de subordonner les revalorisations des médecins au respect de l’ONDAM et d’instaurer un délai de six mois dans la mise en œuvre des accords de revalorisation.

Afin d’améliorer à la fois la qualité et la gestion des soins dans les établissements de santé, je demandais à nos hôpitaux de passer à la tarification à l’activité à 100 %.

C’est aussi le pilotage de notre système de santé que j’entendais renforcer : d’abord, en dotant la Haute Autorité de santé d’une mission médico-économique, afin que les médecins soient mieux orientés dans leurs choix de prescription entre des traitements présentant une efficacité équivalente, mais un coût différent ; ensuite, en donnant à la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés les moyens de contrôler davantage les dépenses grâce à l’extension du champ d’application de la procédure de mise sous accord préalable.

Nous avons également pris la mesure du grave problème sanitaire qui se profile dans notre système de soins avec l’apparition de déserts médicaux : afin de mieux répartir l’offre de santé sur le territoire, j’invitais les professionnels de santé, y compris les plus jeunes d’entre eux, ce qui n’avait jamais été fait, à négocier sur ce sujet et je définissais des règles plus efficaces de maillage des officines.

D’ailleurs, sur tous ces sujets, nous avions eu dans cette enceinte un débat extrêmement riche et construit, s’appuyant sur un certain nombre de travaux, dont je remercie le Sénat, en particulier la contribution très importante de M. Jean-Marc Juilhard.

Ce projet de loi de financement de la sécurité sociale structurant opérait ainsi le virage nécessaire pour que nous puissions, à l’avenir, bénéficier de soins de qualité tout en finançant nos priorités de santé publique : la lutte contre le cancer, contre la maladie d’Alzheimer et pour le développement des soins palliatifs.

Je suis pleinement consciente des efforts qui ont ainsi été demandés aux uns et aux autres. Je constate, comme le disait à l’instant Éric Woerth, qu’ils ont porté leurs fruits, puisque l’alerte n’a pas été déclenchée, que la progression des dépenses d’assurance maladie s’est ralentie et que le déficit a diminué en 2008.

Toutefois, cela ne suffit pas. Si nous voulons adapter notre système de soins aux défis de demain, nous devons prendre des mesures de modernisation et de réorganisation qui dépassent largement le cadre d’un projet de loi de financement de la sécurité sociale.

C’est pourquoi je vous présenterai d’ici peu de temps mon projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.

Très bien ! Il est attendu avec impatience !

Très bien !

Ce texte a d’ailleurs été élaboré avec vous, mesdames, messieurs les sénateurs, pour de nombreux secteurs et, s’agissant en particulier de l’hôpital, avec M. Gérard Larcher, aujourd'hui président du Sénat.

Le contexte dans lequel s’inscrit le débat sur le PLFSS cette année est donc bien différent de celui de l’an dernier.

D’une part, nous avons créé de nouveaux outils, que nous devons faire vivre et, lorsque cela est nécessaire, améliorer, afin de dégager toutes les marges d’efficience que recèle notre système de santé.

D’autre part, nous attendons une grande réforme de notre système de soins.

Enfin, nous devons tenir compte de la dégradation de la conjoncture économique.

Dans ces conditions, ce que nous vous proposons dans ce PLFSS pour 2009, c’est de fixer l’ONDAM à 3, 3 %, c’est-à-dire à un niveau qui se veut à la fois réaliste pour permettre à notre système de soins de se moderniser, et ambitieux, puisqu’il suppose que nous intensifiions nos efforts de maîtrise des dépenses dans le sens que nous avons défini l’an dernier.

Ce projet de loi a été enrichi des travaux de vos collègues de l’Assemblée nationale, et je ne doute pas que nous irons encore plus loin dans cette ambition commune que nous avons de mieux dépenser pour notre santé dans l’intérêt de tous.

Nous aurons aussi l’occasion de poursuivre notre réflexion de l’an dernier sur la démographie médicale par un débat sur les hôpitaux. Il aura lieu demain et j’en attends beaucoup.

Cette tradition du Sénat nous aura ainsi permis de prendre de la hauteur et d’aborder avec recul des questions qui, , rejoignent celles de l’optimisation de notre système de soins et la maîtrise de nos dépenses de santé. Il s’agit d’enjeux de fond du PLFSS, comme du texte portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.

Un ONDAM réaliste, vous disais-je : afin de ne pas solliciter davantage les assurés et de nous donner les moyens de moderniser notre système de soins, nous avons choisi de fixer l’ONDAM à 3, 3 %.

Compte tenu des tensions sur le pouvoir d’achat, nous avons choisi, en effet, de ne pas solliciter davantage les assurés, dès lors qu’ils respectent le parcours de soins. Les mesures de redressement ne porteront pas sur eux.

Au-delà des efforts de maîtrise des dépenses, que j’évoquerai tout à l'heure, nous avons trouvé d’autres moyens pour apporter des ressources nouvelles, déjà évoqués par Éric Woerth : la reprise de la dette, la création du forfait social de 2 % à la charge des employeurs, l’augmentation de la compensation de la branche accidents du travail et maladies professionnelles à la branche maladie pour tenir compte des sous-déclarations, ainsi que l’augmentation de la contribution des organismes complémentaires au fonds CMU-c, qui assure l’accès aux soins des plus défavorisés d’entre nous.

Cette dernière ressource corrigera le différentiel mécanique de charges constaté chaque année, toutes choses étant égales par ailleurs, entre les organismes complémentaires et l’assurance maladie, en raison de la croissance de la prise en charge des affections de longue durée, couvertes à 100 % par l’assurance maladie.

Ainsi que s’y est engagé le président de la Fédération nationale de la mutualité française, cette mesure ne doit pas se traduire par une hausse des cotisations des organismes complémentaires, qui, comme chaque année, devraient bénéficier des économies importantes que nous allons réaliser.

Ces ressources nous permettent d’envisager ce taux de progression de l’ONDAM de 3, 3 %.

Cet ONDAM de 157 milliards d’euros, soit 5 milliards d’euros de plus qu’en 2008, nous permettra de poursuivre l’effort de modernisation de notre système de santé et de financer nos nouveaux besoins de santé, notamment nos plans de santé publique.

Le taux global de 3, 3 % est égal au taux d’évolution qui sera finalement constaté en 2008. C’est donc, comme je vous le disais, et en voici la preuve, un taux réaliste. C’est aussi un taux supérieur, même très supérieur à la prévision de croissance, ce qui nous permettra de répondre à l’évolution de nos besoins de santé.

Nous souhaitons, en effet, poursuivre notre soutien aux projets d’investissement pour moderniser les établissements de santé dans le cadre du plan Hôpital 2012. Je rappelle que 10 milliards d’euros, dont 50 % à la charge de l’assurance maladie, sont prévus dans ce plan lancé en 2007, qui soutiendra les projets d’investissement répondant à des critères d’efficience afin de favoriser les recompositions hospitalières et de développer les systèmes d’information, les deux axes forts de ce plan.

En outre, nous prévoyons, dans le cadre de la campagne tarifaire, d’améliorer le dispositif de financement de la tarification à l’activité, en prévoyant de redéployer les financements pour tenir compte de la précarité et de la sévérité des patients.

Il nous faut aussi poursuivre le financement des plans de santé publique tels que le plan de lutte contre le cancer et le plan de développement des soins palliatifs, ou encore le plan Alzheimer, trois priorités définies par le Président de la République.

Je souhaite, enfin, donner à notre système de santé les moyens de se réorganiser, notamment par une meilleure fluidité dans le parcours de soins et une meilleure coordination entre les soins ambulatoires, les soins hospitaliers et les services médico-sociaux, comme le prévoit le projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.

C’est aussi dans cette optique que j’ai tenu à proposer, comme l’an dernier, un taux de progression équilibré entre la ville et l’hôpital, afin que ces deux piliers de notre système de santé évoluent de manière coordonnée.

J’ai dit de cet ONDAM à 3, 3 % qu’il était réaliste, mais aussi ambitieux, si l’on regarde l’évolution des dépenses d’assurance maladie de ces dernières années. À cet égard, le taux d’évolution fixé suppose que cette modernisation se traduise aussi par un renforcement de nos efforts d’efficience et de maîtrise médicalisée.

Je rappelle que, en 2007, les dépenses d’assurance maladie avaient progressé de 4, 1 %. Nous avons donc progressé, depuis mon arrivée, dans notre effort de maîtrise des dépenses, et je vous propose de continuer dans cette voie en 2009.

Il s’agit là d’un effort de tous les jours, qui impose à chacun d’entre nous, que ce soit dans le secteur des soins de ville, celui du médicament ou celui de l’hôpital, de s’interroger sans cesse sur les justifications médicales de nos dépenses d’assurance maladie.

Afin d’inciter les assurés à mieux respecter le parcours de soins, nous prévoyons d’augmenter de vingt points le ticket modérateur pour ceux, peu nombreux, qui n’ont toujours pas choisi leur médecin traitant, augmentation dont il leur sera facile de s’exonérer.

Cependant, l’essentiel des 2, 2 milliards d’euros d’économies que nous prévoyons repose sur la mobilisation de toutes les marges d’efficience de notre système de santé.

De manière générale, je souhaite tout d’abord renforcer les efforts de maîtrise médicalisée des dépenses.

Nous devons utiliser les outils nouveaux que j’ai créés l’an dernier pour agir efficacement sur les comportements : réduire les actes redondants, diminuer les surprescriptions, rendre plus systématique le recours à des thérapeutiques qui, pour une efficacité médicale équivalente, ont un coût moins élevé pour la collectivité.

C’est bien !

À cet égard, j’attends beaucoup des recommandations médico-économiques de la Haute Autorité de santé, la HAS.

Dans une lettre en date du 7 avril dernier, nous avons demandé à la HAS des recommandations sur certaines stratégies thérapeutiques et médicamenteuses. J’ai noté avec satisfaction que la HAS venait de rendre un avis sur l’hypertension artérielle dans lequel elle recommande la prescription des inhibiteurs de l’enzyme de conversion, moins coûteux que les sartans.

Plus généralement, l’évaluation par la HAS de la portée thérapeutique réelle des produits doit guider notre action. La collectivité investit massivement dans la santé de nos concitoyens. Il n’est pas aberrant que ces investissements soient prioritairement menés sur des produits ou des prestations dont le service médical rendu est satisfaisant.

Je compte aussi beaucoup sur la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés, la CNAMTS. Je souhaite, tout d’abord, que cette dernière mène, comme chaque année, une campagne d’information sur les prescriptions, à destination des professionnels de santé.

La CNAMTS dispose désormais de moyens renforcés pour assurer ses missions : elle peut soumettre à l’accord préalable du médecin-conseil de l’organisme local d’assurance maladie les surprescripteurs sur l’ensemble des actes et des prestations. Éric Woerth et moi-même venons d’ailleurs d’écrire au directeur général de la CNAMTS pour lui demander d’accentuer ses efforts.

Je souhaite enfin que la CNAMTS nous permette de réaliser les économies prévues au titre de la mise en œuvre de la tranche 2009 de la maîtrise médicalisée dans le cadre de la convention médicale liant l’assurance maladie aux syndicats de médecins. Comme l’a dit excellemment Éric Woerth voilà quelques minutes, nous ne pouvons nous contenter du taux de réalisation de 60 % enregistré ces dernières années.

C’est de la maîtrise comptable !

Et ça ne fonctionne pas !

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale prévoit, en outre, des mesures visant à mieux maîtriser à la fois les volumes et les tarifs.

Il s’agit tout d’abord d’infléchir la consommation de soins dont la justification médicale est discutable.

On constate des écarts parfois très importants dans les traitements prescrits, aussi bien en ville qu’à l’hôpital, à des patients présentant pourtant un diagnostic semblable. Ce n’est pas normal, notamment lorsque ces écarts sont significatifs et qu’ils concernent des prescriptions en très forte croissance. Cela prouve que le système de soins présente un potentiel d’efficience sans doute non négligeable.

C’est pourquoi ce projet de loi de financement de la sécurité sociale prévoit deux mesures permettant d’homogénéiser certaines prescriptions sur des secteurs en très forte croissance.

La première mesure concerne les actes en série, notamment ceux des professionnels paramédicaux tels que les séances de masso-kinésithérapie. Il est proposé de soumettre les patients et les professionnels de santé au respect de référentiels validés par la HAS. Au-delà, les professionnels devront se soumettre au contrôle préalable de l’assurance maladie. Des exceptions justifiées resteront donc possibles en fonction des données médicales du patient.

La seconde mesure concerne les médicaments, qui, compte tenu de leurs caractéristiques, ne peuvent, à l’hôpital, être intégrés dans les tarifs de droit commun des prestations d’hospitalisation. Souvent très innovants, ils enregistrent une croissance annuelle supérieure à 15 %.

Il est proposé de responsabiliser les agences régionales de l’hospitalisation, les ARH, et les directeurs d’établissement en les incitant à maîtriser ces dépenses par la définition avec l’assurance maladie, le cas échéant, d’un plan d’action à respecter. Si ce plan n’est pas respecté, le remboursement par l’assurance maladie sera diminué.

Au-delà de la maîtrise des volumes, nous devons également chercher à contenir la progression des prix et des tarifs.

Nous allons poursuivre et amplifier nos efforts continus de maîtrise des coûts des médicaments. Les baisses porteront en particulier sur les médicaments les moins innovants. Par-delà les diminutions de prix ciblées, ces économies profiteront également de la convergence des prix au sein de certaines classes homogènes et du renforcement que j’ai voulu de la décote du prix des génériques par rapport au princeps.

La progression des grands conditionnements, la baisse des prix sur les dispositifs médicaux et l’ajustement des marges de distribution, en ville comme à l’hôpital, permettront également de réaliser des économies.

Ce qui est vrai pour le secteur du médicament l’est aussi pour les professions ayant réalisé d’importants gains de productivité.

Dans le rapport qu’elle m’a remis en juillet dernier, la CNAMTS constate en effet, et à juste titre, que, au regard du progrès technique, les tarifs des actes des biologistes et des radiologues paraissent nettement plus élevés que ceux des autres professionnels de santé.

Il semble légitime, dans le prolongement des mesures déjà prises en 2007, d’adapter les tarifs de ces deux spécialités qui, en outre, enregistrent une croissance très rapide de leurs volumes de ventes et bénéficient de marges nettes élevées.

Dans cette perspective, je continuerai à suivre attentivement les discussions entre l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, l’UNCAM, et les syndicats représentatifs des professions concernées, dans le cadre des négociations conventionnelles et des commissions de hiérarchisation des actes compétentes.

Je souhaite, enfin, que l’hôpital poursuive ses efforts de modernisation et de redressement financier. Je rappelle que le Président de la République a fixé un objectif de retour à l’équilibre pour 2012.

Outre la maîtrise médicalisée des dépenses, le projet de loi de financement de la sécurité sociale prévoit plusieurs mesures à cet effet.

Afin d’inciter les établissements à se réorganiser lorsqu’ils présentent un profil d’activité atypique, le dispositif de mise sous entente préalable, déjà prévu pour la chirurgie ambulatoire, sera étendu aux autres activités hospitalières. Nous aurons l’occasion demain d’évoquer la mise en œuvre de cette mesure.

La création de l’agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux, qui regroupera les diverses structures intervenant actuellement sur les différents aspects de l’efficience – audit, investissement, systèmes d’information –, permettra aux hôpitaux de disposer des expertises nécessaires pour se réorganiser et réaliser des gains d’efficience.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale prévoit enfin une simplification des procédures de traitement des situations de déséquilibre financier – plan de redressement, contrat de retour à l’équilibre, mise sous administration provisoire – afin de rendre leur utilisation plus aisée et plus performante, et de mieux responsabiliser les établissements.

Cet effort d’optimalisation ne saurait toutefois se limiter à une partie seulement de nos dépenses de santé : afin de réguler efficacement l’ensemble de ces dépenses, nous prévoyons de renforcer le rôle des organismes complémentaires dans les négociations conventionnelles, tout particulièrement dans les secteurs tels que l’optique et les soins dentaires où ils prennent en charge une part importante des dépenses.

Depuis la dernière loi de financement de la sécurité sociale, l’Union nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie, l’UNOCAM, peut émettre un avis sur les projets de conventions et d’avenants. Le Gouvernement propose d’aller au-delà de ce rôle purement consultatif et de mieux associer l’UNOCAM à la négociation des conventions avec les professionnels de santé.

L’UNOCAM sera systématiquement invitée à toutes les négociations.

C’est normal !

Dans les secteurs tels que l’optique et les soins dentaires où les organismes complémentaires jouent un rôle majeur dans la prise en charge des dépenses, sa signature sera obligatoire. L’UNOCAM pourra voter à la majorité qualifiée pour éviter les blocages.

Très bien !

J’ajoute, pour terminer cette présentation, que ce projet de loi de financement de la sécurité sociale a été enrichi par de nombreux amendements, lors de l’examen du texte par l’Assemblée nationale.

J’en citerai un, qui me paraît tout particulièrement important et qui vise à améliorer le pilotage de la maîtrise des dépenses : je veux parler de l’amendement qui tend à permettre au comité d’alerte sur l’évolution des dépenses de l’assurance maladie de s’exprimer avant le mois de juin sur le risque de dépassement lié à l’année écoulée.

Si cet amendement n’avait pas été adopté par l’Assemblée nationale, le président de la commission des affaires sociales, Nicolas About, en aurait certainement proposé un similaire !

Peut-être !

Une telle disposition nous aurait permis, cette année, de prendre plus tôt des mesures de redressement pour limiter le dépassement.

Mesdames, messieurs les sénateurs, le débat sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale revêt cette année un caractère particulier, puisque je présenterai bientôt le projet de loi « Hôpital, patients, santé et territoires ».

Il aurait mieux valu l’examiner avant le PLFSS !

Ces deux textes de loi visent le même objectif de modernisation de notre système de soins, et sont donc complémentaires.

Il faudra en effet trouver les moyens financiers pour mieux articuler l’hôpital avec, en amont, le secteur des soins ambulatoires et, en aval, les services médico-sociaux.

Cette mission incombera aux agences régionales de santé, qui, comme l’a récemment rappelé le Président de la République, réconcilieront la maîtrise des dépenses et l’organisation des soins. L’objectif est de mieux organiser pour dépenser moins et pour apporter plus aux patients.

Il faut ainsi mettre en rapport les mesures financières avec les mesures structurelles. Ce n’est que dans cet esprit que nous pourrons arriver, progressivement, à modifier les paramètres de notre système de soins et d’assurance maladie pour le préparer aux dix prochaines années.

Je suis déterminée à porter ces deux projets de loi dans le respect des principes de notre système de sécurité sociale.

Dans cette lourde tâche, je sais que je pourrai compter sur votre soutien, et je vous en remercie.

Mes chers collègues, je vous rappelle que se déroule en ce moment, dans la salle des conférences, le scrutin pour l’élection de deux vice-présidents du Sénat.

Les sénateurs souhaitant voter peuvent encore le faire jusqu’à dix-sept heures dix, heure à laquelle le scrutin sera clos.

Dans la suite de la discussion générale, la parole est à M. le ministre.

Monsieur le président, monsieur le président de la commission des affaires sociales, madame, messieurs les rapporteurs, mesdames, messieurs les sénateurs, alors que la situation économique actuelle est difficile, le cap doit résolument être tenu : celui du changement voulu par les Français, celui également du renforcement de la cohésion sociale.

L’exigence de solidarité doit plus que jamais guider notre action.

Garantir la solidarité nationale, c’est aussi – Éric Woerth l’a expliqué – redéployer les ressources de notre système de protection sociale lorsque cela permet de le pérenniser. C’est également faire preuve de sens des responsabilités pour ne pas transférer nos dettes aux générations futures.

Ce sens des responsabilités guide notre action, notamment pour la branche retraite.

Ce projet de loi de financement de la sécurité sociale est d’abord la traduction législative des mesures décidées dans le cadre du premier point d’étape de la loi du 21 août 2003.

Au-delà de la nécessité de conforter notre système de retraite par répartition, les réformes que nous avons conduites depuis 2007 sont inspirées par l’équité et la volonté de faire converger les règles applicables dans les différents régimes : c’est le cas, notamment, de la réforme des régimes spéciaux, qui nous permettra d’économiser 500 millions d’euros d’ici à 2012.

Ce projet de loi de financement de la sécurité sociale met en œuvre les engagements du Président de la République envers les retraités les plus modestes.

Le minimum vieillesse sera ainsi revalorisé de 25 % d’ici à 2012 pour les personnes seules. Il sera porté à 677 euros au lieu de 633 euros, ce qui représentera donc 44 euros supplémentaires par mois dès le 1er avril 2009.

Très bien !

Sans conditions ?

Il s’agit donc de mesures qui seront adoptées à l’unanimité, et j’en suis heureux !

Monsieur le ministre, pardonnez-moi de vous interrompre.

Je signale au Sénat que le scrutin pour l’élection de deux vice-présidents est clos.

J’invite Mmes et MM. les scrutateurs qui ont été désignés au début de la séance à se rendre dans la salle des conférences pour procéder au dépouillement des scrutins, sous l’autorité des secrétaires.

Veuillez poursuivre, monsieur le ministre.

Nous pensons également aux petites retraites agricoles, sujet qui tient à cœur à Michel Barnier.

Une série de mesures en faveur des veuves, des conjoints et des retraités agricoles à carrière incomplète a été annoncée par le Premier ministre. Plus de 233 000 personnes seront concernées par ces dispositions, dont 196 000 personnes dès l’année 2009.

Les pensions de réversion des veuves et veufs les plus modestes seront portées de 54 % à 60 % de la pension du conjoint décédé. Une majoration sera ainsi accordée aux veufs et aux veuves de plus de soixante-cinq ans si leur retraite totale est inférieure à 800 euros. Cela concernera plus de 600 000 retraités.

Parce que nous voulons valoriser le travail, nous continuerons à garantir une retraite au moins égale à 85 % du SMIC aux assurés les plus modestes ayant une carrière complète.

Cet objectif fixé en 2003 et atteint en 2008 sera reconduit jusqu’en 2012. Nous veillerons à ce qu’il bénéficie réellement aux assurés percevant une pension modeste malgré une carrière significative.

Enfin, nous souhaitons garantir le pouvoir d’achat de tous les retraités, en améliorant le mécanisme d’indexation des pensions. Pour tenir compte de l’accélération de l’inflation, une revalorisation est intervenue le 1er septembre dernier, sans attendre l’année 2009.

Mais nous devons apporter à cette question importante une réponse solide et définitive. Comme l’ont souhaité les partenaires sociaux et les associations de retraités, la revalorisation interviendra désormais chaque année au 1er avril, comme dans les régimes complémentaires. Pourquoi cette date ? Parce que c’est en avril que l’on connaît les dernières prévisions d’inflation pour l’année à venir ainsi que le chiffre définitif de l’année écoulée.

La solidarité consiste aussi à amplifier notre action en faveur de l’emploi des seniors.

En ce domaine, la France se situe nettement en dessous de la moyenne européenne : c’est un gâchis humain, économique et social auquel nous pouvons mettre un terme. §Nous avons décidé d’y remédier en incitant à la fois les seniors à poursuivre leur activité et les entreprises à développer l’emploi de salariés âgés.

Nous proposons d’abord de libéraliser complètement le cumul emploi-retraite à partir du 1er janvier 2009.

C’est ça !

Les retraités, y compris ceux qui ont déjà liquidé leur pension, pourront désormais reprendre librement une activité, dès soixante ans s’ils ont eu une carrière complète et, dans tous les cas, à soixante-cinq ans. Le plafond de revenu et le délai de carence de six mois, qui n’avaient pas de sens, seront ainsi supprimés.

Pour encourager les assurés à prolonger leur activité tout en améliorant leur future retraite, nous proposons aussi de rendre la surcote plus incitative en portant son taux de 3 % à 5 % par an : deux années de travail en plus permettront donc de toucher une retraite majorée de 10 %. Cette surcote s’ajoutera désormais également aux petites retraites portées au minimum contributif.

Mais nous le savons tous, pour que l’emploi des seniors s’améliore, il est primordial que les acteurs économiques et sociaux passent, comme nous, des discours aux actes. Au-delà de 2010, les entreprises de plus de cinquante salariés non couvertes par un plan d’action en faveur de l’emploi des salariés âgés seront soumises à une pénalité égale à 1 % des rémunérations versées. Je dis clairement que cette pénalité, applicable à partir de l’année 2010, n’a pas pour objectif premier de sanctionner : elle doit servir d’aiguillon pour mobiliser les partenaires sociaux au niveau des entreprises et des branches. L’idée est simple : il faudra avoir refusé de s’engager pour l’emploi des seniors pour devoir verser cette pénalité.

Enfin, nous proposons de revoir le régime des mises à la retraite d’office dans le secteur privé en donnant aux salariés un droit nouveau : celui de poursuivre leur activité, s’ils le souhaitent, pendant cinq ans au-delà de soixante-cinq ans.

Vous connaissez toutes et tous le sujet, car il avait ému la France entière lors du départ en retraite du professeur Montagnier …

C’est l’exception !

Il était trop âgé, paraît-il, pour exercer en France, mais toujours assez jeune pour aller travailler aux États-Unis. Ses travaux ont été récompensés, entre autres, par le prix Nobel ! (Applaudissementssur les travées de l’UMP. –Exclamations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.)

Voilà un peu plus d’une année, pour les mêmes motifs, Guy Roux rencontrait les pires difficultés pour exercer son activité d’entraîneur, alors même qu’il avait envie de la poursuivre ! Les exemples sont nombreux : des milliers de professeur Montagnier, des milliers de Guy Roux aimeraient continuer à travailler – on peut aussi, à cet âge, devoir assumer différentes charges, de famille ou d’emprunt – sans être poussés systématiquement hors de l’entreprise dès leur soixante-cinquième anniversaire !

Nous voulons tout simplement prendre en compte le fait que, dans une société dans laquelle on vit de plus en plus longtemps, nos entreprises ne mettent plus systématiquement à la porte les salariés de soixante-cinq ans !

On peut travailler jusqu’à la mort, avec ce raisonnement !

L’idée du Gouvernement, – elle a été exprimée à différentes reprises, reprenant les déclarations du Président de la République lors de la campagne électorale – est de laisser le choix.

Ce sont de faux choix !

La retraite à soixante ans est un droit, mais nous voulons tout simplement donner à ceux qui veulent travailler davantage la possibilité de le faire ! C’est aussi cela, encourager la valeur travail !

Que n’a-t-on entendu depuis quelques jours sur cette question, que d’approximations dans les commentaires ! Je le répète, les salariés qui le souhaitent pourront toujours partir à la retraite à soixante ans, et le taux plein continuera d’être accordé dans les mêmes conditions. Les conditions financières ne changeront en rien, mais nous aurons ouvert un nouveau droit – celui de travailler quelques années de plus – à ceux qui le souhaiteront, et nous aurons mis fin à l’aberration qui consiste à penser que, après soixante-cinq ans, un salarié n’aurait décidément plus rien à apporter à son entreprise !

Regardez les plans sociaux !

M. Xavier Bertrand, ministre. Je voudrais aussi rappeler que ce sujet est sur la table depuis le mois d’avril. Lors du rendez-vous sur les retraites, le Gouvernement avait présenté ces dispositions sans même indiquer de limite d’âge, et, à l’époque, les présidents des groupes parlementaires avaient été saisis : j’attends toujours leurs remarques ou leurs propositions !

Oh !

Eh oui !

Plus de liberté de choix, c’est aussi le cas pour les personnels navigants dans le secteur aérien : les amendements suscités par Jacques Myard permettront aux volontaires d’exercer leur métier au-delà des limites d’âge actuelles, dans le cadre d’un suivi médical renforcé. Les personnels concernés ont posé des questions, et des réponses leur ont été apportées lors de l’examen de ces amendements à l’Assemblée nationale. Je pense également, parce que je sais que le président de la commission des affaires sociales, Nicolas About, s’est mobilisé sur ce sujet (M. le président de la commission des affaires sociales acquiesce.), que d’autres éclaircissements seront apportés au Sénat.

C’est dans le même esprit que seront relevées à soixante-cinq ans l’ensemble des limites d’âge dans la fonction publique.

Ces mesures ne marquent pas le point final de nos travaux sur les retraites, j’en ai bien conscience : nous attendons notamment pour la fin de l’année un rapport du Conseil d’orientation des retraites sur les avantages familiaux et conjugaux, pour continuer à faire progresser les droits des veufs et des veuves dans notre pays.

Pour la branche accidents du travail et maladies professionnelles, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 réalise des avancées dans l’intérêt des victimes.

Sur le plan de la tarification, il donne force de loi aux dispositions de l’accord conclu entre les partenaires sociaux le 12 mars 2007, en améliorant la prise en charge des dispositifs médicaux et en mettant en place une indemnisation temporaire du salarié déclaré inapte, lequel ne perçoit actuellement aucune indemnité pendant une période maximale de trente jours, durant laquelle l’employeur a le choix entre le reclassement ou le licenciement. Ce vide sera désormais comblé.

Pour ce qui est de la prévention, nous renforçons les outils de réinsertion professionnelle des victimes d’accidents du travail ou de maladies professionnelles ; l’Assemblée nationale a ainsi adopté, sur l’initiative de son rapporteur Jean-Pierre Door, un amendement élargissant à des actions d’accompagnement et d’évaluation la liste des actions de formation professionnelle que les victimes pourront désormais suivre pendant leur arrêt de travail sans interruption de leurs indemnités journalières.

Concernant les réparations, je veux aborder le financement des fonds en faveur des victimes de l’amiante, sans tabou et sans diluer les responsabilités de quiconque. Nous proposons de supprimer la contribution spécifique des employeurs au fonds de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante, le FCAATA, qui a des effets négatifs sur l’emploi et dont le rendement est finalement faible, très loin de ce qui était attendu : 30 millions d’euros l’année dernière au lieu des 100 millions d’euros espérés. La branche accidents du travail et maladies professionnelles accroîtra d’autant sa contribution, afin de maintenir stables les ressources du FCAATA.

Par ailleurs, nous augmentons fortement la contribution de la branche accidents du travail et maladies professionnelles à la branche maladie pour compenser les phénomènes de sous-déclaration des accidents du travail et maladies professionnelles. Suivant les préconisations du rapport de M. Diricq, rendu en juillet dernier, cette contribution sera portée à 710 millions d’euros.

Enfin, pour ce qui concerne la gouvernance des caisses et organismes de sécurité sociale, nous mettons en place une véritable gestion de carrière des cadres dirigeants qui améliorera la cohérence et l’efficacité des réseaux.

Avant de laisser la parole à Nadine Morano, qui présentera les priorités de notre politique pour la branche famille, et à Valérie Létard, qui fera de même s’agissant des personnes âgées et des personnes handicapées, je veux souligner que ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, marqué par la solidarité et la responsabilité, incarne les valeurs fondamentales de notre système social.

C’est dans les moments difficiles que la solidarité avec ceux qui sont en difficulté doit être la plus forte : nous devons renforcer la cohésion sociale et moderniser notre modèle social pour conforter son efficacité, et donc son équité. Nous avons pleinement conscience de cette exigence. Tel est l’enjeu de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale.

La parole est à Mme Nadine Morano, secrétaire d’État.

Monsieur le président, monsieur le président de la commission des affaires sociales, madame, messieurs les rapporteurs, mesdames, messieurs les sénateurs, dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, le Gouvernement vous proposera trois mesures concernant la politique de la famille.

Le Président de la République a pris l’engagement de créer de 200 000 à 400 000 offres de garde supplémentaires pour accompagner la politique de la petite enfance et permettre aux familles de faire garder leurs enfants. Nous avons réfléchi dans un esprit pragmatique, afin de répondre aux attentes des parents ainsi que des élus locaux et des professionnels de la petite enfance. Trois mesures essentielles sont envisagées.

La première mesure porte sur le regroupement des assistantes maternelles. Une expérimentation a été réalisée dans la Mayenne sur treize sites. Visitant personnellement ces derniers, je me suis aperçue des avantages présentés par ces regroupements : ils autorisent des horaires plus flexibles, adaptés aux contraintes professionnelles des parents, en permettant l’accueil des enfants tôt le matin jusqu’à tard le soir. Ces regroupements d’assistantes maternelles correspondent bien aux contraintes professionnelles des parents et permettent la réalisation de structures souples, facilement adaptables sur les territoires, notamment en milieu rural.

Pour répondre à cette attente, le Gouvernement vous proposera d’étendre ce dispositif expérimental à l’ensemble du territoire. Le regroupement des assistantes maternelles représente un budget estimé à 5 millions d’euros.

Toujours par pragmatisme et pour répondre à l’attente des parents, j’ai étudié les pratiques suivies dans l’ensemble de l’Union européenne, notamment dans les pays du nord. Dans ces derniers, les assistantes maternelles peuvent accueillir jusqu’à cinq enfants. Nous avons donc décidé de permettre aux assistantes maternelles qui le souhaitent – ce dispositif repose donc également sur la liberté – d’accueillir quatre enfants. Cette deuxième mesure permettrait de créer 50 000 places supplémentaires d’ici à la fin du quinquennat.

Enfin, nous avons réfléchi aussi aux familles dont les parents sont soumis à des horaires de travail atypiques, commençant leur activité tôt le matin ou la finissant tard le soir ; 465 000 familles sont concernées et 14 % des salariés ont des enfants en bas âge. Soucieux d’agir en leur faveur, nous vous proposons une décision de bon sens, à savoir l’augmentation de 10 % du complément de libre choix de mode de garde. Le coût de cette troisième mesure est estimé à 25 millions d’euros.

Vous l’aurez compris, ces trois mesures simples et pragmatiques, faciles à mettre en œuvre, seront créatrices de places de garde sur l’ensemble du territoire. Elles étaient fortement attendues par les élus, par les parents et par les professionnels de la petite enfance, auxquels un « plan métier » sera présenté dans le courant du mois de novembre.

Très bien !

La parole est à Mme Valérie Létard, secrétaire d’État.

Monsieur le président, monsieur le président de la commission des affaires sociales, madame, messieurs les rapporteurs, mesdames, messieurs les sénateurs, ce projet de loi de financement de la sécurité sociale marque la volonté du Gouvernement de poursuivre et d’amplifier l’effort de la collectivité envers nos concitoyens les plus fragiles.

Dans le même temps, il vise à dépenser mieux afin d’assurer plus d’équité et plus d’efficacité à la dépense publique. En effet, ce n’est pas rien, dans le contexte contraint que nous connaissons, que de décider d’une augmentation de 6, 3 % des moyens dans le secteur médico-social, portant ainsi l’effort de la collectivité à plus de 15, 3 milliards d’euros, soit une progression de 920 millions d’euros par rapport à 2008.

Cet effort vise à faire face à l’urgence démographique et sociale et à concrétiser les objectifs du Président de la République pour répondre au vieillissement de la population et aux besoins des personnes handicapées.

Ainsi, en ce qui concerne les personnes âgées, nous assurons d’abord une réponse au défi du grand âge en finançant 16 700 places supplémentaires, à domicile et en établissement, à hauteur de 171 millions d’euros. Dans le cadre de la mise en œuvre du plan Alzheimer, 2 400 places en établissements et 3 250 places d’accueil de jour et d’hébergement temporaire seront spécifiquement dédiées à ces publics.

Notre effort portera également sur l’amélioration des moyens en personnel des établissements existants. En 2009, 10 000 emplois soignants supplémentaires seront financés, ce qui représente un effort de plus de 300 millions d’euros, prolongeant l’effort déjà consenti en 2008 : sur deux ans, les structures médico-sociales de notre pays auront donc bénéficié de l’apport de 20 000 personnels soignants supplémentaires.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 va également nous permettre de tenir nos engagements en faveur des personnes handicapées et de leurs familles.

Lors de la conférence nationale du handicap du 10 juin dernier, le Président de la République a annoncé le lancement d’un nouveau plan pluriannuel de création de places au profit des personnes les plus lourdement handicapées : les 50 000 places prévues par ce plan seront toutes notifiées en cinq ans, et nous nous engageons à assurer leur ouverture effective au public sur sept ans.

Pour l’année 2009, la mise en œuvre de ce plan pluriannuel va mobiliser près de 350 millions d'euros de mesures nouvelles, soit une progression de 4, 6 % des moyens consacrés au financement des établissements et services pour personnes handicapées. Au total, 5 500 places nouvelles seront financées en 2009 sur le champ couvert par l’ONDAM médico-social, auxquelles s’ajouteront 1 400 places inscrites au budget de l’État au titre des établissements et services d’aide par le travail, les ESAT.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 est également l’occasion d’étendre les prérogatives de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, la CNSA, en ce qui concerne la formation. Cette disposition permettra notamment, dans le cadre de la mise en œuvre du plan Alzheimer, la formation des aidants familiaux qui sont aujourd’hui trop souvent dans le désarroi lorsqu’un proche est frappé par cette terrible maladie.

Dans le même esprit de développement de la promotion professionnelle, la CNSA pourra assurer la prise en charge de tout ou partie des dépenses de remplacement des personnels partis en formation.

Comme vous le voyez, l’effort réalisé par l’assurance maladie est important. Mais cela ne nous exonère pas, bien au contraire, de l’obligation de dépenser mieux. Ce projet de loi doit aussi être l’occasion de décider de mesures structurelles pour améliorer l’efficience des dépenses de la collectivité.

L’objectif que nous nous sommes fixé est dorénavant d’attribuer les moyens en fonction du service rendu par les établissements et non par rapport aux coûts antérieurs. Je sais que cette mesure suscite des interrogations légitimes, et j’y répondrai au cours des débats.

Nous souhaitons également engager une dynamique de convergence tarifaire des établissements pour personnes âgées, afin d’attribuer les moyens de l’assurance maladie de manière plus équitable qu’aujourd’hui. Alors que nous sommes redevables du moindre euro dépensé, il n’est plus possible de laisser subsister des écarts de un à trois en termes de ressources pour un même service rendu.

Bien entendu, grâce à l’attribution des 300 millions d'euros de moyens nouveaux et aux 10 000 emplois soignants que j’évoquais à l’instant, ce sont plus de 80 % des établissements médico-sociaux pour personnes âgées qui verront leurs moyens progresser fortement. Seuls moins de 20 % des établissements devront augmenter leur service rendu afin de mettre celui-ci en adéquation avec leurs moyens. Il ne s’agira en aucun cas de réduire les moyens existants, il s’agira de les optimiser.

Dans le même esprit, la tarification sera simplifiée à l’horizon 2010 de façon à laisser plus de libertés et de responsabilités aux gestionnaires.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 est l’occasion d’ouvrir le débat sur la surconsommation médicamenteuse dans les établissements pour personnes âgées, dont chacun s’accorde à considérer qu’elle constitue un grave problème de santé publique. Un seul chiffre permet d’en mesurer l’ampleur : 20 % des hospitalisations des personnes de plus de quatre-vingts ans sont liées à des problèmes d’iatrogénie médicamenteuse.

La discussion à l’Assemblée nationale a permis de trouver un équilibre afin d’atteindre dans les meilleures conditions l’objectif central de lutte contre la surconsommation et la iatrogénie médicamenteuses, notamment en recourant à une expérimentation avant toute mesure de généralisation et en posant le principe d’une liste en sus pour les médicaments coûteux.

Je ne doute pas que la Haute Assemblée aura à cœur de rendre le dispositif le plus efficace possible, et le Gouvernement accueillera avec intérêt les initiatives qui iront dans ce sens.

Enfin, ce projet de loi de financement de la sécurité sociale s’inscrit dans le cadre d’un projet global de mise en œuvre du cinquième risque de protection sociale, la compensation de la perte d’autonomie quel que soit l’âge, que Xavier Bertrand et moi-même souhaitons présenter après le cycle de concertation actuellement en cours. En effet, l’incertitude et l’inquiétude nées de la crise financière mondiale ne doivent pas nous conduire à attendre des jours meilleurs pour améliorer le sort des plus fragiles d’entre nous. Bien au contraire, c’est à un surcroît de solidarité et d’innovation que nous devons travailler pour répondre à cette nouvelle frontière de la citoyenneté que représente la compensation de la perte d’autonomie.

La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.

Monsieur le président, madame, monsieur le ministre, madame la secrétaire d'État, mes chers collègues, permettez-moi tout d’abord de vous faire remarquer que, contrairement à la manière dont est organisé l’examen du projet de loi de finances, nous entendons successivement cinq ministres dans la discussion générale du projet de loi de financement de la sécurité sociale, avant d’examiner chacune des branches.

Je me demande, monsieur le président, monsieur le président de la commission des affaires sociales, si nous ne devrions pas appeler la commission des finances à s’inspirer de la manière dont travaille la commission des affaires sociales : cela nous permettrait de gagner du temps !

M. Michel Mercier. Nous voilà bien partis !

Monsieur le rapporteur, permettez-moi de vous interrompre pour vous dire que c’est l’un des thèmes du groupe de travail « révision constitutionnelle et réforme du règlement » retenus ce matin, sur l’insistance du président de la commission des affaires sociales, M. Nicolas About.

Je ne peux que m’en réjouir, car, chacun le sait – je me plais d’ailleurs souvent à le rappeler –, le budget de la sécurité sociale dépasse quand même 400 milliards d'euros, alors que le budget de l’État s’élève à quelque 275 milliards d'euros.

M. Michel Mercier. Rajoutez-en une couche !

Il est bon que certains membres de la commission des finances l’entendent ! Lorsque d’aucuns évoquent le déficit abyssal de la sécurité sociale et les dettes incommensurables de cette dernière, j’aime à rappeler que, si la dette de la sécurité sociale qui est transférée à la Caisse d’amortissement de la dette sociale, la CADES, s’élève à plus de 100 milliards d'euros, …

Une paille !

… celle de l’État, elle, atteint environ 1 200 milliards d'euros ; il faut bien relativiser tout cela, mes chers collègues !

M. Michel Mercier. Et une troisième couche !

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 s’inscrit – les ministres se sont plu à le rappeler – dans un contexte extrêmement particulier.

La crise financière et économique mondiale vient sensiblement remettre en cause les prévisions que le Gouvernement avait arrêtées avant la fin de l’été. Nous devons reconnaître ici la volonté de transparence et de lisibilité dont le Gouvernement a souhaité faire preuve, en révisant l’ensemble des éléments qui ont conduit à l’établissement du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Cela amènera bien entendu chacun d’entre nous à admettre que, si les effets de la crise se trouvent confirmés, le point d’équilibre a peu de probabilités d’être atteint en 2012 et que le déficit attendu pour la fin de l’année 2009 sera légèrement accentué par rapport à nos prévisions ; je donnerai quelques chiffres à ce sujet tout à l’heure.

Une première analyse à chaud me permet de vous dire que ce retour de déficits « à deux chiffres » n’est pourtant pas inéluctable. Il doit, à mon sens, nous inciter plus que jamais à réformer en profondeur et de façon pérenne notre système de protection sociale, auquel nos concitoyens comme nous-mêmes sommes très attachés et qu’il est impératif de préserver.

Avant de vous faire part des observations de la commission des affaires sociales sur la situation générale des comptes, je voudrais dire quelques mots sur le contenu du projet de loi, et d’abord sur les équilibres.

J’aborderai ensuite plus en détail le volet « assurance maladie » du texte.

Monsieur le rapporteur, pardonnez-moi de vous interrompre, mais il me faut proclamer les résultats du scrutin pour l’élection de deux vice-présidents du Sénat.

Mes chers collègues, voici le résultat du scrutin pour l’élection de deux vice-présidents du Sénat :

Ont obtenu :

- M. Jean-Léonce Dupont : 222 voix ;

- M. Guy Fischer : 187 voix.

MM. Jean-Léonce Dupont et Guy Fischer ayant obtenu la majorité absolue des suffrages exprimés dès le premier tour, je les proclame vice-présidents du Sénat.

Maintenant que nous connaissons le résultat du scrutin pour l’élection des deux vice-présidents, j’invite les présidents des groupes et le délégué des non-inscrits à venir me rejoindre au Cabinet de départ pour prendre acte des candidatures des groupes pour les quatre sièges de secrétaires à pourvoir.

Nous reprenons la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, adopté par l’Assemblée nationale.

La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur, pour la suite de la présentation de son rapport sur les équilibres financiers généraux et l’assurance maladie.

Je tiens tout d’abord à adresser mes félicitations aux heureux élus.

J’indiquais tout à l’heure que je dirai quelques mots sur les équilibres, puis que j’aborderai plus en détail le volet « assurance maladie » du projet de loi.

L’année 2007, pour laquelle nous allons voter des tableaux d’équilibre définitifs, a été une année de dérapage des comptes, en dépit de la bonne tenue des recettes. Les dépenses de la branche vieillesse ont progressé de plus de 6 %, et l’objectif national des dépenses d’assurance maladie, l’ONDAM, a été dépassé de plus de 3 milliards d’euros. Au total, le déficit s’établit à 9, 5 milliards d’euros.

En 2008, le déficit devait être stabilisé à 8, 9 milliards d’euros, grâce une nouvelle fois à la bonne tenue des recettes. Il n’en sera pas tout à fait ainsi pour les raisons que j’ai expliquées tout à l’heure. En effet, le déficit de la branche vieillesse s’est dégradé de plus de 600 millions d’euros par rapport aux prévisions initiales pour atteindre cette année 5, 7 milliards d’euros, c'est-à-dire beaucoup plus que celui de la branche maladie. La progression de l’ONDAM a, en revanche, été contenue – Mme Bachelot-Narquin l’a rappelé tout à l’heure – à 3, 3 %, grâce aux effets conjugués du plan d’économies et de la mise en place des franchises.

L’exercice 2009, quant à lui, poursuit l’effort de redressement : si aucune mesure n’était prise, mes chers collègues, le déficit serait non pas de 8, 6 milliards d’euros mais bien de 15 milliards d’euros.

Pour ce faire, le Gouvernement, avec nous qui le soutenons, agira sur trois leviers : l’assainissement des comptes, dont je vous reparlerai dans un instant, la maîtrise des dépenses, sur laquelle a insisté plus particulièrement M. Woerth, et la sécurisation des recettes.

En ce qui concerne la maîtrise des dépenses, environ 3 milliards d’euros d’économies sont prévus, dont une économie d’1 milliard d’euros réalisée mécaniquement au titre d’une économie de frais financiers, du fait du transfert à la CADES de la dette accumulée, et une économie de 2 milliards d’euros sur les dépenses qui devra être obtenue par une meilleure maîtrise des dépenses.

L’ONDAM est fixé à 157, 6 milliards d’euros pour 2009, soit un taux de progression de 3, 3 %, identique à celui qui a été constaté sur l’exercice 2008. C’est un objectif qui nous paraît raisonnable et atteignable dès lors que les efforts de mobilisation des marges d’efficience qui existent dans le domaine des soins de ville, comme à l’hôpital ou dans la gestion des risques, sont réellement mis en œuvre.

En matière de recettes, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 comporte, outre une prévision de croissance de plus en plus incertaine mais naturellement déterminante pour la sécurisation des recettes, deux volets.

Le premier volet est le redéploiement de recettes au sein de la sphère sociale, pour 1, 7 milliard d’euros, essentiellement au profit de la branche vieillesse, avec le transfert d’ici à 2011 de la branche famille vers la branche vieillesse de l’intégralité des majorations de pension pour enfants – André Lardeux en parlera certainement tout à l’heure – et une hausse de la cotisation vieillesse gagée – du moins, nous l’espérons – sur une baisse de la cotisation d’assurance chômage.

Je ne sais si le Gouvernement, sur ce point, maintient le même niveau de basculement que ce qui avait été envisagé dans le cadre de la réforme Fillon sur les retraites, mais il y a fort à parier, mes chers collègues, que, compte tenu de la dégradation économique, nous ne puissions pas atteindre dès 2009 le basculement au niveau espéré.

Le second volet est constitué par les recettes nouvelles pour 1, 4 milliard d’euros, dont, d’une part, 1 milliard d’euros qui sera sollicité auprès des organismes complémentaires et, d’autre part, 400 millions d’euros au titre du forfait social de 2 % sur un certain nombre d’assiettes exemptées de cotisations sociales, notamment l’intéressement, la participation, l’épargne salariale et les retraites supplémentaires.

Ce cadre général étant posé, je voudrais faire deux séries d’observations, en revenant sur ce que nous avions dit, au mois de juillet dernier, lors du débat d’orientation des finances sociales. Nous avions alors identifié, d’une part, trois questions à résoudre de manière urgente, et, d’autre part, la nécessité d’engager rapidement un certain nombre de réformes à caractère plus structurel.

Le Gouvernement a en partie réglé les trois problèmes que nous estimions urgents avant l’été, et sur lesquels, je vous le rappelle, nous avons émis de nombreuses critiques au cours des dernières années.

Le premier problème qui a été réglé – et je vous remercie, monsieur Woerth, d’avoir tenu les engagements que vous aviez pris dès votre entrée en fonctions comme ministre des comptes publics – est celui du transfert à la CADES de 27 milliards d’euros, au titre des branches maladie et vieillesse et du fonds de solidarité vieillesse, le FSV.

Je vous rappelle, mes chers collègues, que, conformément à l’obligation organique, un transfert simultané de ressources doit être effectué à la CADES pour ne pas allonger la durée de vie de la dette et ne pas la faire supporter aux générations futures.

Pour ce faire, le Gouvernement a choisi la solution qui, si elle n’est peut-être pas la meilleure, est en tout cas celle qui lui est apparue la moins mauvaise : elle consiste à opérer un prélèvement de 0, 2 point de CSG sur les recettes du FSV et à l’affecter à la CADES. Cela aura pour effet collatéral de rendre le fonds de solidarité vieillesse de nouveau déficitaire, à moins que la conjoncture économique ne devienne excellente, auquel cas nous pourrions au moins retrouver l’équilibre, à défaut de réaliser des excédents.

À titre personnel, comme je l’ai indiqué lors des réunions de la commission à la fois devant les ministres – notamment Éric Woerth – et mes collègues, je regrette ce montage, même s’il assure à la CADES une ressource dynamique.

Il m’aurait paru plus simple, cohérent et lisible de choisir la solution qui avait été proposée par M. Yves Bur à l'Assemblée nationale, c'est-à-dire majorer la CRDS, recette exclusive de la CADES, de 0, 2 point, quitte à diminuer le taux de la CSG si l’on voulait éviter d’accroître les prélèvements globaux. Je regrette que le Gouvernement n’ait pas souhaité retenir cette solution.

Mais, dans le cadre de l’inévitable toilettage auquel il faudra procéder entre le FSV, les différentes branches et la CADES, peut-être aurons-nous l’occasion de revoir l’ensemble de la tuyauterie de cette usine à gaz que nous n’avons cessé de dénoncer depuis la création du fonds de financement de la réforme des cotisations patronales de sécurité sociale, le FOREC, aujourd’hui supprimé.

Le deuxième problème traité, du moins en partie, concerne le fonds de financement des prestations sociales des non-salariés agricoles, ou FFIPSA, que connaît parfaitement notre collègue Jean-Marc Juilhard.

La suppression de ce fonds, qui assure le financement du régime des exploitants agricoles, devrait intervenir le 1er janvier 2009. Sa dette accumulée, qui s’élève à 7, 5 milliards d’euros, sera reprise par l’État, ce qui va augmenter d’autant son déficit budgétaire. La branche maladie sera intégrée financièrement à la Caisse nationale de l’assurance maladie, la CNAM, à laquelle sera transférée, au titre de la compensation de cette dépense nouvelle qui sera de l’ordre d’environ 1, 3 milliard d’euros, la taxe sur les véhicules de société.

Monsieur le ministre, j’ai cru comprendre que vous aviez accepté, lors de la discussion du PLFSS à l'Assemblée nationale, de compenser les 100 millions d’euros manquants pour parvenir à 1, 3 milliard d’euros en transférant à la CNAM une partie des droits de consommation sur les tabacs.

La branche vieillesse restera, quant à elle, gérée par la CCMSA, la caisse centrale de la mutualité sociale agricole, et le traitement de son déficit, qui représente un flux de 1, 5 milliard d’euros par an, devrait intervenir en 2010. Pouvez-vous nous en dire plus que les propos que vous avez tenus tout à l’heure, par lesquels vous vous contentiez d’indiquer que le problème sera revu en 2010 ? Peut-être avez-vous déjà quelques idées sur la manière dont ce problème pourrait être traité ?

La troisième question a trait à la clarification des relations entre l’État et la sécurité sociale.

Monsieur le ministre du budget, il faut reconnaître que les efforts que vous avez menés ont abouti à des résultats significatifs, notamment par une meilleure budgétisation des besoins. Pour l’année 2008 – et ce sera encore mieux fait en 2009 –, ont été budgétisés les besoins pour les prestations versées pour le compte de l’État – l’allocation aux adultes handicapés, l’aide médicale de l’État, l’allocation de parent isolé – et la compensation des exonérations ciblées.

Mais ces efforts n’ont pas totalement empêché la reconstitution d’une dette de l’État à l’égard de la sécurité sociale, qui est évaluée pour les exercices 2007 et 2008 à 3, 5 milliards d’euros pour le régime général et à 1 milliard d’euros pour les autres régimes.

Monsieur le ministre, vous avez indiqué tout à l’heure que, dans le cadre d’un prochain collectif, vous honoreriez, à hauteur d’1 milliard d’euros, au moins une partie de ces dettes, notamment celles qui concernent les autres régimes. Il restera donc à faire un effort de 3, 5 milliards d’euros à l’occasion d’un prochain collectif ou l’année prochaine, lorsque vous disposerez de meilleures marges de manœuvre sur le plan budgétaire.

En revanche, les allégements de charges sociales sont correctement compensés par le panier fiscal prévu en loi de finances, au titre tant des allégements dits Fillon, soit 23, 4 milliards d’euros, que de ceux qui sont liés au dispositif d’exonération des heures supplémentaires adopté dans le cadre de la loi en faveur du travail, de l’emploi et du pouvoir d’achat, soit 3, 14 milliards d’euros.

Monsieur le ministre, je vous adresse un satisfecit – décidément vous en recevez beaucoup ! –, car nous ne pouvons que nous réjouir du respect de la parole donnée devant la Haute Assemblée. Je ne doute pas que les engagements que vous avez pris tout à l’heure et au moment du débat sur les prélèvements obligatoires et les finances publiques donneront lieu à des propositions concrètes à l’occasion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010.

J’en viens à ma seconde série d’observations sur les réformes à caractère plus structurel.

Premièrement, pour l’assurance maladie, il faudra engager une véritable réforme de l’hôpital : je prêche des convaincus ; en tout cas, j’en suis certain, Mme la ministre en fait partie !

Mes chers collègues, comme vous avez pu le constater en examinant le PLFSS pour 2009, peu de dispositions concernent l’hôpital. Mme la ministre a mentionné tout à l’heure les efforts conduits en ce qui concerne la mise sous entente préalable des hôpitaux qui ne développent pas l’ambulatoire.

Je remercie le Gouvernement d’avoir suivi et amplifié le mouvement que nous avions nous-mêmes lancé au Sénat par la voie d’amendements tendant à développer l’ambulatoire à l’hôpital plutôt que l’intra-hospitalier.

Madame la ministre, il me semble que le Gouvernement réserve les réformes pour le projet de loi « Hôpital, patients, santé, territoires », que certains auraient souhaité voir examiner en amont du PLFSS. Même si nous l’examinerons en aval, il n’est jamais trop tard pour bien faire ! Demain, nous aurons un débat thématique sur « l’hôpital en question », et chacun pourra s’exprimer sur le sujet. Il y a certes des marges de progrès indéniables à réaliser. Il faudra également mener une réflexion approfondie sur la prise en charge des affections de longue durée, les ALD.

Deuxièmement, en ce qui concerne la branche vieillesse, je ne développerai pas mon propos, laissant le soin à Dominique Leclerc de vous en parler. Comme je l’ai déjà indiqué, en termes de déficit, la branche vieillesse a dépassé la branche maladie, qui était la première branche déficitaire. C’est la démonstration que la branche maladie a su mener les efforts que nous attendions d’elle et que nous maîtrisons mieux les déficits, dont la progression est en très net ralentissement. En revanche, ce déficit a été très rapidement rattrapé par celui de la branche vieillesse.

Le rendez-vous de 2008 doit se traduire par des mesures concrètes ; nous en débattrons certainement tout à l’heure avec les fameuses dates couperet pour l’âge de départ à la retraite et le plan imaginé pour le maintien au travail des seniors. Une autre série de mesures sera également nécessaire pour tendre, à terme, vers l’équilibre.

Troisièmement, il convient d’assurer un financement durable de la protection sociale.

Pour faire face à des dépenses croissantes, notamment en matière de santé et de vieillesse – cette tendance ne pourra d’ailleurs pas être inversée et sera au mieux infléchie –, il manque à la sécurité sociale une source de financement dynamique.

Il est donc impératif non seulement de préserver les ressources actuelles, mais aussi de réfléchir à la mobilisation de nouvelles ressources. Sur ce dernier point, je constate que, une nouvelle fois, les propositions faites par la commission des affaires sociales au cours des derniers mois sont reprises par le Gouvernement dans ce PLFSS.

Mes chers collègues, je vous rappelle en effet que, en 2006, nous avions proposé une taxation des stock-options. À l’époque – certes, monsieur le ministre, vous n’étiez pas aux commandes du ministère des comptes publics ! –, on nous avait opposé toutes sortes d’arguments ; or ce principe a été voté l’année dernière.

De même, voilà un an, nous avons proposé l’instauration d’une flat tax – monsieur le ministre, vous étiez alors en fonctions ! –, c’est-à-dire d’une contribution forfaitaire d’un faible montant sur l’ensemble des niches sociales : là encore, on nous a fait valoir que la question était prématurée. Or le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 prévoit cette mesure, avec la création du forfait social au taux de 2 %, exactement celui que nous avions proposé.

Pour continuer dans cette voie de la sécurisation des recettes et ouvrir des perspectives, la commission des affaires sociales vous présentera un certain nombre d’amendements. Ces derniers auront notamment pour objet d’étendre le forfait social à l’ensemble de l’assiette aujourd’hui exemptée de cotisations et charges sociales, de mieux cibler le bénéfice des allégements généraux de charges sociales, de prévoir une hausse des droits de consommation sur les tabacs, à l’instar de ce qui est prévu pour les droits sur les alcools. Nous aurons l’occasion de reparler de ce point, que j’ai déjà développé lors du débat sur les comptes publics.

Par ailleurs, conformément à notre souci permanent de renforcer l’autonomie financière de la sécurité sociale, je vous proposerai de supprimer l’article 22 du projet de loi. Monsieur le ministre, vous avez indiqué comprendre et partager notre souci, tout en avançant de bonnes raisons pour nous inciter à retirer cet amendement. §

Je voudrais simplement faire remarquer au Gouvernement, et à vous en particulier, monsieur Woerth, qu’il faudrait essayer de mettre un frein à l’inflation de ces non-compensations. En effet, trois mesures n’étaient pas compensées voilà deux ans ; au nombre de cinq l’année dernière, elles sont sept, cette année. Si l’on continue ainsi, il y en aura peut-être dix l’année prochaine, et onze, voire douze l’année suivante ! Il serait donc intéressant de pouvoir chiffrer précisément l’absence de compensation de l’ensemble de ces mesures, ce que personne n’est capable de faire : certains avancent un montant de plusieurs centaines de millions d’euros, d’autres estiment que c’est moins.

Je voudrais maintenant évoquer le volet assurance maladie de ce texte.

La première mesure concerne la place réservée aux organismes d’assurance maladie complémentaire dans le système de santé. Un consensus s’est dégagé depuis 1999, et la création de la couverture maladie universelle complémentaire, la CMU-c, sur la nécessité de favoriser l’intervention de ces organismes pour améliorer le remboursement des dépenses de santé engagées par les assurés. La loi de 2004 a prévu plusieurs mesures à cet effet. Mais, si la création des contrats responsables est une réussite, je ne crois pas que l’on puisse en dire autant des dispositions associant les assureurs complémentaires à la politique de gestion du risque et à la vie conventionnelle.

Le PLFSS pour 2009 propose de faire évoluer cette situation et d’associer les organismes complémentaires, par l’intermédiaire de l’UNOCAM, qui les représente, aux négociations tarifaires avec les professionnels de santé.

Quelle appréciation peut-on porter sur cette mesure ?

Je note que le Gouvernement a fait preuve de pragmatisme en prenant cette initiative.

Les organismes complémentaires seront donc partie prenante à la négociation tarifaire entre les professions de santé et l’assurance maladie ; ils ne seront plus des « payeurs aveugles » et pourront déterminer, dans ce cadre, le montant de leur participation à la prise en charge des honoraires et les actions d’optimisation des dépenses qui leur semblent nécessaires. Je le rappelle, aucun transfert de compétence de la sécurité sociale vers les organismes complémentaires n’est prévu.

La prise en charge des dépenses de soins dentaires et d’optique, concernés en priorité, devrait donc être améliorée.

Madame la ministre, permettez-moi toutefois, d’observer que nous ne savons pas encore si les conventions signées par l’UNOCAM s’imposeront à toutes les sociétés d’assurance, mutuelles et instituts de prévoyance représentés par l’UNOCAM. Il serait donc intéressant que vous puissiez nous éclairer sur ce point.

Les mesures relatives à la maîtrise médicalisée des dépenses de santé constituent un autre volet particulièrement important de ce PLFSS. L’année dernière, nous avions élargi les missions de la Haute Autorité de santé, en autorisant cette dernière à émettre des avis et recommandations médico-économiques sur les stratégies de soins, de prescriptions ou de prises en charge les plus efficientes.

À la demande du Gouvernement, des référentiels pour la prise en charge des hypertenseurs ont été publiés ; d’autres sont attendus prochainement.

Le PLFSS pour 2009 accentue cette démarche avec l’encadrement de la prise en charge des actes réalisés en série et la définition de modalités de régulation de certaines catégories de médicaments prescrits à l’hôpital. Nous ne faisons ainsi que nous inspirer de méthodes utilisées chez nos voisins, qui ont porté leurs fruits, ainsi que nous avons pu nous en rendre compte, notamment lors d’un déplacement à Berlin pour le compte de la mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale.

Cette recherche de l’efficience des dépenses de santé permettra de poursuivre et d’amplifier la maîtrise médicalisée des dépenses, mais sans rationner les soins, contrairement à ce que j’ai pu entendre ici ou là.

La définition d’une stratégie dans le domaine des systèmes d’information est la troisième mesure de ce PLFSS qui me semble particulièrement importante.

La création d’un opérateur unique, l’agence des systèmes d’information de santé partagés, devrait renforcer la cohérence de l’action publique en ce domaine. Cette agence aura pour mission non seulement de relancer la mise en œuvre du dossier médical personnel, ou DMP, en panne depuis un certain temps – mon collègue Jean-Jacques Jégou connaît parfaitement le sujet puisqu’il a rédigé un rapport à cet égard –, mais surtout de faciliter la communication et le partage d’informations entre les professionnels.

Il s’agit d’un projet ambitieux, qui transformera les pratiques médicales dans les années à venir. Les difficultés rencontrées avec le DMP doivent nous rendre prudents, mais la création de cette nouvelle agence devrait permettre de développer de nouveaux outils informatiques à la disposition des professionnels et des établissements de santé. Madame la ministre, je ne peux que vous féliciter très chaleureusement de votre initiative, qui constitue une avancée très importante dans un domaine où une action coordonnée des autorités de tutelle est indispensable.

Mes chers collègues, je terminerai mon intervention par quelques mots sur les questions hospitalières.

Je le répète, le PLFSS pour 2009 est moins riche que les précédents sur ce thème. Les nouvelles modalités d’intervention auprès des établissements dont la situation financière se dégrade et celles qui prévoient la certification des comptes permettront aux autorités de tutelle d’agir plus vite qu’elles ne le peuvent aujourd’hui. Cela constitue une évolution très positive. Je présenterai d’ailleurs des amendements visant à compléter ces mesures. Je note que l’établissement d’Ajaccio a déjà été placé sous administration. D’autres suivront peut-être. En attendant, c’est un avertissement lancé à ceux qui n’accompliraient pas les efforts que nous attendons d’eux.

Très bien !

Les nouveaux retards constatés dans la mise en œuvre de la tarification à l’activité, ou T2A, en matière de transmission directe des factures et d’identification des médecins hospitaliers jettent, en revanche, de mon point de vue, un doute sur la capacité des établissements de santé à s’approprier de nouveaux outils de gestion ; mais c’est un sujet que nous aurons tout le temps d’explorer demain. Là également, l’inertie a joué à plein. Je suis en effet étonné que nous n’ayons pas découvert plus tôt les problèmes techniques liés à ce dispositif.

Mes chers collègues, tels sont les éléments que je voulais vous apporter sur le sujet extrêmement important que sont les équilibres financiers généraux et l’assurance maladie.

Mes chers collègues, j’informe le Sénat que, à la suite de l’élection de MM. Jean-Léonce Dupont et de Guy Fischer comme vice-présidents du Sénat, la liste des candidats aux fonctions de secrétaire du Sénat, établie par les présidents de groupes selon la représentation proportionnelle des groupes, a été affichée.

Les candidatures proposées par les groupes intéressés seront ratifiées, en l’absence d’opposition, dans le délai d’une heure.

Nous reprenons la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, adopté par l’Assemblée nationale.

Dans la suite de la discussion générale, la parole est à M. André Lardeux, rapporteur.

Monsieur le président, madame, monsieur le ministre, madame la secrétaire d’État, mes chers collègues, l’année dernière, vous vous en souvenez peut-être, nous constations tous avec satisfaction que la branche famille dégagerait en quelques années des excédents de plusieurs milliards d’euros – jusqu’à 5 milliards d’euros pour la seule année 2012 –, et nous réfléchissions à la meilleure manière d’utiliser ces fonds au profit des familles.

C’est bien fini, hélas !

Cette année, compte tenu de la situation financière de la branche, cette réflexion prospective n’est plus à l’ordre du jour. La Caisse nationale des allocations familiales, ou CNAF, enregistra un déficit d’au moins 200 millions d’euros en 2009, et les prévisions d’excédents ont été divisées par trois pour atteindre tout juste 1, 5 milliard d’euros en 2012.

Au-delà de la conjoncture, qui pèse sur les recettes de la branche puisque celles-ci dépendent pour 80 % de la masse salariale, la dégradation que je viens de décrire est essentiellement due à la mise à la charge de la branche famille des dépenses nouvelles. Ainsi, les majorations de pensions pour enfants, actuellement assurées pour 60 % par le fonds de solidarité vieillesse, seront intégralement assumées par la CNAF d’ici à 2011.

Je crois que nous avons absolument besoin d’un débat de fond sur cette question.

Permettez-moi tout d’abord de succomber à la tentation de faire un peu d’histoire et de rappeler quelques propos ou prises de position des uns et des autres sur ce sujet, qui n’est pas nouveau.

À l’origine, la prise en charge intégrale de ces majorations par la CNAF est une idée du gouvernement Jospin, qui en avait inscrit le principe dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2001. L’opposition de l’époque avait vigoureusement réagi, et c’est peu de le dire. Pour ne donner qu’un exemple, l’actuel président de l’Assemblée nationale, Bernard Accoyer, avait alors jugé cette décision « atterrante d’irrationalité ».

Deux ans plus tard, lorsque le gouvernement Raffarin a proposé à son tour d’accélérer la prise en charge pour la faire passer de 30 % à 60 % du total, …

Tout avait changé !

…c’est le groupe communiste républicain et citoyen qui a alors déposé un amendement de suppression.

Oui !

Ce jeu de rôle montre que la mesure ne convainc personne. Quand nous sommes dans l’opposition, nous osons la dénoncer, et quand nous sommes dans la majorité, la solidarité gouvernementale nous pousse à nous taire !

Je propose donc que, une fois pour toutes, nous prenions collectivement nos responsabilités, majorité comme opposition, pour trancher cette question très politique : faut-il transférer à la branche famille des avantages retraites jusqu’ici pris en charge par la solidarité nationale ?

J’écarte tout de suite l’argument selon lequel il s’agirait cette fois du tout dernier transfert que l’on infligerait à la branche famille. J’en veux pour preuve que l’on envisage déjà de faire porter à la branche, une fois que les avantages retraites seront absorbés, le congé de maternité, qui relève pour l’instant de l’assurance maladie. Là aussi, on dira que le congé maternité est un avantage familial et qu’il est donc juste qu’il soit assumé par la CNAF !

Je ne crois pas non plus que la prise en charge par la CNAF soit une manière de sanctuariser ces majorations de pension. Je reconnais que c’est une façon habile de présenter les choses, mais elle n’emporte pas ma conviction, et ce pour une raison simple : qu’est-ce qui empêchera le Gouvernement, qu’est-ce qui nous empêchera, mes chers collègues, de remettre en cause ces avantages si l’urgence ou la situation financière de la sécurité sociale l’exigent un jour ? En quoi une question de tuyauterie financière peut-elle bien restreindre ou figer les choix du législateur ? Nous gardons tous en mémoire l’exemple du défunt FOREC, le fonds de financement de la réforme des cotisations patronales de sécurité sociale.

Eh oui !

La logique qui consiste à transférer les fonds d’une branche excédentaire vers une autre branche est donc sans fin et occulte l’essentiel. Je suis prêt à admettre qu’il serait anormal qu’une branche soit structurellement excédentaire, car on pourrait en conclure que ses ressources sont excessives.

C’est vrai !

Mais nous savons aussi tous ici – notre expérience d’élu local nous l’apprend quotidiennement – que les besoins des familles, notamment les besoins de garde, ne sont pas satisfaits sur notre territoire. Il y a certes des excédents, mais il y a surtout des besoins à satisfaire ! Préservons donc les fonds de la branche famille pour les familles qui nous le demandent !

J’ajouterai un mot sur ce sujet. Les dépenses de la politique familiale sont un investissement pour l’avenir. Elles ont un effet positif direct sur l’ensemble des autres branches, puisqu’elles soutiennent la natalité et donc le volume des futures cotisations. Dans ces conditions, veut-on vraiment diminuer ces investissements pour financer indirectement la branche retraite, dont chacun sait ici – notre collègue Dominique Leclerc l’a maintes fois rappelé – qu’elle est en déficit parce qu’elle est particulièrement difficile à réformer ?

Pour toutes ces raisons, la commission des affaires sociales a pris l’initiative de supprimer l’article 70, qui vise à poursuivre la prise en charge des majorations de pensions pour enfants par la CNAF.

J’en viens maintenant aux trois autres mesures importantes de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale concernant la branche famille.

Tout d’abord – vous l’avez rappelé, madame la ministre –, le projet de loi vise à ce que le complément de libre choix du mode de garde, que les parents perçoivent quand ils font garder leur enfant, soit modulé en fonction du moment de la garde dans la journée. Ainsi, ce complément sera plus important pour les heures de garde dites « atypiques », c’est-à-dire les heures de soirée et de nuit, pour aider davantage les parents qui travaillent en horaires décalés. Il ne faudrait pas pour autant qu’il ait l’effet pervers d’encourager les entreprises à imposer des horaires « anormaux » à leurs salariés, notamment aux femmes.

Ensuite, le projet de loi de financement tend à porter de trois à quatre le nombre d’enfants qu’une assistante maternelle peut légalement prendre en charge simultanément. Grâce à cette mesure, qui ne devrait coûter que 25 millions d’euros au titre de la PAJE, la prestation d’accueil du jeune enfant, 10 000 places d’accueil supplémentaires seront créées en 2009.

L’idée d’augmenter le nombre d’enfants gardés par personne est très intéressante ; la commission propose d’ailleurs de l’étendre aux crèches. Si l’on considère qu’une assistante maternelle peut désormais s’occuper de quatre enfants, au lieu de trois enfants jusqu’à présent, pourquoi les professionnels travaillant en crèche ne pourraient-ils pas s’occuper eux aussi de plus d’enfants ?

Enfin, le projet de loi prévoit que les assistantes maternelles, qui doivent normalement accueillir les enfants chez elles, pourront désormais se regrouper dans un local commun en dehors de leur domicile.

Ce point a provoqué, je dois le dire, un large débat au sein de la commission des affaires sociales. Cette dernière, si elle n’est pas par principe opposée à cette nouvelle possibilité, souhaite néanmoins mieux l’encadrer, au moins de deux manières : d’abord, en prévoyant que les CAF, les caisses d’allocations familiales, ne pourront pas imposer un niveau de rémunération déterminé aux assistantes maternelles qui continueront de négocier leur salaire avec leurs employeurs, c’est-à-dire avec les parents ; ensuite, en incitant les collectivités territoriales, qui ont tout à gagner à ce regroupement, à s’investir dans le dispositif en fournissant le local de travail commun. Ces deux mesures devraient permettre d’instaurer la confiance nécessaire à la réussite de cette initiative.

Je souhaiterais pour finir présenter rapidement deux autres mesures que propose la commission des affaires sociales pour compléter le volet famille de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale.

La première mesure a pour objectif de mettre fin à la fraude – encore que le mot soit un peu fort : c’est plutôt une sorte d’arrangement avec le droit – qui concerne la déclaration légale par les parents des heures de garde de leurs enfants afin de bénéficier à plein des allégements de cotisations sociales.

La seconde mesure tend à recentrer le crédit d’impôt famille accordé aux entreprises sur les vraies dépenses de crèches des entreprises et non sur des actions de formation destinées aux salariés qui viennent de bénéficier d’un congé lié à la naissance d’un enfant.

Tels sont les propos qu’appellent de ma part les dispositions relatives à la famille du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009. Hormis la prise en charge des majorations de pensions pour enfants, ces dispositions paraissent globalement satisfaisantes à la commission des affaires sociales. C’est pourquoi cette dernière, sous réserve de l’adoption des amendements qu’elle a déposés, vous demande de les voter, mes chers collègues.

La parole est à M. Dominique Leclerc, rapporteur.

Monsieur le président, madame, monsieur le ministre, madame la secrétaire d’État, mes chers collègues, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 consacre quatorze articles à l’assurance vieillesse Il propose ainsi une traduction législative des conclusions du premier rendez-vous quadriennal sur les retraites prévu par la loi du 21 août 2003. C’est dire l’importance extrême qu’il porte à cette branche.

Quelle est la situation financière de la branche vieillesse ? Pour ma part, je la qualifierai de très préoccupante. En dépit de la réforme de 2003, son déficit n’a cessé de se creuser depuis quatre ans, passant de 1, 8 milliard d’euros en 2005 à 5, 7 milliards d’euros en 2008. La branche vieillesse est, pour la deuxième année consécutive, la plus déficitaire des quatre branches de la sécurité sociale.

Cette dégradation continue des comptes ne s’explique pas seulement par les facteurs démographiques que nous connaissons tous : l’arrivée à l’âge de la retraite des générations issues du baby-boom et l’augmentation de l’espérance de vie. Elle résulte à nouveau de la montée en charge du dispositif des retraites anticipées pour carrière longue, instauré par la loi du 21 août 2003. En effet, depuis la mise en œuvre de ce dernier, plus de 450 000 retraites anticipées ont été accordées à ce titre par le régime général. Le coût du dispositif pour la seule CNAV, la Caisse nationale d’assurance vieillesse, devrait encore augmenter de 300 millions d’euros pour atteindre 2, 4 milliards d’euros en 2008, soit trois fois plus qu’on ne le prévoyait voilà cinq ans.

Le creusement du déficit de la branche vieillesse est d’autant plus inquiétant que les projections pour les années 2020 à 2050 font état d’une dégradation financière accrue des régimes de retraite, principalement due au choc démographique. En conséquence, notre système de retraite devra faire face à un besoin de financement croissant, estimé à 24, 8 milliards d’euros pour 2020 et à 68, 8 milliards d’euros pour 2050.

Tel est le rapide panorama que l’on peut dresser de la situation financière de notre système de retraite à court, à moyen et à long terme.

Ce projet de loi de financement de la sécurité sociale est donc dominé, une nouvelle fois, par la nécessité et l’urgence du retour à l’équilibre des comptes de la branche vieillesse.

Voyons d’abord quelles sont les mesures du PLFSS pour l’assurance vieillesse.

Le Gouvernement s’engage dans trois directions, et la commission des affaires sociales soutient pleinement ses choix.

Tout d’abord, la première priorité du Gouvernement en faveur de l’emploi des seniors est aussi la nôtre, car notre pays continue d’être l’un des pays européens dans lequel le taux d’emploi des cinquante-cinq–soixante-quatre ans est le plus faible, en raison principalement de l’existence de nombreux dispositifs de départ précoce, ainsi que de la faible intégration des seniors dans la politique de gestion des ressources humaines des entreprises.

Il est donc heureux que le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 introduise de nouvelles dispositions visant à inciter les salariés à prolonger leur parcours professionnel, et ce au-delà de l’âge moyen de cessation d’activité. Ce dernier s’établit aujourd’hui autour de cinquante-sept–cinquante-huit ans. On peut aussi espérer que les employeurs et les partenaires sociaux joueront enfin le jeu de ces actions incitatives en faveur de l’emploi des seniors. Toutefois, l’expérience nous conduit à faire preuve de circonspection. Il est certes probable que toutes les entreprises négocieront un accord collectif d’ici à 2010, mais quelle assurance peut-on avoir sur la nature concrète des engagements qui seront pris ?

Je regrette aussi que, contrairement à ce qui avait été annoncé durant l’été, le Gouvernement ait finalement renoncé à remettre à plat et à harmoniser le régime fiscal et social des indemnités de départ en retraite et de licenciement des chômeurs âgés. Là est le talon d’Achille de ce rendez-vous de 2008. Il faudra s’y attaquer en 2010, puisque cette étape a été ajoutée à notre échéancier.

Dans un contexte très difficile, où le déficit de la CNAV représente déjà plus de 5 % des prestations versées chaque année, l’issue des négociations en cours sur la pénibilité du travail inspire à la commission des affaires sociales de réelles inquiétudes. Bien sûr, nous ne doutons pas que cette notion fasse partie de la réflexion sur l’allongement de la durée d’activité. Nous n’en rappelons pas moins que les critères selon lesquels la définir demeurent incertains, d’autant que le bon sens nous conduit plutôt à penser qu’il serait préférable de prévenir les situations de pénibilité au travail et d’en tenir compte durant la vie active plutôt qu’au moment de la cessation d’activité.

Le risque majeur de cette négociation, qui peine d’ailleurs à aboutir, tient à la création d’un nouveau mécanisme de préretraite déguisé, à l’heure où la question de la soutenabilité financière du dispositif des carrières longues est posée. À titre personnel, je ne partage pas du tout les recommandations faites par le député Jean-Frédéric Poisson dans le rapport d’information qu’il a consacré à cette question au début de cette année, en particulier la création de mesures de compensation, qui apparaissent comme l’ouverture d’un départ anticipé à la retraite.

La deuxième priorité du Gouvernement est la concrétisation des engagements du Président de la République en faveur des retraités aux revenus les plus modestes. La commission des affaires sociales souscrit pleinement à cet objectif. En effet, la pauvreté touche encore aujourd’hui près de 10 % de l’effectif des soixante ans et plus. Il est urgent de réduire ces poches de pauvreté. Vous avez d’ailleurs tous pris connaissance du dernier rapport de l’INSEE qui confirme et aggrave ces chiffres, mes chers collègues.

Nous sommes donc favorables aux propositions en faveur du relèvement de 25 % d’ici à 2012 du minimum vieillesse des personnes seules, de la majoration des petites pensions de réversion, de la revalorisation des petites retraites agricoles et du ciblage du minimum contributif sur les petites retraites.

Enfin, la troisième réforme attendue est celle de l’indemnité temporaire de retraite versée aux pensionnés civils et militaires de l’État en outre-mer. C’est un dispositif de sur-pension que nous dénonçons depuis longtemps. Il est particulièrement coûteux et inéquitable. En outre, symboliquement, il va à l’encontre des efforts demandés à l’ensemble des assurés pour garantir la viabilité financière des régimes de retraite.

Catherine Procaccia, André Lardeux et moi-même avions d’ailleurs déposé en juillet dernier une proposition de loi pour mettre fin à cet avantage, proposition cosignée par 109 de nos collègues, c’est-à-dire par le tiers du Sénat.

Nous nous réjouissons donc de la fin du statu quo. Cependant, je voudrais aussi exprimer la déception que m’inspirent le rythme et l’ampleur de cette réforme. En effet, le dispositif ne sera pas fermé aux nouveaux bénéficiaires avant 2028 !

C’est progressif !

Très progressif !

C’est pourquoi, la commission des affaires sociales a adopté, sur ma proposition, plusieurs amendements visant à accélérer le calendrier de mise en œuvre de cette réforme.

Au moment de conclure mon propos, j’éprouve un vrai regret, ce qui ne vous étonnera sans doute pas. Nous constatons en effet que le Gouvernement a retenu, dans la continuité de 2003, l’option d’une réforme paramétrique pour ce rendez-vous de 2008. Si le fait de privilégier les transferts financiers à partir de la branche famille et de l’assurance chômage est un choix compréhensible, il occulte cependant la nécessité d’une réflexion à moyen et à long terme pourtant exigée par la situation financière très dégradée de la branche vieillesse et les perspectives de celle-ci.

La confiance des Français, en particulier des jeunes actifs, en l’assurance vieillesse connaît une crise qui montre bien que nous sommes arrivés à un point de rupture. Le pacte social sur lequel est fondé notre système de retraite risque de se déliter à brève échéance, sous l’effet de deux phénomènes : la montée des inégalités entre générations et, surtout, la répartition inéquitable de l’effort contributif demandé aux différentes catégories d’assurés sociaux.

En conséquence, nous sommes convaincus que des ajustements paramétriques ne suffisent plus et qu’il est désormais indispensable d’engager une réforme profonde du système de retraite. C’est pourquoi la commission des affaires sociales souhaite, madame, monsieur le ministre, que nos débats d’aujourd’hui préparent les étapes de demain.

Pouvez-vous nous dire si vous envisagez de mener d’ici à 2010 une réflexion approfondie sur la faisabilité d’une réforme structurelle du système de retraite français ? Je plaide, pour ma part, pour qu’elle puisse inclure l’étude du mécanisme des comptes notionnels dit « à la suédoise » et son système d’ajustement financier, qui fonctionnent depuis plus de dix ans de manière convaincante, semble-t-il.

Pour conclure, je soulignerai la volonté de la commission des affaires sociales d’être partie prenante à ce rendez-vous de 2008 sur les retraites. Nous nous y étions préparés de longue date, et avions formulé dans cette perspective, voilà un an, à l’occasion du précédent PLFSS, un vaste ensemble de propositions, dont certaines ont été reprises. Tout ce travail de réflexion demeure valable pour préparer le prochain rendez-vous, en 2010 ou en 2012.

Compte tenu de l’ampleur du déficit de la branche vieillesse, la commission des affaires sociales a délibérément choisi de ne présenter qu’un nombre très limité d’amendements, aucun d’entre eux n’entraînant de dépense supplémentaire, …

Très bien !

… ceux qui portent sur les surpensions outre-mer visant, à l’inverse, à réaliser des économies.

Très bien !

M. Dominique Leclerc, rapporteur. L’amendement tendant à lancer les travaux d’expertise sur les comptes notionnels a pour objet d’ouvrir un débat public. Nous connaissons, monsieur le ministre, votre attachement à la concertation. Nous attendons donc beaucoup de vous sur ce point capital, d’autant qu’il ne s’agit que de préparer l’avenir.

La parole est à M. Gérard Dériot, rapporteur.

Monsieur le président, madame, monsieur le ministre, mes chers collègues, la branche accidents du travail et maladies professionnelles de la sécurité sociale se trouve dans une situation financière plutôt satisfaisante puisqu’elle devrait dégager un excédent de 389 millions d’euros en 2008 et être à peu près à l’équilibre l’an prochain, en dépit des dépenses nouvelles que le projet de loi de financement de la sécurité sociale prévoit de mettre à sa charge.

Je voudrais tout d’abord dire un mot sur les statistiques récentes relatives aux risques professionnels. Elles indiquent plutôt une stabilisation du nombre d’accidents du travail et de maladies professionnelles. Certes, le nombre d’accidents du travail remonte légèrement depuis deux ans, mais cette contre-performance s’explique par le niveau des créations d’emploi, la fréquence des accidents du travail demeurant pour sa part inchangée.

De même, si le nombre de personnes reconnues atteintes d’une maladie professionnelle est toujours en augmentation, c’est sur un rythme ralenti par rapport à celui qui était observé au début des années 2000. Les cas demeurent concentrés sur un petit nombre de pathologies, parmi lesquelles les maladies causées par l’amiante figurent encore en bonne place.

Il est toujours difficile de déterminer si l’augmentation statistique du nombre de maladies résulte d’une réelle dégradation de la santé au travail ou d’une amélioration du taux de déclaration et de reconnaissance des maladies professionnelles. Je rappelle en effet qu’un nombre non négligeable de maladies professionnelles n’est pas déclaré aux caisses de sécurité sociale ou reconnues comme telles, et ce pour des raisons diverses tenant, par exemple, au manque d’information des médecins et des assurés sociaux ou à des retards dans l’actualisation des tableaux des maladies professionnelles.

Une commission se réunit d’ailleurs régulièrement pour évaluer l’ampleur de la sous-déclaration et de la sous-reconnaissance ainsi que le coût de celles-ci pour la branche maladie. Dans son rapport de juillet 2008, elle évalue ce coût entre 564 millions et 1 milliard d’euros. Chaque année, la branche accidents du travail et maladies professionnelles effectue un reversement à la branche maladie pour le compenser.

Comme je vous l’indiquais en introduction, la branche devrait être nettement excédentaire en 2008, alors qu’elle était encore déficitaire l’an dernier. Ce retournement de situation s’explique notamment par la suppression de certaines exonérations de cotisations AT-MP, qui a rapporté 180 millions de recettes supplémentaires, et par le dynamisme de la masse salariale.

L’an prochain toutefois, la branche devrait être tout juste à l’équilibre en raison des charges nouvelles que le projet de loi de financement de la sécurité sociale prévoit de lui faire assumer.

Ces charges nouvelles se répartissent en trois catégories.

Il est tout d’abord prévu de mieux indemniser les victimes, ce qui occasionnerait une dépense supplémentaire évaluée à quelque 35 millions d’euros.

Il est ensuite proposé d’augmenter de 300 millions d’euros le versement à la branche maladie au titre de la sous-déclaration et de la sous-reconnaissance.

Enfin, la dotation de la branche au fonds de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante, le FCAATA, va encore s’accroître de 30 millions d’euros pour compenser la suppression de l’une de ses recettes.

Le FCAATA verse une allocation de préretraite aux salariés qui ont été exposés à l’amiante au cours de leur carrière. Son financement provient essentiellement d’une dotation de la branche AT-MP complétée par une fraction des droits de consommation sur les tabacs et par une contribution due par les entreprises lorsque l’un de leurs salariés est admis au bénéfice de l’allocation, contribution qui a rapporté à peu près 30 millions d’euros l’an dernier.

Le projet de loi de financement propose de supprimer cette contribution au motif qu’elle n’a jamais permis de percevoir les recettes escomptées – on tablait à l’origine sur 120 millions d’euros de recettes par an –, qu’elle a suscité un très important contentieux, et donc des coûts de recouvrement extrêmement élevés, et qu’elle dissuade parfois des repreneurs potentiels de s’intéresser à une entreprise en difficulté.

La commission des affaires sociales s’est interrogée sur le bien-fondé de cette suppression, qui peut être mal ressentie par les victimes de l’amiante. §Ces dernières soulignent à juste titre que cette mesure aura pour effet de mutualiser entièrement le financement du FCAATA, alors que la contribution visait justement à pénaliser les entreprises ayant une responsabilité directe dans le drame de l’amiante.

Compte tenu de son faible rendement et des difficultés de recouvrement auxquelles se heurtent les URSSAF, la commission des affaires sociales est arrivée à la conclusion que la suppression de la contribution était la solution la plus raisonnable. Je souligne que les entreprises qui ont exposé leurs salariés à l’amiante ont souvent disparu ou ont été rachetées, de sorte qu’il est assez illusoire de penser sanctionner les véritables responsables par le biais de cette contribution.

Pour en terminer avec la question des transferts financiers à la charge de la branche AT-MP, la commission des affaires sociales souhaite connaître la position du Gouvernement sur l’intérêt d’envisager un versement de la branche AT-MP à la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, la CNSA, laquelle prend en charge des personnes qui se retrouvent en situation de handicap à la suite d’un accident du travail. Il ne serait pas illégitime que la branche AT-MP compense les dépenses qui lui incombent à ce titre.

Les maisons départementales des personnes handicapées accueillent de plus en plus de personnes qui ont un handicap à la suite d’un accident du travail et qui se retrouvent à la charge des départements, alors qu’elles relèvent de la branche AT-MP. Ce transfert financier de la branche AT-MP vers la CNSA permettrait de compenser la prise en charge des personnes handicapées. Je soumets à la réflexion du Gouvernement et de mes collègues cette proposition, qui me semble opportune.

Enfin, je souhaite faire le point sur les réformes et les réflexions en cours.

La mise en œuvre des deux accords signés par les partenaires sociaux, sur la gouvernance de la branche en 2006 et sur la prévention, la tarification et la réparation des risques professionnels en 2007, est maintenant engagée.

Deux articles du texte, relatifs à l’indemnisation des victimes, sont directement inspirés de l’accord de 2007. Ils prévoient de mieux rembourser certains dispositifs médicaux, d’autoriser les victimes à avoir accès à des formations tout en leur permettant de continuer à percevoir leurs indemnités journalières et de maintenir le versement des indemnités journalières pendant le délai séparant la reconnaissance de l’inaptitude du salarié de la décision de l’employeur de le reclasser ou de le licencier.

Sur ce dernier point, la commission aurait souhaité que les indemnités journalières soient également versées pendant la période de quinze jours qui sépare, habituellement, les deux examens médicaux requis avant qu’une décision d’inaptitude soit prononcée. Nous avions même déposé un amendement en ce sens, tout en sachant qu’il serait déclaré irrecevable au titre de l’article 40 de la Constitution, afin que le Gouvernement nous indique pour quelles raisons cela n’a pas été prévu dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009.

D’autres dispositions réclamées par les partenaires sociaux seront prises en compte dans la prochaine convention d’objectifs et de gestion liant l’État et la branche AT-MP. Cette convention, qui va couvrir la période 2009-2012, devrait s’attacher à mieux cerner les priorités de l’action de la branche, par exemple la prévention au profit des publics prioritaires – salariés des PME et TPE, seniors ... – ou la réforme des règles de tarification, dans le but de renforcer les incitations à la prévention.

Sur l’indemnisation des victimes de l’amiante, je constate que la question d’une réforme éventuelle du FCAATA reste en suspens. Pourriez-vous nous indiquer, madame la ministre, si vous comptez appliquer les recommandations du rapport que vous a remis, au mois d’avril dernier, Jean Le Garrec, qui suggérait de mettre en place un système plus individualisé ?

Plusieurs de nos collègues ont également attiré notre attention sur une inégalité de traitement entre les salariés victimes de l’amiante qui relèvent du régime général et du régime agricole et ceux qui relèvent des régimes spéciaux : les premiers disposent d’un délai pour demander la réouverture de leur dossier, délai qui n’est pas garanti aux seconds. Cette question n’a pu être traitée à l’Assemblée nationale ; j’espère que nous pourrons avancer sur ce sujet au Sénat. §

En conclusion, la commission des affaires sociales se félicite de la bonne santé retrouvée de la branche AT-MP sur le plan financier, ainsi que des initiatives prises par les pouvoirs publics en matière de prévention et de réparation des risques professionnels. Elle propose donc d’approuver les articles du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 qui s’y rapportent.

La parole est à Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur.

Monsieur le président, madame la ministre, mesdames les secrétaires d'État, mes chers collègues, cette année, la commission des affaires sociales a pris l’initiative de créer, dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, un rapport spécifiquement consacré au secteur médicosocial. Cette décision s’imposait au moment où le débat sur le cinquième risque prend forme, en particulier grâce aux travaux de la mission commune d’information du Sénat, qui a rendu son rapport d’étape l’été dernier.

Je remercie mes collègues de la commission des affaires sociales, en particulier son président, M. Nicolas About, de m’avoir nommée rapporteur sur cet aspect du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009.

Très bien !

M. Guy Fischer. Un choix judicieux !

M. Alain Vasselle vient de le rappeler : l’objectif national de dépenses d’assurance maladie de l’ensemble des régimes obligatoires de base augmentera de 3, 3 % l’an prochain. Les deux ONDAM consacrés au médicosocial, l’un pour les personnes handicapées, l’autre pour les personnes âgées, sont en progression globale de 6, 3 % par rapport à 2008.

Si l’on ajoute à l’ONDAM les ressources fournies par la journée de solidarité, les dotations de soins aux personnes âgées, qui forment l’objectif global des dépenses, l’OGD, géré par la CNSA, devraient s’établir, en 2009, à plus de 7, 3 milliards d’euros, en progression de 8, 4 %.

Je l’ai souligné dans mon rapport : n’est-il pas singulier que le Parlement ne se prononce pas sur l’OGD, alors que cet agrégat a plus de signification que l’ONDAM ? Une modification de la loi organique me paraît indispensable, sur ce point en tout cas.

En dépit d’un accroissement des moyens, incontestablement significatif cette année, la majorité des membres du conseil de la CNSA a refusé de prendre part au vote sur le budget prévisionnel pour 2009. Le motif principal de ce que je qualifierai de mouvement d’humeur tient au fait que l’État transfère sur la caisse la charge du financement d’établissements prévu dans le cadre des contrats de projet État-région, pour un total de 30 millions d’euros. L’accusation de débudgétisation me semble tout à fait fondée et je déplore ce précédent dangereux.

Je précise cependant que les sommes en cause sont minimes et concernent des investissements destinés au public de la CNSA : personnes âgées et personnes handicapées.

Il faut aussi le souligner : depuis le début de la décennie, l’OGD relatif aux personnes âgées a progressé de plus de 200 % quand l’ONDAM général n’a augmenté que de 50 %. Contrairement à ce que certaines déclarations voudraient laisser croire, la prise en charge de la perte d’autonomie chez nos aînés est donc bien une priorité des pouvoirs publics.

En attestent les moyens nouveaux dégagés pour les établissements et les services dans le secteur des personnes âgées, soit plus d’un demi-milliard d’euros, qui permettront au Gouvernement de tenir les engagements pris dans le cadre des différents plans adoptés ou confirmés depuis un an et demi : plan Solidarité-Grand âge, plan Alzheimer et plan en faveur des métiers au service des personnes handicapées et des personnes âgées dépendantes. C’est là un point que nous devons saluer.

Les actions envisagées donneront une portée concrète au principe du libre choix des personnes âgées et de leurs familles. Un effort important sera également engagé pour la sensibilisation à la maltraitance ainsi que pour la formation des aidants et des accueillants familiaux, ce qui est important. Toutes ces mesures sont particulièrement attendues par les publics concernés, et j’y suis, naturellement, très attachée.

Très bien !

J’évoquerai rapidement le budget de la CNSA, pour exprimer une inquiétude et constater que la dynamique des dépenses d’allocation personnalisée à l’autonomie reste supérieure à celle des moyens dégagés par la caisse pour y faire face, ce qui est le cas depuis plusieurs années. Chacun sait que ce sont les départements qui paient la différence : le taux de couverture de l’APA par les budgets des conseils généraux avoisine les 70 %. Il est une bonne nouvelle cependant : les derniers chiffres révèlent que, même si elle reste vive, la croissance des bénéficiaires a tendance à ralentir. Son taux de progression serait retombé de 8 % par an à un peu plus de 4 %.

Tout cela m’amène à aborder la question du cinquième risque.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 comporte trois dispositifs importants, largement inspirés des conclusions de la mission sénatoriale : d’abord, la mise en place d’une tarification à la ressource en EHPAD, ensuite, l’instauration du principe de convergence des dotations à service rendu identique, sur un modèle proche de la tarification à l’activité à l’hôpital, enfin, la réintégration des médicaments dans les dotations de soins des établissements. Vous l’avez souligné dans votre intervention, madame la secrétaire d'État.

Par ces mesures, il s’agit non pas d’organiser un rationnement des soins, comme d’aucuns le prétendent, mais de dépenser mieux et à bon escient.

Tout à fait !

Il n’est pas non plus question de remettre en cause la liberté de choix du patient et la liberté de prescription du médecin, ni – j’insiste sur ce point – la relation de confiance pouvant exister entre les personnes âgées en EHPAD et les pharmaciens d’officine, qui restent leurs fournisseurs.

Voilà qui va réconforter les pharmaciens !

L’objectif est clairement d’inciter à réviser certaines pratiques, dans le cadre de l’exercice de ces libertés et dans le respect de ce lien de confiance. Il s’agit de prescrire mieux et d’offrir des soins adaptés, dans l’intérêt de la personne âgée. C’est ainsi que nous lutterons efficacement contre le fléau de la iatrogénie médicamenteuse.

Les débats à l’Assemblée nationale ont permis de lever un certain nombre de malentendus, en confirmant notamment le rôle central du pharmacien d’officine dans la distribution de médicaments en EHPAD. Il appartiendra maintenant au Sénat d’apaiser les quelques inquiétudes qui subsistent, et même de les dissiper tout à fait, en faisant par exemple mieux ressortir la mission du médecin coordonnateur dans son rôle d’interlocuteur des médecins traitants et de garant de l’adéquation des prescriptions de soins.

Très bien !

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. En conclusion, mes chers collègues, la commission des affaires sociales vous demande d’adopter les crédits du secteur médicosocial dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 ainsi que les articles 43 à 46, sous réserve de l’adoption des amendements qu’elle vous soumettra.

Excellent !

La parole est à M. le rapporteur pour avis.

M. Guy Fischer. Cela va changer !

Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le ministre, mesdames les secrétaires d'État, mes chers collègues, les rapporteurs de la commission des affaires sociales ayant déjà fort bien présenté le texte qui nous est aujourd’hui soumis, je mettrai en relief les points saillants de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 et insisterai sur quelques questions essentielles.

Le fait le plus marquant de ce PLFSS est indéniablement les nouvelles reprises de dettes auxquelles nous assistons. Ainsi, 26, 6 milliards d’euros devraient être transférés à la CADES, au titre des déficits cumulés des branches maladie et vieillesse du régime général ainsi que du fonds de solidarité vieillesse. Je vous rappelle que la CADES a repris 107, 6 milliards d’euros de dettes jusqu’à présent, dont 37, 5 milliards d’euros devraient être amortis à la fin de l’année 2008. L’extinction de la dette sociale est prévue en 2021 et cette nouvelle reprise de dette ne repoussera pas cette échéance, des ressources devant être affectées à la CADES. En revanche, les charges financières supportées par le régime général devraient s’en trouver allégées de près de 1, 1 milliard d’euros, ainsi que vous l’avez indiqué, monsieur le ministre.

Après avoir apuré la dette « héritée » du budget annexe des prestations sociales agricoles, le BAPSA, le projet de loi de finances pour 2009 propose de transférer à l’État la dette propre du FFIPSA, soit 7, 5 milliards d’euros.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 prévoit, quant à lui, la suppression du FFIPSA et l’adossement de la branche maladie du régime social agricole au régime général. Cette opération devrait être neutre financièrement en 2009, en raison de l’affectation du produit de la taxe sur les véhicules de société au financement de la protection sociale agricole. En revanche, je me dois de faire remarquer qu’elle ne le sera plus à compter de 2010, le rendement de cette taxe progressant moins que l’évolution des dépenses d’assurance maladie du régime social agricole.

L’ingénierie budgétaire semble également être la marque de fabrique de ce PLFSS et je vous renvoie à mon rapport sur ce point.

La reprise de dettes opérée par la CADES conduit le PLFSS à majorer les recettes affectées à cette caisse. Faute d’augmenter la CRDS – solution qui aurait été la plus simple et la plus lisible, selon moi –, c’est une fraction du produit de la CSG, aujourd’hui affectée au FSV, que l’on attribue à la CADES.

Le FSV se retrouve, de son côté, au centre d’un jeu très complexe de transferts de recettes et de dépenses, qui, au total, le fait basculer à nouveau dans un déficit d’environ 800 millions d’euros. Encore faut-il préciser que ce déficit risque d’être supérieur, ce fonds étant très sensible à la conjoncture que nous connaissons actuellement.

Je veux souligner qu’en dépit de ces reprises de dettes la situation est difficile.

En effet, selon les projections pluriannuelles, dont les hypothèses sont aujourd’hui dépassées compte tenu de la situation économique actuelle, le régime général ne devrait renouer avec l’équilibre qu’en 2012. Sur la période 2009-2012, il accumulerait 14, 4 milliards d’euros de déficit supplémentaires, tandis que le FSV enregistrerait 2 milliards d’euros de déficit supplémentaires au cours de la même période.

Le Gouvernement a dû réviser à la baisse ses hypothèses économiques lors de l’examen du projet de loi de programmation pluriannuelle des finances publiques, ce dont nous devrons tenir compte dans le présent PLFSS. Vous l’avez d’ailleurs fait tout à l’heure, madame le ministre, monsieur le ministre, lors de vos interventions.

Cette situation est difficilement tenable et je voudrais souligner qu’un nouveau transfert de dettes à la CADES d’ici à 2012 nécessiterait un transfert important de recettes et représenterait un ajustement encore plus difficile.

Dans le PLFSS figurent pourtant des mesures de redressement des comptes. En effet, tendanciellement, le déficit du régime général aurait atteint 15 milliards d’euros à la fin de l’année 2009 ; il devrait être ramené à 8, 6 milliards d’euros. Mais je pense que ce montant devrait être revu à la hausse. En effet, compte tenu des dispositions qu’a prises le Gouvernement et de la contraction de la masse salariale, plus de 500 millions d’euros devraient être ajoutés à cette somme. Malgré cela, je veux souligner que le plafond d’avances de trésorerie fixé pour le régime général en 2009 reste élevé, puisqu’il s’établira à 17 milliards d’euros après reprise de dettes. En outre, monsieur le ministre, sera-t-il suffisant, compte tenu de la dégradation envisagée du solde du régime général ?

S’agissant de l’évolution des dépenses, je souhaite me concentrer sur les dépenses d’assurance maladie.

L’ONDAM est fixé à 157, 6 milliards d’euros ; cette somme est en progression de 3, 3 % par rapport à 2008. Cette hypothèse de croissance de l’ONDAM, qui est par ailleurs retenue pour la période 2009-2012, suppose que soient réalisés 2, 2 milliards d’euros d’économies en 2009.

Cet effort de redressement pour 2009, notamment le chiffrage des économies attendues, paraît, une nouvelle fois, optimiste. La Cour des comptes indiquait dans son dernier rapport que « les conditions d’élaboration des ONDAM annuel et pluriannuel n’ont pas permis de fiabiliser cet outil, qui fait l’objet d’un affichage volontariste non appuyé sur des mesures d’économies crédibles ». Cela nous invite, mes chers collègues, à considérer avec prudence les prévisions d’économies pour 2009.

Cette situation et les mesures proposées par le PLFSS me conduisent à formuler deux observations principales ; la première d’entre elles est relative à la branche maladie, tandis que la seconde a trait à la branche vieillesse.

Je m’interroge, tout d’abord, sur le mouvement engagé par le biais de ce PLFSS visant à taxer davantage les organismes complémentaires tout en prévoyant de mieux les associer aux négociations conventionnelles. Ce point est d’autant plus important que la mise à contribution des organismes complémentaires, à hauteur d’un milliard d’euros, est prévue pour être pérenne.

Le premier enjeu d’une telle démarche est la répercussion éventuelle de cette contribution sur les assurés ou sur les adhérents. La Mutualité française a bien signé un accord indiquant que « les mutuelles feront les meilleurs efforts, dans le contexte européen actuel, pour ne pas répercuter cette contribution dans les cotisations de leurs adhérents, dès lors qu’elles seront associées plus étroitement à la gestion du risque santé et que les règles du système de soins évolueront ».

Cet engagement ne concerne toutefois que les mutuelles et non les sociétés d’assurance ou les institutions de prévoyance. Ces dernières pourraient donc répercuter cette hausse, même si la concurrence entre acteurs jouera très probablement un rôle de frein en ce domaine.

Par ailleurs, selon l’analyse de la Mutualité française elle-même, la situation des mutuelles devrait être appréciée au cas par cas. Un report de la charge sur les adhérents ou sur les assurés n’est donc pas à exclure en 2009. Il serait certain en 2010, selon les renseignements communiqués par les organismes complémentaires.

Le second enjeu porte sur la structure même de notre système de protection sociale. Il se pourrait, en effet, que ce basculement vers les complémentaires ne soit qu’un premier pas. Les responsables des missions retenues dans le cadre de la révision générale des politiques publiques avaient ainsi évoqué devant moi la possibilité d’un basculement de 3 milliards d’euros à 4 milliards d’euros vers les complémentaires. Un tel ordre de grandeur est également évoqué par le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie.

Ce dernier estime qu’un basculement de 3 milliards d’euros à 4 milliards d’euros de dépenses sur les organismes complémentaires pourrait conduire à une augmentation des cotisations versées à ces organismes comprise entre 130 euros et 185 euros par an et par ménage, ce qui est loin d’être négligeable.

Par ailleurs, une intervention accrue des organismes complémentaires conduit à faire évoluer la gestion du risque et, notamment, à leur accorder la possibilité d’avoir accès à certaines données, de « copiloter », en quelque sorte, le risque – ce qui est renforcé par la place accrue accordée à l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, l’UNOCAM – et d’être libres de contracter avec les offreurs de soins.

Je note, en outre, que la mise en place du cinquième risque pourrait passer par l’instauration d’un partenariat entre la couverture obligatoire de base et les organismes complémentaires, comme l’a mis en évidence le rapport de notre collègue Alain Vasselle, fait au nom de la mission commune d’information du Sénat, présidée par notre collègue Philippe Marini.

Dans ces conditions, il faut non pas raisonner à court terme mais bien avoir présent à l’esprit les enjeux de moyen et long terme. Je souhaite que l’examen de ce PLFSS puisse être l’occasion de les mettre en perspective.

Je m’interroge également sur les modalités de financement de notre système de retraites.

J’observe que le PLFSS met en place une série de mesures assez cohérentes destinées à permettre aux personnes qui le souhaitent de travailler plus longtemps. Suffiront-elles à réduire les déséquilibres ? L’emploi des seniors est souvent affiché comme une priorité, mais les résultats tardent encore à se concrétiser.

Dans ces conditions et compte tenu de la conjoncture économique actuelle, on peut s’interroger sur notre capacité à respecter le schéma prévu par la réforme des retraites de 2003, à savoir augmenter les cotisations vieillesse en diminuant à due concurrence les cotisations chômage. Pourra-t-on réellement financer notre système de retraites sans augmenter globalement les prélèvements obligatoires ? L’équation paraît aujourd’hui difficile, mesdames, messieurs les ministres. Notre collègue Philippe Marini avait déjà abordé ce point lors de l’examen du projet de loi de programmation des finances publiques. Je souhaite que nous obtenions aujourd’hui des réponses claires.

En outre, il paraît également nécessaire de préciser le rôle exact que l’on entend faire jouer au fonds de réserve pour les retraites. Ce dernier connaît une année 2008 difficile, puisqu’il devrait enregistrer pour la première fois une performance financière négative. Cet outil me paraît toutefois intéressant pour lisser les besoins de long terme ; je pense qu’il faut continuer à l’abonder, mais qu’il est temps, également, de lui donner une réelle feuille de route.

Au-delà de ces remarques générales, je veux mentionner quelques aspects plus ponctuels du projet de loi.

Tout d’abord, le PLFSS traduit un effort pour mieux gérer certains fonds qui faisaient l’objet de surdotations. J’avais proposé, sans succès au cours des années passées, de réduire les dotations de certains d’entre eux, comme le fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés. Le PLFSS me donne aujourd’hui raison, dans la mesure où les dotations prévues pour 2008 sont en partie annulées et où les dotations proposées pour 2009 sont moins importantes que celles qui ont été initialement prévues pour 2008.

Ensuite, conformément au souhait exprimé par la commission des finances, le PLFSS propose une réorganisation des organismes intervenant dans le domaine des systèmes d’information de santé : c’est un point que je développerai demain dans le cadre du débat sur l’hôpital.

En revanche, je constate qu’il ne tient pas compte, à ce stade, des propositions que j’ai récemment formulées en matière de taxation de l’industrie du médicament. Je soumettrai donc au Sénat des amendements afin de donner suite à certaines de mes propositions.

Sous réserve des amendements qu’elle présente, la commission des finances a émis un avis favorable sur le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Je rappelle que la liste, établie par les présidents des groupes, des candidats à quatre postes de secrétaires du Sénat a été affichée.

Je n’ai été saisi, pendant le délai d’une heure, d’aucune opposition à cette liste.

Dans ces conditions, la liste est ratifiée et je proclame secrétaires du Sénat : Mme Sylvie Desmarescaux, MM. Jean-Pierre Godefroy, Daniel Raoul et Jean-Paul Virapoullé.

Communication sera donnée à M. le Président de la République, à M. le Premier ministre et à M. le président de l'Assemblée nationale de la nouvelle composition de notre bureau.

Dans la suite de la discussion générale, la parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

Monsieur le président, madame le ministre, messieurs les ministres, mesdames les secrétaires d’État, mes chers collègues, après les excellentes interventions des rapporteurs et du rapporteur pour avis qui témoignent à la fois de l’importance et de la très grande variété des thèmes abordés dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale, je veux simplement vous livrer cinq observations.

La première porte sur la création, cette année, par la commission des affaires sociales, d’un rapport consacré aux dépenses à caractère médicosocial. Sylvie Desmarescaux vous l’a présenté tout à l’heure avec un grand talent.

Nous avons en effet souhaité mettre l’accent sur des dépenses qui sont en fort accroissement et concernent un nombre toujours plus élevé de nos concitoyens, les personnes âgées et les personnes handicapées. Nous avons voulu anticiper sur la création éventuelle d’un cinquième risque puisque la question est clairement posée aujourd’hui. Nous avons aussi souhaité « rebondir » sur les travaux de la mission d’information commune à la commission des affaires sociales et à la commission des finances sur les problèmes de la dépendance, dont Alain Vasselle était le rapporteur et Philippe Marini le président.

Le nombre d’articles du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 entrant dans le champ du médicosocial nous conforte dans le choix que nous avons fait.

Ma deuxième observation porte sur le débat thématique consacré à l’hôpital qui aura lieu demain matin.

La commission des affaires sociale s’est beaucoup penchée sur cette question au cours des dernières années. Vous vous souvenez certainement des discussions que nous avons eues à l’occasion des derniers PLFSS et des dispositions adoptées à la suite du vote d’amendements déposés sur notre initiative, comme par exemple, l’année dernière, la mesure destinée à favoriser le développement de la chirurgie ambulatoire dans les établissements de santé.

La mission d’évaluation et de contrôle des comptes de la sécurité sociale, la MECSS, a rendu un rapport sur la question du pilotage des dépenses de l’hôpital au mois de juin dernier.

Oui !

Elle s’est également intéressée à plusieurs expériences étrangères dans le domaine de la santé et souhaite continuer à approfondir ces questions.

Le président Gérard Larcher est venu nous exposer son rapport sur l’avenir de l’hôpital dès le jour de sa présentation publique, et la commission des affaires sociales a déjà entrepris un certain nombre d’auditions dans la perspective de l’examen du projet de loi « hôpital, santé, patients, territoires ».

Tous ces éléments justifient que nous ayons aujourd’hui un débat de fond sur l’hôpital qui constitue l’un des éléments clé, en matière tant d’amélioration de la qualité des soins que de recherche d’une meilleure efficience dans l’utilisation des crédits de la branche maladie.

Ma troisième observation, toujours en matière de dépenses, est relative à la démarche des programmes de qualité et d’efficience, les PQE.

Cette démarche est utile ; nous l’avions d’ailleurs souhaitée. Mais nous n’avons pas encore eu l’occasion d’exploiter complètement ces programmes. En effet, ils nous sont remis à la mi-octobre, c’est-à-dire un peu tardivement pour que les rapporteurs en fassent le meilleur usage Ces derniers n’ont que trois semaines pour examiner le PLFSS lui-même, ses annexes et l’ensemble des articles qui se rapportent au domaine dont ils ont la charge.

Un constat s’impose néanmoins : la démarche n’est pas encore stabilisée. Comme la Cour des comptes, il nous semble nécessaire de mieux faire apparaître la distinction entre orientations générales et objectifs précis, entre indicateurs d’efficacité et indicateurs d’efficience. Autrement dit, il est essentiel que les PQE contribuent réellement à améliorer la performance des politiques publiques plutôt qu’à simplement les décrire. Nous comptons sur vous, mesdames, messieurs les ministres, pour que des progrès soient réalisés en ce sens.

Ma quatrième observation porte non plus sur les dépenses mais sur les recettes. Elle vise l’annexe 5 du PLFSS consacrée aux mesures d’exonération de cotisations et de contributions et à leur compensation.

Cette année, le document qui nous a été remis est particulièrement complet. J’y vois, monsieur le ministre des comptes publics, la traduction « sur pièces » de votre souci de sincérité et de grande transparence vis-à-vis du Parlement.

Très bien !

Soyez-en remercié !

Et félicité !

Nous espérons que, grâce à un tel outil et aux nouvelles règles de bonne gouvernance contenues dans le projet de loi de programmation des finances publiques, nous allons enfin pouvoir progresser dans l’évaluation des diverses mesures d’exonération et d’exemption d’assiette des charges sociales.

M. Woerth est un ministre vertueux !

C’est indispensable pour assurer la préservation des recettes de notre système de protection sociale C’est aussi nécessaire pour assurer une plus grande équité dans la charge des prélèvements sociaux.

Ma cinquième et dernière observation concerne le cadre pluriannuel rénové issu de la loi organique du 2 août 2005 : d’une part, le projet de loi de financement de la sécurité sociale nous offre une vision sur trois exercices – 2007, l’exercice clos, 2008, l’exercice en cours et 2009, l’exercice à venir –, d’autre part, il inscrit ces résultats et prévisions dans une perspective pluriannuelle allant jusqu’en 2012.

Cela nous permet à la fois de comparer, à l’aide des mêmes règles et des mêmes tableaux, trois exercices et de mesurer la trajectoire prise par les finances sociales à moyen terme.

La situation économique particulièrement incertaine que nous connaissons aujourd’hui me paraît renforcer encore l’utilité de cette architecture, qui nous permet d’identifier les sources de dérapage et de mesurer les efforts à accomplir pour parvenir à l’objectif désormais constitutionnel d’équilibre des comptes des administrations publiques, malgré les divers aléas qui peuvent survenir.

Je vous remercie, d’ailleurs, monsieur le ministre, d’avoir su, en apportant toutes les corrections nécessaires, rendre crédibles tous ces tableaux.

Je suis persuadé que les divers orateurs qui vont maintenant se succéder à cette tribune sauront, grâce à leurs critiques et à leurs propositions, enrichir la discussion générale.

La parole est à M. Gilbert Barbier.

Monsieur le président, madame la ministre, messieurs les ministres, mesdames les secrétaires d’État, mes chers collègues, la présentation du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 qui vient d’être faite, aussi bien par les membres du Gouvernement que par les différents rapporteurs, ne peut que susciter quelques interrogations.

En effet, chacun a à l’esprit les récents déroulements de la crise financière et économique, qui, au plan mondial, font planer beaucoup d’incertitudes sur l’avenir.

Loin de moi l’idée de faire preuve de défaitisme, mais les faits sont là : les mauvais chiffres du chômage en août et en septembre, les annonces de plans de licenciement dans certains secteurs industriels font qu’il y a vraiment de quoi s’inquiéter.

Certes, nul n’est aujourd’hui en mesure d’apprécier avec précision l’intensité ou la durée de la phase dans laquelle nous venons d’entrer, mais cette incertitude doit justement nous pousser à une grande prudence.

En 2007, le déficit du régime général s’est élevé à 9, 5 milliards d’euros, à cause d’un dérapage des dépenses des branches vieillesse et maladie, et ce malgré une forte progression de la masse salariale.

En 2008, le déficit devait rester en dessous des 9 milliards d’euros, mais la forte dégradation de la branche vieillesse et celle, un peu moindre, de la branche maladie, font craindre qu’à l’heure du bilan définitif, compte tenu des faibles recettes, ce plafond ne soit dépassé et n’atteigne les 11 milliards d’euros.

En 2009, le Gouvernement propose de contenir le déficit du régime général à 8, 6 milliards d’euros, en bâtissant ce projet de loi sur des prévisions de recettes fortement aléatoires, compte tenu du contexte actuel.

Fort logiquement, M. Éric Woerth vient de rectifier les hypothèses initialement envisagées pour 2009 en les revoyant à la baisse. Ainsi, la croissance serait estimée entre 0, 2 % et 0, 5 % et non plus à 1 % ; la progression de la masse salariale pourrait, quant à elle, se situer à 2, 75 % au lieu de 3, 5 %.

Si ce nouveau cadrage est sans doute plus réaliste, il demeure qu’il entraîne des conséquences très lourdes en termes de perte de recettes et, par voie de conséquence, une aggravation des déficits.

Je ne vois guère comment le régime général pourrait revenir à l’équilibre en 2012, ce qui est pourtant l’objectif annoncé par le Gouvernement. Espérons que la conjoncture sera plus favorable en 2010 et en 2011, mais restons prudents en admettant que le rendez-vous sera peut-être repoussé à 2013, voire à 2014 !

Quoi qu’il en soit, l’heure n’est plus aux tergiversations et aux demi-mesures : la crise qui frappe actuellement l’économie mondiale nécessite une réaction urgente et résolue, à la mesure de sa gravité.

Les efforts qui ont été entrepris ces dernières années pour réformer structurellement notre système de protection sociale ont porté leurs fruits, mais ils ne sont pas suffisants. Il faut donc les poursuivre et les approfondir.

On ne peut se flatter de se situer au deuxième rang dans l’Union européenne en matière de protection sociale quand on garantit celle-ci à crédit, en reportant sur les générations futures le poids de la dette.

Le Gouvernement propose des mesures qui améliorent de plus de 6 milliards d’euros le compte tendanciel du régime général. Cette amélioration résulte pour les deux tiers de ressources nouvelles : je ne vais pas y revenir, car cela a été longuement évoqué.

La reprise, cette année, des déficits cumulés du régime général et du FSV, soit près de 27 milliards d’euros, par la CADES, et celle du FFIPSA par le budget de l’État vont permettre aussi une économie de charges de 1, 1 milliard d’euros.

C’est une mesure louable pour assainir et clarifier les comptes, mais elle ne règle en rien le problème des déficits à venir qui continueront à alourdir la dette publique.

En réalité, chacun sait que la clé du redressement passe par la maîtrise des dépenses, notamment celle de la branche maladie, qui représente près de la moitié du budget du régime général.

La situation de cette branche s’améliore mais le redressement reste difficile : son déficit, ramené de 5, 9 milliards d’euros à 4, 6 milliards d’euros en 2007, s’élève à 4 milliards d’euros en 2008 et s’établirait à 3, 4 milliards d’euros en 2009.

L’ONDAM est fixé à 157, 6 milliards d’euros, soit une progression de 3, 3 %. Cet objectif est-il vraiment réaliste ? Nous avons constaté ces dernières années un dérapage systématique des dépenses de santé, même si celui-ci a été plus réduit en 2008.

Le Gouvernement attend cette année plus de 2 milliards d’euros d’économies, mais trouvera-t-il, chaque année, 2 milliards d’euros d’économies nouvelles pour maintenir le taux de 3, 3 % sur toute la période de programmation et parvenir à un équilibre en 2012 ?

Il est certainement possible de mobiliser des marges d’efficience, tant pour les soins de ville que pour l’hôpital. Je me réjouis d’ailleurs de trouver aujourd’hui, dans les documents du projet de loi de financement de la sécurité sociale, un mot qui était tombé en désuétude, « l’efficience », autrement dit le rendement, la capacité de produire un effet. Cependant, pourquoi ne pas utiliser le mot qui se trouve juste avant, dans le dictionnaire, à savoir « efficacité » ? En effet, c’est bien d’efficacité qu’il va falloir faire preuve, mesdames, messieurs les ministres.

Ce n’est pas pareil !

Le vote d’objectifs volontaristes de dépenses suppose des outils puissants et une forte volonté de les mettre en œuvre. Nous attendons beaucoup du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.

Cela dit, il faudra bien un jour aborder le problème de la concordance entre les dépenses globales de santé et les dépenses « publiques » de santé.

On le sait : le vieillissement de la population, le développement des nouvelles technologies, le meilleur traitement de certaines pathologies font décrocher le besoin de soins de la progression du produit intérieur brut. Ne pas vouloir transgresser le postulat de 1945 relève d’une utopie coupable.

Les franchises, instaurées en 2008, procèdent de l’idée simple que le malade peut participer, ne serait-ce que modestement, aux frais de son traitement. Pourquoi ne pas aller plus loin aujourd’hui, en supprimant le remboursement du petit risque pour les plus favorisés de nos concitoyens, avec un seuil et un montant à définir ?

De même, les affections de longue durée constituent une telle charge pour l’assurance maladie qu’il importe de faire une remise à plat.

Par ailleurs, la proposition de M. Yves Bur de réduire le taux de prise en charge des cures thermales a été rejetée devant la levée de bouclier des élus dont la circonscription possède une ou deux stations thermales.

Pourtant, sans remonter aux thermes romains et en s’en tenant aux indications de cure qui étaient enseignées en cinquième année de médecine il n’y a pas si longtemps, force est de reconnaître que les progrès de la médecine ont rendu obsolètes pas mal d’indications, que ce soit en rhumatologie, en dermatologie ou en maladies de la femme, comme il est coutume de dire. Aujourd’hui, il est peut-être urgent d’analyser pathologie par pathologie les résultats comparatifs des traitements possibles.

Il appartient à la Haute Autorité de santé de définir là où l’efficacité est prouvée et là où la cure n’est qu’un élément de confort, dont ne profite d’ailleurs qu’une partie de la population, les frais annexes n’étant pas – loin s’en faut ! – à la portée de tous les ressortissants de la sécurité sociale.

Certes, nombreux seront ceux qui déploreront les conséquences économiques de la fermeture d’un établissement thermal dans leur région, mais en quoi la sécurité sociale est-elle chargée du développement ou de la survie de certains territoires ?

Il y aurait beaucoup à dire aussi sur le retard pris dans la mise en œuvre des référentiels et des protocoles pour tous les soins, sur le niveau parfois élevé des marges des pharmaciens, sur l’échec du dossier médical partagé.

Je ne saurais terminer cette intervention sans avoir salué aussi les mesures intéressantes de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 : l’association plus grande des organismes complémentaires à la maîtrise des dépenses de soins, la revalorisation du minimum vieillesse, des petites pensions de réversion et retraites agricoles, ainsi que les mesures en faveur de l’emploi des seniors ; parmi les dispositions relatives à la famille, je citerai l’extension de la capacité d’accueil des assistants maternels, la création de lits et places pour les personnes dépendantes. Toutes ces mesures sont les bienvenues.

Par ailleurs, je note avec satisfaction que la lutte contre la fraude constitue l’une des priorités du Gouvernement. Si elle était menée avec vigueur, cette lutte contribuerait – j’en suis sûr – à réduire d’une manière significative le déficit de la sécurité sociale.

L’article 77 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 donne pouvoir au directeur de l’organisme local d’assurance maladie de prononcer des pénalités à l’encontre des fraudeurs, et je m’en félicite.

Sans parler de fraude, il faut aussi évoquer le problème des dépassements abusifs d’honoraires.

Il est bien dommageable que les pratiques d’une petite minorité jettent le discrédit sur l’ensemble des professionnels, qui respectent les pratiques de bon usage.

Le respect du tact et de la mesure doit être apprécié par les ordres professionnels. Jusqu’à présent, ces derniers n’avaient pas les moyens d’intervenir d’une manière réaliste. Entre blâme et interdiction temporaire ou définitive d’exercer, la possibilité d’une pénalité financière peut être un argument qui porte. J’ai déposé des amendements en ce sens.

Enfin, pour conclure, je salue l’important effort de rationalisation des missions et des financements qui a inspiré, notamment, la reprise de dettes par la CADES et la suppression du FFIPSA. Il était temps que cette dernière question soit réglée.

Le rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale, publié en septembre dernier, ne déroge pas à la coutume : une fois de plus, la Cour des comptes nous présente un miroir d’un impitoyable réalisme, nous renvoyant l’image de nos faiblesses et de nos insuffisances.

Cela dit, malgré une conjoncture très difficile, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 comporte des avancées positives. C’est pourquoi, cette année, je le voterai, mais je suis convaincu qu’il faudra faire preuve d’encore plus de courage et de détermination dans l’avenir. §

La parole est à M. Bernard Cazeau.

Monsieur le président, madame le ministre, messieurs les ministres, mesdames les secrétaires d’État, mes chers collègues, les années se suivent et se ressemblent.

Dans le bon sens, bien sûr !

Elles passent, mais les déficits restent.

Ils baissent, s’agissant de la branche maladie !

Un ONDAM toujours dépassé, des prévisions contestées aussitôt qu’affichées, des ambitions déclamées mais démesurées et, au final, un projet de loi de financement de la sécurité sociale qui, à peine présenté, se trouve déjà déconsidéré : voilà ce à quoi nous assistons depuis six ans.

Depuis l’année 2002 et l’entrée dans les déséquilibres financiers importants, la sécurité sociale est victime d’un pilotage à courte vue, livrée aux aléas des pressions catégorielles, des renoncements de circonstance et du calendrier électoral.

M. Jean-François Mattei avait promis la maîtrise médicalisée en même temps qu’il accroissait les tarifs de toutes les catégories professionnelles et M. Philippe Douste-Blazy avait prétendu combler le passif par des déremboursements généralisés, sans grand succès ; M. Xavier Bertrand, lui, préféra l’infernale mécanique des exonérations à tout-va, dont les périodes préélectorales sont si friandes. Je passe sur M. Philippe Bas, qui ne resta que quelques mois au Gouvernement.

Bien que différents dans leur approche, les ministres que je viens de citer ont en commun d’avoir toujours entonné le même refrain sur ces bancs : « L’équilibre est tout proche, il est devant nous, il est pour bientôt, dans deux ou trois ans, peu importe le passif d’aujourd’hui, le meilleur est à venir. Soyez patients et ayez confiance ! »

Cependant, comme sœur Anne, nous n’avons rien vu venir.

Le problème, mesdames, messieurs les ministres, c’est qu’après cinq ans de déficit du régime général et des fonds spécifiques à plus de 10 milliards d’euros, plus personne, y compris au sein de votre majorité, n’accorde de crédit à vos déclarations candides et sans effet.

Je crains même que vos propositions pour 2009 n’amplifient l’incrédulité générale que provoque votre politique.

C’est une critique un peu sévère !

Il ne faut jamais baisser les bras, monsieur le sénateur !

J’aborderai, tout d’abord, l’équilibre général et son déséquilibre.

Monsieur le ministre, nous saluerons le bel artifice de présentation consistant à nous soumettre un déficit d’ensemble, que vous avez d’ailleurs révisé à bon escient à 10, 5 milliards d’euros tout en affirmant qu’il aurait dû se situer à 15 milliards d’euros. Pour nous, l’enjeu est plutôt de savoir à quel niveau il se situera en réalité…

Il y aura, bien entendu, des recettes tangibles, sur lesquelles vous pourrez vous appuyer, mais qui ne seront pas exemptes de contradictions et de difficultés.

Ainsi, les mutuelles complémentaires seront plus lourdement taxées. On peut craindre, après trois ans de prise en charge d’une grande partie des désengagements de l’assurance maladie, qu’elles ne manqueront pas de répercuter ces coûts supplémentaires sur le prix des contrats. Les mutuelles sont, en effet, dans l’obligation d’équilibrer leurs comptes. Pour les assurés, il s’agira ni plus ni moins d’un transfert de prélèvements différés de la sphère publique vers la sphère complémentaire, avec, à la clé, encore plus d’exclusion dans l’accès à la couverture complémentaire, dont les prix ne manqueront pas de grimper.

Parallèlement, les frais financiers des intérêts de la dette seront réduits, avec le transfert vers la CADES de 27 milliards d’euros de passif accumulé au cours des dernières années. Mais peut-on se réjouir de cette économie technique, qui correspond à un nouveau transfert de charges sur les générations futures ? Peut-on se réjouir que vos années de pouvoir se soldent par un tel bilan financier ? Peut-on se réjouir que la sécurité sociale survive à crédit ? Et que dire de votre décision d’affecter une partie du produit de la CSG au remboursement de la dette sociale, alors que nous disposions jusqu’alors – M. Jégou, rapporteur pour avis de la commission des finances, l’a souligné tout à l’heure – d’un mécanisme transparent et responsabilisant avec la CRDS ?

Je ne m’attarderai pas sur les « recettes de poche » que vous obtiendrez de l’élévation de divers prélèvements existants, quitte à ce que certains deviennent franchement pesants.

Ces produits nouveaux ne suffiront pas à compenser le caractère caduc des hypothèses qui fondent vos prévisions de recettes.

Je n’ose croire que le Gouvernement n’a pas pris conscience de la dégradation accélérée de la conjoncture économique. Ou alors, il dissimule sciemment la vérité !

Voilà quelques jours, le FMI prédisait aux pays développés la pire récession depuis 1945 et, à la France, une croissance négative de 0, 5 % pour 2009, et non une croissance de 0, 2 % ou de 0, 5 % comme vous l’avez annoncé tout à l’heure. L’OFCE, l’Observatoire français des conjonctures économiques, table, pour sa part, sur une récession de 0, 2 % pour l’année prochaine. Quant à la Commission européenne, elle prévoit une croissance zéro. Dans son rapport, fait au nom de la commission des finances, sur le projet de loi de programmation des finances publiques pour les années 2009 à 2012, notre collègue Philippe Marini affirme que la croissance en 2009 sera « proche de 0 % » et précise que la projection du Gouvernement ne lui paraît « guère raisonnable ». Même le ministère de l’économie, optimiste par fonction, table désormais sur une croissance à peine positive en 2009, qui serait, comme on a pu le lire, divisée par cinq, passant de 1 % à 0, 2 %.

Sans croissance, il y a moins d’emplois, moins de revenus et moins de recettes. Ainsi 2009 sera-t-elle, au mieux, une année blanche pour l’emploi. Qu’il est loin le temps du tournant des années 1998-2000, où la France créait 500 000 emplois nouveaux par an !

Très bien !

L’incitation forcenée aux heures supplémentaires par la défiscalisation est une erreur majeure en période de stagnation, car les quantités de travail nécessaires à l’économie sont absorbées par des heures supplémentaires, et ce au détriment de l’embauche. Ainsi, le nombre d’heures supplémentaires déclarées au second semestre 2008 s’est-il accru de 6 % par rapport au premier semestre, tandis que, parallèlement, l’économie supprimait des postes.

Mais on notera surtout, à la suite du rapporteur, M. Alain Vasselle, que, pour la seule année 2008, les exonérations non compensées par l’État coûteront 3 milliards d’euros à la sécurité sociale.

C’est vrai !

On apprend même, au travers de l’article 22, que le Gouvernement souhaite institutionnaliser cette pratique de non-compensation, en édictant un répertoire d’exonérations que la sécurité sociale devrait assumer en propre !

Le Gouvernement exagère !

C’est la loi organique qui l’oblige à nous fournir cette information !

Plus généralement, ces exonérations ont atteint un tel seuil que nombreux sont ceux qui les remettent aujourd'hui lourdement en cause. La Cour des comptes elle-même y voit une fuite en avant sans résultats. Lors de son audition, Philippe Séguin a considéré que ces allégements vont en majorité à la protection d’emplois non délocalisables du secteur des services et qu’ils alimentent les marges d’entreprises dont la politique salariale est pour le moins insatisfaisante.

Eh oui !

M. Bernard Cazeau. Il faudrait de la conditionnalité, il faudrait de la sélectivité, mais rien n’est fait pour cela : on dilapide plus qu’on ne cible.

Vous faites écho au propos que le rapporteur a tenus tout à l’heure !

Aussi, lorsque l’on constate que les exonérations sont passées de 20 milliards à 30 milliards d’euros par an en l’espace de trois ans, au gré d’une politique des lobbies, il y a de quoi frémir, car cela signifie que la sécurité sociale a dû se dispenser de 10 milliards d’euros de ressources, sans effet palpable sur l’économie.

Au final, force est d’admettre que les recettes des régimes sociaux seront vraisemblablement moins bonnes que prévu.

De plus, vous le savez bien, monsieur le ministre, en période de récession, ce sont toutes les assiettes d’imposition qui se rétractent. On peut notamment s’attendre à ce que la chute des revenus de l’épargne et de l’immobilier amoindrisse les recettes perçues au titre de la CSG.

C’est probable.

C’est même sûr !

Nous devrions retomber ainsi au niveau « abyssal », pour reprendre l’adjectif employé à l’époque par M. Mattei, des années écoulées.

Le terme « abyssal » n’est pas approprié !

D’autant que les dépenses ne devraient pas diminuer.

À cet égard, j’évoquerai, tout d’abord, les dépenses maladie.

Il y aura bien entendu, comme chaque année, un plan d’économie visant l’assurance maladie, afin de ramener l’objectif de progression des dépenses à 3, 3 %.

Parmi les 2 milliards d’euros d’économies que vous envisagez, certaines mesures ne manquent pas de susciter des interrogations.

Il en est ainsi de la maîtrise médicalisée, qui renvoie aux prescripteurs le soin de mieux rationner le système. C’est tout de même un comble, et je n’ai jamais réussi à comprendre la logique !

En effet, madame la ministre, vous le savez très bien, l’interaction entre le médecin et son patient, entre le système de soins et la demande sociale, est très complexe. Derrière chaque traitement, il y a un prescripteur. Les conditions actuelles de rémunération font que l’offre pousse la demande.

Sans aller jusqu’à penser que nos médecins sont atteints du syndrome du docteur Knock, qui convainquait ses patients de leur piètre état de santé, force est d’admettre que les mesures de régulation par les professionnels n’ont jamais porté les fruits attendus.

Bien sûr !

Je doute donc que vous trouviez 525 millions d’euros d’économies à ce titre.

Nous avons tout de même obtenu des résultats tangibles, notamment sur les prescriptions d’antibiotiques et sur les indemnités journalières !

Les négociations en cours sur la revalorisation des honoraires des généralistes ne manqueront d’ailleurs pas d’étayer cette thèse.

Vous procéderez aussi aux rituels déremboursements, pour près de 300 millions d’euros, en durcissant le parcours de soins et en excluant certaines prescriptions. Vous persistez dans le désengagement, et nous le déplorons.

Voici ce que nous avons vu jusqu’à présent de votre politique : le forfait de un euro par consultation, le déremboursement de nombreux médicaments, les tarifs de consultation de spécialistes plus élevés pour ceux qui ne passent pas par leur médecin traitant, le forfait de 18 euros pour les soins lourds, les franchises sur les consommations médicales de toute nature.

Madame la ministre, vous postulez toujours que l’augmentation de la contribution privée induira une diminution de la consommation.

Tout cela est une vieille histoire !

Ce faisant, vous continuez à penser que c’est le système assurantiel qui pousse à la dépense. Mais vous vous trompez : c’est l’état de santé de la population qui l’encourage. Et, comme la France vieillit, sa consommation de soins grimpe.

Votre plan d’économie concerne aussi le secteur hospitalier, pour plus de 200 millions d’euros.

Avec un ONDAM à 3, 1 %, l’hôpital public est, à mon avis, le grand perdant du PLFSS : non seulement ce taux d’évolution ne correspond qu’à la reconduction du fonctionnement actuel des établissements, mais en outre il néglige le déficit actuel des hôpitaux, proche de 700 millions d’euros par an.

Un signal fort était attendu, il n’en sera rien. Je crains que ce désintérêt ne soit le prélude des décisions de restructuration prévues à la suite du rapport Larcher. Peut-être pensez-vous que, comme il y aura moins d’établissements dans peu de temps, il n’est pas utile de régulariser leur situation budgétaire. Peut-être même pensez-vous que, avec la conversion à venir de lits hospitaliers en lits médico-sociaux, d’autres administrations – je n’en nommerai aucune, mais vous voyez très bien desquelles je veux parler ! – paieront les arriérés ou effectueront des coupes importantes.

Madame la ministre, vous allez sans doute me dire que tout ce que j’affirme est idiot, …

Mais non !

…mais on en a vu d’autres, et on en paie actuellement les conséquences !

Un autre sujet a été traité sommairement, alors qu’il est pourtant tout aussi essentiel : la question de l’accès aux soins.

Elle est d’abord géographique. À cet égard, certaines décisions prêtent à rire. Dans mon département, l’État se lance dans la promotion accélérée de maisons de santé rurales, qu’il demande aux élus de construire, mais rien ne garantit – même si c’est un autre problème – qu’elles se « rempliront » de professionnels médicaux. N’est-il pas temps d’agir sérieusement, à l’heure où la France n’a jamais compté autant de médecins ?

Mais le temps médical n’a jamais été si faible !

La question de l’accès aux soins est également financière et se résume à cette unique interrogation : le Gouvernement est-il prêt à accepter un encadrement des dépassements d’honoraires, alors que les notions de « tact » et de « mesure » semblent complètement oubliées ?

C’est déjà fait !

Non !

Nous verrons bien, madame la ministre ! Pour l’instant, le résultat n’est pas mirifique !

Nous attendons du Gouvernement qu’il intervienne au plus vite. Le texte concernant l’organisation du système de soins dont nous discuterons prochainement devra nous en offrir l’occasion. Nous poursuivrons donc le débat et nous serons alors en mesure de voir si ce texte nous apporte plus de satisfaction qu’aujourd’hui.

J’en viens maintenant à la branche vieillesse, pour ce qui concerne, bien sûr, les équilibres.

Cette branche engendrera l’essentiel des dépenses nouvelles en 2009 et dégagera l’essentiel des pertes puisque son déficit prévisionnel est estimé à 5 milliards d’euros.

Avec 12 millions de retraités pour 17 millions de cotisants, soit 1, 45 actif pour un retraité, la France entre dans une nouvelle ère. La démographie provoque une hausse continue et rapide des pensions, comprise entre 5 % et 6 % par an.

Il convient d’ajouter à cette montée en charge l’effet du dispositif de retraites anticipées pour carrières longues, dont le coût s’élèvera, c’est vrai, à 2, 4 milliards d’euros en 2008.

La progression des prestations a induit une forte dégradation du solde du régime en 2007, avec un résultat négatif de 4, 6 milliards d’euros. Ce mauvais chiffre sera dépassé en 2008 et, vous nous l’avez dit tout à l’heure, il s’aggravera en 2009. La loi Fillon de 2003 promettait une atténuation de tendance ; nous constatons, au contraire, une aggravation.

En effet, non seulement les hypothèses de départ étaient fausses, en termes tant de croissance que de chômage, mais, surtout, l’analyse retenue à l’origine est erronée : les gens ne choisissent pas individuellement de prolonger leur durée d’activité, mais, bien souvent, on le décide pour eux !

Absolument !

Aussi, quand M. Xavier Bertrand, en guise de soutien à la disposition prévue par l’amendement Jacquat – que nous vous demanderons d’ailleurs d’abroger –, déclare : « Laissons les Français choisir, et laissons-les travailler ! », on peut se demander s’il est au courant de la situation de notre pays.

On croit rêver : le Gouvernement parle d’un droit à prolonger l’activité alors que deux salariés âgés de cinquante-cinq ans sur trois ne travaillent plus.

Exactement !

M. Bernard Cazeau. C’est à ce niveau qu’il faut agir !

C’est bien l’un des objectifs de la loi, et un certain nombre de mesures sont prévues !

Madame la ministre, c’est même un record sur le plan européen ! La situation ne prête véritablement pas à rire ! Selon l’OCDE, c’est d’ailleurs l’une des principales raisons expliquant notre retard de croissance.

Dans le même temps, le patronat plaide de son côté pour l’amplification d’un tel phénomène par le recours aux « mesures d’âges » pour faire face à la crise ! Dans l’automobile, par exemple, où l’annonce de plans sociaux est imminente, se préparent de nombreux départs anticipés moyennant indemnités. Nous nageons donc en pleine hypocrisie !

Absolument !

M. Bernard Cazeau. À la retraite imaginaire à soixante-dix ans, nous préférerions, pour notre part, le travail effectif entre cinquante et soixante ans !

Mais c’est bien ce que dit Xavier Bertrand !

Nous ne voyons rien, dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, qui soit de nature à préparer un amortissement de la tendance. Le Gouvernement aura beau se voiler la face, la question des cotisations doit être posée, de même que celle du Fonds de réserve pour les retraites, dont l’abondement ne fait l’objet d’aucun coup de pouce dans ce projet de loi.

Belle idée !

Dominique Leclerc le note d’ailleurs fort justement dans son rapport relatif au volet vieillesse.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Rien ne lui échappe !

À trop laisser s’effondrer le système, on finira par le rendre impossible à redresser. N’est-ce pas, monsieur le président de la commission des affaires sociales ?

Ce sera difficile !

« Épargne individuelle ! », prônait la loi Fillon, en guise de porte de sortie devant le bouleversement démographique. On a vu ce qu’il en était des placements adossés aux valeurs boursières quand les marchés se retournent ! Le contexte ne plaide-t-il pas, au contraire, pour un sursaut collectif en vue de sauver les retraites par répartition ?

La seule mesure de renflouement que vous proposez consiste en une translation de produits de l’assurance chômage vers la branche vieillesse. Mais ce jeu à somme nulle et de courte vue ne règle pas les déséquilibres. Pire, il fragilise la couverture chômage alors que s’annonce une baisse de l’emploi.

Enfin, je ferai une remarque au sujet de l’étatisation des retraites agricoles, qui ne figureront plus dans le compte isolé du FFIPSA, appelé à disparaître. Nous souhaitons que cette prise de compétence témoigne de la volonté du Gouvernement de revaloriser sensiblement et rapidement les pensions des non-salariés agricoles et des conjoints, après plusieurs années d’inaction en ce domaine, depuis le coup de pouce donné par le gouvernement de Lionel Jospin.

Toujours des dépenses !

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 est décevant.

Il pare au plus pressé, tente de camoufler l’impact de la crise sur nos ressources, promet des économies bien incertaines. Bref, il ne règle rien, ou si peu…

Après cinquante ans d’extension de la couverture sociale des Français, il amplifie la tendance au reflux, à l’individualisation de la protection sociale amorcée en 2003.

Je veux rappeler que les sénateurs socialistes préféreront toujours la résolution collective des difficultés, car les cotisations sont fixées en fonction du revenu tandis que les assurances personnelles n’en tiennent pas compte, ce qui est en contradiction avec l’esprit mutualiste et la solidarité générationnelle. La tarification au risque, à l’âge, voilà ce que votre politique promeut en poussant toujours plus à l’assurance individuelle.

Ce que vous faites porte un nom : le désengagement de la sécurité sociale.

Ce que vous faites a une conséquence : les Français paient de plus en plus de leur poche pour leur santé ou leur retraite.

Ce que vous faites comporte un risque : la sécurité sociale à deux vitesses.

Deux au minimum !

Rappelez-vous les fondements de notre système : la mutualisation des risques et le transfert du risque individuel vers la prise en charge collective !

Qui peut se payer une greffe du poumon à 100 000 euros ? Personne. Seule la collectivité le peut.

Qui peut se payer un droit au répit après une vie de travail au SMIC ? Personne. Seule la collectivité le peut.

Très bien !

Voilà ce que vous devriez vous attacher à garantir ! Or, avec ce texte, le compte n’y est pas.

Devant un projet quasi-fictif, un projet subi plus que maîtrisé, un projet déboussolé, sans cap, nous ne pourrons que voter contre.

Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à vingt et une heures quarante-cinq.

La parole est à M. le président de la commission.

Je rappelle aux membres de la commission des affaires sociales que nous devons nous réunir pour travailler pendant l’heure du repas.

La séance est suspendue.