Intervention de Thomas Fatome

Les pratiques n'étaient pas les mêmes non plus, à la fois du côté des professionnels et des assurés. Il n'y avait pas de réelle connaissance de cette pratique.

Nous avons fixé un cadre conventionnel avec l'avenant n° 9, qui assouplit le dispositif, tout en fixant un certain nombre de critères de qualité. Nous préparons actuellement une charte de la qualité des téléconsultations avec les organisations syndicales, en lien avec le Conseil de l'ordre. Nous prévoyons aussi des verrous et des plafonds. Nous considérons ainsi qu'un médecin libéral ne peut pas réaliser plus de 20 % de son activité en téléconsultation. Nous pensons en effet qu'il faut conserver une part significative d'activité en présentiel, dans un fonctionnement équilibré.

Madame Cohen et Madame Poncet-Monge ont suggéré que l'absence de mécanisme de régulation sur la ville se répercutait de ce fait sur l'Ondam hospitalier. Le sujet est compliqué.

En premier lieu, il existe tout même des mécanismes de régulation, y compris a priori, des soins de ville. Les dispositifs tarifaires que l'assurance-maladie négocie avec les professionnels de santé libéraux n'interviennent ainsi qu'après un délai de six mois après leur signature, ce qui constitue généralement un délai compatible avec la construction de l'Ondam. Il a pu y avoir des périodes dans lesquelles des revalorisations non prises en compte pouvaient impacter l'Ondam. Ces périodes-là sont derrière nous, depuis maintenant un grand nombre d'années. Par ailleurs, si jamais le comité d'alerte était amené à intervenir pour faire état d'un risque de dépassement de l'Ondam supérieur au seuil d'alerte, alors les revalorisations seraient décalées.

Ensuite, il faudrait étudier finement dix années d'Ondam pour vérifier les raisons pour lesquelles les soins de ville sont allés plus vite et les soins hospitaliers sont allés moins vite que prévu. Sur un plan macroéconomique, les écarts restent tout de même minimes. En moyenne, l'Ondam hospitalier de la période 2010-2019 a atteint un taux de 2 % par an et l'Ondam de ville 2,3 % par an, dans un univers où, sur longue période, la bascule progressive des prises en charge de l'hôpital vers la ville est mécanique et naturelle. La réduction des durées de séjour fait qu'il y a davantage de transport sanitaire, davantage de prises en charge en ville, davantage de sages-femmes qui interviennent à la sortie de la maternité et davantage d'infirmiers qui interviennent à domicile, parce que les gens restent moins longtemps à l'hôpital. Cette bascule progressive d'un système hospitalier vers un système où la ville prend davantage de place est assez cohérente. C'est un mouvement que partagent tous les pays développés.

Cela rejoint ensuite la préoccupation de l'engagement que prend le Gouvernement vis-à-vis du Parlement lorsqu'il propose le vote d'un objectif de dépenses d'assurance maladie et les moyens qu'il se donne pour le faire respecter. Avant la crise, le respect de l'Ondam a longtemps été un objectif de crédibilité du Gouvernement sur le pilotage des dépenses d'assurance maladie. Cela ne me semble pas totalement anodin, quand on pense à la masse que représentent les dépenses d'assurance maladie dans le PIB et au regard des enjeux de finances publiques. C'est aussi à regarder à l'aune de ces critères.

Vous m'avez de surcroît interrogé, Madame Poncet-Monge, sur les évolutions du nombre de personnels par lit. Il est intéressant de l'étudier sur longue période. J'ai évoqué le nombre de trois ETP par lit actuellement. Il était de deux au début des années 2000. De fait, cette hausse de 50 % constitue une augmentation significative du nombre de personnels par lit.

Vous m'avez également interrogé sur les réhospitalisations. Cet indicateur est notamment suivi par l'ATIH. Les statistiques attestent d'une certaine forme de stabilité dans le poids des réhospitalisations dans l'activité de MCO. Pour notre part, nous avons fixé comme l'un des objectifs du parcours « insuffisance cardiaque » que j'ai évoqué, notamment dans l'organisation de la sortie d'hospitalisation des insuffisants cardiaques, d'éviter la réhospitalisation. C'est un point qui est bien documenté. La sortie d'hôpital d'un insuffisant cardiaque mal organisée, sans relais du médecin traitant ou d'un infirmier, est en effet un facteur important de réhospitalisation C'est donc l'un des objectifs du programme Prado insuffisance cardiaque.

S'agissant de la HAD, je crains de ne pas avoir de données détaillées sur ce sujet. Nous pourrions vous relayer ces éléments, si nous en avions.