Intervention de Alain Milon

La sortie du « tout T2A », présentée comme une idée majeure, ne signifie pas grand-chose.

Nous n'avons en effet jamais été dans un système « tout T2A », la part liée à l'activité n'ayant représenté dans les premières années que les deux tiers des ressources des établissements. Cette part a diminué au fur et à mesure que les dépenses liées aux listes en sus et aux missions d'intérêt général et d'aides à la contractualisation (Migac) augmentaient, pour s'établir à 59 % en 2019, la cible étant de 49 % en 2026.

Depuis 2020, les établissements sont de plus placés hors T2A du fait de la mise en place de la garantie de financement et de la sécurisation modulée à l'activité.

Les trois compartiments de financement proposés se décomposent ainsi : un financement à l'activité, des dotations pour des missions spécifiques – missions d'enseignement, de recherche, de référence et d'innovation (Merri), aide à la contractualisation, forfait annuel, dotation populationnelle, urgences – et un groupe de dotations sur objectifs de santé publique recyclant les missions d'intérêt général (MIG) et les fonds d'intervention régionaux (FIR) avec un financement issu des programmes d'incitation financière à l'amélioration de la qualité (Ifaq) et du contrat d'amélioration de la qualité et de l'efficience des soins (Caqes), avec de nouveaux objectifs de santé publique territoriaux qui, honnêtement, sont incertains.

En somme, monsieur le ministre, on reconduit ce qui existe déjà, en lui donnant une autre dénomination.

L'échelle tarifaire doit être revue. Les écarts entre les grilles de coûts et les grilles tarifaires ont été identifiés depuis longtemps sans être résorbés. Il est donc à mon avis inutile de mener des travaux supplémentaires. La Cour des comptes a signalé récemment le cas de la gynécologie-obstétrique, qui semble la plus défavorisée.

Les nouveautés se trouvent dans les dotations non programmables pour soins critiques. Le principe est d'allouer des financements mixtes, constitués d'un socle fixe et d'une part à l'activité, comme le modèle T2A le prévoit depuis sa création en 2004.

Monsieur le ministre, même si ces propositions de répartition dites nouvelles peuvent intéresser les établissements hospitaliers, vous conviendrez que le problème essentiel est celui de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam). Si vous dotez correctement les soins critiques, sur quelle activité ces montants seront-ils prélevés ?