Intervention de Aurélien Rousseau

Nous abordons l'un des articles les plus importants de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale. Contrairement à ce que j'ai entendu, il n'est pas seulement le décalque d'une volonté présidentielle. Sur toutes les travées de cet hémicycle comme de l'Assemblée nationale, le « tout T2A » – même si, comme l'a indiqué le sénateur Milon, il n'a jamais réellement existé – a fait l'objet de critiques nombreuses et très documentées.

Contrairement à une approche que nous avions pu défendre dans le passé et contrairement à ce que certains ont cru comprendre des annonces du Président de la République, le changement que le Gouvernement présente n'a pas pour objet d'instaurer un modèle en vertu duquel la part de T2A dans le financement de chaque établissement de France serait fixée à 48 %, le pourcentage d'activités de santé publique à X et le pourcentage des activités spécifiques de recours à Y.

Comme l'a indiqué Bernard Jomier à l'instant, il s'agit de réserver la T2A aux activités qui s'y prêtent. Pour une clinique de chirurgie qui ne fait que de la prothèse de hanche, la T2A reste le meilleur système de financement.

Par ailleurs, et vous le savez mieux que moi, tant vous êtes experts en la matière, mesdames, messieurs les sénateurs, la dotation globale ou le budget global privilégient les acteurs qui sont les plus puissants vis-à-vis du ministère, les autres acteurs, qui sont dans un angle mort du soutien politique, si j'ose dire, faisant office de variable d'ajustement.

Nous souhaitons au contraire que la rémunération dépende de l'activité, de sorte que le case-mix de tarification corresponde au case-mix de l'activité.

Nous souhaitons notamment, monsieur le sénateur Milon, que les Migac ne soient plus utilisées comme une variable d'ajustement permettant d'aider quelques grands centres hospitaliers universitaires (CHU) à faire face.

Pour ma part, je défends la cohérence des trois briques que constituent l'activité, les activités de santé publique et les activités spécifiques de recours. J'ai du reste mentionné, et ce n'est pas un hasard, ces trois mêmes briques dans la lettre de cadrage que j'ai adressée à l'assurance maladie pour la négociation conventionnelle avec les médecins, car je crois que c'est au fond le même sujet.

Contrairement à ce que vous avancez, monsieur le président de la commission, cette réforme ne sort pas de nulle part. Nous avons bien entendu mené de longues concertations avec les fédérations hospitalières. Et, à rebours de ce que propose Mme la rapporteure Imbert par l'amendement n° 260, je crois que, une fois que nous nous sommes assurés d'avoir un parachute, il faut sauter.

J'estime pour ma part qu'une expérimentation par région n'est ni pertinente au regard du fonctionnement de notre système de santé ni conforme au principe de solidarité nationale. En effet, comment régler le cas d'un malade résidant à Alès qui serait suivi pour un cancer à l'Institut Gustave Roussy (IGR) ? Comment prendre en compte le rôle de recours de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) ? Cela suppose un système très complexe.

Nous disposons de deux ans pour appliquer cette réforme de manière progressive, avant sa généralisation en 2026, et, dans l'intervalle, nous réaliserons des simulations très régulièrement avec les fédérations.

Il n'existe pas de mode de tarification miraculeux. Si les autres pays ne l'avaient pas trouvé, le génie français l'aurait fait !