Intervention de Fadila Khattabi

Avis défavorable sur les amendements n° 1029 et 1193.

L'amendement n° 1186 vise à ce que les ressources des résidents soient prises en compte pour fixer leur contribution à la future section unique « soins et entretien de l'autonomie ». Lors du passage au forfait unique, la participation des résidents deviendra forfaitaire et sera uniformisée, quel que soit leur lieu de séjour. Cela permettra de renforcer l'équité de traitement entre les territoires, grâce à une convergence des restes à charge. Nous connaissons tous les disparités qui existent entre les départements à cet égard.

Par ailleurs, la mise en œuvre d'une gestion en fonction des ressources est d'une grande complexité, on le sait, pour les Ehpad. Ce mécanisme irait donc à rebours de la simplification qui est justement recherchée.

En outre, la prise en compte des ressources devrait être assortie de conditions pour éviter les dérives sur le reste à charge et les effets de sélection susceptibles d'exclure – j'insiste sur ce terme – les résidents aux ressources les plus faibles. Enfin, des travaux préalables sont encore nécessaires pour déterminer les catégories de ressources qu'il convient de privilégier.

Pour ces raisons, le Gouvernement émet un avis défavorable sur l'amendement n° 1186.

Les auteurs de l'amendement n° 699 rectifié proposent que le Conseil national des politiques de lutte contre la pauvreté et l'exclusion sociale émette un avis sur le montant du reste à vivre des résidents des Ehpad, dans les départements ayant opté pour un régime de tarification adaptée.

La problématique du reste à charge dans les Ehpad, et donc du reste à vivre des résidents, est un sujet important. Ce dernier a fait l'objet d'une analyse dans le récent rapport de Mme la députée Pires Beaune, dont je salue la qualité du travail. Je tiens à rappeler que, dans le cadre de la fusion des sections permise par cet article, la participation financière des résidents au titre des dépenses relative aux soins et à l'entretien de l'autonomie sera forfaitaire et uniforme sur tous les territoires concernés. Une certaine équité prévaudra donc. Les inégalités de traitement qui existent actuellement entre les résidents de départements différents, voire entre les résidents d'un même département, seront donc réduites.

En conséquence, le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.

Les auteurs de l'amendement n° 1190 souhaitent que l'Assemblée des départements de France émette obligatoirement un avis sur les modalités de détermination et d'allocation du forfait global unique relatif aux soins et à l'entretien de l'autonomie. La fusion des sections aura un impact sur les collectivités territoriales. Dès lors, tous les décrets d'application de l'article 37 feront l'objet d'une consultation du Conseil national d'évaluation des normes, instance issue du Comité des finances locales.

L'amendement n° 1190 est donc satisfait. C'est pourquoi le Gouvernement demande son retrait ; à défaut, l'avis sera défavorable.

Même avis pour les amendements n° 567 rectifié, 601 rectifié, 700 rectifié, 930 et 1188, qui sont relatifs aux délais, sujet que j'ai déjà évoqué.

L'amendement n° 1192 vise à instaurer une expérimentation miroir, dans laquelle les conseils départementaux seraient compétents, et non pas l'ARS, pour fixer le montant du forfait unique relatif aux soins et à l'entretien de l'autonomie.

Après une analyse sans a priori, il s'avère qu'une telle mesure devrait nécessairement s'accompagner du transfert d'autres compétences actuellement détenues exclusivement ou conjointement par les ARS : la signature des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM) ; l'évaluation de la qualité de l'accompagnement dans les Ehpad, ce qui n'est pas négligeable ; l'évaluation des besoins en soins des résidents ; la médicalisation des Ehpad, sur les plans aussi bien financier qu'organisationnel ; la validation et le contrôle des documents budgétaires ; l'inspection et le contrôle des établissements ; l'expertise en matière de circuit du médicament ; la coordination entre le sanitaire et le médico-social, etc.

En résumé, cette mesure soulève ainsi de nombreuses interrogations très concrètes sur de nombreux des domaines : est-ce que les départements discuteront désormais de l'organisation d'une pharmacie à usage intérieur ? de l'opportunité d'un passage au tarif global de soins innovants ? Les transferts financiers envisagés supposent, par ailleurs, une forme de décentralisation de la sécurité sociale – il faut en avoir conscience…