Intervention de Chantal Deseyne

Monsieur le président, madame la ministre, messieurs les ministres, mes chers collègues, l’objectif de dépenses de la branche autonomie pour 2024 est fixé à 39, 9 milliards d’euros par le PLFSS, soit une augmentation de 5, 3 %.

Les perspectives financières de la branche sont temporairement améliorées par l’apport de 0, 15 point supplémentaire de contribution sociale généralisée (CSG) en provenance de la Cades, ce qui représente un surcroît de recettes de 2, 6 milliards d’euros. Ainsi, la branche passerait d’un déficit de 1, 1 milliard d’euros en 2023 à un excédent de 1, 3 milliard en 2024.

Toutefois, cet excédent devrait rapidement s’éroder sous l’effet du dynamisme tendanciel des dépenses. En l’absence de mesures nouvelles, il ne serait plus que de 0, 4 milliard d’euros en 2027. La question des ressources de la branche se posera donc de nouveau dans un avenir proche, dans un contexte de vieillissement de la population et de besoins encore insatisfaits.

Ce contexte exige une croissance du secteur médico-social qui sera difficile à soutenir. Alors que le Gouvernement avait annoncé le recrutement de 50 000 équivalents temps plein (ETP) dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) au cours du quinquennat, cet objectif a été repoussé à l’horizon de 2030. Aux 3 000 ETP prévus cette année s’ajouteraient 6 000 recrutements financés en 2024. Cela permettra d’améliorer le taux d’encadrement des Ehpad, mais nous restons bien en deçà des besoins.

Quant au virage domiciliaire, il peine encore à se dessiner malgré les réformes engagées en 2022 et les efforts financiers qui en ont résulté. Des créations massives de places en Ssiad seraient nécessaires au cours des prochaines années pour répondre à la demande de services à domicile. Toutefois, l’objectif de créer 25 000 places se heurte aux profondes difficultés de recrutement que connaît le secteur.

Dans le champ du handicap, les 50 000 solutions nouvelles, annoncées lors de la dernière Conférence nationale du handicap, restent floues et agrègent des niveaux de prise en charge très divers. Pour 2024, ils incluent des moyens renforcés pour les centres d’action médico-sociale précoce (Camsp).

Afin de faire face aux défis qui se présentent pour la branche, ce PLFSS propose des mesures en demi-teinte.

La situation financière des établissements et des services sociaux et médico-sociaux, singulièrement celle des Ehpad, est préoccupante. Alors qu’une majorité d’établissements sont en déficit, le fonds d’urgence de 100 millions d’euros, prévu pour cette année par le PLFSS, qui concernera les Ehpad et les services à domicile de tous statuts, est nécessaire et bienvenu, mais, rapporté au nombre de structures, il s’apparente à un saupoudrage.

Le texte pourrait néanmoins marquer un tournant en matière de financement des Ehpad, en amorçant la fusion entre la section « soins », actuellement financée par la sécurité sociale, et la section « dépendance », financée par les départements. Cette répartition des ressources et des dépenses des établissements apparaît de moins en moins pertinente compte tenu de l’évolution du profil des personnes accueillies.

L’article 37 du projet de loi vise donc à introduire un régime adapté de financement des Ehpad, dans lequel une section « soins et entretien de l’autonomie » serait subventionnée par un forfait global unique, attribué par l’Agence régionale de santé (ARS) et financé par la branche autonomie. Ce régime, créé de manière pérenne, serait toutefois laissé au choix des départements – une sorte de régime à la carte.

La commission a considéré que cette réforme pourrait, à rebours des objectifs affichés, se traduire par des complexités supplémentaires. Elle propose donc de transformer ce régime adapté de financement en une expérimentation, avant toute généralisation et pérennisation du dispositif. J’ai cru comprendre, madame la ministre, que vous étiez favorable à cette proposition.

Plus largement, la commission appelle à rationaliser les concours financiers de la CNSA aux départements pour les rendre plus lisibles et équitables.

L’article 38 du projet de loi vise à créer un nouveau service de repérage, de diagnostic et d’intervention précoce pour les enfants de moins de 6 ans susceptibles de présenter un handicap. La commission s’est interrogée sur la valeur ajoutée de ce dispositif, comme sur son articulation avec les plateformes déjà déployées pour prendre en charge les troubles du neurodéveloppement.

En revanche, mais vous l’avez également évoqué, madame la ministre, aucune solution n’est proposée pour les jeunes adultes maintenus dans des établissements pour enfants au titre de l’amendement Creton. Pour répondre à leur situation, la commission a prévu un dispositif expérimental de transition afin d’accompagner ces jeunes dès l’âge de 16 ans.

J’évoquerai, pour finir, l’article 38 bis, censé garantir le remboursement intégral des fauteuils roulants, mais dont la portée est très incertaine. Madame la ministre, pourriez-vous nous donner des précisions sur les conditions d’application de cette mesure et sur son coût financier ?

Sous ces réserves, la commission invite à approuver l’objectif de dépenses de la branche pour 2024.