Intervention de Alain Milon

La tarification à l’activité, très souhaitable comme outil d’alignement de la performance et du financement en milieu hospitalier, semble donc répondre à la volonté des acteurs du système de soins d’harmoniser le mode de détermination des ressources et de prévoir une plus juste allocation de celles-ci, fondée sur une liaison plus étroite entre activité et financement, facteur de transparence.

La T2A est par ailleurs source de comportements vertueux en termes de gestion, en poussant les établissements à s’interroger sur leurs coûts, leur efficience et leur place dans l’offre de soin des territoires de santé. L’utilisation judicieuse des possibilités de régulation financière, couplée à une mise en œuvre des derniers schémas régionaux d’organisation sanitaire, les SROS, doit conduire à une meilleure efficacité du système et à la maîtrise des dépenses d’assurance maladie.

Tout le monde parle de la T2A, mais je ne suis pas sûr que chacun connaisse la signification exacte ou le champ d’application de cette tarification à l’activité. Elle s’applique précisément à l’ensemble des activités de médecine, de chirurgie, d’obstétrique et d’odontologie, y compris aux alternatives à la dialyse en centre et à l’hospitalisation à domicile, quel que soit le statut de l’établissement, public ou privé.

Seuls les hôpitaux locaux, les établissements dispensant des soins aux personnes incarcérées et les établissements de Saint-Pierre-et-Miquelon, de Mayotte ou de la Guyane sont maintenus en dehors du champ de la tarification à l’activité et reçoivent une dotation annuelle de financement. Le passage des établissements du service de santé des armées à la tarification à l’activité est en cours.

Le système de tarification et de régulation des établissements privés anciennement sous objectif quantifié national ne s’applique qu’aux activités précitées : médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie. Pour les activités de soins de suite ou de réadaptation et de psychiatrie des établissements anciennement sous dotation globale, le financement par dotations annuelles est pour partie maintenu, la dotation devenant toutefois une dotation de recettes, sans lien automatique avec les dépenses.

Si nous voulons procéder à une analyse sur le financement à l’activité des activités de médecine-chirurgie-obstétrique, ou MCO, notons que celles des établissements publics et privés de santé sont rémunérées par des tarifs par séjour, des tarifs par prestations et des paiements supplémentaires. Je n’entrerai pas dans le détail ; j’en viens donc directement à ma conclusion.

La mise en œuvre d’une réforme de la T2A constitue une évolution profonde ; elle implique d’importants aménagements et peut donner lieu à des effets de revenus importants. C’est pourquoi des dispositions transitoires ont été prévues : elles se caractérisent par une phase d’adaptation technique ainsi que par une phase de convergence tarifaire qui doit s’étaler, si possible, jusqu’en 2012.

Mes chers collègues, depuis le 1er janvier 2008, le mécanisme de transition a été modifié par la réforme du « 100 % T2A » : les établissements du secteur public sont désormais financés en totalité à l’activité pour leur activité MCO, c’est-à-dire que 100 % des tarifs s’appliquent.

Pour les établissements privés, il en ira de même. Une seconde phase de convergence, la convergence intersectorielle, a pour objectif de rapprocher les tarifs nationaux des établissements des secteurs publics et privés.