Séance en hémicycle du 13 novembre 2008 à 15h00
Sommaire
La séance
La séance, suspendue à douze heures cinquante, est reprise à quinze heures, sous la présidence de M. Gérard Larcher.
La séance est reprise.
L’ordre du jour appelle les questions d’actualité au Gouvernement.
Je rappelle que l’auteur de la question, de même que la ou le ministre pour sa réponse disposent chacun de deux minutes trente.
Applaudissements sur les travées du groupe socialiste.
Ma question s'adresse à M. le ministre de l'éducation nationale.
Monsieur le ministre, le Gouvernement annonce la suppression de 13 500 postes dans l’enseignement scolaire. C’est inadmissible ! Et cela l’est plus encore lorsqu’on apprend que 3 000 professeurs spécialisés dans le soutien aux élèves en grande difficulté et qui enseignent dans les RASED, les réseaux d’aides spécialisées aux élèves en difficulté, voient leurs missions actuelles supprimées, ce qui représente environ un tiers des postes existants.
Or ces enseignants ont été formés pour aider des élèves présentant notamment des troubles de l’apprentissage du langage oral ou écrit, des retards d’acquisition importants, ou encore un défaut durable d’adaptation à l’école. Leurs missions les conduisent à intervenir dans plusieurs classes d’écoles différentes, auprès d’enfants qui ont besoin d’une prise en charge particulière et individuelle.
Du fait de la nature même des fonctions qu’ils recouvrent, ces postes ne sauraient être « sédentarisés ». C’est pourtant ce que vous faites !
En raison de votre mesure budgétaire, des dizaines de milliers d’élèves souffriront de la disparition de ces postes, …
… qui n’existeront sans doute plus en 2012 à cause de votre réforme de l’enseignement primaire. En effet, les deux heures de soutien hebdomadaire, que vous avez mis en place pour les élèves du primaire, en remplacement du samedi matin, ne concernent pas les mêmes élèves.
Elles sont destinées à des enfants qui ont seulement un retard passager, ou qui ont besoin d’une remise à niveau temporaire. Il ne s’agit donc ni des mêmes besoins ni des mêmes élèves.
Ce n’est pas quelques heures de soutien tôt le matin avant la classe, le midi à l’heure du repas, ou le soir après une journée de six heures de classe, qui remplaceront ces enseignants, psychologues et éducateurs, dont le rôle est de venir en aide aux enfants en grande difficulté.
M. Yannick Bodin. Monsieur le ministre, vous abandonnez les enfants en grande difficulté.
Protestations sur les travées de l ’ UMP.
Vous abandonnez les parents qui sont à la recherche d’une solution adaptée pour leurs enfants.
Vous abandonnez les enseignants qui ont reçu une formation spécifique et vous décidez de ne plus utiliser leurs compétences.
Peut-être attendez-vous des parents qu’ils se tournent vers les collectivités locales, pour vous décharger une nouvelle fois des responsabilités de l’État ?
Monsieur le ministre, que comptez-vous faire pour revenir sur cette suppression d’emplois spécialisés dans toutes les écoles et pour rassurer les enseignants et les familles, que vous avez placées dans l’angoisse au sujet de l’avenir de leurs enfants ?
Monsieur le ministre, que comptez-vous faire pour éviter un nouveau recul du service public de l’éducation nationale ?
Bravo ! et applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.
Bravo ! et applaudissements sur les travées de l ’ UMP.
Monsieur Bodin, il est inexact de dire que nous supprimons 3 000 postes de professeurs spécialisés, les « maîtres G », qui enseignent dans les RASED.
Parmi les 11 500 professeurs affectés dans ces RASED, 3 000 d’entre eux, qui sont en effet spécialisés dans les difficultés scolaires, seront placés dans les endroits où, précisément, la difficulté scolaire est plus massive, plus perceptible, parce qu’il s’agit d’écoles ou de classes rencontrant des problèmes particuliers.
Et l’on sait très bien de quels établissements il s’agit !
Par conséquent, ces postes de professeurs spécialisés ne seront pas supprimés ; ils seront là où l’école de la République a besoin d’eux !
Très bien ! sur les travées de l ’ UMP.
Par ailleurs, monsieur Bodin, je ne peux pas vous laisser dire, comme le répètent en particulier les socialistes dans la perspective de la course à l’échalote du congrès de Reims
B ravo ! et applaudissements sur les travées de l ’ UMP. –Protestations sur les travées du groupe socialiste.
… que nous sommes des ennemis de la justice sociale à l’école, alors que tout ce que nous faisons démontre exactement le contraire !
Nous nous préoccupons précisément des élèves qui ne vont pas bien !
Nous n’avons pas abandonné les élèves en difficulté scolaire : nous sommes les premiers à nous en occuper !
Demander à tous les professeurs de France de consacrer deux heures de leur enseignement aux élèves qui ne vont pas bien, c’est lutter contre l’échec scolaire.
Organiser des stages en CM1 et CM2 pour les élèves qui auront du mal à entrer en sixième et risqueraient d’y échouer définitivement, c’est lutter contre l’échec scolaire.
Faire en sorte que les élèves reçoivent, tous les soirs de seize à dix-huit heures, un accompagnement éducatif gratuit offert par l’école de la République, où ils bénéficient de cours de soutien et d’activités sportives et culturelles, c’est lutter contre l’échec scolaire.
Mais faire croire à l’opinion – qui n’est d’ailleurs pas dupe –, que déplacer 3 000 enseignants pour les affecter là où nous en avons le plus besoin, c’est en quelque sorte renoncer complètement à notre volonté de justice sociale et de lutte contre l’échec scolaire, c’est tout simplement un mensonge !
Je tiens d’ailleurs à vous rappeler que la totalité des décisions qui ont été prises par le Gouvernement de François Fillon sur l’école primaire reçoivent l’approbation de 65 à 85 % des parents d’élèves.
Protestations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.
M. Xavier Darcos, ministre. Par conséquent, votre mensonge ne trouvera pas d’écho !
Bravo ! et applaudissementssur les travées de l’UMP et de l’Union centriste.
Pourquoi avez-vous perdu les municipales ? Et vous n’avez pas fini de perdre !
M. Guy Fischer. Ma question s'adresse elle aussi à M. le ministre de l'éducation nationale.
Exclamations sur les travées de l ’ UMP et de l ’ Union centriste.
… la politique que vous mettez en œuvre vise, aux yeux de nombreux enseignants, parents d’élèves et élus locaux, à réduire l’offre éducative, qui est au service de l’intérêt général, et à désengager l’État de certaines de ses responsabilités, notamment envers les plus défavorisés.
Ainsi, dans votre budget pour 2009, vous supprimez 13 500 postes d’enseignants, dont 3 000 dans les réseaux d’aides spécialisées aux élèves en difficulté, les RASED.
Ces enseignants manifestaient en grand nombre hier à Lyon, et la suppression des postes dans les RASED est l’un des motifs de l’appel à la grève lancé par les principaux syndicats des écoles pour le 20 novembre, que nous soutenons.
Mais il y a aussi le récent rapport d’information de notre assemblée sur la mission de l’école maternelle, …
… qui préconise des solutions allant tout à fait dans le sens des remarques désobligeantes, voire méprisantes, que vous avez cru bon de faire sur les enseignants de ces établissements.
En effet, au lieu de recommander l’amélioration de l’accueil des enfants dès l’âge de deux ans, et de réaffirmer l’obligation de la scolarité dès trois ans, ce rapport prévoit de créer une nouvelle structure, le jardin d’éveil, nouvel avatar du bon vieux jardin d’enfants.
Cette structure – le statut des personnels, les modes de financement et le projet pédagogique sont imprécis – risque également d’être une nouvelle charge pour les collectivités locales.
Je relève d’ailleurs avec inquiétude que vos collègues Mmes Morano et Amara sont venues ces jours-ci en assurer la promotion dans le quartier populaire des Minguettes, à Vénissieux.
C’est n’importe quoi ! Vous devriez lire les journaux !
Si vous suiviez les recommandations de ce rapport, ce serait la fin de cette spécificité française qu’est la gratuité de la scolarisation des enfants de deux ans, qui permet l’égalité d’accès des familles populaires à l’offre éducative.
Ce serait à coup sûr un nouveau désengagement de l’État, avec la perspective d’une aggravation des inégalités territoriales, mais aussi sociales.
Monsieur le ministre, ma question est simple : quelles suites comptez-vous donner au rapport du Sénat…
M. Guy Fischer. … et renoncerez-vous à faire disparaître les postes dans les RASED ?
Applaudissements sur les travées du groupe CRC et du groupe socialiste.
Monsieur Fischer, j’ai déjà répondu à la question concernant les RASED.
Je le répète, nous ne supprimons pas de postes : nous mettons à la disposition des écoles où ils sont le plus nécessaires 3 000 de ces professeurs spécialisés dans les difficultés scolaires ; nous les affectons là où nous considérons que le service public a besoin d’eux. Il est donc inexact de dire que nous supprimons des postes de RASED !
En ce qui concerne l’école maternelle, je n’ai jamais caché mon opinion sur la question et je vais vous en faire part, monsieur Fischer.
Ah ! sur les travées du groupe CRC et du groupe socialiste.
Lors de l’audition au Sénat à laquelle vous faites allusion, et qui est souvent utilisée contre moi, j’ai dit ceci : tous les enfants de trois ans sont accueillis à l’école maternelle, c’est très bien et il ne faut pas y revenir ; l’école maternelle est une école à part entière.
C’est pourquoi j’ai élaboré à son intention des programmes et mis en place des services.
J’ai également déclaré qu’un professeur faisant un cours en petite section de maternelle pouvait aussi bien enseigner en CM2 : c’est un professeur d’école !
Répondant à une question qui m’était posée, et qui portait d’ailleurs non pas sur les enfants de deux ans, mais sur ceux de quinze mois
Vives exclamations sur les travées du groupe CRC et du groupe socialiste.
C’est la question qui m’était posée ! J’ai donc dit que ce n’était pas respecter les professeurs d’école maternelle que de vouloir leur attribuer des fonctions relevant de la puériculture. Je suis prêt à le répéter et je le fais du reste devant vous ! (Bravo ! et applaudissementssur les travées de l’UMP.)
Par ailleurs, monsieur Fischer, vous parlez d’inégalité. Vous souhaitez que tous les enfants soient scolarisés à l’âge de deux ans. Vous savez très bien qu’il s’agit là d’une question sur laquelle les avis sont très partagés, et qui fait l’objet d’une polémique très ancienne. La défenseure des enfants est contre la scolarisation des enfants de moins de trois ans.
L’Union nationale des associations familiales, l’UNAF, y est également opposée, de même qu’un grand nombre de psychopédagogues.
D’ailleurs, indépendamment de la question de savoir à quel âge il faut commencer la scolarisation, vous savez très bien que la disparité existe déjà : dans certains endroits, on accueille des enfants plus petits ; il n’y a donc pas d’égalité sur notre territoire !
La question qui se pose est simple : que faisons-nous des enfants âgés de un à trois ans ?
Faut-il les mettre à l’école, ou bien devons-nous envisager des dispositifs de transition, comme l’ont fait tous les pays modernes ? C’est ce que préconise le rapport d’information du Sénat : il rejoint ainsi l’opinion qui est généralement répandue dans les pays développés comparables au nôtre.
(Applaudissements sur les travées de l ’ UMP.) Telle est ma doctrine ! Vous pourrez continuer à dire ce que vous voulez, je n’en changerai pas, parce que je considère que l’intérêt de l’école primaire est d’être une véritable école. Et l’école, cela commence à trois ans !
Bravo ! et applaudissements sur les travées de l ’ UMP et sur certaines travées de l ’ Union centriste.
L’école maternelle à trois ans, c’est très bien ; avant cet âge, il faut trouver des structures d’accueil différentes et adaptées aux besoins de l’enfant. §
Applaudissements sur plusieurs travées de l ’ UMP.
M. Philippe Marini. Ma question, qui s’adresse à M. le Premier ministre, à M. le ministre d'État, ministre de l'écologie, de l'énergie, du développement durable et de l'aménagement du territoire, et à Mme la secrétaire d'État chargée de l'écologie, concerne l’énergie éolienne.
Exclamations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.
Mes chers collègues, dans notre pays, l’éolien est considérablement aidé.
La quantité et la concentration de ces aides ont fait l’objet, dès juin 2001, puis en 2006, d’avis successifs rendus par la Commission de régulation de l’énergie. Celle-ci a considéré que le tarif de rachat, répercuté sur l'ensemble des consommateurs d’électricité, « représente un soutien disproportionné à la filière éolienne au regard du bénéfice attendu ».
J’ajouterai que, en ces temps de crise financière, le fait, pour un investisseur, d’obtenir un rendement assuré à deux chiffres sur une période de quinze années est tout de même assez exceptionnel.
La Commission de régulation de l’énergie a pointé par ailleurs le caractère aléatoire de la sécurité d’approvisionnement de ce type d’énergie, sa contribution marginale à la réduction des émissions de gaz à effet de serre, …
…ainsi que les nuisances paysagères sur certains sites et paysages français, notamment aux abords de monuments classés ou inscrits comme monuments historiques.
En tant que sénateur, je suis, comme beaucoup de mes collègues, témoin des pressions que les puissants opérateurs de cette filière exercent souvent, dans nos campagnes, sur des élus ruraux vulnérables
Exclamations sur les travées du groupe socialiste.
…ainsi que par le président de la commission des affaires économiques.
Monsieur le Premier ministre, mesdames, messieurs les ministres, l’arrêté qui définit les tarifs en la matière a été invalidé par le Conseil d'État. Ma question est donc la suivante : si la Commission de régulation de l’énergie devait de nouveau faire valoir des réserves ou suggérer un abaissement des niveaux de ces tarifs, tiendriez-vous compte de son avis ?
Bravo ! et applaudissements sur les travées de l ’ UMP.
Monsieur le sénateur, je rappellerai tout d’abord notre engagement, pris au niveau européen et réitéré dans le cadre du Grenelle de l'environnement, d’augmenter de 20 millions de tonnes équivalent pétrole notre production d’énergies renouvelables à l’horizon 2020.
Un tel objectif ne pourra pas être atteint sans un fort développement de l’éolien.
Mais promouvoir uniquement l’éolien ne suffira pas. Il importe également de contribuer à la valorisation de la biomasse, domaine dans lequel la France a un avantage compétitif considérable.
L’éolien est l’une des énergies renouvelables les plus compétitives.
Ses perspectives de développement sont prometteuses.
La production éolienne permet de réduire les émissions de gaz à effet de serre : bien gérée, elle vient en substitution non pas seulement des centrales nucléaires, mais aussi des centrales thermiques. C’est ainsi qu’elle aura pour effet d’éviter l’émission de 1, 65 million de tonnes de dioxyde de carbone sur l’année 2008. En 2020, les économies attendues en la matière s’élèveront à 16 millions de tonnes.
Monsieur Marini, vous m’interrogez plus spécifiquement sur le tarif de rachat de l’éolien.
Ce tarif, fixé à 8, 2 centimes d’euros le kilowattheure, est en fait proche du coût de l’électricité, car, je le répète, l’éolien est l’une des énergies renouvelables les plus compétitives.
Par conséquent, le coût additionnel supporté par le consommateur au titre des charges de service public est relativement modeste. Sur la totalité des charges de service public, qui se montent à 1, 6 milliard d'euros par an, l’éolien ne représente que 92 millions d'euros. Ainsi, pour un ménage moyen consommant 2 500 kilowattheures, le coût est estimé à 60 centimes d’euros pour une année.
Si le nouvel arrêté tarifaire a certes été annulé par le Conseil d'État, c’est uniquement pour des raisons de forme, et non de fond. Nous confirmerons donc le tarif actuel.
Pour autant, monsieur le sénateur, vous posez des questions très légitimes, notamment en ce qui concerne la protection des paysages.
Nous entendons favoriser un développement des énergies renouvelables à haute qualité environnementale. Jusqu’à présent, c’est vrai, tout n’a pas été parfait.
Pour développer l’éolien dans les conditions que nous souhaitons, il faudra de grands parcs.
Sourires.
C’est l’occasion de refondre les procédures et de faire plus de place à la concertation. Des dispositions allant en ce sens vous seront proposées dans le cadre du projet de loi de programme relatif à la mise en œuvre du Grenelle de l’environnement et du projet de loi de transition environnementale.
Sur ce sujet, nous pouvons vraiment améliorer les choses !
Applaudissements sur les travées de l ’ UMP.
Ma question s’adresse à M. le secrétaire d’État chargé de l’industrie et de la consommation.
Voilà quelques jours, le Sénat s’est majoritairement prononcé en faveur des mesures proposées par le Gouvernement pour faire face à la crise financière qui frappe notre pays depuis plusieurs semaines.
Le Président de la République s’étant personnellement engagé à ce que le secteur bancaire redonne au plus vite sa confiance à l’investissement et à l’innovation, j’attire votre attention sur les difficultés rencontrées par les PME, tout particulièrement au moment de leur création.
En effet, nombre de jeunes PME sont actuellement confrontées à l’inertie et à une frilosité excessive, notamment dans l’investissement immobilier, qui est pourtant indispensable à la création d’emplois. Cet état de fait entraîne un jeu malsain, dans lequel les collectivités territoriales dépassent largement leur rôle en se substituant aux banques pour le portage financier d’investissements immobiliers, ce qui n’est pas leur métier.
De plus, il s’avère, dans le contexte de la crise financière actuelle, que les banques refusent par la suite d’accompagner les entreprises qui se développent, créent de l’emploi et ont besoin d’étendre l’outil de production. Il est pourtant de leur devoir de s’impliquer davantage dans l’économie réelle, celle de nos artisans et de nos PME, sans se perdre dans les illusions de l’économie virtuelle.
Dans ma région, celle de Midi-Pyrénées, l’aéronautique est un autre secteur particulièrement touché par la crise. Sous la pression permanente des tentations de délocalisations et victimes d’un manque de coopération des établissements financiers, certaines PME sous-traitantes sont dans l’obligation de présenter à la région des demandes de requalification d’avances de trésorerie en subventions, afin d’éviter les licenciements ou le dépôt de bilan.
C’est pourquoi nous sommes nombreux à penser que la crise financière est, plus que jamais, l’occasion pour l’État de fixer des règles nouvelles tendant à redéfinir la place des établissements de crédits dans notre économie, s’agissant notamment de leur mission de prêts auprès des ménages et des entreprises, mais aussi du renforcement d’un partenariat avec les collectivités.
Comme la plupart de mes collègues du Sénat, je me félicite de ce que le Gouvernement ait su prendre les décisions qui s’imposent pour que les banques n’échappent pas à leurs responsabilités et ne se contentent plus désormais de spéculer sur des fonds sans règle ni éthique. Mais il serait vain de croire que l’on puisse mettre fin aux vieilles habitudes spéculatives sans prendre des mesures coercitives à l’encontre de ceux qui doivent assumer aujourd’hui une large responsabilité dans l’avènement de la crise financière partout dans le monde et qui ont par trop abandonné l’accompagnement du risque d’entreprendre.
Ma question est donc la suivante : quelles mesures concrètes le Gouvernement compte-t-il prendre pour redonner aux banques le sens de la responsabilité et de l’efficacité ?
Monsieur le sénateur, vous l’avez rappelé, face à une crise financière sans précédent, le Gouvernement a décidé d’assumer ses responsabilités.
Tout d’abord, il a décidé de prendre une participation exceptionnelle dans le capital de Dexia, pour sauver cette banque qui se trouvait au bord de la faillite. Celle-ci, je le souligne, finance une grande partie de nos collectivités locales, si chères à la Haute Assemblée.
Ensuite, le Gouvernement a prix une mesure exceptionnelle : il a apporté la garantie de l’État pour faire fonctionner de nouveau le secteur financier ; les établissements bancaires pourront ainsi se financer de nouveau sur le marché interbancaire et, partant, assurer le financement de l'ensemble de l’économie, aussi bien des entreprises que des ménages.
Monsieur le sénateur, cela ne s’est pas fait sans prendre un certain nombre de précautions.
Ainsi le Premier ministre a-t-il présidé, à Évreux, la première réunion du comité de suivi départemental. En effet, dans chaque département, les préfets ont été chargés d’organiser autour d’eux des comités de ce type, qui réunissent à la fois les représentants des banques et ceux des entreprises, afin de pouvoir suivre la traçabilité des aides accordées au secteur bancaire.
Le Président de la République a réuni l'ensemble des préfets et des trésoriers-payeurs généraux pour leur demander de s’assurer que l’argent mobilisé à destination du secteur bancaire arrive bien aux destinataires, c'est-à-dire à l’économie réelle, plus particulièrement aux PME qui ont d’importants besoins en termes de trésorerie et de financement des investissements. En effet, il ne faudrait pas qu’à une crise financière sans précédent succède une crise de l'investissement et de la croissance.
Vous le voyez, monsieur le sénateur, le Gouvernement a su se montrer à la hauteur de la situation, en apportant des réponses à la mesure de l’importance de la crise financière. Nous attendons maintenant des banques qu’elles assument, à leur tour, leurs responsabilités.
Le Président de la République l’a rappelé, le Gouvernement sera extrêmement vigilant, département par département, entreprise par entreprise, afin que les garanties apportées au secteur financier bénéficient bien aux entreprises qui en ont besoin.
Applaudissements sur les travées de l ’ UMP et de l ’ Union centriste.
Mes chers collègues, quelles que soient les travées sur lesquelles vous siégez, je sais que vous vous associerez à mon message.
Notre agriculture constitue indiscutablement depuis toujours une richesse nationale de premier plan. Ses différentes filières apportent une complémentarité adaptée à nos régions. Toutes ont d’ailleurs toutes leurs atouts, mais aussi leurs problèmes spécifiques.
Monsieur le secrétaire d'État, aujourd’hui, les producteurs laitiers sont inquiets, très inquiets même, car, parallèlement aux perspectives négatives de prix de vente, la hausse des aliments du bétail aggrave les charges d’exploitation.
Comme vous le savez, le lait est, pour les éleveurs, le salaire du paysan.
Mais il est aussi synonyme de contraintes, d’astreintes, d’exigences. Aujourd’hui, pour produire du lait en quantité suffisante pour être rentable et répondre aux exigences de qualité, il faut être un vrai professionnel, …
…je dirais même un vrai chef d’entreprise.
Le lait est souvent produit dans des régions où la topographie, le climat, la structure parcellaire des exploitations ne permettent pas d’autres productions. Cette réalité frappe particulièrement les zones de montagne.
Élu du département de la Haute-Loire où l’habitat moyen agricole est le plus élevé de France, j’ai écouté, reçu et compris le message d’inquiétude de ces éleveurs des zones de montagne, mais aussi de toute la filière laitière nationale.
Monsieur le secrétaire d'État, il y a un écart beaucoup trop grand entre le prix du litre de lait à la production, 34 centimes d’euros, et celui à la consommation, 70 centimes d’euros. Ce n’est pas normal !
Je pourrais citer des chiffres comparables pour d’autres productions. En ce qui concerne le lait, n’oublions pas également que la prime de compensation à la collecte dans les zones de montagne, qui était de 4 centimes à l’époque du franc, a été supprimée sans aucun retour !
Monsieur le secrétaire d'État, le plan de soutien de 50 millions d'euros annoncé hier est bienvenu et a été apprécié, mais il ne réglera pas le problème de fond.
Nous connaissons les difficultés que rencontre notre pays sur le plan financier. Nous ne pouvons pas être à la fois responsables et désespérés. Mais l’ancien éleveur qui vous parle se permet modestement de vous dire qu’il faut écouter et comprendre encore plus le message qui remonte de ces « hommes de la terre ».
L’espérance est l’oxygène de la vie : donnons aux éleveurs les moyens d’y croire !
Applaudissements sur les travées de l ’ Union centriste et de l ’ UMP, ainsi que sur plusieurs travées du groupe socialiste.
M. Roger Karoutchi, secrétaire d'État chargé des relations avec le Parlement. Cette question s’adressait à Michel Barnier, mais puisqu’il est à Bruxelles pour, justement, défendre l’agriculture française, je vais tâcher, modestement
Exclamations sur les travées de l’UMP.
Monsieur le sénateur, vous nous dites que le marché du lait est fortement perturbé. C’est vrai, et cela se fait particulièrement sentir au cours de ce quatrième trimestre de l’année 2008.
Les producteurs laitiers manifestent leur inquiétude, ce qui rend beaucoup plus difficiles leurs négociations constantes avec les transformateurs.
Un round a eu lieu, mais la négociation a échoué le 4 novembre dernier.
Michel Barnier a obtenu des transformateurs et des producteurs que les discussions reprennent : rendez-vous est pris pour la semaine prochaine. Les éleveurs souhaitent que leur travail et leur production soient rémunérés de façon équitable. Pour autant, vous savez bien que le maintien d’un prix du lait acceptable passe par le respect de tous les quotas, qu’ils soient individuels ou départementaux. M. le ministre de l'agriculture et de la pêche est intervenu en ce sens à plusieurs reprises à Bruxelles.
L’éventualité d’une nomination par l’État d’un médiateur entre transformateurs et producteurs a été évoquée, mais, dans l’immédiat, Michel Barnier préfère réfléchir : cette nomination interviendra uniquement si elle s’avère utile.
Il privilégie le rétablissement d’un dialogue direct entre transformateurs et producteurs, lequel interviendra dès la semaine prochaine.
Enfin, le retournement du marché des produits laitiers est loin d’être un problème uniquement français ; il est en fait européen.
Ce matin, Michel Barnier a demandé à la Commission européenne d’anticiper l’utilisation du stockage privé pour le beurre, ce qu’elle a accepté, afin de désengorger le marché et de maintenir le prix de ce produit.
Le Gouvernement, notamment M. Barnier, est à l’écoute des producteurs laitiers et les soutient.
Bravo ! et applaudissements sur les travées de l ’ UMP et de l ’ Union centriste.
Applaudissements sur les travées du groupe socialiste.
Ma question s'adresse à M. le secrétaire d'État chargé de l'industrie et de la consommation.
Voilà quelques semaines, quand le virus des subprimes s’est répandu dans les bilans des banques françaises, le Gouvernement a annoncé que 360 milliards d’euros, soit l’équivalent du budget de l’État, seraient consacrés au sauvetage des banques.
Pour justifier la dépense, il a invoqué l’urgence et la situation dramatique de notre économie, menacée d’une rupture de crédit.
Les banques, heureuses bénéficiaires de cette aide qui s’élève, pour l’heure, à 10, 5 milliards d’euros sous forme de prêts rémunérés, devaient accorder plus de crédits aux ménages, aux entreprises et aux collectivités locales.
Cependant, aujourd’hui, la plupart des entreprises ne trouvent pas les moyens de se financer et même M. René Ricol, le tout nouveau médiateur du crédit, en témoigne : il a déjà reçu plus de mille dossiers d’entreprises en panne de crédits et auxquelles les banques ont claqué la porte au nez.
La Banque de France le confirme : 82 % des banques ont durci leurs conditions de prêts à l’égard des PME, sans parler des collectivités locales.
Il fallait se douter que les banques ne joueraient pas le jeu : elles ont préféré gonfler leurs bénéfices, privilégier le court terme, réaliser des profits vite faits sur le dos du contribuable, plutôt que de contribuer à relancer la croissance.
Je ne puis croire que le Gouvernement n’a pas vu venir le coup et qu’il a pensé que ses incantations suffiraient à contraindre les banques à honorer leurs engagements. Je ne puis croire non plus que les directions départementales de la Banque de France seront en mesure de forcer celles-ci à respecter leurs obligations : ces gens-là se connaissent de longue date !
Pour avoir présidé durant dix ans le conseil d’orientation et de surveillance d’une grande banque française, je connais trop bien la mécanique.
Exclamations sur les travées de l ’ UMP.
Ce n’est qu’en participant aux organes exécutifs d’une banque que l’on peut peser sur ses décisions ; ce n’est pas en souscrivant une participation sans droit de vote !
Pourquoi le Gouvernement n’a-t-il pas suivi les conseils de François Hollande : entrer dans le capital des banques pour pouvoir contrôler et orienter l’usage qui serait fait de l’argent des Français ?
Que compte-t-il faire pour que l’argent des Français, qui est pour le moment entre les mains d’une caste de banquiers pour le moins frileux, puisse être utilisé à des fins d’intérêt général ? Il y a urgence ! §
Bravo ! et vifs applaudissements sur les travées de l ’ UMP.
Que demande M. Carrère ? Que l’État entre au capital de l’ensemble des banques françaises ? A-t-il un instant réfléchi à l’effort que représenterait pour l’État le simple fait de prendre une minorité de blocage ? Car, pour pouvoir agir, il faut prendre une minorité de blocage dans l’ensemble des banques françaises, monsieur Carrère ! Avez-vous réfléchi un instant…
… au fait que les 370 milliards d’euros de garanties et de prêts, dont la majorité de cette assemblée a approuvé l’octroi, ne suffiraient pas à prendre une minorité de blocage dans l’ensemble des banques françaises ?
Vous dites que d’autres l’ont fait, mais c’est faux ! Cela ne s’est produit en Europe que dans le cas de banques qui étaient au bord de la faillite. En Grande-Bretagne, le Gouvernement est entré dans le capital de trois banques afin d’éviter leur effondrement.
C’est classique ! On ne sauvera les banques qu’en leur donnant de l’argent pour se renflouer !
M. François Fillon, Premier ministre. L’État français, lui, n’est entré que dans le capital de la banque Dexia, et j’espère bien que la situation financière de notre pays et de nos banques lui permettra d’éviter, demain, d’entrer dans le capital des banques françaises
Applaudissementssur les travées de l’UMP.
Monsieur Carrère, il est vrai que nous sommes tous extrêmement attentifs quant au sort de l’aide apportée au système financier : va-t-elle bien profiter aux entreprises, aux PME, aux grands groupes et aux ménages ?
La réponse à cette question sera connue à la fin du mois de novembre, puisque c’est alors que sera publié par chacune des banques, comme le Gouvernement l’a exigé, l’encours des crédits accordés par secteur d’activité. Nous saurons ainsi si le dispositif a été efficace.
Les banques n’ont pas, bien sûr, que des qualités ; elles ont aussi des défauts, mais elles ne méritent pas pour autant d’être livrées en pâture à l’opinion, ainsi que vous le faites
M. Jean-Louis Carrère fait un signe de dénégation.
Nous verrons si les banques sont au rendez-vous de l’intérêt général. Si elles n’y sont pas, le Gouvernement en tirera les conséquences. Il retirera les moyens mis en place et envisagera, le cas échéant, d’autres mesures.
Monsieur Carrère, non seulement vous et vos amis n’avez pas approuvé le plan de soutien des banques, alors que, dans tous les autres pays européens, il y a eu un élan national en faveur des banques…
…mais, de surcroît, aujourd’hui, d’une façon qui n’est pas honnête, vous jetez le discrédit sur le secteur bancaire.
Les socialistes devraient pourtant se souvenir qu’ils ont souvent eu des comportements qui n’étaient pas en accord avec les discours qu’ils tiennent aujourd’hui.
Ainsi, et je livre cet exemple à la sagacité de votre assemblée, au début de l’année 2002, soit juste avant les élections présidentielles, un ministre des finances socialiste a pris une décision que vous avez certainement appréciée et soutenue : il a décidé que les bonus des opérateurs financiers ne seraient plus soumis aux cotisations sociales ni à l’impôt sur le revenu !
Bravo ! et applaudissements sur les travées de l ’ UMP.– Protestations sur les travées du groupe socialiste.
Ma question s'adresse à Mme la ministre de l'intérieur, de l'outre-mer et des collectivités territoriales. Elle a trait à l’actualité climatique : ces derniers jours, des pluies torrentielles se sont abattues sur une douzaine de départements.
Les inondations ont représenté un véritable traumatisme pour les populations concernées.
L’économie des territoires sinistrés a également souffert : des infrastructures, ferroviaires ou routières, ont été gravement endommagées ; nombre d’exploitations agricoles ont été mises à mal et ont subi de lourdes pertes de matériels et d’animaux ; des artisans et des commerçants ont perdu leur outil de travail ; des PME ont été touchées.
Quels moyens le Gouvernement entend-il mettre en œuvre pour apaiser les craintes de nos concitoyens et réparer les dégâts économiques et matériels causés par ces intempéries après que, dans l’urgence, des hommes et des femmes courageux et dévoués, en particulier les services de l’État, les services d’incendie et de secours, se sont démenés pour aider les collectivités et les populations sinistrées ?
Je salue l’action du Gouvernement, en particulier dans le département de la Loire : Mme Kosciusko-Morizet s’est rendue immédiatement sur le terrain pour prendre la mesure de la situation.
Applaudissements sur les travées de l ’ UMP.
Monsieur le sénateur, les 1er, 2 et 3 novembre, plus de deux cents communes, dans une dizaine de départements, ont été touchées par des pluies d’une rare intensité.
Ces intempéries ont fait des victimes : je pense avec émotion, comme chacun ici, aux familles des quatre jeunes gens décédés dans un accident d’avion, dans la Drôme, et aux plus de mille cinq cents personnes sinistrées, qui, pour la plupart, ont dû être évacuées.
Dès l’alerte donnée par Météo France, j’ai mis en place des moyens supplémentaires : plus de deux cents pompiers, des unités d’intervention, plusieurs hélicoptères, des moyens lourds de pompage sont ainsi venus renforcer les dispositifs locaux.
Il faut maintenant penser à l’avenir. J’ai décidé de faciliter et d’accélérer les procédures administratives permettant un retour à la vie normale. Dès la fin des intempéries, j’ai donné des instructions aux préfets pour que les dossiers de demandes de reconnaissance de l’état de catastrophe naturelle soient instruits le plus rapidement possible.
Les commissions interministérielles se tiendront très prochainement : la première est prévue le 18 novembre et la deuxième le 20 décembre. Au cours de la réunion du 18 novembre seront instruits les quarante-trois premiers dossiers, provenant essentiellement du département du Rhône. En fonction de la date de dépôt des dossiers, j’envisage même qu’une réunion supplémentaire puisse se tenir entre ces deux dates, afin de répondre aux besoins. Cela dépendra de la rapidité des maires à transmettre les dossiers.
Enfin, le fonds de solidarité des collectivités territoriales touchées par des catastrophes naturelles sera activé afin de soutenir l’ensemble du dispositif.
Applaudissements sur les travées de l ’ UMP et de l ’ Union centriste.
Ma question s'adresse à M. le ministre du travail, des relations sociales, de la famille et de la solidarité.
Le 31 octobre dernier, l’Assemblée nationale a adopté un amendement au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 qui a pour effet de repousser de soixante-cinq à soixante-dix ans l’âge de mise à la retraite d’office des salariés. Elle l’a fait avec l’aval du Gouvernement, représenté par M. Xavier Bertrand.
Selon les auteurs de cet amendement, il s’agissait d’éviter que les personnes de soixante-cinq ans souhaitant travailler plus longtemps ne soient discriminées. L’intention est louable : on modifie l’âge plafond sans toucher l’âge légal. On invite à cotiser plus sans y obliger. Le « travailler plus pour gagner plus » est ressuscité après quelques mois de léthargie. L’idée est astucieuse, mais elle cache mal la réalité des faits.
Personne n’est dupe : cette proposition vise à pallier la baisse continue des taux de remplacement par une augmentation brutale de la durée de cotisation.
Marques d’approbation sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.
On nous rétorquera qu’il s’agit d’une permission et non d’une obligation. Mais, dans les faits, pour obtenir une retraite décente, bien des salariés devront travailler plus longtemps.
En cela, le report à soixante-dix ans de l’âge de mise à la retraite d’office est une provocation inutile. Qui peut croire que les salariés décident eux-mêmes, selon leur bon vouloir, de leur date de départ à la retraite ?
Le Gouvernement ne tient déjà pas ses objectifs financiers, avec un déficit de la branche vieillesse de la sécurité sociale estimé à 5 milliards d’euros en 2009 ; il pourrait avoir la décence de ne pas verser dans la surenchère gratuite !
Le vrai sujet est non pas l’allongement de l’amplitude du temps de cotisation, mais le maintien dans l’emploi jusqu’à soixante ans.
Marques d’approbation sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.
Car en France, aujourd’hui, c’est à cinquante-huit ans et demi que l’on est mis à la retraite, pas à soixante-dix !
Nouvelles marques d’approbation sur les mêmes travées.
En faisant mine d’offrir la possibilité de cotiser plus longtemps, on se moque de la très grande majorité des cotisants. Près de deux tiers des Français interrogés lundi dans Le Parisien-Aujourd’hui en France par l’institut CSA estiment d’ailleurs que le recul de soixante-cinq à soixante-dix ans de l’âge jusqu’auquel un salarié peut refuser d’être mis à la retraite d’office est « une mauvaise chose ».
Avec eux, monsieur le ministre, nous vous posons solennellement la question : allez-vous revenir sur l’amendement Jacquat ? (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.)
M. Xavier Bertrand, ministre du travail, des relations sociales, de la famille et de la solidarité. Monsieur le sénateur, le sujet doit être traité avec beaucoup de sérénité, en évitant les raccourcis et les contradictions que je viens d’entendre.
Exclamations sur les travées du groupe socialiste.
Car il faut tout dire, monsieur Cazeau : c’est ce Gouvernement qui a décidé de prolonger le niveau minimum de retraite pour ceux qui ont fait toute leur carrière au SMIC. C’est cette majorité qui a adopté ladite disposition, et nous attendons de savoir si vous allez la voter !
Applaudissements sur les travées de l ’ UMP.
C’est ce Gouvernement qui a décidé d’augmenter le minimum vieillesse de 25 % sur cinq ans.
Bravo ! et applaudissements sur les travées de l ’ UMP. – Exclamations sur les travées du groupe socialiste.
Il faut aussi dire que l’âge de la retraite reste bien fixé à soixante ans : rien n’est changé ! Aucune des conditions financières n’a été modifiée et chacun, en conscience, sait bien que telle est la réalité.
M. Xavier Bertrand, ministre. Alors, quand on cherche à mettre en avant des faux-semblants, c’est peut-être parce que l’on n’est pas très à l’aise avec le dossier des retraites.
Applaudissementssur les travées de l’UMP – Protestations sur les travées du groupe socialiste.
Il est vrai que mener une réforme demande du courage : c’est cette majorité qui a décidé d’engager celle des retraites en 2003.
C’est aussi, il faut le savoir, ce même Gouvernement qui a décidé de s’occuper des carrières longues. Car lorsqu’on a commencé à travailler à quatorze, quinze ou seize ans, il est légitime de ne pas rester en activité jusqu’à soixante ans. Le groupe communiste le demandait depuis longtemps ; c’est cette majorité qui a mis en place un tel dispositif.
Bravo ! et applaudissements sur les travées de l ’ UMP et de l ’ Union centriste.
C’est aussi cette majorité et ce Gouvernement qui vont mener à leur terme les négociations sur la pénibilité.
Car lorsqu’on a exercé un métier difficile, ce n’est pas à soixante ans que l’on se sent cassé physiquement, c’est parfois avant.
Pourquoi voulez-vous faire sortir obligatoirement et automatiquement de l’entreprise les salariés qui ont atteint soixante-cinq ans ? Est-ce qu’on est « fichu » à cet âge-là ? Bien sûr que non !
M. Xavier Bertrand, ministre. Je voudrais juste vous donner un exemple précis, en vous lisant la lettre que j’ai reçue le 9 octobre de Jean-Yves, de Lille.
Exclamations sur les travées du groupe socialiste.
Jean-Yves m’a écrit ceci : « J’ai rencontré mon président-directeur général fin août pour lui faire part de mon souhait de prolonger mon activité quelques mois au cours de l’année 2009. À ma grande surprise, j’ai reçu le 1er octobre un courrier recommandé avec accusé de réception de la directrice des ressources humaines me signifiant ma mise à la retraite d’office. J’aurai en effet 65 ans en décembre, mais je suis toujours tonique et réactif et, selon les gens que je rencontre, il paraît que je ne fais pas mon âge. »
À ce monsieur, vous, vous répondez : « tant pis » ! Nous, nous lui répondons : « nous allons faire bouger les choses » !
Bravo ! et vifs applaudissements sur les travées de l ’ UMP et de l ’ Union centriste. – Vives protestations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.
Ma question s'adresse à Mme la secrétaire d'État chargée de la famille.
Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, actuellement en discussion au Sénat, comprend, dans son volet « Famille », des mesures visant à augmenter l’offre de garde d’enfants ; je pense, en particulier, aux dispositions relatives aux assistantes maternelles et aux conditions d’exercice de leur profession.
De son côté, la commission des affaires sociales de notre assemblée propose, dans le même esprit, de revisiter les normes d’encadrement dans les établissements collectifs.
Vous suggérez par ailleurs de majorer de 10 % le complément de libre choix du mode de garde pour les familles qui recourent à un mode de garde à horaires atypiques, c’est-à-dire décalés.
Ces évolutions répondent aux aspirations, d’une part, des familles, de plus en plus axées vers des équipements et services permettant tout à la fois de concilier vie professionnelle, vie familiale et épanouissement de l’enfant, et, d’autre part, des collectivités locales, préoccupées par la maîtrise des coûts.
Madame la secrétaire d’État, je souhaiterais savoir si vous envisagez des dispositions particulières pour accompagner les familles en difficulté, notamment dans les quartiers sensibles.
Par ailleurs, j’aimerais connaître les mesures que vous entendez prendre pour associer les collectivités territoriales aux discussions portant sur la convention d’objectifs et de gestion, actuellement en préparation. En effet, les collectivités territoriales sont de plus en plus sollicitées pour financer les modes de garde, tandis que certaines caisses d’allocations familiales préfèrent signer des contrats enfance avec les intercommunalités plutôt qu’avec les communes, alors que ces dernières ont bien souvent conservé la compétence « petite enfance », et souhaitent la garder.
Je vous remercie, madame la secrétaire d’État, des précisions que vous voudrez bien nous apporter sur ces deux points.
Applaudissements sur les travées de l ’ UMP.
Monsieur de Legge, vous qui êtes un spécialiste des questions familiales, puisque vous avez été délégué interministériel à la famille, vous savez que le Gouvernement s’est engagé à développer les modes de garde sur l’ensemble du territoire, soit 200 000 à 400 000 offres de garde supplémentaires. Cela correspond à l’attente des parents, des professionnels de la petite enfance, mais également des élus locaux.
À cette fin, nous proposons à votre assemblée, dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, trois mesures concrètes et de bon sens qui permettront de développer les modes de garde rapidement dans l’ensemble des quartiers et des territoires.
Il s’agit, premièrement, de généraliser l’expérimentation du regroupement des assistantes maternelles qui a eu lieu en Mayenne. Ces structures souples permettent bien souvent de répondre à une attente des parents qui ont des horaires atypiques, qui commencent tôt le matin ou finissent tard le soir.
Il s’agit, deuxièmement, de permettre aux assistantes maternelles d’accueillir quatre enfants, alors qu’elles ne peuvent jusqu’à présent n’en prendre que trois. Je vous rappelle que les assistantes maternelles peuvent accueillir jusqu’à cinq enfants dans les pays de l’Europe du Nord et jusqu’à six au Québec.
J’ai élaboré cette mesure d’assouplissement de la réglementation avec le syndicat professionnel des assistantes maternelles.
Il s’agit, troisièmement, d’augmenter de 10 % le complément de libre choix du mode de garde, pour répondre à une attente très spécifique des familles qui commencent à travailler tôt le matin ou finissent tard le soir. Elles sont près de 465 000 dans notre pays, ce qui représente 14 % des familles dont les parents travaillent tout en ayant de jeunes enfants.
Je souscris entièrement aux conclusions du rapport qui a été établi par vos collègues Monique Papon et Pierre Martin. Nous avons à mener une réflexion non pas sur la scolarité à l’école maternelle qui, comme l’a indiqué Xavier Darcos, débute bien à l’âge de trois ans, mais sur le mode de garde des enfants âgés de deux à trois ans.
Nous devons réfléchir ensemble à cette question, afin de répondre aux attentes des territoires en menant une diversification pragmatique des modes de garde.
Mme Nadine Morano, secrétaire d'État. En ce qui concerne la convention d’objectifs et de gestion, que nous négocierons d’ici à quelques semaines avec la Caisse nationale des allocations familiales, je consulterai bien évidemment l’Association des maires de France et l’Assemblée des départements de France.
Applaudissementssur les travées de l’UMP et de l’Union centriste.
Ma question s’adressait à M. Jean-Louis Borloo, mais, en son absence, c’est sans doute Mme la secrétaire d'État chargée de l'écologie qui me répondra ; je suis sûr qu’elle le fera parfaitement.
Je souhaitais interroger M. Borloo à plusieurs titres : en tant que ministre de l’écologie et du développement durable, en tant que ministre responsable dans son ministère de la mise en œuvre de la révision générale des politiques publiques, la RGPP, et en tant que ministre chargé de l’organisation des examens du permis de conduire.
Au nom de la RGPP, chaque ministre se doit de maîtriser la dépense, donc de chercher à réaliser des économies, mais la logique comptable ne doit pas ignorer les conséquences d’une économie éventuellement mal choisie.
À titre d’exemple, je citerai le responsable de la direction départementale de l’équipement de mon département, qui a pensé opportun de supprimer les centres d’examen du permis de conduire dans les villes moyennes au profit d’un regroupement dans le chef-lieu de département, afin d’économiser une heure de déplacement par jour à l’examinateur. Il n’avait évidemment pas pensé que si l’examinateur allait gagner une heure, vingt-cinq personnes perdraient une demi-journée et, comme elles n’ont pas encore leur permis de conduire, vingt-cinq autres personnes devraient les accompagner et perdre aussi une demi-journée.
L’impact budgétaire n’est pas neutre, puisque l’État – cerise sur le gâteau ! – devra construire un centre d’examen départemental, qui de plus est parfaitement inutile, générant des coûts d’investissement, puis des coûts de fonctionnement. Je vous laisse le soin de calculer le nombre d’heures de déplacement qu’il faudra pour amortir le coût de cette opération. Pour ma part, je pense qu’elle ne sera jamais amortie !
La secrétaire d’État chargée de l’écologie que vous êtes ne peut se désintéresser du bilan écologique d’une telle mesure : pour une personne qui économise une heure de route, vingt-cinq autres feront le trajet, le plus souvent en voiture.
En tant que responsable de l’organisation des examens, M. le ministre devrait s’interroger sur ces surcoûts, qui sont en contradiction avec l’abaissement du prix du permis de conduire prônée par ailleurs.
Outre l’examen du permis de conduire, les candidats devront se rendre au centre en vue de passer l’examen du code. On pourrait imaginer, avec les moyens que nous offrent les nouvelles technologies de l’information et de la communication, que l’inspecteur se déplace auprès d’une masse critique de candidats avec un ordinateur portable, un CD ou une clé USB pour procéder à l’examen.
Exclamations sur les travées du groupe socialiste.
M. le président. En voiture, on arrive toujours si on respecte le code.
Sourires
Madame la secrétaire d’État, je propose à M. Borloo de dire : « chiche, nous pouvons faire mieux ! ».
Applaudissements sur des travées de l ’ UMP et de l ’ Union centriste.
Monsieur le sénateur, oui, nous pouvons sans aucun doute faire mieux !
Permettez-moi tout d’abord de vous demander d’excuser l’absence de Dominique Bussereau, qui est retenu à Pau où il finalise aujourd’hui le protocole de la ligne à grande vitesse Sud Europe-Atlantique. Comme vous pouvez le constater, c’est important.
Le Président de la République a demandé au ministre d’État de présenter une réforme du permis de conduire. Il s’agit de remédier aux insatisfactions actuelles des candidats, que nous savons nombreuses, de faciliter l’accès au permis de conduire et, surtout, d’améliorer la qualité de service.
Un audit a été réalisé conjointement avec le ministère de l’intérieur. Ses conclusions ont fait l’objet d’une large concertation avec toutes les parties prenantes. La question des centres d’examen est au cœur de cette réflexion et, en la matière, plusieurs problèmes se posent.
Tout d’abord, il existe 477 centres d’examen pour le code et 671 pour le passage de l’épreuve de conduite. Cette situation atypique par rapport à ce que connaissent les autres pays européens soulève des difficultés très concrètes : certains centres d’examen sont en fait de simples emplacements sans confort ni sécurité pour les personnes qui viennent passer le permis.
Ensuite, on constate une grande disparité entre les centres. De très petits centres ont en effet une activité tout à fait marginale. Par exemple, 200 centres d’examen pour le code ont une activité inférieure à deux séances par mois ; 200 centres de pratique du permis B ont une activité comprise entre deux et trois jours par mois.
Normalement, un inspecteur se déplace pour faire passer douze épreuves dans la journée. Dans les petits centres, il se déplace parfois pour faire passer trois épreuves. S’il est entendu que ces déplacements sont coûteux pour les élèves, s’agissant des inspecteurs, ils nécessitent la mise en place d’un mécanisme de récupération alors que nous manquons d’examinateurs : actuellement, 10 000 jours de travail sont à récupérer, ce qui équivaut à 50 postes d’inspecteurs.
Enfin, les centres d’examen sont très divers. Ainsi, certains ne répondent pas au cahier des charges européen. Il est donc beaucoup plus facile d’obtenir son permis dans certains centres que dans d’autres.
Mme Nathalie Kosciusko-Morizet, secrétaire d'État. Bref, il faudra réformer afin de proposer un meilleur service aux candidats. Nous tiendrons naturellement compte des questions environnementales avec le problème des déplacements, mais nous intégrerons aussi de nouvelles dimensions comme, par exemple, l’éco-conduite. Cette réforme sera proposée très prochainement.
Applaudissementssur les travées de l’UMP et de l’Union centriste.
Nous en avons terminé avec les questions d’actualité au Gouvernement.
Mes chers collègues, nous allons interrompre nos travaux quelques instants.
La séance est suspendue.
La séance, suspendue à seize heures, est reprise à seize heures quinze, sous la présidence de Mme Catherine Tasca.
L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, adopté par l’Assemblée nationale.
Dans le débat thématique sur « l’hôpital en question », nous en sommes parvenus aux interventions des orateurs des groupes.
J’indique au Sénat que la conférence des présidents a décidé d’attribuer un temps de parole de dix minutes à chaque groupe politique et de cinq minutes à la réunion des sénateurs ne figurant sur la liste d’aucun groupe.
Le Gouvernement répondra aux orateurs.
Puis nous aurons une série de questions avec la réponse immédiate du Gouvernement. La durée de la discussion de chaque question est limitée à six minutes réparties de la manière suivante : la question, deux minutes trente ; la réponse, deux minutes trente ; une réplique éventuelle, une minute
La conférence des présidents a décidé d’attribuer trois questions aux groupes UMP et socialiste et une question aux groupes Union centriste, CRC et RDSE.
Dans la suite du débat, la parole est à M. Yves Daudigny.
Madame la présidente, monsieur le secrétaire d'État, mes chers collègues, « l’hôpital public est atteint par la maladie profonde de notre société, qui a remplacé les valeurs publiques par les valeurs individuelles, les biens collectifs par la marchandisation, le service public par la privatisation. » : voilà en peu de mots exactement posée par l’un de ses acteurs, professeur en médecine, la question de l’hôpital.
Cette maladie est d’autant plus pernicieuse qu’elle avance masquée sous couvert de sauvetage : réforme tarifaire – déjà mise en œuvre – restructuration et redéploiement organisent, après l’étouffement du public, sa dilution dans le privé. En effet, comment concevoir autrement la politique de convergence engagée entre deux logiques opposées lorsque l’une dispose de marges financières qui sont refusées à l’autre ?
L’approche gouvernementale de la question hospitalière pose, dès le premier abord, un problème de méthode.
Si nous sommes reconnaissants à M. le président du Sénat d’avoir organisé ce débat thématique, le sujet choisi, qu’il maîtrise amplement, éclaire un calendrier de réformes peu cohérent. L’ordre du jour fixé par le Gouvernement heurte toute logique : nous sommes appelés à débattre des modalités de financement de notre système de santé avant l’examen du projet de loi HPST – Hôpital, patients, santé et territoires – qui en modifie les structures.
Ce PLFSS comporte, en outre, des dispositions qui concernent directement l’organisation hospitalière. Ainsi en est-il de l’article 40 relatif aux procédures de traitement des déséquilibres financiers des établissements publics de santé, qui préjuge de la nouvelle gouvernance annoncée.
Vous refusez – cela a été le cas à l’Assemblée nationale et le sera vraisemblablement ici – les amendements qui s’y rapportent au prétexte de réserver la discussion de fond à l’examen du projet de loi HPST. Comprenne qui pourra, sauf à imaginer que ce désordre relève lui-même d’une méthode !
J’ai parlé d’étouffement : tel est bien ce à quoi aboutit ce PLFSS, qui affaiblit encore la situation de nos hôpitaux publics.
L’article 5 prévoit le gel des dotations accordées au Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés, au Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins et à l’Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires, et ce alors que la quasi-totalité des hôpitaux publics sont dans le rouge : 660 millions d’euros de déficit cumulé en 2007, 880 millions d’euros en 2008.
Des explications ont été légitimement demandées à Mme la ministre ce matin.
Comment ne pas s’étonner, face à un manque criant de financement, de cette rectification des crédits à la baisse pour 2008, mais aussi de leur réduction pour 2009 si l’on en croit l’article 48 ? Ces dotations n’auraient-elles pas été utiles par exemple pour la mise aux normes de nombreux établissements ou pour la mise en œuvre du dossier médical personnalisé ?
Les éléments de réponse apportés par Mme la ministre ne sont pas convaincants. Le principe d’une répartition territorialisée par les futures agences régionales de santé, les ARS, est pertinent. Mais, en attendant, ce sont des hôpitaux publics de proximité qui sont étranglés, qui sont menacés, qui perdent des services ou qui sont transformés en maisons de retraite.
Le financement de l’hôpital n’est pas non plus à la hauteur des missions de service public qu’il assume. Ce financement ne tient pas du hasard : il relève d’un choix politique.
À cet égard, la mise en œuvre de la tarification à l’activité, inadaptée et inadaptable aux spécialités qui cumulent une médecine non programmée, des patients lourds du point de vue médical, paramédical et social, entraîne une double sous-évaluation : la charge financière, donc l’abondement.
Les codes définissant les groupes homogènes de pathologies laissent en réalité à la charge des hôpitaux publics les soins les plus complexes et à la charge des cliniques privées les activités techniques standardisées facilement quantifiables, ainsi que l’établit le rapport de l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation. À cela s’ajoute le fait que les cliniques externalisent le coût de nombre d’examens complémentaires, qui ne sont donc pas intégrés à leurs tarifs, non plus que les honoraires de leurs médecins et chirurgiens, toutes dépenses incluses dans les hôpitaux publics.
Les dotations des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation, mal évaluées, s’avèrent également insuffisantes.
Ces sous-évaluations contribuent à creuser les déficits de nos établissements publics.
Au-delà, la convergence tarifaire intersectorielle, objet de la tarification à l’activité, la T2A, s’avère structurellement impropre à quantifier la nature spécifique et l’étendue des missions d’intérêt général : prise en charge des patients en situation de précarité, des actes et admissions urgents non programmés, organisation de la permanence des soins, exigences de qualification du personnel hospitalier, accessibilité géographique, toutes contraintes assumées par les seuls hôpitaux publics, auxquelles s’ajoutent encore le financement des urgences non couvert par l’assurance maladie ou les revalorisations salariales des fonctionnaires en cours d’année, non compensées par l’État.
Mme la ministre nous a annoncé ce matin avoir soudainement pris conscience de la sous-estimation de la prise en charge de la précarité et des polypathologies par le service public. Il est regrettable que cette prise de conscience tardive ne lui ait pas permis d’en donner une traduction concrète dans le PLFSS.
Des « redéploiements » de moyens sont envisagés. S’agira-t-il de simples transferts ? Le manque de dotation des années précédentes sera-t-il compensé ? Monsieur le secrétaire d’État, pourrez-vous transmettre ces questions à Mme la ministre de la santé ?
J’en viens maintenant à un point sur lequel je voudrais insister.
À défaut de financement à hauteur des besoins réels – mais de coûts biaisés –, la convergence substitue une concurrence déloyale à la complémentarité. Cette logique de l’activité – « au surplus inflationniste », ce sont les professionnels qui l’indiquent – et l’alignement aveugle des coûts programment, à terme, la disparition d’un service public efficace, où la « non-rentabilité » des maladies est une réalité.
Après l’étouffement, l’absorption. En organisant la fongibilité du service public dans le privé, le projet de loi HPST est à même de constituer le deuxième acte de cette disparition.
Les territoires de communautés hospitalières pourraient être une approche constructive, à condition de respecter l’identité et la complémentarité des établissements hospitaliers. Ils ne doivent pas conduire, sous couvert de mutualisation et selon la pratique gouvernementale de la cartographie, qui a malheureusement fait ses preuves sur notre organisation judiciaire et militaire, à une restructuration purement économique qui viderait de leurs services les hôpitaux de proximité.
Vous ne pourriez qu’aggraver la désertification médicale qui frappe d’ores et déjà nombre de départements. Vous ajouteriez à la raréfaction de l’accès aux soins la perte d’activité et l’appauvrissement de nos territoires.
Selon l’INSEE, l’accès aux services publics contribue deux fois plus à la réduction des inégalités entre les ménages que les transferts monétaires. La disparition de ceux-ci aggrave les inégalités. Ne dites pas que vous les combattez !
La mise en place d’agences régionales de santé pose des questions d’articulation entre les différents acteurs. Le champ d’intervention de l’agence couvrira le secteur médicosocial et social dans une perspective globale de santé publique et, pour cela, intégrera pleinement les compétences acquises des départements. Mais les élus locaux ne pourront pas être cantonnés au rôle de simples donneurs d’avis, les départements à celui d’opérateurs.
La nouvelle gouvernance de l’hôpital suscite les plus grandes craintes. Les mots ont un sens ! Le vocabulaire entrepreneurial qui baigne ce projet justifie toutes les appréhensions. Après la soumission de l’hôpital public aux impératifs de rentabilité comptable, l’installation d’un « patron » et la mise en place, selon le Président de la République, d’une « politique d’intéressement modulée en fonction de la productivité » sonnent l’avènement de l’hôpital entreprise commerciale.
Selon une récente étude du Secours populaire, deux Français sur cinq ont retardé le moment de se soigner ou ont même renoncé à le faire en raison de la hausse des coûts. D’un côté, forfait, déremboursements, franchises médicales, taxation des mutuelles aujourd’hui, de l’autre, dépassements d’honoraires, bénéfices des laboratoires pharmaceutiques, stock-options, bouclier fiscal : tel est le résultat de six années de « politique sociale » dans laquelle on chercherait en vain une quelconque visée de santé publique.
Avec la réforme annoncée de l’hôpital, la boucle est bouclée en réduisant le malade à sa seule dimension d’être biologique souffrant, consommateur de prestations techniques.
Eh bien ! non, la santé n’est pas un bien marchand. La carte bleue ne doit pas se substituer à la carte vitale. C’est bien cela préserver le pacte de 1945 évoqué ce matin par Mme la ministre.
Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.
Madame la présidente, monsieur le secrétaire d'État, mes chers collègues, l’hôpital va mal, mais ce n’est pas nouveau. En revanche, ce qui l’est, c’est la très nette prise de conscience à laquelle on assiste cette année, une prise de conscience qui va s’accompagner d’une vraie volonté politique d’agir avec le projet de loi « Hôpital, patients, santé et territoires », que nous attendons avec impatience et qui devrait nous être soumis dès le début de l’année 2009.
Pour autant, cette loi pourra-t-elle seule venir à bout du mal hospitalier ? Il est permis de s’interroger.
Oui, l’hôpital va mal Mais tel était déjà le cas il y a quatre ans lorsque nous avons étudié la grande réforme de l’assurance maladie, qui mettait totalement de côté la question de l’hôpital.
Que s’est-il passé dans l’intervalle ? Deux phénomènes regrettables ont pu être observés.
Premier phénomène, le secteur hospitalier est un peu trop apparu comme la variable d’ajustement du budget de la santé. En effet, c’est par la régulation budgétaire que le Gouvernement a répondu aux difficultés financières rencontrées par le secteur.
Nous ne sommes pas opposés à la régulation budgétaire. Elle peut être utile et nécessaire, mais à condition d’être véritablement médicalisée et non purement comptable La médicalisation de la dépense hospitalière, c’est bien cela qui manque encore aujourd’hui.
Le second phénomène, conséquence directe du premier, est la dégradation nette du contexte financier des établissements de santé.
Les hôpitaux publics continuent de faire face à une situation de plus en plus critique. L’analyse de celle-ci met en évidence une dégradation financière de 2005 à 2007. En effet, l’estimation du résultat au niveau national sur le compte du résultat principal s’élève à 745 millions d’euros, soit 1, 2 % des recettes totales des établissements publics de santé.
On ne peut pas dire que rien n’a été fait, loin de là !
En premier lieu, le passage à la tarification à l’activité n’est pas une petite mesure. La dotation globale attribuée aux hôpitaux publics figeait les situations et ne prenait pas suffisamment en compte l’activité médicale et le service rendu. Il fallait donc en sortir pour mesurer l’activité réelle de l’hôpital. C’est ce qui a été fait avec célérité avec la tarification à l’activité de 100 % des activités de médecine, chirurgie et obstétrique, les activités MCO, des établissements publics dès le 1er janvier 2008. Mais a-t-on pris suffisamment en compte l’effet inflationniste que cette mesure peut entraîner ?
Par ailleurs, le plan Hôpital 2007, qui a représenté une première ébauche de la réforme de la gouvernance de l’hôpital, a relancé l’investissement hospitalier.
Dans ces conditions, je ne peux que saluer la décision du Gouvernement de poursuivre le volet investissement du plan Hôpital 2007 par un plan Hôpital 2012.
Mais toutes ces mesures restent inachevées et ne semblent pas relever d’un plan d’ensemble pour l’hôpital, d’une réforme coordonnée sous-tendue par une logique globale. Jusqu’à présent, la réforme du secteur s’est faite par touches impressionnistes. C’est certainement ce constat qui a présidé à la prise de conscience, sans doute salutaire, à laquelle nous avons assisté cette année. Il était temps !
Entre autres publications importantes consacrées au sujet, je tiens à saluer le rapport d’information Pour une gestion responsable de l’hôpital, établi au nom de la mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale et de la commission des affaires sociales, qui tente de lever le voile sur les trois aspects fondamentaux de la politique hospitalière que sont ses tarifs, sa situation financière et l’état de ses ressources humaines.
S’y ajoute un document déterminant, le rapport Larcher. Nous ne pouvons que souscrire aux orientations qu’il définit, relatives à l’évolution de la gouvernance hospitalière ou encore au regroupement des hôpitaux publics au sein de communautés hospitalières de territoire. Toutefois, il nous est difficile de dissocier ce rapport du futur projet de loi HPST. En fait, on peut considérer ce rapport comme une étude préalable au projet de loi.
Alors, que dire des perspectives ouvertes par ce que nous savons de ce projet de loi et que vous nous avez révélé, monsieur le secrétaire d'État ? Eh bien ! celles-ci sont encourageantes, mais elles pourraient ne pas porter tous leurs fruits si un sérieux effort n’est pas accompli en matière de connaissance chiffrée du secteur hospitalier.
Comme nous l’avons indiqué à plusieurs reprises, une réforme digne de ce nom du secteur hospitalier, c’est-à-dire médicalisée et non uniquement comptable, devrait, à notre sens, s’articuler autour de trois axes.
Le premier axe est relatif à la gestion financière, avec la question de la T2A et la convergence des tarifs entre les secteurs public et privé et intra-secteur.
Le deuxième axe concerne la gouvernance et le pilotage du secteur et son interopérabilité avec l’ambulatoire.
Enfin, le troisième axe est intrinsèquement lié aux deux premiers : il s’agit des gains de productivité et d’emploi.
La loi HPST semble parfaitement répondre à la problématique de la gouvernance, mais beaucoup moins à celle de la gestion financière et des gains de productivité et d’emploi.
Il est vrai que la réforme de la gouvernance hospitalière et du pilotage du secteur, proposée dans le projet de loi, paraît profonde et pertinente, d’autant qu’elle s’appuierait sur les agences régionales de santé, dont nous n’avons eu de cesse de réclamer la création.
Demeurent les questions fondamentales de la gestion financière et des gains de productivité et d’emploi dans le secteur. La loi HPST ne sera pas en mesure d’y répondre, pour la simple raison qu’elle n’en parle pas ! On ne pourra avancer sur ces sujets majeurs qu’en disposant de données pertinentes. Or, à ce jour, tel n’est pas le cas. Le secteur hospitalier restera-t-il celui des tabous ? Il nous faut les briser, faute de quoi il nous sera impossible de réformer structurellement l’hôpital.
Quelles charges pèsent vraiment sur l’hôpital ? Quelle est la situation financière réelle de l’hôpital et comment y faire face ? Quel est l’état de l’emploi hospitalier ? Mystères et tabous, auxquels se heurtent les réformes déjà entreprises.
Ainsi, en matière de tarification à l’activité, les retards dans la mise en œuvre des études comparatives sur les coûts figent, à ce jour, la convergence tarifaire entre public et privé. Est-elle possible ? Les outils actuellement en place laissent cruellement à désirer.
À l’intérieur même du secteur hospitalier, la fiabilité de l’échelle nationale des coûts est contestée par la Cour des comptes et l’Inspection générale des affaires sociales, l’IGAS. Des écarts de plus de 30 % apparaissent entre les établissements publics, et l’écart entre ceux-ci et les établissements privés s’établit aussi à 30 % environ. L’origine de cet écart est discutée. Est-ce dû à la programmation des soins, aux urgences, aux soins apportés à des publics démunis ? Il est temps d’en savoir plus.
En outre, la gestion financière des hôpitaux a été malmenée par la transition vers la T2A. Je pose la question du coefficient de conversion appliqué pour opérer une certaine péréquation entre établissements « gagnants » et établissements « perdants » du nouveau mode de financement. Les coefficients appliqués aux hôpitaux en déficit pendant la période transitoire sont-ils justes ? Ne faudrait-il pas laisser intégralement les ressources émanant de la T2A aux hôpitaux en déficit ? Ce serait une mesure de bon sens, de surcroît compréhensible pour les personnels.
Il faut revoir les mécanismes de péréquation en place. C’est ce qu’attendent les personnels, qui déploient en vain des efforts importants. Si l’on considère le volant de jours de RTT non pris et en attente, on constate que ces efforts sont réels.
Quant aux coûts du secteur privé, ils sont toujours très mal connus. Toutefois, un rapport récent de la Direction de l’animation de la recherche, des études et des statistiques, la DARES, révèle que les cliniques parviennent à dégager un bénéfice de 13 % par an. Peut-on laisser subsister un système permettant au secteur privé de dégager de tels taux de rentabilité quand, dans le même temps, le secteur public s’enlise ?
En matière de convergence tarifaire, nous ne pouvons que nous réjouir que le rapport remis au Parlement par le Gouvernement le 15 octobre dernier annonce, d’une part, la création de l’échelle commune de coûts que l’on attendait et, d’autre part, les progrès réalisés en matière de permanence des soins et de pathologies sévères, progrès qui ont été confirmés par Mme la ministre. Ils permettront de revaloriser les missions d’intérêt général et à l’aide à la contractualisation, les MIGAC, dont les contours sont évidemment toujours soumis à caution. Ces missions correspondent-elles à l’action réelle de l’hôpital ? Comment évaluer, par exemple, le coût pour l’hôpital des polypathologies ?
Même si les progrès que j’ai mentionnés vont dans le bon sens, quatre ans après la réforme de la T2A, des études complémentaires indispensables ne sont pas réalisées ou leurs résultats ne sont pas connus. La commission a demandé un calendrier sur ces questions ; nous nous joignons à elle.
Par ailleurs, à combien s’élèvent les déficits hospitaliers ? Selon la Fédération hospitalière de France, ils seraient de l’ordre de 800 millions d’euros, soit 20 % du déficit de l’assurance maladie ! Or ces 800 millions d’euros inscrits aux comptes des établissements ne sont pas retracés par l’ONDAM hospitalier, qui n’est pas dépassé. Tôt ou tard, il faudra payer. Évidemment, on ne mettra pas les établissements en faillite. Dès lors, comment l’État envisage-t-il de faire face à ce problème ? Nous n’avons aucune visibilité sur cette question.
C’est pour briser tous ces tabous que nous demandons, depuis des années, un grand audit sur la situation financière et sur la qualité du secteur hospitalier. Des audits ponctuels existent. Pourquoi ne disposons-nous pas de leurs conclusions ? En 2006, le président du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie le réclamait de concert avec la Cour des comptes. Pour l’heure, rien de tel ne semble programmé.
Nous attendons donc des réponses à ces questions, tout en saluant la prise de conscience de Mme la ministre sur la nécessité de réformer l’hôpital, ainsi que le volontarisme politique qui semble l’accompagner.
Applaudissements sur les travées de l ’ Union centriste et de l ’ UMP.
Madame la présidente, monsieur le secrétaire d'État, mes chers collègues, j’ai écouté ce matin avec beaucoup d’attention Mme la ministre de la santé, mais je dois avouer que je suis resté quelque peu sur ma faim. Je m’attendais à ce qu’elle présente le bilan de son action politique en matière hospitalière. Or elle a prononcé un plaidoyer en faveur du projet de loi « Hôpital, patients, santé, territoires ». Certes, l’exercice fut intéressant, mais il m’a semblé un peu…
… prématuré, puisque nous devons ici même examiner ce projet de loi en février prochain, me semble-t-il.
Je ne comprends donc toujours pas pourquoi l’hôpital public, pourtant en état de réforme permanente depuis les années quatre-vingt, continue à être le mal-aimé du Gouvernement et à faire l’objet de critiques souvent excessives et infondées, comme s’il était, à lui seul, responsable du déficit de l’assurance maladie.
Certes, personne ne nie qu’il existe en son sein des dysfonctionnements auxquels il faut naturellement remédier. Mais sont-ils réellement plus nombreux et plus graves que ceux qui ont été observés dans d’autres secteurs de notre système de santé ? Je pense, par exemple, au scandale des dépassements d’honoraires face auquel le Gouvernement se montre bien timide ou encore à la dérive des dépenses du médicament, qui ont plus que doublé en vingt ans et augmentent à un rythme de croisière de 5 % si l’on excepte l’année 2006. Cela n’a d’ailleurs pas empêché le Gouvernement de baisser de 40 %, l’année prochaine, la taxe sur le chiffre d’affaires de l’industrie pharmaceutique.
Quel contraste singulier avec la rigueur et l’exigence dont le Gouvernement fait preuve à l’égard de l’hôpital public, pourtant plébiscité par les Français dans un sondage en mai dernier.
L’hôpital public est la clé de voûte de notre système de santé, car il est le seul, j’y insiste, à pouvoir accueillir à tout moment tous les patients, sans discrimination aucune. Sortant de son rôle, il est même obligé de pallier les carences de la médecine de ville, en laissant se dévoyer les services d’urgence qui, avec le temps, la crise et l’extension de la pauvreté, …
… sont devenus une annexe de soins primaires gratuits vingt-quatre heures sur vingt-quatre.
Pourtant, malgré l’accroissement de leurs charges et l’élargissement de leurs fonctions, sur quarante ans, de 1960 à 2001, les dépenses engagées par les hôpitaux ont augmenté en volume moins rapidement que l’ensemble des dépenses liées aux soins reçus par les malades. Contrairement à une idée reçue, la part des dépenses d’assurance maladie consacrée à l’hôpital n’a fait que baisser depuis 1981, passant de 42 % à 34 % en 2003.
D’une manière générale, l’hôpital public est beaucoup plus respectueux de l’ONDAM que la médecine de ville ou les cliniques commerciales.
Bien sûr, il transfère à la médecine de ville un certain nombre de dépenses !
Celles-ci ont dépassé, en 2006, l’ONDAM de 168 millions d’euros, alors que l’hôpital public restait en deçà de 187 millions d’euros !
En 2007, la médecine de ville dépassait de 3, 1 % son objectif, qui avait, je vous le concède, été fixé à un niveau particulièrement bas, alors que l’hôpital se trouvait en deçà du sien de 0, 2 %.
Ces résultats sont d’autant plus remarquables, même si M. le président de la commission des affaires sociales semble les contester, …
Vous savez très bien ce qu’il en est, car vous êtes un spécialiste en la matière !
… que le contexte budgétaire imposé par le Gouvernement et dans lequel ils s’inscrivent est très défavorable.
Le taux d’évolution de la sous-enveloppe de l’ONDAM affectée aux hôpitaux oscille, en moyenne, entre 3 % et 3, 8 % par an, 3, 1 % en 2009, …
… alors que les dépenses incompressibles s’accroissent, quant à elles, dans le même temps – tout le monde s’accorde sur le sujet – de 4 %.
Aucune entreprise du secteur marchand, même bien gérée, ne pourrait résister longtemps à un tel régime, à plus forte raison un hôpital qui, faut-il le rappeler en ces temps de crise, n’est pas une entreprise comme les autres.
Dès lors, faut-il s’étonner que l’hospitalisation publique, dans son ensemble, accuse à ce jour un déficit cumulé de l’ordre de 800 millions d’euros ? Cette faillite est la conséquence directe de la mise en œuvre du plan Hôpital 2007.
En premier lieu, le remplacement du budget global par ce que l’on appelle « l’état de prévisions de recettes et de dépenses », autrement dit l’EPRD, reposait sur l’hypothèse selon laquelle les moyens dont dispose l’hôpital public sont suffisants et les difficultés budgétaires qu’il rencontre sont uniquement dues à la mauvaise gestion de ses dirigeants.
Outre le fait qu’une telle allégation revient à jeter le discrédit de façon irresponsable sur des équipes de direction déjà fragilisées par les difficultés de la tâche à accomplir, il s’avère qu’elle est erronée. En effet, s’il suffisait de remplacer les directions incompétentes par des techniciens chevronnés pour restaurer la situation financière des établissements, cela se saurait ! En outre, cela signifierait qu’il existe aujourd’hui, en France, 235 directeurs d’hôpitaux totalement incompétents, …
C’est l’organisation de la gouvernance qui est en cause, pas la compétence des personnes !
… puisque tel est le nombre des établissements qui connaissent des difficultés financières. C’est naturellement peu vraisemblable. L’hypothèse d’un sous-financement est beaucoup plus probable.
En second lieu, la substitution à marche forcée, depuis quatre ans, de la tarification à l’activité à un système forfaitaire qui ne tenait pas compte de la productivité n’a fait qu’aggraver les choses. Ce nouveau mode de tarification, complété par une dotation forfaitaire des MIGAC mal évaluée et insuffisante pour permettre à l’hôpital d’exercer pleinement ses missions de service public, n’a pas apporté, loin s’en faut, la preuve de son efficience.
L’ensemble de l’activité médicale hospitalière ne peut être pris en compte par ce mode de tarification, dont la logique discriminatoire pénalise la prise en charge des patients porteurs de maladies graves ou de polypathologies.
Les établissements dont les coûts sont supérieurs à la moyenne, souvent en raison de spécificités locales difficiles à changer, comme le taux de morbidité de la population, sont condamnés à des réductions de personnel, voire, à terme, à la disparition. En témoignent les plans de licenciements massifs qui sont actuellement en préparation : 800 licenciements sont prévus à l’hôpital du Havre, 200 à Nantes et 20 000 au total. Ils ne manqueront pas d’avoir des effets négatifs sur la qualité des soins offerts.
Ce qui pourrait arriver de pire à l’hôpital public, c’est que cette logique soit poussée jusqu’à son terme, comme le préconisent les idéologues de la convergence intersectorielle.
Les hôpitaux qui auraient survécu à cette purge seraient, certes, bien gérés, mais au prix d’une dégradation de la prise en charge des patients et d’une incapacité à faire face à leurs obligations de service public. Ce serait alors la « fin de l’hôpital public », pour reprendre le titre d’un livre récent dont la MECSS a auditionné l’auteur dans le cadre de l’élaboration de son rapport annuel. Mais ce serait aussi le début d’une ère nouvelle pour les investisseurs, qui pourraient enfin s’intéresser à des établissements devenus rentables, pour peu que ce secteur soit ouvert à la concurrence.
Ce sera chose faite lorsque le projet de loi « Hôpital, patients, santé, territoires » aura été voté, puisqu’il prévoit une délégation de service public qui permettra de confier au secteur privé à but lucratif la gestion des hôpitaux publics, qui n’auront plus de public que le nom.
Le seul inconvénient, c’est que les Anglais, qui nous ont précédés dans cette voie, viennent de renoncer à un tel système de santé, devant la déliquescence qu’il a entraînée.
On le voit, cette réforme constitue, à n’en pas douter, une machine de guerre contre l’hôpital public et le statut de la fonction publique hospitalière.
La réforme a en outre accentué la division du travail observée entre le public et le privé commercial. Pour assurer sa rentabilité, ce dernier s’est constitué aux dépens du service public des « niches » d’activité très lucratives. Les cliniques privées ont enregistré en 2005 un taux de croissance à deux chiffres de leur rentabilité financière. M. Marini évoquait à ce propos des résultats assez rares.
Je m’en remets à cet expert pour considérer qu’il s’agit pour les cliniques d’une aubaine, que les fonds spéculatifs se sont empressés de saisir.
Ajoutons que, depuis 2002, grâce au plan Hôpital 2007, les établissements privés commerciaux ont bénéficié de l’argent public au titre de l’aide à l’investissement à hauteur de 2 milliards d’euros, sans aucune contrepartie.
Le plan Hôpital 2012 prévoit de leur accorder une nouvelle aide de l’ordre de 750 millions d’euros. L’État finance ainsi le regroupement et la spécialisation des secteurs privés pour le plus grand profit des fonds spéculatifs qui détiennent les cliniques commerciales. Ce n’est pas acceptable, même si cette répartition des rôles – déficit pour l’hôpital public, bénéfices pour les cliniques commerciales –...
… vérifie une constante dans l’histoire du capitalisme, à savoir la socialisation des pertes et la privatisation des profits ; les modalités d’intervention du Président de la République Nicolas Sarkozy pour sauver les banques de la faillite en sont la plus récente illustration.
Cette politique a été dénoncée successivement par le Comité consultatif national d’éthique, dans son avis du 28 juin 2007, qui estime que « le concept de rentabilité ne peut s’appliquer à l’hôpital de la même manière qu’une activité commerciale ordinaire », par le président du Conseil national de l’ordre des médecins et par les responsables des quatre principaux syndicats de médecins libéraux, qui soulignent dans un communiqué l’urgence de « protéger le secteur de la santé des appétits des financiers ».
Enfin, le 4 novembre dernier, l’intersyndicale des biologistes, inquiets pour leur avenir, publiait dans plusieurs journaux un long communiqué dont la tonalité ne manquait pas de surprendre de la part d’une profession qui ne nous avait pas habitués à un discours aussi radical ; il était intitulé La santé aux enchères. Après avoir ruiné les banques, groupes financiers et spéculateurs lorgnent sur la santé.
Au même moment, le président du Conseil national de la chirurgie déclarait dans une revue professionnelle : « les praticiens veulent devenir partie prenante plutôt que d’être les jouets de grands groupes financiers ». Et bientôt, sans doute, les pharmaciens voudront se joindre à ce combat lorsque le capital de leur officine sera ouvert aux capitaux spéculatifs, ce qui ne saurait tarder.
Ces personnalités fort respectables ne sont ni des gauchistes ni des révolutionnaires, et le Gouvernement ferait bien de prêter une oreille attentive à leurs propos.
Que disent-ils tous ? Que la santé n’est pas un bien comme les autres et qu’elle ne doit pas dépendre de mécanismes marchands.
Je me vois contraint d’abréger mon propos.
Il faut donc préserver l’avenir de l’hôpital public, seul garant de l’égal accès de tous aux soins, en le tenant à l’écart des lois du marché. Il me semble que la voie empruntée actuellement par le Gouvernement ne va pas dans ce sens. Je crains que, dans ces conditions, les difficultés rencontrées aujourd’hui par l’hôpital ne continuent de s’aggraver. C’est la raison pour laquelle nous attendons, sans trop d’illusions, le projet de loi « Hôpital, santé, patients, territoires ».
M. François Autain. Dans un premier temps, nous voterons contre ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009.
Applaudissements sur les travées du groupe CRC et du groupe socialiste.
Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, dans son discours du 17 avril dernier, le Président de la République a tracé les grandes lignes de la réforme qu’il souhaitait pour l’hôpital du point de vue tant de ses missions que de son organisation.
Cette réforme, attendue par beaucoup, devrait s’appuyer essentiellement sur les mesures proposées dans le rapport du président Gérard Larcher, ainsi que sur des négociations et des concertations organisées jusqu’à la fin de l’été 2008. Le projet de loi sur la modernisation de l’accès aux soins sera donc l’aboutissement de ces travaux qui ont été conduits durant de nombreuses semaines.
Le plan Hôpital 2012 fait suite au plan Hôpital 2007, élaboré dans un contexte de changements rapides du monde hospitalier : amélioration des techniques médicales, augmentation des prises en charge en médecine ambulatoire, exigences de sécurité accrues.
Le plan Hôpital 2012 mobilisera, pour la période 2008-2012, près de 10 milliards d’euros d’investissement et se caractérisera par une volonté clairement affichée de favoriser une meilleure performance économique des établissements de santé. C’est donc une nouvelle culture de l’hôpital qui est mise en place. Elle répond avant tout à de véritables enjeux de modernisation et de recomposition sur tous les territoires de santé, car, pour assurer à nos concitoyens des soins de qualité, il faut prendre la mesure des exigences de chacun d’eux, et si notre système de santé offre une qualité et une sécurité particulièrement remarquables, la demande principale est d’avoir une politique de soins de proximité.
Déjà, lors de la campagne présidentielle, et même si les hôpitaux publics français sont reconnus dans le monde entier pour l’excellence des soins qu’ils prodiguent, parce qu’ils soignent tous les patients, quel que soit leur revenu, leur âge ou leur pathologie et quelle que soit l’heure à laquelle ils se présentent, le Président de la République avait notamment fixé trois grandes orientations en matière de réforme du système de soins : moderniser l’hôpital, créer des agences régionales de santé et faciliter un meilleur accès aux soins, essentiellement dans les régions où le manque de médecins et de personnel soignant commence à poser de sérieux problèmes.
Le projet de loi « Hôpital, patients, santé, territoires », que vous portez, madame la ministre, et que vous présenterez prochainement au Parlement, vise à assurer à chacun l’accès à des soins de qualité sur tout le territoire. Sans détailler ce texte, dont nous serons amenés à débattre ultérieurement, félicitons-nous de son contenu, qui comprendra quatre titres, selon moi d’une égale importance.
Le titre Ier Modernisation des établissements de santé reprend très largement les conclusions du rapport sur les missions de l’hôpital établi par Gérard Larcher.
Le titre II Accès de tous à des soins de qualité s’inspire en grande partie des travaux des États généraux de l’organisation de la santé qui se sont tenus en début d’année ; il est consacré à la médecine générale de premier recours, à la réforme de la formation continue et au développement de nouvelles modalités.
Le titre III Prévention et santé publique concerne le renforcement des politiques de prévention et prend en compte des problèmes très concrets de santé publique.
Enfin, le titre IV Organisation territoriale du système de santé porte sur la mise en place des agences régionales de santé, qui procède d’un choix stratégique fondamental, celui de renforcer le pilotage territorial, afin qu’il s’effectue au plus près des besoins des populations, et d’assurer une répartition plus juste de l’offre de soins pour lutter contre ce que l’on peut appeler les « déserts médicaux », notamment dans certaines banlieues ou en milieu rural.
Vous l’avez donc compris, si les restructurations annoncées, et attendues, du système de santé visent à répondre aux besoins des territoires, la ligne directrice de ce texte sera de mieux répondre aux préoccupations de nos concitoyens en améliorant l’accès aux soins et en redéfinissant l’hôpital de demain.
L’avancée est importante à souligner : afin de défendre l’excellence des hôpitaux publics et l’égalité d’accès aux soins pour tous, pour la première fois, l’ensemble des sujets sera abordé en même temps, ce qui me paraît indispensable. On ne stigmatise aucun secteur, on dit clairement qu’il y a une société à faire évoluer. L’objectif, à savoir une réorganisation de l’hôpital sur ses missions premières, est clairement énoncé dès le départ.
Si personne ne peut nier la volonté politique d’insuffler une nouvelle dynamique à l’hôpital public et de renforcer les fondements mêmes de notre service public de santé, certains, en parallèle, s’interrogent sur le financement général des hôpitaux et des établissements de santé.
Mes chers collègues, nous sommes aujourd’hui réunis en séance publique pour examiner le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009. Il y aurait encore beaucoup à dire sur l’hôpital, mais tentons de limiter nos observations et nos réflexions au cadre précis de l’ordre du jour de nos travaux, car il est avant tout essentiel que toute tentative de changement portée par une volonté justifiée d’améliorer l’organisation du système de santé n’aboutisse pas à une paupérisation progressive de nos hôpitaux et à un découragement de l’ensemble des personnels qui y travaillent.
Veillons également à maintenir l’attractivité de nos établissements de santé, car des différentiels importants de revenus, comme on le voit dans certaines disciplines médicales, augurent des lendemains difficiles pour l’hôpital public.
La vraie question est donc de savoir quelle politique de santé nous voulons. Je pense que nous sommes tous d’accord pour répondre que la priorité est d’obtenir un service de qualité en constante adaptation dans des établissements qui restent avant tout dynamiques et profitables à tous les citoyens.
La dualité du système de financement des établissements de santé publics et privés suscitait de nombreuses critiques : fondée sur des bases historiques, la dotation globale des établissements du secteur public s’adaptait mal à l’évolution réelle de l’activité et, malgré son caractère limitatif, n’évitait pas les déséquilibres financiers ; les éléments de tarification des cliniques, prix de journée et forfaits techniques, étaient trop segmentés et insuffisamment harmonisés.
En outre, la coexistence de deux modes de financement distincts rendait difficile toute comparaison entre les coûts et l’efficience des établissements des deux secteurs, freinait les coopérations et réduisait l’efficacité de la régulation du fait des risques de transferts entre enveloppes. Car le levier principal pour assurer la maîtrise des dépenses hospitalières est la convergence entre les tarifs, ce qui peut sembler incontournable au regard de l’obligation faite à tous les acteurs du système de santé d’utiliser au mieux les ressources qui leur sont allouées.
Personne ne saurait sérieusement prétendre que l’objectif de convergence est facile à atteindre ou qu’il ne nécessite ni progressivité ni accompagnement. La convergence tarifaire doit à la fois être un objectif réalisable et devenir un enjeu vital.
La tarification à l’activité, très souhaitable comme outil d’alignement de la performance et du financement en milieu hospitalier, semble donc répondre à la volonté des acteurs du système de soins d’harmoniser le mode de détermination des ressources et de prévoir une plus juste allocation de celles-ci, fondée sur une liaison plus étroite entre activité et financement, facteur de transparence.
La T2A est par ailleurs source de comportements vertueux en termes de gestion, en poussant les établissements à s’interroger sur leurs coûts, leur efficience et leur place dans l’offre de soin des territoires de santé. L’utilisation judicieuse des possibilités de régulation financière, couplée à une mise en œuvre des derniers schémas régionaux d’organisation sanitaire, les SROS, doit conduire à une meilleure efficacité du système et à la maîtrise des dépenses d’assurance maladie.
Tout le monde parle de la T2A, mais je ne suis pas sûr que chacun connaisse la signification exacte ou le champ d’application de cette tarification à l’activité. Elle s’applique précisément à l’ensemble des activités de médecine, de chirurgie, d’obstétrique et d’odontologie, y compris aux alternatives à la dialyse en centre et à l’hospitalisation à domicile, quel que soit le statut de l’établissement, public ou privé.
Seuls les hôpitaux locaux, les établissements dispensant des soins aux personnes incarcérées et les établissements de Saint-Pierre-et-Miquelon, de Mayotte ou de la Guyane sont maintenus en dehors du champ de la tarification à l’activité et reçoivent une dotation annuelle de financement. Le passage des établissements du service de santé des armées à la tarification à l’activité est en cours.
Le système de tarification et de régulation des établissements privés anciennement sous objectif quantifié national ne s’applique qu’aux activités précitées : médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie. Pour les activités de soins de suite ou de réadaptation et de psychiatrie des établissements anciennement sous dotation globale, le financement par dotations annuelles est pour partie maintenu, la dotation devenant toutefois une dotation de recettes, sans lien automatique avec les dépenses.
Si nous voulons procéder à une analyse sur le financement à l’activité des activités de médecine-chirurgie-obstétrique, ou MCO, notons que celles des établissements publics et privés de santé sont rémunérées par des tarifs par séjour, des tarifs par prestations et des paiements supplémentaires. Je n’entrerai pas dans le détail ; j’en viens donc directement à ma conclusion.
La mise en œuvre d’une réforme de la T2A constitue une évolution profonde ; elle implique d’importants aménagements et peut donner lieu à des effets de revenus importants. C’est pourquoi des dispositions transitoires ont été prévues : elles se caractérisent par une phase d’adaptation technique ainsi que par une phase de convergence tarifaire qui doit s’étaler, si possible, jusqu’en 2012.
Mes chers collègues, depuis le 1er janvier 2008, le mécanisme de transition a été modifié par la réforme du « 100 % T2A » : les établissements du secteur public sont désormais financés en totalité à l’activité pour leur activité MCO, c’est-à-dire que 100 % des tarifs s’appliquent.
Pour les établissements privés, il en ira de même. Une seconde phase de convergence, la convergence intersectorielle, a pour objectif de rapprocher les tarifs nationaux des établissements des secteurs publics et privés.
Cette convergence doit être achevée au plus tard en 2012, dans la limite des écarts justifiés par des différences entre la nature des charges couvertes et les tarifs.
Madame la ministre, pour réussir la convergence public-privé, il conviendra de prendre en compte les spécificités de l’hôpital public et leur impact sur les coûts : la gestion de la précarité qui génère des coûts induits importants, non pris en compte par les tarifs ; l’organisation de la permanence des soins qui, dans la plupart des villes moyennes, est assurée essentiellement par l’hôpital public ; la gestion par le seul hôpital public des spécialités coûteuses – réanimation, néonatalogie –, régies par des normes réglementaires draconiennes nécessaires au fonctionnement des unités publiques et privées, et dont les suppléments de tarifs s’avèrent insuffisants.
Mes chers collègues, le Gouvernement vient de remettre au Parlement, il y a une quinzaine de jours, un rapport faisant le point sur ces travaux et sur les mesures qui seront prises en 2009 dans le cadre de la prochaine campagne tarifaire. Bien sûr, de nombreuses questions restent encore en suspens.
Quatre ans après le démarrage de cette réforme majeure du financement des établissements de santé qu’est la T2A, où en sommes-nous ? Nous entendons dire que certains établissements sont en difficulté à cause de cette tarification à l’activité. Madame la ministre, pouvez-vous nous rassurer et dresser le bilan de cette réforme ?
De même, et pour conclure, dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 est inscrit le principe de convergence des tarifs entre le secteur public et le secteur privé d’ici à 2012. Là encore, la place est-elle aux économies à très court terme et à tout prix ou, plus probablement, aux réorganisations et regroupements médicalement utiles et intelligents ? Certains acteurs se plaignent que ce dossier n’avance pas suffisamment vite. Quelles sont, madame la ministre, les intentions du Gouvernement sur ce dossier ?
Applaudissements sur les travées de l ’ UMP.
Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, intervenant quelques semaines avant l’examen du projet de loi « Hôpital, patients, santé et territoires », ce débat thématique dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale nous donne l’occasion de passer en revue les grands problèmes de l’hôpital public et de l’hospitalisation en général. Je m’en réjouis car, il faut bien le dire, une certaine omerta semblait planer jusqu’ici sur les dépenses hospitalières, qui représentent pourtant près de 52% des dépenses de santé.
Le « touche pas à mon hôpital » faisant consensus, l’opacité financière a longtemps été de rigueur, la connivence employeur-employés de règle, d’autant que la note était payée par la sécurité sociale et les déficits comblés par une rallonge de l’État en fin d’année.
On a un peu le sentiment que la maîtrise médicalisée et les bonnes pratiques, telles qu’on les diffuse dans le secteur ambulatoire, n’ont pas encore tout à fait trouvé leur place à l’hôpital.
Ce constat est sans doute sévère ; certains y verront une vision déformée et entachée d’une grande incompétence et d’une partialité manifeste. C’est pourtant celle de l’un de nos collègues du groupe qui, en tant que chirurgien, a exercé pendant près de 40 ans dans les hôpitaux publics. Depuis quelques années, un certain nombre de témoignages viennent d’ailleurs corroborer ces réflexions.
Une réforme de l’hôpital est urgente, nécessaire et réclamée pour stopper la dégradation sournoise d’un système qui fut parmi les meilleurs. Il vous faudra, madame la ministre, courage et ténacité pour lutter contre les lourdeurs et les inerties que vous ne manquerez pas de rencontrer.
Les problèmes à résoudre sont nombreux : problème d’organisation interne, problème de restructuration de la carte hospitalière, problème du personnel médical et, enfin, problème financier.
S’agissant tout d’abord de l’organisation interne, le témoignage que vient d’apporter le professeur Laurent Sedel dans son livre Chirurgien au bord de la crise de nerfs me paraît éclairant : « J’ai plaisir à rejoindre tous les matins aux aurores l’hôpital Lariboisière, même si je sais ce qui m’attend […] Je suis juste furieux contre toutes ces incohérences, toutes ces erreurs d’organisation, de production, aux conséquences dispendieuses, toutes ces incompétences qui écrivent des protocoles absurdes, des règles incompréhensibles, des lois inapplicables. »
Comment en est-on arrivé là ? Essentiellement par une mainmise technocratique sur l’organisation hospitalière ! La finalité primordiale, à savoir la qualité des soins dispensés aux malades, est passée au second plan des préoccupations, et cela depuis la réforme de 1970. Une avalanche de textes a en effet inondé les hôpitaux avec, comme conséquence, des créations de postes administratifs en grand nombre, nombre qu’il serait d’ailleurs intéressant de connaître pour la prochaine discussion. Il en résulte une paperasserie à tous les niveaux, du bureau des entrées à celui du directeur, de la salle de soins au bloc opératoire, de la pharmacie jusqu’à lingerie, madame la ministre.
Le personnel soignant et les médecins passent une grande partie de leur temps à remplir formulaires et statistiques, au détriment de l’accompagnement du malade.
Les lois sur le travail, notamment sur les 35 heures, le principe de précaution, l’organisation informatisée, les revendications acquises de telle ou telle catégorie – personnels soignants, techniciens, médecins anesthésistes ou urgentistes – ont finalement démantelé un système qui était peut-être obsolète, mais qui avait le mérite d’avoir porté pendant très longtemps l’hôpital public au « top ».
Cette déstructuration des services a entraîné une démotivation du personnel et une philosophie du chacun pour soi, les staffs ne discutant plus que de relations corporatives.
Mai 68 a fait disparaître le mandarinat médical ; malheureusement, celui-ci est réapparu sous d’autres formes plus pernicieuses.
Il faut donc reconnaître que la dualité de pilotage entre président du conseil d’administration et direction tourne souvent à la déresponsabilisation de l’un et de l’autre. La réforme prévue sera, de ce point de vue, intéressante à suivre.
Il est donc urgent de redonner une âme, une finalité à la vie de service.
Les restructurations hospitalières constituent un autre sujet de préoccupation.
Définie en 1996, la politique de restructuration a mobilisé les ARH dans un premier temps, mais la dynamique initiale a été progressivement ralentie, voire interrompue. Dans son dernier rapport sur la sécurité sociale, la Cour des comptes s’est montrée pour le moins critique, sinon sévère, sur le bilan de cette politique.
Le défaut de pédagogie et de communication, le manque de ligne directrice stable, les signaux contradictoires de l’administration centrale ou encore l’absence d’outil d’évaluation ont freiné les restructurations. Ces dernières ont sans doute également été freinées par la distribution d’enveloppes exceptionnelles en contrepartie d’engagements, non respectés, et par un souci, parfois contraire à la sécurité sanitaire, de maintenir des structures ou des services peu performants.
Certaines ARH ont présenté des SROS réalistes, mais n’ont pas réussi à convaincre les établissements d’abandonner leur activité lorsque celle-ci n’était plus viable ; elles n’ont pas toujours pu résister aux pressions locales des associations et des élus. Pourtant, il faut le rappeler avec force, les réorganisations sont souvent justifiées. L’insuffisance de taille critique, que ce soit pour la chirurgie ou la maternité, est à la fois dangereuse pour les patients et coûteuse.
Eh oui !
Prenons l’exemple de la chirurgie : elle a profondément évolué non seulement depuis Aesculape, mais aussi au cours des dernières décennies. L’avènement des nanotechnologies, la performance des appareillages informatisés, les nouveaux matériaux ont véritablement transformé l’exercice de la chirurgie et éclaté celle-ci en de multiples spécialités, nécessitant une formation continue des praticiens.
La cœlio-chirurgie a révolutionné la chirurgie viscérale, la chirurgie endoscopique se pratique sur la plupart des organes. Toutes ces améliorations offrent au patient une qualité de soins toujours meilleure, mais elle suppose une optimisation des équipes et des équipements.
Un chirurgien isolé dans un petit hôpital se voit contraint de ne prendre en charge que les patients dont il peut maîtriser le traitement et de transférer les autres sur un centre plus à même de répondre à leur pathologie. Chacun de nous est en droit d’espérer la prise en charge la mieux adaptée. N’instaurons pas, sous prétexte d’aménagement du territoire ou d’activité économique de la cité, une chirurgie à deux vitesses !
L’effort de restructuration doit donc être repris. Il doit faciliter le rapprochement des établissements publics et privés. Il ne peut se limiter à une fusion ou à des regroupements de nature administrative, mais doit se traduire par une réorganisation des activités fondées sur un projet médical de territoire.
L’entrée de grands groupes financiers dans le capital des établissements a souvent conduit ceux-ci à devoir faire passer la rentabilité financière avant l’offre équitable de soins. L’intervention de financements publics doit être subordonnée à une exigence de permanence des soins.
Un autre problème concerne le statut des médecins hospitaliers. Celui-ci doit être revu dans sa globalité, sauf à menacer l’hôpital de ne plus être le lieu d’excellence capable de lutter avec le privé.
La concurrence est certes nécessaire, mais aujourd’hui, à l’exception de quelques grands services, la distorsion financière vient à bout des meilleurs serviteurs de l’hôpital public. Le système du secteur privé à l’intérieur de l’hôpital est de gestion difficile, menant à des abus manifestes que la presse à sensation a vite fait d’exploiter.
Bien sûr, ces réflexions peuvent paraître exagérées, empreintes de pessimisme, d’une nostalgie d’un passé révolu, mais, madame le ministre, le mal est là ! Renforcer le pilotage, améliorer la pertinence du recours à l’hôpital, structurer l’offre de soins à l’échelon des territoires, rendre plus attrayants les carrières et les statuts, dynamiser la recherche : tels doivent être les axes d’une future réforme de l’hôpital.
Mme Anne-Marie Escoffier. Madame le ministre, votre tâche est immense, mais vous avez le courage de vous y atteler. Agissez avec fermeté, avec le bon sens que l’on vous connaît, en n’oubliant jamais que, malgré toutes les avancées techniques, la médecine n’est toujours pas une science, mais demeure un art.
Vifs applaudissements sur certaines travées du RDSE, ainsi que sur les travées de l ’ Union centriste et de l ’ UMP.
Applaudissements sur les travées de l ’ UMP.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative. Madame la présidente, mesdames, messieurs les sénateurs, cette fois encore, le Sénat ne m’a pas déçue !
Sourires
Le débat a été extraordinairement riche en observations, en critiques, en propositions, que je prends toutes de manière positive afin de progresser sur la question centrale de l’accès à des soins de qualité dans notre pays.
Je m’efforcerai de répondre de la façon la plus exhaustive possible aux questions des différents intervenants, parce qu’elles le méritent.
MM. Vasselle et Jégou m’ont interrogée très précisément sur de nombreux points techniques, tels que la gestion prévisionnelle des métiers, des emplois et des compétences, la GPEEC, la comptabilité analytique et la fiabilité des comptes, le répertoire partagé des professionnels de santé, le RPPS, la convergence tarifaire, le redressement financier des établissements, les missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation, les MIGAC, ou les systèmes d’information.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. N’en jetez plus !
Sourires
Je pense que vous attendez de moi que j’apporte des réponses précises à toutes vos questions, mesdames, messieurs les sénateurs !
Nouveaux sourires.
En ce qui concerne tout d’abord la gestion du risque à l’hôpital, monsieur Vasselle, elle regroupe les actions visant à améliorer les modes de recours aux soins des patients et les pratiques des professionnels soignants. Elle a aussi pour objet de faire respecter les dispositions réglementaires et conventionnelles relatives à l’exercice des professions de santé.
La gestion du risque constitue la pierre angulaire de la réforme promue par la CNAMTS depuis 2004. Fort des résultats encourageants obtenus pour la médecine de ville, grâce à la forte mobilisation du réseau de l’assurance maladie, le Gouvernement étendra cette démarche à l’hôpital, afin d’améliorer son efficience.
Dans le cadre de la contractualisation prévue avec les agences régionales de santé pour la gestion du risque, les CPAM pourront ainsi élargir leur action à l’hôpital, conformément à votre souhait, monsieur le rapporteur.
C’est pour le bien des malades, monsieur Fischer ! Seriez-vous contre l’amélioration de la qualité des soins ?
M. le rapporteur a également évoqué la gestion prévisionnelle des métiers, des emplois et des compétences.
L’activité hospitalière nécessite avant tout la mobilisation de moyens humains et de compétences. Dans une période de forte mutation du secteur hospitalier, due, notamment, à de nombreux départs à la retraite, la GPEEC est donc déterminante pour anticiper les évolutions.
Je donnerai maintenant quelques indications sur les actions entreprises dans ce domaine.
À l’échelon national, a été créé, en 2002, l’Observatoire national des emplois et des métiers de la fonction publique hospitalière, l’ONEMFPH. Celui-ci a réalisé un répertoire des métiers hospitaliers, dont la version 2, qui sera diffusée à la fin de 2008, constitue un outil précieux permettant une réelle approche d’une fonction publique des métiers.
Pour les professions de santé a été institué, en 2003, l’Observatoire national de la démographie des professions de santé, l’ONDPS. Il a pour mission de rassembler et d’analyser les données relatives à la démographie de ces professions.
À cet égard, il est essentiel que nous disposions d’informations précises sur le calendrier des départs à la retraite pour assurer le renouvellement des personnels et garantir la continuité des soins. Je suis tout à fait d’accord sur ce point avec M. le rapporteur.
Dans cette perspective, des échanges suivis et précis d’informations ont été organisés avec la Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales, la CNRACL, et l’Institution de retraite complémentaire des agents non titulaires de l’État et des collectivités publiques, l’IRCANTEC, afin que le ministère chargé de la santé puisse disposer de statistiques fiables.
Ces données sont utilisées pour définir les quotas d’entrées dans les instituts de formation, s’agissant des professions paramédicales, par exemple dans les instituts de formation en soins infirmiers, les IFSI, ou le numerus clausus pour les études médicales.
Elles sont déclinées, à l’échelon régional, au travers des schémas régionaux de formation sanitaire arrêtés par les conseils régionaux, puisqu’il s’agit d’une compétence décentralisée, et par l’Observatoire national de la démographie des professions de santé pour les professions médicales.
Je conviens volontiers, monsieur le rapporteur, que les outils de pilotage qui ont été mis en œuvre sont perfectibles. De surcroît, il convient de ne pas ignorer les facteurs humains, qui rendent parfois difficilement conciliables le lieu de formation et celui de l’exercice professionnel.
Localement, le ministère de la santé accompagne les établissements de santé dans la mise en œuvre de leur politique de GPEEC. Il est en effet urgent que l’application des principes qui gouvernent cette dernière se traduise par une inflexion des pratiques de gestion, inflexion qui peut apparaître encore trop limitée aujourd’hui.
Je souhaite, à cet instant, appeler votre attention, mesdames, messieurs les sénateurs, sur les initiatives exemplaires prises en la matière par deux établissements.
D’une part, l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris, l’AP-HP, a couplé la cartographie de ses effectifs par métiers avec son nouveau système d’information « ressources humaines », qui sera refondé le 1er janvier 2009.
D’autre part, le groupement de coopération sanitaire-systèmes d’information de santé de Champagne-Ardenne, le GCS-SISCA, a proposé, via l’agence régionale de l’hospitalisation, de mettre en place des outils de gestion des métiers et des compétences. Ils seront mis à disposition des cinquante et un établissements de santé privés, publics et PSPH – participant au service public hospitalier – de cette région.
J’entends que ce type d’initiatives soit systématisé. C’est pourquoi je demanderai aux directeurs d’ARH de s’engager dans une démarche d’incitation forte par le biais des contrats d’objectifs et de moyens.
Je ne m’étonne guère que M. le rapporteur et M. Jégou m’aient tous deux interrogée sur la comptabilité analytique et la fiabilité des comptes !
À la suite de la mise en œuvre de la T2A, de la réforme budgétaire et comptable et de la nouvelle gouvernance hospitalière, la comptabilité analytique est devenue un indispensable outil d’aide à la décision.
Il existe différents instruments de comptabilité analytique.
Le retraitement comptable, qui constitue le premier niveau, permet de répartir les charges entre les différentes activités.
La base de comptabilité analytique gérée – je ne résiste pas au plaisir de vous le signaler, mesdames, messieurs les sénateurs – par le CHU d’Angers et pilotée par le groupe pour l’amélioration de la comptabilité analytique hospitalière, le GACAH, pour le compte de 130 établissements, sert d’outil de comparaison pour l’ensemble de ceux-ci.
Enfin, signalons la méthodologie commune de l’étude nationale de coûts.
Afin d’optimiser le pilotage interne des établissements, la mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers, la MEAH, a développé et diffusé, en particulier par internet, deux outils particulièrement efficients pour la comparaison des coûts des pôles d’activités.
Les systèmes d’information étant essentiels au développement de la comptabilité analytique, le Groupement pour la modernisation du système d’information hospitalier, le GMSIH, a recensé les systèmes d’information décisionnels et publié sur son site internet un « kit de base des tableaux de bord pour les établissements de santé ».
Par le regroupement de la MEAH et du GMSIH au sein de la future agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux, l’ANAP, dont, je l’espère, vous approuverez la création au cours de l’examen du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale, le Gouvernement entend amplifier les actions entreprises pour le développement des outils d’aide à la gestion hospitalière. Cela répond à vos préoccupations, monsieur Jégou !
La fiabilité des comptes des établissements publics de santé est bien entendu une préoccupation majeure du Gouvernement.
Une première étape a été franchie avec la réforme du régime budgétaire et comptable de 2006, dont l’objectif était de responsabiliser les acteurs hospitaliers et de garantir la sincérité des écritures comptables.
Cette étape, quoique indispensable, n’est pas suffisante. C’est pourquoi, s’appuyant sur les observations de la Cour des comptes, mes services, ceux de mon collègue Éric Woerth, ministre du budget, des comptes publics et de la fonction publique, ainsi que les hôpitaux, travaillent à améliorer encore la qualité comptable. À mes yeux, cela constitue un préalable à la certification des comptes des établissements, que vous proposez d’instaurer par l’amendement que vous avez déposé à l’article 40 bis, monsieur le rapporteur. Votre préoccupation rejoint tout à fait celle du Gouvernement, puisque la certification des comptes des hôpitaux est prévue dans le projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.
En outre, monsieur Vasselle, vous m’avez interrogée, avec l’acuité que l’on vous connaît, sur le retard pris dans le suivi des prescriptions hospitalières exécutées en ville.
Les actions entreprises depuis le vote de la dernière loi de financement de la sécurité sociale ont permis, monsieur le rapporteur, des avancées significatives en la matière.
Le déploiement complet du dispositif interviendra au cours de l’année 2009.
Le 1er janvier prochain, la majorité des professionnels de santé exerçant en ville et en établissement seront en possession de leur numéro du répertoire partagé des professionnels de santé, le RPPS, et les textes juridiques seront publiés au .
Le 1er mars 2009, la majeure partie des systèmes d’information des régimes obligatoires d’assurance maladie seront à même de prendre en compte les numéros RPPS, et les logiciels des professionnels de santé libéraux seront prêts à être déployés.
Le 1er mai 2009, les logiciels des transporteurs seront prêts pour un déploiement à la fin de l’année.
Enfin, entre juillet et décembre 2009, les systèmes d’information des établissements de santé seront en mesure de traiter les données assorties de numéros RPPS.
La difficulté la plus importante réside dans le déploiement des logiciels chez les professionnels de santé libéraux, qu’il faudra convaincre de passer à la version 1.40 Sesam Vitale. À titre d’exemple, les pharmaciens, dont 25 % des prescriptions exécutées sont hospitalières, sont équipés à hauteur de 3 %...
En conclusion, le dispositif de suivi des prescriptions hospitalières exécutées en ville ne pourra être mis en place de manière totalement fiable qu’à partir du 1er janvier 2010, avec la majeure partie des établissements de santé et un nombre significatif de professionnels de santé libéraux – entre 40 % et 80 % d’entre eux, selon les professions. En 2009, l’assurance maladie dressera un premier bilan du contrôle des flux et des formulaires, à partir duquel l’organisation du dispositif de sanctions sera élaborée en vue d’une mise en œuvre à compter du 1er janvier 2010.
Monsieur le président de la commission des affaires sociales, monsieur le rapporteur, l’année 2009 sera donc très riche et très utile s’agissant d’un thème qui vous tient particulièrement à cœur.
Une salve de questions, posées notamment, avec des tonalités différentes, par Mme Payet et MM. Daudigny et Milon, a porté sur la convergence tarifaire.
Mesdames, messieurs les sénateurs, peut-être vous souviendrez-vous que vous aviez inscrit dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 le principe de la convergence des tarifs entre les établissements des secteurs public et privé d’ici à 2012.
Certains se plaignent que ce dossier n’avance pas et demandent à être éclairés sur les intentions du Gouvernement en la matière.
Il était prévu, dans la loi, que la convergence tarifaire devait être obtenue « dans la limite des écarts justifiés par des différences dans la nature des charges couvertes par ces tarifs ». Contrairement à ce qui est trop souvent avancé, mesdames, messieurs les sénateurs, « convergence des tarifs » ne signifie donc pas « identité des tarifs ».
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 a précisé que « ce processus de convergence est orienté vers les tarifs des établissements » du secteur privé.
Un tableau récapitulatif des travaux très importants qui ont été réalisés l’an passé dans ce domaine en association avec les fédérations hospitalières a été reproduit dans un rapport qui, je l’espère, vous a été communiqué, mesdames, messieurs les sénateurs.
Il a pourtant été adressé à la commission des affaires sociales du Sénat, je m’en suis assurée. La commission homologue de l’Assemblée nationale en disposait d’ailleurs.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je vous le ferai parvenir avant la fin de la discussion, monsieur Autain. Je ne doute pas que vous saurez l’apprécier !
Un exemplaire du rapport est remis à M. François Autain.
Vous voilà pourvu d’une saine lecture, monsieur le sénateur ! Cela étant, il ne doit pas s’agir d’un traitement de faveur : tous les membres de la Haute Assemblée, en particulier ceux qui siègent sur les travées de la majorité, doivent pouvoir disposer de ce document !
Sourires sur les travées de l ’ UMP.
Ces travaux sont éclairés par un rapport rendu en 2006 par l’Inspection générale des affaires sociales, l’IGAS, dans le cadre d’une mission d’appui. Ce rapport relevait un écart facial moyen des tarifs de 41 % en 2005, les tarifs du privé étant inférieurs à ceux du public dans cette proportion. Cet écart a été ramené à 37 % en 2008, à la suite des campagnes tarifaires successives. La convergence a donc commencé, mais elle reste bien modeste.
Il convient de préciser que ces écarts ont été calculés sur la base de la structure d’activité du secteur public. Si l’on prend comme base l’activité du secteur privé, dont le périmètre est plus restreint, l’écart tarifaire facial était de 29 % en 2006 et est de l’ordre de 25 % en 2008.
Enfin, si l’on retient comme base l’ensemble des activités du secteur public et du secteur privé, l’écart s’établit à 36 % pour 2006 et à 33 % pour 2008.
Le calcul de l’écart facial des tarifs est donc très dépendant du périmètre de l’activité sur lequel on se fonde pour l’évaluation.
Les résultats d’autres travaux seront utilisés pour la campagne tarifaire de 2009. J’ai déjà eu l’occasion de m’exprimer sur ce sujet dans mon propos liminaire.
Ainsi, des travaux relatifs à l’étude des coûts à méthodologie commune sur les deux secteurs viennent d’être réalisés. Cette étude permet de répondre à deux objectifs essentiels.
Il s’agit, d’une part, d’établir, pour chaque secteur, des coûts complets moyens par groupe homogène de malades, ou GHM, et, d’autre part, d’analyser des écarts inter et intrasectoriels afin de constituer, pour les pouvoirs publics, un outil d’aide à la décision dans le dispositif de financement des établissements de santé, plus particulièrement dans la perspective de la convergence.
Des travaux permettant de quantifier des facteurs explicatifs des écarts de coûts entre les secteurs ont également été conduits. Dans cette optique, trois chantiers importants ont été ouverts.
Le premier concerne la prise en compte de la sévérité des pathologies. On constate que les établissements bénéficient du même financement pour une pathologie donnée, quelle que soit la lourdeur du cas. La nouvelle classification des prestations – la version dite « V 11 » – permettra, pour chaque pathologie, d’identifier quatre niveaux de sévérité et d’associer à chacun de ces niveaux un tarif différent, le niveau 1 correspondant à la prise en charge d’un patient sans comorbidité associée.
Le deuxième chantier a trait à la prise en charge de la précarité. C’est un sujet qui nous tient tous à cœur. La prise en charge des malades en situation de précarité nécessite la mobilisation de moyens plus lourds et se révèle plus longue et plus coûteuse. J’ai donc décidé de faire évoluer le modèle T2A : les financements accordés au titre de la précarité ne seront attribués qu’aux seuls établissements qui accueillent ces patients. La part de financement au titre de la précarité sera, pour l’essentiel, retirée des tarifs publics, afin d’être réallouée aux seuls établissements concernés.
Enfin, le troisième chantier concerne l’étude de l’impact sur les coûts de la permanence des soins hospitalière, la PDSH. On m’a d’ailleurs posé plusieurs questions à ce sujet. Les travaux portent dans un premier temps sur l’évaluation des permanences sur place et des astreintes à domicile réalisées par les médecins et couvrant la période de la permanence des soins. Une deuxième phase d’étude est prévue afin d’évaluer, d’une part, le coût de la disponibilité des unités de soins spécialisées et des plateaux techniques, et, d’autre part, les coûts des personnels non médicaux. Par ailleurs, la prise en charge des internes accueillis dans certains établissements de santé est assurée à la fois par les tarifs et par la dotation des MIGAC.
Bien entendu, les résultats de tous ces travaux vont être utilisés pour les prochaines campagnes tarifaires, ce qui entraînera un certain nombre de conséquences pour la campagne de 2009. Ainsi, quatre facteurs auront une incidence sur les tarifs des établissements de santé : la prise en compte de l’étude nationale des coûts ; la mise en œuvre de la V 11 ; la prise en compte de la précarité ; la prise en compte d’éléments de la permanence des soins hospitalière.
Vous le voyez, mesdames, messieurs les sénateurs, l’année 2009 sera également une année riche au regard de la convergence tarifaire. Le travail accompli est très important, celui qui reste à faire l’est également. Je suis tout à fait déterminée à avancer sur cette question complexe, avec la volonté de rendre plus objective la détermination des financements. Tout cela permettra d’améliorer l’efficience du secteur hospitalier et l’allocation des ressources, dans un souci de justice.
MM. Vasselle et Jégou m’ont interrogée sur ma détermination à assurer le redressement des établissements dont le budget est en déficit, notamment des CHU.
Je tiens à réaffirmer devant le Sénat que le déficit des établissements hospitaliers n’est pas une fatalité !
À structures égales, certains établissements sont déficitaires, mais d’autres ne le sont pas et présentent un budget équilibré ou excédentaire.
Le déficit global des établissements atteint 745 millions d’euros pour 2007, dont à peu près la moitié, soit 369 millions d’euros, relève des CHU.
Cependant, le déficit des CHU n’est pas lui non plus une fatalité ! On me dit que vingt-neuf des trente et un CHU sont en déficit.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. En réalité, les niveaux des déficits sont extrêmement variables.
M. Guy Fischer approuve.
Plus de la moitié du déficit global des CHU est due à seulement cinq établissements : l’Assistance publique-Hôpitaux de Marseille, l’AP-HM, l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris, le CHU de Nice, les hospices civils de Lyon, le CHU de Nantes. Le déficit de chacun de ces établissements est compris entre 30 millions et 50 millions d’euros, voire davantage !
Le CHU de Caen présente un déficit de 24 millions d’euros, six autres CHU affichent un déficit compris entre 10 millions et 20 millions d’euros, et pour dix-sept établissements le déficit est inférieur à 10 millions d’euros, ce qui relève plutôt de l’écriture comptable que d’autre chose. Enfin, rendons hommage aux CHU de Limoges et de Poitiers qui, quant à eux, présentent un léger excédent ! Par conséquent, même pour les CHU, le déficit n’est pas inéluctable, bien au contraire.
Le Gouvernement est donc déterminé à tout mettre en œuvre pour parvenir à une réduction des déficits des établissements de santé. C’est pour cette raison que j’ai prévu de renforcer le cadre juridique des procédures de redressement, à l’article 40 du PLFSS.
Il faut aider les établissements à revenir à l’équilibre. C’est parfois leur histoire, leur structuration géographique ou topographique qui peuvent expliquer ces déficits. C’est pourquoi j’ai constitué, s’agissant des CHU, un groupe de travail placé sous l’égide de la directrice de la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins, la DHOS, en y associant la conférence des directeurs généraux de CHU, la conférence des présidents de commission médicale d’établissement et les directeurs des agences régionales de l’hospitalisation.
Ce groupe doit identifier les difficultés des CHU en distinguant ce qui relève des choix de gestion et ce qui relève d’insuffisances du modèle de financement. Bien entendu, il élaborera des propositions, et je suis déterminée à mettre en œuvre, chaque fois que cela sera nécessaire, les dispositions que j’ai inscrites à l’article 40 du PLFSS.
Cela étant, une aide pourra être apportée par l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux, l’ANAP, et éventuellement, si nécessaire, par des dotations financières. Toutefois, je n’ouvrirai pas un guichet sans contrepartie : je mets les établissements en situation de responsabilité. J’aiderai ceux d’entre eux qui sont décidés à revenir sur la voie de l’équilibre !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Concernant les activités financées par la dotation des MIGAC, j’indiquerai à Mme Payet et à M. Jégou qu’un effort très important a été réalisé par le ministère afin de rendre plus objectifs les choix de financement. Ces travaux ont été décrits très précisément dans le troisième rapport annuel au Parlement. J’espère que M. Autain aura l’occasion de le lire !
Sourires
À titre d’illustration, je soulignerai que les missions d’enseignement, de recherche, de référence et d’innovation, les MERRI, ont vu leur financement rénové. Désormais, les ressources seront allouées sur la base d’indicateurs de résultats portant sur le nombre d’étudiants, de brevets et de publications. Ce dispositif incitera fortement les établissements à améliorer leurs performances.
J’ai par ailleurs demandé l’accélération du développement des systèmes d’information à l’hôpital, comme la « e-santé » et les systèmes d’information de santé. C’est un outil indispensable de notre politique de santé : nous reviendrons sur ce sujet lors de l’examen du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires. J’ai fait une communication, en conseil des ministres, sur la « e-santé », qui constitue une des grandes priorités de mon action sanitaire.
En outre, j’ai recentré le Groupement pour la modernisation du système d’information hospitalier, le GMSIH, sur des missions prioritaires telles que l’interopérabilité, la sécurité, l’assistance à la maîtrise d’ouvrages. J’ai également inscrit la création de l’agence des systèmes d’information partagés, l’ASIP, et de l’ANAP dans le PLFSS pour 2009.
Enfin, j’ai fixé pour priorité, s’agissant du plan Hôpital 2012, l’amélioration de l’efficience hospitalière. Sur les 10 milliards d’euros de crédits d’investissement, 1, 5 milliard d’euros seront consacrés à l’amélioration ou à la création de systèmes d’information hospitaliers.
La T2A a suscité des interrogations sur de nombreuses travées. Je souhaiterais tout particulièrement répondre à M. Milon, en le remerciant de ses propos très positifs et constructifs.
Quatre ans après la mise en place de cette réforme majeure, où en sommes-nous ?
On entend dire que des établissements seraient en difficulté à cause de la T2A. Cependant, la T2A permet de redistribuer les crédits, il ne s’agit pas de réduire le montant des enveloppes ! Je note d’ailleurs que les établissements assujettis à la T2A ont été plus nombreux à voir leur financement augmenter qu’à le voir diminuer. Mais il est vrai que les premiers sont beaucoup plus silencieux que les seconds !
Le passage à la tarification à l’activité est une réforme majeure. Après quatre années d’application, je souhaite insister de nouveau sur ses principes fondamentaux.
La tarification à l’activité a d’abord pour objet une allocation plus juste des moyens. Cette réforme concerne les activités de médecine, de chirurgie, d’obstétrique et d’odontologie, y compris l’hospitalisation à domicile et la dialyse hors centres. Elle comporte des tarifs de séjour correspondant à la répartition des cas traités dans des groupes homogènes issus de la classification en GHM, des tarifs de prestation, notamment pour les urgences ou les greffes, le paiement en sus des tarifs de médicaments et dispositifs médicaux implantables coûteux, un financement, par la dotation nationale de financement des MIGAC, des activités qui pourraient difficilement être financées selon le principe de la tarification à l’activité, car non décrites au sein d’une nomenclature ou non liées à un volume d’activité. Par ailleurs, le service de santé des armées, actuellement financé par la dotation globale, passera au régime de la T2A le 1er janvier prochain pour ses activités de médecine, de chirurgie et d’obstétrique. La T2A doit s’élargir aux soins de suite ou de réadaptation, les SSR, et à la psychiatrie. Des travaux, complexes, sont en cours sur ce point.
Une période de transition est prévue jusqu’en 2012. La réforme implique une redistribution des moyens financiers au sein de chaque secteur entre les établissements. Un dispositif de transition a été prévu pour permettre aux établissements de s’adapter.
Toutes choses égales par ailleurs, pour le secteur privé, la réforme représente une redistribution de 140 millions d’euros sur la période considérée. Pour le secteur public, cette réallocation des moyens est plus importante : 1, 3 milliard d’euros sur la période 2005-2012, dont 540 millions d’euros de 2008 à 2012. Je rappelle que le passage à la T2A à 100 % depuis le 1er janvier a eu pour effet de rendre l’ensemble des recettes au titre de la T2A du secteur public proportionnelles à l’activité réalisée. Nous avons substitué au système antérieur, qui conjuguait un financement par les tarifs et un financement par une dotation forfaitaire, un financement à 100 % par les tarifs modulés selon des coefficients de transition.
Aujourd’hui, nous avons parcouru les deux tiers du chemin menant à la convergence intrasectorielle.
La T2A n’est pas un modèle figé. Je vous ai indiqué quelles modulations je souhaitais mettre en place avec le coefficient de précarité et le coefficient de sévérité.
La T2A n’est pas davantage une réforme isolée. Elle s’inscrit dans un plan plus vaste de soutien à l’investissement, de réforme de la gouvernance de l’hôpital, de démarche d’amélioration de la qualité des soins. La tarification à l’activité est un levier pour développer l’efficience des établissements de santé.
J’ajoute, et c’est un élément majeur, que la T2A place le malade au centre du dispositif hospitalier. Auparavant, le système de la dotation globale entraînait des dérives et des effets pervers qui étaient dénoncés de façon unanime.
Avec la dotation globale, dispositif à enveloppe fermée, lorsqu’un malade arrivait à l’hôpital au mois de novembre, il arrivait qu’il ne puisse être traité, faute de crédits. La tarification à l’activité est plus juste, car elle place le malade au centre du système de soins. J’ai donc bien du mal à m’expliquer les critiques dont elle fait l’objet sur certaines travées de cette assemblée…
Comme vous l’avez rappelé, monsieur Autain, l’hôpital public est la clé de voûte du système de santé. Voilà au moins un point sur lequel nous sommes en parfait accord !
Exclamations amusées sur les travées du groupe CRC et du groupe socialiste.
L’hôpital public est même le joyau de notre système de santé, et, pour le sauvegarder, nous devons le transformer.
Vous avez dénoncé la possibilité de confier des missions de service public aux établissements privés. Il me paraît très important de définir ces missions de service public.
Certains établissements privés, je pense notamment aux établissements à but non lucratif, remplissent des missions indispensables.
La définition des missions de service public doit s’accompagner d’une définition des obligations des établissements qui se voient confier de telles missions. J’y reviendrai lors de la discussion du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.
Que les établissements soient publics ou privés, ces obligations liées aux missions de service public sont au nombre de trois : tout d’abord, assurer la permanence des soins ; ensuite, garantir l’accueil des publics en difficulté, notamment des bénéficiaires de la CMU ou de l’aide médicale d’État, l’AME, et bannir les refus de soins §enfin, assurer à la population desservie un certain pourcentage, à fixer avec l’agence régionale de l’hospitalisation, devenue agence régionale de santé, de prestations intégralement remboursées par la sécurité sociale.
Madame Escoffier, vous m’avez interrogée sur les restructurations hospitalières. Je tiens à vous remercier d’avoir mis l’accent sur le concept d’égalité dans l’accès à des soins de qualité.
Je l’ai dit et je le répète : chacun, dans notre pays, doit avoir accès à des soins de qualité. Ma responsabilité est d’assurer la qualité et la sécurité des soins. Je le redis, je ne fermerai aucun hôpital !
L’hôpital de proximité assure des missions absolument indispensables, au service de nos concitoyens. Cependant, il doit le faire dans le respect des exigences qui s’imposent à nous. Nous devons, pour de multiples raisons, réformer les services de chirurgie et d’obstétrique.
Dans certains cas, la pratique de la chirurgie peut être dangereuse. Avant que je prenne la décision de fermer le service de chirurgie d’un hôpital dont je ne citerai pas le nom, on opérait des patients pour des pathologies digestives avec un taux de mortalité de 50 %, contre 12 % sur le plan national !
Vous rendez-vous compte que, en 2006, sur vingt-huit patients opérés dans cet hôpital, quatorze sont décédés ? Dans un hôpital du Centre, une trop faible activité a conduit à des erreurs à répétition.
Certes, le risque zéro n’existe pas ! Néanmoins, les expertises et les rapports d’inspection le montrent tous : pour assurer la sécurité des patients, il faut qu’un nombre d’actes suffisant soit réalisé. Ce qui est vrai pour la chirurgie l’est aussi pour l’obstétrique : dans une ville de la Nièvre, plus aucun pédiatre n’était affecté à temps plein à la maternité.
Par ailleurs, il peut être difficile d’assurer la permanence des soins. Les médecins, si admirables et si dévoués soient-ils, ne peuvent pas être de garde toutes les nuits ! Dans un petit centre hospitalier de la région Rhône-Alpes, un chirurgien a été de garde deux cents jours d’affilée ! Il n’était remplacé que par des intérimaires. Comment un médecin pourrait-il être réellement opérationnel dans ces conditions ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Devant cette situation, les patients ont choisi. Certains établissements connaissent un « taux de fuite » de plus de 90 %. Les malades qui en relèvent théoriquement, du fait de leur lieu de résidence, refusent d’y être hospitalisés. En quelque sorte, ils votent avec leurs pieds !
Sourires
L’objet du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires est de remédier à de telles situations. Il convient de définir une véritable gradation des soins.
L’hôpital de proximité doit assurer les urgences, les soins courants, les soins post-aigus.
L’hôpital de deuxième niveau est doté de plateaux techniques. Un service de chirurgie regroupe aujourd’hui plusieurs blocs opératoires, servis par plus de cent professionnels hautement qualifiés et spécialisés.
Enfin, au troisième niveau, se situe le CHU, l’hôpital de référence. On peut même définir, peut-être, un quatrième niveau, encore plus pointu.
Il faut assurer la qualité et la sécurité des soins avec des hôpitaux qui travaillent en partenariat dans une communauté hospitalière territoriale.
L’hôpital doit en outre être dirigé par un véritable patron, dont la tâche principale sera de mettre en œuvre un projet médical d’établissement. La gestion n’est qu’un instrument au service d’une finalité médicale, madame Escoffier. Nous voulons, grâce à des coopérations territoriales renforcées, rendre l’hôpital attractif pour les professionnels de santé. Tel est l’objet de la réforme de l’hôpital que j’aurai l’honneur de vous présenter dans quelques semaines, mesdames, messieurs les sénateurs. Dans cette attente, je vous remercie encore une fois pour la richesse de ce débat.
Applaudissements sur les travées de l ’ UMP et de l ’ Union centriste, ainsi que sur certaines travées du RDSE.
Nous en venons maintenant aux questions-réponses.
Je rappelle que chaque intervention ne devra pas dépasser deux minutes et demie.
Après la réponse de Mme la ministre, chaque orateur pourra reprendre la parole pour une minute.
La parole est à Mme Jacqueline Chevé.
Au nom de la réduction des coûts, le Gouvernement entend regrouper un certain nombre d’hôpitaux de proximité pour concentrer les infrastructures hospitalières au sein de grands plateaux techniques.
Cette logique s’applique au détriment de l’égal accès à des soins de qualité pour tous. Implantés dans de petites villes, souvent au centre de territoires ruraux, les hôpitaux de proximité sont progressivement écartés d’un système qui se recentre sur des capitales régionales déjà engorgées.
Élue du centre de la Bretagne, je m’interroge avec inquiétude sur les conditions brutales et souvent anarchiques dans lesquelles sont conduites ces réorganisations. Je garde ainsi en mémoire la forte mobilisation des villes de Carhaix et de Guingamp pour sauver leur hôpital.
Ces réorganisations démotivent les médecins libéraux qui voudraient s’installer en campagne. Plusieurs enquêtes ont en effet montré que la présence d’un hôpital de proximité était un facteur déterminant dans le choix de leur lieu d’installation par les jeunes médecins. Pour eux, les hôpitaux de proximité constituent un renfort indispensable : les urgences et les SMUR évitent que ne pèse sur leurs épaules la responsabilité de situations graves. En outre, pour de nombreux spécialistes, un hôpital proche est un point d’appui indispensable à une pratique médicale de qualité.
Ces réorganisations déstabilisent les territoires. Elles ont des effets collatéraux dramatiques dans les régions qui les subissent. On assiste à des délocalisations de services comme on assiste à des délocalisations d’entreprises.
Pour une petite ville, la fermeture d’un hôpital, d’un service d’urgence ou d’une maternité signifie la perte directe de dizaines, voire de centaines d’emplois. C’est aussi une perte d’attractivité, surtout lorsque la réorganisation d’un hôpital s’accompagne de la fermeture d’une gendarmerie, d’une sous-préfecture ou d’un tribunal d’instance…
Ces réorganisations désorientent enfin les patients, qui sont obligés de parcourir de longues distances avant de trouver un hôpital ou un spécialiste. Avec le vieillissement de la population de nos campagnes, cela pose de vrais problèmes aux personnes âgées et à leurs familles, souvent éloignées. L’accès aux soins devient de plus en plus compliqué pour tous nos concitoyens vivant en zone rurale.
Aujourd’hui, avec la désertification médicale, il faut parfois attendre plus de six mois avant de pouvoir consulter un spécialiste. Je peux témoigner, pour le vivre au quotidien, que la réorganisation d’une maternité en centre de périnatalité n’apporte pas de réponse supplémentaire en termes de prévention et de suivi médical. Aujourd’hui, il faut sept ou huit mois pour obtenir un rendez-vous en gynécologie médicale. Est-ce tolérable ?
Madame la ministre, est-il normal, sous couvert de rationaliser l’offre de soins, de perdre la proximité, la sécurité sanitaire pour les habitants, l’égalité de l’accès aux soins pour tous, et d’accentuer encore un peu plus la désertification de nos territoires ? Quel avenir est réservé à nos hôpitaux publics de proximité, et quelles activités pourront-ils exercer ?
Applaudissements sur les travées du groupe socialiste.
Mes chers collègues, je vous rappelle que les questions ne doivent pas excéder deux minutes trente.
La parole est à Mme la ministre.
Madame la sénatrice, je crois avoir déjà répondu à votre question, mais je vais revenir sur certains points.
Je ne fermerai pas d’hôpital.
L’hôpital de proximité est absolument indispensable, mais il doit être recentré sur ses véritables missions. J’observe que non seulement les hôpitaux ayant été restructurés n’ont pas perdu d’emplois, mais qu’ils en ont au contraire gagné.
J’ai à l’esprit les témoignages éloquents de certains maires qui, après avoir défilé derrière des banderoles pour s’opposer aux restructurations, doivent reconnaître, au bout de quelques mois ou de quelques années, que ces mêmes restructurations ont en fait sauvé leur hôpital de proximité. En effet, le public fait de nouveau confiance à celui-ci, parce qu’il a été recentré sur ses véritables missions.
À cet égard, les urgences constituent une des fonctions dévolues à l’hôpital de proximité. Madame la sénatrice, j’envisage, vous le savez, de renforcer le service des urgences de l’hôpital de Carhaix, notamment de moderniser l’hélistation, afin que cet établissement puisse traiter les urgences dans de bonnes conditions.
De même, la gériatrie est typiquement un service de proximité. Nous sommes dans une phase de transition démographique marquée par un vieillissement de la population. Les personnes âgées doivent bien sûr pouvoir être soignées le plus près possible de leur domicile, afin que leur famille puisse leur rendre visite. Mais si elles doivent subir une intervention sérieuse, pour la pose d’une prothèse de hanche par exemple, elles seront tout naturellement dirigées vers un plateau technique bien équipé, où exercent des praticiens compétents.
Le chirurgien qui pratique toutes les opérations appartient définitivement au passé.
Désormais, la victime d’un accident de la route souffrant d’un traumatisme crânien, d’un éclatement de la vessie et de fractures sera opérée par trois chirurgiens différents, dans un plateau hospitalier regroupant près de cent professionnels : infirmières-anesthésistes, anesthésistes, spécialistes de l’asepsie, infirmières spécialisées… Comment l’hôpital d’une petite ville de quelques milliers d’habitants pourrait-il garantir une telle sécurité chirurgicale ?
Les mêmes observations valent pour les maternités. Dans notre pays, nous n’envisageons la fermeture d’une maternité qu’en deçà du seuil de 300 accouchements par an. Dans les faits, nous ne déclenchons les procédures de transformation d’une maternité en centre périnatal de proximité que si l’établissement pratique moins de 200 accouchements par an… Or, tous les spécialistes s’accordent à reconnaître que le seuil de sécurité se situe entre 900 et 1 200 accouchements par an.
Nous sommes donc très en dessous des seuils de sécurité.
Madame la sénatrice, la politique que nous menons assure le maintien de la vitalité des territoires. Non, vous ne verrez pas votre hôpital fermer ! C’est si vous n’agissez pas, si vous laissez dispenser des soins de mauvaise qualité que vous handicaperez la survie de votre hôpital, parce que les malades le fuiront !
Applaudissements sur les travées de l ’ UMP et de l ’ Union centriste.
Madame la ministre, mes craintes demeurent. Vous réaffirmez que vous ne fermerez pas d’hôpitaux, mais je pense que vous allez les étouffer petit à petit.
Madame la ministre, ma question porte sur la convergence tarifaire dans le secteur hospitalier : les difficultés de sa mise en œuvre remettent en cause les effets vertueux de la tarification à l’activité.
En effet, l’ancien mode de financement des établissements hospitaliers, la dotation globale pour les établissements publics et la tarification à la journée ou à la prestation pour les cliniques privées, figeait les situations et ne prenait pas suffisamment en compte l’activité médicale et le service rendu. La mise en place de la T2A a été une excellente mesure, permettant que le financement des établissements reflète mieux leur activité réelle.
Le processus de convergence tarifaire entre les établissements de santé publics et privés constitue un volet préalable et spécifique de la mise en œuvre de la T2A. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, à son article 33, en a fixé l’échéance à 2012. Or, aujourd’hui, ce processus semble en panne.
Par volontarisme politique, les pouvoirs publics ont fait en 2003 le choix de mettre en œuvre la T2A sans attendre de disposer d’une échelle de coûts du secteur privé. Quatre ans plus tard, ces outils semblent faire défaut, et la mise en place du dispositif paraît quelque peu compromise.
Le Gouvernement, en obtenant que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 n’impose aucun objectif intermédiaire chiffré, a donné le sentiment qu’il consentait à un recul. Ainsi, à l’automne dernier, il a précisé que la convergence se ferait en direction des tarifs les plus efficients, et non des tarifs moyens.
En tout état de cause, l’objectif d’un achèvement de la convergence tarifaire en 2012 semble difficile à atteindre.
Comment comptez-vous, madame la ministre, relancer la convergence tarifaire ? A-t-on déjà enregistré quelques progrès en la matière ?
Madame la sénatrice, je vous remercie de me donner l’occasion de m’exprimer une nouvelle fois sur la convergence tarifaire.
La loi a en effet posé le principe de cette convergence. Celle-ci suscite de nombreuses inquiétudes, au motif que l’hôpital privé n’a pas les mêmes missions, ne reçoit pas les mêmes malades, ne subit pas les mêmes contraintes que l’hôpital public, et l’on redoute que je crée un lit de Procuste pour ce dernier. Mais, je l’ai rappelé tout à l’heure, convergence ne signifie pas identité ! Si les tarifs convergent, c’est toutes choses égales par ailleurs, et il est tenu compte des obligations différentes auxquelles les établissements sont soumis.
Des travaux très importants ont été réalisés par mes services, par la DHOS, par la Mission tarification à l’activité et par l’ATIH, l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation, avec le concours de la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques, la DREES, de l’assurance maladie et des fédérations hospitalières. Le rapport présentant ces travaux vous sera bien sûr transmis : il n’y a aucune raison que seul M. Autain en dispose !
Sourires
Bien que la convergence n’ait été jusqu’à présent réalisée que de manière très partielle, les choses vont néanmoins dans le bon sens eu égard à la difficulté et à la complexité du processus. De nouveaux travaux seront engagés en 2009, en particulier la production, pour chaque secteur, de coûts complets moyens par GHM et l’analyse des écarts inter et intrasectoriels. Nous disposerons ainsi d’un outil d’aide à la décision.
J’ai déjà évoqué les critères de modulation que nous avons introduits : la prise en compte de la sévérité des cas, la prise en charge de la précarité, l’étude de l’incidence des coûts sur la permanence des soins hospitalière et la prise en charge des internes. J’ai également désigné les travaux dont les résultats seront utilisés pour les prochaines campagnes tarifaires.
Dès 2009, les tarifs des établissements de santé reflèteront la prise en compte de l’ensemble de ces critères, ce qui permettra au moins cinq points de convergence. Cette démarche correspond d’ailleurs au principe posé dans le projet de loi portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires, dont l’article 1er précise que, quel que soit leur statut, tous les établissements de santé peuvent exercer des missions de service public dans des conditions définies par les agences régionales de santé.
Le chantier que vous nous confiez, madame la sénatrice, est mené d’une main ferme !
Je vous remercie, madame la ministre, de votre réponse très précise, qui permet de dissiper nos craintes.
Madame la ministre, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 comporte une innovation qui préfigure ce que sera demain le paysage médical dans notre pays : il s’agit de la possibilité ouverte aux agences régionales de l’hospitalisation, qui deviendront bientôt les agences régionales de santé, de placer provisoirement un établissement public de santé sous administration provisoire, c’est-à-dire sous tutelle.
Vous justifiez cette disposition par la situation de certains établissements présentant un déficit, qu’il faudrait replacer sur le bon chemin de l’efficience. Vous entendez confier sa mise en œuvre au « superpréfet » que sera le directeur de la future ARS, qui se substituerait au directeur de l’établissement, forcément responsable de la situation.
Madame la ministre, il nous paraît particulièrement injuste de stigmatiser cette personne, en faisant retomber sur elle le poids de toutes les responsabilités. Cela tendrait à faire croire à nos concitoyens que la situation financière de nos hôpitaux ne résulterait que de la mauvaise gestion de leurs directeurs.
Il en est de très mauvais, sans doute, mais l’on peut supposer qu’ils sont connus ! C’est comme les mauvais chirurgiens : on les connaît, et pourtant ils exercent toujours !
Aujourd’hui, le déficit global des établissements publics de santé est estimé à près de 880 millions d’euros. Nous avons du mal à croire que cette situation gravissime n’est que la conséquence d’une mauvaise gestion. François Autain et moi-même avons souligné qu’elle résulte souvent d’un sous-financement de l’hôpital public.
Je vous poserai donc deux questions, madame la ministre.
Tout d’abord, pouvez-vous nous indiquer précisément quels sont les effets de l’application de la T2A à l’hôpital ? Certes, nous avons le sentiment de nous répéter, mais la formule y incite !
Je me répéterai aussi ! Cela m’est égal !
Ensuite, quelle forme pourraient prendre les mesures proposées par le directeur de l’ARH dans la situation que j’ai évoquée ? Qu’est-il prévu – nous n’avons pas trouvé d’éléments à ce sujet dans le projet de loi – pour le cas où l’autorité de tutelle de l’établissement public de santé ne parviendrait pas à ramener la situation financière à l’équilibre ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur le sénateur, je ne me lasse jamais de vous répondre, même si vous me posez toujours les mêmes questions…
Sourires
Je vais néanmoins essayer de varier un peu mes réponses et de vous apporter d’autres éléments d’appréciation.
Je rappellerai d’abord, pour situer les choses, que nos dépenses hospitalières par habitant sont les plus élevées au monde…
… et que notre maillage hospitalier est le plus dense au monde !
Or, malgré cela, et en dépit de la crise financière que nous traversons, nous fixons un ONDAM hospitalier en augmentation de 3, 1 %, soit une hausse très nettement supérieure à la progression de la richesse nationale.
Comment, dans ces conditions, peut-on affirmer que nous sommes dans une logique de rationnement ? Bien au contraire, ces dépenses, qui sont les plus élevées au monde, connaissent un taux de progression beaucoup plus rapide que la croissance de la richesse nationale. Telle est la vérité des chiffres, que je voulais redire devant le Sénat.
Nous devons réfléchir ensemble à l’emploi judicieux des ressources extrêmement importantes que la solidarité nationale consacre à l’hôpital, en particulier à l’hôpital public, pour que celui-ci dispense des soins de qualité à l’ensemble de nos concitoyens.
Dans cette perspective, la tarification à l’activité répond à un double souci de justice : justice entre les établissements, justice pour les malades.
J’ai expliqué par quel mécanisme la tarification à l’activité place le malade au centre du dispositif. En aucun cas elle n’a eu pour effet de diminuer la dotation globale consacrée à l’hôpital ! J’en veux pour preuve que les ONDAM hospitaliers ont continué de progresser. Simplement, elle a redistribué les ressources entre les hôpitaux.
Monsieur Fischer, ne trouvez-vous pas juste, tout de même, que les établissements réalisant le plus grand nombre d’actes – au service des malades, au service de notre santé ! – reçoivent davantage d’argent que les établissements moins actifs ? Cela me paraît pourtant relever de l’évidence !
La dotation globale, que tout le monde critiquait et dénonçait comme un système parfaitement injuste quand elle existait, a été remplacée par la tarification à l’activité, système qui ne pénalise pas les établissements hospitaliers.
Bien au contraire, elle les a placés en situation de responsabilité, et de nombreux établissements y ont trouvé leur compte.
En particulier, ils ont pu connaître des évolutions qui étaient devenues nécessaires et que leurs performances ont rendues possibles.
Vous m’interrogez enfin sur la mise sous administration provisoire. Bien évidemment, cela concerne des établissements dont la situation financière est tellement dégradée qu’elle ne peut qu’être le signe d’une déficience dans la gouvernance de l’établissement.
Elle n’intervient qu’au terme d’une gradation des mesures que j’ai décrite dans mon propos liminaire. Je ne citerai pas, parce que je ne souhaite pas le stigmatiser, l’établissement que je viens de mettre sous administration provisoire, mais vous connaissez le montant de son déficit par rapport à son chiffre d’activité – je ne parle jamais de chiffre d’affaires à propos d’un hôpital public, car j’estime que ce terme n’est pas approprié en l’occurrence – et la gravité des déficiences de la gouvernance qui y ont été constatées.
Quand une équipe rencontre manifestement des difficultés, il faut l’aider, et la mise sous administration provisoire est une manière de le faire.
Applaudissements sur les travées de l ’ UMP et de l ’ Union centriste.
Madame la ministre, je vous poserai quatre questions rapides, révélatrices d’autant de facettes de l’hôpital.
Vous connaissez les inquiétudes des patients souffrant de maladies dites orphelines. Quelles initiatives le Gouvernement compte-t-il prendre afin que l’hôpital prenne mieux en charge les pathologies rares ?
En matière de recherche et de thérapies, à l’heure où les découvertes sur les cellules-souches se succèdent, la France est confrontée à un paradoxe, puisque le sang de cordon ombilical y est considéré comme un déchet opératoire. Le pays dans lequel Éliane Gluckman, voilà vingt ans, a réalisé la première greffe mondiale de sang de cordon vient aujourd’hui au seizième rang, après la République tchèque, pour la collecte de greffons !
Alors qu’elle compte 800 000 naissances par an, la France est obligée d’importer des cordons. Cela coûte à l’assurance maladie plus de 3 millions d'euros, ce qui équivaut à la conservation de 1 700 greffons.
Madame la ministre, avez-vous l’intention de lancer une véritable politique en la matière et de permettre à davantage de maternités de collecter le sang de cordon ? Si oui, dans quelle mesure et dans quels délais ?
Par ailleurs, un service d’addictologie a-t-il les mêmes lettres de noblesse à vos yeux, madame la ministre, qu’un service de chirurgie neurologique à l’hôpital de La Pitié- Salpêtrière ou un service de cardiologie à l’hôpital européen Georges-Pompidou ? Si oui, compte tenu de l’ampleur de la problématique des addictions en France, avez-vous l’intention de développer et de valoriser l’addictologie au sein de l’hôpital ?
Enfin, vous avez la volonté de moderniser l’hôpital, madame la ministre, mais avez-vous étudié l’incidence sur l’organisation hospitalière des innovations médicales et technologiques ?
Le rapport de Mme Polton portant sur le devenir de l’hôpital à l’horizon de 2020 a-t-il été utilisé pour orienter les politiques publiques à l’égard des innovations médicales et technologiques, qui permettent des gains de temps et de lits et le redéploiement de moyens humains ?
Applaudissements sur les travées de l ’ UMP et de l ’ Union centriste.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Il me faudrait vingt minutes pour répondre à toutes les questions de Mme Hermange !
Sourires
Le premier point que vous avez évoqué, madame la sénatrice, me tient particulièrement à cœur.
Les maladies rares, celles qui affectent moins d’une personne sur 2 000, touchent néanmoins de 3 à 4 millions de nos concitoyens, et 30 millions de personnes au sein de l’Union européenne.
Le plan national maladies rares s’achève à la fin de l’année. De multiples lettres émanant d’associations et de personnes privées m’interpellent sur ce sujet, et je voudrais profiter de votre question, madame la sénatrice, pour rassurer les patients qui souffrent de ces pathologies, ainsi que leurs familles.
Le diagnostic et la prise en charge initiale des patients atteints de maladies rares sont essentiellement hospitaliers. L’un des axes du plan maladies rares a été de mettre en place des centres de référence. Ces centres de référence ont été implantés dans les hôpitaux afin de bénéficier de l’expertise des équipes médicales en place et de leurs plateaux techniques.
Ainsi, 131 centres de référence ont été labellisés et financés à hauteur de 40 millions d'euros. Le nombre de maladies rares étant, selon les experts, de l’ordre de 7 000 à 8 000, chaque centre a la responsabilité du traitement de plusieurs d’entre elles. Elles ont été classées en dix-sept groupes. En outre, 475 centres de compétence, s’articulant avec les centres de référence, doivent être désignés d’ici à la fin de l’année 2008.
Enfin, dans le cadre du PHRC, le programme hospitalier de recherche clinique, près de soixante-dix projets de recherche émanant d’équipes hospitalières ont été financés à hauteur d’environ 26 millions d'euros.
Je souligne que cette organisation est considérée comme un modèle par nos partenaires européens. J’ai inscrit la question des maladies rares à l’ordre du jour de la présidence française de l’Union européenne. Vous avez d'ailleurs assisté à l’un des séminaires d’experts que j’ai organisés, madame la sénatrice. Ce sujet figurera à l’ordre du jour du conseil de décembre, où une communication sur les maladies rares sera faite.
Il reste beaucoup à faire. En particulier, les liens entre les centres de référence et les maisons départementales du handicap doivent être renforcés. La Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie a entrepris d’améliorer les choses sur ce point.
Nous allons en outre évaluer la mise en œuvre du plan maladies rares. L’année 2009 sera une année de stabilisation, les financements étant bien entendu maintenus. Je veux en particulier rassurer les associations qui avaient fait part de leurs inquiétudes quant à l’avenir du centre Orphanet. Nous avons réservé les financements ce dernier et un nouveau plan maladies rares sera mis en place au plus tard à la fin de l’année 2009.
S’agissant maintenant de la greffe de sang de cordon, le rapport d’information que vous venez de publier sur ce sujet, madame la sénatrice, comporte dix préconisations fort intéressantes. J’ai demandé à mes services et à l’Agence de la biomédecine de les expertiser. L’intérêt thérapeutique du sang placentaire n’est plus à démontrer, et nous devons tout mettre en œuvre pour que les patients puissent bénéficier de ces avancées.
Vous estimez que la France serait en retard dans ce domaine. Votre appréciation mérite à mon sens d’être nuancée. La France reste le premier pays européen en termes de nombre de greffes de sang de cordon réalisées et conserve 6 632 unités de sang placentaire, ou USP, à ce jour, stockées dans cinq banques. Un plan sur trois ans, doté d’un budget de 3, 64 millions d'euros et visant à atteindre 10 000 unités de sang placentaire a été mis en place par l’Agence de la biomédecine. L’Agence pilote un réseau qui comptera en 2009 quatre banques publiques supplémentaires. S’il existe dans le monde près de 300 000 USP, elles ne sont stockées que dans une cinquantaine de banques.
Il faudra évidemment, comme le souligne votre rapport, poursuivre nos efforts pour atteindre un objectif de 50 000 USP. En 2007, je le reconnais, 60 % des greffons ont été importés. Une augmentation du stock français permettrait de diminuer le taux de greffons importés, sans pour autant l’annuler, pour des raisons de compatibilité génétique. En effet, la banque doit avoir une dimension mondiale, afin de pouvoir répondre à toutes les demandes.
Cette importation d’USP est très coûteuse, et notre niveau d’exigence éthique est très élevé. Aucune partie du corps humain ne doit faire l’objet d’une démarche commerciale : il n’en est pas ainsi dans un certain nombre de pays. Je rappelle que la législation actuelle permet à des structures privées ou publiques, autorisées par l’AFSSAPS, de conserver des produits du corps humain seulement s’il existe un usage thérapeutique. La conservation de cellules autologues du sang de cordon n’ayant pas encore fait la preuve d’un intérêt thérapeutique, elle ne peut être autorisée.
Nous confirmons notre opposition aux banques de sang de cordon autologue, suivant ainsi les recommandations du Comité consultatif national d’éthique et de l’Académie nationale de médecine. Cette opposition tient notamment à l’absence de bases scientifiques des greffes autologues et au risque de rupture d’égalité selon des critères économiques.
Si la médecine régénérative utilisant des greffes autologues peut représenter, pour l’avenir, de grands espoirs, elle ne saurait éclipser la priorité accordée par le Gouvernement aux banques qui privilégient la solidarité, pour la mise en place de traitements dont l’efficacité est prouvée. Je crois que nous nous rejoindrons, madame la sénatrice, sur ces considérations éthiques.
J’en viens à votre question sur l’addictologie, thème sur lequel j’ai déjà eu l’occasion de m’exprimer. Je vous rappelle que 33 millions d'euros sont réservés aux services d’addictologie des centres hospitaliers.
Je vous prie de m’excuser de ne pas faire ici l’analyse du rapport que vous avez mentionné, madame la sénatrice. Cependant, comme pour tout élément porté à notre connaissance, ses préconisations feront l’objet d’un examen particulièrement soigneux !
Applaudissements sur les travées de l ’ UMP et de l ’ Union centriste.
Je vous rappelle, mes chers collègues, que la durée de chaque échange ne doit pas excéder cinq minutes, question et réponse comprises. Nous rendons la tâche de Mme la ministre extrêmement difficile, voire impossible, en lui posant quatre questions en une.
En ma qualité de gardienne des temps de parole, je souhaiterais que les prochains intervenants respectent les règles qui ont été fixées.
Si nous continuons à ce rythme, nous ne serons pas en mesure de commencer l’examen du projet de loi de finances jeudi prochain !
Je vais pouvoir élaguer ma question, madame la ministre, puisque vous avez déjà répondu à plusieurs reprises aux inquiétudes relatives à l’avenir de l’hôpital de proximité.
Élu d’un département rural, je préside le conseil d'administration d’un hôpital qui dessert trois cantons.
Vous annoncez le maintien des hôpitaux de proximité. Vous avez même déclaré, et je souscris pleinement à vos propos, que vous souhaitez leur donner une nouvelle orientation, vers l’organisation des soins de suite et de rééducation, ainsi que la gériatrie. La télémédecine et la gestion de l’hospitalisation à domicile peuvent permettre de conserver ces hôpitaux ruraux, en y adossant des maisons de santé.
Toutefois, pouvez-vous nous préciser, madame la ministre, si vous entendez maintenir leurs lits de médecine ?
Je vous remercie, monsieur le sénateur, d’avoir souligné ma volonté de sauvegarder le maillage des hôpitaux de proximité. Il me semble, effectivement, que les soins de médecine courants font partie des services devant continuer à relever de l’hôpital de proximité, de même que les urgences et les soins post-aigus.
Je profite de cette occasion pour exprimer ma désolation de constater que certains élus considèrent la gériatrie et la prise en charge de nos aînés comme peu valorisantes pour l’hôpital de proximité.
Les médecins sont les premiers à penser ainsi : il suffit d’étudier les résultats des concours pour s’en rendre compte !
Précisément, mesdames, messieurs les sénateurs, je veux que notre société change d’optique dans ce domaine ; c’est une exigence éthique. Nous vivons une période de transition démographique : la gériatrie est une très belle spécialité !
Madame la présidente, je vous indique d’ores et déjà que je n’utiliserai pas la minute qui m’est impartie pour répondre à Mme la ministre.
Madame la ministre, j’ai apprécié le volontarisme que vous avez exprimé ce matin. J’espère qu’il concernera aussi les unités de soins de longue durée, les USLD, dont je vais vous entretenir.
Jusqu’à présent, ces unités accueillaient principalement des personnes âgées ayant des pathologies lourdes plus ou moins stabilisées, susceptibles de décompensation. Ce sont d'ailleurs les médecins hospitaliers eux-mêmes qui orientent les patients concernés vers les USLD.
La réforme en cours, qui arrête le nouveau périmètre de prise en charge des pathologies organiques chroniques ou polypathologies dans les USLD dites « redéfinies », se traduit par la fermeture de près de 70 % des lits de long séjour hospitalier et par leur reconversion en lits dans les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes, les EHPAD. Dans mon département, par exemple, plus de 1 000 lits d’USLD sur 1 515 vont être reconvertis.
Loin d’être une simple formalité administrative, cette réforme modifie radicalement, et sans avoir été accompagnée d’aucun débat national, les conditions de l’accès aux soins pour de nombreuses personnes âgées dépendantes.
Aujourd’hui, les EHPAD ne disposent pas d’un encadrement médical et paramédical suffisant, vous le savez. Le Gouvernement ne peut ignorer que le personnel soignant est en moyenne moitié moins nombreux dans les EHPAD que dans les actuelles USLD, l’écart par rapport aux USLD redéfinies étant encore bien supérieur.
Dans ces conditions, la qualité des soins ne pourra pas être maintenue pour les personnes âgées qui bénéficiaient d’un hébergement en USLD avant la réforme, alors même qu’elles ne bougeront vraisemblablement pas du service qui les accueille actuellement, celui-ci disparaissant simplement d’un point de vue administratif s’il ne se trouve pas trente patients dans l’établissement concerné, seuil réglementaire pour constituer une USLD redéfinie ! Ubu est devenu roi !
Que va-t-on faire, par ailleurs, des personnes âgées qui, déjà hébergées en EHPAD, auraient pu relever d’une USLD redéfinie, mais qui n’ont pas été recensées dans le cadre de l’outil Pathos utilisé à cette fin ?
En outre, si les grandes structures hospitalières pourront « s’auto-alimenter », en quelque sorte, en interne, où iront les personnes âgées des EHPAD périphériques de ces hôpitaux s’il n’y a plus de place, comme ce sera le cas dans les grands établissements ?
Les personnes âgées dépendantes – et je sais que vous en êtes consciente, madame la ministre – ont droit, comme toute la population, à des soins adaptés, à une bonne qualité de vie et au respect de leur dignité. La fermeture massive d’unités de soins de longue durée ne garantit en rien ce droit.
L’objectif ne peut être uniquement de transférer des enveloppes budgétaires entre le secteur sanitaire et le secteur médico-social. Il convient de mieux adapter le type de prise en charge aux besoins réels des personnes âgées. Avec la réforme en cours des USLD, ce ne sera pas le cas.
Madame la ministre, ne serait-il pas plus opportun que vous suspendiez cette réforme, afin d’entreprendre une étude portant sur l’ensemble des structures accueillant des personnes âgées, en concertation étroite avec les départements, qui sont chefs de file en matière de politiques à destination des personnes âgées ? Une telle étude permettrait d’avoir la visibilité nécessaire avant de prendre des décisions aux conséquences humaines et financières importantes pour nos aînés et leurs familles.
Je pense que c’est là un des points importants à prendre en considération dans l’optique de la réforme à venir et de l’examen du projet de loi que vous nous présenterez prochainement, madame la ministre.
Cette question est tout à fait redondante avec celle que me posait à l’instant M. Vall.
Pourquoi cette réforme des USLD ?
En fait, notre objectif est de conserver une filière sanitaire cohérente, avec des services de court séjour, des soins de suite et de réadaptation et des soins de longue durée, destinés aux patients qui en ont médicalement besoin. Or une analyse transversale, menée sur l’ensemble des USLD, montre que seuls 35 % des patients présents dans ces unités requéraient des soins médico-techniques importants.
La réforme a pour objet de partager les capacités et les budgets des USLD entre le secteur sanitaire – quand la prise en charge à ce titre est véritablement justifiée – et le secteur social sur la base du profil des patients hospitalisés. Les patients qui ont besoin de soins médico-techniques lourds, identifiés à l’aide de l’outil Pathos, ont vocation à être pris en charge dans les USLD.
Jusqu’à présent, les soins dispensés dans les USLD et dans le secteur médico-social étaient financés par une dotation évoluant chaque année selon un taux de reconduction. Des dispositions législatives et réglementaires ont été prises en 2008 pour financer les soins dans les EHPAD, tant dans le secteur médico-social que dans le secteur sanitaire, en fonction d’une équation tarifaire tenant compte du niveau de la charge des soins et de celui de la charge liée à la dépendance des personnes accueillies, les besoins en soins étant exprimés en points GMPS – groupe iso-ressources moyen pondéré soins.
Cette réforme permettra d’améliorer l’équité du financement des soins. C’est finalement toujours la même chose, et nous en revenons à des sujets que nous avons déjà abordés : le financement par dotation historique des USLD a entraîné l’apparition de situations très disparates, et donc très injustes. Actuellement, les dotations perçues par les établissements s’échelonnent selon une valeur du point GMPS comprise entre 7 euros et 30 euros.
Par ailleurs, cette réforme s’accompagne d’une augmentation importante des moyens financiers dans le cadre du plan solidarité grand âge. Les établissements qui ont réalisé leur partition en 2008 et qui étaient sous-dotés ont bénéficié d’un abondement de 44, 5 millions d’euros, afin de porter la rémunération de leurs points GMPS à au moins 12, 40 euros. Les établissements qui réaliseront leur partition en 2009 bénéficieront de mesures d’accompagnement pour un montant de 47 millions d’euros. Dans un premier temps, les établissements sur-dotés conserveront leur excédent de dotation.
La réforme a également pour objet d’instaurer l’équité de traitement des établissements dans le secteur sanitaire grâce à des indicateurs permettant la convergence intrasectorielle. Je puis affirmer, monsieur Le Menn, que c’est un souci d’équité, de justice et de bonne prise en charge des personnes âgées malades ou dépendantes qui nous a conduits à mettre en œuvre cette réforme absolument indispensable.
Nous le savons, les Français sont très attachés à leurs hôpitaux, et en particulier aux services de prise en charge des urgences.
En effet, qui dit urgence dit situation de stress intense pour le patient et sa famille, la prise en charge devant être aussi rapide que possible, afin que soient dispensés les soins adéquats dans les meilleurs délais.
Dans cette perspective, la proximité géographique des services des urgences est une nécessité. Le projet de loi portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires prévoit la constitution de communautés hospitalières territoriales, qui permettront de répondre parfaitement à cette exigence de proximité.
Or les restructurations réalisées afin de garantir la qualité et la sécurité des soins sont souvent perçues par les Français comme un facteur d’éloignement des services des urgences.
Madame la ministre, vous avez annoncé, en mai dernier, que vous souhaitiez resserrer le maillage pour la prise en charge des urgences, en vous appuyant sur les hôpitaux de proximité, les antennes des SMUR et les services des urgences. Je pense pouvoir dire que cette décision répond à une attente forte des Français, plus particulièrement de ceux d’entre eux qui vivent loin des métropoles et des centres urbains.
Pouvez-vous nous préciser, madame la ministre, comment les hôpitaux, en particulier ceux qui sont situés en milieu rural, vont pouvoir contribuer à ce maillage ?
Applaudissements sur les travées de l ’ UMP.
Madame la sénatrice, la prise en charge des urgences est une dimension majeure de l’organisation des soins.
Nos concitoyens doivent pouvoir être pris en charge à proximité de leur domicile, que ce soit par un véhicule du service mobile d’urgence et de réanimation ou par un service des urgences, et ce à n’importe quelle heure du jour ou de la nuit. Je le disais dans mon propos liminaire : si l’on peut toujours se déplacer quand il s’agit de subir un acte technique de très haut niveau, les services des urgences doivent être disponibles près de chez soi, en tout point du territoire. Nous sommes tous égaux devant les urgences.
Je tiens à rappeler que les efforts entrepris dans ce domaine sont tout à fait considérables. Comme le montre une étude menée par mon ministère et par l’Institut géographique national, on peut aujourd’hui considérer que 99, 35 % de la population se trouve déjà à moins de vingt minutes d’une structure d’accueil des urgences, et 99, 86 % à moins de trente minutes, si l’on prend en compte les temps de transport par hélicoptère.
Cependant, le transfert héliporté ne saurait être, bien évidemment, qu’un moyen d’exception, à réserver aux cas les plus graves et les plus urgents. Il convient donc de conserver un objectif de réduction des délais d’accès aux services des urgences par voie terrestre. Aujourd’hui, ces délais sont inférieurs à trente minutes dans 90 % des cas.
L’existence de structures nombreuses rassure nos concitoyens et sécurise l’accès aux soins. Les services des urgences restent identifiés comme la porte ouverte vingt-quatre heures sur vingt-quatre, le point d’entrée dans le système de soins quand tout est fermé.
Atteindre l’objectif que j’évoquais à l’instant pour l’ensemble du territoire national nécessite la création nette de plusieurs dizaines d’unités. Cependant, la réorganisation des filières et des plateaux techniques constitue une véritable chance, puisqu’elle permet de réaffecter des ressources paramédicales et médicales.
J’ai donc demandé que les restructurations de services soient systématiquement accompagnées d’une étude de faisabilité visant au développement d’une offre de services des urgences ou de SMUR lorsque cela est nécessaire. De même, la création d’antennes SMUR rattachées aux services des urgences déjà existants est un moyen d’assurer une prise en charge de qualité de proximité tout en mutualisant les moyens médicaux. Cette démarche permettra de renforcer encore un maillage fort aujourd’hui de 670 services des urgences.
Bien entendu, je n’entends pas créer un système de services des urgences à deux vitesses. Toutes les qualifications requises, notamment la capacité en médecine d’urgence pour les médecins, seront exigées pour l’ouverture de ces nouveaux services. Le plan Hôpital 2012 accompagnera les transformations nécessaires. Plus de 66 millions d’euros d’investissements ont ainsi été consacrés à la mise aux normes des services des urgences au titre de la première tranche du plan, que j’ai présentée voilà quelques jours.
Enfin, je souhaite poursuivre le travail sur la modernisation des SAMU amorcé dans le cadre du plan urgences. J’ai demandé, dans cette perspective, la réalisation d’une mission d’expertise et de préconisation, qui tiendra compte des évolutions en matière de permanence des soins et devra déterminer le nombre d’antennes SMUR à créer.
Vous voyez que nous est offerte une excellente occasion de recentrer les hôpitaux de proximité, auxquels, madame la sénatrice, vous êtes légitimement attachée, sur les missions nécessaires à nos compatriotes.
Applaudissements sur les travées de l ’ UMP.
Même si Jacqueline Chevé a déjà abordé cette question, je souhaite revenir sur la remise en cause de l’existence de nombreuses maternités et services de chirurgie, qui risque d’accentuer la fragilité financière de certains établissements devant déjà faire face aux déficits engendrés par la mise en place de la tarification à l’activité.
Je m’appuierai sur l’exemple du centre hospitalier de Juvisy-sur-Orge, situé dans le département de l’Essonne, dont je suis une élue.
Confronté à une situation financière dégradée, cet établissement voit son activité de chirurgie et son service de maternité menacés, alors que, chaque année, on y pratique 2 000 actes chirurgicaux de qualité et 900 accouchements.
Ces activités sont en outre rentables. Entraînant une baisse mécanique des recettes, leur suppression fragilisera à terme l’accueil des urgences.
Sans mésestimer la nécessité d’une gestion plus efficiente permettant une meilleure connaissance et une plus grande transparence de l’activité des établissements, j’affirme qu’il ne peut être question pour nous d’autre chose que d’améliorer l’offre et la desserte proposées aux usagers. Or il est aujourd’hui clair qu’une extension de l’application de la réforme de la tarification engendrerait des effets pervers, tels que la multiplication de certains actes, une sélection des malades et des pathologies et une pénalisation du service public par rapport aux cliniques privées.
La création de communautés hospitalières territoriales peut être une mesure positive dans une logique de proximité, de politique de réseau et de complémentarité entre les différentes formes d’hospitalisation. Elle sera en revanche négative si l’hôpital de référence vide les hôpitaux de proximité de leurs activités en limitant leur rôle à l’accueil des personnes âgées, hypothèse qui est précisément à l’étude pour le centre hospitalier de Juvisy-sur-Orge.
Certes, madame la ministre, vous nous promettez qu’il n’y aura pas de fermetures d’hôpitaux – nous vous l’avons entendu dire à maintes reprises aujourd’hui –, mais la fermeture de services, qui est une réalité, peut également largement contribuer à la désertification médicale. Tel est bien le cas à Juvisy-sur-Orge. En effet, ni l’agence régionale de l’hospitalisation, ni les bureaux d’études, ni les services de l’État ne sont aujourd’hui en mesure de garantir un accueil de qualité des parturientes et des malades dans un autre service hospitalier public.
C’est pourquoi je vous demande, madame la ministre, dans le souci de garantir un égal accès aux soins pour tous et partout, de revoir la situation des établissements tels que celui de Juvisy-sur-Orge, situé dans mon département.
Je vous remercie, madame Campion, de me donner l’occasion de préciser un certain nombre de points.
Je trouve très intéressant l’exemple que vous avez choisi. En effet, dans le cas de l’hôpital de Juvisy-sur-Orge, la décision en cause a été prise non pas par l’administration sanitaire, par le ministère ou par l’agence régionale de l’hospitalisation, mais par le conseil d’administration de l’hôpital lui-même ! Celui-ci a arrêté un choix stratégique, alors que, comme vous l’avez souligné, le nombre d’accouchements pratiqué était très supérieur au seuil de déclenchement d’une éventuelle transformation de la maternité en centre périnatal de proximité.
Le conseil d’administration a décidé que, dans le cadre du territoire de santé dont il relève, il était plus intéressant pour lui de se recentrer sur une mission d’hôpital de proximité. Il s’agit donc d’une décision interne à l’hôpital, l’analyse montrant d’ailleurs que l’offre hospitalière est importante sur le territoire considéré.
Le conseil d’administration a jugé, de manière tout à fait légitime, que l’hôpital devait se spécialiser dans les soins de médecine, les soins de suite et la gériatrie. Aucune désertification médicale n’est à l’œuvre, puisque le nombre de lits ne diminue nullement à Juvisy-sur-Orge. Il n’y a qu’une évolution des missions de l’hôpital, au profit d’activités plus spécialisées. Il convient à mon sens de respecter une décision prise par l’établissement hospitalier dans le cadre d’une stratégie qui me paraît cohérente et légitime.
Madame la ministre, vous savez parfaitement dans quelles conditions cette décision prétendument « libre » du conseil d’administration a été prise. Je ne peux donc me satisfaire de votre réponse.
Depuis plusieurs années, une réforme de notre système sanitaire est en cours. Je pense notamment à l’instauration de la tarification à l’activité et à la réforme de la gouvernance des hôpitaux, que les propositions formulées par notre président Gérard Larcher et le projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires, que nous examinerons bientôt, viendront compléter.
Madame la ministre, ces réformes sont très attendues par les établissements publics. Dans ce contexte, je voudrais attirer votre attention sur un point précis, dans l’espoir que des ajustements seront envisagés.
Si la T2A constitue une avancée positive, il n’est pas suffisamment tenu compte de son incidence sur certains champs de l’activité médicale, s’agissant notamment de la prise en charge des patients atteints du VIH au sein des structures hospitalières.
La rémunération d’une telle activité, pluridisciplinaire dans son approche, est évaluée à 150 euros sur la base d’une consultation avec actes associés, contre 457 euros dans l’ancien système, au titre d’une séance d’hôpital de jour. Autant dire qu’il s’agit désormais d’une activité déficitaire ! À titre d’exemple, cela représente une perte de recettes de 1 million d’euros pour la seule Assistance publique - Hôpitaux de Marseille, l’AP-HM.
Le risque d’une détérioration de la qualité des interventions, au détriment des patients, est donc réel.
Madame la ministre, ne pourrait-on envisager de « sanctuariser » les moyens destinés à la lutte contre le sida, d’appliquer des financements propres aux hôpitaux de jour et de permettre une autonomie de traitement garante de la qualité de la prise en charge des patients et du développement d’actions de recherche et de formation ?
Par ailleurs, le 29 octobre dernier, vous avez indiqué, à l’Assemblée nationale, que 10 milliards d’euros seraient consacrés à la modernisation de nos hôpitaux, en particulier de nos hôpitaux publics, au titre du plan Hôpital 2012.
Dans ces conditions, l’annonce de l’octroi d’une aide de 54 millions d’euros au pôle privé à but non lucratif « Euroméditerranée » a suscité un certain émoi au sein de la communauté médicale de l’AP-HM, qui recevra seulement 9 millions d’euros, même s’il ne s’agit que du début de la répartition des crédits.
M. Bruno Gilles. L’AP-HM a pourtant consenti, madame la ministre, les efforts importants que vous appeliez de vos vœux, en réduisant de 10 millions d’euros son déficit en 2008, la progression des recettes atteignant 3, 5 % pour les premiers mois de l’exercice, alors qu’elle n’était que de 1, 3 % ces deux dernières années.
M. Bernard Cazeau applaudit.
Monsieur le sénateur, vous m’avez d’abord interrogée sur les conséquences de la tarification à l’activité sur la prise en charge des malades atteints du VIH.
À cet égard, je tiens à vous rassurer, vous et toutes les personnes susceptibles de m’interpeller sur le sujet. La fermeture de la structure de prise en charge des patients atteints du sida de l’hôpital parisien Saint-Joseph a, certes, suscité une polémique, mais cette décision est intervenue alors que cet établissement connaissait des difficultés financières majeures. Le suivi de la file active des malades atteints du VIH a été repris par l’Assistance publique - Hôpitaux de Paris, en particulier par l’hôpital Necker.
L’hôpital Saint-Joseph fait actuellement l’objet d’un plan de redressement, qui doit se traduire par la réalisation d’au moins 20 millions d’euros d’économies. Le plan social sera conduit par le ministère de la santé. En tout état de cause, les malades sont traités, il n’y a aucune difficulté sur ce point.
S’agissant de la tarification, la T2A prévoit deux modes de prise en charge pour les patients atteints du VIH : une prise en charge spécifique selon six tarifs, dont un tarif d’intervention chirurgicale et cinq tarifs pour des soins médicaux ; une prise en charge pour d’autres pathologies liées, directement ou non, à l’infection par le VIH, sachant que celle-ci peut induire une rémunération majorée du séjour.
La nouvelle classification des prestations d’hospitalisation, dite V 11, que j’ai longuement évoquée à plusieurs reprises, identifie mieux les niveaux de sévérité et renforcera le financement des prises en charge les plus lourdes. Elle assurera des moyens de financement plus importants pour les séjours des patients atteints du VIH.
En outre, dans le cadre des MIGAC, la dotation assure le financement des centres de dépistage anonyme et gratuit, les CDAG, à hauteur de 18 millions d’euros en 2007, et des comités de coordination régionale de lutte contre le VIH, les COREVIH, pour un montant de 11, 3 millions d’euros en 2007.
Par conséquent, il faut, me semble-t-il, mettre un terme à une polémique qui n’a pas lieu d’être. Il existe un certain nombre de modulations et de dotations spécifiques concernant cette pathologie, et j’ai naturellement veillé à la prise en charge de la file active des malades auparavant suivis à l’hôpital Saint-Joseph.
J’en viens à vos interrogations relatives à l’AP-HM, monsieur Gilles, s’agissant notamment des financements au titre du plan Hôpital 2012.
Je souhaite d’abord vous apporter quelques précisions sur la procédure suivie.
Les dossiers présentés dans le cadre de ce plan font l’objet d’un examen par les directeurs des agences régionales de l’hospitalisation, qui transmettent les projets prioritaires au ministère de la santé.
À l’issue d’une instruction approfondie menée par les missions d’appui au ministère de la santé, notamment la mission nationale d’appui à l’investissement hospitalier, la MAINH, la MEAH et le groupement pour la modernisation du système d’information hospitalier, le GMSIH, les avis d’experts ont été présentés à un comité national de validation, qui m’a recommandé d’assortir les décisions de financement de fortes conditions de suivi et d’amélioration des projets.
Sur la base de ces recommandations, j’ai été amenée à prendre une première série de décisions, représentant moins de 17 % des financements, qui ont porté sur 248 dossiers, pour un montant global de 1, 8 milliard d’euros, dont 925 millions d’euros d’aides. Le plan Hôpital 2012 n’en est qu’à ses débuts. Deux autres salves de financements suivront, comportant chacune deux tranches.
Je signale d’ailleurs que 93 % des crédits de cette première enveloppe ont été alloués à l’hôpital public.
À présent, je voudrais faire part de quelques éléments factuels.
Dans le cadre des premières notifications du plan Hôpital 2012, sont prévus, pour la ville de Marseille, un soutien à hauteur de 54 millions d’euros à la construction d’un pôle hospitalier sur le site « Euroméditerranée » par l’hôpital Ambroise-Paré, qui se regroupe avec l’hôpital Paul-Desbief, et une aide de 9 millions d’euros au projet d’informatisation du dossier du patient de l’AP-HM, dont le coût est évalué à 12 millions d’euros.
Monsieur le sénateur, l’AP-HM n’a pas formulé d’autres demandes de financement. Je trouve donc particulièrement étrange la polémique qui s’est développée. J’imagine que l’AP-HM présentera d’autres projets au titre de la mise en œuvre du plan Hôpital 2012. Cependant, pour l’heure, nous n’avons été sollicités que pour le projet d’informatisation que j’ai évoqué, dont nous assurons le financement à concurrence de 75 % de son coût, en complète dérogation aux règles qui s’appliquent d’ordinaire, en matière de taux de subvention, dans le cadre de ce plan. Ainsi, l’AP-HM n’a nullement été défavorisée. D’ailleurs, votre collègue Jean-Claude Gaudin, sénateur-maire de Marseille, a bien voulu le reconnaître.
En outre, je tiens à souligner que le dimensionnement du projet immobilier présenté par l’hôpital Ambroise-Paré, qui est un établissement participant au service public hospitalier, a été revu à la baisse, afin de ne pas conduire à une augmentation de l’offre de soins locale, donc à une pénalisation de l’AP-HM.
J’ajoute enfin que l’AP-HM a bénéficié de soutiens extrêmement importants au titre du plan Hôpital 2007, alors qu’il n’en a absolument pas été question pour l’hôpital Ambroise-Paré.
La situation de l’AP-HM fait l’objet d’une attention toute particulière de la part de mes services et de mon cabinet. Actuellement, trois projets à caractère immobilier présentent un intérêt pour la modernisation de l’établissement : il s’agit de la création d’un bâtiment médico-technique, du regroupement de l’ensemble des laboratoires et de la construction d’un pôle logistique. Monsieur le sénateur, l’AP-HM devra assurer sa part de financement, ce que sa situation actuelle ne lui permet pas. Il faut donc qu’elle élabore et mette en œuvre un plan de redressement. Bien entendu, les projets d’investissement ne pourront être pris en compte que lorsque des mesures visant au retour à l’équilibre et à une bonne santé financière auront été prises.
M. Bruno Gilles. Je remercie Mme la ministre de sa réponse. M. Jean-Claude Gaudin et moi-même ne manquerons pas de transmettre aux services du ministère tous les projets de l’AP-HM, puisque des financements sont disponibles !
Sourires
Nous avons achevé le débat thématique « L’hôpital en question ».
Nous reprenons la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009.
Dans l’examen des articles, nous en sommes parvenus à la troisième partie, concernant les dispositions relatives aux recettes et à l’équilibre général pour 2009.
TROISIÈME PARTIE
DISPOSITIONS RELATIVES AUX RECETTES ET À L'ÉQUILIBRE GÉNÉRAL POUR 2009
Est approuvé le rapport figurant en annexe B à la présente loi décrivant, pour les quatre années à venir (2009-2012), les prévisions de recettes et les objectifs de dépenses par branche des régimes obligatoires de base de sécurité sociale et du régime général, les prévisions de recettes et de dépenses des organismes concourant au financement de ces régimes, ainsi que l'objectif national de dépenses d'assurance maladie.
RAPPORT DÉCRIVANT LES PRÉVISIONS DE RECETTES ET LES OBJECTIFS DE DÉPENSES PAR BRANCHE DES RÉGIMES OBLIGATOIRES DE BASE ET DU RÉGIME GÉNÉRAL, LES PRÉVISIONS DE RECETTES ET DE DÉPENSES DES ORGANISMES CONCOURANT AU FINANCEMENT DE CES RÉGIMES AINSI QUE L'OBJECTIF NATIONAL DE DÉPENSES D'ASSURANCE MALADIE POUR LES QUATRE ANNÉES À VENIR
Hypothèses d'évolution moyenne sur la période 2009-2012
Produit intérieur brut en volume
Masse salariale du secteur privé
Objectif national de dépenses d'assurance maladie (en valeur)
Inflation (hors tabac)
Dans le cadre du projet de loi de programmation des finances publiques pour les années 2009 à 2012 délibéré en Conseil des ministres le 26 septembre 2008, le Gouvernement a présenté une trajectoire de retour à l'équilibre des finances sociales pour que le régime général revienne à l'équilibre en 2012. Les efforts entrepris ces dernières années, et qui ont porté leurs fruits, devront donc être poursuivis et approfondis, afin d'adapter le système de protection sociale aux enjeux de demain.
Le scénario économique retenu dans le cadre de la programmation pluriannuelle des finances publiques repose sur une hypothèse de croissance de 1 % en 2009 puis 2, 5 % par an à partir de 2010. Le rebond de croissance dès 2010 repose sur l'hypothèse conventionnelle d'un retour de l'environnement international sur un sentier de croissance moyen, et un rattrapage partiel des retards de croissance accumulés en 2008 et 2009.
Dans ce contexte, avec une progression de la masse salariale de 3, 5 % en 2009 puis de 4, 6 % les années suivantes, la stratégie de retour à l'équilibre du régime général d'ici 2012 repose sur trois leviers principaux :
- une maîtrise constante de la dépense pour accroître encore son efficience ;
- une adaptation des ressources au sein de la protection sociale, sans hausse de prélèvement, et une sécurisation des recettes par un meilleur encadrement des « niches » sociales ;
- un assainissement de la situation des comptes en 2009 afin de démarrer la période de programmation avec une situation apurée des déficits du passé.
1. Pour que le régime général revienne à l'équilibre en 2012 et que l'assurance maladie soit très proche de l'équilibre en 2011, il faut tenir une progression de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie de 3, 3 % en valeur sur la période 2009-2012. Cet effort de maîtrise des dépenses, réaliste, implique de mobiliser l'ensemble des marges d'efficience du système de santé.
Les efforts de maîtrise des dépenses devront donc porter sur plusieurs axes :
- la régulation des dépenses de soins de ville, notamment sur les postes qui connaissent une croissance forte (médicaments, dispositifs médicaux, ...) avec une meilleure association des organismes complémentaires aux actions de maîtrise des dépenses ;
- la réforme de l'hôpital pour en améliorer l'efficience ;
- le renforcement de la gestion du risque dans l'ensemble des domaines, ambulatoire, hospitalier et médico-social.
L'ensemble de ces efforts permettra à l'assurance maladie d'être très proche de l'équilibre en 2011 et de renouer avec les excédents en 2012 (+ 0, 7 milliard d'euros).
2. Compte tenu du caractère ambitieux des objectifs de maîtrise de la dépense, la trajectoire cible de redressement des finances sociales ne pourra être respectée qu'à la condition que la ressource sociale évolue au même rythme que la richesse nationale.
Cet objectif impose tout d'abord que les ressources actuelles soient réparties au mieux entre les fonctions sociales et qu'elles soient notamment redéployées en direction de l'assurance vieillesse pour faire face au vieillissement de la population. Le redressement des comptes de l'assurance vieillesse repose donc sur une prise en charge par la branche Famille de dépenses de retraites à caractère familial : les majorations de pensions pour enfants, dont 1, 8 milliard d'euros sont aujourd'hui à la charge du Fonds de solidarité vieillesse (FSV), seront donc intégralement prises en charge par la branche Famille d'ici 2011. Par ailleurs, comme envisagé lors des débats sur la loi du 21 août 2003, l'amélioration de la situation financière de l'assurance chômage pourrait permettre une baisse des cotisations d'assurance chômage qui viendrait neutraliser l'impact du relèvement progressif des cotisations vieillesse (0, 3 point en 2009, 0, 4 point en 2010 et 0, 3 point en 2011).
Ces réallocations de ressources au sein de la protection sociale permettront de réduire de plus de moitié le déficit de la Caisse nationale d'assurance vieillesse entre 2008 (- 5, 7 milliards d'euros) et 2012 (- 2, 3 milliards d'euros). Au-delà de l'apport de ressources nouvelles, la clef du redressement des comptes de l'assurance vieillesse repose sur l'amélioration de l'emploi des seniors : le Gouvernement propose plusieurs mesures fortes dans le cadre de la présente loi et prévoit de faire un nouveau bilan de leur efficacité et de la situation des comptes de l'assurance vieillesse en 2010.
Plus généralement, la préservation de ressources globales dynamiques pour la protection sociale, dans un contexte de stabilité des taux de prélèvement sur les salaires, exige d'éviter toute forme d'érosion de l'assiette du prélèvement, grâce à une lutte plus sévère contre la fraude, un encadrement des formes d'optimisation conduisant à des pertes de recettes trop importantes et également une meilleure maîtrise du développement des « niches » sociales. Le projet de loi de programmation des finances publiques prévoit trois règles pour mieux encadrer les dispositifs d'exonération, de réduction ou d'abattement d'assiette : une évaluation systématique des dispositifs trois ans après leur création, un objectif annuel de coût des exonérations, réductions ou abattements d'assiette et la mise en place d'une règle de gage en cas de création ou d'augmentation d'une niche.
3. La trajectoire de retour à l'équilibre repose enfin sur un effort significatif fait dès 2009 pour assainir et clarifier les comptes.
La reprise des déficits cumulés des branches Maladie et Vieillesse du régime général, ainsi que ceux du Fonds de solidarité vieillesse par la CADES, prévue par la présente loi, permet au régime général d'économiser des charges d'intérêt à hauteur de 1, 1 milliard d'euros. Afin de respecter l'objectif de stabilisation du taux de prélèvements obligatoires et de ne pas allonger la durée de vie de la CADES, celle-ci bénéficie d'une partie de la contribution sociale généralisée aujourd'hui affectée au FSV. Le FSV, qui bénéficie, dès 2009, de la reprise de sa propre dette de 3, 9 milliards d'euros, connaît un déficit temporaire qui se réduit à 400 millions d'euros dès 2011 et renoue avec l'équilibre en 2012.
En outre, la question du financement du régime de protection sociale des exploitants agricoles est traitée dans le cadre de la loi de finances et de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, ce qui conduit à la suppression du fonds de financement des prestations sociales des non-salariés agricoles à partir de 2009. La dette accumulée par le fonds de financement des prestations sociales des non-salariés agricoles sera reprise par l'État. Par ailleurs, une garantie pérenne de financement sera assurée pour les prestations maladie, grâce d'une part à un apport de ressources nouvelles en provenance de l'État (1, 2 milliard d'euros) et d'autre part à l'intégration financière de cette branche au régime général. La Mutualité sociale agricole, qui assure la gestion de l'ensemble des prestations, prend en charge le financement de la branche Vieillesse dans le cadre d'une autorisation d'emprunt à court terme donnée par la loi de financement de la sécurité sociale. Un bilan sera fait en 2010 sur les moyens de rééquilibrer aussi la branche Vieillesse de la protection sociale des exploitants agricoles, qui bénéficie dès 2009 des économies de 200 millions d'euros de frais financiers liés à la reprise de dette par l'État.
Régime général
En milliards d’euros
Maladie
Recettes
Dépenses
Solde
Accidents du travail / Maladies professionnelles
Recettes
Dépenses
Solde
Famille
Recettes
Dépenses
Solde
Vieillesse
Recettes
Dépenses
Solde
Toutes branches consolidé
Recettes
Dépenses
Solde
Ensemble des régimes obligatoires de base
En milliards d’euros
Maladie
Recettes
Dépenses
Solde
Accidents du travail / Maladies professionnelles
Recettes
Dépenses
Solde
Famille
Recettes
Dépenses
Solde
Vieillesse
Recettes
Dépenses
Solde
Toutes branches consolidé
Recettes
Dépenses
Solde
Fonds de solidarité vieillesse
En milliards d’euros
Recettes
Dépenses
Solde
Fonds de financement des prestations sociales des non-salariés agricoles
En milliards d'euros
Recettes
Dépenses
Solde
Je suis saisie de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 95, présenté par M. Fischer, Mme David, M. Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Supprimer cet article.
La parole est à M. Guy Fischer.
Avec cet article 9, le Gouvernement nous propose d’adopter des objectifs de recettes et de dépenses des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale pour les quatre années à venir.
Cela ne vous étonnera guère, mes chers collègues : nous voterons contre cet article et son annexe B, car les dispositions et les chiffres présentés sont tout simplement irréalistes.
Tout d’abord, les prévisions manquent de sincérité, même si un léger redressement a été opéré, afin de tenir compte de la crise financière qui s’est déclarée au mois de septembre.
De deux choses l’une : soit la crise spéculative et financière que nous traversons revêt la gravité qu’on lui prête, ce qui justifie la mobilisation de quelque 360 milliards d’euros, dont 40 milliards d’euros effectivement engagés, trouvés en vingt-quatre heures dans des caisses pourtant prétendument vides, soit elle n’est pas suffisamment importante pour avoir des conséquences sur l’économie réelle, donc sur les comptes sociaux, auquel cas nous ne comprendrions pas pourquoi une telle somme a été débloquée.
Quoi qu’il en soit, une chose est certaine : vos estimations sont plus qu’optimistes. Nous avons déjà évoqué l’évolution de la masse salariale ; je n’y reviens pas, mais je soulignerai que nous assistons à une aggravation du chômage sans précédent, qui pourtant sera à mon avis peu de choses comparé à ce qui se produira en 2009 ! Toutes les entreprises sont affectées par la crise. Quand on les interroge, les Français déclarent connaître, dans leur entourage ou leur famille, au moins une personne touchée par le chômage ! Mais sans doute en va-t-il, pour le Gouvernement, du chômage comme de la pauvreté des retraités : ce serait plus une « impression » qu’une réalité !
Cela nous ramène presque un an en arrière, à l’époque où Mme Lagarde, ministre de l'économie, de l'industrie et de l'emploi, annonçait un taux de croissance supérieur à 2 % pour 2008 alors que, pour notre part, nous pensions que ce chiffre serait bien plus faible. Les événements nous ont donné raison au-delà de nos attentes, les conditions financières, économiques et sociales étant devenues ce qu’elles sont aujourd’hui !
Par ailleurs, l’article 9 et son annexe B, de même que tous les précédents articles de ce PLFSS, démontrent l’échec d’une gestion comptable qui organise les recettes et adapte les dépenses en les réduisant, sans que soit jamais posée la question du financement.
Ce constat est confirmé par la députée Marie-Anne Montchamp, rapporteur pour avis du PLFSS à l’Assemblée nationale, qui relève que « ces perspectives exigent bien entendu de freiner la dynamique des dépenses et de mettre en place des mesures ambitieuses permettant de limiter les déficits » ou que « l’effort de redressement doit permettre de réduire le déficit du régime général ».
Il n’y a rien dans ce texte sur le financement. Vous passez sous silence les milliards d’euros d’exonérations de cotisations sociales, madame la ministre, sans vous soucier d’assurer un financement pérenne et solidaire de notre protection sociale.
Cette approche comptable stigmatise les dépenses de santé. Or ces dernières sont bénéfiques, dès lors qu’elles permettent la satisfaction des besoins humains et sociaux, surtout ceux des plus démunis.
L'amendement n° 492, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Rédiger comme suit l'annexe B :
RAPPORT DÉCRIVANT LES PRÉVISIONS DE RECETTES ET LES OBJECTIFS DE DÉPENSES PAR BRANCHE DES RÉGIMES OBLIGATOIRES DE BASE ET DU RÉGIME GÉNÉRAL, LES PRÉVISIONS DE RECETTES ET DE DÉPENSES DES ORGANISMES CONCOURANT AU FINANCEMENT DE CES RÉGIMES AINSI QUE L'OBJECTIF NATIONAL DE DÉPENSES D'ASSURANCE MALADIE POUR LES QUATRE ANNÉES À VENIR
Hypothèses d'évolution moyenne sur la période 2009-2012
Produit intérieur brut en volume
Masse salariale du secteur privé
Objectif national de dépenses d'assurance maladie (en valeur)
Inflation (hors tabac)
Dans le cadre du projet de loi de programmation des finances publiques pour les années 2009 à 2012 délibéré en Conseil des ministres le 26 septembre 2008, le Gouvernement a présenté une trajectoire de retour à l'équilibre des finances sociales pour que le régime général revienne à l'équilibre en 2012. L'impact exceptionnel de la crise financière et économique conduit à modifier ce scénario comme l'a décrit le Gouvernement lors de la discussion du projet de loi de programmation des finances publiques au Sénat le 6 novembre 2008. Le Gouvernement propose de maintenir ses objectifs de dépenses, sans adopter de mesures augmentant les prélèvements obligatoires qui pourraient handicaper davantage la situation de l'économie.
Il convient de rappeler dans ce cadre que les efforts entrepris ces dernières années, et qui ont porté leurs fruits, seront poursuivis et approfondis, afin d'adapter le système de protection sociale aux enjeux de demain.
Le scénario économique retenu dans le cadre de la programmation pluriannuelle des finances publiques repose sur une hypothèse de croissance de 0, 5 % en 2009, puis 2, 0 % en 2010, puis 2, 5 % par an à partir de 2011. Le rebond de croissance dès 2010 repose sur l'hypothèse conventionnelle d'un retour progressif de l'environnement international sur un sentier de croissance moyen, et un rattrapage partiel des retards de croissance accumulés en 2008 et 2009.
Dans ce contexte, avec une progression de la masse salariale de 2, 75 % en 2009, puis 4, 0 % en 2010 et 4, 6 % les années suivantes, la stratégie de redressement financier du régime général d'ici 2012 repose sur trois leviers principaux :
- une maîtrise constante de la dépense pour accroître encore son efficience ;
- une adaptation des ressources au sein de la protection sociale, sans hausse de prélèvement, et une sécurisation des recettes par un meilleur encadrement des « niches » sociales ;
- un assainissement de la situation des comptes en 2009 afin de démarrer la période de programmation avec une situation apurée des déficits du passé.
1. Il faut tenir une progression de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie qui ne peut être supérieur à 3, 3 % en valeur sur la période 2009-2012. Cet effort de maîtrise des dépenses, réaliste, implique de mobiliser l'ensemble des marges d'efficience du système de santé.
Les efforts de maîtrise des dépenses devront donc porter sur plusieurs axes :
- la régulation des dépenses de soins de ville, notamment sur les postes qui connaissent une croissance forte (médicaments, dispositifs médicaux, ...) avec une meilleure association des organismes complémentaires aux actions de maîtrise des dépenses ;
- la réforme de l'hôpital pour en améliorer l'efficience ;
- le renforcement de la gestion du risque dans l'ensemble des domaines, ambulatoire, hospitalier et médico-social.
2. Compte tenu du caractère ambitieux des objectifs de maîtrise de la dépense, la trajectoire cible de redressement des finances sociales ne pourra être respectée qu'à la condition que la ressource sociale évolue au même rythme que la richesse nationale.
Cet objectif impose tout d'abord que les ressources actuelles soient réparties au mieux entre les fonctions sociales et qu'elles soient notamment redéployées en direction de l'assurance vieillesse pour faire face au vieillissement de la population. Le redressement des comptes de l'assurance vieillesse repose donc sur une prise en charge par la branche Famille de dépenses de retraites à caractère familial : les majorations de pensions pour enfants, dont 1, 8 milliard d'euros sont aujourd'hui à la charge du Fonds de solidarité vieillesse (FSV), seront donc intégralement prises en charge par la branche Famille d'ici 2011. Par ailleurs, comme envisagé lors des débats sur la loi du 21 août 2003, l'amélioration d'ores et déjà constatée de la situation financière de l'assurance chômage, et qui n'est pas radicalement remise en question pour l'avenir, pourrait permettre une baisse des cotisations d'assurance chômage qui viendrait neutraliser l'impact du relèvement progressif des cotisations vieillesse (0, 3 point en 2009, 0, 4 point en 2010 et 0, 3 point en 2011).
Ces réallocations de ressources au sein de la protection sociale permettront de réduire de près de moitié le déficit de la Caisse nationale d'assurance vieillesse entre 2008 (-5, 8 milliards d'euros) et 2012 (-3, 1 milliards d'euros). Au-delà de l'apport de ressources nouvelles, la clef du redressement des comptes de l'assurance vieillesse repose sur l'amélioration de l'emploi des seniors : le Gouvernement propose plusieurs mesures fortes dans le cadre de la présente loi et prévoit de faire un nouveau bilan de leur efficacité et de la situation des comptes de l'assurance vieillesse en 2010.
Plus généralement, la préservation de ressources globales dynamiques pour la protection sociale, dans un contexte de stabilité des taux de prélèvement sur les salaires, exige d'éviter toute forme d'érosion de l'assiette du prélèvement, grâce à une lutte plus sévère contre la fraude, un encadrement des formes d'optimisation conduisant à des pertes de recettes trop importantes et également une meilleure maîtrise du développement des « niches » sociales. Le projet de loi de programmation des finances publiques prévoit trois règles pour mieux encadrer les dispositifs d'exonération, de réduction ou d'abattement d'assiette : une évaluation systématique des dispositifs trois ans après leur création, un objectif annuel de coût des exonérations, réductions ou abattements d'assiette et la mise en place d'une règle de gage en cas de création ou d'augmentation d'une niche.
3. La trajectoire de retour à l'équilibre repose enfin sur un effort significatif fait dès 2009 pour assainir et clarifier les comptes.
La reprise des déficits cumulés des branches Maladie et Vieillesse du régime général, ainsi que ceux du Fonds de solidarité vieillesse par la CADES, prévue par la présente loi, permet au régime général d'économiser des charges d'intérêt à hauteur de 1, 1 milliard d'euros. Afin de respecter l'objectif de stabilisation du taux de prélèvements obligatoires et de ne pas allonger la durée de vie de la CADES, celle-ci bénéficie d'une partie de la contribution sociale généralisée aujourd'hui affectée au FSV. Le FSV, qui bénéficie, dès 2009, de la reprise de sa propre dette de 3, 9 milliards d'euros, connaît un déficit temporaire qui se réduit à 200 millions d'euros à l'horizon 2012.
En outre, la question du financement du régime de protection sociale des exploitants agricoles est traitée dans le cadre de la loi de finances et de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, ce qui conduit à la suppression du fonds de financement des prestations sociales des non-salariés agricoles à partir de 2009. La dette accumulée par le fonds de financement des prestations sociales des non-salariés agricoles sera reprise par l'État. Par ailleurs, une garantie pérenne de financement sera assurée pour les prestations maladie, grâce d'une part à un apport de ressources nouvelles en provenance de l'État (1, 2 milliard d'euros) et d'autre part à l'intégration financière de cette branche au régime général. La Mutualité sociale agricole, qui assure la gestion de l'ensemble des prestations, prend en charge le financement de la branche Vieillesse dans le cadre d'une autorisation d'emprunt à court terme donnée par la loi de financement de la sécurité sociale. Un bilan sera fait en 2010 sur les moyens de rééquilibrer aussi la branche Vieillesse de la protection sociale des exploitants agricoles, qui bénéficie dès 2009 des économies de 200 millions d'euros de frais financiers liés à la reprise de dette par l'État.
Régime général
en milliards d'euros
Maladie
Recettes
Dépenses
Solde
AT/MP
Recettes
Dépenses
Solde
Famille
Recettes
Dépenses
Solde
Vieillesse
Recettes
Dépenses
Solde
Toutes branches consolidé
Recettes
Dépenses
Solde
Ensemble des régimes obligatoires de base
en milliards d'euros
Maladie
Recettes
Dépenses
Solde
AT/MP
Recettes
Dépenses
Solde
Famille
Recettes
Dépenses
Solde
Vieillesse
Recettes
Dépenses
Solde
Toutes branches consolidé
Recettes
Dépenses
Solde
Fonds de solidarité vieillesse
en milliards d'euros
Recettes
Dépenses
Solde
Fonds de financement des prestations sociales agricoles
en milliards d'euros
Le présent amendement vise à tirer toutes les conséquences, pour l’annexe B, de la révision des hypothèses macroéconomiques quadriennales.
La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote sur l'amendement n° 95.
S’agissant de l’annexe B, M. Fischer et moi-même sommes à peu près du même avis.
De toute façon, madame la ministre, il vous faudra revoir votre copie, en faisant peut-être montre d’un peu plus de réalisme…
Vos hypothèses d’évolution moyenne sur la période 2009-2012 relèvent à mes yeux, dans les circonstances actuelles, des prévisions de Mme Soleil.
Mme la ministre rit.
Déjà, pour 2009, nous vous l’avons dit, vos projections sont optimistes. Elles pourraient cependant, à la limite, être justifiables, bien qu’un taux de croissance de l’ONDAM de 3, 3 % soit considéré comme insuffisant par la plupart des observateurs du monde de la santé.
En tout état de cause, que dire de vos prévisions pour 2010, 2011 et 2012 ?
Vous fixez, en fait, un taux de croissance conforme à vos souhaits. Ensuite, Mme Lagarde ou M. Woerth le réviseront à la baisse, comme ils l’ont déjà fait ces dernières semaines en ce qui concerne 2008.
Escomptez-vous nous faire croire que le régime général sera équilibré en 2012, malgré une branche vieillesse encore très déficitaire ? MM. Douste-Blazy et Xavier Bertrand nous ont fait le coup avant vous ! Nous sommes persuadés que cet objectif ne pourra être atteint sans une modification profonde des structures, que rien aujourd’hui n’annonce.
Peut-être le projet de loi que vous nous présenterez en 2009, madame la ministre, bouleversera-t-il les choses et nous fera-t-il changer d’avis ? Si tel devait être le cas, nous saurions le dire.
Aujourd’hui, eu égard à la tendance naturelle au déficit affichée par les comptes sociaux depuis plusieurs années, encore accentuée par la crise économique grave que nous traversons, nous ne pouvons valider vos hypothèses pour 2009, et encore moins celles pour les années suivantes.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement est adopté.
En conséquence, l’annexe B est ainsi rédigée.
Je mets aux voix l'article 9 et l’annexe B.
L'article 9 et l’annexe B sont adoptés.
I. - L'ordonnance n° 96-50 du 24 janvier 1996 relative au remboursement de la dette sociale est ainsi modifiée :
1° À l'article 2, les références : « II et II bis » sont remplacées par les références : « II, II bis et II ter » ;
2° Après le II bis de l'article 4, il est inséré un II ter ainsi rédigé :
« II ter. - La couverture des déficits cumulés au 31 décembre 2008 des branches mentionnées aux 1° et 3° de l'article L. 200-2 du code de la sécurité sociale et du fonds mentionné à l'article L. 135-1 du même code est assurée par des transferts de la Caisse d'amortissement de la dette sociale à l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale effectués au cours de l'année 2009, dans la limite de 27 milliards d'euros. Ces déficits cumulés sont établis compte tenu des reprises de dette mentionnées aux I, II et II bis du présent article ainsi que des transferts résultant de l'application de l'article L. 251-6-1 du code de la sécurité sociale.
« Dans le cas où le montant total des déficits cumulés mentionnés à l'alinéa précédent excède 27 milliards d'euros, les transferts sont affectés par priorité à la couverture des déficits les plus anciens, et, pour le dernier exercice, dans l'ordre des branches et organismes fixé à l'alinéa précédent.
« Les montants et les dates des versements correspondants ainsi que, le cas échéant, de la régularisation au vu des montants définitifs des déficits de l'exercice 2008, sont fixés par décret.
« Sont considérées comme définitives les opérations de produits et de charges enregistrées de manière réciproque entre les branches du régime général et entre ces mêmes branches et le Fonds de solidarité vieillesse au titre de l'exercice 2008 et des exercices précédents, sauf si une disposition législative dispose qu'il s'agit d'acomptes. » ;
3° L'article 6 est complété par un III ainsi rédigé :
« III. - Est également affectée à la Caisse d'amortissement de la dette sociale une fraction du produit des contributions sociales mentionnées aux articles L. 136-1, L. 136-6, L. 136-7 et L. 136-7-1 du code de la sécurité sociale. Cette fraction est fixée au IV de l'article L. 136-8 du même code. »
II. - Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° Au 2° du IV de l'article L. 136-8, le taux : « 1, 05 % » est remplacé par le taux : « 0, 85 % » et le taux : « 1, 03 % » est remplacé par le taux : « 0, 83 % » ;
2° Après le 4° du IV du même article, il est inséré un 5° ainsi rédigé :
« 5° À la Caisse d'amortissement de la dette sociale instituée par l'ordonnance n° 96-50 du 24 janvier 1996 relative au remboursement de la dette sociale, pour la part correspondant au taux de 0, 2 %. » ;
3° Au 1° de l'article L. 135-3, les mots : « d'un taux de 1, 05 % à l'assiette » sont remplacés par les mots : « des taux fixés au 2° du IV de l'article L. 136-8 aux assiettes ».
Je suis saisie de deux amendements identiques.
L'amendement n° 96 est présenté par M. Fischer, Mme David, M. Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen.
L'amendement n° 254 est présenté par M. Cazeau, Mmes Le Texier, Jarraud-Vergnolle, Demontès, Schillinger et Campion, MM. Teulade, Godefroy et Desessard, Mmes Printz et Chevé, MM. Le Menn, Daudigny et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Supprimer cet article.
La parole est à Mme Isabelle Pasquet, pour défendre l’amendement n° 96.
L’article 10 a pour objet de transférer à la CADES le déficit du Fonds de solidarité vieillesse et, dans le même temps, de réduire les ressources nécessaires au financement de ce dernier.
Vous vous contentez en fait de transférer aux générations futures le coût et le poids des politiques inconséquentes que vous menez depuis des années.
Contrairement à ce que vous voudriez faire croire, ce ne sont pas des dettes sociales ou le prix d’une politique sociale en grande difficulté que vous imposez aux futurs salariés d’assumer. Non, ce que vous leur faites subir, ce sont les conséquences du refus du gouvernement auquel vous appartenez de trouver des ressources nouvelles et pérennes. Ce que vous leur transférez, c’est le coût des cadeaux pharamineux que vous avez accordés aux employeurs et à quelques privilégiés.
Par exemple, les exonérations de cotisations sociales accordées aux entreprises en contrepartie de la création d’emplois précaires et sous-rémunérés s’élèveront à 42 milliards d’euros cette année, soit 10 milliards d’euros de plus que l’année précédente.
C’est à croire que vous n’avez pas mesuré les effets néfastes qu’engendre votre politique depuis des années ! Au travers de cet article, vous appliquez le principe des vases communicants, la dette remplaçant l’eau…
Sur le fond, rien ne changera. Le FSV demeurera déficitaire et ne pourra accomplir sa mission de solidarité au profit des retraités dont la situation est le plus précaire. Au moins pourrez-vous, grâce à l’effet d’optique que vous construisez, vous vanter de ne pas avoir creusé le déficit du FSV !
Se pose en fait le problème du financement des retraites et de notre protection sociale. Quelles réelles mesures de financement proposez-vous ?
Enfin, cet article ajoute encore à la complexité du dispositif.
Initialement, la contribution au remboursement de la dette sociale, la fameuse CRDS, était censée amortir la dette sociale accumulée les années précédentes.
Il faut se souvenir que, à l’époque où la gauche était aux responsabilités, le chômage a été considérablement réduit et les comptes sociaux étaient équilibrés. §
Or, au travers de cet article, vous prélevez une fraction de la CSG affectée au FSV pour financer la dette. Est-ce à dire que celle-ci est plus élevée que vous ne le prétendez ?
Il n’y aurait rien d’étonnant à cela, puisque telle est la conviction de la Cour des comptes, qui a refusé de valider les comptes de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale, l’ACOSS.
Une autre hypothèse pourrait être que, anticipant les conséquences de votre politique pour l’avenir, vous considérez qu’il est nécessaire de se préparer dès aujourd’hui à faire face à une croissance de la dette…
Quoi qu’il en soit, cet article 10 est un bel aveu de l’échec de votre politique. C’est pourquoi nous refusons de l’adopter et invitons nos collègues à voter notre amendement.
L’article 10 a pour objet de transférer à la caisse d’amortissement de la dette sociale, la CADES, la charge d’un peu plus de 26 milliards d’euros de dettes accumulées par les différents régimes, notamment par les branches vieillesse et assurance maladie, en 2005 et en 2006.
Il est vrai qu’il faut bien trouver des solutions pour faire face à cette dette qui ne cesse d’augmenter. Les générations futures ne nous serons certainement guère reconnaissantes de notre attitude !
Mais là n’est pas mon propos.
Je pose la question suivante : plutôt que de recourir à une tuyauterie digne du Fonds de financement de la réforme des cotisations patronales de sécurité sociale, le FOREC, que M. Vasselle critiquait abondamment à l’époque, …
… pourquoi ne pas utiliser la formule, claire et bien connue, du remboursement par la CRDS ?
Certes, comme l’a dit M. Woerth, il faut éviter de donner l’impression d’un accroissement des prélèvements obligatoires. À cette fin, vous privez le FSV de deux dixièmes de point de CSG, contribution dont il a pourtant bien besoin. Comme on le verra plus loin, il existe un autre système de tuyauterie, tout aussi compliqué, s’agissant du FSV.
En tout état de cause, cette démarche n’est pas très orthodoxe, et nous ne vous suivrons pas dans cette voie. C’est pourquoi nous demandons la suppression de l’article 10.
Nos collègues auteurs des amendements n° 96 et 254 n’ont ni tout à fait raison ni tout à fait tort, au moins sur certains points.
J’ai d’ailleurs abordé le sujet devant la commission, lorsque nous avons entendu les ministres, ainsi que pendant la discussion générale.
Il est clair que, à ce jour, le Gouvernement et le Parlement sont liés par les dispositions de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale, aux termes de laquelle toute nouvelle dette sociale prise en charge par la CADES doit être couverte par une recette à due concurrence, de manière à ne pas prolonger l’existence de cette structure au-delà de 2021.
À l’origine, je le rappelle, l’échéance avait été fixée à 2014. Par la suite, la CADES s’étant vu affecter de nouvelles charges à deux reprises, elle a été repoussée à 2021. À l’avenir, cette date ne sera plus modifiée, puisque la loi organique protège désormais le dispositif.
Il reste que les dispositions de l’article 10, qui ne constitue pas le meilleur du projet de loi, vont inévitablement fragiliser encore davantage le FSV.
Dans la conjoncture difficile que nous connaissons, ce fonds se trouvera donc à nouveau en situation déficitaire en termes de flux et risque d’accumuler une nouvelle fois des déficits, que le gouvernement du moment devra sans doute transférer à la CADES.
Cela étant, M. Cazeau a eu raison de dire qu’il fallait bien, à un moment donné, prendre des mesures. On ne peut laisser les déficits s’accumuler, car cela pose des problèmes de trésorerie à l’ACOSS. Cette dernière est arrivée à la limite de ses possibilités, puisque la Caisse des dépôts et consignations a déclaré qu’elle ne pouvait plus assurer sa trésorerie au-delà de l’autorisation qui lui a été ouverte.
Se trouvant au pied du mur, le Gouvernement devait prendre une décision, et nous ne la contestons pas.
Cependant, je regrette tout comme vous, monsieur Cazeau, qu’il ponctionne la part de la CSG actuellement perçue par le FSV pour financer cette opération. Vous n’avez pas tort, mon cher collègue, de dénoncer la mise en place d’une « tuyauterie », comme je l’avais fait lors de la création du FOREC.
Le présent projet de loi tend en effet à recréer une tuyauterie afin de mettre à la charge de la branche famille les majorations de pensions pour enfants, ce que déplore M. Lardeux.
C’est l’une des raisons pour lesquelles je défendrai tout à l’heure un amendement visant à supprimer une partie de cette tuyauterie, afin d’établir un lien direct entre l'assurance vieillesse et la Caisse nationale des allocations familiales, sans détour par le FSV.
Cela étant dit, la commission est défavorable aux amendements identiques n° 96 et 254 pour les raisons que j’ai développées tout à l'heure, tout en partageant une partie des préoccupations de leurs auteurs.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. On est toujours honnêtes à la commission des affaires sociales !
Sourires
Madame la ministre, vous allez entendre une nouvelle fois les mêmes observations, mais formulées sous un angle plus financier. J’émettrai également un avis quelque peu politique au sujet de ces amendements.
Je l’ai écrit dans mon rapport, les Français ont contracté une dette sociale et la CRDS a été mise en place pour l’amortir. En tant que président du conseil de surveillance de la CADES, et aidé dans ma réflexion par quelques collègues sénateurs, dont M. le rapporteur Alain Vasselle, j’ai considéré qu’il fallait tout naturellement, pour faire face aux 27 milliards de dettes accumulés au cours des années couvertes par la loi organique que nous avons adoptée, porter la CRDS au taux de 0, 70 %. Sinon, on est amené à mettre en place la tuyauterie dont on a parlé à l’instant, avec toutes les difficultés que cela entraîne !
Mes chers collègues, quelquefois, pour contourner le débat sur la dette contractée par les Français, que l’on soit de droite ou de gauche, on s’abrite derrière un discours que je supporte mal d’entendre, moi à qui il est arrivé d’être, tour à tour, dans la majorité et dans l’opposition !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Personne n’est parfait !
Sourires
Permettez à un centriste de dire que le trou de la sécurité sociale n’est ni de gauche ni de droite !
Les Français consomment des prestations et, n’ayant pas la possibilité de financer leurs dépenses, ils accumulent des dettes. Vous le savez pertinemment, mes chers collègues !
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Si l’équilibre des comptes a pu être atteint sous le gouvernement Jospin, c’est parce qu’entre 1997 et 2002 la croissance avait permis de créer un million d’emplois. Telle est la réalité !
Exclamations sur les travées du groupe socialiste.
Madame la ministre, quelquefois, en voulant bien faire, on s’expose à un effet boomerang. Ne pas dire la vérité aux Français, c’est se placer dans cette situation.
En définitive, j’aurais donc souhaité que l’on puisse dire la vérité à nos compatriotes, ou alors qu’on leur explique comment financer leur surcroît de dépenses !
En revanche, priver le FSV de 0, 2 point de CSG revient à le mettre en danger. Le FSV est en danger dans la mesure où on lui a retiré des recettes et où il sera davantage sollicité en période de difficultés économiques.
Madame la ministre, j’ai réévalué les comptes, comme vous : en 2012, nous aurons de nouveau 27 milliards d’euros de dettes, auxquels viendront s’ajouter 2, 8 milliards d’euros de dettes du FSV.
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Nous devons arrêter de recourir à des expédients pour rembourser une dette dont notre génération n’est pas très fière. Je vous signale que nous remboursons aujourd'hui des feuilles de maladie émises en 1994, l’échéance étant fixée à 2021. Croyez-vous que ce système est viable ?
M. François Autain proteste.
Si un jour vous êtes dans la majorité, vous ne vous débrouillerez pas mieux dans cette situation, mes chers collègues !
Madame la ministre, il faut dire aujourd'hui la vérité aux Français.
Cela éviterait d’utiliser – pardonnez-moi ce mot, car je ne veux surtout pas être désagréable avec vous – des expédients. Procéder à de tels prélèvements de recettes sur le FSV, je l’ai dit en commission des finances, c’est le triomphe du jeu de bonneteau : on va chercher un peu d’argent là où des excédents sont momentanément enregistrés, et on fera replonger de 800 millions d’euros, dès 2009, un fonds dont les comptes ont été redressés très difficilement !
Je le répète, j’aurais préféré que l’on dise la vérité aux Français, et mon avis est partagé par la majorité de la commission des finances. À partir du moment où il y a une dette à combler, c’est à la CRDS qu’il faut recourir.
Voilà en substance ce que je souhaitais dire en tant que rapporteur pour avis de la commission des finances. Bien évidemment, je suis opposé aux amendements de nos collègues des groupes CRC et socialiste.
Le Gouvernement est défavorable aux amendements n° 96 et 254.
Je ne peux laisser dire que la reprise des déficits par la CADES est une dissimulation de la dette sociale. C’est tout le contraire.
Le Gouvernement prend clairement acte de la situation du régime général, notamment des déficits de la CNAMTS, de la CNAVTS et du FSV, et propose en toute transparence et clarté la seule mesure possible pour y remédier.
Je demande aux auteurs des amendements d’être cohérents : on ne peut pas en même temps refuser que la dette sociale soit reprise par la CADES et souhaiter qu’elle soit financée par des ressources de trésorerie non permanentes.
Or, c’est exactement ce que prévoit l’amendement que le groupe communiste républicain et citoyen a déposé à l’article 30 du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Comment, dans ces conditions, entendez-vous financer la dette sociale ?
Quant au FSV, il faut replacer les choses dans leur contexte. Au 31 décembre 2008, son déficit cumulé atteindra 3, 8 milliards d’euros, ce qui pèse sur la trésorerie de l’assurance vieillesse. La CADES reprenant l’intégralité de cette dette, le déficit du FSV sera ramené à 1 milliard d’euros au 31 décembre 2009.
En 2012, en retenant des hypothèses prudentes sur l’évolution du taux de chômage, la situation du FSV devrait être proche de l’équilibre.
C'est la raison pour laquelle, mesdames, messieurs les sénateurs, je vous propose de repousser ces deux amendements.
La parole est à M. François Autain, pour explication de vote sur les amendements identiques n° 96 et 254.
Je ne suis pas tout à fait d’accord avec M. le rapporteur pour avis quand il refuse de « latéraliser » le trou de la sécurité sociale.
En effet, si le trou de la sécurité sociale n’est certes ni de gauche ni de droite, les solutions que l’on retient pour le combler sont bien, elles, de droite ou de gauche. Je dirais même que l’absence de solution est toujours de droite !
Depuis que vous êtes au pouvoir, vous ne nous avez jamais apporté de réponse véritablement pérenne pour combler ce trou !
D’ailleurs, cela ne saurait tarder si vous continuez comme ça !
Ce qui est certain, c’est que vous creusez le trou, malgré le remboursement du déficit par l’intermédiaire de la CADES jusqu’à la fin de 2007. Vous faites l’impasse sur le déficit de 2008 et sur celui de 2009, et vous êtes incapables de nous dire comment ces dettes seront comblées.
Certes, le trou de 2009 n’est que potentiel, mais on a trop tendance à faire supporter à la trésorerie des dettes qui devraient être couvertes par l’emprunt. Ce n’est pas admissible !
Les amendements ne sont pas adoptés.
L'article 10 est adopté.
Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à vingt et une heures trente.
La séance est suspendue.
La séance, suspendue à dix-neuf heures vingt-cinq, est reprise à vingt-et-une heures trente.
