Intervention de Roselyne Bachelot-Narquin

Ces travaux sont éclairés par un rapport rendu en 2006 par l’Inspection générale des affaires sociales, l’IGAS, dans le cadre d’une mission d’appui. Ce rapport relevait un écart facial moyen des tarifs de 41 % en 2005, les tarifs du privé étant inférieurs à ceux du public dans cette proportion. Cet écart a été ramené à 37 % en 2008, à la suite des campagnes tarifaires successives. La convergence a donc commencé, mais elle reste bien modeste.

Il convient de préciser que ces écarts ont été calculés sur la base de la structure d’activité du secteur public. Si l’on prend comme base l’activité du secteur privé, dont le périmètre est plus restreint, l’écart tarifaire facial était de 29 % en 2006 et est de l’ordre de 25 % en 2008.

Enfin, si l’on retient comme base l’ensemble des activités du secteur public et du secteur privé, l’écart s’établit à 36 % pour 2006 et à 33 % pour 2008.

Le calcul de l’écart facial des tarifs est donc très dépendant du périmètre de l’activité sur lequel on se fonde pour l’évaluation.

Les résultats d’autres travaux seront utilisés pour la campagne tarifaire de 2009. J’ai déjà eu l’occasion de m’exprimer sur ce sujet dans mon propos liminaire.

Ainsi, des travaux relatifs à l’étude des coûts à méthodologie commune sur les deux secteurs viennent d’être réalisés. Cette étude permet de répondre à deux objectifs essentiels.

Il s’agit, d’une part, d’établir, pour chaque secteur, des coûts complets moyens par groupe homogène de malades, ou GHM, et, d’autre part, d’analyser des écarts inter et intrasectoriels afin de constituer, pour les pouvoirs publics, un outil d’aide à la décision dans le dispositif de financement des établissements de santé, plus particulièrement dans la perspective de la convergence.

Des travaux permettant de quantifier des facteurs explicatifs des écarts de coûts entre les secteurs ont également été conduits. Dans cette optique, trois chantiers importants ont été ouverts.

Le premier concerne la prise en compte de la sévérité des pathologies. On constate que les établissements bénéficient du même financement pour une pathologie donnée, quelle que soit la lourdeur du cas. La nouvelle classification des prestations – la version dite « V 11 » – permettra, pour chaque pathologie, d’identifier quatre niveaux de sévérité et d’associer à chacun de ces niveaux un tarif différent, le niveau 1 correspondant à la prise en charge d’un patient sans comorbidité associée.

Le deuxième chantier a trait à la prise en charge de la précarité. C’est un sujet qui nous tient tous à cœur. La prise en charge des malades en situation de précarité nécessite la mobilisation de moyens plus lourds et se révèle plus longue et plus coûteuse. J’ai donc décidé de faire évoluer le modèle T2A : les financements accordés au titre de la précarité ne seront attribués qu’aux seuls établissements qui accueillent ces patients. La part de financement au titre de la précarité sera, pour l’essentiel, retirée des tarifs publics, afin d’être réallouée aux seuls établissements concernés.

Enfin, le troisième chantier concerne l’étude de l’impact sur les coûts de la permanence des soins hospitalière, la PDSH. On m’a d’ailleurs posé plusieurs questions à ce sujet. Les travaux portent dans un premier temps sur l’évaluation des permanences sur place et des astreintes à domicile réalisées par les médecins et couvrant la période de la permanence des soins. Une deuxième phase d’étude est prévue afin d’évaluer, d’une part, le coût de la disponibilité des unités de soins spécialisées et des plateaux techniques, et, d’autre part, les coûts des personnels non médicaux. Par ailleurs, la prise en charge des internes accueillis dans certains établissements de santé est assurée à la fois par les tarifs et par la dotation des MIGAC.

Bien entendu, les résultats de tous ces travaux vont être utilisés pour les prochaines campagnes tarifaires, ce qui entraînera un certain nombre de conséquences pour la campagne de 2009. Ainsi, quatre facteurs auront une incidence sur les tarifs des établissements de santé : la prise en compte de l’étude nationale des coûts ; la mise en œuvre de la V 11 ; la prise en compte de la précarité ; la prise en compte d’éléments de la permanence des soins hospitalière.

Vous le voyez, mesdames, messieurs les sénateurs, l’année 2009 sera également une année riche au regard de la convergence tarifaire. Le travail accompli est très important, celui qui reste à faire l’est également. Je suis tout à fait déterminée à avancer sur cette question complexe, avec la volonté de rendre plus objective la détermination des financements. Tout cela permettra d’améliorer l’efficience du secteur hospitalier et l’allocation des ressources, dans un souci de justice.

MM. Vasselle et Jégou m’ont interrogée sur ma détermination à assurer le redressement des établissements dont le budget est en déficit, notamment des CHU.