Intervention de Yves Daudigny

Permettez-moi d’apporter des éléments de réflexion sur la T2A.

L’application de ce modèle, souhaité par nombre de personnes, pose aujourd'hui deux difficultés majeures.

La première d’entre elles concerne la définition des groupes homogènes qui nécessite de découper des activités de soins pour les regrouper par catégorie. Si c’est assez simple pour certains actes chirurgicaux, l’exercice devient très périlleux pour les activités qui présentent de multiples actes pas ou peu réductibles à des gestes techniques. Tel est le cas pour les maladies chroniques ou les polypathologies.

La seconde difficulté réside dans l’évaluation des tarifs appliqués à chaque code. On commence à connaître le coût réel de la prise en charge d’un malade atteint d’un cancer ou du diabète, par exemple. À partir de comparaisons, on établit l’échelle nationale des coûts. On a retenu le principe de comparer les coûts appliqués par un échantillon d’établissements hospitaliers et d’en faire la moyenne, ce qui n’est pas non plus simple. Mais ce système peut être pervers.

L’enveloppe attribuée tous les ans à l’hôpital public, conformément à l’ONDAM, est décidée avant même de connaître la réalité de l’activité des hôpitaux, exactement d’ailleurs comme c’était le cas précédemment pour le budget global. Mais l’enveloppe étant fermée, les tarifs attribués à chaque groupe homogène tendent à diminuer au fur et à mesure de l’augmentation de l’activité et des diminutions des crédits, sans que cette baisse puisse être anticipée par les hôpitaux. La seule façon, pour un établissement hospitalier, de garantir un niveau de financement équivalent à celui des années précédentes est d’augmenter son volume d’activité, et c’est là un effet tout à fait paradoxal du système.

Ainsi, contrairement à ses objectifs initiaux, la T2A tend à entretenir une logique inflationniste et aveugle, ce qui peut conduire les établissements hospitaliers, en raison de cette tarification différenciée, à orienter leurs activités vers celles qui sont les plus rentables, et donc à délaisser certains de leurs services, …