Séance en hémicycle du 13 novembre 2010 à 15h00

La séance est reprise.

Nous poursuivons la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2011.

Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus au dernier amendement tendant à insérer un article additionnel après l’article 36.

L'amendement n° 429, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Après l'article 36, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement dépose sur le Bureau des assemblées, au plus tard le 31 décembre 2011, un rapport faisant le bilan d’application de la création du médecin traitant et mesurant les effets de la mise en place du parcours de soins.

La parole est à Mme Annie David.

Les professionnels de santé sont nombreux à le dire, les mécanismes dont il est question dans cet amendement et qui sont censés permettre d’importantes économies à la sécurité sociale ne se sont pas révélés aussi satisfaisants que prévu. Il est ainsi admis que le médecin traitant et le parcours de soins font aujourd’hui l’objet de contournement non de la loi, mais de l’esprit dans lequel ces mécanismes ont été créés.

M. Didier Tabuteau, conseiller d’État et directeur de la chaire Santé de Sciences Po Paris, en donne un parfait exemple dans son livre À la santé de l’Oncle Sam.

« Si tu vas voir un spécialiste de ton propre chef, il te demande le nom de ton médecin traitant, il le note et ça se termine là ! » Et de préciser à juste titre : « Et la réforme a été vidée de sa substance ».

Initialement, en effet, la réforme n’avait pas pour seule vocation de sanctionner financièrement le patient. Elle devait aussi faire du médecin généraliste le pivot de notre système de santé, en lui confiant un rôle central dans un parcours de soins coordonnés destiné à assurer aux patients une prise en charge cohérente et efficiente.

Or, madame la ministre, vous-même ne semblez plus voir dans cette architecture un schéma cohérent. Lors de l’examen du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires, dite loi HPST, M. Gérard Dériot vous a également fait remarquer que, depuis la création du parcours de soins, certaines spécialités telles que la gynécologie étant d’accès direct – les patients peuvent se rendre directement chez le spécialiste en question sans passer par le médecin traitant et être intégralement remboursés en fonction du ticket modérateur –, il n’était pas normal qu’ils se voient appliquer par les caisses une majoration en raison du non-respect du parcours de soins.

Madame la ministre, si j’en juge par votre réponse à M. Gérard Dériot, il suffit que le patient choisisse le spécialiste consulté directement comme médecin traitant pour échapper à cette majoration. Vous précisiez même : « Une fois ce choix de circonstance effectué, il lui suffit de demander à changer de médecin traitant par la suite ». Vous avez même proposé que « le spécialiste informe le patient de cette possibilité » et avez rappelé qu’en l’état actuel du droit « on peut changer de médecin traitant tous les jours ».

Vous comprendrez qu’après une telle réponse nous nous interrogions ! En effet, si nos concitoyens procédaient tous de la sorte, on assisterait non seulement à une importante surcharge de travail dans les caisses, mais aussi à un amoindrissement considérable de la portée théorique de ces deux dispositions.

Constatant que vous n’y croyez plus vous-même, madame la ministre, il nous semble donc utile de prévoir, sur le médecin traitant comme sur le parcours de soins, un rapport évaluant les effets de ces deux dispositifs.

Quel est l’avis de la commission ?

Un rapport de plus, nous ne le souhaitons pas. La commission des affaires sociales est donc défavorable à cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis, monsieur le président.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

M. François Autain. Je remercie le rapporteur et la ministre pour cette réponse argumentée qui n’a pas été très convaincante !

C’est la même chaque année !

Ah non, il ne s’agit pas d’un amendement récurrent. C’est une première, car il n’a encore jamais été déposé !

C’est un rapport de plus, c’est tout ! Inutile de discuter, cela ne changera rien.

Le médecin traitant a donc été créé en 2004. C’est votre prédécesseur, M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale, qui a procédé à cette innovation quasi révolutionnaire dont l’objet était, comme le dossier médical personnel, DMP, de permettre à la sécurité sociale de faire des économies considérables.

Mais ce n’était pas le seul objectif recherché. Cette innovation devait également permettre d’assurer des soins de meilleure qualité.

Six ans après, je m’interroge toujours quant aux effets de cette innovation sur l’amélioration de la qualité des soins dispensés à nos concitoyens !

Le parcours de soins est toujours aussi désordonné et anarchique, et le médecin traitant ne joue toujours pas le rôle qui, selon la loi, devait être le sien.

Par conséquent, à défaut de rapport, il me semble opportun que l’on entame une réflexion, en tout cas que le Gouvernement s’engage à procéder à une espèce de retour sur expertise, une évaluation, pour savoir si les objectifs initiaux de cette réforme ont vraiment été atteints.

Je ne vois rien d’extraordinaire à cette demande ! Je suis prêt à la formuler différemment et même à retirer cet amendement si vous me donnez des assurances allant dans le sens de l’objectif visé.

Vos réponses manquant singulièrement de substance, de contenu, j’ai été obligé d’expliquer mon vote...

La parole est à Mme la ministre.

Des rapports sur l’évolution du médecin traitant sont faits régulièrement par l’assurance maladie, à peu près tous les deux ans. Il est très facile d’en prendre connaissance ; ils sont d’ailleurs à votre disposition.

La conclusion de ces rapports est que 85 % des malades ont choisi la procédure du médecin traitant. Cette innovation est donc un véritable succès !

Madame David, bien sûr, il faut respecter le libre choix du malade. Quant à la solution qui consiste à changer tous les jours de médecin traitant, c’était bien évidemment un raisonnement par l’absurde !

Je mets aux voix l'amendement n° 429.

L'amendement n° 68, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 2

Après les mots :

« ou les étudiants »

supprimer la fin de cet alinéa.

La parole est à M. le rapporteur général.

Cet article 36 bis concerne un sujet que nous avions longuement étudié lors des débats sur la loi HPST : le contrat d’engagement de service public.

Nous avions en effet décidé de créer une allocation en faveur des étudiants en médecine qui, par ce contrat, s’engagent à exercer en zone considérée comme « sous-dense ». Les médecins peuvent se dégager de leurs obligations sous réserve de payer une indemnité.

Cet article rend cette indemnité dégressive. Notre commission n’est pas opposée à cette mesure. Mais, comme elle a été introduite à l’Assemblée sans grand débat et que l’article L. 632-6 du code de l’éducation qui en résulterait pose un problème rédactionnel, elle a souhaité déposer un amendement, madame la ministre, pour que vous puissiez nous présenter les premiers résultats de ce contrat d’engagement.

Un arrêté fixe à quatre cents le nombre total d’étudiants et d’internes qui peuvent en bénéficier pour l’année universitaire 2010-2011. Avez-vous d’ores et déjà des estimations sur le nombre de contrats effectivement signés et leur répartition géographique ?

Pouvez-vous, en outre, nous donner des indications sur la manière dont vous allez organiser cette dégressivité du remboursement des allocations ?

Sous le bénéfice de ces précisions, je modifierai l’amendement de la commission pour procéder à une rectification rédactionnelle.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement est favorable à cet amendement.

Monsieur le rapporteur général, les premiers contrats d’engagement ne seront finalisés qu’à la fin du mois. Je ne suis donc pas en mesure de répondre aujourd’hui à vos questions. Mais je reviendrai vers vous pour faire le point, ce qui, bien évidemment, est très souhaitable.

Il est actuellement procédé à l’appel de candidatures. L’application de cette mesure adoptée à l’unanimité par les deux assemblées n’a donc pris aucun retard.

La parole est à M. le rapporteur général.

Le Gouvernement étant favorable à cette disposition, permettez-moi de procéder à la rectification d’ordre purement rédactionnel que j’ai évoquée, en remplaçant les mots : « dégressif est au plus égal aux » par les mots « dégressif égale au plus les ».

Je suis donc saisi d’un amendement n° 68 rectifié, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, et ainsi libellé :

Alinéa 2

remplacer les mots :

dégressif est au plus égal aux

par les mots :

dégressif égale au plus les

Je le mets aux voix.

Je mets aux voix l'article 36 bis, modifié.

L'amendement n° 430, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est M. Fischer.

L’article 36 ter vise à favoriser le développement des alternatives à l’hospitalisation.

L’objectif de développement de la prise en charge alternative à l’hospitalisation est inscrit dans le schéma régional d’organisation des soins. Mais, dès lors qu’il ne s’agit que d’un simple objectif, cette inscription relève plus de l’affichage que d’une réelle volonté de développement.

La déclaration reste donc générale, sans aucune prise en compte du principal levier sur lequel on devrait jouer si l’on souhaitait effectivement renforcer le secteur ambulatoire, à savoir la pratique des médecins.

De plus, il ne me semble pas que le schéma régional d’organisation des soins ait le pouvoir de faire évoluer cette pratique. C’est bien à la Haute Autorité de santé, via le recours au mécanisme des conférences de consensus, que des solutions peuvent émerger.

Par ailleurs, en matière de développement des prises en charge alternatives à l’hospitalisation, le champ des possibles est très large et les situations sont très diverses : dialyse, cataracte, actes d’endoscopie, maisons de naissance dont nous allons parler...

Madame la ministre, vous nous l’avez rappelé l’année dernière lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale : une étude menée par les autorités sanitaires américaines démontre que les risques de décès sont dix fois plus élevés en milieu libéral qu’en milieu hospitalier. À cette occasion, vous aviez exprimé de très grandes réserves sur l’opportunité de développer, en l’état actuel de nos pratiques médicales, les opérations de la cataracte en cabinet. Vous étiez, à juste titre, beaucoup moins inquiète pour la sécurité des patients insuffisants rénaux pris en charge en cabinet.

On ne peut donc pas présenter cette mesure de façon générale : il faut veiller à préciser les opérations dont on veut développer la prise en charge en ambulatoire.

Enfin, et c’est le sens de l’exposé des motifs qui accompagne cet amendement de suppression, nous considérons que l’opportunité de développer la prise en charge en ambulatoire ne doit pas relever d’une simple mesure d’économie.

Une telle disposition n’a donc pas sa place dans un projet de loi de financement de la sécurité sociale. Elle devrait figurer par exemple au sein du futur projet de loi de santé publique ou de la proposition de loi de M. Fourcade modifiant certaines dispositions de la loi HPST, laquelle doit venir en discussion en décembre, si j’en crois les déclarations de l’intéressé dans Le Quotidien du médecin.

En effet, avant de réfléchir à la mise en œuvre de ces opérations en cabinet, encore faut-il au préalable procéder à un travail de définition et d’évaluation.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission est défavorable à cet amendement de suppression.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Défavorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 430.

Je mets aux voix l'article 36 ter.

L'amendement n° 431, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. François Autain.

Si les associations de dialysés demandent à pouvoir bénéficier d’alternatives au traitement en centre d’hémodialyse, il n’existe aucune raison de ne pas les y aider.

Toutefois, l’intérêt du malade doit avant tout primer : c’est la raison pour laquelle les aménagements possibles en matière de dialyse auraient toute leur place non pas dans un projet de loi de financement de la sécurité sociale, mais dans un texte de santé publique. En effet, l’intérêt des malades ne coïncide pas forcément avec des considérations économiques.

Aussi, avant d’inscrire une disposition visant à confier au SROS le soin de développer la prise en charge des dialysés à domicile, il convient de s’intéresser à ce qui empêche ou freine ce type de prise en charge.

Le premier frein est bien sûr lié à la pathologie, à l’âge et à la comorbidité. Si le patient souffre d’artérite – c’est assez courant dans la population ciblée –, des soins infirmiers lui sont nécessaires. Le cas n’est pas rare, car l’âge de mise en dialyse est de plus en plus élevé du fait d’une meilleure prise en charge des patients dès l’apparition des troubles précédant l’insuffisance rénale. Ainsi l’âge moyen de mise en dialyse est-il désormais de 70 ans.

Le deuxième obstacle est le choix laissé aux malades : aux termes de la loi du 4 mars 2002, il n’est pas possible d’aller contre leur volonté.

Là encore, le choix dépend de nombreux éléments : certains patients ont tout simplement peur de la machine à dialyser, car ils savent qu’une erreur d’utilisation pourrait leur être fatale. D’autres, qui sont dans la vie active, ne peuvent être dialysés chez eux : à raison de quatre heures trois fois par semaine pour une hémodialyse, réalisée la plupart du temps en présence du conjoint du fait d’un risque de perte de connaissance, ce type d’organisation n’est pas toujours possible.

Quant à la dialyse péritonéale avec machine, elle peut être réalisée la nuit… mais à condition que cette dernière dure de neuf à dix heures !

On comprend donc que le plus important pour le malade est de trouver la solution qui correspond le mieux à son âge et à sa vie et qu’il ne suffit pas de le persuader que telle ou telle technique pourrait lui permettre d’échapper à l’hospitalisation.

Enfin, la dernière difficulté tient au néphrologue qui présente aux patients, comme il en a l’obligation, les différentes techniques existantes : n’étant pas très familier des dialyses péritonéales, lesquelles, par définition, concernent les patients pris en charge en dehors de l’hôpital, il n’est pas toujours le mieux placé pour en parler.

On voit donc, mes chers collègues, qu’en aucun cas les objectifs de développement du nombre de dialyses en dehors de l’hôpital ne peuvent être décrétés : les choses sont beaucoup plus complexes et doivent rester corrélées au souhait du malade et adaptés à son mode de vie. Par ailleurs, un travail de formation du personnel soignant reste à faire.

C’est donc bien dans un texte de santé publique qu’il faudrait inscrire des propositions en matière de développement de la dialyse à domicile.

Telles sont les raisons pour lesquelles nous pensons que cet article, parfaitement inutile, doit être supprimé.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission a émis un avis défavorable sur cet amendement de suppression.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis défavorable.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

N’ayant pas l’impression d’avoir été suffisamment convaincant, je remets mon ouvrage sur le métier !

Si cet article, qui résulte de l’adoption d’un amendement déposé à l’Assemblée nationale, avait vraiment pour objet de promouvoir les dialyses à domicile, comme j’en ai le sentiment, il aurait sans doute fallu commencer par régler un certain nombre de points.

Aujourd’hui, pour qu’une personne âgée résidant en maison de retraite bénéficie d’une dialyse péritonéale – c’est souvent le cas puisque cette technique de dialyse s’adresse principalement à des personnes âgées –, il faut que la direction de cet établissement accepte d’inclure dans le prix de journée le coût de cette dialyse. Or un directeur avisé ne tient pas, bien évidemment, à augmenter le prix du séjour. Par conséquent, les personnes âgées, au lieu de subir une dialyse péritonéale dans leur maison de retraite, doivent inévitablement se rendre à l’hôpital pour subir cette dialyse péritonéale ou avoir recours à d’autres techniques beaucoup plus coûteuses.

Plutôt que de prévoir que le SROS « organise le développement des activités de dialyse à domicile », ce qui ne permettra certainement pas d’atteindre l’objectif fixé, pourquoi ne pas permettre que soit facturée la dialyse péritonéale en sus du prix de journée ? Selon moi, on augmenterait ainsi cette pratique de 2 % ou 3 %.

Par ailleurs, on observe des disparités considérables en matière de dialyse péritonéale, en dépit des objectifs quantifiés fixés, pour chaque territoire, auparavant par les ARH et aujourd’hui par les ARS. Malgré la volonté affichée d’augmenter le taux de dialyse péritonéale, ces objectifs ne sont jamais respectés, ce qui – c’est encore plus grave – n’entraîne aucune sanction.

Madame la ministre, je souhaite attirer votre attention sur un dernier point, à savoir la disparité considérable du taux de dialyse à domicile, en particulier de dialyse péritonéale. Avant d’inscrire une telle mesure dans la loi, sans doute convient-il de s’interroger sur les raisons d’une telle situation. Jusqu’à une date récente, on enregistrait en Alsace et en Franche-Comté un taux de plus de 30 % de dialyses péritonéales, alors que, dans les régions du sud de la France, celui-ci ne dépasse pas les 3 % ou 4 %.

On s’aperçoit en outre que ce faible taux dépend des pratiques médicales. Ainsi la médecine libérale ne favorise-t-elle pas les dialyses péritonéales, lesquelles ne donnent lieu à aucun acte technique, puisqu’il s’agit d’une simple consultation. Il n’est donc pas de l’intérêt des médecins de faire ce type de dialyses. Par ailleurs, dans ces régions, peu de transplantations rénales sont réalisées.

Par conséquent, pour être exhaustif en ce domaine, il faut non seulement parler de la dialyse péritonéale, mais aussi de la pratique des médecins, le taux de dialyse péritonéale dépendant énormément des néphrologues responsables de cette technique.

Bref, en dépit des intentions des auteurs de cet article, celui-ci n’aura pas les effets escomptés. Il faudrait au fait agir en amont, ce que, hélas, le Gouvernement ne fait pas et ne semble pas avoir l’intention de faire.

La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote.

Je suis assez d’accord avec les arguments que vient de développer M. Autain et qui corroborent ce que j’ai pu observer en Dordogne. Les pratiques médicales sont en effet au cœur du problème.

Pour certains, on préconise la dialyse péritonéale parce qu’elle est, semble-t-il, moins coûteuse. Toutefois, elle présente des risques et certains malades, cela vient d’être dit, s’inquiètent, pour différentes raisons, de sa mise en œuvre à domicile.

La question n’a pas été réellement tranchée par les néphrologues. Certains y sont défavorables, la considérant comme une intervention complexe et à risque, tandis que d’autres y sont très favorables. Pour ma part, je n’entrerai pas dans ce débat.

Au demeurant, j’estime qu’il n’est pas utile d’apporter une telle précision au sein du projet de loi. Chacun fera en fonction de sa pratique et de ses malades, avec la technique qui lui conviendra.

Je mets aux voix l'amendement n° 431.

Je mets aux voix l'article 36 quater.

L'amendement n° 560, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Alinéa 1

Rédiger ainsi cet alinéa :

La première phrase du quatrième alinéa de l'article L. 5125-15 du code de la santé publique est ainsi rédigée :

La parole est à Mme la ministre.

Il s’agit d’apporter une correction rédactionnelle.

La mesure proposée à l’article 36 quinquies vise à décompter, dans une commune où s’établit une officine issue d’un regroupement, le nombre de licences regroupées, sans y ajouter celle de l’officine de regroupement. Elle a donc pour objet de clarifier des dispositions en vigueur dans le code de la santé ayant donné lieu à des interprétations divergentes.

Toutefois, la rédaction initiale de l’article 36 quinquies ne visant pas le bon aliéna de l’article L. 5125-15 du code de la santé publique, cet amendement tend à remédier à ce défaut.

Quel est l’avis de la commission ?

Une telle nécessité de clarification n’avait pas échappé à la commission, qui avait déposé un amendement pour réparer cette erreur, laquelle nuisait à la compréhension de l’article.

Je constate d’ailleurs que, lors de l’examen de ce texte à l’Assemblée nationale, ce point avait échappé aux députés et au Gouvernement, alors que notre vigilance n’a pas été mise en défaut. Mais le Gouvernement s’est rattrapé, ce qui nous conduit à émettre un avis favorable sur cet amendement.

Je mets aux voix l'amendement n° 560.

Je mets aux voix l'article 36 quinquies, modifié.

L'amendement n° 70, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. le rapporteur général.

L’Assemblée nationale revient à la charge pour ce qui concerne les « quasi-génériques ». Nous avions rejeté une telle disposition l’année dernière ; nous récidivons, considérant que la notion de quasi-générique continue de soulever un certain nombre d’interrogations.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je souhaite poursuivre avec M. Vasselle le débat sur les quasi-génériques.

Effectivement, vous vous étiez opposé, monsieur le rapporteur général, pour des raisons de sécurité sanitaire, à l’article 49 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, qui visait à inscrire ces médicaments au répertoire des groupes génériques.

Je souhaite vous rassurer pleinement : l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, l’AFSSAPS, sera le seul juge de l’inscription de ces quasi-génériques au répertoire des groupes génériques. Elle ne pourra procéder à cette inscription que si ces médicaments ne présentent pas de différences de sécurité et/ou d’efficacité avec la spécialité de référence. Il s’agit donc d’une décision non pas administrative ou technocratique, mais fondée sur des motivations scientifiques liées à l’évaluation thérapeutique de ces médicaments.

On le comprend aisément, l’adoption de cet article aurait un impact significatif sur les comptes de l’assurance maladie. C’est la raison pour laquelle je plaide pour le retrait de votre amendement, monsieur le rapporteur général. À défaut, je me verrai contrainte d’émettre un avis défavorable.

La parole est à Mme Sylvie Desmarescaux, pour explication de vote.

N’étant guère au fait de cette question, j’ai pris de nombreux renseignements et, même si Mme la ministre en disconvient, je crains, comme M. le rapporteur général, que les dispositions contenues dans cet article n’aient des effets négatifs pour les patients, ce qui serait grave.

Je crains aussi qu’elles n’aient des répercussions néfastes sur l’activité industrielle. Ainsi, à Dunkerque, dans mon département, est implantée une entreprise fabriquant l’un de ces princeps, et je m’inquiète d’une possible irruption dans notre pays de produits en provenance d’Asie, dont les formulations seraient très différentes du princeps fabriqué chez nous.

La parole est à Mme la ministre.

Sylvie Desmarescaux soulève un vrai problème, mais je veux la rassurer. En France, chaque médicament, de sa fabrication jusqu’à sa délivrance, s’inscrit dans une chaîne strictement pharmaceutique. Cette caractéristique nous prémunit des dérives que l’on a pu observer, en effet, dans d’autres pays. Je précise une nouvelle fois que c’est l’AFSSAPS, et uniquement elle, qui attribuera la qualité de « quasi générique » à un médicament.

Eh oui !

Pour cette raison, il est absolument impossible qu’une copie malvenue de médicament produite dans un pays en voie de développement puisse se retrouver sur le marché français.

Sauf s’il est acheté sur Internet !

Là, c’est autre chose ! Il n’y a pas que ces spécialités qui sont concernées ; c’est Internet qu’il faut sécuriser.

La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote.

Je n’entrerai pas dans ce débat autour des « quasi-génériques » ; je voudrais simplement signaler qu’il conviendrait que ces médicaments soient de la même taille, du même calibre – rond ou ovale – que le médicament princeps.

Ce sont les formes galéniques d’un médicament !

Les personnes âgées, notamment, se réfèrent bien souvent à l’aspect et à la couleur d’un médicament pour identifier celui qu’elles doivent prendre à tel ou tel moment de la journée et, encore récemment, j’ai pu constater que les différentes formes de présentation des médicaments étaient source d’importantes erreurs.

La parole est à Mme la ministre.

Nous avons souvent ce débat lorsqu’il est question des médicaments génériques. Monsieur Cazeau, vous en tant que médecin, moi en tant que pharmacien, nous avons eu l’occasion de délivrer, dans le passé, des médicaments à des personnes âgées fragiles, et nous savons bien que les différentes formes de présentation d’un médicament peuvent être source, pour ces personnes, de confusion. Mais je rappelle que la forme et la présentation d’un médicament sont des éléments de la propriété industrielle. Aussi, même si j’en comprends très bien l’utilité, je dois vous dire que la mesure que vous proposez est contraire au droit européen de la propriété industrielle.

Hélas !

La parole est à M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales.

Depuis que nous avons commencé à examiner les articles de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, le Gouvernement, sur deux articles différents, a fait évoluer sa position. La présente disposition n’était pas inscrite dans le texte déposé par le Gouvernement sur le bureau de l’Assemblée nationale, et ce sont nos collègues députés qui l’y ont insérée. Quand ils ont pris cette initiative, le Gouvernement n’était sans doute pas persuadé de sa pertinence. Aujourd’hui convaincu du contraire, il plaide en faveur de cette notion de « quasi-générique ».

Madame la ministre, de nombreux membres de la commission se sont interrogés sur cette notion ; j’ignore si vos explications suffiront à faire changer d’avis ceux d’entre eux qui s’étaient prononcés en faveur de notre amendement, mais, pour ma part, je n’ai pas reçu mandat pour retirer ce dernier. Par conséquent, je le maintiens.

La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Après avoir fourni des explications techniques, je vais maintenant avancer des arguments financiers, car il ne faut pas oublier que nous examinons un projet de loi de financement de la sécurité sociale. M. le rapporteur général sera peut-être plus sensible aux chants des sirènes financières ! Non pas que je me prenne pour une sirène…

Sachez que, sur un seul produit, l’Inexium, la disposition que je vous propose permettrait d’économiser 25 millions d’euros.

Le Sénat va trancher !

Je mets aux voix l'amendement n° 70.

En conséquence, l'article 36 sexies est supprimé.

L'amendement n° 71, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéas 4 et 5

Supprimer ces alinéas.

La parole est à M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales.

La commission estime que les dispositions visées à cet article contribuent de façon importante à la définition des logiciels d’aide à la prescription certifiés, lesquels pourraient être un excellent moyen de diffusion des recommandations et des avis médico-économiques de la Haute Autorité de santé.

En revanche, il ne lui semble pas indispensable de prévoir que les aides éventuelles à l’utilisation et à l’acquisition du logiciel certifié puissent faire l’objet de conventions. Nous pensons en effet que l’assurance maladie souhaitera certainement développer l’usage de ces logiciels et proposera des incitations dans le cadre du fonds des actions conventionnelles prévu à l’article L. 221–1–2 du code de la sécurité sociale.

Si, par impossible, tel n’était pas le cas ou s’il paraissait souhaitable que ces aides soient négociées dans le cadre conventionnel, il nous semble que cela pourrait se faire sans qu’il soit procédé à un ajout à la liste non limitative et déjà très longue dressée par l’article L. 162–5 du code de la sécurité sociale.

Tel est l’objet de cet amendement, dicté par le souci de ne pas alourdir les textes et par la conviction que l’assurance maladie et ses partenaires auront effectivement le souci de tout faire pour favoriser l’usage de logiciels certifiés d’aide à la prescription.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Monsieur le rapporteur général, une mesure de simplification est toujours bienvenue. Toutefois, le Gouvernement vous saurait gré de bien vouloir retirer votre amendement ; à défaut, il émettra un avis défavorable.

Nous procédons actuellement à l’installation des logiciels d’aide à la prescription. Cela constitue une véritable révolution culturelle et un vrai enjeu d’avenir. Ces logiciels sont susceptibles de faire progresser de façon considérable l’efficacité et la qualité des prescriptions médicales. C’est pourquoi je souhaite faire figurer explicitement dans la loi la possibilité d’une aide à l’acquisition ou à l’utilisation de ces logiciels d’aide certifiés par la Haute Autorité de santé, de manière à inciter le maximum de médecins à les utiliser et à les intégrer dans leurs pratiques quotidiennes.

La parole est à M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales.

Pourquoi donc les aides éventuelles à l’utilisation et à l’acquisition du logiciel certifié devraient-elles faire l’objet d’une convention alors qu’elles pourraient être immédiatement financées par un fonds spécifique qui existe déjà ? C’est la raison pour laquelle la commission a déposé cet amendement.

La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.

Madame la ministre, est-il nécessaire ou non d’attendre la convention ? C’est tout le problème. Dans l’affirmative, je voterai l’amendement de suppression ; dans la négative, je voterai contre.

La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur Milon, il s’agit de technique parlementaire. Pour des raisons d’ordre juridique, pour ne pas encourir la censure du Conseil constitutionnel, il ne m’est pas possible d’inscrire dans le présent texte la seule procédure de certification : ce serait un cavalier législatif. En revanche, coupler celle-ci à une mesure de financement permet de surmonter cet obstacle juridique, de la sanctuariser et donc de rendre obligatoire la certification des logiciels. Ai-je été claire, monsieur Milon ?

La parole est à M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales.

Notre but est de rendre ce dispositif opérationnel le plus rapidement possible. Puisque Mme la ministre nous soutient que la solution qu’elle propose permettra à celui-ci d’être appliqué immédiatement, je retire mon amendement, monsieur le président. Toutefois, si le Gouvernement devait être pris en défaut, nous reviendrions à la charge.

L'amendement n° 71 est retiré.

Je mets aux voix l'article 36 septies.

L'amendement n° 72, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. le rapporteur général.

Cet article est rédigé en termes très généraux et peut concerner dans leur très grande diversité tous les dispositifs médicaux inscrits sur la liste des produits et des prestations remboursables. Nous craignons qu’on ne puisse en inférer qu’il autorise la substitution de produits, ce qui pourrait être source de difficultés juridiques. Nous nous interrogeons donc sur l’étendue de son champ d’application. Aussi, à moins que Mme la ministre ne nous donne toutes les garanties, nous proposons au Sénat de supprimer cet article 36 octies afin qu’il soit possible de lui trouver une rédaction plus précise en commission mixte paritaire.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Monsieur le rapporteur général, si je comprends bien, vous n’êtes pas opposé au fond de l’article, mais vous trouvez que sa rédaction peut prêter à confusion.

À interprétations !

Vous souhaitez que soit mieux prise en compte la diversité des dispositifs médicaux.

La mesure que je propose à l’article 36 octies répond à cette préoccupation en fixant un cadre général qui pourra, en tant que de besoin, être adapté et précisé, par un décret en Conseil d’État, à la diversité des situations.

Ce décret permettra d’encadrer un certain nombre de situations. Je pense à la délivrance, en l’absence de précision sur la prescription, d’une boîte de cinquante compresses, alors que la boîte de dix aurait été suffisante ; je pense à la délivrance en une seule fois de compléments nutritionnels oraux prescrits pour trois mois alors qu’une prescription mois par mois était plus adaptée ; je pense au libre choix qui pourrait être laissé au prestataire dans l’exécution d’une prescription qui ne préciserait ni le type d’appareil aérosol nécessaire au patient ni la durée de l’aérosolthérapie.

Comme vous le constatez, les cas nécessitant un encadrement sont d’une grande variété et le dispositif que je vous propose permet de prendre en compte cette diversité grâce au renvoi à un décret. Évidemment, cette procédure réglementaire sera plus souple que la loi.

Il serait dommage de supprimer cet article ; il vaut mieux le maintenir tel quel dans le projet de loi, quitte à y revenir, si vous le pensez nécessaire, en commission mixte paritaire.

Le Gouvernement émet un avis défavorable.

La parole est à M. le rapporteur général.

Si Mme la ministre veut que nous améliorions son texte d’ici à la réunion de la commission mixte paritaire, il faut supprimer cet article en votant l’amendement de la commission.

Il est déjà très bien rédigé !

Soit nous supprimons cet article, et il restera en navette et pourra être rétabli, dans cette rédaction ou dans une autre, par la commission mixte paritaire ; soit nous le votons conforme, et, dans ce cas, il ne sera pas soumis à la commission mixte paritaire.

En outre, je ne voudrais pas que nous nous heurtions à une difficulté d’ordre juridique relative au droit de la propriété intellectuelle des marques, qui pourrait poser un problème, madame la ministre. En effet, il semblerait qu’il ne soit pas possible de prendre, par la voie réglementaire, des dispositions opposables aux marques. Aussi, mes chers collègues, je vous propose de voter cet amendement de suppression de l’article de manière que nous puissions étudier plus attentivement cette question lors de la commission mixte paritaire.

Il n’y a pas de risque sur la propriété intellectuelle !

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

Je crois, madame la ministre, qu’il faudra régler dans le décret le problème de choix qui se pose aux pharmaciens d’officine : faut-il délivrer trois boîtes de médicaments, couvrant chacune un mois, ou une boîte pour trois mois ? C’est fondamentalement différent ! En l’état actuel, le pharmacien d’officine a intérêt, compte tenu des marges qui lui sont autorisées, à délivrer trois boîtes de médicaments pour un traitement de trois mois, plutôt qu’une seule, puisque, à partir d’un certain seuil, sa marge est supprimée.

Je mets aux voix l'amendement n° 72.

En conséquence, l'article 36 octies est supprimé.

L'amendement n° 390, présenté par M. About, Mme Dini, M. A. Giraud, Mme Payet, M. Vanlerenberghe et les membres du groupe Union centriste, est ainsi libellé :

Après l'article 36 octies, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La dernière phrase du quatrième alinéa du III de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale est complétée par les mots : « proportionnel au revenu visé à l'article 1 A du code général des impôts et qui ne peut être inférieure à 0, 4 % de ce revenu ».

La parole est à M. Nicolas About.

L’objet de cet amendement est de rendre la franchise médicale annuelle proportionnelle au revenu net imposable.

Il s’agit, pour nous, d’un amendement de principe important, qui a vocation, certes à susciter le débat, mais aussi peut-être à provoquer un premier vote sur ce principe.

Comme nous l’évoquions en discussion générale, des réformes structurelles remettant en cause les fondements mêmes de notre système de protection sociale pourraient s’imposer maintenant à nous.

L’un de ces fondements est celui de l’universalité.

Dans notre système, tout le monde a droit aux mêmes prestations famille et santé, mais chacun y contribue en fonction de ses capacités. C’est le principe bien connu : « Chacun selon ses moyens, à chacun selon ses besoins ».

Nous pensons bien sûr que ce principe doit être maintenu, mais que la première partie de la proposition – « chacun selon ses moyens » – peut et doit être aménagée, améliorée, rendue plus équitable.

Augmenter la participation des plus aisés et alléger celle des plus modestes est même peut-être, à terme, la condition de la pérennité du principe de l’universalité.

Le cas de la franchise médicale est emblématique.

Aujourd’hui, elle est plafonnée à 50 euros par an, que l’on touche le salaire minimum interprofessionnel de croissance – le SMIC – ou que l’on soit milliardaire.

Cette contribution au financement de notre système de santé est donc, en proportion, infiniment plus lourde dans le premier cas – les gens modestes – que dans le second, ce qui est injuste.

Nous proposons donc, par cet amendement, de la rendre proportionnelle au revenu imposable et de fixer son montant plancher à 0, 4 % de ce revenu ou, si ce taux vous semble préférable, mes chers collègues, à 0, 3 %.

La franchise médicale serait ainsi tout de suite allégée de près de 20 % pour les plus modestes et croîtrait ensuite, à proportion de l’aisance.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission a jugé cet amendement intéressant, à l’instar de celui qui avait été déposé par notre collègue Gilbert Barbier et que nous avons examiné un peu plus tôt.

Néanmoins, cette disposition soulève le même problème que celui que j’ai invoqué au moment de l’examen de la proposition de M. Barbier : il est difficile de conjuguer la logique de la franchise médicale par assuré et celle de l’impôt sur le revenu par foyer fiscal. Il faudrait, en amont de la décision, un échange d’informations important entre l’assurance maladie et les services fiscaux.

Le dispositif serait donc d’une relative complexité, ce qui ne signifie pas pour autant qu’il est impossible de le mettre en œuvre. Tout dépend, en fait, de la volonté du Gouvernement de s’investir dans le dossier et de le mener à bien. C’est pourquoi, me semble-t-il, la réponse appartient au Gouvernement.

La commission, quant à elle, s’en remet à la sagesse de notre assemblée.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le débat que M. About a voulu ouvrir est très intéressant. C’est, en définitive, le débat sur le bouclier sanitaire, la question posée étant clairement : faut-il que le reste à charge soit proportionnel aux revenus de l’assuré social ?

En l’état, je ne veux pas entrer dans ce débat, au demeurant tout à fait important.

Je veux simplement attirer l’attention de M. About et des cosignataires de l’amendement sur la difficulté à mettre en œuvre cette disposition sur un plan technique. Comme M. le rapporteur général l’a indiqué tout à l’heure, le croisement des fichiers de la sécurité sociale et des fichiers fiscaux est une opération très complexe, qui se heurte à des difficultés techniques et juridiques. Il implique en outre deux notions différentes : le foyer fiscal, d’un côté, l’assuré social et les ayants droit à la sécurité sociale, de l’autre.

Par ailleurs, nous disposons déjà d’un mécanisme protecteur pour les plus modestes d’entre nous – la couverture maladie universelle ou CMU – et la proposition que vous nous faites frappera assez rapidement des assurés sociaux ayant un faible revenu.

Ainsi, le plafond de la franchise médicale serait supérieur à 50 euros dès que le salaire net imposable atteindrait 1, 1 fois le SMIC, soit 1160 euros par mois. Pour une personne dont le revenu net mensuel atteindrait 1 600 euros – le revenu médian –, le montant de la franchise médicale serait de 69 euros, une somme beaucoup plus élevée que le niveau actuel de la franchise.

Pour toutes ces raisons, je pense que vous pourriez retirer votre amendement, monsieur About, après avoir lancé la discussion sur le sujet.

La parole est à M. Nicolas About, pour explication de vote.

Voilà plusieurs années que je présente cette proposition, y compris lors de réunions dans les ministères. On m’a toujours opposé les mêmes difficultés et expliqué qu’il fallait du temps pour y réfléchir.

Madame la ministre, je ne crois pas que la disposition pourrait frapper les gens modestes. D’une part, le taux s’applique au revenu net imposable, c’est-à-dire après déductions, et d’autre part, en cas de besoin, le taux peut parfaitement être abaissé.

En effet, la question que je pose aujourd’hui porte, non pas sur le montant du taux proposé, mais sur l’esprit d’une telle mesure, en d’autres termes le principe d’un déplafonnement en fonction des revenus, ceux-ci ne se limitant pas aux seuls revenus du travail. La base fiscale retenue pour calculer la franchise médicale du foyer serait constituée de l’ensemble des revenus et inclurait donc, entre autres, les revenus du capital.

Je ne serai pas mortellement blessé si je suis battu, §mais je souhaite que le Parlement se prononce sur ce principe.

Chaque année, on m’a demandé de repousser le débat et, du coup, la question n’a jamais été traitée ni soumise au vote. Si je maintiens cet amendement, le Parlement aura l’occasion, au moins une fois, de donner un avis, même si celui-ci doit être négatif.

La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.

Notre collègue Nicolas About lance un débat important et, sur sa proposition qui vise à instituer une sorte de bouclier sanitaire, il y a beaucoup à dire.

Tout d’abord – et Mme la ministre est intervenue sur ce point ce matin –, les assurés sociaux se sont bien vite rendu compte que l’institution des franchises médicales s’était accompagnée de celle des participations forfaitaires d’un euro.

Il faut donc, me semble-t-il, faire le bilan de toutes ces dispositions, car, je le dis, c’est souvent à partir de mesures touchant tous les assurés, comme celle de M. Nicolas About, que l’on « ratisse large » et que cela « rapporte gros ».

C’est un des points qui méritent véritablement d’être pris en compte.

M. About va plus loin, en proposant d’instituer une franchise médicale annuelle proportionnelle au revenu net global imposable. Or, on se rend compte aujourd’hui que ce sont les classes moyennes, voire les classes les plus défavorisées, qui sont affectées, à travers ces franchises, par une sorte de prélèvement initial, imposé systématiquement.

Enfin, on nous explique que nous n’avons pas tous les éléments pour mettre en œuvre un tel dispositif. On peut peut-être les trouver…Ainsi, il me semble que le groupe CRC-SPG a déjà eu l’occasion de voter contre un amendement visant à rendre possible un croisement généralisé de fichiers.

Quand j’entends dire qu’on ne peut croiser tel ou tel fichier, je tiens à rappeler que la loi a déjà permis de le faire et que, à l’époque, de telles dispositions, prises au motif qu’elles répondaient à un objectif de lutte contre la fraude, nous avaient fait « hurler ».

En fait, notre collègue Nicolas About dit tout haut ce que la majorité souhaite tout bas, à savoir augmenter régulièrement et insidieusement les prélèvements sur les assurés sociaux.

Nous sommes donc opposés à cet amendement. Je m’étonne même de l’avis de sagesse exprimé par M. le rapporteur général, qui est allé bien vite en besogne : nous n’avons absolument pas tous les éléments pour circonscrire les conséquences d’une telle proposition !

La parole est à M. le rapporteur pour avis.

En tant que membre du groupe Union centriste et, simultanément, en tant que rapporteur pour avis, j’avais déjà tenté de présenter un amendement de cette nature, voilà deux ans. On m’avait d’ailleurs objecté en commission des finances – peut-être à juste titre au regard de l’historique de notre système – que cette proposition allait à l’encontre de l’ordonnance du 4 octobre 1945 portant organisation de la sécurité sociale.

Mais on peut dire que, si cette législation de 1945 n’est pas morte, elle est bien moribonde !

Vous voulez la tuer !

Non, monsieur Fischer, je ne veux pas la tuer ! Mais il faut savoir l’adapter au monde moderne et, aujourd’hui, nous avons besoin à la fois d’équité – je ne pense pas que cela vous dérange – et de recettes.

Madame la ministre, sans être un dangereux révolutionnaire, on peut tout de même penser qu’il y a matière à réfléchir dès lors qu’un assuré paie 50 euros de franchise médicale, qu’il soit presque bénéficiaire de la CMU ou qu’il ait des revenus cinq à dix fois plus élevés.

Aujourd’hui, nous avons la possibilité, peut-être de réduire ce plafond au bénéfice des plus modestes, assurément de demander bien plus aux plus riches. Pour ma part, je trouverais normal de payer au moins dix fois la franchise actuelle de 50 euros. Il y aurait alors une véritable solidarité, ce qui n’est pas le cas aujourd’hui.

Par ailleurs, je suis assez d’accord avec M. Fischer sur les questions techniques et le croisement de fichiers. Mais cette piste pourrait être explorée s’il existait une véritable volonté politique.

Il appartient à M. About de maintenir ou non son amendement. Je crois qu’il aurait raison de le faire. Quoi qu’il en soit, il faudra revenir sur cette question dans les années futures.

La parole est à Mme la ministre.

Je ne veux ni embrouiller ni prolonger le débat, mais, effectivement, si l’on s’en tient aux concepts d’égalité et de justice, on peut imaginer que les plus aisés d’entre nous obtiennent de moindres remboursements de leurs dépenses de maladie. C’est un débat qui aura sans doute lieu lors de la prochaine élection présidentielle.

En effet, le sujet est extrêmement important dans la mesure où, si un tel principe est appliqué pour la franchise, il n’y a aucune raison qu’il ne le soit pas pour la totalité des remboursements. Par conséquent, on ne peut entrer subrepticement dans ce débat.

Comprenez-moi, mesdames, messieurs les sénateurs, je ne veux pas porter un jugement de valeur sur la question à ce stade de la discussion. Je dis simplement qu’on ne peut pas entrer « en douce » dans ce débat.

Nos cotisations sont proportionnées à nos revenus, puisque 47 % des budgets de la sécurité sociale proviennent des cotisations sur les salaires, 37 % d’un impôt qui s’appelle la contribution sociale généralisée – la CSG – et 15 % des taxes affectées. Dans ce cadre, ceux qui ont des revenus supérieurs paient plus que ceux qui ont de moindres revenus.

La proportionnalité s’exerce d’abord à ce niveau-là. On peut introduire une double proportionnalité et faire qu’elle s’exerce aussi au niveau des remboursements. Mais cela viendrait contrecarrer le pacte du Conseil national de la Résistance.

Certes, on peut décider de le mettre en pièces, je ne porte pas de jugement, mais pas dans le cadre d’un PLFSS !

On est d’accord !

La parole est à M. André Lardeux, pour explication de vote.

Je suis tenté de voter l’amendement de Nicolas About, non pas que je lui trouve toutes les vertus, mais il a le mérite de poser la question du financement de notre protection sociale.

Le dogme qui consiste à dire que l’on n’augmentera pas les prélèvements pour financer la protection sociale est intenable, comme le signifie notamment cet amendement.

Il existe peut-être une solution plus simple qui consisterait à fixer une franchise proportionnelle. Nous avions proposé, au début du débat, d’augmenter la CRDS pour payer le passé et d’augmenter la CSG pour payer le présent et l’avenir.

Oui !

La parole est à Mme Raymonde Le Texier, pour explication de vote.

Je ne porterai pas de jugement sur le fond ni sur les propositions de M. Nicolas About.

Pour ce qui me concerne, je pense qu’il n’est pas possible de parler de ce seul problème, comme l’a dit Mme la ministre. Si l’on veut revoir ce type de mode opératoire, on ne peut pas ne pas réfléchir aux allocations familiales. Il faudrait se demander si l’on continue à verser des allocations familiales à toutes les familles, y compris les plus aisées, voire les plus fortunées, ou bien si l’on décide de donner plus à ceux qui ont moins et moins à ceux qui ont plus. Et bien d’autres problèmes devraient alors être évoqués.

Un mois après mes soixante-dix ans, j’ai eu la surprise, alors que je n’avais rien demandé à personne, de recevoir une lettre du centre de chèque emploi service universel, ou CESU, m’expliquant que, dorénavant, ma femme de ménage me coûterait moins cher, grâce à mon grand âge, et que je paierais moins de charges. Pire, mon conjoint, qui vit plus souvent dans le sud de la France, et qu’une personne vient aider de temps en temps, a reçu la même lettre !

Privilégiés !

Pourtant, je vous assure que nous avons les moyens de payer l’intégralité des charges sociales du personnel qui nous aide.

D’autres inégalités flagrantes et d’autres absurdités sont à revoir avant de se demander si l’on rembourse plus ou moins les frais des personnes malades pour leur santé, en fonction de leurs revenus.

Tout cela forme un tout et mériterait un débat sérieux.

On ne doit pas travailler de cette façon, au coup par coup.

La parole est à M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales.

Je partage tout à fait l’impatience de M. Nicolas About face à cette situation. Ce n’est d’ailleurs pas le premier amendement de cette nature que nous examinons. Il y a eu celui de M. Gilbert Barbier, et d’autres fleuriront au fil du temps.

La solution préconisée ne permet certes pas d’aboutir immédiatement au résultat recherché mais on ne peut pas continuer à laisser prendre des initiatives tous azimuts sur la question du financement de notre système de sécurité sociale sans avoir engagé préalablement une réflexion globale.

Il est plus que temps que nous prenions nous-mêmes l’initiative si le Gouvernement ne le fait pas. Je suggère à la présidente de la commission des affaires sociales, Mme Muguette Dini, et je veux bien m’associer à son action en tant que président de la MECSS, de mettre en chantier une réflexion sur le sujet.

Depuis que j’en suis rapporteur, chaque projet de loi de financement de la sécurité sociale, est l’occasion d’amendements de cette nature. Il n’y a pas pire méthode que celle qui consisterait à prendre, au coup par coup, des initiatives, dont on mesure peut-être un peu tard les effets pervers, et à y revenir pour corriger le dispositif mis en place.

Menons une réflexion générale en prenant en compte les franchises, les différents modes de financement possibles et les recettes nouvelles ! Il existe différentes possibilités pour assurer des ressources complémentaires à notre système de sécurité sociale. Ses déficits sont, certes, d’un niveau relatif par rapport à ceux du budget de l’État. Ce n’est pas une raison pour ne pas s’y intéresser. Il est plus que temps de le faire ! D’année en année, à l’exception de la branche AT-MP, qui va renouer, semble-t-il, avec les excédents, toutes les branches sont déficitaires.

La conjoncture a accentué le niveau des déficits mais il existe un problème structurel. Certes, il s’amenuise au fil du temps mais d’une manière insuffisante. On le sait, une dynamique de la dépense en matière de santé, grâce aux progrès de la technologie mais aussi en raison du vieillissement de la population, entraînera une croissance des dépenses plus rapide que celle du PIB.

Il faudra donc à un moment donné faire le choix de recettes nouvelles, selon des modalités qui restent à définir. N’en retenons pas qu’une seule !

La parole est à Mme la ministre.

Permettez-moi de citer quelques chiffres.

Premièrement, le déficit structurel de l’assurance maladie ne peut pas être comparé à celui du régime des retraites. Il est chiffré à 2 milliards d’euros. L’assurance maladie est pratiquement à l’équilibre et n’a pas besoin, pour retrouver sa bonne santé – sans jeu de mots... – de mesures aussi amples et aussi structurelles que le système de retraites.

Deuxièmement, 18 % seulement des assurés atteignent le plafond de cinquante euros. La plupart d’entre eux, plus de 80 %, paient beaucoup moins de cinquante euros de franchise annuelle. Vous trouverez ces informations dans le rapport 2010 sur les franchises.

Je ne veux pas entrer maintenant dans des débats de fond. Le Gouvernement a apporté sa pierre à cette réflexion. C’est ainsi que nous avons, sur le bouclier sanitaire, confié un rapport à MM. Raoul Briet et Bertrand Fragonard, dont chacun connaît le sérieux.

Ce rapport est à votre disposition ; il vous a été expédié. Il pourra être utile aux travaux menés par votre Haute Assemblée. Il concluait sur la grande difficulté qu’il y aurait à mettre en œuvre le bouclier sanitaire de façon juste.

La parole est à M. Nicolas About, pour explication de vote.

Ne caricaturez pas, s’il vous plaît !

M. Nicolas About. C’est son argument qui a été le plus percutant. Pour donner satisfaction au groupe communiste, je retire donc mon amendement !

L’amendement n° 390 est retiré.

L'amendement n° 360 rectifié, présenté par Mme Payet et MM. Deneux et Amoudry, est ainsi libellé :

Après l’article 36 nonies, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 161-35 du code de la sécurité sociale est abrogé.

Cet amendement n'est pas soutenu.

Je suis saisi de quatre amendements identiques.

L'amendement n° 203 est présenté par M. Leclerc, Mmes Bruguière, Sittler et Férat, MM. B. Fournier et Courtois, Mmes Malovry, Desmarescaux et Bout, MM. Cantegrit, Trillard, Milon et Gilles, Mme Rozier, MM. Cléach et Couderc et Mme Mélot.

L'amendement n° 251 est présenté par M. Fischer, Mmes David et Pasquet, M. Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche.

L'amendement n° 332 est présenté par M. Le Menn, Mme Jarraud-Vergnolle, M. Daudigny, Mme Le Texier, MM. Cazeau et Desessard, Mmes Demontès, Campion, Alquier, Printz et Schillinger, MM. Kerdraon, Godefroy, Jeannerot, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.

L'amendement n° 476 rectifié est présenté par MM. Collin, Alfonsi et Baylet, Mme Escoffier, M. Fortassin, Mme Laborde et MM. Mézard, Milhau, Plancade, Tropeano, Vall et Vendasi.

Ces quatre amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Dominique Leclerc, pour défendre l'amendement n° 203.

Tout un ensemble d’éléments démontrent que l’article 37 va à l’encontre du rôle reconnu aux centres de soins de suite et de réadaptation, ou centres SSR, en tant que charnière et fluidificateur de la filière de soins.

Il convient de souligner que le dispositif prévu à cet article du projet de loi risque d’engendrer un traitement inégalitaire entre les établissements de santé publics et privés qui exercent l’activité de soins de suite et de réadaptation en cas de rejet de la demande d’entente préalable.

La parole est à M. Guy Fischer, pour présenter l'amendement n° 251.

L’article 37 de ce PLFSS pour 2011 prévoit une procédure de mise sous accord préalable des séjours en soins de suite et de rééducation prescrits pas des établissements de médecine, de chirurgie et d’obstétrique.

Pour justifier cet article, le Gouvernement se fonde sur le fait que les pathologies qui sont traitées en cabinets de ville sont identiques à celles prises en charge en centres de soins de suite et de réadaptation, raison pour laquelle vous proposez, madame la ministre, d’opérer une sorte de « filtrage ».

Ce filtrage prendrait la forme de ces ententes préalables et serait censé permettre de différencier les prises en charge lourdes, qui relèveraient bien des centres de SSR, des prises en charge légères, qui relèveraient des cabinets de ville.

Nous considérons, madame la ministre, que cette disposition aurait pour effet de rallonger la durée de prise en charge des patients, ce qui, naturellement, n’est pas le but recherché.

Mais surtout, cette procédure apparaît inutile depuis 2006, date à laquelle la Haute Autorité de santé, la HAS, a publié des recommandations déterminant une liste d’interventions chirurgicales pour lesquelles la rééducation du patient peut être prise en charge en cabinets de ville ou en centres de soins de suite et de réadaptation.

Ces recommandations, effectuées en application de l’article L. 162-2-2 du code de la sécurité sociale, définissent les traitements chirurgicaux et orthopédiques pour lesquels la rééducation, si elle est indiquée, est réalisable en ville, dans la mesure où il n’existe pas d’incompatibilité avec le maintien à domicile du fait de complications locales, régionales ou générales, de pathologies associées ou d’isolement social.

Il suffit aujourd’hui d’observer ces analyses, d’où notre amendement de suppression.

Il s’agit en fait, par ce dispositif, de freiner d’une manière drastique l’entrée dans les centres SSR, de concourir à réduire la dépense et les possibilités, pour les patients, de bénéficier d’un traitement plus confortable.

Les séjours en hôpitaux se sont réduits rapidement, pour de multiples raisons. Cette mesure poursuit le même objectif. Les personnes âgées ou les patients qui ont été opérés devront assumer différemment leur convalescence.

La parole est à M. Jacky Le Menn, pour présenter l'amendement n° 332.

L’article 37 de ce projet de loi a trait à la procédure d’accord préalable sur les transferts de patients des établissements de médecine, de chirurgie et d’obstétrique vers les centres de soins de suite et de réadaptation.

Si nous pouvons comprendre et faire nôtre l’objectif de régulation que vise cette disposition, nous observons également que le fait de favoriser la prise en charge de ces patients qui sortent d’établissements hospitaliers par la médecine de ville risque de déboucher sur l’inverse des effets recherchés. Ce serait regrettable !

En effet, le dispositif proposé se fonde sur la constatation suivante : les pathologies qui sont traitées en cabinets de ville sont similaires à celles prises en charge en centres de soins de suite et de réadaptation.

Dans ce contexte, l’idée de base a toujours été de procéder à un filtrage par accord préalable, ce mode opératoire permettant de différencier les deux. En outre, ce dispositif d’orientation a été basé sur les référentiels publiés par la Haute Autorité de santé.

Reste que l’extension de cette procédure risque fort de désorganiser la filière de soins, notamment du fait du rôle majeur assuré par le secteur SSR dans la chaîne sanitaire. En d’autres termes, la fluidité des transferts des hôpitaux vers les structures de soins ou de réadaptation risque d’être compromise.

Qui plus est, cette perspective est contraire à la recherche d’efficience économique, puisqu’en attendant la prise en charge au sein de structures SSR le patient sera donc maintenu dans des services aigus qui sont plus onéreux. Et je ne parle pas des problèmes que ce maintien pose, en termes de régulation des lits de ces services…

Enfin, si nous considérons l’aval de ce dispositif, il est à craindre que cette disposition n’aboutisse à l’engorgement des cabinets médicaux et à l’essor de difficultés importantes pour gérer les attentes des patients. In fine ces derniers verraient la qualité de leur prise en charge nécessaire se dégrader. Ce serait pour le moins paradoxal !

Aussi, au regard des conséquences contreproductives que risque d’engendrer l’application de cette disposition, nous proposons de supprimer l’article 37.

L'amendement n° 476 rectifié n’est pas soutenu.

Quel est l’avis de la commission sur les amendements n° 203, 251 et 332 ?

Ces trois amendements identiques sont motivés par la crainte de l’allongement des délais de prise en charge des patients.

En commission, nous avons adopté sans modification l’article 37. Celui-ci répond à la constatation, dressée par l’assurance maladie, que les recommandations de la Haute Autorité de santé relatives à la prise en charge en ville des soins de rééducation sont peu suivies. Une telle procédure n’est pas nouvelle : je vous rappelle, mes chers collègues, que sur l’initiative du Sénat les hospitalisations pour des interventions pouvant être réalisées en ambulatoire ont été mises sous entente préalable.

Cette expérience a montré que, sur le terrain, les choses ne se déroulaient pas si mal. Les établissements modifient leur pratique et ne demandent d’accord que dans les cas qui peuvent réellement justifier une hospitalisation. C'est pourquoi il n’y a pas lieu, semble-t-il, de s’inquiéter des conditions d’application de cette mesure qui, d'ailleurs, ne serait mise en œuvre que dans des cas très ciblés.

La commission suggère donc aux auteurs de ces amendements de les retirer, au bénéfice du maintien du dispositif de l’article 37.

Je relèverai tout de même l’une des motivations de ces amendements, car il s'agit d’un point auquel je ne suis pas insensible. On la trouve notamment dans l’exposé des motifs de l’amendement n° 203 de notre collègue Dominique Leclerc, qui est beaucoup plus explicite que les autres et qui permet de mieux comprendre les préoccupations exprimées par les auteurs de ces textes.

On lit notamment au dernier alinéa de cet exposé des motifs : « En effet [cette mesure] n’aurait aucune incidence financière sur les établissements publics de santé financés par dotation globale, ce qui n’est pas le cas des établissements de santé privés financés à la prestation journalière facturée. »

Nous voyons bien quelle est l’inquiétude de nos collègues : elle porte sur une éventuelle baisse d’activité en SSR dans les établissements privés. Ils craignent qu’il n’y ait un décalage dans le temps. En effet, les établissements publics étant financés de toute façon par la dotation globale, peu importe pour eux que l’activité baisse.

Il faut donc, me semble-t-il, que Mme la ministre nous apporte des précisions sur ce point qui nous paraît essentiel, car nous ne pouvons imaginer une politique de financement qui serait à deux vitesses, selon que l’on a affaire à un établissement privé ou à un établissement public.

Toutefois, l’essentiel n’est-il pas que le patient soit bien traité et que toutes ces mesures se traduisent par des économies pour notre système d’assurance maladie ?

Mme la ministre a fait valoir tout à l'heure que la part structurelle du déficit était estimée par ses services à environ 2 milliards d'euros, ce qui signifie que la dimension conjoncturelle de ce dernier, c'est-à-dire l’insuffisance de recettes suscitée par une situation économique et sociale difficile, serait de 8 milliards d'euros. Nous n’en sommes pas complètement persuadés. Nous pensons que le déficit structurel est beaucoup plus important. Nous sommes donc favorables à toutes les mesures permettant de mieux maîtriser les dépenses et de susciter des économies, et nous approuvons donc cet article 37.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Que s’est-il passé ? La Haute Autorité de santé, la HAS, a émis en mars 2006 et avril 2008 des recommandations relatives aux actes chirurgicaux et orthopédiques, pour lesquels la rééducation peut être réalisée, avec une efficacité thérapeutique comparable, soit en SSR, soit en ville, par un masseur kinésithérapeute – sauf que, pour des soins équivalents, le coût est de 5 725 euros dans le premier cas et de 787 euros dans le second.

Eh oui !

Cela signifie que la différence est de un à cinq selon que la prise en charge a lieu en SSR ou en ville, avec la même qualité de soins.

Bien entendu, à partir de ces recommandations de la Haute Autorité de santé, la CNAMTS, la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés, a lancé une importante campagne de sensibilisation auprès des prescripteurs hospitaliers, en leur demandant d’orienter les patients vers les cabinets de ville.

Malgré cela, aucun changement significatif n’a été observé chez ces prescripteurs, ce qui, naturellement, est à l’origine de surcoûts tout à fait injustifiés. En outre, on observe des disparités géographiques qui ne trouvent aucune justification. Par exemple, il y a deux fois plus de prescriptions dans les SSR en région PACA qu’en Île-de-France.

Eh oui.

Le temps de la carotte est donc largement passé. Nous avons laissé aux prescripteurs hospitaliers le temps nécessaire pour se mettre dans les clous. L’objet de l’article 37 est donc d’inciter les prescripteurs hospitaliers à mieux respecter ces référentiels et à ne recourir aux services des SSR que lorsque l’état du patient le requiert.

Je signale que ces procédures sont parfaitement connues par les établissements, notamment en ce qui concerne la chirurgie ambulatoire, et je vous renvoie à l’article L. 162-1-17 du code de la sécurité sociale, que vous connaissez par cœur, mesdames, messieurs les sénateurs. §

Alain Vasselle sans doute !

Nous avons mené cette politique avec des résultats tout à fait encourageants en 2008, puisque nous avons observé une véritable dynamisation de la chirurgie ambulatoire dans les établissements qui appliquaient ce dispositif.

C’est exact !

Il ne s'agit pas de demander une entente préalable pour toutes les prescriptions, bien entendu. Ce n’est pas du tout de cela qu’il est question !

Tout à fait.

L’objectif, de même d'ailleurs que pour la chirurgie ambulatoire, consiste à cibler les établissements qui font véritablement preuve de mauvaise volonté et affichent les taux les plus atypiques, c'est-à-dire les plus éloignés de la moyenne, pour s’assurer que les fléchages vers les SSR sont bien motivés sur la base des recommandations émises par la HAS.

Évidemment, cette procédure ne vaudra pas en cas d’urgence et elle sera bien entendu contradictoire. Nous nous tournerons vers les établissements pour leur demander pourquoi leurs prescriptions sont systématiquement dirigées vers les SSR alors qu’ils pourraient les flécher vers les praticiens de ville.

Cette mesure aura bien entendu pour effet de favoriser une meilleure adéquation entre les pathologies dont souffrent les patients et les soins qui leur sont nécessaires.

Les établissements ne doivent pas craindre d’être contraints à une mise sous entente préalable pour chaque acte. Les discours qui leur ont été « vendus » – passez-moi l’expression, mesdames, messieurs les sénateurs – sur ce thème, sans doute par des personnes mal intentionnées ou mal informées, sont sans fondement. Il s'agit seulement d’optimiser des dépenses de l’assurance maladie pour exactement la même qualité de soins. C’est tout simple !

Par ailleurs, M. le rapporteur général s’est fait l’écho d’un certain nombre de préoccupations qui ne sont pas du domaine législatif mais que nous avons bien entendues et qui seront prises en compte lors de la prochaine campagne tarifaire.

Très bien.

Monsieur Leclerc, l'amendement n° 203 est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 203 est retiré.

Monsieur Fischer, l'amendement n° 251 est-il maintenu ?

Oui, je le maintiens, monsieur le président.

Monsieur Le Menn, l'amendement n° 332 est-il maintenu ?

Oui, je le maintiens, monsieur le président.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 251 et 332.

L'amendement n° 493, présenté par M. Milon, est ainsi libellé :

Alinéa 8

Remplacer les mots :

ou sans hospitalisation

par les mots :

ou en ambulatoire

La parole est à M. Alain Milon.

Mes chers collègues, ce qui se conçoit bien... Vous connaissez la suite ! J'ajoute que la concision devient alors une qualité.

Je dirai donc tout simplement que je propose de supprimer le projet de mise sous entente préalable des séjours SSR dont les établissements MCO sont prescripteurs.

Quel est l’avis de la commission ?

Je comprends bien le but de notre collègue Alain Milon, qui figure d’ailleurs dans la dernière phrase de l’objet de son amendement : « supprimer le projet de mise sous entente préalable des séjours SSR dont les établissements MCO sont prescripteurs. »

Toutefois, cette intention ne correspond pas à la rédaction de son amendement, qui vise à remplacer les mots : « ou sans hospitalisation » par les termes : « ou en ambulatoire ». En effet, les deux expressions sont exactement synonymes ! Elles entraîneraient les mêmes conséquences, mais celles-ci ne seraient pas celles qui sont visées par l’objet de cet amendement. Ce dernier est donc inopérant dans sa rédaction actuelle. Nous pourrions l’accepter, puisqu’il ne change rien au fond, mais cela n’aurait aucun intérêt.

Je voulais simplement alerter Alain Milon, pour qu’il prévienne celles et ceux qui ont inspiré la rédaction de cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

La disposition que j’ai proposée vise toutes les situations. L’amendement présenté par Alain Milon n’est pas utile et son adoption pourrait même être à l’origine d’ambigüités. Le mieux serait donc de le retirer.

Monsieur Milon, l'amendement n° 493 est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 493 est retiré.

L'amendement n° 333, présenté par M. Le Menn, Mme Jarraud-Vergnolle, M. Daudigny, Mme Le Texier, MM. Cazeau et Desessard, Mmes Demontès, Campion, Alquier, Printz et Schillinger, MM. Kerdraon, Godefroy, Jeannerot, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali et M. Teulade, est ainsi libellé :

Après l'alinéa 10

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

3° Il est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Un rapport est établi et remis au Parlement le 1er octobre 2011 concernant l'évaluation de la mesure d'accord préalable pour les activités de soins de suite et de réadaptation. Le rapport comporte l'analyse de l'impact sur le parcours de soins et la fluidité de la filière de prise en charge des patients en termes de délais de mise en œuvre des traitements et des transferts, de qualité de la prise en charge et du rapport bénéfices-risques pour le patient, ainsi que sur le coût de gestion administrative de la mesure pour les établissements concernés, les services des Agences régionales de la santé, et les organismes d'assurance maladie. »

La parole est à Mme Patricia Schillinger.

Cet amendement s’inscrit dans une logique de recherche d’efficience, de suivi et d’évaluation de la mise en œuvre de la procédure d’accord préalable sur les transferts de patients des établissements de médecine, de chirurgie et d’obstétrique vers les centres de soins de suite et de réadaptation.

À cette fin, et compte tenu des arguments que nous avons développés précédemment, nous proposons donc, mes chers collègues, qu’un rapport soit établi et remis au Parlement le 1er octobre 2011, ce qui nous permettra de l’intégrer aux travaux préparatoires à l’examen du prochain PLFSS.

Plus précisément, ce document devra comporter, notamment, une analyse de l’impact sur le parcours de soins et la fluidité de la filière de prise en charge des patients au regard tant des délais de mise en œuvre des traitements que de ceux qui sont afférents au transfert. En outre, il devra analyser les incidences sur la qualité de la prise en charge des patients, mais aussi le coût suscité par cette procédure pour les établissements concernés et les services des ARS, ainsi que pour les organismes de santé.

Quel est l’avis de la commission ?

Si vous le permettez, monsieur le président, je souhaiterais donner en même temps l’avis de la commission sur les amendements n° 333 et 492 rectifié.

J’appelle donc en discussion l'amendement n° 492 rectifié, présenté par MM. Milon, P. Blanc, Laménie, J. Blanc et Revet, et ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Un rapport est établi et remis au Parlement le 1er octobre 2011 concernant l'évaluation de la mesure d'accord préalable prévu à l'article L. 162-1-17 du code de la sécurité sociale pour les activités de soins de suite et de réadaptation. Le rapport comporte l'analyse de l'impact sur le parcours de soins et la fluidité de la filière de prise en charge des patients en termes de délais de mise en œuvre des traitements et des transferts, de qualité de la prise en charge et du rapport bénéfices-risques pour le patient, ainsi que sur le coût de gestion administrative de la mesure pour les établissements concernés, les services des agences régionales de la santé, et les organismes d'assurance maladie.

La parole est à M. Alain Milon.

Il est légitime, nous semble-t-il, de vouloir vérifier le bien-fondé de l’hospitalisation afin de maîtriser les indications de séjours dans les établissements en soins de suite et de réadaptation, les fameux SSR, comme dans les autres disciplines d’équipement.

Cela étant, et au-delà des apparences statistiques, certaines pathologies dites « simples » peuvent aussi justifier une admission en hospitalisation en raison du profil polypathologique, des comorbidités associées, de pertes d’autonomie sévères associées ou de l'isolement géographique ou social du patient, en SSR comme en MCO.

En outre, il y a lieu de rappeler que le mécanisme de l’entente préalable à l’admission en SSR a suscité dans le passé une lourdeur administrative que la réforme de la réglementation des autorisations d’activité en SSR a voulu supprimer en 2008.

La crise sanitaire de la canicule de 2003 avait également conduit à suspendre cette logique d’entente préalable et de freins à l’admission directe en SSR, gage d’évitement de séjours en soins aigus évitables. Une réintroduction partielle peut susciter des difficultés dans la fluidité de la filière de prise en charge, donc dans la qualité de traitement global des patients.

L’amendement que j’ai cosigné avec plusieurs de nos collègues vise par conséquent à proposer une étude d’impact de la mesure introduite par l’article 36 du projet de loi de financement de la sécurité sociale, en dressant, sur une durée d’un an, le bilan bénéfice-risque pour le patient, ainsi que le bilan coût-avantage pour les établissements de santé, les services des ARS et les organismes d’assurance maladie.

492 rectifié ?

Je comprends la préoccupation des auteurs de ces deux amendements.

Madame Schillinger, nous ne pouvons accepter en l’état l’amendement n° 333, car il vise à introduire cette disposition dans le code de la sécurité sociale, où elle n’a nullement sa place.

Monsieur Milon, votre amendement n° 492 rectifié n’encourant pas le même reproche, il est plus acceptable d’un point de vue juridique.

Toutefois, je laisserai à Mme la ministre le soin de nous expliquer comment le Gouvernement entend procéder à une évaluation du dispositif. En effet, il est clair qu’il serait intéressant, au terme d’une année d’application, de mesurer les conséquences, positives ou négatives, de cette mise sous entente préalable concernant les établissements de soins de suite.

J'ajouterai au passage que la MECSS va avoir du pain sur la planche, car nombre d’amendements, au demeurant tout à fait fondés, ont été déposés par nos collègues afin d’évaluer la mise en œuvre de maintes dispositions qui visent à réformer structurellement notre système d’assurance maladie, mais dont on ne saurait d’avance mesurer les effets. Madame la ministre, il faudrait pratiquement nous laisser une année sabbatique pour que nous puissions procéder à toutes ces évaluations !

C’est évident !

Pour ma part, je n’ai jamais considéré que la mission d’évaluation et de contrôle du Parlement se résumait à des questions orales avec débat ou à des questions cribles thématiques ! Évaluer et contrôler, cela suppose d’aller sur le terrain, de procéder à des contrôles sur pièce et sur place, à des auditions, d’établir un rapport et d’en débattre en séance publique.

Il faudrait que l’on fasse un tour de France !

Encore faudrait-il que l’on nous laisse le temps de le faire ! Or nous sommes complètement accaparés par le travail législatif : ne siégeons-nous pas parfois jusqu’à deux ou trois heures du matin ? De ce fait, le temps consacré à l’évaluation et au contrôle est réduit à sa plus simple expression et nous entendons ensuite nos administrés nous reprocher de voter n’importe quoi !

Monsieur le président, j’aimerais bien qu’un jour, en conférence des présidents, on puisse s’attaquer à ce sujet.

Cette remarque peut apparaître quelque peu collatérale, mais elle se justifie dans la mesure où nombre des amendements qui ont été déposés sont, de manière tout à fait légitime, porteurs de demandes tendant à nous permettre de remplir pleinement notre mission d’évaluation et de contrôle.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je suis tout à fait d’accord pour qu’un rapport soit établi et remis au Parlement le 1er octobre 2011. Un conseiller général des établissements de santé en sera chargé. Ce travail portera sur des établissements cibles, à partir des informations recueillies par les ARS ; d’où l’avantage, d’ailleurs, de disposer de ces structures.

Nous allons fixer un certain nombre de critères relatifs à la fluidité du parcours de soins et à la prise en charge des patients en termes qualitatifs et quantitatifs.

Pour cette raison, le Gouvernement émet un avis favorable sur l’amendement n° 492 rectifié dans la mesure où ce dernier ne vise qu’à l’établissement d’un rapport ponctuel et ne prévoit pas de l’inscrire dans le code de la sécurité sociale. Cela me conduit à demander le retrait de l’amendement n° 333.

Nous le retirons, monsieur le président !

L'amendement n° 333 est retiré.

La parole est à M. Jean-Pierre Fourcade, pour explication de vote sur l’amendement n° 492 rectifié.

Je voterai cet amendement parce qu’il faut que nous soyons informés de ce qui se passe sur le terrain.

Cependant, en allant sur le terrain, précisément, ainsi que le recommandait à l’instant le rapporteur général, je constate que les directeurs généraux des ARS sont surchargés. À l’heure actuelle, ils éprouvent des difficultés à prendre contact avec les élus et avec tous les organismes dont ils sont chargés de superviser le fonctionnement. Tous les matins, ils sont assaillis de demandes de renseignements, venant de tous les ministères.

Je crains donc que, en ajoutant de nouveaux rapports portant encore sur d’autres éléments, on ne fasse qu’accabler davantage ces malheureux directeurs des ARS.

Aujourd'hui, ils sont déjà chargés – et c’est à mon avis une tâche essentielle – de préparer les schémas régionaux et de mettre en place les communautés hospitalières de territoire, les CHT, qui commencent à fonctionner dans un certain nombre de régions.

Madame la ministre, je vous en conjure, ne les surchargez pas de tâches : ils en ont déjà de multiples et ils doivent gérer des administrations lourdes. Si nous ajoutons à leurs travaux de nouveaux rapports, ils ne parviendront pas à remplir les responsabilités de base pour lesquelles ils ont été nommés, à savoir organiser et développer de manière convenable les soins de proximité, en surveillant leur qualité.

Très bien !

Je mets aux voix l'amendement n° 492 rectifié.

Je mets aux voix l'article 37, modifié.

Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 313 rectifié, présenté par MM. Barbier et Detcheverry et Mme Escoffier, est ainsi libellé :

Alinéa 1

Remplacer l'année :

par l'année :

La parole est à M. Gilbert Barbier.

Il s’agit, là encore, d’un problème récurrent puisque nous le retrouvons chaque année depuis qu’a été adopté, en 2003, le principe de la procédure de facturation individuelle des hôpitaux. Il nous est une fois de plus demandé de repousser l’échéance de la mise en œuvre définitive de cette procédure : au 1er janvier 2013, au lieu du 1er janvier 2011.

Je comprends bien que, pour certains établissements, cela présente des difficultés techniques insurmontables. Je pense néanmoins que l’on pourrait avancer ne serait-ce que d’un an l’entrée en application de la facturation individuelle, c’est-à-dire la porter au 1er janvier 2012.

L'amendement n° 73, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 1

Remplacer la date :

1er janvier 2013

par la date :

1er juillet 2012

La parole est à M. le rapporteur général, pour présenter cet amendement et pour donner l’avis de la commission sur l’amendement n° 313 rectifié.

Nous considérons que le Gouvernement pourrait « booster » la mise en place de la facturation individuelle de manière à ce que celle-ci soit effective non pas au 1er janvier 2013, mais au 1er juillet 2012.

On l’a compris, l’amendement n° 73 relève du même esprit que l’amendement n° 313 rectifié, que je demande donc à notre collègue Gilbert Barbier de bien vouloir retirer.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Bien entendu, je ne suis pas opposée au fait de « booster » la facturation individuelle. La mise en place de cette dernière nous permettra en effet de disposer de données détaillées sur les prestations des établissements concernés, de manière à mieux maîtriser les dépenses de santé et à simplifier les démarches qui s’imposent à tous les acteurs.

Nous avons donc mis en place, avec l’article 54 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, une expérimentation du processus de facturation individuelle entre des établissements de santé volontaires, les caisses d’assurance maladie et le réseau du Trésor public. L’expérimentation est maintenant en cours. Un chef de projet interministériel a été nommé. Un calendrier a été fixé et il est suivi.

L’expérimentation doit évidemment s’étaler sur une période suffisamment longue pour que nous puissions rassembler les éléments permettant d’en apprécier les résultats et il est impossible de mettre en œuvre la généralisation de la facturation individuelle aussitôt l’expérimentation achevée. Nous aurons au moins besoin du premier semestre de l’année 2012 pour en effectuer, dans un premier temps, l’évaluation, car ce n’est pas simple. Dans un second temps, nous devrons en outre définir les modalités d’extension du dispositif au vu des résultats de cette évaluation.

Ces délais sont absolument indispensables pour mener l’expérimentation à bonne fin et faire en sorte que la généralisation du dispositif se fasse dans de bonnes conditions, notamment en ce qui concerne les systèmes d’information des établissements et leur organisation.

Dans ces conditions, fixer la généralisation de la facturation individuelle au 1er janvier 2013 est déjà fort ambitieux.

À vouloir trop forcer le pas, nous risquons d’obtenir des effets contraires à nos attentes et même de déstabiliser un processus qui est aujourd’hui bien engagé, je peux en témoigner. Nous ne pourrons de toute façon pas faire mieux parce que le processus doit se dérouler complètement, et un amendement ne sera en rien susceptible de l’accélérer : il ne nous conduirait qu’à un constat d’échec.

Monsieur Barbier, l'amendement n° 313 rectifié est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 313 rectifié est retiré.

Monsieur le rapporteur général, l’amendement n° 73 est-il maintenu ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Si la majorité des membres de la commission ne s’y oppose pas, je serai conciliant avec Mme la ministre. D’autant que c’est, paraît-il, la journée de la gentillesse !

Cependant, pour d’autres de nos amendements, je serai moins conciliant. J’ai notamment l’intention de rester ferme sur nos positions s’agissant de ceux qui concernent la convergence, quand nous aborderons à nouveau ce thème.

Pour l’heure, j’accepte de retirer l’amendement n° 73, tout en espérant que, pour une fois, les engagements seront tenus, madame la ministre.

Il est dur !

Tout est dit !

En effet, les fameuses études sur la convergence ont été lancées en 2004. Mme Podeur nous avait promis qu’elles seraient rapidement réalisées. Nous sommes pratiquement en 2011 et seulement trois ou quatre études ont été menées. Toutes les autres sont annoncées pour 2012…

C’est la raison pour laquelle nous avons des raisons d’être suspicieux quant aux engagements donnés.

Cependant, madame la ministre, vous venez de prendre un engagement d’une très grande netteté et je suis persuadé qu’à la fin de l’année 2011 nous disposerons de tous les éléments nécessaires à la mise en œuvre de la facturation individuelle en 2013.

Dans ces conditions, j’accepte de retirer l’amendement de la commission : nous vous faisons crédit !

L'amendement n° 73 est retiré.

L'amendement n° 74, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 3

Rédiger ainsi cet alinéa :

« Le Gouvernement transmet au Parlement, avant le 15 septembre 2011, un rapport sur les conditions de mise en œuvre de cette expérimentation et sur ses premiers résultats. »

La parole est à M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Afin de tirer les leçons du retrait que nous venons d’effectuer, nous souhaitons rectifier l’amendement en modifiant la date de présentation du bilan de l’expérimentation : au lieu du 15 septembre 2011, il serait transmis au Parlement le 15 septembre de chaque année.

Nous souhaitons donc que le Gouvernement transmette « au Parlement, avant le 15 septembre de chaque année, un rapport sur les conditions de mise en œuvre de cette expérimentation et sur ses premiers résultats. »

Mais à partir de quand ?

À partir de 2013, puisque le dispositif sera opérationnel au 1er janvier 2013. Ce sera donc à partir du 15 septembre 2013.

Non !

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Pardonnez-moi, madame la ministre : nous souhaitons simplement que vous fassiez, au 15 septembre 2011, au 15 septembre 2012 et au 15 septembre 2013, un point sur l’état d’avancement de votre étude sur la facturation individuelle.

Vous m’avez demandé de retirer mon précédent amendement, madame la ministre ! Je suis donc obligé d’en tirer les conséquences !

La parole est à Mme la ministre.

Vous avez modifié substantiellement le texte de votre amendement, monsieur le rapporteur général : j’ai donc besoin d’une petite clarification.

Si vous me dites : « À partir du moment où le dispositif est mis en place, le Gouvernement transmet au Parlement, avant le 15 septembre de chaque année, à partir de 2013…

Non !

Ou alors « avant le 15 septembre 2012 » ? Pour être cohérents avec ce que nous venons de décider, je propose le libellé suivant : « Le Gouvernement transmet au Parlement, avant le 15 septembre 2012, un rapport sur les conditions de mise en œuvre de cette expérimentation et sur ses premiers résultats. »

La parole est à M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales.

Madame la ministre, sauf erreur de ma part, vous venez de nous indiquer que vous lancez l’expérimentation au 1er janvier 2011. Donc, ce que nous voudrions, c’est que vous nous présentiez un bilan d’évaluation au 15 septembre 2011, au 15 septembre 2012 et les années suivantes. Cela nous permettra de suivre l’avancée de l’expérimentation et ne me paraît pas insurmontable !

Franchement, nous demandons déjà aux services de préparer beaucoup de rapports !

La parole est à Mme la ministre.

Ne surchargez pas des agents qui font déjà beaucoup de travail dans ce domaine ! Vous savez que l’administration de la santé n’est tout de même pas pléthorique !

Écoutez, la rédaction que je vous ai proposée me semble convenable.

Monsieur le rapporteur général, j’aimerais que vous me soumettiez un libellé définitif de l’amendement rectifié...

Eh bien, je vais vous faire une proposition très simple : nous avons perdu suffisamment de temps sur cette question et je retire l’amendement.

L'amendement n° 74 est retiré.

Je mets aux voix l'article 38.

L'amendement n° 75, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l’article 38, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Dans la dernière phrase du II de l’article 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004, les mots : « également à la facturation des soins et de l’hébergement des patients non couverts par un régime d’assurance maladie, » sont supprimés.

II. - Le I est applicable à compter du 1er mars 2011.

La parole est à M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales.

Les hôpitaux facturent les assurés qui ne sont pas couverts par un régime d’assurance maladie au tarif journalier de prestation, ou TJP, qui est plus élevé que celui des GHS, c'est-à-dire les groupes homogènes de séjour, habituellement appliqué.

Cette disposition était transitoire dans le cadre de la mise en place de la tarification à l’activité, la T2A.

Or, depuis quelques années, les établissements ont beaucoup augmenté le TJP, et cela sans justification particulière. Qui plus est, l’accueil des publics précaires est couvert depuis deux ans par une dotation spécifique au sein des MIGAC, les missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation. Je signale d’ailleurs que cette dotation a été financée par une baisse des tarifs des GHS.

Dans ces conditions, la commission des affaires sociales a souhaité, à tout le moins, obtenir quelques éclaircissements sur cette situation étrange en déposant un amendement de transparence puisqu’il vise à supprimer une tarification dérogatoire qui n’a plus lieu d’être.

Cette question n’est pas sans lien avec l’aide médicale d’état, l’AME, que nous avons évoquée devant vous en commission, madame la ministre.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le rapporteur général a mis cet amendement au cœur de la discussion, qui entre dans le cadre de l’examen du projet de loi de finances, sur l’aide médicale d’État, pour les soins délivrés aux patients non assurés sociaux. En effet, pour les patients assurés sociaux, la facturation des soins est établie sur la base des GHS et des tarifs journaliers de prestations. Par conséquent, on peut se demander, comme ce fut le cas en commission, si le fait de calculer les dépenses d’AME sur la base des TJP constitue le mode le plus pertinent.

Ce débat mérite une analyse approfondie.

Cependant, il serait extrêmement déstabilisant pour le secteur hospitalier de basculer aussi brutalement d’un mode de financement à un autre. Un tel changement du mode de tarification applicable aurait un effet massif sur les comptes des établissements de santé : l’économie réalisée par l’État aurait pour pendant un manque à gagner équivalent pour les établissements de santé, de l’ordre de 180 millions d'euros et de 60 millions d'euros pour l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris.

La disposition que vous proposez, monsieur le rapporteur général, opère en fait un transfert du budget de l’État vers les déficits hospitaliers. Je doute que ce soit le but visé. Au mieux, les établissements de santé les plus touchés demanderont des aides exceptionnelles pour compenser tout ou partie de cette perte de recettes. Il appartiendra donc à l’assurance maladie de supporter budgétairement une partie des économies réalisées au profit de l’État.

Or ma main droite n’ignore pas ce que fait ma main gauche ! Certes, je suis comptable des dépenses de l’État prévues dans le PLF au titre de l’AME. Pour autant, je ne peux me réjouir de réaliser des économies dans le cadre du PLF et faire fi des conséquences que cela entraîne dans le PLFSS ! C’est pourquoi il est indispensable de mesurer les effets financiers qu’entraînerait un tel changement de calcul pour les établissements de santé et pour l’État.

Avant de modifier le mode de tarification actuel, il faut se placer dans une perspective globale d’amélioration de la gestion des dépenses de l’AME et de l’efficacité de ce dispositif et des soins urgents, en ce qui concerne tant l’accès aux soins que la juste rémunération des établissements. C’est précisément pour cela que François Baroin et moi-même avons confié une mission à l’IGAS et à l’IGF ; ses conclusions devraient rendues à la fin de ce mois.

Le rapport de cette mission nous permettra de déterminer s’il est pertinent de conserver le système actuel et, si nous décidons de basculer dans le système des GHS, d’envisager les mesures de compensation pour les établissements de santé et la façon dont s’opérera le transfert entre les comptes de l’État et ceux de l’assurance maladie.

La parole est à M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales.

Madame la ministre, je partage les préoccupations que vous venez d’exprimer, notamment en ce qui concerne les conséquences financières d’un tel changement pour l’assurance maladie.

Cela étant, lorsque la tarification a été mise en place, voilà trois ans, nous avions annoncé que nous nous acheminerions vers un tarif pour ce qui concerne l’AME. Il faudra y travailler.

Un rapport sera remis au Gouvernement à la fin de ce mois. Le Parlement pourra-t-il également en être le destinataire ?

Sous le bénéfice des engagements que vous avez pris et dans la mesure où mon intention n’est pas de mettre le Gouvernement et les établissements de santé dans une situation inconfortable, je retire cet amendement. Toutefois, je souhaite que nous disposions, dès que possible, des éléments nous permettant de progresser, car cette situation ne saurait perdurer.

Un sacré débat en perspective !

L'amendement n° 75 est retiré.

La parole est à M. Jacky Le Menn, sur l'article.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, l'article 39, modifié à l’Assemblée nationale par quatre amendements d’origine gouvernementale, rectifie le dispositif d’indemnisation des personnes ayant contracté le virus de l’hépatite C, le VHC, à la suite d’une contamination transfusionnelle. En effet, il donne désormais la possibilité à l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, l’ONIAM, chargé à la place de l’Établissement français du sang, l’EFS, de l’indemnisation des victimes au titre de la solidarité nationale, d’exercer un recours subrogatoire, même sans faute, contre les assureurs des anciennes structures de transfusion sanguine reprises par l’EFS.

Si cette disposition était définitivement votée, il en résulterait assurément une crise majeure de la responsabilité médicale. En effet, elle entraînerait ipso facto la disparition de la Société hospitalière d’assurances mutuelles, la SHAM, qui assurait un nombre important d’établissements de transfusion sanguine avant 1990 et pour laquelle le contentieux de la transfusion sanguine représenterait aujourd’hui une charge particulièrement importante.

Cette disposition obligerait cette société à constituer des provisions ne lui permettant plus, dès le 1er janvier 2011, de poursuivre ses activités d’assurance. Or la SHAM est aujourd’hui le premier assureur de responsabilité médicale en France. Elle assure plus de 60 % des lits de MCO – médecine, chirurgie, obstétrique –, avec 80 % des établissements publics de santé MCO, 27 % des établissements de santé privés et plusieurs centaines de professionnels de santé libéraux exerçant dans des spécialités à risques.

Cette disposition entraînerait également la désaffection prévisible d’une majorité d’assureurs et de réassureurs intervenant sur le marché de la responsabilité médicale, en raison de l’absence de sécurité juridique du secteur, qui se caractérise par des engagements pris sur le long terme.

Il serait donc totalement inéquitable, aujourd’hui, pour tenir compte des contraintes budgétaires des comptes publics et de l’assurance maladie, de mettre à la charge des assureurs de responsabilité civile des anciens centres de transfusion sanguine les conséquences financières d’un guichet d’indemnisation ouvert au titre de la solidarité nationale et, pour cela, de récrire des règles de droit ayant un effet rétroactif sur les contrats d’assurance conclus à l’époque.

Au-delà du cas des contaminations transfusionnelles, ce dossier est exemplaire en ce qu’il illustre les difficultés que rencontrent plus généralement les assureurs et leurs réassureurs pour couvrir les risques de responsabilité médicale, en raison du changement constant du cadre juridique, qu’il soit le fait de la jurisprudence ou du législateur. Or la stabilité est indispensable pour gérer et porter les engagements concernant des risques pouvant se manifester sur le long terme.

En l’occurrence, l’article 39 du PLFSS remet en cause sur le plan juridique et financier la portée des garanties données par les assureurs voilà plus de vingt ou trente ans pour les activités de soins accomplies à l’époque ! Un tel projet ne peut que confirmer la désaffection de la majorité des assureurs pour l’assurance de la responsabilité civile médicale et provoquer le départ de ceux, déjà si peu nombreux, qui s’intéressent encore à la protection des professionnels et des organisations de santé.

Il convient de rétablir, au niveau de l’action subrogatoire de l’ONIAM, une logique de responsabilité tenant compte des mécanismes indispensables au fonctionnement de l’assurance.

Enfin, les dispositions envisagées encourent la critique sur le plan juridique, tant devant le Conseil Constitutionnel que devant la Cour européenne des droits de l’homme, notamment en raison de l’atteinte au principe de sécurité juridique.

Il faudrait, me semble-t-il, reprendre les dispositions prévues par l’article 67 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 du 17 décembre 2008 et calquer l’action subrogatoire de l’ONIAM et des tiers payeurs en matière d’indemnisation des victimes du VHC sur celle qui est actuellement prévue par l’article L. 3122-4 du code de la santé publique en matière de contamination par le VIH : l’Office ne peut engager d’action au titre de cette subrogation que lorsque le dommage est imputable à une faute.

Cette modification répondrait par ailleurs à la volonté exprimée dans l’exposé des motifs du PLFSS adopté en conseil des ministres : « La rédaction des dispositions en cause est en outre harmonisée avec celle retenue en matière d’indemnisation des victimes de préjudices résultant de contaminations par le virus d’immunodéficience humaine. »

Je souligne de nouveau que, paradoxalement, l'article 39, dans la rédaction résultant des amendements du Gouvernement votés par l’Assemblée nationale, prévoit exactement l’inverse s’agissant de l’action subrogatoire.

Toujours est-il que, dans un souci de sécurité juridique et de stabilisation de l’assurance de responsabilité civile médicale, une modification de cet article me paraît indispensable afin de stabiliser les règles juridiques et de réaffirmer, comme pour les contaminations par le VIH, que l’ONIAM ne peut exercer d’action subrogatoire qu’en cas de preuve d’une faute.

L'amendement n° 596, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

I. - Alinéas 6 et 8

Supprimer ces alinéas.

II. - Alinéa 12

Rédiger ainsi cet alinéa :

« La transaction intervenue entre l'office et la victime, ou ses ayants droit, en application du présent article, est opposable à l'assureur, sans que celui-ci puisse mettre en œuvre la clause de direction du procès éventuellement contenue dans les contrats d'assurance applicables, ou, le cas échéant, au responsable des dommages, sauf le droit pour ceux-ci de contester devant le juge le principe de la responsabilité ou le montant des sommes réclamées. L'office et l'établissement français du sang peuvent en outre obtenir le remboursement des frais d'expertise. Quelle que soit la décision du juge, le montant des indemnités allouées à la victime, ou à ses ayants droit, leur reste acquis. »

III. - Alinéas 13 à 19

Supprimer ces alinéas.

La parole est à Mme la ministre.

Cet amendement vise à mettre en place une « tuyauterie » un peu complexe, mais qui n’a – c’est le plus important – aucun impact sur l’indemnisation des victimes.

Depuis l’adoption de l’article 67 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, les victimes de contaminations par le VHC causées par une transfusion de produits sanguins ou une injection de médicaments dérivés du sang sont indemnisées des affections iatrogènes et des infections nosocomiales par l’ONIAM, qui reçoit une dotation de l’EFS pour couvrir les dépenses. Cet article est entré en vigueur au mois de juin 2010, les décrets d’application nécessaires étant parus au mois de mars de cette même année.

Le dispositif garantit ainsi pleinement l’indemnisation amiable des victimes, qui est en outre accélérée.

Le dispositif fonctionne de la façon suivante : l’ONIAM reçoit les demandes d’indemnisation des victimes et a six mois pour faire une offre amiable. Si la victime accepte, l’ONIAM l’indemnise, puis se fait rembourser par l’EFS.

Avec l’article 39 du présent PLFSS, le Gouvernement a souhaité compléter et simplifier ce dispositif.

Tout d’abord, il entend redonner des bases légales à des dispositions qui avaient été initialement prévues dans le décret en Conseil d’État pris pour l’application de l’article 67 et qui avaient été disjointes par le Conseil d’État, notamment la possibilité pour l’ONIAM de ne pas se voir opposer le secret médical.

Il fallait également que la transaction amiable conclue entre l’ONIAM et la victime puisse être, du moins sur son principe, opposable aux assureurs : cette disposition figurait aussi dans le projet initial de décret en Conseil d’État.

Ensuite, il paraît souhaitable de simplifier les flux financiers entre les différents acteurs, EFS, ONIAM, assurance maladie ; j’ai parlé de « tuyauterie », mais je ne suis pas allée jusqu’à évoquer une « usine à gaz »… §

Il est prévu que la procédure se déroule en trois temps. Premièrement, l’instruction des demandes d’indemnisation a lieu dans un délai de six mois maximum avant l’indemnisation des victimes par l’ONIAM. Deuxièmement, l’EFS rembourse l’ONIAM. Troisièmement, l’EFS fait jouer ses garanties d’assurance, comme il le faisait auparavant.

L’article 39, tel qu’il a été adopté par l’Assemblée nationale, prévoit ainsi de substituer l’ONIAM à l’EFS dans les droits que tenait l’EFS des anciens établissements de transfusion sanguine par rapport aux assureurs. Il était donc proposé d’établir une liaison directe entre l’ONIAM et les assureurs des anciens centres, notamment afin que l’EFS puisse se consacrer à son cœur de métier.

Cependant, afin de bien mesurer toutes les implications de ce second aspect de l’article 39 et, après analyse, le Gouvernement a préféré prendre le temps de la concertation avec les différents acteurs concernés.

Cet amendement a donc pour objet de maintenir uniquement les dispositions tendant à améliorer le fonctionnement du dispositif sur le secret professionnel et l’opposabilité de la transaction, en rétablissant la base légale de ces dispositions.

En conséquence, cette nouvelle version de l’article 39 ne modifie plus les flux financiers entre l’EFS et l’ONIAM : la dotation de l’assurance maladie à l’ONIAM sera revue à la baisse, une dotation étant créée à due concurrence au bénéfice de l’EFS, ainsi que le prévoit l’article 45 du présent PLFSS.

Le Gouvernement engagera dès les prochaines semaines des discussions avec l’ensemble des acteurs pour aboutir aux évolutions initialement envisagées.

Cette « tuyauterie », qui permet la concertation, n’a d’incidence ni sur le montant de l’indemnisation des victimes, je le répète, ni sur les procédures qui sont clairement fixées dans les textes législatifs et réglementaires.

Quel est l’avis de la commission ?

Le moins que l’on puisse dire, c’est qu’entre le dépôt du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 et son examen en séance publique au Sénat nous avons assisté à un pas de danse un peu surprenant de la part du Gouvernement !

En effet, comme l’a rappelé Mme la ministre, un certain va-et-vient législatif a eu lieu puisque, à l’Assemblée nationale, le Gouvernement a jugé opportun d’amender le texte initial du PLFSS, avant de nous proposer finalement – peut-être ces modifications avaient-elles suscité des réactions ici ou là – de revenir au dispositif initial en ce qui concerne les flux financiers, tout en maintenant les dispositions visant à sécuriser juridiquement l’indemnisation des victimes et à introduire le caractère d’opposabilité.

Je rappelle à nos collègues que la version initiale du texte visait à améliorer la procédure en déchargeant l’EFS des recours qu’il exerce encore contre les assureurs des anciens centres de transfusion sanguine. Cette rédaction soulevait de graves problèmes, car elle limitait les recours de l’ONIAM aux cas de faute, alors même que ces recours peuvent aujourd’hui être exercés par l’EFS en l’absence de faute.

Oui !

En l’état actuel du droit, sans tenir compte de la rédaction issue de l’Assemblée nationale, les recours ne nécessitent aucune faute.

En outre, par cette rédaction, l’ONIAM devenait coresponsable du dommage, ce qui est contraire au principe de solidarité nationale en vertu duquel il intervient.

C’est pourquoi le Gouvernement a souhaité apporter plusieurs modifications au texte lors de son examen par l’Assemblée nationale.

Il nous propose maintenant une nouvelle rédaction de cet article, de manière à ne conserver que les améliorations apportées à la procédure d’indemnisation, en renonçant à transférer à l’ONIAM les missions de l’EFS. On revient donc bien à la case « départ » pour ce qui est des flux financiers.

Corrélativement, le Gouvernement nous propose de diminuer la dotation d’assurance maladie à l’ONIAM, les sommes correspondantes devant retourner à l’EFS.

Il me paraît souhaitable, pour l’avenir, que des articles de cette importance fassent l’objet, avant leur dépôt, d’une préparation plus approfondie. En effet, sur le fond, cet amendement aura pour effet de maintenir la situation actuelle : l’ONIAM indemnisera les victimes et sera remboursé par l’EFS, qui exercera les recours à l’encontre des assureurs des anciens centres de transfusion sanguine de la même façon qu’aujourd’hui, avec ou sans faute.

J’observe, après avoir écouté attentivement la présentation de cet amendement, que le Gouvernement partage cette analyse.

Sous les réserves que je viens de formuler, la commission est favorable à cet amendement. J’espère que, malgré la complexité du sujet, l’on saura désormais éviter autant que possible les allers et retours de cette nature, qui démontrent le zèle du Gouvernement à étudier les dossiers, mais ne facilitent guère la tâche du Parlement.

La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.

Ce dossier est effectivement d’une grande complexité. C’est pourquoi notre avis, malgré l’expertise que nous avons pu recueillir, devra peut-être faire l’objet de rectifications. Néanmoins, nous souhaitons faire part de notre point de vue.

L’amendement du Gouvernement vise à revenir sur la rédaction actuelle de l’article 39 du PLFSS, lequel a déjà fait l’objet d’une importante modification à l’Assemblée nationale.

Pour notre part, nous étions favorables à la rédaction issue de l’Assemblée nationale puisqu’elle présentait un double avantage.

Tout d’abord, elle permettait de clarifier les mécanismes d’indemnisation et de remboursement. Il est en effet logique que l’on applique aux cas de contamination par transfusion à l’hépatite C les mêmes mécanismes d’indemnisation que pour l’ensemble des erreurs médicales, à savoir le remboursement par l’ONIAM, par ailleurs autorisé à engager une action récursoire contre les assureurs des professionnels de santé ou des établissements. On notera ici la présence discrète des assureurs, qui agissent à l’arrière-plan.

Or ce que vous nous proposez maintenant, madame la ministre, est plus complexe : indemnisation par l’ONIAM, remboursement par l’EFS, lequel peut alors engager une action récursoire. À nos yeux, cela n’est pas satisfaisant. En effet, il serait logique que celui qui indemnise puisse demander directement le remboursement.

Ensuite, la rédaction adoptée par l’Assemblée nationale permettait de bénéficier d’une indemnisation même en cas de contamination sans faute. Le nouveau mécanisme est beaucoup moins clair pour les patients contaminés, même s’il est vrai qu’ils sont de moins en moins nombreux – et c’est tant mieux – à demander l’indemnisation, étant entendu que, à terme, de telles contaminations devraient disparaître.

Nous voterons donc contre cet amendement.

La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.

Nous voterons l’amendement du Gouvernement, mais je regrette que cet article 39 ait été adopté à l’Assemblée nationale.

Cet article, en effet, comme l’a dit M. Le Menn en reprenant l’argumentaire du SHAM, revient sur l’article 67 de la loi du 17 décembre 2008, qui visait à faciliter l’indemnisation du plus grand nombre de victimes en évitant, de la part de ceux-ci, le recours au juge.

Cet objectif semble avoir été atteint puisque, selon l’ONIAM, 830 dossiers de contentieux lui ont été transférés par l’EFS. En outre, il aurait ouvert, au 11 octobre 2010, 550 dossiers amiables. Toujours selon l’ONIAM, la moyenne s’établit donc aujourd’hui à une quarantaine de dossiers par semaine. Le succès du dispositif visant à créer un guichet pour l’indemnisation des personnes contaminées par le virus de l’hépatite C induit des conséquences budgétaires qui auraient, semble-t-il, entraîné le vote de l’article 39 à l’Assemblée nationale.

De tels articles, qui reviennent sur des lois votées il y a deux ans à peine, nuisent considérablement à la sécurité juridique et entraînent une déstabilisation de l’assurance de la responsabilité civile médicale. Nous souhaitons donc vivement que des articles de ce genre ne nous soient pas soumis aussi souvent.

Je mets aux voix l'amendement n° 596.

Je mets aux voix l'article 39, modifié.

L'amendement n° 335, présenté par M. Le Menn, Mme Jarraud-Vergnolle, M. Daudigny, Mme Le Texier, MM. Cazeau et Desessard, Mmes Demontès, Campion, Alquier, Printz et Schillinger, MM. Kerdraon, Godefroy, Jeannerot, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali et M. Teulade, est ainsi libellé :

Après l'article 39, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 6122-18 du code de la santé publique, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. ... - Un régime d'autorisation expérimental est mis en place par les agences régionales de santé sur la base du volontariat, de manière à constituer au sein des territoires de santé des plateaux d'imagerie complets, mutualisés, faisant intervenir des équipes spécialisées. »

La parole est à Mme Annie Jarraud-Vergnolle.

Le régime d’autorisation pour appareil en imagerie est devenu un dispositif par exception, qui ne répond pas aux objectifs de régulation attendus. On constate en effet, pour certains équipements, une sous-activité faute de professionnels en nombre suffisant pour les faire fonctionner. À l’inverse, pour certains examens, il y a surutilisation d’équipements coûteux et inadaptés.

En outre, dans son rapport de 2010 sur la sécurité sociale, la Cour des comptes met en avant des inégalités persistantes entre régions en matière d’équipements. II y a ainsi une IRM pour 456 nouveaux cas de cancer en Île-de-France, contre une IRM pour 970 nouveaux cas dans les Pays de la Loire.

À terme, ces phénomènes, conjugués à la baisse prévisionnelle des effectifs de professionnels – d’environ 25 % à horizon 2025, d’après l’Observatoire national des professions de santé – s’avèrent préoccupants. Ils illustrent la nécessité de modifier le régime d’autorisation, afin de mieux répondre aux objectifs sanitaires.

Selon la Cour des comptes, dans la mesure où « il n’assure pas son rôle de régulation, l’objectif du régime des autorisations n’est plus de garantir l’égalité de soins mais de contribuer à la maîtrise des dépenses de santé ; il se trouve finalement au service d’une politique de contingentement de l’accès aux soins pour les patients ».

Le dispositif expérimental de plates-formes communes d’imagerie aurait l’avantage d’instaurer une régulation « raisonnable », s’appuyant sur la volonté de dépasser le clivage ville-hôpital en exploitant mieux leurs complémentarités. En outre, il permettrait d’optimiser l’utilisation des installations de manière à répondre aux besoins définis dans les différents plans de santé publique, notamment le Plan cancer et le dispositif de prise en charge des accidents vasculaires cérébraux.

Il était déjà en germe dans la circulaire d’avril 2002 relative au développement de l’imagerie en coupe, qui prévoyait de privilégier les demandes d’autorisation associant un nombre significatif de radiologues, tant hospitaliers que libéraux, dans le cadre d’une structure de coopération adaptée. Il s’agissait d’intégrer la contribution des différents partenaires à la continuité des soins.

Le dispositif envisagé répondrait aux préoccupations exprimées par les professionnels dans la mesure où il correspond aux propositions faites par la Fédération nationale des médecins radiologues, la Société française de radiologie et le Syndicat des radiologues hospitaliers de constituer des pôles sectoriels d’imagerie médicale, ou POSIM. Fondé sur un projet médical commun, le POSIM vise à assurer le fonctionnement d’un plateau d’imagerie complet et diversifié, de taille suffisante, mutualisé, tout en assurant la radiologie de proximité.

Le dispositif permettrait également aux radiologues publics de bénéficier de rémunérations attrayantes, en fonction de leur activité, qui serait décomptée de leur temps hospitalier. Ceci contribuerait à leur fidélisation et, au-delà, à l’attractivité des carrières hospitalières.

Un cadre expérimental et un accompagnement spécifique s’avèrent nécessaires pour résoudre les difficultés auxquelles se heurtent les coopérations actuellement mises en œuvre, tant du fait des distorsions de tarification entre secteurs qu’en raison des différences de statut des professionnels impliqués. Il est donc proposé d’organiser la mise en œuvre expérimentale de plateformes d’imagerie.

Quel est l’avis de la commission ?

C’est là une suggestion intéressante. Ce dispositif mériterait effectivement d’être expérimenté. Cependant, la rédaction de l’article additionnel est insuffisamment précise, et je crains qu’il ne soit peu opérationnel. Cette rédaction mériterait donc sans doute d’être revue.

Il s’agit ici d’adopter le principe de ce type d’expérimentations. Il conviendrait évidemment d’en définir ensuite les modalités. Est-ce que cela doit être fait par la loi ou par décret ? Je l’ignore. Mais nous attendons avec intérêt la réponse du Gouvernement et nous en remettrons à son avis.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Jarraud-Vergnolle pose un bon diagnostic, mais le traitement qu’elle propose ne me paraît pas être le plus adéquat. En effet, les enjeux en matière d’imagerie portent sur la juste utilisation des appareils et l’efficience des organisations des offreurs de soins. La régulation repose de fait sur des efforts de mutualisation des ressources médicales.

Il appartient aux ARS de définir le maillage territorial, avec une gradation des plateaux d’imagerie, évaluant les moyens nécessaires, notamment sur la base d’une coopération, de manière à répondre aux besoins et à assurer la permanence des soins. Bien entendu, dans le cadre des futurs SROS et PRS, l’ARS va mobiliser les moyens permettant de répondre aux objectifs nationaux d’amélioration de l’accès à l’imagerie médicale.

Une réflexion est en cours sur l’évolution du régime d’autorisation des équipements matériels lourds d’imagerie médicale – IRM, scanner, TEP – sous la forme d’une autorisation d’activité de soins ou de plateau d’imagerie. L’idée est de permettre de regrouper dans une même autorisation plusieurs équipements déterminés en fonction du niveau de plateau requis, en lien avec la gradation de l’offre territoriale de soins en imagerie.

Nous souhaitons favoriser la complémentarité, la substitution entre les techniques d’imagerie et la mutualisation des moyens et des équipes. Cette démarche d’élaboration d’un nouveau cadre réglementaire des conditions d’implantation applicables à l’imagerie – dispositions qui font actuellement défaut pour les équipements lourds – devrait aboutir à court terme, à horizon 2011-2012.

Compte tenu de ces perspectives extrêmement proches, il n’est pas envisagé de mettre en place un régime expérimental d’autorisation. La démarche que je vous propose permettra d’avancer à partir du diagnostic que vous avez établi, madame la sénatrice, et que je partage complètement. Je suis donc défavorable à votre amendement.

La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote.

L’idée présentée par Mme Annie Jarraud-Vergnolle me paraissait intéressante. Madame la ministre, vous nous en présentez une autre : j’espère qu’elle se concrétisera rapidement.

Pour l’instant, en effet, le mode de délivrance des autorisations est pour le moins curieux.

Je vous donne un exemple, observé dans une région que je connais bien, l’Aquitaine, mais qui doit se retrouver ailleurs dans notre pays : s’agissant des autorisations d’implantation d’un appareil IRM qui ont été délivrées récemment, la Gironde, forte de 1 300 000 habitants, s’est vue attribuer six appareils, alors qu’elle était déjà bien pourvue en la matière, tandis que la Dordogne, qui compte 410 000 habitants, en a reçu un seul. Or, dans ce département, le délai pour obtenir un rendez-vous pour un examen par IRM est actuellement de deux mois. De ce fait, les Périgourdins qui en ont besoin doivent se rendre en Gironde, ce qui n’est tout de même pas très pratique !

J’aimerais bien comprendre comment fonctionne le système d’attribution des autorisations d’implantation d’IRM. L’ARS, à laquelle je m’en suis ouvert, m’a indiqué que la gestion des autorisations s’effectuait à l’échelon national.

Vous nous promettez une amélioration, madame la ministre. Toutefois, quand on sait qu’il faut environ un an et demi pour installer un appareil d’IRM, on se dit qu’en Dordogne les habitants vont devoir patienter et prendre leur voiture pendant encore assez longtemps pour aller passer des examens d’IRM en Gironde, en cas d’urgence.

La parole est à Mme la ministre.

Voici le calendrier : nous avons entamé voilà un mois la réflexion sur ces nouvelles modalités, ce qui signifie que la réflexion est commencée. Elle devrait aboutir dans le courant de 2011.

Il faudra évidemment mettre au point un certain nombre de textes pour finaliser cette réflexion.

Le sujet, je le rappelle, est lourd et complexe. Nous sommes confrontés à deux problèmes.

Premièrement, il s’agit de matériels lourds, que les fabricants n’ont pas la possibilité de livrer dès réception de l’autorisation. Ils demandent un certain délai de livraison.

Le marché est très concentré et il n’y a que quelques fabricants.

Absolument ! Il s’agit d’un marché extrêmement restreint et le ministère de la santé ne peut rien y faire !

Deuxièmement, derrière les appareils, il faut des radiologues et des médecins. Nous retrouvons là un problème dont nous avons déjà largement débattu.

S’il suffisait que la ministre de la santé donne une autorisation pour faire en sorte que l’appareil soit livré et qu’il y ait un radiologue derrière, les choses seraient beaucoup plus faciles !

La parole est à M. Alain Houpert, pour explication de vote.

En tant que radiologue professionnel, je considère que cet amendement part d’un constat juste et qu’il est bienvenu.

Il faut savoir que la France se situe encore au niveau de la Turquie dans le domaine de l’imagerie lourde.

Cet amendement mériterait sans doute d’être détaillé. Le nombre des autorisations est actuellement fonction de la population. Il devrait dépendre, à mon sens, de la population des radiologues.

En outre, l’avènement de la télémédecine permettra, me semble-t-il, un rééquilibrage entre les territoires.

J’ajoute, enfin, que les autorisations, même si elles sont régionales, sont inadaptées aux territoires, car elles ne sont pas en empathie avec ces derniers.

Je voterai donc cet amendement.

Je mets aux voix l'amendement n° 335.

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 39.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 437 rectifié est présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche.

L'amendement n° 497 est présenté par M. Milon.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l'article 39 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le II de l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Elle tient compte pour chaque région des indicateurs de santé publique et du niveau de recours aux soins de la population. ».

La parole est à Mme Annie David, pour présenter l'amendement n° 437 rectifié.

Les inégalités territoriales au regard de la santé sont une réalité que subissent nos concitoyennes et concitoyens, au même titre, semble-t-il, que les inégalités sur le plan matériel.

Cette réalité nous incite à nous interroger sur notre capacité à assurer l’égal accès de tous à la santé.

À ces inégalités s’ajoutent celles que vous avez vous-mêmes citées, madame la ministre.

Dans mon propos, je m’attacherai à évoquer les inégalités géographiques et territoriales dans le domaine de la santé.

En effet, si chacun sait que l’espérance de vie d’un ouvrier est inférieure de dix ans à celle d’un cadre, on oublie régulièrement que plus de dix ans d’espérance de vie à la naissance séparent les populations des zones d’emploi du nord et du sud de la France. Autrement dit, comme le souligne l’économiste Sylvain Allemand, « un ouvrier de Toulouse vivra en moyenne nettement moins longtemps qu’un cadre supérieur de son entreprise, mais un peu plus longtemps que son collègue de Tourcoing ».

Madame la ministre, le 11 janvier dernier, à l’occasion du colloque « Réduire les inégalités de santé », vous disiez que « le temps n’est plus simplement au constat, mais à l’action ». Vous ajoutiez : « Pour être plus justes dans leurs effets, les actions engagées doivent être mieux ciblées. ». Je partage ces propos.

En effet, c’est précisément ce que nous proposons avec cet amendement, qui tend à moduler la régulation prix-volume, en intégrant dans le texte une disposition visant à corriger, sous l’égide des ARS, les inégalités entre régions.

Il n’est pas logique qu’actuellement le système de régulation prix-volume s’applique sans tenir compte ni du périmètre du tarif, ni de la nature des activités au sein du champ médecine-chirurgie-obstétrique, ni des indicateurs de santé.

La parole est à M. Alain Milon, pour présenter l'amendement n° 497.

Monsieur le président, les arguments présentés par M. le rapporteur général m’ayant convaincu, je retire cet amendement.

L’amendement n° 497 est retiré.

Quel est l’avis de la commission sur l’amendement n° 437 rectifié ?

Les disparités territoriales constituent, à l’évidence, un sujet important.

Toutefois, l’adoption de cet amendement aboutirait à ce que l’ensemble des tarifs soient différenciés selon les régions. Ce serait une réforme majeure, dont je ne suis pas du tout sûr qu’elle soit souhaitable.

En tout cas, comme le disait Jean-Pierre Fourcade, compte tenu travail qu’ont déjà les ARS, mieux vaut laisser la réforme HPST se mettre en place ; nous verrons ensuite s’il y a lieu d’évoluer vers une régionalisation des tarifs !

À ce stade, l’avis de la commission est donc plutôt défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Vous êtes vous-même, cher Alain Milon, issu de la région Provence-Alpes-Côte d’Azur.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je vous présente toutes mes excuses pour l’avoir fait tout à l'heure !

Quoi qu'il en soit, le cas de votre région montre bien que le niveau régional n’est absolument pas pertinent, eu égard à l’évidente hétérogénéité des territoires qui la composent : les indicateurs de santé publique de la côte n’ont véritablement rien à voir avec ceux de l’arrière-pays varois ou du haut pays niçois. Par conséquent, une modulation selon des indicateurs régionaux n’aurait guère de sens.

Plutôt qu’une régulation prix-volume, qui est d’ailleurs potentiellement très déstabilisante pour les établissements de santé, le Gouvernement privilégie des mesures préventives, comme une estimation plus réaliste des besoins hospitaliers au moment de fixer l’ONDAM et des mises en réserve de crédits budgétaires en début d’exercice.

Une telle démarche me paraît moins déstabilisante et plus opérationnelle que celle qui est proposée par les auteurs de l’amendement n° 437 rectifié. D’ailleurs, l’amendement n° 497, qui allait dans le même sens, vient d’être retiré par M. Alain Milon, qui a sans doute bien perçu les difficultés de cette ténébreuse affaire…

Je mets aux voix l'amendement n° 437 rectifié.

L'amendement n° 315 rectifié, présenté par MM. Barbier, Collin, de Montesquiou et Detcheverry et Mme Escoffier, est ainsi libellé :

Après l'article 39, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans les six mois à compter de la publication de la présente loi, le Gouvernement remet un rapport au Parlement sur les modalités d'une réforme de la législation sur l'assurance de la responsabilité civile médicale des praticiens conventionnés avec l'assurance maladie, prévoyant notamment l'intervention de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux dans tous les cas où la couverture d'assurance médicale est épuisée ou expirée et sans que l'Office ne puisse obtenir remboursement des sommes pour lesquelles le praticien ne pouvait s'assurer.

La parole est à M. Gilbert Barbier.

Pour une fois, je demande un rapport !

Il s’agit d’un sujet que nous souhaitions évoquer par le biais d’autres amendements, mais ces derniers ayant été déclarés irrecevables par la commission des finances, nous risquions cette fois encore de nous priver d’un débat sur un problème pourtant important.

En effet, l’article 44 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 n’a pas réglé le problème des « trous » d’assurance de la responsabilité civile professionnelle médicale. Les médecins restent ainsi exposés à un risque de ruine, tandis que les patients demeurent, eux, soumis au risque d'insolvabilité des praticiens.

Pour régler définitivement ce problème vieux de huit ans déjà, le présent amendement demande la remise d’un rapport au Parlement sur les modalités d'une réforme prévoyant l'intervention de l’ONIAM dans tous les cas où la couverture d’assurance médicale est épuisée ou expirée et sans que l’Office puisse obtenir remboursement des sommes pour lesquelles le praticien ne pouvait s’assurer.

On sait ce qu’il en est, notamment, pour les gynécologues-obstétriciens qui, se trouvant avec une épée de Damoclès au-dessus de la tête, renoncent à pratiquer l’obstétrique dans les établissements privés.

À l’heure actuelle, la couverture assurantielle, déjà très importante puisqu’elle est fixée à 3 millions d’euros, entraîne des primes considérables. Au-delà de ce seuil, l’ONIAM peut avoir une action récursoire contre le praticien dix ans après l’arrêt de ses activités et, éventuellement, exercer un recours sur sa succession.

Par conséquent, l’assurance pour couvrir le risque est tout à fait disproportionnée.

Il s’agit donc, par cet amendement, d’attirer l’attention sur ce problème, qui touche particulièrement les obstétriciens, mais aussi les chirurgiens et les anesthésistes. Bien entendu, il s’agit ici de ne prendre en compte que les cas où il n’existe pas de faute pénalement sanctionnable.

Quel est l’avis de la commission ?

Voilà un sujet récurrent, dont nous avons débattu longuement l’année dernière, avec moult suspensions de séance, réunions de commission, navettes entre le Gouvernement et nous-mêmes, pour aboutir à une rédaction qui n’a pas réglé définitivement le problème que vous évoquez, monsieur Barbier.

Il nécessite pourtant une réponse dans un délai rapproché, la situation ne pouvant durer plus longtemps.

Est-ce une simple coïncidence ? Toujours est-il que les professionnels s’émeuvent du fait que la mortalité infantile en France progresse par rapport à celle de nos voisins, …

Absolument !

Madame la ministre, je vous vois protester contre ces affirmations. Comme les professionnels nous alertent sur ce point, il serait intéressant que vous nous communiquiez les données statistiques permettant d’appréhender la réalité de la situation à cet égard.

J’en viens au rapport que vous proposez, monsieur Barbier, tendant notamment à envisager la solution souhaitée par les professionnels de santé, à savoir que l’ONIAM puisse assurer la couverture de l’indemnisation au-delà du montant assurable par les professionnels, tout en évitant le recours par l’ONIAM auprès des professionnels eux-mêmes au titre de la responsabilité civile.

Il semble que le Gouvernement soit en mesure aujourd’hui de nous apporter des informations qui devraient aboutir à une solution consistant à constituer un fonds de mutualisation, avec le concours des assureurs.

Cette solution devrait entrer dans les faits au plus tard à la fin de l’année 2011 ; si c’est plus tôt, ça n’en serait que mieux. L’essentiel, madame la ministre, est que vous nous donniez un calendrier et que vous preniez des engagements très clairs de manière que M. Barbier, sous le bénéfice de ces informations, puisse retirer son amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Monsieur le rapporteur général, le calendrier dont je vais vous faire part est beaucoup plus resserré.

Tant mieux !

J’ai anticipé votre souhait, monsieur Barbier, puisque Christine Lagarde, François Baroin et moi-même avons demandé à Gilles Johanet de poursuivre sa mission sur ce dossier.

Je lui ai demandé de faire en sorte que son rapport – un rapport complet, comme vous le demandez, monsieur le sénateur – soit prêt à la fin janvier 2011, de sorte que nous puissions prendre des dispositions dans la foulée, c'est-à-dire dès le milieu du premier semestre de 2011.

Très bien !

Je veux en effet que cette affaire trouve sans retard une solution, car elle n’a que trop duré.

Je m’engage donc devant vous sur ce calendrier : finalisation du rapport Johanet en janvier 2011 et mise en œuvre des mesures d’application dans les trois mois suivants.

Très bien !

Sous le bénéfice de cet engagement, acceptez-vous, monsieur Barbier, de retirer votre amendement, qui a pour objet de proposer une remise de rapport à la fin de juin 2011, soit à une date, vous en conviendrez, moins favorable que celle que je propose ?

Oui, madame la ministre.

L'amendement n° 315 rectifié est retiré.

L'amendement n° 382, présenté par M. Desessard, Mmes Blandin, Boumediene-Thiery et Voynet et M. Muller, est ainsi libellé :

Après l'article 39 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Avant le 31 décembre 2011, le Gouvernement remet au Parlement un rapport étudiant la couverture par un contrat d'assurance responsabilité professionnelle spécifique à un tarif abordable de l'activité de toute sage-femme qui souhaiterait pratiquer des accouchements en dehors du cadre de l'hôpital.

Cet amendement n’est pas défendu.

La parole est à Mme Claire-Lise Campion, sur l'article.

Cet article vise à expérimenter, au sein de maisons de naissance, moins médicalisées que les maternités, le suivi par des sages-femmes des grossesses et des naissances. Cette proposition d’expérimentation a fait l’objet d’un long débat à l’Assemblée nationale, la commission des affaires sociales allant même jusqu’à voter un amendement de suppression.

Nous demeurons, pour notre part, très réticents à l’égard de cet article, qui a, je le reconnais bien volontiers, fortement évolué au cours des débats.

Je peux tout à fait comprendre qu’il convient de ne pas surmédicaliser l’accouchement. Je suis très attentive aux reproches des femmes qui estiment que l’accouchement ne prend pas assez en compte la dimension humaine. Cela tient souvent à deux raisons.

Tout d’abord, il arrive que le personnel médical soit soumis à des protocoles qui favorisent des actes médicaux parfois inutiles. Ce sont les médecins eux-mêmes qui nous le disent !

Ensuite, le personnel médical, parfois malmené par le manque de moyens, ne peut pas toujours prendre le temps suffisant pour accompagner les couples.

Néanmoins, il ne faut évidemment pas oublier les risques susceptibles de survenir à l’occasion d’un accouchement et dont l’issue peut être dramatique. En d’autres termes, il ne faudrait pas que le travail mis en place depuis des années, à travers les plans de périnatalité, pour améliorer la sécurité de la mère et de l’enfant soit mis à mal à l’occasion d’une décision prise avec une trop grande précipitation.

Certes, en exigeant que ces maisons de naissance soient attenantes à une structure autorisée à l’activité de gynécologie-obstétrique avec laquelle elle doit obligatoirement passer une convention, un début de réponse a été apporté aux inquiétudes exprimées. Cependant, des questions demeurent. Je n’en citerai qu’une, mais elle est essentielle. Qui assumera l’investissement lié la création de ces structures ? Nous ne le savons pas !

Enfin, mes chers collègues, l’attitude du Gouvernement est tout de même assez paradoxale ! D’un côté, il ferme des maternités de proximité au prétexte qu’elles étaient dangereuses et, de l’autre, il nous propose aujourd’hui la mise en place de maisons de naissance qui n’apportent pas, à ce jour, toutes les garanties que nous sommes en droit d’attendre.

La parole est à M. Alain Milon, sur l’article.

L’absence de garanties de nature à préserver un haut niveau de sécurité des soins prodigués aux parturientes et aux nourrissons s’oppose à la mise en place de cette expérimentation.

L’objectif des pouvoirs publics, via les plans périnatalité successifs, a été d’accroître la sécurité de la mère et de l’enfant lors de la naissance par le recours à des normes précises de fonctionnement et par une restructuration importante de l’offre obstétrico-pédiatrique. L’un des axes du plan de périnatalité de 1970-1976 consistait en la sécurisation de la naissance avec trois principales mesures : le renforcement des moyens techniques adéquats dans les maternités, notamment pour réanimer les nouveau-nés, la formation des professionnels et, surtout, la disponibilité immédiate de ces derniers.

Le plan 1995-2000 a privilégié la sécurisation de l’accouchement par la restructuration des maternités et, concrètement, la fermeture des plus petites d’entre elles, celles qui pratiquaient moins de 300 accouchements, sous l’effet de normes renforcées.

S’il est nécessaire d’éviter une surmédicalisation de la naissance et de répondre au problème de la démographie médicale en obstétrique, les résultats médiocres de la France en termes de morbidité et de mortalité maternelle et fœtale doivent nous interdire de baisser notre niveau d’exigence en matière de sécurité des soins.

L’expérimentation de maisons de naissance ne permet pas de répondre à ces objectifs. La littérature médicale récente montre en effet que la pertinence de la définition de la grossesse à bas risque est très difficile à établir et que tout accouchement peut exiger une prise en charge pluridisciplinaire en urgence, ce que ne permettraient pas les maisons de naissance.

La parole est à M. Gilbert Barbier, sur l’article.

Cette volonté d’expérimentation des maisons de naissance semble, dans l’état actuel de notre système hospitalier, public et privé, pour le moins inopportune, hâtive et agressive vis-à-vis des unités de gynécologie-obstétrique de nos établissements, et ce à plusieurs titres.

Très bien !

Pour moi, le point essentiel est celui de la sécurisation des accouchements, qui est au cœur de la spécialité obstétricale. C’est si vrai que le projet actuel vise à un adossement d’un tel établissement à un service de gynécologie-obstétrique, qui devra intervenir en cas de complications survenues avant ou pendant l’accouchement.

Il importe de définir la notion de grossesse et d’accouchement à bas risque, comme l’a souligné Alain Milon, puisque c’est elle qui sera à l’origine d’une orientation de la femme vers un service classique ou vers une maison de naissance.

Il s’agit donc de mesurer les dangers qu’il y a à laisser accoucher dans un lieu distinct d’une salle d’accouchement classique une grossesse classée jusqu’au début du travail comme à bas risque mais qui peut se terminer par un accouchement à haut risque.

Parmi les expériences menées sur des effectifs significatifs, je retiendrai celle de Howett, sur la Cochrane Database. Elle fait apparaître un taux relativement élevé de transfert de la maison de naissance vers la salle d’accouchement classique soit avant, soit durant le travail. Ce taux se situe entre 29 % et 87 %.

Les principales raisons de transfert per partum retenues étaient l’absence de progression du travail, la suspicion de détresse fœtale ou la demande d’analgésique pharmacologique.

Toujours d’après cette étude, on observe une mortalité périnatale significativement plus importante dans les maisons de naissance, tout spécialement là où le personnel était différent de celui des salles d’accouchement classique.

Si j’ai bien compris la proposition qui est faite, les services de gynécologie-obstétrique auxquels seront adossées ces maisons devront assurer une permanence de soins par du personnel médical et paramédical, un personnel dont l’activité sera forcément moindre, car je ne pense pas que les accouchements en maison de naissance viendront en plus des activités du service. Cette diminution d’activité ne sera pas sans conséquence dans le cadre de la T2A, actuellement appliquée à l’obstétrique.

Par ailleurs, sous quel contrôle les activités de ces maisons de naissance seront-elles placées ? Le chef du service de gynécologie obstétrique aura-t-il droit de cité et comment ? Tout cela n’est pas clair !

Enfin, comment ces établissements fonctionneront-ils sur les plans financier et technique ? Seront-ils soumis à la T2A ? Y aura-t-il un prix de journée comprenant les rémunérations des sages-femmes ?

Je pense très sérieusement qu’après avoir fermé plusieurs petites maternités rurales sous le prétexte de sécurité, il est bien difficile d’expliquer cette nouvelle orientation, sinon par la pression de certains lobbies de tous bords !

Et voilà !

Avant de se lancer dans une telle expérimentation, il serait sage, madame le ministre, de procéder à une étude objective des avantages et inconvénients de ces maisons de naissance dans notre pays, dont le système ne peut être comparé aux autres, notamment à celui des États-Unis.

Peut-être faut-il tout simplement repenser le service aujourd'hui offert à la population dans nos actuels lieux de naissance.

Je suis saisi de cinq amendements identiques.

L'amendement n° 121 est présenté par M. Lardeux, au nom de la commission des affaires sociales.

L'amendement n° 252 est présenté par M. Fischer, Mmes David et Pasquet, M. Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche.

L'amendement n° 316 rectifié est présenté par MM. Barbier, Collin et les membres du groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen.

L'amendement n° 355 est présenté par M. Le Menn, Mme Jarraud-Vergnolle, M. Daudigny, Mme Le Texier, MM. Teulade et Cazeau, Mmes Demontès, Campion, Alquier et Printz, MM. Kerdraon, Godefroy, Jeannerot, S. Larcher et Gillot, Mmes Ghali, San Vicente-Baudrin et les membres du groupe Socialiste et apparentés.

L'amendement n° 495 rectifié est présenté par MM. Milon, P. Blanc, Laménie, J. Blanc et Revet.

Ces cinq amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. André Lardeux, rapporteur, pour présenter l’amendement n° 121.

M. André Lardeux, rapporteur de la commission des affaires sociales pour la famille. Cet amendement de suppression de l’article 40 est la synthèse des avis entendus par la commission des affaires sociales. Malgré l’importance du sujet, qui vient d’être largement évoqué, je vais tenter de ne pas tomber dans le travers des orateurs qui donnent en longueur ce qui leur manque en profondeur !

Mme Catherine Procaccia. M. Lardeux n’a visé personne en particulier !

M. Guy Fischer. Et voilà, vous nous attaquez tout de suite !

Pourquoi vous sentez-vous visé, monsieur Fischer ?

La commission pense qu’il serait judicieux de ne pas maintenir cet article pour plusieurs raisons.

D’abord, l’information de la représentation nationale est, pour l’instant, nettement insuffisante.

Ensuite, nos performances dans le domaine de la périnatalité devraient nous inciter à la prudence.

Enfin, cela a été dit, je tiens à la cohérence de nos positions. On nous explique, depuis de très nombreuses années, qu’il faut absolument fermer les petites maternités en raison de leur manque de sécurité, ce que je peux parfaitement comprendre, même si ce n’est pas sans poser des difficultés aux populations les plus éloignées des centres urbains.

Si, comme le texte l’indique, ces équipements doivent se trouver quasiment à l’intérieur des maternités, pourquoi ne pas demander aux responsables de ces maternités de proposer une nouvelle organisation de leur service, répondant aux préoccupations des femmes qui souhaitent accoucher dans des conditions un peu moins médicalisées, dès lors, bien sûr, que leur état de santé le leur permet ?

La toute dernière raison est plus personnelle. Avant que cet article 40 ne soit débattu en commission, on ne nous en a pas beaucoup parlé. Ensuite, bien entendu, il y a eu du lobbying direct et indirect : c’est la règle du jeu et ce n’est pas très grave. Mais je voudrais être certain que, derrière ce lobbying, ne s’avancent pas masqués certains groupes dont les objectifs ne sont pas clairement affichés. D’où parlent leurs représentants ? Je n’ai pas encore pu le déterminer !

La parole est à M. Guy Fischer, pour présenter l'amendement n° 252.

À l’instar de la commission des affaires sociales, les sénatrices et sénateurs du groupe CRC-SPG proposent la suppression de cet article 40, qui a pour objet d’autoriser l’expérimentation des maisons de naissance.

Avant d’en venir au fond, je voudrais vous dire notre surprise de voir un tel article apparaître dans un projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Cette disposition, si elle devait être adoptée, ne manquerait pas d’être censurée par le Conseil constitutionnel au motif que cette expérimentation n’a pas de lien direct avec la sécurité sociale. C’est en tout cas ce que l’on voudrait croire, comme pour se rassurer… Car si un tel lien existait, ce serait l’aveu bien involontaire du Gouvernement qu’il s’agit là d’une mesure destinée à concurrencer le secteur hospitalier, dans le seul but de faire des économies, potentiellement, sur la santé des femmes et de leurs enfants.

Par ailleurs, bien que cette expérimentation ait été prévue dans le plan périnatalité 2005-2007, il semble que sa transposition dans le présent projet de loi n’ait pas fait l’objet d’une concertation, y compris avec ceux qui défendent cette proposition. Je pense particulièrement à l’association CALM, Comme à la maison, laquelle – d’après l’une de ses représentantes qui a contacté notre groupe – n’aurait pas même été informée du dépôt de cet article 40. Reconnaissez qu’il s’agit d’une conception assez particulière de la concertation !

Toutefois, si nous sommes opposés à cet article, c’est que nous redoutons les conséquences qu’aurait son adoption. Nous comprenons que des femmes puissent vouloir bénéficier d’un accouchement moins médicalisé, moins technicisé que ceux qui sont réalisés au sein des plateaux techniques propres aux établissements de santé, mais nous ne pouvons souscrire à la proposition d’expérimentation telle qu’elle est proposée ici, considérant qu’elle est en incohérence complète avec la politique hospitalière que mène le Gouvernement en matière de politique, plus particulièrement en ce qui concerne les maternités.

En effet, vous n’hésitez pas à fermer des maternités publiques sous prétexte que, réalisant un nombre d’actes insuffisants, elles présenteraient des risques pour les femmes comme pour les enfants.

Or, par cet article 40, vous nous proposez d’ouvrir des structures totalement dérogatoires, non soumises aux mêmes obligations que les établissements publics de santé. Je pense, par exemple, aux tarifs opposables ou encore au fait que de telles structures puissent se soustraire aux règles définies dans les schémas régionaux d’organisation des soins, qui doivent pourtant garantir à nos concitoyens un véritable accès aux soins, correspondant – c’est important de le souligner – à leurs besoins en santé.

C’est à croire que vous savez déjà que ces structures ne parviendront pas à trouver un public suffisamment large !

Il y a une autre source d’inquiétude pour notre groupe. C’est sans doute la question la plus importante, et nous la développerons si nécessaire : je veux parler de la sécurité.

L’adossement à un établissement de santé, tel qu’il a été adopté à l’Assemblée nationale, atteste, s’il en était besoin, qu’il peut y avoir des risques.

Bien sûr !

C’est la raison pour laquelle il faudrait pouvoir disposer rapidement d’un plateau technique. Or, même si les risques sont inhérents à la pratique médicale, nous considérons qu’il n’y a pas lieu de les multiplier.

Madame la ministre, mes chers collègues, fortement opposés à ces maisons de naissance, nous proposons donc la suppression de l’article 40.

Très bien !

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour présenter l’amendement n° 316 rectifié.

Il est défendu.

Il faudrait tout de même connaître le point de vue des femmes dans ce débat : on n’entend que des hommes !

Ne vous inquiétez pas, des femmes, vous allez en entendre !

Mme Campion est intervenue sur l’article !

C’est tout de même nous qui accouchons !

La parole est à Mme Raymonde Le Texier, pour présenter l’amendement n° 355.

Vous voyez, madame la ministre, votre vœu est exaucé : vous allez entendre une femme, et une femme qui s’est battue bec et ongles, voilà cinquante ans, à l’occasion de ses premiers accouchements, en faveur de l’accouchement sans douleur.

Si notre amendement vise à écarter l’expérimentation des maisons de naissance telle que vous la proposez, c’est-à-dire sans présenter toutes les garanties en matière de sécurité, je tiens à être claire d’emblée : les socialistes ne sont pas opposés au principe des maisons de naissance.

Ah, tout de même !

Toutefois, en l’état de la demande des règles de sécurité médicales, envisagées ou non, et des priorités de la ventilation budgétaire, nous estimons que cette expérimentation n’est ni opportune ni urgente.

À celles, voire à ceux qui militent ardemment, comme c’est leur droit, pour les maisons de naissance, où l’on accoucherait plus « naturellement », de façon moins « médicalisée », je voudrais dire que, si la mortalité infantile a été divisée par trois au cours des trente dernières années, c’est précisément parce que le suivi de la grossesse, le déroulement de l’accouchement et le suivi post-natal ont été médicalisés.

Nous n’entendons donc pas faire marche arrière, en particulier aujourd'hui, alors que le taux de mortalité au cours des premières semaines de la vie est reparti légèrement à la hausse depuis 2006. En 2009, on a enregistré 3, 7 décès de nourrissons pour mille naissances. S’agissant du taux de mortalité infantile, la France est passée du cinquième au quatorzième rang mondial.

Les promoteurs du projet prétendent que les maisons de naissance ne concerneraient que les femmes présentant des grossesses « sans situation de risque ». Permettez-moi d’être dubitative. Chacun le sait, si certaines grossesses semblent effectivement moins à risque que d’autres, les critères de risque de la grossesse ne présagent en rien l’absence de complications graves pouvant apparaître pendant l’accouchement. Les grossesses « sans situation de risque » sont tout autant susceptibles de se terminer par un accouchement avec une hémorragie de la délivrance, une rétention de tête ou encore des circulaires du cordon. Ce sont autant de complications qui, en l’absence de personnels et équipements médicaux adéquats, peuvent se révéler extrêmement dangereuses, voire létales.

Les risques sont encore accrus par l’augmentation continue des primipares âgées : accouchement difficile, prématurité…

En outre, se pose la question du financement de ces maisons, de leur statut, de leur organisation, de leurs conditions d’implantation. Tout cela est vraiment trop flou !

À l’inverse, il y a une certitude : au vu de l’état catastrophique de nos finances publiques et des coupes budgétaires qui se multiplient, PLFSS après PLFSS, comment ne pas craindre que vous n’utilisiez, à terme, les maisons de naissance, logiquement moins coûteuses puisque disposant de moins de personnels et de moins d’équipements, pour justifier la fermeture de quelques maternités supplémentaires ?

Cela a déjà été dit, des maternités ont d'ores et déjà été fermées précisément parce qu’elles ne présentaient pas toutes les garanties en matière de sécurité.

Sur le fond, nous considérons que la priorité ne saurait être donnée à ces nouvelles structures.

Ce n’est pas une priorité !

D’ailleurs, qui, ici, peut penser qu’il vaut mieux investir dans les maisons de naissance plutôt que dans la création de nouvelles places en services de néonatalité ?

Entre, d’une part, l’amélioration des moyens consacrés à la prise en charge des naissances dans les maternités publiques, en particulier dans les situations les plus difficiles, ainsi qu’à un accompagnement de qualité afin d’humaniser au maximum ce moment essentiel de la vie, et, d’autre part, la demande de quelques milliers de femmes ne souhaitant accoucher ni chez elles ni à l’hôpital, nous choisissons évidemment la première option.

C’est ce qui justifie notre amendement de suppression de l’article 40.

La parole est à M. Marc Laménie, pour présenter l’amendement n° 495 rectifié.

Encore un homme !

J’irai dans le sens de l’intervention de mon collègue Alain Milon, premier des cosignataires de cet amendement.

Sans revenir sur les arguments qui ont été présentés, je me contenterai de souligner que l’expérimentation des maisons de naissance ne permet pas, à notre sens, de répondre aux différents objectifs fixés.

La parole est à M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales.

Mes chers collègues, la commission m’a évidemment chargé d’émettre un avis favorable sur ces amendements puisque l’un d’entre eux est présenté par la commission elle-même. Mais attendons l’intervention de Mme la ministre : peut-être sera-t-elle suffisamment convaincante pour inciter les auteurs des amendements à les retirer ou pour amener une majorité d’entre vous à s’y opposer.

C’est insupportable d’entendre de tels propos !

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Si, d’aventure, pareille situation se produisait, je précise qu’il y a des amendements de repli permettant de sécuriser les maisons de naissance.

Trahison de la position de la commission !

Absolument !

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mesdames, messieurs les sénateurs, la multiplicité des interventions montre que ce sujet vous intéresse, et j’en suis fort heureuse.

Je ferai un certain nombre d’observations.

Premièrement, je n’admets pas que l’on puisse balayer d’un revers de main la volonté de certaines femmes d’avoir un accouchement moins médicalisé, moins technicisé, et, qui plus est, de le faire en évoquant les lobbies ou les sectes.

Ce n’est pas nous !

Je ne dis pas que vous l’avez fait, vous, mais cela a été dit !

Je considère que ridiculiser certaines femmes et les renvoyer en touche en leur disant : « Mes petites chéries, vous êtes manipulées par des lobbies », c’est quand même un peu osé !

Dans notre pays, 1 % des naissances ont lieu à domicile. C’est un phénomène qui connaît d’ailleurs une progression continue, avec un quasi-doublement en quelques années.

En outre, 3 % à 5 % des femmes interrogées souhaiteraient un accouchement plus « naturel », moins médicalisé.

Il importe, par conséquent, de prendre en considération et de respecter une telle volonté. Cessons de ridiculiser ces femmes en les présentant comme des mineures qui seraient manœuvrées par des gourous. Mais, même en admettant que cela soit vrai, force est de reconnaître que l’absence, dans notre système de santé, d’offres moins médicalisées et technicisées, a ouvert un boulevard à certaines sectes : chaque fois que le système ne répond pas à la demande, s’y engouffrent les lobbies qu’à juste titre d’aucuns condamnent.

Il est donc tout à fait intéressant de pouvoir répondre à la volonté de ces femmes – très minoritaires, j’en conviens – et de prévoir un dispositif présentant toutes les garanties possibles. Vous avez certainement eu connaissance de professionnels n’apportant pas les garanties suffisantes – ils s’autoproclamaient « sages-femmes » sans l’être vraiment – ou de sectes qui, précisément, s’engouffraient dans la brèche.

Deuxièmement, nous ne nous sommes pas avancés sur la voie de l’expérimentation au hasard. Voilà à peu près quinze ans que nous y réfléchissons ! D’ailleurs, une telle expérimentation était proposée dans le plan périnatalité 2005-2007. De grâce, ne prétendez pas que cette idée a surgi quasiment du néant, après un quart d’heure de réflexion : toutes les instances et les autorités de notre pays œuvrant dans le domaine de la néonatalogie ont été consultées.

Nous avons, de plus, étudié les démarches et les procédures suivies à l’étranger, qui sont riches d’enseignements. Tout près de chez nous, aux Pays-Bas, 30 % des naissances ont lieu de cette façon et les indicateurs de mortalité et de sécurité périnatales y sont exactement les mêmes que dans les autres pays les plus avancés. Dans de nombreux pays nordiques, où l’éloignement des maternités et le taux de naissance à domicile sont évidemment beaucoup plus importants, les indicateurs affichent même des performances supérieures aux nôtres.

Pour en revenir à l’exemple des Pays-Bas, je signale que les maisons de naissance, sans être attenantes aux maternités, n’y sont pas distantes de plus de vingt minutes. Elles se révèlent au moins aussi performantes que nos propres structures.

Troisièmement, il y aurait, à vous entendre, une certaine incohérence à promouvoir tout autant un haut niveau d’exigence dans les maternités, publiques comme privées, avec un personnel en nombre suffisant et tout le matériel nécessaire, et l’expérimentation des maisons de naissance. Mais c’est tout le contraire !

L’accouchement est évidemment un acte naturel et, dans l’immense majorité des cas, fort heureusement, tout se passe bien. Sans doute comme un certain nombre d’entre vous, je suis née au domicile de mes parents, et je crois savoir que cela s’est bien passé.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Visibles, du moins…

Ce fut aussi le cas pour mon frère et ma sœur.

C’était une autre époque !

C’est parce que peut survenir une difficulté qu’un plateau technique de haut niveau est nécessaire, même s’il ne sert que dans 1 %, 2 %, voire 3 % des cas. Le niveau d’exigence est très élevé, car il faut pouvoir répondre à des situations qui, pour être extrêmement rares, n’en existent pas moins. Mais en quoi cela serait-il incohérent avec la volonté de développer une expérimentation sur les maisons de naissance ?

En aucun cas une telle expérimentation ne se fera au détriment des maternités ! Notre pays ne souffre d’aucun problème d’offre pour ce type de structures : le nombre de places est suffisant, notamment en néonatalogie ; les capacités d’accueil sont largement au niveau, et elles sont même excédentaires. Il ne faut pas dire n’importe quoi ! La question du choix entre un système et un autre ne se pose pas.

Par ailleurs, il n’y aura aucun fléchage vers ces maisons de naissance. À qui s’adressent-elles ? À des personnes qui en font la demande, souhaitant une prise en charge moins médicalisée. Si une primipare âgée demande à accoucher dans une maison de naissance, on ne va évidemment pas lui dire oui. Voilà l’exemple typique d’une femme présentant des facteurs de risque maximum : elle sera très attentivement suivie et naturellement orientée, pour son accouchement, vers un plateau technique de première qualité.

Le fait qu’il s’agisse d’une expérimentation va justement permettre de dire à ces femmes un certain nombre de choses que l’on ne leur aurait peut-être pas dites si l’on avait laissé se développer des offres alternatives à ces maisons de naissance. C’est la meilleure façon d’assurer la sécurité !

Bien entendu, je suis tout à fait d’accord pour considérer qu’un certain nombre de difficultés surgissent au moment de l’accouchement, et qu’un accouchement se révèle difficile au moment même où il a lieu. C’est la raison pour laquelle nous n’avons pas voulu suivre strictement l’exemple des Pays-Bas, où une maison de naissance peut se trouver à vingt minutes d’une maternité. Nous n’avons même pas voulu suivre l’exemple d’autres pays où la maison de naissance doit simplement se trouver dans l’enceinte de l’hôpital. En effet, la superficie couverte par un hôpital – pour certains hôpitaux parisiens, elle peut atteindre 10 ou 15 hectares – est telle que, avec cette seule exigence, la maison de naissance pourrait se trouver passablement éloignée de la maternité. C’est pourquoi nous prévoyons que la maison de naissance doit être attenante à la maternité, …

Alors, où est l’intérêt d’en créer une ?

… ce qui permettra de garantir aux femmes et aux nouveau-nés l’accès à des soins de qualité.

Du reste, dans notre pays, 2 000 naissances ont déjà lieu dans des maisons de naissance de ce type, qui sont comme des annexes des maternités. Alors, arrêtez de vous faire peur !

Nous préconisons une expérimentation, assortie des garanties préconisées par le Conseil national de la naissance. D’ailleurs, conformément à l’engagement que j’ai pris au cours de la discussion générale, l’avis du Gouvernement sera favorable aux amendements qu’a évoqués le rapporteur général, afin que la Haute Autorité de santé donne son avis sur le cahier des charges et que vous puissiez disposer d’un bilan avant la fin de l’expérimentation.

Sincèrement, notre démarche est une démarche de sécurité. Elle vise simplement à répondre à la volonté d’un certain nombre de femmes, car il existe une dynamique de la demande à cet égard. Si nous ne répondons pas à cette volonté par une offre de soins, croyez bien que nous laisserons ces femmes se confronter à des risques potentiels bien plus importants. Je vous propose donc précisément d’encadrer les naissances moins médicalisées afin d’assurer la qualité des soins.

Cette façon d’accoucher ne sera probablement jamais majoritaire, je le reconnais bien volontiers. Mais il ne faut pas ridiculiser ces femmes : elles ne vous le pardonneront pas !

Des menaces ?

La parole est à Mme Marie-Thérèse Hermange, pour explication de vote.

Je sais que certaines expériences intéressantes sont menées à l’étranger. Je sais également que, depuis quelque temps, les différents plans de périnatalité permettent de réfléchir à ces expérimentations, qui sont aussi conduites, bien souvent, par des gynécologues-obstétriciens responsables de maternités de niveau 3.

Je m’interroge malgré tout. Puisqu’il s’agit d’offrir à ces femmes qui désirent accoucher à domicile un cadre moins médicalisé, pourquoi ne maintient-on pas certains lits de maternité de niveau 1 ?

À l’AP-HP et dans les grands CHU, des lits de maternité de niveau 1 ont été supprimés pour faire quasi exclusivement des maternités de niveau 3.

Par définition, une maternité est médicalisée.

Il en résulte qu’un certain nombre de femmes, aujourd’hui, ne peuvent plus accoucher à l’hôpital public parce que les grands CHU sont spécialisés en maternités de niveau 3.

Par ailleurs, je ne dispose pas des chiffres relatifs à la mortalité maternelle, mais il me semble que le problème, actuellement, tient moins à est la mortalité périnatale qu’à la mortalité maternelle. Si celle-ci demeure faible chez nous, elle se maintient néanmoins à un niveau tel que l’on est conduit à se préoccuper de la prévention de certaines pathologies comme l’hémorragie de la délivrance.

Enfin, je me suis récemment intéressée à un chiffre donné par l’INSEE sur l’augmentation de la mortalité infantile. Bien que cette augmentation n’ait pas de lien direct avec le taux de mortalité périnatale, n’est-il pas possible de voir, à travers les indications que vous nous donnez, une conjonction entre l’augmentation de la mortalité infantile et l’augmentation du nombre de naissances à domicile ?

Vous avez raison !

Très bien !

La parole est à Mme Muguette Dini, pour explication de vote.

Mes chers collègues, je précise bien que c’est en mon nom propre, et non pas en tant que présidente de la commission des affaires sociales, que je m’exprime en cet instant. Au reste, en commission, je n’ai pas voté pour la suppression de l’article 40.

En effet, il me semble que la création de ces maisons de naissance correspond à une réelle demande.

Même si ces établissements ne sont pas des établissements de santé, comme le précise le texte, la sécurité y sera néanmoins garantie puisque ces maisons seront attenantes à des services de gynécologie-obstétrique.

Il s’agit de surcroît d’une expérimentation dont le bilan doit être fait avant le 31 décembre 2014. Combien de maisons de naissance auront été créées d’ici là ? Combien de naissances auront eu lieu dans ces établissements ? Nous n’ouvrirons pas 150 maisons de naissance ! Nous allons simplement en ouvrir quelques-unes, …

Cinq !

… pour voir comment le système fonctionne. Si nous ne sommes pas satisfaits, ou bien nous améliorerons les maisons ou bien nous les fermerons.

Bien entendu, lorsqu’on choisit d’aller dans une maison de naissance, il s’agit d’une décision tout à fait personnelle, mais j’imagine que, s’il y a le moindre risque, une femme ne sera pas autorisée à accoucher dans une maison de naissance.

Je ne comprends donc pas bien pourquoi nous ne pourrions pas procéder une telle expérimentation.

Madame la ministre, si j’ai un reproche à vous faire, c’est peut-être d’avoir placé cette disposition dans le PLFSS, laissant ainsi penser qu’il y avait un aspect financier. Peut-être aurait-il été plus approprié d’introduire ces dispositions dans un texte traitant strictement de questions de santé.

Cela étant dit, je ne voterai pas les amendements tendant à la suppression de cet article.

La parole est à M. Nicolas About, pour explication de vote.

Je partage les remarques de Mme Dini et je pense que ce dispositif est attendu depuis longtemps.

Mais qui le demande ?

Comme interne des hôpitaux, je me suis longtemps trouvé au contact de femmes qui accouchaient. J’ai appris ce qu’était un accouchement grâce aux sages-femmes. Je connais leur sérieux et je sais que c’est souvent sur elles seules que repose le bon déroulement d’un accouchement ou la réanimation d’un nouveau-né. Je tiens à dire, après la remarque de Marie-Thérèse Hermange, que la classification des maternités repose souvent sur leur capacité à réanimer des nouveau-nés.

Bien entendu, lorsque le risque materno-foetal existe, une femme est plutôt envoyée dans une maternité de niveau 3 afin que soit garantie sa sécurité, de même que celle du nouveau-né.

Durant toutes ces années passées en clinique, dans des services de chirurgie et de maternité, j’ai pu observer que, très souvent, la présence de cette personne compétente qu’est la sage-femme était essentielle. En effet, la plupart des médecins accoucheurs arrivaient pour signer la feuille de maladie alors que l’enfant était réanimé et en bonne santé. Lorsqu’une intervention chirurgicale ou une anesthésie étaient nécessaires, s’écoulait un temps certainement supérieur à celui que prendra le transfert vers le service approprié d’une femme se trouvant dans une structure attenante à un plateau technique de haut niveau.

Je crois que, dans ces conditions, il y aura plus de sécurité dans les maisons de naissance que dans un certain nombre de cliniques, à en juger par ce que j’ai vu durant toute ma carrière.

Je considère que cette innovation va dans le sens de l’intérêt des femmes et des enfants.

Je suis, comme Mme la ministre, né à la maison. Dans mon cas, il y a peut-être des traces ! §Lorsqu’on n’est pas en présence d’une naissance à risque – ni pour la mère ni pour l’enfant –, compte tenu de la compétence des sages-femmes et de la proximité de la structure hospitalière, il n’y a pas plus de risque à accoucher dans ce type de structure.

L’expérimentation suppose une limite dans le temps. Il y aura lieu de faire un bilan à l’issue de la période d’expérimentation. Il est de plus possible de mettre fin à l’expérimentation à tout moment si cela se révèle nécessaire. Tout cela est prévu dans le texte.

Enfin, les chiffres présentés par les uns ou les autres reposent sur des études étrangères qui portaient non sur des structures attenantes, mais sur des structures situées parfois à plusieurs kilomètres de la structure hospitalière. Ces chiffres ne m’ont pas permis de revenir sur ma position ni sur mon souhait de voir ces structures se créer. En effet, ils ne sont pas applicables au projet qui nous est soumis, qui élimine les risques découlant des expériences menées à l’étranger.

Cette proposition se rapproche de l’expérience des Pays-Bas. Je souhaite qu’une telle offre existe aussi en France, sachant qu’un certain nombre de femmes, aujourd’hui, refusent purement et simplement de se rendre dans les structures hospitalières pour accoucher.

J’ajoute que, dans ces maisons de naissance, l’ambiance serait plus agréable pour la mère et pour l’enfant, d’autant que la mère sera évidemment rassurée par la présence, à proximité immédiate, d’une structure hospitalière de bon niveau. Il suffit d’avoir fréquenté, à un titre ou à un autre, des hôpitaux pour savoir que ce ne sont pas les lieux où l’on se repose le plus. La grossesse et l’accouchement, lorsqu’ils se déroulent bien, n’ont rien à voir avec des pathologies ; ils méritent simplement une surveillance et un accompagnement, ainsi que le respect du calme et du repos dus à une parturiente et à son enfant.

La parole est à M. Adrien Giraud, pour explication de vote.

Je suis, moi aussi, madame la ministre, conduit à vous demander qui est à l’origine de la demande de cette expérimentation des maisons de naissance. Pourquoi ces maisons de naissance sont-elles voulues aujourd’hui par certaines personnes ?

Ce qu’il faut aujourd'hui, c’est plutôt créer des maternités de haut niveau ou améliorer l’équipement des maternités existantes. Et j’en parle en connaissance de cause, car Mayotte peut être considérée comme la plus grande « maternité » de France.

J’ai l’impression, comme beaucoup de mes collègues – car je suis, sur ce point, en désaccord avec le président de mon groupe, Nicolas About –, que, avec ces maisons de naissance, le Gouvernement va mettre le doigt dans un engrenage en quelque sorte idéologique : il faut le dire, certaines femmes ne veulent pas que leur accoucheur soit un homme. Voilà la vérité !

Pour ma part, je considère que les questions idéologiques et religieuses ne devraient pas entrer en ligne de compte lorsqu’il s’agit de la politique à mener en matière de structures d’accouchement et qu’il faut avant tout créer des maternités de qualité et favoriser l’évolution de celles qui existent.

La parole est à Mme Christiane Demontès, pour explication de vote.

Je suis heureuse que nous ayons un débat de fond sur une question importante.

On peut d’abord se demander, comme Mme Dini tout à l’heure, s’il fallait introduire cet article dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale ?

Quoi qu'il en soit, après les propos des uns et des autres, et particulièrement de mes collègues Claire-Lise Campion et Raymonde Le Texier, je vous redis, madame la ministre, notre opposition à ces maisons de naissance telles que vous nous les présentez et notre très grande interrogation sur les raisons qui vous ont poussée à faire cette proposition. On a entendu ici, à ce sujet, un certain nombre de remarques.

Il ne s’agit évidemment pas pour nous de mettre en cause les personnels de santé, quels qu’ils soient, et particulièrement les sages-femmes. Je suis bien placée, en tant que mère, pour savoir combien leur rôle est important dans un grand nombre d’accouchements.

Bien sûr, Claire-Lise Campion l’a dit, il convient de ne pas surmédicaliser l’accouchement, qui est avant tout un acte de vie. Cette dimension humaine doit être prise en compte, et elle ne l’est malheureusement pas toujours. Mais il ne faut pas oublier que des problèmes très sérieux peuvent surgir au cours de l’accouchement, avec une issue parfois tragique.

Je me permettrai, une fois n’est pas coutume, de citer un cas particulier dont j’ai eu récemment connaissance puisqu’il s’agit de la belle-fille de l’un de mes adjoints à la mairie de Saint-Fons. Son accouchement s’est mal passé et l’issue aurait pu être dramatique pour elle, alors qu’elle est âgée de seulement de vingt-cinq ans, qu’elle est en bonne santé, sportive, et que sa grossesse s’était vraiment déroulée dans le bonheur de l’attente. Heureusement, cette jeune femme avait choisi d’accoucher dans la maternité d’un grand hôpital lyonnais, qui a pu et su mobiliser rapidement l’ensemble des moyens pour la sauver.

Selon Jacques Lansac, président du collège national des gynécologues et obstétriciens français, l’accouchement non médicalisé comporte un danger réel dès lors que l’on quitte le cadre du plateau technique des hôpitaux et des cliniques. Le plateau technique implique en effet un appareillage adapté au risque médical estimé pour le fœtus. Il est impossible d’affirmer qu’un accouchement se passera bien avant son terme, insiste-t-il. On n’est jamais à l’abri d’une hémorragie, d’une déchirure du col de l’utérus ou d’une asphyxie du bébé.

Madame la ministre, il n’est pas concevable que tout le travail qui est accompli depuis des années afin d’améliorer la sécurité de la mère et de l’enfant et qui a permis d’enregistrer de vrais progrès en la matière soit mis à mal par la précipitation dont vous faites preuve pour mettre en place ces maisons de naissance.

Trop de questions demeurent : celle, bien sûr, de la prévention pendant la grossesse, pour l’enfant et la mère ; celle du portage de l’investissement relatif à ces structures ; celle de la responsabilité des professionnels et de l’établissement.

Je le dis à mon tour, la position du Gouvernement est absolument paradoxale. D’un côté, madame la ministre, vous avez décidé de fermer des maternités de proximité – notre collègue Annie David citait ce matin le cas du plateau Matésin, dans l’Isère – sous prétexte que celles-ci ne permettaient pas d’assurer la sécurité des femmes et, de l’autre, alors que certaines maternités sont en train de fermer, vous nous proposez ces maisons de naissance. Mais quelle sécurité offriront-elles ?

Ne serait-ce que pour ces raisons-là, je pense décidément qu’il faut supprimer cet article 40.

La parole est à Mme Annie David, pour explication de vote.

Je vous avoue que je suis vraiment perplexe, madame la ministre, devant cette politique de fermeture des maternités qui n’assurent pas une sécurité suffisante.

Vous n’êtes pas d’accord pour qu’on les ferme ?

Non, je n’approuve pas la fermeture de tant de nos maternités. Moi, je serais favorable à la mise en place d’une plus grande sécurité dans ces services. Or vous nous proposez la création de maisons de naissance.

Je me permettrai de revenir sur quelques points, même s’ils ont déjà été évoqués.

Tout d’abord, et je rejoins en cela ce que disait Mme Dini, vous commettez une maladresse en nous proposant cette mesure dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale, avec lequel elle n’a rien à voir : elle aurait dû figurer dans un texte de santé publique. Sauf à admettre, madame la ministre, que son objectif n’était que de faire réaliser des économies à la sécurité sociale… Et là, pour le coup, on ne pourrait absolument pas vous suivre : s’il s’agit de faire des économies sur la santé des mères et de leur nourrisson, c’est plus que mesquin !

Par ailleurs, madame la ministre, vous auriez pu nous donner plus d’explications, notamment sur les conditions dans lesquelles ces maisons de naissance vont être créées et sur leur fonctionnement.

Vous nous parlez des Pays-Bas. Mais, dans ce pays, ces structures n’ont pas un but commercial, me semble-t-il. Or, en France, ce sera différent puisqu’elles ne seront pas créées dans des établissements publics.

Je souhaite également évoquer la démédicalisation des accouchements. À cet égard, vous ne pouvez rien reprocher au groupe CRC-SPG puisque nous avons à plusieurs reprises plaidé pour cette démédicalisation, notamment lors de l’examen de la loi HPST. Je rejoins là Mme Hermange : nous pourrions prévoir, au sein des maternités, un niveau technique tel que tous les accouchements ne soient pas médicalisés à outrance.

Nous avons aussi demandé ici même, au cours de la discussion du texte HPST, que la profession de sage-femme, qui est l’une des quatre professions médicales, voie enfin reconnu son pouvoir de diagnostic et de prescription en matière de suivi des grossesses et de réalisation des accouchements « physiologiques », par opposition aux accouchements « pathologiques ».

Puisque vous nous dites que les femmes désirent un accouchement moins médicalisé;…

Certaines !

… cela montre bien que nous ne sommes pas dans une posture d’opposition systématique à tout ce que vous suggérez.

Ce qui nous soucie le plus, c’est que, dans ces maisons de naissance, le niveau de sécurité sera insuffisant pour intervenir le cas échéant.

Monsieur About, vous qui êtes médecin, vous savez bien que, à partir du moment où la femme aura commencé le travail dans la maison de naissance, il sera difficile d’agir si un problème survient. Transporterez-vous la patiente en ambulance dans la maternité la plus proche ?

Mais non ! Elle sera attenante ! C’est dans certaines cliniques que les choses se passent aujourd'hui comme cela !

Vous avez vous-même dit qu’une femme qui n’a a priori aucun souci peut en avoir au moment de l’accouchement ! Lorsque l’accouchement aura commencé, comment pourra-t-on assurer un bon niveau de sécurité dans la maison de naissance ?

Elles seront mitoyennes d’un service de gynécologie-obstétrique !

Nous ferons comme aujourd’hui en chirurgie !

Pourriez-vous me laisser parler, monsieur About !

Vous m’interpellez !

C’est vous qui m’interpellez, en me disant que ce que je dis n’est pas vrai ; donc je vous réponds !

Vous nous dites aussi, madame la ministre, que de plus en plus de femmes accouchent chez elles. Mais pourquoi le font-elles ? Ce n’est pas toujours par choix !

Je citerai, comme ma collègue Christiane Demontès, un cas qui m’est proche. Une de mes amies a accouché très récemment à son domicile, dans la plus grande panique. Ce sont les pompiers qui l’ont fait accoucher, tout simplement parce qu’elle n’a pas pu se rendre à la maternité. Elle fait effectivement partie de ces femmes qui ont accouché chez elles, mais, croyez-moi, madame la ministre, ce n’était pas sa volonté.

Vous l’aurez compris, même si je milite pour que les femmes puissent accoucher de la façon la plus naturelle possible, la meilleure des solutions serait tout de même d’implanter ces maisons de naissance, si vous tenez absolument à en créer, au sein même de nos maternités, avec une assurance maximale de sécurité pour elles-mêmes et pour leur bébé.

La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.

D’abord, ce n’est pas parce qu’on refuse les maisons de naissance qu’on n’est pas favorable à l’accouchement à domicile et que l’on ne veut pas respecter la volonté des femmes d’accoucher chez elles ; à condition, évidemment, que la grossesse permette de croire que l’accouchement se passera bien, ce qui n’est pas toujours le cas.

Actuellement, les maisons de naissance n’existent pas encore, et si des accouchements à domicile ont lieu, c’est bien parce que les médecins acceptent de suivre leurs patientes jusqu’au moment de l’accouchement.

M. About a dit que le bon déroulement de l’accouchement se faisait grâce aux sages-femmes. Bien entendu, il n’est pas question pour nous de prétendre que les sages-femmes ne travaillent pas bien. Elles font un travail admirable, et si, au bout du compte, la feuille de maladie, est signée par le gynécologue-obstétricien, c’est parce qu’elles travaillent sous la responsabilité ou de l’hôpital ou du gynécologue-obstétricien de la clinique.

J’ajouterai que, tout à l’heure, notre collègue Gilbert Barbier a présenté un amendement tendant au dépôt d’un rapport sur la judiciarisation de la responsabilité des gynécologues obstétriciens. Que deviendra, dans le cadre des maisons de naissance, la responsabilité assurantielle des médecins pour celles dont l’accouchement se sera malheureusement mal passé.

En vérité, une grossesse qui se déroule normalement n’aboutit pas obligatoirement à un accouchement qui se passe bien. C’est ce qui arrive la plupart du temps, mais il peut survenir, lors de certains accouchements, une hémorragie de la délivrance, une rupture utérine ou d’autres accidents de ce type.

Si la maison de naissance est adossée à un service de maternité, comme vous l’avez dit, madame la ministre, gardons les maternités et ne faisons pas d’extension ! Sinon, elles peuvent se trouver à vingt minutes d’une maternité…

Aux Pays-Bas !

En cas d’hémorragie de la délivrance ou de rupture utérine, ce n’est même pas la peine de prendre l’ambulance !

La parole est à M. Alain Houpert, pour explication de vote.

Comparaison n’est pas raison !

Que je sache, une grossesse dure neuf mois, …

C’est un scoop !

… et, pendant ces neuf mois, on met de la pression sur les médecins, la famille, les parents, on multiplie les examens médicaux, avec des échographies – mon métier consiste précisément à faire des échographies prénatales –, on met en avant la responsabilité par rapport au diagnostic – souvenez-vous de l’amendement « Perruche » – et puis, lors de l’accouchement, on devrait revenir au Moyen-Âge !

Bien sûr, il y a quelques milliers d’années, on accouchait dans les cavernes et certains d’entre vous ont dit qu’ils étaient nés dans le lit de leurs parents. Mais nous sommes au XXIe siècle. Moi, j’ai un fils de cinq ans : heureusement qu’il est venu au monde dans une maternité de niveau 3 ! Sinon, il ne serait pas là aujourd’hui. Et pourtant, la grossesse s’était bien passée.

Nous sommes à l’ère de la technologie, avec des médecins performants. Il ne faut pas revenir en arrière !

Très bien !

La parole est à Mme la ministre.

Ce débat est intéressant.

Mesdames, messieurs les sénateurs, plusieurs d’entre vous ont affirmé, en introduction de leur propos, qu’ils n’étaient pas opposés à la création des maisons de naissance, pas plus qu’au fait de répondre à la volonté exprimée par certaines femmes.

Mais pas à n’importe quelles conditions !

Si vous voulez sécuriser encore le dispositif des maisons de naissance, je suis toute prête à en discuter. D’ailleurs, lors du débat à l’Assemblée nationale, j’ai accepté tous les amendements qui allaient dans ce sens.

Je n’ai pas l’intention de vous opposer un quelconque diktat. Il me semble toutefois que, par comparaison aux maisons de naissance dont l’installation se développe dans certains pays voisins, tous les dispositifs de sécurité ont d’ores et déjà été prévus en France.

J’ai bien précisé que ces maisons de naissance devraient être installées dans l’enceinte d’un hôpital, dans un lieu jouxtant un service de gynécologie-obstétrique pour que, à tout moment, en traversant un simple couloir, la future mère puisse être transférée vers une maternité de haut niveau technique.

Ce sont des lits de maternité dont vous parlez !

Quel statut auront les personnels ?

Une expérimentation sera menée avec la création de cinq maisons de naissance.

Où seront-elles implantées ?

Des appels à projets seront lancés, monsieur le sénateur.

Qui répondra à ces appels ?

Le Gouvernement propose d’ailleurs de financer ces cinq expérimentations à hauteur de 100 000 euros, ce qui explique que les dispositions que nous examinons trouvent leur place dans le PLFSS.

Quant à la structure juridique, qu’il ne me revient pas d’imposer, plusieurs solutions sont possibles selon que la maison de naissance résulte de la volonté d’un l’hôpital, d’une société civile professionnelle de sages-femmes, qui, sur le modèle des maisons médicales de garde, passerait une convention avec l’hôpital, ou d’une association. Quoi qu’il en soit, il m’importe surtout que de tels établissements présentent toutes les garanties de sécurité possibles, qu’il conviendra de déterminer ensemble ainsi qu’avec les professionnels concernés.

J’en reviens aux maternités existantes.

Il n’y en a pratiquement plus !