Intervention de Gilbert Barbier

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, la France est le pays au monde où le nombre d’établissements de santé rapporté à la population est le plus élevé. Tout le monde s’en félicite, plus particulièrement les élus, comme nous venons de l’entendre. Ce maillage hospitalier particulièrement dense représente un coût certain : est-il toujours compatible avec les exigences de qualité et de sécurité des soins ? Je n’en suis pas tout à fait convaincu personnellement et je l’ai souvent dit.

À l’occasion de discussions informelles, je suis d’ailleurs frappé de constater que, lorsqu’une intervention chirurgicale est programmée, les personnes les mieux informées préfèrent le plus souvent être opérées ailleurs que dans l’hôpital le plus proche de leur domicile quand celui-ci est un établissement de petite taille. Bien avant la distance et le temps de transport, la qualité du plateau technique et les capacités du chirurgien constituent pour elles les critères fondamentaux du choix du lieu de leur opération.

Au total, les hôpitaux de proximité n’attirent aujourd’hui le plus souvent que les personnes qui y sont conduites dans un état grave – et donc dans l’incapacité d’exprimer leur volonté –, les personnes âgées isolées et la frange la plus défavorisée de la population du territoire concerné. Ce constat est valable pour de nombreuses spécialités, et plus particulièrement la chirurgie.

Cette situation est d’autant plus regrettable que les chirurgiens refusent souvent d’exercer dans ces établissements, obligeant les directeurs, pour maintenir l’activité, à recruter des praticiens étrangers, dont la qualité de la formation peut être d’un niveau moindre et n’a pas toujours été évaluée correctement.

Le maintien de ces structures conduit donc à l’émergence d’une médecine et d’une chirurgie à deux vitesses, ce qui n’est pas acceptable. Un mouvement de restructuration a été réalisé dans le cadre des schémas régionaux d’organisation sanitaire, les SROS, qui ont notamment fixé un seuil d’actes par an et imposé la présence d’une équipe opératoire minimale. On le sait, les résultats opératoires s’améliorent en fonction de l’expérience des chirurgiens et lorsque ceux-ci ne doivent plus exercer isolément toutes les prestations, comme cela se passe le plus souvent dans un petit hôpital. La chirurgie a considérablement évolué et exige aujourd’hui de ses praticiens une technicité et une spécialisation extrêmes, qui supposent l’accompagnement d’une équipe pluridisciplinaire.

J’approuve donc largement la politique en cours et souhaite qu’elle soit effectivement menée à bien. La loi HPST comporte un volet important sur les coopérations, avec la création des communautés hospitalières de territoire et le renforcement des groupements de coopération sanitaire : elle tend à faciliter la création de structures viables au regard de leur fonctionnement médical. Pouvez-vous nous faire un point sur ce volet, madame la ministre ? Les décrets d’application sont-ils tous publiés ? Pensez-vous que les rivalités entre villes voisines ou la peur des petits établissements de se trouver défavorisés peuvent être surmontées, pour créer de véritables pôles hospitaliers dotés d’équipes médicales réellement communes ?

Le rapprochement des établissements publics et privés est positif. Mais, en l’absence de convergence des tarifs, les difficultés sur le terrain resteront grandes. Nous avons été nombreux à regretter que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 ait repoussé l’échéance à 2018. On peut comprendre que le chemin soit long, mais non qu’aucune méthode n’ait été arrêtée depuis 2005.

Par ailleurs, au moins autant que la convergence entre public et privé, il convient d’opérer une convergence intrasectorielle, à l’intérieur même du secteur public. Dans son rapport de 2009 sur la sécurité sociale, la Cour des comptes a relevé des disparités de productivité variant, par exemple, de un à cinq en maternité, de un à huit pour la chirurgie orthopédique et de un à dix en pneumologie. Ces différences sont-elles justifiées ? Quel est leur impact sur la qualité du service médical rendu ?

Un autre facteur risque de fragiliser le tissu hospitalier : la démographie médicale, en particulier dans le secteur public. Depuis dix ans, les effectifs des praticiens hospitaliers ont sensiblement augmenté mais, dans certaines spécialités, les taux de vacance sont importants, en raison d’une d’attractivité insuffisante. En effet, les chirurgiens, mais aussi les radiologues et les anesthésistes, sont de plus en plus nombreux à rejoindre le secteur privé où leur rémunération est sans commune mesure avec les traitements du secteur public.

Il y a de quoi être inquiet, surtout dans la perspective de la cessation d’activité d’une génération de praticiens très polyvalents – à dominante masculine, il faut bien le dire –, pratiquant au sein d’équipes parfois très réduites et acceptant des contraintes importantes de permanence des soins.

Même si l’augmentation du numerus clausus est maintenue, ces nombreux en retraite vont entraîner un infléchissement des effectifs jusqu’en 2025. Il faudrait donc anticiper ces évolutions et soutenir l’attractivité de la carrière de praticien hospitalier, d’autant que les nouvelles générations peuvent avoir une approche du travail à l’hôpital différente de celle de leurs prédécesseurs. Plus jeunes et plus féminisées, elles souhaitent intégrer des équipes importantes leur permettant des échanges, le développement de techniques de pointe, avec une charge de permanence des soins moins lourde.

Si l’on veut attirer les praticiens à l’hôpital, il faut qu’ils se sentent acteurs de leur activité et que leur place soit valorisée, d’autres collègues l’ont déjà souligné. En effet, le départ d’un praticien vers le secteur privé correspond souvent à une accumulation d’incidents et de vexations.

Les réformes successives de l’hôpital ont provoqué chez certains praticiens un grand désenchantement, pouvant confiner à l’amertume. Nous l’avons constaté au moment de l’examen de la loi HPST : ils ont eu l’impression de ne plus être reconnus et ont éprouvé, à juste titre, des difficultés à se repérer dans la nouvelle gouvernance. Nous devons prendre garde à ce que celle-ci ne fonctionne pas contre eux. Toute démarche de modernisation d’un établissement suppose, pour produire les améliorations attendues, une adhésion forte de tous les personnels au projet médical et au projet d’établissement.

Au-delà d’une revalorisation financière nécessaire, il conviendrait aussi d’assurer une gestion plus active et personnalisée de la carrière des praticiens. L’avancement doit être lié non pas uniquement à la démographie ou au départ du chef de service, mais à une formation continue de qualité et à un projet médical mené à bien. Cette lisibilité serait à mon avis de nature à attirer les praticiens à l’hôpital et à les fidéliser.

Quelles mesures le Gouvernement envisage-t-il pour réduire les vacances de postes ? Quelles seront les conditions d’application du contrat de clinicien prévu par la loi HPST ? Ces questions revêtent une acuité nouvelle, alors que certaines cliniques développent le salariat des médecins qu’elles emploient et proposent des primes pour embaucher de nouveaux médecins.