Intervention de Alain Milon

Monsieur le président, mes chers collègues, ces ajustements permettront au directeur de s’appuyer sur toutes les compétences, et d’abord sur les médecins. Beaucoup d’entre eux s’étaient fortement impliqués dans la gestion des établissements depuis la réforme Mattei, et le projet de loi leur avait donné l’impression d’être, si vous me passez l’expression, un peu « mis sur la touche ».

J’en viens à présent à la coopération entre établissements, et d’abord à la coopération entre établissements publics, c’est-à-dire à la communauté hospitalière de territoire ou CHT.

C’était une recommandation emblématique du rapport Larcher. Il s’agissait de proposer aux établissements une démarche volontaire sur la base d’un projet commun, en s’inspirant des mécanismes et de la dynamique de la coopération intercommunale.

Le schéma prévu dans le projet de loi retenait la notion d’une coopération conventionnelle – même si cela n’apparaissait pas toujours dans les formulations retenues. Il ne faisait pas, en effet, de la CHT une personne morale.

Pour autant, l’alternative offerte entre « communauté fédérative » et « communauté intégrée » laissait peu de place à la souplesse contractuelle et aux « coopérations consenties » que voulait privilégier le rapport Larcher.

Dans le premier cas, la communauté était dirigée par un « établissement siège », dans le second cas, la convention devait déboucher directement sur la fusion des établissements intéressés.

Votre commission a jugé préférable de revenir à l’inspiration du rapport Larcher, estimant que l’autorité administrative dispose par ailleurs de moyens suffisants pour imposer une coopération organique, et même une fusion, aux établissements publics.

Selon le schéma que nous avons retenu, il appartiendra aux directeurs et aux présidents de CME d’élaborer la convention de CHT, qui sera approuvée par les conseils de surveillance, après information des représentants du personnel.

Bien sûr, et c’est un point sur lequel je voudrais insister, cette convention aura aussi été en quelque sorte négociée au préalable avec l’agence régionale de santé, puisque le projet commun qu’elle exprimera, les transferts ou délégations d’activité qu’elle prévoira seront mis en œuvre à travers les autorisations et les instruments contractuels dont les agences auront la maîtrise.

Les parties à la convention de CHT pourront s’organiser librement. Nous avons cependant prévu qu’une commission composée des présidents de conseil de surveillance, des présidents des CME et des directeurs des établissements partenaires, pourra proposer les mesures nécessaires pour faciliter l’application de la convention et favoriser la mise en œuvre de la stratégie commune.

Cela n’empêche pas, je voudrais le souligner, les établissements de confier le pilotage de certaines actions à tel ou tel d’entre eux. Le cas sera sans doute fréquent où un établissement pourra jouer le rôle d’établissement référent dans une communauté. Mais, dans cette hypothèse, notre sentiment est qu’il s’imposera de lui-même.

Nous ne souhaitons pas, en revanche, que l’ARS puisse imposer la création d’une CHT. Cela n’aurait d’ailleurs pas beaucoup de sens, puisqu’il s’agit d’une coopération purement contractuelle. Mais l’agence pourra toujours, si des raisons tenant à la sécurité des patients ou à la situation financière des établissements l’exigent, imposer des restructurations ou la création d’un groupement, que ce soit un groupement de coopération sanitaire ou un groupement d’intérêt public, voire une fusion d’établissements.

En revanche, l’ARS pourra obtenir la résiliation de la convention si elle n’est pas appliquée. La démarche conventionnelle ne doit en effet pas être le moyen de retarder les mesures qui seraient nécessaires pour organiser de façon satisfaisante l’offre sanitaire et le maillage du territoire.

J’en viens à présent au groupement de coopération sanitaire, créé en 1996 à l’image des groupements d’intérêt public, les GIP, et des groupements d’intérêt économique, les GIE, et qui, comme ces derniers, peut servir de cadre aux coopérations entre établissements publics et privés.

Le texte qui nous était soumis prévoyait que ces groupements puissent être transformés en établissements publics ou privés selon la nature juridique du groupement, dans des conditions un peu floues et qui ne nous paraissaient pas présenter toutes les garanties de sécurité juridique.

De surcroît, les prestations du nouvel établissement devaient être financées selon la tarification de son choix et en fonction des tarifications applicables aux membres de l’ancien groupement, ce qui ne paraissait pas très logique.

C’est pourquoi nous avons préféré nous en tenir, à ce stade, à une clarification, d’ailleurs nécessaire, du statut du groupement de coopération sanitaire de moyens. Aux termes de l’accord que nous avons obtenu du Gouvernement en commission, les groupements de coopération sanitaire d’établissements feront, pour leur part, l’objet d’amendements présentés en séance.

J’en viens maintenant au titre II du projet de loi, relatif à l’accès de tous à des soins de qualité.

Garantir la possibilité pour nos concitoyens, où qu’ils résident, de bénéficier du meilleur niveau de soins est un souhait et un souci unanimement partagés. Les états généraux de l’offre de soins, réunis de novembre 2007 à avril 2008, se sont penchés sur la répartition des professionnels de santé sur le territoire et sur leurs missions.

À cette occasion, des pistes ont été proposées pour lutter contre l’avancée de déserts médicaux, ces « zones blanches » causées par l’évolution tant des pratiques que de la démographie médicale.

Même si je reste un peu dubitatif sur la définition des différents niveaux de recours proposée par le texte, je lui reconnais l’intérêt majeur de consacrer la proximité comme élément essentiel des soins. Certes, les réponses en matière d’organisation territoriale de la santé seront à trouver du côté des ARS, dans le cadre de la définition des schémas régionaux d’organisation sanitaire.

Mais vous nous garantissez ainsi, madame la ministre, que l’impératif de qualité et de sécurité des soins n’entraînera pas automatiquement le sacrifice des structures de proximité.

Notre commission a d’ailleurs souhaité préciser que cette proximité s’apprécie en termes de distance et de temps de parcours, afin de prendre en compte la spécificité de certains territoires comme les zones de montagne.

Toutefois, elle n’a pas souhaité aller au-delà et imposer des délais-limites avant la prise en charge d’un patient.

Il faut, en ce domaine comme dans d’autres, rester pragmatique et ne pas adopter de dispositions irréalistes, nécessairement dépourvues d’effet et sources de contentieux.

C’est ce même souci de pragmatisme qui a conduit la commission, sur ma proposition, à supprimer le caractère obligatoire du contrat santé solidarité destiné à faire participer les médecins des zones « sur-denses » à la satisfaction des besoins des zones déficitaires.

Oui, la contrainte est parfois nécessaire, car la santé est un droit, mais il faut en user pour des mesures qui pourront réellement être mises en œuvre sur le terrain. Tel n’était pas le cas ici.

Je l’ai dit, l’évolution des pratiques des soignants a un impact direct sur la possibilité d’accès aux soins. Il faut donc faire un effort important en matière de formation initiale et continue et de transferts de compétences.

Notre commission a voulu, sur ma proposition et dans un souci partagé avec le président Nicolas About, avancer vers l’intégration de la formation des sages-femmes à l’université. Conformément à vos engagements, vous avez, madame la ministre, déposé un amendement qui va jusqu’au bout de cette logique, et je vous en remercie.