Séance en hémicycle du 12 mai 2009 à 16h00
Sommaire
La séance
La séance, suspendue à midi, est reprise à seize heures cinq, sous la présidence de M. Gérard Larcher.
La séance est reprise.
(Texte de la commission)
La parole est à Mme Nicole Borvo Cohen-Seat, pour un rappel au règlement.
Monsieur le président, mon intervention a trait à l’organisation de nos travaux…
Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. Le débat sur le projet de loi relatif à l’hôpital s’ouvre aujourd'hui au Sénat dans des conditions qui mettent en lumière, il faut bien le dire, l’inféodation croissante des assemblées au pouvoir exécutif, c'est-à-dire au Président de la République.
Applaudissements sur les travées du groupe CRC-SPG et du groupe socialiste. – M. Jean-Claude Gaudin s’exclame.
En effet, le Président de la République, hier soir, a dicté à la majorité sa ligne de conduite : …
… voilà ce que j’accepte ; voilà ce que je n’accepte pas ; voilà ce que je veux ; voilà ce que je ne veux pas.
Les sénateurs de la commission des affaires sociales ont d’ailleurs été saisis à quinze heures – quel formidable délai, et quel respect ! – de trente amendements, …
M. Guy Fischer brandit la liasse d’amendements.
… et encore uniquement sur les articles 1er à 13, ce qui donne à penser qu’il en surviendra d’autres aux articles suivants…
Le principe républicain de la séparation des pouvoirs est bafoué, c’est le moins que l’on puisse dire ! Point ne sera besoin de discours annuel devant les parlementaires réunis en Congrès à Versailles : Nicolas Sarkozy est présent tous les jours dans l’hémicycle !
Si l’on ajoute à cela la présence permanente du Gouvernement durant l’examen du rapport et des amendements en commission et la récente décision du Conseil constitutionnel, qui n’évoque pourtant que la présence du Gouvernement au moment du vote, on voit que la pression est encore plus claire, d’autant que les conditions de travail imposées aux groupes et aux sénateurs, notamment en matière de délais, sont très difficiles ! Mais peut-on d’ailleurs encore parler de délais lorsqu’il est demandé à la commission d’examiner, entre quinze heures et seize heures, trente amendements tombés du ciel, …
Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. … que dis-je, non pas du ciel, mais du trône !
Très bien ! et applaudissements sur les travées du groupe CRC-SPG et du groupe socialiste.
Cela ne prête pas à rire ni même à sourire, hélas !
La révision constitutionnelle ne renforce pas le Parlement dans ses droits ; elle le soumet au Président de la République, elle le disperse et, au bout du compte, elle l’humilie.
Il faut bien le dire, l’opposition massive au projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires est sans doute pour quelque chose dans les tergiversations du Gouvernement et dans ces amendements de dernière minute, si tant est qu’ils visent bien à modifier le fond de ce texte. Mais chacun d’entre nous ici dira ce qu’il en pense...
En tout état de cause, est-il admissible, est-il même conforme à l’esprit de la Constitution s’agissant de la navette parlementaire que la déclaration d’urgence soit maintenue sur ce texte, de sorte que les députés n’auront jamais la possibilité d’examiner ce qui doit pourtant être considéré comme un nouveau projet de loi ?
Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. Madame la ministre, il importe de lever la présente déclaration d’urgence. Il y va de la démocratie !
Applaudissements sur les travées du groupe CRC-SPG et du groupe socialiste.
Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. Monsieur le président, je le dis avec une certaine solennité, les conditions dans lesquelles s’ouvre au Sénat ce débat sur l’hôpital doivent véritablement nous alerter sur le devenir même de la démocratie parlementaire, sur les droits de chaque parlementaire et sur ceux de la Haute Assemblée tout entière.
Applaudissements sur les mêmes travées.
Monsieur le président, après notre collègue et amie Nicole Borvo Cohen-Seat, je souhaite revenir à mon tour sur les conditions d’examen de ce projet de loi.
Si gouverner, c’est prévoir, le moins que l’on puisse dire de l’examen en commission du projet de réforme de l’hôpital, c’est que rien n’avait été prévu.
Je pense d’abord au temps de travail en commission, qui a duré au final quatre journées entières, dont deux jusque tard dans la nuit, ce qui est inédit. En effet, si les nocturnes en séance publique sont habituelles au Sénat, elles étaient encore inédites en commission. Las, l’une de nos réunions s’est achevée à trois heures du matin !
Je pense également aux délais de dépôt des amendements, ainsi qu’aux conditions du débat, en présence de Mme la ministre – j’ai cru comprendre qu’elle n’avait pas totalement apprécié – et de ses conseillers.
La mise en application des nouvelles règles de travail issues de la révision constitutionnelle de juillet 2008, voulue par la majorité sénatoriale, montre, de fait, une absence de préparation, qui aboutit à une improvisation totale mais aussi à des conditions de travail déplorables pour les sénateurs siégeant en commission.
Mais là n’est pas le plus grave, même s’il nous faudra y revenir.
L’urgence sur ce projet de loi devient de plus en plus insupportable avec l’improvisation qui le dispute au changement de pied.
Nous avons connu plusieurs phases.
Le projet initial contenait trente-trois articles. C’était le premier texte « hôpital ».
À l’issue des travaux de l’Assemblée nationale, le projet de loi comprenait cent trois articles. C’était le deuxième texte « hôpital ».
La commission des affaires sociales du Sénat a ensuite presque totalement réécrit le texte, même si rien n’est réellement changé sur le fond, que ce soit sur le démantèlement progressif, mais programmé, du service public hospitalier, sur la logique purement comptable de la gestion hospitalière, sur l’absence d’une réelle politique de santé publique. Tout changer pour ne rien changer, telle a été la devise, semble-t-il. Reste que c’était là le troisième texte « hôpital ».
Et hier, le Président de la République, devant ce que l’on pourrait appeler la fronde de certains médecins parisiens, n’a pas hésité à contredire sa volonté proclamée de n’avoir qu’un seul chef à l’hôpital.
Cette fronde l’interpelle d’ailleurs apparemment plus que la colère des agents hospitaliers face à la « vente à la découpe » programmée de l’hôpital public et au véritable plan social mis en place dans les hôpitaux publics.
Le Président de la République utilise donc un rapport sur les centres hospitaliers universitaires rendu le jour même pour exiger un nouveau changement du projet de loi…
Si la majorité sénatoriale entérine cette manière de traiter le Parlement, nous aurons donc un quatrième texte « hôpital » !
Mes chers collègues, la modification plus que substantielle d’un texte après son examen en commission et pendant le débat, d’ailleurs certainement inconstitutionnelle, n’est de toute manière pas acceptable.
Cette manière de faire est encore moins acceptable si le Gouvernement décide de maintenir la déclaration d’urgence. En réalité, cela signifierait l’impossibilité pour les députés d’examiner ce nouveau projet de loi, puisque le texte issu du Sénat n’aura plus rien à voir avec celui qu’ils ont eux-mêmes discuté.
Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.
Madame la ministre, madame la secrétaire d'État, l’urgence doit être levée. C’est une nécessité, parce que le Parlement doit être le lieu d’élaboration de la loi, et non une chambre d’enregistrement des désirs changeants et versatiles de l’exécutif. C’est une nécessité aussi parce que ce projet de loi, malvenu et dangereux pour l’hôpital public, doit faire l’objet préalablement d’une réelle concertation avec les acteurs de santé, ce que ces derniers ne cessent de demander.
Cette demande légitime avait été formulée lors de la dernière séance de questions d’actualité au Gouvernement. Mme la secrétaire d’État avait alors lu une déclaration qui n’avait, je crois, rien à voir avec la question, mais n’avait pas répondu.
Nous posons donc une nouvelle fois la question : madame la ministre, levez-vous l’urgence ?
Monsieur le président, je demande une suspension de séance pour permettre au Gouvernement de nous répondre.
Bravo ! et applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.
Madame Borvo Cohen-Seat, monsieur Bel, après vous avoir donné acte de vos rappels au règlement respectifs, et sans prétendre répondre à la place du Gouvernement, je me permettrai quelques observations.
D’abord, il ne m’appartient pas de commenter une décision du Conseil constitutionnel, qui s’impose.
Ensuite, en considération des travaux qu’ils ont conduits au sein de la commission des affaires sociales, je tiens à rendre un hommage particulier au président Nicolas About, au rapporteur Alain Milon, ainsi qu’à l’ensemble des commissaires, hommage auquel j’associe les collaborateurs de la commission.
Applaudissements sur les travées de l ’ UMP, ainsi que sur certaines travées de l’Union centriste.
M. le président. Je vous renvoie à l’ensemble des travaux de la commission publiés, notamment au tome II, qui rend compte des interventions de nos collègues.
Exclamations sur les travées du groupe socialiste.
Oui, monsieur Bel, comme nous l’avons dit en conférence des présidents, nous avons des leçons à tirer pour améliorer notre mode de fonctionnement dans le cadre de la nouvelle procédure née de la révision constitutionnelle.
Monsieur Fischer, pour être étroitement associé à cette démarche, vous n’ignorez pas que nous comptons bien agir rapidement. En ce sens, j’ai confié à Jean-Jacques Hyest, président de la commission des lois, et à Bernard Frimat, vice-président du Sénat, le soin de nous faire des propositions d’ici à la fin du mois de juin.
Je rappelle, néanmoins, les efforts qui ont été accomplis.
Le compte rendu des deux premières séances de la commission des affaires sociales des 29 et 30 avril, qui portaient sur le titre Ier et le titre II, a été mis à disposition sur Internet dès le samedi 2 mai.
Le lundi 4 mai, au matin, le texte a été distribué à tous les sénateurs membres de la commission.
Le mardi 5 mai a été publié le compte rendu relatif aux titres Ier et II rectifiés correspondant à la séance du lundi 4 mai.
Le mercredi 6 mai au matin - pardonnez-moi, mais la chronologie est importante -, …
… le titre III a été publié sur papier et, dans l’après-midi, le titre IV a été mis à disposition sur Internet.
Le jeudi 7 mai, à dix-sept heures, 700 amendements ont été distribués et mis en ligne. Le rapport a été publié le samedi 9 mai, puis, le lundi 11 mai, les amendements sur le titre IV ont été mis à disposition.
Ce bref rappel témoigne de l’intensité du travail accompli et du souhait qui est le nôtre de permettre à chacun de nos collègues de travailler dans les conditions les meilleures. Au reste, cette démarche a été fructueuse puisque nous constatons que plus de 1 000 amendements ont été déposés.
Mais je me tourne vers le Gouvernement pour savoir ce qu’il pense de la demande de suspension de séance formulée par M. Bel.
C’est vous qui décidez, monsieur le président !
Mes chers collègues, nous allons donc interrompre nos travaux pour quelques instants.
La séance est suspendue.
La séance, suspendue à seize heures quinze, est reprise à seize heures vingt.
M. le président. Dans la discussion générale, la parole est à Mme la ministre.
Applaudissements sur les travées de l ’ UMP.- Exclamations sur les travées du groupe socialiste.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. … réformer pour renforcer : tel est notre devoir le plus impérieux.
Protestations vives et continues sur les mêmes travées.
Nos concitoyens attendent que nous l’assumions avec courage et détermination.
Brouhaha sur les mêmes travées.
Chers collègues, laissez parler Mme la ministre ! (Plusieurs sénateurs socialistes et du groupe CRC-SPG scandent les mots : « Et la question ! Et la question ! »)
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Dans un monde en mutation
Protestations redoublées sur l’ensemble des travées du groupe socialiste et du groupe CRC.
… qui fondent notre système de santé, de le sauvegarder durablement et de préparer son avenir. (Le brouhaha persiste et s’amplifie.)
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. L’origine et la raison d’être du projet de loi
Le brouhaha atteint une telle intensité que les propos de l’orateur deviennent peu à peu inaudibles.
… raison pour laquelle, mesdames, messieurs les sénateurs, …
Chers collègues, je vous prie instamment d’écouter Mme la ministre, qui est précisément en train de vous répondre !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. … que réclament les auteurs des rappels au règlement.
Les sénateurs du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG se mettent à frapper en cadence sur leur pupitre.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le débat a été très largement nourri.
Le brouhaha atteint son paroxysme.
Madame la ministre, pouvez-vous répéter ce que vous venez de dire ? Nous ne vous entendions plus !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Si vous vous taisiez pour m’écouter, mesdames, messieurs les sénateurs, vous auriez déjà votre réponse !
Les sénateurs qui s’étaient levés se rassoient peu à peu, tout en continuant d’apostropher le Gouvernement.
Je vais donc me répéter, puisque visiblement vous ne m’écoutiez pas, et réexpliquer pourquoi je ne demanderai pas la levée de la procédure d’urgence.
Exclamations renouvelées sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.
Parfaitement, monsieur le président, vous faites bien de le signaler !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Les hurlements ne créent pas le débat. Nous devons nous écouter les uns les autres !
Applaudissementssur les travées de l’UMP.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Ce projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires a été préparé grâce à un débat démocratique d’une largeur et d’une profondeur sans égales.
Vives protestations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.
Ce débat a été précédé par deux importants rendez-vous démocratiques.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Il a d’abord été précédé par les états généraux de l’organisation de la santé, qui ont permis de consulter de très nombreux professionnels libéraux et d’autres acteurs du monde de la santé.
Exclamations continues sur les mêmes travées.
Il a également été précédé par la commission Larcher, qui a interrogé, écouté, confronté, sous la houlette du président Gérard Larcher, plusieurs centaines de spécialistes de l’hôpital.
De nombreux rapports parlementaires ont permis de creuser ces questions. Je pense, en particulier, aux travaux des députés André Flajolet et Marc Bernier, et à ceux du sénateur Jean-Marc Juilhard.
Des débats approfondis ont été conduits ici, au Sénat, sur des sujets comme la démographie médicale, l’accès aux soins, au cours desquels nous avons pu confronter nos points de vue.
Par ailleurs, l’Assemblée nationale a mené un travail extrêmement approfondi. Certains ont jugé que c’était trop, mais les trois semaines de débat ont abouti à un enrichissement considérable du texte.
Le débat au sein de la commission des affaires sociales du Sénat a duré plusieurs jours. On a même reproché à certaines discussions de se poursuivre parfois fort tard dans la nuit. Les échanges ont été vifs ; ils ont été fructueux. Il est normal que le débat public, comme le débat parlementaire, fasse progresser le texte.
Je considère qu’il est sain que les choses se passent ainsi
Exclamations ironiques sur les travées du groupe socialiste.
Accepter un ou plusieurs amendements, ce n’est pas reconnaître une erreur, c’est donner du prix à la concertation. Ce n’est pas reculer, c’est donner toute sa valeur à la démocratie.
Des inquiétudes se sont exprimées ; je les ai entendues, avec l’esprit d’ouverture et de dialogue qui n’a jamais cessé de m’animer.
J’ai longuement discuté, encore ces derniers jours, dans un climat sérieux et apaisé, avec les membres de la conférence des présidents, avec votre rapporteur, pour trouver une réponse qui puisse restaurer la sérénité sans dénaturer le texte.
Au nom de la démocratie, qu’hommage soit rendu à mes interlocuteurs.
Pour avoir moi-même siégé au Parlement pendant de nombreuses années, je sais l’importance et la qualité de la réflexion qui y est menée.
Comme je l’ai fait pendant la longue phase d’élaboration du projet de loi, puis lors de l’examen du texte à l’Assemblée nationale, c’est avec une grande attention que j’ai suivi les travaux de la commission des affaires sociales du Sénat et que j’ai examiné les enrichissements qu’elle a pu apporter.
La commission a su se mobiliser, se saisir de l’enjeu majeur que représente ce projet de loi pour l’avenir de notre système de santé. Si l’on doit en préserver l’esprit, le texte que vous aurez à examiner, déjà de très grande qualité, peut et doit encore évoluer.
Mesdames, messieurs les sénateurs, je serai à votre écoute en séance plénière, comme je l’ai été en commission.
Je remercie plus particulièrement le président de la commission des affaires sociales, Nicolas About, qui a mis sa hauteur de vues, sa sagacité, son humanité, au service d’un travail de fond
Exclamations ironiques sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.
Qu’il trouve ici l’expression de ma gratitude.
Plusieurs sénateurs socialistes et du groupe CRC-SPG s’esclaffent de nouveau.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je veux également saluer le rôle déterminant du rapporteur, Alain Milon, à qui je souhaite rendre hommage.
Bravo ! et applaudissementssur les travées de l’UMP.
Investi et rigoureux, expert autant que pédagogue, il a mené un travail exceptionnel.
Je veux enfin remercier Gérard Larcher, président de la Haute Assemblée, dont le grand rapport sur les missions de l’hôpital, que j’ai déjà évoqué, a inspiré une part importante du projet de loi. Depuis, sa compétence, son expertise lucide…
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. … ont constitué un atout considérable, dont chacun mesure les bénéfices.
Applaudissementssur les travées de l’UMP.
Mesdames, messieurs les sénateurs, je sais la sagesse de la Haute Assemblée, justement réputée, et sa capacité à s’approprier les projets les plus ambitieux. À l’aube du débat qui s’annonce, je suis donc confiante.
Vous le savez, il est plus que temps d’entreprendre cette réforme.
Depuis des années, j’entends dire qu’il faut mettre fin à la complexité et aux cloisonnements de notre système de santé, dont nos concitoyens sont les premiers à souffrir. De toute évidence, personne ne trouve normal que certains malades aillent aux urgences alors que leur médecin aurait pu les recevoir.
Personne ne tolère que le transfert d’une personne âgée de l’hôpital vers une maison de retraite – quand il y a de la place ! – soit un véritable parcours du combattant pour ses proches.
J’ai entendu le constat. Il fallait des solutions, il faudra des outils.
Vous le savez, et le vote de l’Assemblée nationale l’a confirmé, le statu quo n’était pas tenable. Depuis des années, j’entends dire qu’il faut lutter contre les inégalités territoriales devant l’accès aux soins et contre les déserts médicaux. Faut-il attendre, pour agir, que nos concitoyens éprouvent de très grandes difficultés à trouver des médecins dans les zones urbaines défavorisées ou dans les zones rurales ?
Protestations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.
Non, nous ne pouvons pas laisser se poursuivre cette « démédicalisation » des territoires !
Grâce à ce projet de loi, et pour la première fois, nous disposons d’une matrice offrant les outils pour nous aider à mettre en œuvre nos ambitions.
Au-delà de la technicité de certains de ces outils, au-delà aussi de nos divergences politiques, ce sur quoi vous aurez à vous prononcer peut finalement se résumer en quelques mots : oui ou non, pouvons-nous continuer à observer ces fragilités sans agir ?
Je vous le dis avec force : il faut mettre fin à ces dysfonctionnements et améliorer l’accès aux soins de nos concitoyens. Comment pourrait-il en aller autrement ?
J’ai longuement écouté les professionnels de santé et les représentants des usagers, qui ont, les uns et les autres, exprimé leurs besoins et leurs attentes. Aujourd’hui, les aspirations ne sont plus les mêmes qu’hier. Nos concitoyens souhaitent désormais être acteurs de leur propre santé. Ils désirent bénéficier de soins et d’une prévention adaptés à leurs particularités et à leurs besoins.
Ils ne veulent plus être victimes de l’éclatement des structures, de la multiplicité des interlocuteurs, du manque de coordination, ou de la lenteur des décisions.
Les professionnels médicaux et paramédicaux, notamment les nouvelles générations, sont volontaires pour de nouveaux modes d’organisation et d’exercice, plus souples, plus cohérents, plus efficaces.
De la même manière que je veux les écouter, j’ai choisi de ne pas ignorer les défis et les évolutions majeurs auxquels notre système de santé doit faire face.
Ne nous y trompons pas, ni la force de l’attachement des Français à notre système de santé, ni le positionnement favorable de notre pays en termes d’indicateurs de santé ne doivent faire illusion : la survie de notre modèle solidaire est en jeu.
Je n’ai pas peur de le dire, nous ne sommes encore qu’à l’aube des défis que nous aurons à relever.
Alors que les passages aux urgences ont doublé depuis dix ans, peut-on décemment refuser de prendre ses responsabilités ? Alors que, pour 100 000 habitants, on compte 830 médecins à Paris contre seulement 198 dans l’Eure, peut-on laisser la répartition des médecins sur le territoire se dégrader sans agir ?
C’est pourquoi je vous le demande instamment : prenez conscience des changements que nous sommes en train de vivre, et tirons-en ensemble toutes les conséquences nécessaires !
La population vieillit. Nous sommes actuellement en pleine transition démographique. Ce défi d’envergure nous pousse à développer les soins de suite et le médico-social, dont vous parlera Valérie Létard.
Les inégalités sociales et territoriales dans l’accès aux soins se creusent : il nous faut impérativement réduire ces écarts.
Les progrès techniques se multiplient : ils nous incitent à repenser l’organisation des soins, dans un souci constant de qualité et de sécurité. Peut-on accepter des disparités entre hôpitaux, au détriment des patients et de l’impératif de justice qui nous guide ?
Les outils que le texte nous offre pour relever ces défis sont nombreux et variés. Je veux cependant souligner qu’ils constituent un ensemble de mesures cohérentes, répondant aux exigences d’une politique de prévention ambitieuse.
Comment transmettre sans dommage notre système de santé aux générations futures ? Comment garantir, aujourd’hui et demain, la qualité et la sécurité des soins ? Comment assurer, partout en France et à tous les Français, un égal accès aux soins ?
Comment offrir aux établissements de santé et aux professionnels les moyens de mieux accomplir leurs missions ?
En un mot, comment préserver durablement les principes de qualité, de solidarité et de justice ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Ce projet de loi procède ainsi d’une visée résolument prospective, Nicolas Sarkozy et François Fillon l’ont voulu ainsi.
Exclamations ironiques sur les travées du groupe socialiste.
Il nous faut, en effet, agir sur le long terme et anticiper les dégradations prévisibles de notre patrimoine.
Notre système de santé a besoin de moyens et d’organisation. Pourquoi opposer les deux ?
Les moyens dont notre système de soins a besoin, nous les lui donnons et nous continuerons à le faire. Sur plusieurs années, nous investissons pour donner aux hôpitaux et à l’ensemble de notre système de santé les moyens de fonctionner et de se moderniser. La dernière loi de financement de la sécurité sociale, au terme d’un débat que nous avons conduit ensemble, avec son rapporteur, Alain Vasselle, a accordé pour 2009 près de 5 milliards d’euros de plus qu’en 2008, soit une progression de 3, 1 % pour l’hôpital comme pour la médecine de ville. Le plan Hôpital 2012 mobilisera, pour la période 2008-2012, près de 10 milliards d’euros d’investissements ; par ailleurs, 279 projets ont d’ores et déjà été notifiés, pour un montant d’environ 2, 5 milliards d’euros.
Mais notre système de santé a aussi besoin d’organisation, pour assurer partout et toujours la qualité et la sécurité des soins. Malgré le dévouement et le talent de tous les professionnels de santé, auxquels je veux rendre un plein et sincère hommage, notre système présente des fragilités, nous venons d’en parler. Dans ce contexte, il m’a paru essentiel de proposer, pour la première fois, la mise en place d’un véritable système de santé.
Nous ne pouvons plus continuer à parler de « système de santé » sans établir une vraie cohérence entre l’organisation de la médecine libérale et celles de l’hôpital, de la prévention et du médico-social, sans rapprocher l’organisation et le financement, sans mettre fin au cloisonnement d’entités performantes, mais trop souvent isolées, trop enclines à agir pour leur propre compte et à se rejeter la responsabilité d’un dysfonctionnement.
Il faut donc repenser l’organisation de notre système, dans une perspective de santé durable et solidaire.
M. Autain manifeste son agacement.
Cette nouvelle organisation a pour socle les agences régionales de santé, les ARS, conçues pour unir nos forces au lieu de les disperser. Leur création vise à simplifier notre système en réunissant, au niveau régional, sept services différents de l’État et de l’assurance maladie. On a trop longtemps séparé l’organisation des soins de leur financement. Cela doit changer.
Il faut cesser de croire que l’organisateur et le financeur peuvent continuer à rester séparés, car c’est mettre en danger non seulement l’efficacité de notre réponse, mais aussi la préservation même de notre système. Nicolas About nous l’a indiqué lors des travaux de la commission et je suis pleinement d’accord avec lui : il ne peut y avoir de dyarchie au niveau régional !
Il faut cesser de croire que l’organisateur peut organiser sans se préoccuper du financement et des éventuels déficits, et que le financeur peut financer sans penser à l’organisation ni aux territoires. Nous connaissons le résultat : il n’est pas satisfaisant. Qu’avons-nous obtenu ? Tout à la fois les déficits et les inégalités territoriales !
Les agences régionales de santé sont un outil indispensable de réconciliation, d’autant plus qu’elles ont aussi pour but de dépasser les cloisonnements sectoriels en investissant l’ensemble du champ de la santé, grâce à l’addition des forces de l’État et de l’assurance maladie. Les ARS permettront ainsi une réponse plus efficace et plus cohérente, ainsi qu’une efficience accrue dans la gestion des dépenses.
Leur mission consistera, en particulier, à organiser l’offre de santé sur tout le territoire, dans une perspective d’amélioration de l’accès aux soins et de l’état de santé de nos concitoyens.
Votre commission a eu raison de mieux mettre en perspective le niveau national et le niveau régional : nous avons besoin d’un pilotage national affirmé avec des contours et des pouvoirs clairs. Les dispositions adoptées en commission garantiront que les ARS disposent, à tout moment, d’instructions cohérentes, malgré la diversité des donneurs d’ordre.
Les membres du conseil de surveillance contribueront à la définition de la stratégie de l’agence. La composition du conseil de surveillance est fondée, en effet, sur une double volonté : volonté d’équilibre entre l’État et l’assurance maladie et, surtout, volonté d’ouverture à la démocratie sanitaire, à la démocratie politique, représentée par les élus locaux, à la démocratie sociale, représentée par les partenaires sociaux, et à la présence de représentants des usagers.
Dans la définition de la politique régionale de santé, les agences s’appuieront sur les conférences régionales de santé, lieu de concertation entre les agences et tous les acteurs régionaux, notamment les élus.
Sur un territoire de santé dont elle sera libre de définir le périmètre, l’agence régionale de santé pourra également constituer des conférences de territoire. Celles-ci permettront de conjuguer les expertises, en partageant avec les acteurs locaux les analyses précises des besoins existants et la définition des actions adaptées aux réalités concrètes des territoires.
Par ailleurs, la volonté d’ouverture et de dialogue avec les partenaires légitimes de l’agence se marque par une concertation étroite de l’ARS avec les unions régionales des professionnels de santé.
Les ARS contribueront à améliorer l’accès aux soins, qui est une priorité absolue : nous devons, collectivement, une réponse aux Français. Chacun doit pouvoir accéder à la même qualité de soins, quels que soient son lieu de vie ou ses moyens financiers.
Je soutiens notamment l’initiative tendant à instituer un devis obligatoire pour les prothèses dentaires, complémentaire de la politique de transparence tarifaire menée par le Gouvernement. Il convient d’aboutir au même équilibre que dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale. Je suis certaine que nous réussirons !
Puisque cette réforme se veut préventive, nous devons aussi nous donner les moyens de mieux organiser l’offre de soins, dans le respect de la liberté d’installation.
Nous devons agir ensemble, en responsabilité, pour anticiper nos difficultés démographiques et pour nous organiser.
Je le dis d’emblée : les mesures proposées procèdent d’une logique de confiance tout autant que d’efficacité.
Nous faisons le pari de la responsabilité, de l’implication de médecins libéraux, disposant d’un grand nombre d’atouts et investis au quotidien pour répondre aux besoins des patients.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. On n’a jamais, en effet, conduit de bonne politique de santé contre les professionnels de santé.
M. Gilbert Barbier applaudit.
Puisque 70 % des médecins s’installent dans la région où ils ont fait leurs études, il importe de former les médecins là où leur présence est la plus nécessaire. Ainsi, ce projet de loi prévoit que le numerus clausus de première année et la répartition des internes dans les régions au moment de l’examen national classant se fassent non plus à la discrétion de quelques-uns, mais en fonction des besoins constatés de la population et de l’état de l’offre de soins en ville et à l’hôpital.
Sur ce point, les internes et les étudiants eux-mêmes ont témoigné un profond sens des responsabilités. Je les en remercie.
Votre rapporteur a souhaité corriger une incohérence qui voulait que les étudiants français diplômés d’un second cycle dans un des pays de l’Union européenne ne puissent pas se présenter à l’examen national classant. Je me félicite d’une telle initiative, qui remédie à une situation inégalitaire et nous évite ainsi des contentieux communautaires.
La proposition de Marie-Thérèse Hermange concernant le mi-temps thérapeutique des internes a également retenu toute mon attention : c’est une mesure de justice.
Dans le domaine de la formation, je veux encourager le développement professionnel continu, que nous devrons mettre en place avec un réel pragmatisme.
Pour les médecins, votre rapporteur a jeté les bases d’un véritable dispositif de validation des acquis de l’expérience, qui coordonne utilement l’université et l’ordre des médecins. Cette mesure est importante : je veillerai à ce qu’elle se mette en place au plus vite et dans le respect des prérogatives de chacun.
Pour les professionnels de santé, je souhaite que les formations puissent légitimement être intégrées au schéma européen licence-maîtrise-doctorat, ou LMD. Cette démarche trouvera à s’appliquer dès cette année pour les infirmières. Les échanges en commission ont également démontré notre volonté commune d’avancer rapidement sur la « masterisation » de la formation des sages-femmes.
Mmes Gisèle Printz et Raymonde Le Texier approuvent.
L’évolution des métiers et leur modernisation nous permettront de mieux répondre aux besoins de nos concitoyens. Parallèlement, il s’agit de définir un schéma d’aménagement de l’offre de soins de premier recours sur l’ensemble du territoire, et pas uniquement dans les zones en difficulté.
Les professionnels de santé et les élus contribueront à la définition de ce schéma par l’ARS, schéma ambulatoire qui viendra compléter le schéma hospitalier, le schéma de prévention et le schéma médico-social. Là encore, il s’agit d’unifier sans contraindre. Bien entendu, le schéma régional d’organisation sanitaire, le SROS, n’entrave en rien le dispositif du médecin traitant, qu’il n’est pas question d’affaiblir ou de remettre en cause.
Enfin, pour améliorer l’accès de nos concitoyens à des soins de qualité, les coopérations entre professionnels de santé au niveau local doivent être renforcées.
Le texte tend à moderniser les ordres professionnels et nous avons eu de nombreux échanges en commission à ce sujet. Je vous proposerai des ajustements aux dispositions sur les réformes des ordres médicaux et paramédicaux. Ces instances sont des rouages essentiels dans notre système de santé ; elles auront un rôle important à jouer dans la mise en place des coopérations. Je me réjouis que vous participiez activement à l’optimisation de leur fonctionnement.
Dans le même esprit, je veux saluer aussi les travaux de la commission concernant les pharmaciens d’officine.
Ah ! sur les travées du groupe CRC-SPG.
Les défis sociaux, économiques et démographiques qui se présentent nous imposent de faire évoluer les pratiques et d’instaurer des modes de prise en charge différents.
Je suis attachée à ce que les coopérations soient mises en œuvre à partir du terrain, entre des professionnels de santé volontaires qui y trouvent un intérêt pour mieux prendre en charge leurs patients.
Les maisons de santé ou pôles de santé ont largement fait leurs preuves. Même dans les zones les moins dotées, les maisons de santé n’ont aucun problème de recrutement. Nous devons diffuser ces expériences concrètes réussies par les professionnels au bénéfice de tous.
Enfin, destiné à inciter les médecins à pratiquer dans les zones déficitaires en médecins, …
… au cas où les mesures d’organisation s’avéreraient insuffisantes, le contrat santé solidarité tel qu’il est défini dans la « petite loi » marque un point d’équilibre entre les exigences des professionnels et les attentes de nos concitoyens. J’y suis particulièrement attachée, et je souhaite que ce point puisse être réexaminé.
Je n’ai jamais pensé, contrairement à certains, que c’est en réduisant la liberté et l’indépendance des médecins que l’on améliorera l’accès aux soins.
Cela étant, il appartient aux médecins de s’approprier, en conscience, avec audace et responsabilité, le vaste espace de liberté que leur ouvre ce projet de loi.
Nous devons ensemble mieux répondre aux besoins des Français. C’est notre responsabilité.
La réforme de la biologie médicale s’inscrit dans ces grandes orientations.
Cette réforme structurelle, profonde, est impérative et urgente.
Permettre à chacun d’avoir accès à une biologie médicale de qualité prouvée, payée à son juste prix est, en effet, un objectif que nous ne pouvons ignorer plus longtemps.
Peut-on laisser des défauts de fiabilité perdurer, alors que le diagnostic et les décisions thérapeutiques dépendent de cette étape cruciale du parcours de soins ?
Ce projet de loi fait, pour la biologie, le choix de la médicalisation et de l’amélioration du maillage territorial, dans l’intérêt du patient.
Pour mieux répondre aux besoins de nos concitoyens, la réforme de notre système hospitalier procède d’une logique similaire, puisqu’elle vise à mieux adapter l’hôpital aux situations réelles.
Il est impératif, en ce sens, de moderniser notre hôpital.
Que n’ai-je pas entendu sur la gouvernance des hôpitaux ?
Exclamations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.
Non, gouverner, ce n’est pas se mêler de tout. Non, gouverner, ce n’est pas harceler. Non, gouverner, ce n’est pas caporaliser.
Gouverner, c’est donner les moyens d’atteindre ses objectifs, c’est donner les moyens de prendre des décisions positives. C’est identifier les responsabilités.
Je fais confiance aux ressources humaines de ce corps vivant qu’est l’hôpital public, aux professionnels de santé et aux directeurs. Je veux donner aux soignants, médecins ou paramédicaux, aux cadres, aux personnels administratifs et médico-techniques les moyens de porter haut les valeurs de l’hôpital public.
Je le dis très clairement : tous les services doivent être unis autour d’une même cause, la qualité et la sécurité des soins.
Certains voudraient faire porter à ce texte des responsabilités qui ne sont pas les siennes. Ils se trompent de combat, car, ce qu’ils dénoncent, en réalité, c’est la situation actuelle.
Certains voudraient faire croire que ce projet prive les médecins de pouvoir ; c’est le contraire !
Entendons-nous bien : en plaçant le président de la commission médicale d’établissement, la CME, dans une position déterminante au sein de l’exécutif, le projet de loi renforce le projet médical, qui, bien entendu, sera élaboré par le président de la CME, avec le directeur. Ce projet médical sera d’ailleurs, grâce au texte adopté par la commission des affaires sociales, approuvé par le directoire, composé majoritairement de médecins.
De la même manière que l’on ne peut pas opposer organisation et financement, on ne peut pas opposer soin et administration de l’hôpital. §Sortons, une bonne fois pour toutes, de cette opposition absurde entre administration et médecine…
que certains agitent en laissant penser que l’un pourrait fonctionner sans l’autre.
Rien n’est moins vrai : comme l’ensemble du corps médical et des soignants, l’administration est d’abord, elle aussi, au service des soins.
L’acte de soin est un acte d’équipe, qui engage toute la communauté hospitalière.
Si l’hôpital a bien un directeur, qui est un homme ou une femme de gestion, mais aussi un homme ou une femme de santé publique…
… et de synthèse - personne d’ailleurs ne conteste la nécessité d’un responsable pour l’hôpital -, il est un service public relevant de l’ensemble de la communauté hospitalière.
Ainsi, j’entends que soit mise en place une gouvernance unie, rassemblée, soudée, autour d’un projet médical, au bénéfice des patients.
Nous devons construire l’hôpital de demain et cela passe par une appropriation du texte soucieuse des responsabilités de chacun. Vous le savez mieux que quiconque, pouvoir et responsabilité vont de pair.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Sur cette question de la gouvernance, j’ai volontairement privilégié à l’origine un texte limité, preuve de ma confiance dans la richesse des débats.
Exclamations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Ce choix a pu susciter des inquiétudes.
Nouvelles exclamations sur les mêmes travées.
Je veux vous rassurer : je ne doute pas un seul instant que nous parviendrons à une décision équilibrée, sans dénaturer la règle d’un fonctionnement qui respecte chacun dans ses prérogatives.
J’ai exprimé mon ouverture à des évolutions du texte sur la gouvernance et la commission des affaires sociales a également amendé le texte. La discussion nous permettra, j’en suis convaincue, de parvenir à un équilibre satisfaisant pour tout le monde.
Il ne faut pas confondre indépendance de la décision médicale et individualisme.
Croyez-vous vraiment que le directeur, homme de santé publique, …
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. … ne se préoccupe pas du soin
Protestations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.
Des directeurs et des présidents de CME, j’en ai rencontré beaucoup.
J’ai vu combien ils étaient souvent solidaires, unis dans la même volonté que leur hôpital progresse, ….
… que leur hôpital réponde au mieux aux besoins et aux attentes des patients.
Je les ai vus, je les ai entendus, et je ne peux pas faire mine de l’oublier.
Parce que l’hôpital est un corps vivant…
… et que cette réforme devra être mise en œuvre par une communauté, nous devons ensemble nous assurer de l’apaisement et de relations pacifiées, au sein d’une gouvernance unie.
J’ai manifesté clairement mes intentions en décidant des gestes forts vis-à-vis de la communauté médicale : rappeler dans le texte l’existence des services hospitaliers, qui structurent l’activité d’enseignement et les spécialités ; nommer les chefs de pôle sur proposition du président de la CME, afin de manifester leur légitimité auprès de l’ensemble de la communauté médicale, tout en s’assurant d’une procédure de déblocage pour préserver les prérogatives du directeur ; faire élaborer le projet médical par le président de la CME, même si cet exercice, qui engage l’ensemble de l’hôpital, doit être fait avec le directeur ; faire approuver le projet médical par le directoire, composé d’une majorité médicale.
Le président de la CME est élu par ses pairs. Il représente l’autorité morale médicale de l’hôpital. Je souhaite que son avis soit obligatoirement recueilli pour toutes les décisions concernant les médecins.
Mais ne serait-il pas extrêmement difficile pour lui de garantir l’indépendance de ses décisions s’il devait nommer seul et directement les confrères qui l’ont élu ?
Et comment rendre, ensuite, le directeur responsable de la gestion de son établissement s’il n’a pas pris, in fine, les décisions correspondantes ?
C’est cette ligne de partage qu’il nous faut préciser, pour construire une gouvernance unie et rénovée, donnant au président de la CME comme au directeur la plénitude de leurs attributions et leur offrant les conditions qui leur permettent de participer ensemble au développement de leur hôpital.
En cas de conflits - ils sont toujours possibles, même s’ils sont heureusement rares (les avis écrits du président de la CME seront les témoins de ses positions et, à tout moment, le conseil de surveillance pourra les consulter et demander, s’il le souhaite, des explications au directeur.
Le directeur devra assumer toutes ses responsabilités devant le conseil de surveillance, pour que celui-ci exerce son pouvoir de contrôle. À qui demandera-t-il des comptes s’il ne peut identifier quelqu’un pour les assumer ?
Ne recréons pas les situations de blocage dont notre système de santé a trop longtemps pâti.
Ne privons pas l’hôpital de cette occasion de clarification.
Notre débat sera fructueux, j’en suis certaine, sur ce sujet fondamental pour l’avenir de notre hôpital public.
Réformer l’hôpital, c’est aussi mieux prendre en compte la gradation des besoins et y répondre par une gradation des structures.
Dans une logique de gradation des soins et de complémentarités, les communautés hospitalières de territoire offriront la garantie d’une offre cohérente, bien visible et adaptée aux besoins de santé sur chaque territoire.
À aucun moment je ne l’oublie : les hôpitaux de proximité sont un maillon essentiel de l’offre de soins. Ces coopérations renforcées entre établissements leur redonneront toute leur place.
La commission des affaires sociales a exprimé des inquiétudes fortes à ce sujet ; le débat sera l’occasion de préciser les choses, pour lever définitivement ces inquiétudes et aboutir à une solution qui pourra convenir à tout le monde. Là aussi, j’ai des propositions à vous faire.
Je veux vous redire que mon objectif, en créant les communautés hospitalières de territoire, n’est pas de donner naissance à des « mastodontes régionaux » ; il est de renforcer les complémentarités entre établissements de taille moyenne, pour une activité totale MCO – médecine, chirurgie, obstétrique - de l’ordre de 400 à 600 lits.
Je sais votre attachement à des regroupements qui fassent sens. Je vous proposerai donc de modifier le texte issu de votre commission pour prévoir que les conseils de surveillance pourront s’opposer à l’adhésion à des communautés hospitalières de territoire, CHT, comprenant un centre hospitalier et universitaire, CHU. En revanche, je vous proposerai de maintenir la capacité d’initiative du directoire dans les autres cas.
Ces communautés doivent ressortir au volontariat de tous, sinon elles ne pourront pas produire leur plein effet.
Votre commission a proposé des amendements en ce sens. J’y suis favorable, même si je pense qu’il faut préserver la capacité d’initiative de l’agence régionale de santé – nous en sommes convenus - en cas de situations critiques en matière de qualité des soins ou de finances. Ce sont d'ailleurs les mêmes conditions qui permettent aujourd’hui aux agences régionales de l’hospitalisation de prononcer des fusions d’établissements. Elles le font peu, …
… mais cette possibilité permet de débloquer des situations très dégradées.
Je veux aussi m’efforcer de lever des difficultés soulevées par la notion « d’établissement siège ».
Si le Gouvernement a souhaité introduire cette notion, c’est uniquement pour éviter de devoir créer systématiquement une nouvelle structure « chapeautant » l’ensemble des établissements de la CHT.
Le texte prévoyait d’ailleurs que la gouvernance des établissements siège relèverait des établissements composant la CHT, qu’il s’agisse du directoire ou du conseil de surveillance.
À ce titre, je salue la clarification de votre commission, qui a modifié le mode de nomination des directeurs dans une CHT. Maintenir cette nomination dans le droit commun évitera les craintes, qui seraient au demeurant infondées, d’une « mainmise » de l’établissement siège sur tous les autres établissements de la CHT.
Pour autant, si nous ne développons pas les conditions d’un rapprochement harmonieux et structuré par une direction respectueuse de chacun des établissements de la communauté, nous ne tirerons pas les pleins bénéfices du dispositif des CHT.
J’en suis convaincue, des hôpitaux mieux adaptés sont aussi des hôpitaux plus sûrs. Nous ne pouvons pas nous permettre de passer à côté de l’occasion historique qui nous est offerte de faciliter les coopérations entre établissements de santé pour améliorer à la fois la qualité du service rendu à nos concitoyens et l’efficacité de leur fonctionnement.
Doit-on condamner, en effet, certains de nos concitoyens à des soins de qualité discutable, pour des pathologies parfois graves, au nom de la proximité ? Je ne le crois pas.
C’est la raison pour laquelle je souhaite que certains hôpitaux convertissent ou fassent évoluer certaines de leurs activités.
La modernisation de nos structures aura ainsi pour effet de consolider la réputation d’excellence de notre système hospitalier.
Mieux adapter l’hôpital, c’est aussi mieux prendre en compte l’évolution des parcours de soins.
Les soins et hospitalisations à domicile se développent, la population âgée en maisons de retraite et en établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes est de plus en plus nombreuse. Il est donc impératif de faciliter les transferts par un décloisonnement de notre système de santé.
J’entends renforcer le dialogue entre l’hôpital, le secteur ambulatoire et le secteur médico-social.
Une meilleure continuité des soins sera ainsi assurée.
En ce sens, la commission des affaires sociales a formalisé la nécessaire coordination qui doit exister entre les professionnels libéraux et leurs confrères hospitaliers lors de l’hospitalisation des patients.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Pour conclure sur notre système hospitalier, je veux dire un mot de la mission que le Président de la République a confiée au professeur Marescaux, qui a remis officiellement son rapport hier.
Exclamations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.
Pour avoir beaucoup travaillé avec le professeur Marescaux et les experts qui l’entourent, j’avais d’ailleurs été en mesure de vous dévoiler largement, et en avant-première, ses orientations. Vous n’avez donc pas été surpris de ses propositions.
Le sujet de la recherche et de l’enseignement dans les CHU est vital pour notre pays.
La recherche et l’enseignement doivent, au sein des CHU, être plus visibles et mieux financés. Il ne faut pas hésiter à le dire, car ce n’est qu’à cette condition que nous pourrons rester au plus haut niveau mondial dans ces domaines. Certains CHU ont d’ailleurs beaucoup travaillé en ce sens, notamment celui de Lille, qui diffuse les résultats d’allocation des MERRI, les missions d’enseignement, de recherche, de référence et d’innovation, à tous les chefs de pôle.
Le Gouvernement a donc été très attentif aux conclusions de la mission de M. Marescaux. À cet effet, il a déposé deux amendements, qui ont été adoptés par la commission. Ils visent à ajuster la gouvernance des CHU pour mieux prendre en compte leur triple mission de soin, de recherche et d’enseignement. Il s’agit, d’une part, d’associer le ministre de la recherche et de l’enseignement supérieur à la nomination des directeurs généraux de CHU et, d’autre part, de prévoir, outre le président de la CME – il reste le vice-président du directoire comme pour les autres hôpitaux –, deux autres vice-présidents, le doyen de la faculté de médecine et un autre chargé de la recherche.
Je souhaite que nous ayons un débat approfondi sur ces sujets et je proposerai de nouveaux amendements centrés sur la valorisation des conventions hospitalo-universitaires.
Je ne doute pas que les conclusions du rapport Marescaux recueilleront un large consensus.
À l’inverse, si cette valorisation de la dimension hospitalo-universitaire des CHU est indispensable, elle ne doit pas occulter la nature hospitalière de ces derniers. C’est pourquoi je réaffirmerai mon attachement à ce que, dans les CHU, au moins l’un des membres du directoire soit un praticien hospitalier. Les praticiens doivent pouvoir prétendre être chefs de pôle, lesquels pôles pourraient désormais être qualifiés d’« hospitalo-universitaires ». La rédaction du rapport Marescaux pouvait laisser penser que les praticiens hospitaliers auraient pu être exclus de ces fonctions : je le dis clairement, ce n’est pas mon intention.
Nous devons pour cela améliorer, comme le suggère le professeur Marescaux dans son rapport, la participation de tous aux trois missions des CHU.
Enfin, ce projet de loi, prospectif et responsable, est aussi consacré à la prévention, qui, avec la thématique de la santé publique, inspire tout le texte : il s’agit non seulement de la politique de prévention, si essentielle et trop souvent oubliée, mais également de la prévention des difficultés futures de notre système de santé.
Notre politique de prévention ne se réduit évidemment pas à ce projet de loi. Pour accompagner la loi et la compléter, un travail de fond est mené, qui s’appuie sur la mobilisation de tous les acteurs concernés et sur des mesures et des programmes nationaux.
Le texte « Hôpital, patients, santé et territoires » n’a bien sûr pas vocation à être une loi de santé publique. Cette dernière, qui existe déjà, est actuellement en cours d’évaluation ; nous aurons l’occasion d’en débattre lors de sa révision, en 2010.
Cela étant, dans le cadre de ce projet de loi, j’ai tenu à proposer quelques mesures importantes, emblématiques, pour protéger les populations les plus vulnérables, singulièrement les personnes malades et les jeunes.
Mesdames, messieurs les sénateurs, améliorer l’état de santé de nos concitoyens et, de ce fait, les aider à préserver, le plus longtemps possible, leur autonomie est un impératif essentiel.
Vous connaissez le poids croissant des maladies chroniques, qui concernent plus d’un Français sur cinq.
L’éducation thérapeutique du patient doit être développée afin de lui permettre de mieux comprendre sa pathologie et de devenir un véritable acteur de sa santé. Cela permettra d’améliorer sa qualité de vie, de stabiliser sa maladie et de réduire les complications. À ce propos, je veux d’ailleurs saluer la mobilisation des associations de patients, tout particulièrement du Collectif interassociatif sur la santé, qui a participé au débat et beaucoup apporté sur le plan conceptuel.
Les programmes d’éducation thérapeutique du patient doivent trouver toute leur place dans le parcours de soins des malades. Cette mesure consacre le franchissement d’une nouvelle étape dans la relation du patient et de son entourage avec les professionnels de santé et les associations de malades.
Certes, de nombreuses initiatives existent d’ores et déjà sur le terrain. Nous devons nous en inspirer, les structurer et assurer leur développement dans des conditions permettant de fournir à la fois qualité et proximité.
Pour offrir à nos concitoyens une prévention réellement efficace, nous devons aussi agir en amont, avant l’apparition de la maladie.
Le tabac et l’alcool ont clairement été identifiés comme facteurs de risques. Nous savons qu’il s’agit là des premières causes de mortalité évitable. En particulier, il est impératif de protéger les plus jeunes, qui sont aussi les plus vulnérables. La consommation d’alcool chez les jeunes est, en effet, en constante augmentation.
Par ailleurs, nous sommes aujourd’hui confrontés à un changement radical des modes de consommation, avec une hausse importante des ivresses alcooliques. La proportion de jeunes hospitalisés pour ivresse aiguë a bondi de 50 % chez les 15-24 ans entre 2003 et 2007.
Mesdames, messieurs les sénateurs, vous savez le lourd tribut que les jeunes continuent de payer sur les routes. Les 15–24 ans représentent 12, 6 % de la population, mais 25, 6 % des personnes tuées sur la route en 2007. Chaque semaine, en France, 25 jeunes perdent la vie dans un accident de la route, ce qui représente 41 % des causes de décès chez les garçons de 15 à 19 ans.
Marques d’approbation de M. le président de la commission des affaires sociales.
Nous devons garder à l’esprit qu’il est de la responsabilité des pouvoirs publics de protéger la santé de nos concitoyens, en particulier des plus fragiles.
Lors de la discussion du texte à l’Assemblée nationale, les députés se sont saisis de la question avec un indéniable sens des responsabilités, qui, je le sais, est aussi le vôtre. La vente ou la distribution gratuite d’alcool aux mineurs, ainsi que les open bars ont été interdits, tandis que les fêtes traditionnelles et les dégustations, qui n’ont d’ailleurs jamais été menacées, ont été préservées.
C’est un compromis équilibré et consensuel, qui conjugue les enjeux économiques et commerciaux avec les impératifs de sécurité routière et de santé publique. Les débats permettront de trancher, mais, en tout état de cause, l’équilibre initial, acquis de haute lutte, doit être, selon moi, préservé.
Comme les députés, vous avez souhaité ajouter à ce texte des mesures de santé environnementale. Je pense notamment à la protection des personnes dans leur logement, avec l’interdiction du radon et de l’amiante. Je m’en réjouis d’autant plus qu’elles viendront renforcer la politique de santé publique en matière de lutte contre le cancer.
Si la nutrition ne figurait pas à l’origine dans mon projet de loi, les débats à l’Assemblée nationale ont confirmé combien elle constitue une préoccupation quotidienne de la population, en particulier de celle qui est la plus en difficulté.
Je remercie ceux qui ont participé à ces échanges d’avoir su mettre cet enjeu majeur de santé publique au cœur du débat citoyen.
Mesdames, messieurs les sénateurs, vous l’aurez compris, c’est bien le patient, non pas abstrait, mais incarné et concrètement situé, qui est au cœur de nos préoccupations.
C’est bien la philosophie du pacte de 1945 qui inspire tous les choix d’une telle réforme.
Rappeler les exigences de solidarité et de justice est non seulement utile, mais également indispensable.
Faut-il rappeler que ces principes fondamentaux sont mis en péril par les cloisonnements de notre système ou par les déserts médicaux ? C’est une évidence.
Pour autant, ces vieux refrains ne doivent pas rester de vaines incantations, coupées de toute réalisation concrète, pragmatique et efficace. Cette santé durable et solidaire que nous appelons de nos vœux dépend de notre action commune, de notre implication collective.
Je le répète, le statu quo n’est pas possible.
Le débat que nous engageons aujourd’hui déterminera en grande partie l’avenir de notre système de santé. Si la santé ne fait pas partie, à proprement parler, des fonctions régaliennes de l’État, elle constitue à n’en pas douter une préoccupation majeure de nos sociétés, nous ne devons jamais l’oublier.
Pour ma part, j’entre dans ce débat avec gravité, consciente de la responsabilité qui est la mienne, et qui est aussi la vôtre, mesdames, messieurs les sénateurs. Évitons les caricatures et les raccourcis, dissipons tout malentendu qui pourrait subsister. Œuvrons résolument ensemble, comme nos concitoyens le souhaitent, à la recherche d’un texte équilibré et harmonieux.
Mais j’entre aussi dans ce débat avec conviction et enthousiasme, persuadée que cette réforme saura donner corps, de manière pérenne, à notre ambition partagée, celle d’un patrimoine commun consolidé.
Applaudissements sur les travées de l ’ UMP et de l ’ Union centriste.
Mme Valérie Létard, secrétaire d'État chargée de la solidarité. Monsieur le président, madame la ministre, chère Roselyne
Exclamations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG
Ce titre IV, pilier majeur de la réorganisation de notre système sanitaire et médico-social, engage, avec l’article 28, une réforme profonde de la création et du financement des établissements médico-sociaux.
La réforme qui vous est soumise est véritablement fondamentale pour l’ensemble des établissements et services accueillant des personnes âgées et handicapées.
Dans les prochaines années, notre pays devra faire face aux enjeux du vieillissement de sa population. Si, comme nous nous en réjouissons, l’espérance de vie en bonne santé ne cesse d’augmenter, l’accroissement du nombre de patients atteints de la maladie d’Alzheimer ou d’une maladie apparentée va constituer un défi majeur pour notre société.
À cela viennent s’ajouter les attentes de plus en plus grandes des personnes concernées et de leurs familles pour une amélioration de la prise en charge non seulement de la dépendance, mais aussi du handicap. Je citerai notamment le souhait d’une nouvelle approche concernant la prise en charge de l’autisme. Nous devons aux Français concernés de nous battre pour leur apporter des solutions de qualité, respectueuses de leur dignité et de leur volonté d’autonomie.
Pour cela, il faut bien opérer des décloisonnements entre le secteur sanitaire et le secteur médico-social. Cette évolution ne pourra pas s’accomplir sans une adaptation de ce dernier à ces nouvelles attentes et à ces besoins accrus. Disposer d’outils plus performants pour répondre à cette demande pressante est impératif.
Voilà pourquoi ce projet de loi est tout aussi fondateur pour le monde médico-social que pour le monde hospitalier. Il faut d’ailleurs cesser de penser que ce secteur, parce qu’il est éclaté en de multiples structures, serait un « poids léger » de la réforme.
En effet, le secteur médico-social représente une dépense de 18 milliards d’euros par an. Il concerne 30 000 établissements répartis sur tout le territoire, qui représentent un million de places, et emploie plus de 700 000 personnes, 410 000 dans le champ de la dépendance et 310 000 dans celui du handicap.
Mesdames, messieurs les sénateurs, ce secteur représente aussi, vous le savez, un gisement d’emplois pérennes et non délocalisables. En ce début d’année 2009, c’est même le seul à avoir embauché plus que l’an dernier à la même époque. Notre défi est de rendre ses métiers attractifs et de les ouvrir pour assurer à tous ses salariés des perspectives de formation et de carrière intéressantes.
Avant d’aborder le dispositif tel qu’il ressort du texte de la commission, je voudrais remercier M. le rapporteur de l’attention qu’il a portée dans ses travaux préparatoires au secteur médico-social et pour le soin qu’il a pris à conforter les avancées obtenues lors du débat à l’Assemblée nationale.
Je ne peux que me réjouir de la volonté exprimée de concert par M. le rapporteur et par M. le président de la commission des affaires sociales de donner à la discussion du titre IV tout le temps et toute l’attention nécessaires, car, les débats en commission l’ont montré, il constitue à l’évidence un temps fort du projet de loi.
Avec Brice Hortefeux, je voudrais d’ailleurs aller tout à fait dans le sens des propos tenus par Roselyne Bachelot-Narquin et vous confirmer que cette réforme se fera, en ce qui concerne le secteur médico-social, en retenant les trois lignes forces suivantes.
Il s’agit, d’abord, de la pleine prise en compte des enjeux médico-sociaux dans les politiques conduites par l’agence, puisqu’ils figureront au même rang que les enjeux sanitaires.
Il s’agit, ensuite, de la pleine association des intervenants de ce secteur – associations et collectivité locales – à la définition des priorités de la politique régionale de santé et à ses conditions de mise en œuvre.
Il s’agit, enfin, de la garantie des moyens financiers adéquats par la mise en œuvre effective de ce qu’on appelle la fongibilité asymétrique.
Vous l’avez compris, le projet de création des ARS, loin de ne constituer qu’une simple réforme administrative, est bien une révolution culturelle, si vous me permettez l’expression. Il faut passer d’une administration centrée sur la santé, entendue comme la prise en charge des soins aigus et de la maladie, à un service public qui impulse une conception globale de la santé, envisagée, selon la définition de l’OMS, l’Organisation mondiale de la santé, comme un état de complet bien-être physique et mental. À ce titre, l’accompagnement des personnes en situation de perte d’autonomie sera bien, tout comme la prévention, au cœur du projet des ARS.
Comme j’ai eu l’occasion de le dire devant les représentants des différents acteurs de ces secteurs, les ARS sont une chance pour le médico-social. Cela suppose, bien sûr, de préserver les acquis de ce secteur, notamment la prise en charge globale et personnalisée et la place privilégiée des usagers et associations.
Telle est justement l’intention du Gouvernement, dont je veux vous faire partager la conviction. L’ARS, c’est non pas la domination d’un secteur sur un autre, mais justement l’addition de toutes les forces pour assurer la cohérence des actions en matière de santé, qu’il s’agisse de prévention, de soins aigus ou d’accompagnement au long cours des personnes en perte d’autonomie.
La création des ARS constitue un cadre nouveau pour le secteur médico-social et un changement culturel important. C’est notamment le cas avec la mise en place d’une procédure d’appel à projets. C’est le cas également, pour ce qui a trait à la définition collective et transversale des besoins, avec le projet régional de santé et le schéma régional d’organisation médico-sociale. Ce que nous avons voulu, c’est un système de soins décloisonné, mais où la spécificité du médico-social reste garantie.
La discussion du projet de loi à l’Assemblée nationale a permis de faire considérablement progresser le texte. Je rappellerai simplement ici les quatre points les plus fondamentaux.
En premier lieu, après la lecture à l’Assemblée nationale, la place de l’usager est désormais garantie dans toutes les instances de gouvernance de l’agence régionale de santé : le conseil de surveillance, la conférence régionale de la santé et de l’autonomie, les commissions spécialisées et les commissions d’appel à projets. C’était essentiel pour ce secteur, car, en particulier dans le monde du handicap, les usagers, les associations et les familles ne peuvent pas être dans la même relation à l’institution que le patient face au médecin ou à l’hôpital. Nous avons été très vigilants sur ce point.
En deuxième lieu, le projet de loi a été complété pour garantir au secteur médico-social un financement pérenne et croissant afin de répondre à l’importance des besoins à venir grâce au mécanisme de la fongibilité asymétrique.
Par ce dispositif, complété à l’Assemblée nationale, le Gouvernement a voulu non seulement garantir que les moyens de l’ONDAM médico-social resteront dédiés exclusivement aux établissements et services médico-sociaux, mais aussi s’assurer que, lorsque des restructurations hospitalières se traduiront par un développement de l’offre médico-sociale, les crédits nécessaires à cette nouvelle offre seront bien transférés. Ce dispositif, vous l’aurez compris, est crucial pour nous permettre de faire face à la montée des besoins.
En troisième lieu, toujours pour faire face aux besoins nouveaux, il nous faut ouvrir plus rapidement et efficacement de nouvelles structures. C’est l’objectif de la réforme des CROSMS, les comités régionaux de l’organisation sociale et médico-sociale.
La nouvelle procédure d’appel à projets sera plus simple. Elle accordera d’emblée autorisation et financement. Ainsi, le décalage important que l’on peut constater aujourd'hui entre l’autorisation technique et le financement « sonnant et trébuchant », et donc le démarrage des travaux, n’existera plus. Cela mettra fin aux listes d’attente actuelles qui font qu’un promoteur peut rester des années sans savoir si son projet répond aux besoins prioritaires et s’il sera réellement financé.
Cette procédure nouvelle fera une place particulière aux projets innovants et permettra donc de maintenir la capacité des acteurs de terrain à faire remonter les initiatives les plus intéressantes.
Enfin, en quatrième lieu, la prise en charge du handicap et de la dépendance implique en général très fortement l’entourage de la personne âgée ou de la personne handicapée. Cela doit nous conduire à nous préoccuper du soutien aux aidants familiaux. Le projet de loi prévoit désormais le financement de la formation des aidants et des accueillants familiaux. Cette mesure nécessitait en effet une intervention législative.
Quand la maladie d’Alzheimer survient, les familles sont trop souvent démunies.
Il est donc primordial que les aidants – conjoints, enfants ou parents – soient formés afin de pouvoir faire face aux conséquences de cette maladie dans de meilleures conditions. C’est un axe fort du plan Alzheimer voulu par le Président de la République. Il s’agit par là même de répondre aussi à une demande très forte des personnes, qui souhaitent pouvoir rester à leur domicile le plus longtemps possible, souhait qui est d’ailleurs partagé par les familles.
Ce choix sera d’autant mieux assumé que les proches seront soutenus pour leur éviter les situations d’isolement et d’épuisement que l’on constate malheureusement encore trop souvent.
Mesdames, messieurs les sénateurs, les avancées obtenues à l’Assemblée nationale dans le champ médico-social ont encore été confortées lors de l’examen du texte par votre commission des affaires sociales, la semaine dernière. Sous l’impulsion de votre rapporteur ainsi que de Mme Desmarescaux, rapporteur du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour le secteur médico-social, de nouvelles précisions ont été apportées.
Je citerai pour mémoire les avancées en matière d’évaluation et de certification des établissements et services médico-sociaux, ou ESMS, la prise en compte des objectifs de qualité dans la signature des contrats d’objectifs et de moyens, l’amélioration du fonctionnement des groupements de coopération dans le secteur médico-social, la clarification des règles pendant la période de transition entre le dispositif actuel et la montée en puissance des commissions d’appel à projets.
Je suis consciente que certaines associations ont encore des craintes, qui peuvent transparaître dans les amendements que nous aurons l’occasion d’examiner en séance publique. Les collectivités territoriales, qui sont nos partenaires naturels dans ce champ, ont, elles aussi, exprimé la demande d’être davantage associées au processus de planification, d’autorisation et de financement des ESMS.
Toutefois, en ce qui concerne la définition du rôle des uns et des autres - je pense en particulier aux départements -, le Gouvernement aura une limite, celle fixée par le calendrier de la réforme territoriale initiée par le comité Balladur. Cela nous imposera de ne pas préempter prématurément des questions qui relèvent de l’équilibre général de la décentralisation, que ce texte n’a pas vocation à remettre en cause.
Nous aurons, au cours de nos débats, l’occasion d’évoquer ensemble les points qui méritent encore des explications et ceux qui appelleront des garanties, notamment au moment où s’élaboreront les décrets d’application.
Pour tout ce qui ne relève pas du domaine législatif, à savoir la partie réglementaire du dispositif, je serai naturellement attentive à ce que les problématiques médico-sociales soient systématiquement prises en compte. Je souhaite également confirmer que nous consulterons largement le monde des personnes âgées et des personnes handicapées au moment de la sortie des décrets afin que cette concertation s’exerce véritablement à tous les moments : de l’élaboration de la loi, jusque dans son application.
Cette sensibilité aux problématiques médico-sociales devra en particulier transparaître dans le recrutement des directeurs des agences régionales de santé et dans l’organisation de leurs équipes. C’est un point sur lequel je sais que votre commission sera vigilante. Nous aurons bien sûr à cœur, Mme Roselyne Bachelot-Narquin et moi-même, d’y être attentives.
Malgré les préoccupations exprimées ici et là, je crois que, dans le champ médico-social, le projet de loi a atteint une maturité qui permet non seulement de préserver les équilibres, mais également d’aller de l’avant.
Une fois passée la phase législative, viendra la préparation des textes réglementaires. Il s’agira alors d’apporter les garanties nécessaires en termes de représentation des différents acteurs et de possibilités laissées aux promoteurs de proposer des projets innovants.
Décloisonner, assurer la participation de tous les acteurs à une programmation coordonnée, rendre plus rapides et plus efficaces les procédures de créations de places, à mes yeux, la mise en œuvre des ARS apporte des réponses à ces problèmes pour peu que nous sachions faire vivre ce projet et que la volonté de participation des acteurs l’emporte sur l’inquiétude et l’appréhension du changement. Plus que dans aucun autre secteur, le partenariat est déterminant en matière médico-sociale.
Afin d’assurer la continuité de la prise en compte de la proximité, le projet de loi prévoit des délégations territoriales de l’ARS dans chaque département. Les délégations départementales disposeront d’un mandat pour mettre en œuvre la stratégie de l’agence. Elles auront donc la capacité, dans le cadre de ce mandat, d’être de véritables interlocuteurs sur le plan local pour le préfet et les différents partenaires de l’agence régionale de santé.
Vous le voyez, le Gouvernement a été soucieux d’élaborer un cadre nouveau qui puisse assurer une mise en œuvre cohérente des évolutions de notre système de prise en charge de la dépendance et du handicap sur le plan régional, tout en préservant un échelon de territorialité qui « colle » au plus près des besoins.
La conviction que je souhaite vous faire partager est simple : à travers ce projet de loi, notre démarche est de faire de notre système de soins et de prise en charge de la dépendance un ensemble mieux articulé, plus dynamique et plus réactif pour nous préparer à la montée en puissance du vieillissement de la population française dans les dix prochaines années.
Face à ce véritable défi, il faut que nous soyons prêts. C’est l’objectif que nous nous sommes fixé avec ma collègue Roselyne Bachelot-Narquin, que je remercie de sa capacité à travailler en synergie avec l’ensemble des membres du Gouvernement ainsi qu’avec tous les acteurs extérieurs.
J’en suis convaincue, ce travail, fruit d’un long partenariat, de longs échanges, d’une longue construction, aboutira à un projet qui améliorera la qualité de la prise en charge de tous nos concitoyens.
Applaudissements sur les travées de l ’ Union centriste et de l ’ UMP.
Bravo ! et applaudissements sur les travées de l ’ UMP et de l ’ Union centriste.
Monsieur le président, madame la ministre, madame la secrétaire d’État, mes chers collègues, le texte que nous examinons à partir d’aujourd’hui est celui qui, en application de la nouvelle procédure voulue par la réforme constitutionnelle du 23 juillet 2008, est issu des travaux de la commission, travaux auxquels, conformément à la récente décision du Conseil constitutionnel, le Gouvernement a pleinement participé.
Cette nouvelle procédure a montré le souci partagé par tous les membres de la commission, au-delà de nos différentes sensibilités, de faire œuvre commune. Je voudrais souligner que nous avons tous eu à cœur de prendre notre part de ce travail approfondi et exigeant d’écriture collective.
En tant que rapporteur, je souhaite remercier tous les membres de la commission, et d’abord son président, Nicolas About, qui a assumé avec le talent que nous lui connaissons une tâche particulièrement difficile.
Le nombre d’amendements dont nous avons été saisis – 1 423 – ainsi que le nombre de ceux que nous avons adoptés – 428 – suffisent à montrer l’intérêt suscité par ce projet de loi.
Ce texte est composé de quatre titres d’importance diverse traitant de sujets variés, mais qui ont pour point commun de porter sur des préoccupations qui sont celles de tous nos concitoyens.
L’égal accès de tous, et sur tout le territoire, à des soins de qualité, la sécurité sanitaire, la prévention, l’éducation thérapeutique, le développement des moyens d’accueil et d’accompagnement médico-social, l’organisation de parcours de soins cohérents, l’excellence de l’hôpital public, la permanence des soins, sont autant de sujets qui parlent à tous les Français.
J’y ajouterai le souci du bon usage et de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé, car je crois profondément que nos concitoyens savent bien que l’emballement incontrôlé des dépenses et des déficits, outre qu’il n’est pas une garantie de qualité des soins, pourrait mettre en péril un système qui constitue un élément fondamental de notre pacte social.
Mais il faut prendre les choses dans l’ordre. Je commencerai donc par présenter les positions que nous avons adoptées sur le titre Ier, consacré à la modernisation du système de santé, qui traite essentiellement de trois sujets : la nouvelle définition du service public, l’organisation de l’hôpital public et la coopération entre les établissements de santé.
Tout d’abord, le projet de loi propose une nouvelle définition, matérielle et non plus organique, du service public, fondée sur l’accomplissement de missions et non plus sur le statut des établissements. Cela bousculera bien des habitudes, sans doute moins d’ailleurs celles des patients que celles des médecins. Mais, comme l’avait souligné M. Gérard Larcher dans son rapport, les conditions actuelles de la participation des établissements privés au service hospitalier ne correspondent plus toujours aux besoins d’accessibilité aux soins de la population.
Pour parvenir à ce que les missions de service public soient assurées sur tous les territoires, le projet de loi prévoit que celles-ci puissent être confiées à des établissements privés ou à d’autres structures, dans le cadre de leur contrat d’objectifs et de moyens ou, à défaut, d’un contrat spécifique. Ce contrat précisera les garanties offertes aux patients en termes d’égalité d’accès, de permanence des soins et de prise en charge aux tarifs opposables, garanties qui sont, par ailleurs, énoncées par la loi.
Notre commission a complété ce dispositif sur deux points : d’abord, en précisant que les missions de service public déjà assurées par un établissement feront l’objet d’une reconnaissance prioritaire dans le contrat d’objectifs et de moyens ; ensuite, en prévoyant que les garanties offertes aux patients seront également applicables en cas de soins consécutifs à sa prise en charge au titre du service public ou en urgence.
En revanche, elle n’a pas souhaité que, en dehors de ce cadre, et dans des conditions mal définies, il puisse être imposé à un établissement d’assurer une proportion minimale d’actes facturés aux tarifs du secteur 1. Nous n’ignorons pas qu’il peut y avoir des problèmes à cet égard dans certains territoires, mais nous avons estimé que la mesure adoptée par l’Assemblée nationale n’était pas de nature à les résoudre.
Notre commission a aussi voulu préciser les conditions dans lesquelles les obligations de service public imposées à un établissement se traduiront dans les contrats passés entre ceux-ci et les praticiens qui y exercent.
Afin d’assurer une répartition équitable de ces obligations entre tous les praticiens et de ne pas remettre en cause sans nécessité l’équilibre de ces contrats, elle a prévu que le refus de la révision des contrats ne pourrait entraîner leur résiliation sans indemnité que lorsque les obligations imposées aux médecins excéderaient 30 % de leur temps travaillé.
Par ailleurs, la commission a reconnu, comme l’avait fait avant elle l’Assemblée nationale, l’existence d’une catégorie d’établissements de santé privés d’intérêt collectif, les ESPIC, qui permettra de perpétuer l’apport essentiel à notre système de santé d’institutions comme les centres de lutte contre le cancer et les anciens établissements privés à but non lucratif participant au service public hospitalier, ou PSPH.
Enfin, elle a adopté une nouvelle rédaction des dispositions du code de la santé public relatives aux centres de santé et à leurs missions.
Le deuxième sujet abordé par le titre Ier, et qui n’a pas été le moins controversé, est celui de la « gouvernance », comme on dit, de l’hôpital public.
Nous sommes très conscients de la nécessité d’assurer une bonne administration de l’hôpital, même si, comme vous l’avez rappelé en commission, madame la ministre, la proportion des établissements en déficit est faible, et même s’il faut parvenir à une évaluation plus juste des contraintes qui pèsent sur ces établissements.
À ce propos, si vous permettez cette parenthèse, madame la ministre, je me félicite de votre décision de revoir le calendrier de convergence « intersectorielle ».
Sans remettre en cause cette nécessité d’une bonne gestion de l’hôpital et d’une définition claire des responsabilités de son directeur, nous avons été guidés par deux préoccupations.
La première s’apparente à une évidence : on ne peut pas gérer l’hôpital sans les médecins ni, ajouterais-je, sans une certaine implication des élus.
La seconde tient à notre souhait – semblable à celui de la commission Larcher – d’assurer, dans l’intérêt même du directeur, un équilibre des compétences plus affirmé entre le conseil de surveillance, le directoire et le directeur.
Le conseil de surveillance doit avoir tous les moyens de suivre la gestion de l’établissement et d’obtenir les informations qui lui paraîtraient utiles. Nous avons aussi jugé nécessaire qu’il puisse se prononcer sur la politique de coopération de l’établissement et a fortiori sur d’éventuels projets de fusion.
Nous avons voulu également lui permettre de donner son avis, et uniquement son avis, sur le programme d’investissement – je le rappelle, les programmes d’investissement ne sont plus inclus dans le projet d’établissement soumis à son approbation –, sur le budget prévisionnel, sur les décisions immobilières et sur les contrats de partenariat, ainsi que sur le règlement intérieur de l’établissement.
Il nous a enfin paru légitime que trois des cinq personnalités qualifiées qui siégeront au sein de ce conseil soient nommées par le maire de la commune siège, pour deux d’entre elles, et par le président du conseil général, pour la troisième.
Pour ce qui est du rôle des médecins, nous avons eu soin de ne pas créer de situation de blocage, mais nous avons jugé primordial – dans la lignée, d’ailleurs, de la « nouvelle gouvernance » organisée par l’ordonnance de 2005 – de favoriser la coopération et le dialogue entre les médecins et l’administration.
Nous avons ainsi estimé indispensable d’associer le président de la commission médicale d’établissement, la CME, à la définition de la politique d’amélioration continue de la qualité des soins, ainsi que des conditions d’accueil et de prise en charge des usagers.
D’ailleurs, l’Assemblée nationale avait prévu un avis du conseil de surveillance sur ce sujet qui, par excellence, doit rassembler l’ensemble de la communauté hospitalière.
De même, et c’est essentiel, le président de la CME, qui élabore le projet médical d’établissement, doit coordonner avec le directeur la politique médicale de l’établissement.
Par ailleurs, sur mon initiative, notre commission, toujours dans le souci d’introduire plus de collégialité dans la gouvernance de l’hôpital, a souhaité que le président de la CME soit davantage associé au processus de contractualisation interne – des contrats de pôle –, conçu comme une déclinaison opérationnelle du projet médical.
Il doit en particulier pouvoir se prononcer sur la nomination des chefs de pôle : c’est pourquoi, notre texte prévoit que ceux-ci seront nommés par le directeur d’établissement sur la base d’une liste présentée par le président de la CME, lequel cosignera les contrats de pôle avec le directeur et le chef de pôle.
Notre commission a également tenu à réintroduire la disposition selon laquelle les pôles peuvent comporter des structures internes, ce que le texte du Gouvernement ne mentionnait pas.
En effet, pôles et services sont deux structures ayant chacune une finalité propre qu’il convient de préserver : aux services, l’activité strictement médicale ; aux pôles, la mise en cohérence des objectifs et des moyens des services qui les composent. Sur ce sujet, notre commission a en quelque sorte devancé la commission sur l’avenir des centres hospitaliers universitaires présidée par le professeur Jacques Marescaux, qui déplore dans son rapport « la logique de rapprochement circonstanciel ou matériel qui a trop souvent prévalu pour la création des pôles ».
Enfin, nous avons donné au directoire, qui prépare le projet d’établissement, compétence pour approuver le projet médical d’établissement. Je vous le signale au passage, nous avons déjà procédé à l’adaptation de la composition du directoire des CHU en créant deux postes de vice-président supplémentaires. Sur ce point, les propositions faites par le Président de la République hier sont donc déjà satisfaites par...
Sourires
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Non, par anticipation !
Nouveaux sourires.
M. Alain Milon, rapporteur. ... par l’intelligente anticipation de la commission des affaires sociales !
Applaudissementssur les travées de l’UMP et de l’Union centriste.
Monsieur le président, mes chers collègues, ces ajustements permettront au directeur de s’appuyer sur toutes les compétences, et d’abord sur les médecins. Beaucoup d’entre eux s’étaient fortement impliqués dans la gestion des établissements depuis la réforme Mattei, et le projet de loi leur avait donné l’impression d’être, si vous me passez l’expression, un peu « mis sur la touche ».
J’en viens à présent à la coopération entre établissements, et d’abord à la coopération entre établissements publics, c’est-à-dire à la communauté hospitalière de territoire ou CHT.
C’était une recommandation emblématique du rapport Larcher. Il s’agissait de proposer aux établissements une démarche volontaire sur la base d’un projet commun, en s’inspirant des mécanismes et de la dynamique de la coopération intercommunale.
Le schéma prévu dans le projet de loi retenait la notion d’une coopération conventionnelle – même si cela n’apparaissait pas toujours dans les formulations retenues. Il ne faisait pas, en effet, de la CHT une personne morale.
Pour autant, l’alternative offerte entre « communauté fédérative » et « communauté intégrée » laissait peu de place à la souplesse contractuelle et aux « coopérations consenties » que voulait privilégier le rapport Larcher.
Dans le premier cas, la communauté était dirigée par un « établissement siège », dans le second cas, la convention devait déboucher directement sur la fusion des établissements intéressés.
Votre commission a jugé préférable de revenir à l’inspiration du rapport Larcher, estimant que l’autorité administrative dispose par ailleurs de moyens suffisants pour imposer une coopération organique, et même une fusion, aux établissements publics.
Selon le schéma que nous avons retenu, il appartiendra aux directeurs et aux présidents de CME d’élaborer la convention de CHT, qui sera approuvée par les conseils de surveillance, après information des représentants du personnel.
Bien sûr, et c’est un point sur lequel je voudrais insister, cette convention aura aussi été en quelque sorte négociée au préalable avec l’agence régionale de santé, puisque le projet commun qu’elle exprimera, les transferts ou délégations d’activité qu’elle prévoira seront mis en œuvre à travers les autorisations et les instruments contractuels dont les agences auront la maîtrise.
Les parties à la convention de CHT pourront s’organiser librement. Nous avons cependant prévu qu’une commission composée des présidents de conseil de surveillance, des présidents des CME et des directeurs des établissements partenaires, pourra proposer les mesures nécessaires pour faciliter l’application de la convention et favoriser la mise en œuvre de la stratégie commune.
Cela n’empêche pas, je voudrais le souligner, les établissements de confier le pilotage de certaines actions à tel ou tel d’entre eux. Le cas sera sans doute fréquent où un établissement pourra jouer le rôle d’établissement référent dans une communauté. Mais, dans cette hypothèse, notre sentiment est qu’il s’imposera de lui-même.
Nous ne souhaitons pas, en revanche, que l’ARS puisse imposer la création d’une CHT. Cela n’aurait d’ailleurs pas beaucoup de sens, puisqu’il s’agit d’une coopération purement contractuelle. Mais l’agence pourra toujours, si des raisons tenant à la sécurité des patients ou à la situation financière des établissements l’exigent, imposer des restructurations ou la création d’un groupement, que ce soit un groupement de coopération sanitaire ou un groupement d’intérêt public, voire une fusion d’établissements.
En revanche, l’ARS pourra obtenir la résiliation de la convention si elle n’est pas appliquée. La démarche conventionnelle ne doit en effet pas être le moyen de retarder les mesures qui seraient nécessaires pour organiser de façon satisfaisante l’offre sanitaire et le maillage du territoire.
J’en viens à présent au groupement de coopération sanitaire, créé en 1996 à l’image des groupements d’intérêt public, les GIP, et des groupements d’intérêt économique, les GIE, et qui, comme ces derniers, peut servir de cadre aux coopérations entre établissements publics et privés.
Le texte qui nous était soumis prévoyait que ces groupements puissent être transformés en établissements publics ou privés selon la nature juridique du groupement, dans des conditions un peu floues et qui ne nous paraissaient pas présenter toutes les garanties de sécurité juridique.
De surcroît, les prestations du nouvel établissement devaient être financées selon la tarification de son choix et en fonction des tarifications applicables aux membres de l’ancien groupement, ce qui ne paraissait pas très logique.
C’est pourquoi nous avons préféré nous en tenir, à ce stade, à une clarification, d’ailleurs nécessaire, du statut du groupement de coopération sanitaire de moyens. Aux termes de l’accord que nous avons obtenu du Gouvernement en commission, les groupements de coopération sanitaire d’établissements feront, pour leur part, l’objet d’amendements présentés en séance.
J’en viens maintenant au titre II du projet de loi, relatif à l’accès de tous à des soins de qualité.
Garantir la possibilité pour nos concitoyens, où qu’ils résident, de bénéficier du meilleur niveau de soins est un souhait et un souci unanimement partagés. Les états généraux de l’offre de soins, réunis de novembre 2007 à avril 2008, se sont penchés sur la répartition des professionnels de santé sur le territoire et sur leurs missions.
À cette occasion, des pistes ont été proposées pour lutter contre l’avancée de déserts médicaux, ces « zones blanches » causées par l’évolution tant des pratiques que de la démographie médicale.
Même si je reste un peu dubitatif sur la définition des différents niveaux de recours proposée par le texte, je lui reconnais l’intérêt majeur de consacrer la proximité comme élément essentiel des soins. Certes, les réponses en matière d’organisation territoriale de la santé seront à trouver du côté des ARS, dans le cadre de la définition des schémas régionaux d’organisation sanitaire.
Mais vous nous garantissez ainsi, madame la ministre, que l’impératif de qualité et de sécurité des soins n’entraînera pas automatiquement le sacrifice des structures de proximité.
Notre commission a d’ailleurs souhaité préciser que cette proximité s’apprécie en termes de distance et de temps de parcours, afin de prendre en compte la spécificité de certains territoires comme les zones de montagne.
Toutefois, elle n’a pas souhaité aller au-delà et imposer des délais-limites avant la prise en charge d’un patient.
Il faut, en ce domaine comme dans d’autres, rester pragmatique et ne pas adopter de dispositions irréalistes, nécessairement dépourvues d’effet et sources de contentieux.
C’est ce même souci de pragmatisme qui a conduit la commission, sur ma proposition, à supprimer le caractère obligatoire du contrat santé solidarité destiné à faire participer les médecins des zones « sur-denses » à la satisfaction des besoins des zones déficitaires.
Oui, la contrainte est parfois nécessaire, car la santé est un droit, mais il faut en user pour des mesures qui pourront réellement être mises en œuvre sur le terrain. Tel n’était pas le cas ici.
Je l’ai dit, l’évolution des pratiques des soignants a un impact direct sur la possibilité d’accès aux soins. Il faut donc faire un effort important en matière de formation initiale et continue et de transferts de compétences.
Notre commission a voulu, sur ma proposition et dans un souci partagé avec le président Nicolas About, avancer vers l’intégration de la formation des sages-femmes à l’université. Conformément à vos engagements, vous avez, madame la ministre, déposé un amendement qui va jusqu’au bout de cette logique, et je vous en remercie.
La commission a également fait droit aux demandes des professionnels et exclu les stages à finalité pédagogique des étudiants orthophonistes de l’obligation d’indemnisation des stagiaires, qui empêche, dans les faits, leur formation pratique.
Enfin, nous avons mis en place un dispositif de validation des acquis de l’expérience pour l’obtention d’un diplôme de formation médicale spécialisée qui pourra satisfaire les praticiens qui souhaitent faire évoluer leur pratique.
Concernant la délégation de tâches, la commission a pris le parti de préférer les dispositions précises aux simples projets, qui trouveront naturellement leur place dans le cadre des coopérations prévues par ailleurs par le projet de loi. Nous avons voulu que les protocoles innovants ayant fait leurs preuves et étendus par la Haute Autorité de santé soient intégrés à la formation initiale et continue des professionnels de santé pour se diffuser plus rapidement.
S’agissant de mesures concrètes, la possibilité a été ouverte, sur l’initiative du président Nicolas About, à un pharmacien spécialement formé de délivrer, sans ordonnance, une première contraception orale ; le renouvellement du traitement des maladies chroniques pourra également être effectué par un pharmacien, pour une seule fois.
Le titre II rénove les ordres médicaux et paramédicaux ; ses dispositions sont d’ailleurs pour la plupart consensuelles, hormis en ce qui concerne le seuil démographique imposé par l’Assemblée nationale aux infirmiers et aux masseurs-kinésithérapeutes pour la création de conseils départementaux, seuil que nous avons supprimé.
Je m’arrêterai un instant sur la question, sensible, des discriminations, qui sont parfois constatées dans l’accès aux soins de certains bénéficiaires de la couverture maladie universelle, la CMU, de la couverture maladie universelle complémentaire, la CMU-C, et de l’aide médicale de l’État, l’AME.
La sanction de ces comportements contraires à la déontologie professionnelle doit être renforcée, c’est pourquoi j’ai proposé qu’il ne soit plus question de conciliation dans les cas de récidive. À l’inverse, la commission a considéré que la pratique du testing, parce qu’elle fait peser un soupçon sur l’ensemble des professionnels, n’était pas opportune, et nous l’avons supprimée.
Toujours dans un souci de transparence, la commission a rendu obligatoire l’information du patient sur le coût d’achat et l’origine de fabrication de la prothèse qui lui est implantée ; elle a également prévu que le médecin chargé d’une personne hospitalisée devra s’enquérir auprès d’elle des noms des professionnels de santé à qui transmettre les informations utiles à la continuité de la prise en charge à l’issue de l’hospitalisation.
Enfin, toujours au titre II, le projet de loi habilite le Gouvernement à prévoir, par ordonnance, la réforme de la biologie médicale. Le sujet est important et la réforme doit, qui plus est, être conduite sous le regard de Bruxelles. Je tiens à vous remercier, madame la ministre, d’avoir transmis aux commissaires le projet d’ordonnance, ce qui nous permettra de débattre de manière pleinement informée.
J’en arrive au titre III, consacré à la santé.
Nous aurions pu, madame la ministre, continuer à enrichir le texte comme l’a fait l’Assemblée nationale, mais nous avons préféré concentrer notre attention sur les parties les plus novatrices du texte.
Certes, un projet de loi au spectre aussi large que celui-ci ne se présente pas tous les jours, mais nous ne pourrons pas durablement faire l’économie d’une loi de santé publique et d’une loi de santé mentale. Nous avons donc souhaité renvoyer ces différents sujets, sans nier leur importance, à ces débats à venir, hormis certaines dispositions relatives à la mise en œuvre du plan cancer II ou de nature sociale, comme la possibilité d’acheter des fruits et des légumes avec les tickets-restaurant.
En ce qui concerne le volet « alcool » du texte, la commission a interdit, sur l’initiative de son président, la vente de boissons alcooliques le long des autoroutes et des nationales à quatre voies ; elle a également complété les obligations en matière de formation des vendeurs, toutes dispositions qui lui ont paru cohérentes par rapport au double objectif de santé publique et de sécurité routière.
J’en viens à une disposition essentielle, en raison de son importance éthique, consacrée à l’éducation thérapeutique du patient, c’est-à-dire la possibilité pour les personnes atteintes de pathologies longues ou chroniques de prendre en charge certains aspects de leur traitement.
Disons-le d’emblée, l’éducation thérapeutique est, à certaines conditions, susceptible d’aider le suivi des traitements et de conforter les droits des malades. Elle mobilise autour du patient de nombreux acteurs : les personnels soignants, l’entourage du malade, les associations, les services du ministère, la Haute Autorité de santé et les entreprises.
Plusieurs tensions s’exercent sur les relations entre les intervenants : la défiance réciproque entre les associations et les médecins, la volonté d’encadrement du ministère, le souhait des entreprises de promouvoir l’usage des médicaments et des dispositifs qu’elles élaborent.
Dès lors, un problème se pose, celui de l’implication des entreprises dans l’éducation thérapeutique du patient. L’Assemblée nationale a estimé que les garanties éthiques offertes par le texte initial étaient insuffisantes et a donc rendu quasiment impossible la participation des entreprises aux différents programmes et actions. Cela a suscité une grande inquiétude des associations qui dépendant des entreprises pour leur financement.
Il faudrait, pour être parfaitement logique, passer à un système de financement public dès lors que l’on interdit la participation des entreprises à l’éducation thérapeutique, mais reconnaissons que ce n’est pas réaliste et aurait pour conséquence immédiate de mettre fin aux programmes existants. Cette mutation brusque s’effectuerait donc au détriment des malades.
J’ai cherché le moyen de garantir la séparation entre les entreprises et les patients, tout en tenant compte des souhaits exprimés par les associations. J’ai donc proposé de soumettre à une triple condition la possibilité, pour une entreprise, d’élaborer un programme : la participation des associations de patients et des professionnels de santé, l’autorisation de l’agence régionale de santé et l’évaluation par la Haute Autorité de santé.
Par ailleurs, j’ai souhaité inclure l’observance dans la définition de l’éducation thérapeutique, sous l’appellation qui fait désormais consensus « d’adhésion aux traitements prescrits », et conservé le rapport demandé par l’Assemblée nationale sur la création d’un fonds national. C’est la position que notre commission a adoptée et qui me paraît équilibrée.
J’en viens à présent au titre IV…
… et à la création des agences régionales de santé, les ARS, requalifiées par la commission d’« agences régionales de santé et de l’autonomie ».
Nos amendements sur ces agences ont d’abord eu pour objet, en réécrivant certains articles ou intitulés de chapitre, de faire plus clairement apparaître que la politique de santé est une politique nationale, comme vous l’avez toujours affirmé, madame la ministre.
Nous avons donc voulu qu’il soit bien clair que les ARS seront un échelon déconcentré de la politique de santé, même si cet échelon est organisé sous une forme un peu inhabituelle, et qu’elles agiront, comme avant elles les ARH, au nom de l’État et sous l’autorité des ministres responsables.
Par ailleurs, nous ne contestons pas, bien au contraire, l’intérêt de « décloisonner » au niveau régional les compétences relevant des différents aspects de la politique de santé, ni de déconcentrer leur « pilotage », comme on dit, au niveau des régions et des territoires. Cela paraît être une bonne idée, et c’est sans doute le niveau adéquat pour organiser, sur le terrain, les parcours et l’offre de soins, l’égalité d’accès aux soins, les actions de prévention et l’accueil médico-social.
Mais nous étions plus inquiets sur les conditions de la participation des ARS à la politique de gestion du risque qui, pour nous, doit être définie et conduite au niveau national, d’abord parce qu’elle doit s’appuyer sur des études scientifiques très étayées au niveau national et international, ensuite, tout simplement, parce qu’elle doit respecter l’égalité des droits et des contraintes entre tous les citoyens.
Afin de soutenir le système de gestion du risque qui s’est mis en place au niveau national et qui commence à porter ses fruits, nous avons prévu de mettre en place des conventions d’objectifs conclues entre l’État et l’UNCAM, l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, afin de définir des objectifs pluriannuels communs de la gestion du risque auxquels se conformeront les programmes nationaux.
Nous souhaitons par ailleurs que ces programmes puissent être complétés au niveau régional pour tenir compte des spécificités de chaque région ou de certains territoires, mais il faut espérer aussi que, sur le territoire, cette complémentarité ne nuise pas à la cohérence des actions menées par les organismes locaux.
En ce qui concerne la coordination indispensable de l’action des ARS, le texte que nous proposons résulte d’un amendement du Gouvernement. Nous vous laisserons donc le soin, madame la ministre, d’expliciter les rôles respectifs de la tutelle et du conseil de pilotage national. Selon votre texte, celui-ci donnera des directives aux agences et validera les instructions qui leur seront données. Doit-il exercer, en quelque sorte, la tutelle de la tutelle, et ne risque-t-on pas d’estomper ainsi quelque peu la responsabilité du politique que vous souhaitez, à juste titre, affirmer ?
J’en viens au volet médico-social du texte, pour lequel le projet de loi dessine un nouveau cadre, puisque les questions d’accompagnement et de prise en charge des personnes âgées et des personnes handicapées sont intégrées à la gouvernance des ARS. Nous partageons le souci de poser des passerelles entre le sanitaire et le médico-social, d’assurer la continuité du parcours de soins et de la prise en charge, et donc de décloisonner les secteurs sanitaire et médico-social.
Cela étant, ce nouveau cadre a suscité des inquiétudes dont je voudrais me faire l’écho. Il en est ainsi de la crainte que le secteur médico-social ne devienne le « parent pauvre » face au poids du sanitaire, voire sa variable d’ajustement en fonction des besoins de celui-ci.
Pour ces raisons, la garantie des fonds dédiés au secteur médico-social grâce au principe de fongibilité asymétrique introduit par l’Assemblée nationale est une excellente chose.
Dans le même souci, nous avons envisagé, un temps, de créer un poste de directeur adjoint chargé du médico-social, avant d’y renoncer pour ne pas figer dans la loi l’organigramme des agences. Pour autant, pouvez-vous, madame la ministre, madame la secrétaire d’État, vous engager à ce qu’il y ait, dans chaque ARS, un pôle médico-social fort et prévoir que des directeurs d’agence puissent être issus de ce secteur ?
Par ailleurs, en ce qui concerne la programmation et la planification médico-sociale, nous continuons de nous interroger sur l’articulation entre le schéma régional et les schémas départementaux d’organisation médico-sociale et, plus globalement, sur le pilotage d’ensemble du dispositif.
Qui plus est, le renforcement de l’échelon régional ne doit pas remettre en cause le rôle de chef de file des départements en matière médico-sociale et nous plaidons pour la concertation entre, d’un côté, l’agence et, de l’autre, les conseils généraux, notamment via la commission de coordination spécialisée dans le secteur médico-social.
Enfin, notre commission a continué à enrichir le volet médico-social du texte.
Premièrement, elle a assigné aux contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens conclus par les établissements des objectifs de qualité de prise en charge à atteindre ; de même, le cahier des charges de l’appel à projets devra garantir, outre une concurrence sincère, loyale et équitable, la qualité de l’accueil et de l’accompagnement des personnes dépendantes.
Deuxièmement, la commission a créé un statut d’établissement social et médico-social d’intérêt collectif afin de mieux distinguer les établissements privés à but lucratif des établissements privés à but non lucratif.
Troisièmement, à l’initiative de nos collègues Sylvie Desmarescaux et Alain Vasselle, elle a incité les partenaires sociaux à organiser un service minimum en cas de grève dans les établissements médico-sociaux accueillant des personnes âgées ou des personnes handicapées et imposé à cet effet une obligation de préavis.
Vous comprendrez combien ces mesures sont importantes et sensibles pour les familles des personnes accueillies dans ces établissements.
Monsieur le président, madame la ministre, madame la secrétaire d’État, mes chers collègues, dès que la commission des affaires sociales m’a confié le rapport sur ce projet de loi, au mois de novembre dernier, je me suis mis au travail. Mon but était d’entendre toutes celles et tous ceux qui, par leur activité professionnelle, étaient concernés par le texte.
J’ai procédé dans les locaux du Sénat à des auditions, que j’ai ouvertes aux membres de la commission des affaires sociales. Certains ne sont pas privés de venir, et ils ont eu bien raison. Il m’est également arrivé de recevoir seul les acteurs du monde hospitalier.
En outre, M. About et moi-même avons organisé plusieurs réunions importantes de la commission à Paris, ce qui nous a permis de rencontrer plus de deux cents personnes et de recueillir leur sentiment.
Applaudissements sur les travées de l ’ UMP.
Par ailleurs, avec l’aide de sénateurs amis, j’ai également tenu des réunions publiques à Gap, à Lille, à Reims, à Avignon, à Rennes ou à Marseille. J’ai ainsi pu entendre plus d’un millier de professionnels.
Je peux donc vous affirmer que le travail du Sénat, notamment de sa commission des affaires sociales, est reconnu par les acteurs de la santé de notre pays. Au demeurant, il est complémentaire du travail mené par le Gouvernement et par l’Assemblée nationale.
Dans ces conditions, mes chers collègues, prétendre qu’il n’y a pas eu de concertation, c’est nier la vérité !
Bravo ! et vifs applaudissements sur les travées de l ’ UMP et de l ’ Union centriste. – M. Gilbert Barbier applaudit également.
Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, je souhaite m’associer aux applaudissements qui viennent d’être adressés à M. le rapporteur. En effet, l’énorme travail effectué par M. Alain Milon et par les collaborateurs de la commission témoigne de l’intérêt que nous avons porté au dossier de l’hôpital au cours des six derniers mois.
En outre, je tiens dès à présent à faire part au Sénat des aménagements techniques proposés par la commission pour l’organisation de nos débats, et ce afin de permettre à chacun de bien préparer nos séances.
Tout d’abord, la commission demande que les amendements tendant à la suppression d’un article soient disjoints des discussions communes, afin d’éviter des « tunnels » de cent ou deux cents amendements, comme cela a parfois été le cas.
Ensuite, elle demande la réserve, jusqu’à la fin de chaque titre, de l’examen des amendements tendant à insérer des articles additionnels.
Enfin, elle souhaite que le titre IV du projet de loi soit examiné par priorité juste après le titre Ier. Cela rendrait notre débat plus cohérent et permettrait aux sénateurs particulièrement intéressés par de telles questions de les traiter à la suite.
Monsieur le président de la commission, la possibilité d’examiner séparément les amendements de suppression et les autres amendements fait partie des propositions que le groupe de travail a retenues pour la rédaction de notre futur règlement. Nous avons en effet abouti à un accord sur ce point.
Par conséquent, dans un souci de clarté dans l’organisation de nos débats, je propose que nous retenions la proposition de M. le président de la commission des affaires sociales. Je pense que nous pouvons parvenir à un consensus sur le sujet, puisque cela correspond aux travaux que nous avons menés collectivement.
Assentiment.
Par ailleurs, M. le président de la commission des affaires sociales demande la réserve, jusqu’à la fin de chacun des titres, des amendements tendant à insérer des articles additionnels.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président de la commission demande, en outre, l’examen par priorité du titre IV – c’est un titre important, puisqu’il porte sur les agences régionales de santé et de l’autonomie, les ARSA –, après le titre Ier.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
À mon sens, la création des agences régionales de santé aura des conséquences non seulement sur l’hôpital – chacun l’a bien compris –, mais également sur les soins de ville, puisque ces agences auront une mission cardinale en matière de démographie médicale.
D’une part, l’établissement du schéma régional d’organisation des soins ambulatoires sera du ressort de l’ARS, qui aura également à sa main les médecins boursiers institués par le projet de loi. Cela permettra, si j’ose m’exprimer ainsi, de « garnir » les zones défavorisées en offre de soins.
D’autre part, c’est dans ce cadre qu’un guichet unique sera créé pour les différentes aides, qui sont – j’ai pu le constater – ignorées des médecins.
Par conséquent, il me semblerait plus cohérent d’examiner au moins le titre Ier et le titre II avant le titre IV, l’examen du titre III pouvant effectivement être reporté jusqu’à la fin de la discussion du projet de loi.
Si je comprends bien, Mme la ministre veut jouer au 421, mais dans le désordre ! (Sourires.) Pour ma part, je préfère que nous examinions tout d’abord les titres Ier et IV, car tous deux concernent les structures. Je pense par exemple aux schémas régionaux d’organisation des soins, les SROS. Nous pourrons ensuite aborder les questions relatives à la médecine de ville.
Il y aurait donc, me semble-t-il, une logique à étudier d’abord les titres Ier et IV, puis les titres II et III. Mais je m’en remets à votre sagesse, monsieur le président.
Ce sera celle du Sénat, puisque l’article 44, alinéa 6, du règlement dispose : « […] Lorsqu’elle est demandée par la commission saisie au fond, la priorité ou la réserve est de droit, sauf opposition du Gouvernement. Dans ce dernier cas, la demande est soumise au Sénat qui statue sans débat. »
À moins, madame la ministre, que vous ne vous ralliez à la position du président de la commission des affaires sociales…
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Il y aurait une autre possibilité. Pourquoi ne pas examiner le titre IV d’abord ?
Exclamations amusées sur les travées de l’UMP.
Mais je veux bien être souple, certes dans la limite de mes facultés physiques et intellectuelles !
Sourires
Après tout, monsieur le président, je n’ai qu’un seul objectif dans la vie : vous faire plaisir !
Nouveaux sourires.
Je consulte donc le Sénat sur la demande de priorité de l’examen du titre IV, après le titre Ier.
Il n’y a pas d’opposition ?...
La priorité est ordonnée.
Nous examinerons donc successivement le titre Ier, le titre IV, le titre II et le titre III.
M. le président. Dans la suite de la discussion générale, la parole est à Mme Marie-Thérèse Hermange.
Applaudissements sur les travées de l ’ UMP. – M. Gilbert Barbier applaudit également.
Monsieur le président, madame la ministre, madame la secrétaire d’État, monsieur le rapporteur, mes chers collègues, en réfléchissant à l’engagement du Président de la République et du Gouvernement en matière de réforme de l’hôpital, je me disais que nous pouvions sans doute tous partager la maxime suivante : « L’être humain a besoin d’obstacles pour parvenir au but. Ce n’est qu’ainsi qu’il peut encore rassembler ses forces alors qu’il en est incapable si ce but se présente devant lui de façon simple. »
Aujourd'hui, « parvenir au but », c’est porter un diagnostic sur un corps blessé, l’hôpital, afin de mieux prendre en charge ses blessures et fractures, avec toujours le même objectif : mieux accueillir des corps eux-mêmes blessés par la maladie.
Cela donne une étoffe particulière à votre réforme, madame la ministre. En effet, offrir une ordonnance à l’hôpital, c’est, d’une certaine façon, permettre de mieux prendre en charge le patient, donc de le saisir dans son humanité singulière. En ce sens, ce projet de loi a une dimension politique toute particulière.
Le groupe UMP considère que l’hôpital, face aux critiques aisées dont il est trop souvent la cible, n’a pas à s’excuser d’être ce qu’il est, c'est-à-dire tout simplement l’un des plus hauts lieux de la médecine du monde et l’un des derniers lieux vivants, celui vers lequel on se retourne bien souvent lorsqu’on n’a pas su ou pu aller ailleurs. Non, l’hôpital n’a pas à s’excuser de ses milliers de services et de médecins, de ses dizaines de milliers de collaborateurs ou de ses millions de consultations, d’hospitalisations et de publications !
Ce message, le groupe de l’UMP tient à l’affirmer. Ce faisant, il l’adresse à l’ensemble de la communauté hospitalière, au personnel technique comme au personnel soignant, aux directeurs d’hôpital comme aux médecins. À un titre ou à un autre, chacun doit en être remercié et peut être fier de ce qu’il donne au patient et, par là même, à la vie de l’hôpital dans le quotidien de sa mission.
Cette fierté, les hommes qui travaillent au cœur des établissements hospitaliers l’ont, car ils aiment l’hôpital. Et pourtant, ils ressentent une blessure, car ils savent que le corps même que constitue l’hôpital est blessé et fracturé.
Pour ma part, j’y vois une raison majeure. Alors que le temps de l’hôpital, celui d’y naître, d’y vivre et d’y mourir, est un temps complexe, celui-ci est bien souvent réduit à un temps de production chronométré, ami des chiffres et des statistiques. Or la technologie, si nécessaire car elle permet aussi d’accomplir de grandes premières médicales, imprime, lorsqu’elle est associée à un esprit comptable, un temps artificiel, pensé sur le registre de l’urgence, à la sphère du soin : être performant, c’est disposer de la durée moyenne de séjour, ou DMS, la plus courte. Hier, c’était avoir le point d’indice synthétique d’activité, ou point ISA, le plus bas. C’est aujourd'hui avoir la meilleure tarification à l’activité, ou T2A. C’est sortir de l’hôpital à peine l’accouchement ou l’acte chirurgical pratiqués.
C’est un temps qui contracte l’espace même de l’hôpital, créant un sentiment d’épuisement insupportable, voire d’impossibilité pour les praticiens d’exercer leur mission hospitalière conformément aux règles de l’art.
Or ces mesures quantifiables, venues d’ailleurs, si nécessaires soient-elles, constituent une langue étrangère à la mission de l’hôpital, puisqu’elles signent le retrait de l’homme de la réalité des choses ; une langue pourtant pourvue d’une mission d’autorité pour « penser, réorganiser et restructurer » l’hôpital ; une langue qui est venue jusqu’au Sénat, puisque la commission des finances m’a opposé l’article 40 de la Constitution sur un amendement tendant à promouvoir le mi-temps thérapeutique pour des internes malades, aux motifs qu’une telle mesure créerait un coût supplémentaire et que la productivité des internes serait moindre.
Comment ne pas ressentir cette blessure comme une véritable agression culturelle, puisqu’elle ne prend en compte que la carcasse des choses, évinçant de l’hôpital l’homme dans son humanité et sa complexité la plus singulière ?
Mmes Dominique Voynet et Gisèle Printz applaudissent.
C’est la raison pour laquelle à cette démesure de la mesure parfaite si bien incarnée dans une pensée exclusivement comptable, vous en appelez, madame la ministre, à travers votre réforme de l’hôpital, à une autre stratégie, que vous nommez « stratégie de la confiance ».
Au moment où l’hôpital se trouve à la croisée de nombreux défis, qui, pour être tous légitimes, n’en sont pas moins souvent difficiles à concilier, une telle philosophie est, nous semble-t-il, la seule à même d’intégrer une prise en charge globale du malade répondant à la fracture territoriale, à la fracture secteur public-secteur privé, mais également à la fracture du processus décisionnel, comme à celle qui est liée à la séparation entre échelon national et échelon territorial.
Tout d’abord, cette stratégie est la seule qui permette de tenir compte dans toute sa dimension de la complexité hospitalière au regard du contexte démographique, tant il est vrai que les mêmes problématiques diffèrent selon que l’on exerce à Bondy, à Dijon, à Prades ou en zone rurale.
C’est dans cet esprit que vous nous proposez de regrouper les établissements en communautés, en vue de rendre leur offre de soins complète et lisible pour le patient.
Il est vrai que l’organisation de notre système hospitalier est construite selon un héritage correspondant à l’empreinte de nos territoires. En conséquence, certains établissements hospitaliers sont en état de sous-activité chronique. Les maintenir sans prendre en compte les nombreux travaux scientifiques qui montrent le lien entre le nombre d’actes réalisés et la sécurité des patients, c’est mettre une partie des Français en danger.
S’adapter à cette situation implique donc, d’une part, d’aménager nos structures de soins en fonction des besoins de la population et, d’autre part, de redonner une vitalité à certaines structures hospitalières, par un regroupement des plateaux techniques et une meilleure organisation des urgences.
La mise en place des communautés hospitalières de territoire répond à cette exigence d’une offre de soins complète et lisible, à condition qu’elle ait une dimension incitative, même si elle doit être fondée sur la base du volontariat.
Les mesures proposées pour répondre au problème spécifique des déserts médicaux visent à mieux répartir l’offre de soins sur le territoire, dans le respect de la liberté d’installation des médecins et en reconnaissant la place centrale du médecin généraliste, et à définir les schémas régionaux d’organisation sanitaire avec les professionnels et les collectivités locales, afin d’aménager l’offre en fonction des besoins et de répondre ainsi à la fracture territoriale.
Par ailleurs, pour répondre à la fracture entre le public et le privé et entre les secteurs médical et médico-social, vous nous proposez, madame la ministre, de décloisonner notre système de santé par le renforcement des liens entre public et privé. Cette stratégie fondée sur la confiance et la coopération entre tous les partenaires permettra à l’hôpital de se doter d’une nouvelle politique contractuelle, évitant une pensée qui ne perçoit qu’un fragment d’humanité, pour construire une pensée qui considère les parties dans leur relation au tout et le tout dans ses relations aux parties, dans une interdépendance totale.
M. Jean Desessard ironise.
Cette philosophie, qui a inspiré, me semble-t-il, ce projet de loi, met en valeur les capacités de chacun et permet au soignant de ne pas être là uniquement pour faire face au manque, en le soulageant, grâce à l’amélioration de la répartition de l’offre de soins.
Si la coopération entre établissements publics est naturelle, le dialogue entre hôpital, médecine de ville et secteur médico-social est une nécessité pour mieux prendre en charge le patient. Ce dialogue correspond de surcroît au rapprochement des problématiques sanitaires et médico-sociales
M. le président de la commission acquiesce.
Alors que certaines cliniques sont prêtes à apporter leur contribution à la prise en charge de ces missions de service public, on le leur refuserait ?
Mme Marie-Thérèse Hermange. Au nom de quoi se priverait-on des compétences des établissements privés, à partir du moment où ils sont prêts à s’engager dans des missions de service public ?
M. Adrien Gouteyron acquiesce.
Certains obstacles, notamment l’obstacle financier, ont d’ores et déjà été levés. Je pense notamment à la réforme de la T2A, la tarification à l’activité, qui favorise la perméabilité entre secteur public et secteur privé. Certes, c’est un système encore jeune, et des ajustements restent indéniablement à faire, notamment pour prévoir, comme le préconise le rapport Marescaux, une juste rémunération de l’innovation et des activités de soins hautement spécialisés dans les CHU.
Madame la ministre, ce projet de loi introduit une innovation juridique, en définissant les missions de service public assurées par les établissements hospitaliers. Celles-ci seront déterminées via un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens conclu avec l’agence régionale de santé, ce qui permettra de garantir l’accès des soins à l’ensemble de la population.
Mais les plus belles structures et les plus beaux montages juridiques ne peuvent vivre que si chacun, quelle que soit sa place, se les approprie. Ainsi, le décloisonnement que vous préconisez ne pourra être mis en œuvre qu’avec la participation de l’ensemble de la communauté médicale et hospitalière.
Cette stratégie de la confiance passe nécessairement par une modernisation de la gouvernance de l’hôpital.
Aujourd’hui, s’il est difficile à un établissement d’aboutir à une décision stratégique, et ce pour des raisons diverses, l’insuffisante clarté des processus de décision et le morcellement des pouvoirs entre les différents partenaires en est, à l’évidence, la cause, comme si chacun voulait absolument appliquer ce fameux propos de Sartre : « L’enfer, c’est les autres » !
Votre projet de loi, madame la ministre, répond à cette philosophie sartrienne, puisqu’il vise à modifier le processus décisionnel pour impliquer l’ensemble des intervenants : le directeur, responsable de la bonne marche de l’établissement, et le président de la commission médicale d’établissement, dépositaire de la pensée médicale, auxquels viendra se joindre, dans le cas des CHU, un doyen, représentant de l’université.
Mais l’ensemble de ces mesures ne seraient qu’un agrégat de réponses techniques si elles ne donnaient pas lieu à la mise en place d’un pilotage unifié et responsabilisé de notre système de santé, pour répondre à la fracture entre la politique nationale et la politique territoriale. Telle est la philosophie des agences régionales de santé, qui ne peut souffrir de dyarchie régionale, comme vous le souligniez à juste titre, madame la ministre.
Pour toutes ces raisons, le groupe UMP, qui, en commission comme en séance, s’est efforcé et s’efforcera de perfectionner votre projet de loi, veut vous apporter son soutien sur ce texte d’une portée politique hautement symbolique
Ah oui ! sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.
Si, comme le médecin ou le chercheur, le politique a une mission, à savoir la recherche de ce qui manque au cœur de la plénitude §chacun alors attend de sa part d’être à l’écoute, de poser un diagnostic pertinent, de proposer de manière tout à fait concrète une intervention adéquate. Une telle mission est faite de rencontres, qui permettent un débat démocratique. Vous avez mené ces discussions, madame la ministre, tout comme Alain Milon l’a fait, au nom de la commission des affaires sociales, ainsi que, à la demande de M. le président Henri de Raincourt, pour le groupe UMP.
À d’autres niveaux, ces rencontres ont donné lieu à des rapports, comme celui de M. Gérard Larcher ou celui de M. Marescaux.
Toutes ces rencontres et auditions ont toujours découlé de la même logique : prendre le pouls de la société, …
… écouter les avis, chercher le chemin de l’intérêt général.
Ce projet de loi est le fruit de tous ces travaux, pour lesquels chacun, en amont, s’est donné le temps de la réflexion et de la disponibilité. Il convient désormais de créer un dispositif pérenne et une norme vivante, qui n’équarrie ni ne menace, mais encadre l’action, pour lui permettre de s’épanouir. Espérons que chacun, là où il est, fera vivre cette loi, se l’appropriera. Il y va de l’avenir du système de santé de tous les Français.
Applaudissements sur les travées de l ’ UMP. –M. Jean Boyer applaudit également.
M. Jean-Claude Gaudin remplace M. Gérard Larcher au fauteuil de la présidence.
Monsieur le président, madame le ministre, madame le secrétaire d’État, mes chers collègues, selon la nouvelle formule issue de la révision constitutionnelle, le texte portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires dont nous débattons aujourd’hui en séance publique est celui qui a été élaboré par la commission des affaires sociales du Sénat, sous la présidence de M. Nicolas About. Oserai-je dire, sans modestie aucune, que c’est heureux ?
Le projet de loi initial, madame le ministre, comportait trente-trois articles ; on connaissait sa philosophie, on pouvait contester les dispositions prévues ou regretter les lacunes, mais il avait le mérite d’être concis.
Mme la ministre sourit.
M. Gilbert Barbier. Le projet de loi a connu un ajout considérable d’articles, dont un certain nombre, d’ailleurs, d’un intérêt tout relatif, ne relèvent pas forcément du domaine de la loi. Je pense notamment à la disposition visant à apposer des panneaux au bas des ascenseurs et des escalators pour encourager les personnes bien portantes à utiliser les escaliers !
Sourires
Certaines mesures ont laissé penser que la logique comptable prenait le pas sur le projet médical, alors que d’autres relevaient de la provocation, notamment à l’égard des praticiens exerçant en établissement privé.
Madame le ministre, vous avez assumé certains amendements votés à l’Assemblée nationale. Pour ma part, j’ose espérer qu’ils ne correspondent pas forcément à votre vision des choses !
Quoi qu’il en soit, nous avons assisté à un véritable soulèvement de tous les professionnels de santé, qu’ils relèvent de structures hospitalières, hospitalo-universitaires ou libérales. Ils ont été rejoints par les personnels non médicaux, notamment les kinésithérapeutes, les infirmières et les sages-femmes.
Le Sénat se doit donc de refondre le texte, afin de le rendre acceptable aux yeux du monde de la santé. Je tiens à souligner d’emblée le travail considérable de M. le rapporteur, Alain Milon.
Devant le tsunami des revendications, il a proposé, avec professionnalisme et conviction, des amendements qui, même si je ne les soutiens pas tous, rendent le texte plus lisible et constituent un socle cohérent pour la discussion. Les membres de la commission des affaires sociales ont aussi contribué à ce travail.
Je profite d’ailleurs de cette occasion pour exprimer l’insatisfaction de mon groupe concernant le calendrier qui nous a été imposé pour l’examen de ce projet de loi.
Sur le fond, il y a évidemment beaucoup de choses à dire, madame le ministre. Je salue votre louable ambition d’avoir voulu traiter plusieurs dossiers brûlants relevant de votre ministère, mais peut-être étaient-ils trop nombreux ! Il vous a fallu mener des concertations avec de nombreux acteurs et corporations dont les intérêts ne sont pas toujours compatibles.
L’enjeu est certes capital, tant les problèmes à résoudre sont nombreux : déficit d’organisation, inefficience de certaines structures, manque d’attractivité des carrières et des statuts hospitaliers, difficultés d’accès aux soins sur certains territoires.
Certains voudraient réduire les problèmes de notre système de santé à une simple question de moyens financiers. Faut-il leur rappeler que notre pays y consacre, comparativement à beaucoup d’autres pays, un budget considérable ? Avec la mise en place de la CMU, de la CMU-C, des ALD, les plus déshérités de nos concitoyens peuvent être pris en charge de manière correcte.
Solidarité et accès de tous à des soins de qualité doivent rester les fondements intangibles de notre système. Une telle ambition a un coût qui oblige chacun des acteurs, le secteur de l’hospitalisation comme la médecine de ville, à une gestion rigoureuse et responsable.
En effet, depuis plusieurs années, la médecine de ville a le plus souvent servi de variable d’ajustement au tonneau des Danaïdes que constitue le budget de la sécurité sociale. Le « Touche pas à mon hôpital » faisant consensus, l’opacité a été longtemps de rigueur concernant les dépenses hospitalières, qui représentent pourtant plus de la moitié des dépenses de santé.
On le sait aujourd’hui, une rationalisation des dépenses est possible grâce à une meilleure gouvernance et à une meilleure organisation interne. Comme en témoigne le professeur Laurent Sedel dans son livre Chirurgiens au bord de la crise de nerfs, les incohérences et les erreurs d’organisation ont des conséquences dispendieuses. Ajoutons aussi une certaine philosophie du chacun pour soi et une déresponsabilisation due à une dualité de pilotage.
Vous proposez, madame le ministre, de nouvelles instances de pilotage pour l’hôpital, en défendant l’idée d’un « vrai patron » aux pouvoirs renforcés.
Quelle que soit l’entreprise – publique ou privée –, quelle que soit sa raison sociale, qu’elle dispense ou non des soins, il faut effectivement un décideur. Mais toute réorganisation, pour être efficace, doit être concertée et comprise par l’ensemble des personnels.
S’agissant tout particulièrement de l’hôpital, l’implication des médecins dans la gouvernance est la garantie d’une plus grande efficacité et d’une meilleure qualité des soins, qui, je le rappelle, est la finalité primordiale de l’hôpital.
Tout cela pourrait aller sans dire, mais cela n’apparaissait pas très clairement dans le texte transmis par l’Assemblée nationale. Avec un directoire et un conseil de surveillance sans réels pouvoirs et des médecins marginalisés, le directeur de l’hôpital faisait figure de despote absolu !
Mme la ministre fait un signe de dénégation.
Le texte de la commission des affaires sociales améliore fort heureusement ce volet, qui me paraît crucial pour le succès de la politique souhaitée. Il permet d’impliquer davantage la commission médicale d’établissement dans le fonctionnement des établissements et la nomination des personnels médicaux, prévoit trois vice-présidents dans les CHU et associe plus étroitement le conseil de surveillance aux orientations stratégiques. Il s’agit, me semble-t-il, d’un texte d’apaisement.
Un autre sujet de préoccupation est le statut des praticiens hospitaliers. Hormis quelques grands services, la distorsion financière avec le secteur privé, d’ailleurs quelque peu surfaite quand on connaît les charges pesant sur l’exercice d’une profession médicale, vient à bout des meilleurs serviteurs de l’État.
Pour certaines disciplines comme la chirurgie, la désaffection est déjà particulièrement grave ; elle risque de l’être aussi demain dans les établissements privés. Le recours à des médecins étrangers peut être un palliatif acceptable, à condition de s’assurer d’un niveau de compétence satisfaisant, pour ne pas risquer une « paupérisation » des soins.
Plusieurs solutions intéressantes sont avancées dans le projet de loi, notamment un nouveau statut contractuel sur lequel il conviendra, peut-être, d’apporter quelques précisions.
Les formes de coopération envisagées dans le projet de loi et la politique de restructurations hospitalières suscitent beaucoup d’inquiétudes. Certaines sont légitimes, mais le texte de la commission, qui remanie profondément les articles relatifs aux communautés hospitalières de territoire et aux groupements de coopération sanitaire, me semblent y répondre, en laissant une large part au volontariat et en levant des difficultés techniques.
Cela dit, soyons clairs : les réorganisations et les regroupements sont nécessaires. Il s’agit non pas de se diriger à marche forcée vers de grands plateaux techniques au détriment des structures de proximité, mais de bâtir un projet médical de territoire cohérent et opérationnel.
Certains jusqu’au-boutistes considèrent que la santé ne doit pas avoir de prix, et que, en matière d’équipements et de services, il faut tout ou presque tout, partout. Ils ne sont pas sérieux ! On le sait, l’insuffisance de taille critique est à la fois dangereuse pour les patients et coûteuse.
La chirurgie moderne, par exemple, nécessite une technicité avancée, des explorations de plus en plus sophistiquées pour des indications de plus en plus ciblées. Elle exige donc une formation continue des praticiens et une optimisation des équipements. Les hôpitaux locaux ne sont pas toujours à même d’offrir au patient une prise en charge adaptée et performante ; vouloir maintenir ceux-ci à tout prix, c’est instaurer une chirurgie à deux vitesses, quoi qu’on en dise !
Dans le fond, chacun le sait, proximité ne rime pas toujours avec qualité ; mais il faut sans doute introduire plus de pédagogie et de concertation dans cette politique de restructuration. Beaucoup d’élus ont tendance à considérer l’hôpital comme le cautère sur le mal du chômage dans des zones désertifiées par l’industrie. Malgré toute l’attention que ce problème mérite, l’hôpital ne saurait être l’alpha et l’oméga de la politique de l’emploi.
Le dernier point sur lequel je souhaiterais intervenir concerne l’accès aux soins et les déserts médicaux.
Il y a évidemment beaucoup à faire pour obtenir un maillage suffisant et équilibré du territoire en termes d’offre de soins. Missions de service public, schéma régional d’organisation sanitaire, ou SROS, schéma régional d’organisation médico-sociale, ou SROMS, coordination de l’offre de soins hospitalière et ambulatoire avec les agences régionales de santé et de l’autonomie, les ARSA, régionalisation du numerus clausus, contrat santé solidarité, contrat d’engagement de service public : le projet de loi contient de nombreuses dispositions qui vont dans le bon sens. Il faudra ensuite les appliquer sur le terrain.
Je me permets toutefois de mettre en garde ceux qui sont tentés par une action coercitive concernant l’installation ou le secteur 2. Cela risquerait d’aggraver la désaffection pour certaines spécialités et de geler une situation déjà inquiétante dans certains secteurs sous-médicalisés.
Les amendements présentés par nos collègues Bur et Préel à l'Assemblée nationale ont été très mal acceptés par les praticiens. Si le traitement de l’urgence peut se concevoir aux tarifs opposables, les soins courants devraient pouvoir se pratiquer selon les tarifs conventionnellement accordés.
Aujourd’hui, beaucoup de médecins ont choisi l’exercice libéral pour se libérer des contraintes de la permanence des soins ; s’il est nécessaire de recourir à leur participation, celle-ci doit se faire dans les conditions d’exercice courant. L’instauration d’un quota relève par ailleurs d’une construction idéologique strictement inapplicable en temps et en volume.
On évoque souvent dans la grande presse la situation privilégiée de certains praticiens et les tarifs abusifs pratiqués par une petite minorité d’entre eux. Ce n’est pas le lot commun, monsieur Fischer !
À ce sujet, je souhaite que plus de responsabilités soient données au conseil de l’Ordre pour corriger ces abus.
Pour conclure, les travaux de la commission des affaires sociales du Sénat ont abouti à un texte d’apaisement, même si ce dernier mérite à mon avis d’être amélioré sur un certain nombre de points, notamment s’agissant de la concertation avec le corps médical. Sous ces réserves, je soutiendrai le projet de loi tel qu’il devrait résulter de nos travaux en séance publique.
Applaudissements sur les travées du RDSE, de l ’ Union centriste et de l ’ UMP.
Applaudissements sur les travées du groupe socialiste.
Monsieur le président, madame la ministre, madame la secrétaire d’État, mes chers collègues, voilà un an, avec la publication du rapport Larcher, le Président de la République lançait la réforme de l’hôpital, qu’il n’hésitait pas à qualifier aussitôt d’« historique ».
Douze mois plus tard, on peut se demander ce que l’histoire retiendra de ce texte. Les intentions étaient pourtant claires : « re-concentrer », « re-centraliser » et « re-structurer » l’organisation de la santé. Tout cela était certes drastique et libéral, mais avait au moins le mérite de la franchise…
Le résultat est un cafouillage, un surcroît de tensions sociales dans le monde de la santé et une surcharge réglementaire sur l’exercice des médecins libéraux.
Par ailleurs, emportée par votre précipitation, enferrée dans une procédure d’urgence inadmissible sur un tel sujet
Applaudissements sur les travées du groupe socialiste. – M. Jean-Marie Vanlerenberghe applaudit également.
Vous naviguez à vue. Au mépris des droits du Parlement, vous vous apprêtez à imposer des amendements gouvernementaux en contradiction avec vos orientations initiales, dans le dos de l’Assemblée nationale…C’est une belle illustration de la réforme constitutionnelle de 2008, qui prétendait renforcer le droit d’initiative, d’information et d’examen des parlementaires ! Nous voilà revenus au bon vieux temps des godillots…
Applaudissements sur certaines travées du groupe socialiste.
Tous ces revirements et atermoiements conduisent les milieux habilités à parler, déjà, d’une « réforme pour rien »…
(Mme Gisèle Printz applaudit.) C’est, pour nous, le coup de grâce.
Marques d’approbation sur les travées du groupe socialiste.
La dernière volte-face présidentielle fait d’ailleurs perdre toute crédibilité à votre réforme, madame la ministre. §
Comment en êtes-vous arrivée là ? Comment êtes-vous parvenue à transformer un texte d’organisation à dominante technique en une crispation généralisée des professions médicales et des acteurs du système ?
Bravo ! et applaudissements sur les travées du groupe socialiste.
La réponse est évidente : vous avez commis une erreur de diagnostic. Vous vous êtes réfugiée dans une seule loi de gouvernance, alors que la situation des comptes sociaux vous imposait d’y associer des réformes financières de fond.
M. Bernard Cazeau. Vous n’avez pas voulu mélanger « loi d’organisation » et « loi financière », selon votre formule, oubliant que, dans une véritable loi sur la santé, l’un ne va pas sans l’autre
Applaudissements sur les travées du groupe socialiste.
… et que vous ne pouviez faire passer une loi de gouvernance rigoureuse sans innover dans la résolution d’un déficit de plus en plus abyssal de l’assurance-maladie.
Voilà un an, à Neufchâteau, le Président de la République se fixait pourtant un objectif noble et partageable : « offrir à tous les Français, sur tout le territoire, un égal accès aux soins de qualité ».
Reconnaissons qu’il touchait du doigt l’essentiel. Depuis cinq ans, en effet, les Français sentent que la santé s’éloigne : le parcours de soins a été rendu plus complexe ; les coûts sont plus lourds en raison des déremboursements sur les médicaments, les séjours hospitaliers et les consultations ; les dépassements d’honoraires se multiplient et créent des situations inacceptables ; les refus de soins et de garde mettent à mal les principes déontologiques fondateurs de l’exercice médical ; les restructurations hospitalières vont bon train et s’inscrivent dans une logique de disparition du service public en milieu rural ; les zones fragiles sont menacées de pénurie médicale à moyen terme ; l’évolution des pathologies et le vieillissement de la population exigent de nouvelles réponses quantitatives et qualitatives.
Bref, les Français, qui jouissent encore aujourd’hui d’un système solidaire dans lequel l’accès aux soins est libre et qui permet une espérance de vie parmi les plus élevées d’Europe, en arrivent à douter de la pérennité de leur protection contre la maladie.
M. le président de la commission des affaires sociales soupire.
Pour toutes ces raisons, nous étions en droit d’attendre de votre part un projet ambitieux, susceptible d’améliorer l’offre de soins en France.
Nous vous aurions même suivie dans cette voie si des engagements clairs avaient été affichés en matière de renforcement du service public hospitalier et d’accès aux soins, ou de garantie des moyens de la sécurité sociale.
M. François Autain s’exclame
Et qu’obtenons-nous en réponse ? Une approche technocratique, dénuée de préoccupations médicales ; une vision administrative de la gestion de la santé ; une tentation comptable à peine dissimulée ; un silence gêné sur les questions financières ;…
…une négligence délibérée des grands problèmes d’accès aux soins qui touchent nos concitoyens.
Parlons d’abord du pilotage de la gestion des soins que vous modifiez par la création des agences régionales de santé et de l’autonomie, aux prérogatives étendues.
À nos yeux, il ne s’agit pas seulement de créer des agences régionales de santé, dont nous pourrions reconnaître les atouts en termes de décloisonnement des interventions. Encore faut-il dire quelle logique sous-tend leur création. L’outil n’est jamais conçu indépendamment de son usage…
Or, tout ce que nous constatons pour l’heure, c’est que le Gouvernement institue un hyper-préfet sanitaire posté en région, une figure tutélaire formée au bien connu tropisme présidentiel : « une seule tête, un seul chef, un seul patron » !
Applaudissements sur les travées du groupe socialiste. – M. François Autain applaudit également.
En fait, il s’agit d’instaurer une chaîne de décision, verticale comme jamais, reliant sans interférence le bureau du ministre à Paris au moindre chef de service de l’hôpital local de province.
Exclamations amusées sur les travées du groupe socialiste.
Parce que vous croyez que le président Mitterrand ne s’occupait de rien…
De plus, vous voulez mettre à l’écart les élus locaux dont, manifestement, vous vous défiez, à l’instar des médecins.
Madame la ministre, le pouvoir à l’hôpital n’appartient-il vraiment qu’à l’administration ? N’appartient-il pas aussi à celles et à ceux qui y exercent et, dans une moindre mesure, à celles et à ceux qu’on y soigne ?
Nous ne vous suivrons pas dans cette voie, car nous connaissons son issue : après la recomposition judiciaire, la recomposition militaire, la recomposition universitaire, voici venu le temps de la recomposition hospitalière !
Bravo ! et applaudissements sur les travées du groupe socialiste, ainsi que sur certaines travées du CRC.
J’en viens au deuxième grand volet de votre texte, l’hôpital public. Il s’agit pour vous de mettre ce dernier au diapason de la rentabilité économique. « Un hôpital public plus performant et mieux géré », disait le Président de la République voilà quelques mois. Mais qu’est-ce donc que la « performance » en matière hospitalière sinon l’état de santé global des populations qui le fréquentent ? L’hôpital public serait-il un bouc émissaire, responsable à lui seul des déficits de la santé, pour être ainsi montré du doigt ?
Vous le reconnaissez vous-même, madame la ministre, le système hospitalier ne représente qu’un tiers des dépenses du régime général, et le déficit d’un grand nombre d’établissements est souvent dû non à une mauvaise gestion, mais à des coûts spécifiques liés à une véritable mission de service public.
Hélas ! la mauvaise gestion est parfois responsable !
Si vous devez réaliser des économies, ce sera au prix de restructurations et de suppressions d’emplois inédites jusqu’alors.
Votre modèle serait-il la clinique privée, où l’approche de la santé est subordonnée à l’équilibre économique et où les comptes sont excédentaires au prix d’une productivité obtenue par une plus grande sélectivité des actes prodigués ?
L’histoire de l’offre de soins en France est ainsi faite que l’après-guerre a vu le développement d’établissements privés à caractère commercial, …
Ils étaient voulus par la gauche et le parti communiste !
M. Bernard Cazeau. …destinés à combler les carences des établissements publics de l’époque. Malgré la correction des années soixante-dix et quatre-vingt, plus du tiers des lits se situent aujourd’hui dans le secteur privé lucratif. Il est indéniable que l’offre privée fait partie intégrante du système. Nous ne le nions pas, madame la ministre. Mais on oublie de dire que ces lits sont surreprésentés dans certaines disciplines, alors qu’ils sont quotité négligeable dans d’autres.
Marques d’assentiment sur les travées du groupe socialiste.
Ce que l’on n’ose pas dire, c’est que la sélection des patients, si elle n’est pas monnaie courante, est avérée dans nombre de cas. Ce que l’on ne veut pas dire, c’est que la rentabilité s’obtient surtout au moyen d’activités standardisées, de courte durée, à risque faible. Tout porte à penser que l’on ne peut pas comparer secteur privé et secteur public.
Vous faites mine de croire l’inverse.
Mme la ministre fait un signe de dénégation.
Ce paiement à la pathologie, qui vous dicte ce qu’une maladie doit coûter avant qu’elle ne soit soignée, ne saurait être systématisé sans dommage. Madame la ministre, vous en avez pris conscience tout récemment, et vous avez eu la sagesse de repousser la convergence de la T2A à 100 % entre secteur public et secteur privé à 2018, même si le projet de loi n’en dit mot.
Et pour cause : il ne s’agit pas d’un projet de loi de financement de la sécurité sociale !
M. Bernard Cazeau. Ayez aujourd’hui le courage de reconnaître que ce mode de financement ne peut convenir à l’hôpital public.
Bravo ! et applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG, ainsi que sur certaines travées du RDSE.
Nous ne sommes aucunement rassurés, car, si ce projet de loi est voté, vous aurez en main l’outil qui vous manquait pour opérer ces transformations : le contrat de service public conclu entre l’ARS et les cliniques privées.
Le scénario que nous entrevoyons est prévisible : acte I, on organise les carences du secteur public ; acte II, on conclut à son absence de fiabilité ; acte III, on réoriente les décisions et les financements vers le secteur privé.
M. Bernard Cazeau. Un secteur non marchand déprisé bénéficiera à un secteur marchand avide de nouveaux marchés. En un mot, plus d’État aujourd’hui, pour plus de marché demain.
Applaudissements sur les travées du groupe socialiste. – MM. Guy Fischer et François Autain applaudissent également.
Beaucoup moins claires sont les dispositions relatives à la médecine de ville. Les syndicats professionnels ne s’y sont pas trompés, qui ont tous compris la mainmise de l’État sur leur profession avec bien peu de compensations en retour. Ils voient dans la définition exhaustive de leur fonction que donne l’article 14 de nombreuses contreparties en termes de contrôle administratif. Ils ont l’habitude !
Ils déplorent l’absence de réflexion sur l’attractivité de la médecine générale, qui constitue pourtant le pivot du système de soins. Ils dénoncent les inepties de l’organisation de la permanence des soins. Madame la ministre, je ne fais là que relater les sentiments des médecins !
Dans mon département, le troisième de France par sa superficie, on projette de tripler la taille des secteurs de gardes médicales. On nous dit que le SAMU assurera plus d’urgences en nuit profonde, c'est-à-dire après minuit ; mais il n’est nullement renforcé, et il faudra bientôt parcourir soixante ou soixante-dix kilomètres pour atteindre les patients les plus éloignés.
Certains auront le temps de passer de l’autre côté !
Ce n’est pas le problème de ce projet de loi, me direz-vous ; mais c’est en tout cas bien le contexte dans lequel il s’inscrit !
Les dispositions relatives à la pérennité de l’offre de soins en zones déficitaires soulèvent plus d’interrogations qu’elles ne fondent de certitudes. On créera des maisons de santé pluridisciplinaires. Pourquoi pas ? Mais les remplira-t-on, compte tenu des comportements d’installation des jeunes médecins aujourd’hui ? On instaurera des numerus clausus régionalisés ; mais combien de temps mettront-ils à produire leurs effets ? Il faut en effet de dix à douze ans pour former un médecin. On créera des schémas dotés de préconisations sans valeur coercitive. Que coûtera-t-il alors de ne pas les respecter ?
Madame la ministre, les comportements changent radicalement. Il faut en prendre la mesure. Vous le savez bien, la figure historique du moine soldat tout-terrain de la santé qu’est le médecin généraliste travaillant soixante-cinq heures par semaine a vécu. Ce modèle n’est plus revendiqué que par les générations formées dans une certaine tradition française de la médecine libérale, celle de l’après-guerre.
La démographie médicale et l’inégale répartition spatiale des professionnels interdisent le laisser-faire. Dans cinq ans, nous serons au pied du mur, et d’autres que nous se souviendront demain de l’impéritie des gouvernants d’aujourd’hui !
Quelles sont donc vos propositions ?
Tout cela me rappelle la loi du 23 février 2005 relative au développement des territoires ruraux, adoptée sous la présidence de Jacques Chirac. Alors qu’on nous avait promis de grandes avancées en faveur de l’installation des médecins en zone rurale, nous étions finalement parvenus à deux ou trois exemptions fiscales mineures, à des bourses dont le versement revenait aux conseils généraux et aux fameuses maisons de santé, payées par les communes. Certes, madame la ministre, vous n’étiez pas en fonctions à cette époque.
Je ne reviendrai pas sur tous les points du titre II tant il paraît difficile de restituer la cohérence d’ensemble de cette partie, véritable fourre-tout législatif.
Je veux toutefois attirer votre attention sur la double question des dépassements d’honoraires et des refus de soins. Ces deux problèmes sont voisins. Ils heurtent pareillement la déontologie : un médecin est non pas quelqu’un qui sélectionne, mais quelqu’un qui soigne.
La lutte contre les discriminations a été consciencieusement abordée par la commission des affaires sociales, qui a rendu plus claires les dispositions prévues initialement. En revanche, s’agissant des dépassements d’honoraires, madame la ministre, vos silences sont pesants. Une condamnation de principe, c’est bien – et Dieu sait si vous en faites –, mais un système préventif et dissuasif, c’est mieux.
Or, à ce jour, l’évaluation de la pertinence et du bien-fondé des dépassements d’honoraires demeure trop imprécise. Sans mesure ni contrôle, ces derniers relèvent du mercantilisme médical. Rien ne justifie qu’ils échappent à un encadrement. Il en va de l’accessibilité aux soins.
Enfin, je dirai un mot de vos intentions en matière de prévention. Les mesures retenues ne sont pas mauvaises en soi, mais leur faiblesse nous déçoit. Ce projet de loi ne traite de la prévention qu’à la marge. Certes, vous nous promettez un nouveau texte ; attendons-le !
On ne développera pas la citoyenneté médicale par quelques mesures sporadiques d’interdiction, ça et là.
Madame la ministre, vous l’aurez compris, nous sommes en désaccord sur le fond. Pour vous, l’hôpital public est un problème ; pour nous, il est une solution. Pour vous, il vit sur un mode archaïque ; pour nous, il est plein d’avenir. À vos yeux, la démocratie sanitaire et la démocratie territoriale ne sont qu’un frein aux restructurations ; nous pensons au contraire qu’elles sont les conditions pour rendre les réformes acceptables.
Dans votre esprit, les professionnels de santé sont des exécutants indociles ; nous les considérons dans leur très grande majorité comme des acteurs responsables.
Enfin, vous jugez notre système trop coûteux, alors que nous pensons qu’il a un prix, qu’il est certes améliorable, mais somme toute efficace. Faites la comparaison : 11 % de nos ressources économiques sont consacrées à la santé. C’est un peu plus que la moyenne européenne, mais, d’une part, l’Allemagne fait mieux que nous et, d’autre part, c’est 5 % de moins qu’aux États-Unis, où l’on voit les effets d’un exercice médical totalement libéralisé, à l’hôpital comme en ville. D’ailleurs, les réformes à venir en la matière du nouveau président américain s’inspirent de plus en plus, paradoxalement, de notre système.
Madame la ministre, l’organisation marchande de la santé est un miroir aux alouettes ; elle finit toujours par coûter plus cher et finit toujours par soigner moins bien. En refusant de l’admettre, vous condamnez un texte qui aurait pu ouvrir des perspectives nouvelles.
Bravo ! et applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.
Vous ne formulez pas la moindre proposition ! Pas la moindre !
Monsieur le président, madame la ministre, madame la secrétaire d'État, mes chers collègues, avant même son examen par le Sénat, le projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires, notamment son chapitre consacré à la gouvernance, passionne et inquiète non seulement les médecins, mais, plus généralement, le personnel hospitalier.
Au cours de cette discussion générale, tandis que Muguette Dini traitera du volet « offre territoriale de soins », je concentrerai mon intervention sur la réforme de la gouvernance territoriale et de l’hôpital.
Nous attendions cette réforme avec impatience. Pour mémoire, cela fait des années que nous en appelons à une régionalisation de la gouvernance du système de santé, et nous n’avons jamais cessé de dire, depuis l’adoption de la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie, qu’il ne pourra être question de réformer structurellement le système de santé en s’interdisant d’intervenir sur l’hôpital, qui représente plus de la moitié des dépenses totales de la sécurité sociale.
Deux obstacles devaient être évités : la démarche purement managériale et l’exigence purement financière. Nous voulons une société qui respecte ce qui est marchand, mais qui ne se réduise pas au marché, et nous voulons croire à l’égalité des citoyens devant la santé.
Les services publics doivent répondre à cette exigence publique définie par la loi, laquelle doit bien sûr être évaluée. Je préciserai néanmoins que, dans le domaine de la santé, les résultats s’apprécient non pas uniquement en termes financiers, mais surtout en termes humains.
C’est à l’aune de ces principes que nous avons mesuré l’intérêt du projet de loi, et c’est ainsi que nous y avons apporté des modifications de fond, qui associent la démarche médicale, fondamentale, et la démarche gestionnaire.
Le présent projet de loi devait créer les autorités, les pouvoirs et les outils nécessaires à un vrai pilotage régional du système et à une meilleure efficience de l’hôpital.
Pour autant, le texte issu des travaux de l’Assemblée nationale ne nous semblait pas exempt de critiques. Nous en formulions deux, en particulier : d’une part, le système proposé nous semblait par trop bonapartiste, trop dirigiste ; d’autre part, il laissait subsister d’importantes zones d’ombre. Reprenons ces deux points.
L’objectif de la réforme de la gouvernance est d’améliorer l’efficacité du système. Dans ce but, et pour reprendre le champ lexical consacré, on a créé un « pilote » régional et désigné un « patron » à l’hôpital. Mais, tant à l’échelon régional qu’à l’hôpital, le choix a été fait de donner tous pouvoirs à ces patrons, au détriment d’une logique d’équilibre avec les autres parties prenantes au système, comme s’il fallait jouer l’autorité sanitaire contre la démocratie sanitaire, comme s’il y avait un choix à faire entre les deux.
C’est ainsi que l’on a fait du directeur de l’ARS un super-préfet sanitaire, flanqué, pour le décor, de deux institutions dépourvues de prérogatives réelles : un conseil de surveillance sans rôle de surveillance et une conférence régionale de la santé et de l’autonomie, organe dit de la « démocratie sanitaire », mais en réalité simple organe consultatif occasionnel et secondaire.
À l’hôpital, on retrouve le même schéma : le pouvoir administratif, tout entier incarné dans la personne du directeur, ne trouvait plus face à lui, dans la version du texte issu de l’Assemblée nationale, ni le pouvoir politique des élus ni le pouvoir médical des praticiens. Il contrôlait presque intégralement la composition du directoire, aux fonctions anémiées, et le conseil de surveillance se voyait amputé de certaines prérogatives de contrôle. Quant à sa composition, elle était dans les mains de l’administration. Dans ces conditions, à quoi servait-il d’avoir créé de telles instances collégiales ?
Sans même porter la question sur le terrain des valeurs, le fond du problème est qu’il n’y a pas à opérer un choix entre efficacité et démocratie, tout simplement parce que la démocratie peut être un facteur d’efficacité.
Pour qu’un système de gouvernance fonctionne, il faut certes de l’autorité, mais aussi de l’adhésion. Toute la question est de savoir où positionner le curseur entre principe hiérarchique et nécessaire collaboration des pouvoirs. Ce curseur était placé sans nuance du côté du principe hiérarchique, autrement dit un patron de droit divin, sans contre-pouvoir !
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Le primat des Gaules !
Sourires
C’est cette extraordinaire insuffisance du texte que les travaux de la commission des affaires sociales sont parvenus à corriger. Nous avons trouvé, me semble-t-il, un équilibre très satisfaisant pour tous, ce dont je remercie le président de la commission et le rapporteur.
Le groupe de l’Union centriste avait déposé quelques dizaines d’amendements en ce sens ; certains d’entre eux ont été adoptés, et beaucoup d’autres ont été satisfaits.
Au passage, je ferai une remarque sur la nouvelle procédure d’examen en commission, dont nous avons essuyé les plâtres.
L’absence des collaborateurs des groupes nous a fait cruellement défaut dans l’organisation de notre travail. Elle est d’autant plus regrettable que rien ne la justifie plus sur le plan des principes, puisque même le ministre et ses collaborateurs assistent aux séances de commission.
En outre, pour que cette réforme porte tous ses fruits, il serait souhaitable que nous ne rééditions pas en séance publique les mêmes débats fructueux que nous avons déjà eus en commission.
Ainsi, le texte issu de nos travaux nous semble désormais infiniment plus équilibré en matière de répartition des pouvoirs. En pratique, il sera ce que nous en ferons.
Dans l’esprit des amendements que nous avions déposés, nous ne pouvons que nous réjouir du renforcement du rôle de la conférence régionale de la santé, au sein de l’ARS. Cette conférence sera non plus une simple officine de consultation, mais un vrai partenaire du directeur de l’ARS dans l’élaboration et la mise en œuvre de la politique régionale de santé. Elle émettra un avis sur le projet régional de santé, et non plus seulement sur le plan stratégique régional, ainsi que sur la définition des territoires de santé.
Ses moyens sont sanctuarisés dans la loi, ainsi que sa composition, du fait de l’adoption de l’un de nos amendements.
La possibilité de nommer une personnalité qualifiée au poste de président du conseil de surveillance de l’ARS se rapproche de notre souhait que cette fonction ne soit pas systématiquement exercée par le préfet de région. Il est en effet absurde que ce soit l’État qui contrôle l’État.
À l’hôpital, l’équilibre des pouvoirs est aussi grandement amélioré en matière de gouvernance, ce à quoi nous étions très attachés.
On constate d’abord un rééquilibrage entre le pouvoir administratif et le pouvoir politique : le conseil de surveillance se voit quelque peu restauré dans son rôle de contrôle. Ainsi, conformément à notre demande, le conseil de surveillance délibérera sur les actes engageant la vie de l’établissement que sont la participation à toute action de coopération ou à une communauté hospitalière de territoire.
Nous demandions également que les moyens de contrôle du conseil de surveillance soient renforcés. C’est en partie chose faite puisqu’il pourra transmettre des observations au directeur général de l’ARS sur le rapport annuel et la gestion de l’établissement.
Toutefois, nous souhaitons rendre encore plus effectifs les moyens de contrôle du conseil de surveillance en affirmant sa capacité à saisir la chambre régionale des comptes. Nous défendrons un amendement allant dans ce sens.
On constate ensuite un rééquilibrage de la composition du conseil de surveillance. Conformément à l’un de nos amendements, les personnalités qualifiées qui y siégeront seront désignées non plus par le directeur de l’ARS, mais par les exécutifs des collectivités territoriales et par le préfet de département.
En outre, le conseil de surveillance gagne en autonomie puisqu’il ne revient plus au directeur de préparer ses travaux et que la présence en son sein de ce dernier est limitée.
Enfin, et c’était pour nous un point important, le conseil de surveillance reconquiert un peu de son pouvoir dans la nomination du directeur, notre amendement imposant au directeur de l’ARS de proposer au Centre national de gestion les noms des trois candidats qu’il a choisis.
La commission a aussi effectué une redistribution de pouvoir salutaire en direction du secteur médical.
Au sein du directoire, les quatre représentants du personnel médical sont nommés après avis du président de la commission médicale d’établissement et information du conseil de surveillance. Les chefs de pôle seront nommés sur proposition, et non plus sur avis, du président de la CME. Le contrat de pôle sera cosigné par le directeur et le président de la CME. Les chefs de pôle seront nommés par le directeur sur une liste élaborée par le président de la CME. Enfin, les praticiens libéraux ne seront admis à exercer dans un établissement public que sur proposition du président de la CME et après avis du chef de pôle. Ce sont quatre points auxquels les médecins étaient très attachés. En outre, le président de la CME ne sera plus placé sous l’autorité du directeur dans son rôle d’élaboration de la politique médicale de l’établissement. Il s’agit là d’une très nette avancée.
Si nous avons progressé en matière de gouvernance, nous avons aussi supprimé d’importantes zones d’ombre que laissait subsister le texte du Gouvernement. Les principales portaient sur la question de savoir comment les ARS s’inséreraient dans leur environnement institutionnel par rapport tant à l’État qu’aux collectivités, et comment devraient s’articuler les politiques nationale et régionales de santé ?
Deux amendements adoptés en commission balayent les craintes et clarifient les choses, d’une part, en précisant que l’ARS applique la politique nationale dans la région de son ressort et, d’autre part, en redéfinissant les missions, jusqu’ici assez floues, du conseil de pilotage chargé de coordonner les agences entre elles.
Deux points, relatifs à l’articulation entre les échelons national et régional, demeurent cependant problématiques à nos yeux ; nous y reviendrons au cours du débat.
Sous réserve des réponses que vous apporterez à nos questions et d’un accueil favorable aux quelques amendements que nous présenterons en séance, notre sentiment sur le projet portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires, tel qu’il résulte des travaux de la commission, est donc positif.
Nous félicitons la commission des affaires sociales, en particulier son président, M. Nicolas About, et son rapporteur, M. Alain Milon. Nous les remercions de leur écoute et de l’excellence de leur travail.
Mes chers collègues, nous avons devant nous deux objectifs : une réforme ambitieuse à peaufiner et une pratique nouvelle en séance publique à inventer pour respecter le travail de la commission.
Madame la ministre, le Gouvernement serait bien inspiré, s’il veut que le projet de loi soit voté par le Sénat, de respecter le texte adopté par la commission des affaires sociales, autrement dit de respecter le pouvoir du Parlement. Or, nous sommes inquiets à la lecture de vos premiers amendements, qui semblent quelque peu remettre en cause l’équilibre du texte.
J’ai le droit de défendre ma position ! Respectez les prérogatives du Gouvernement comme je respecte les vôtres !
Je les respecterai, mais j’espère que le dialogue sera constructif !
Le prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale devra donner à l’hôpital public, en particulier, et aux ARS les moyens financiers de mettre en œuvre cette nouvelle loi.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe. Ce chapitre financier, qui sera évoqué plus tard, suscite, peut-être plus que le présent projet de loi, des inquiétudes grandissantes quant à l’avenir de l’hôpital public.
Applaudissements sur les travées de l ’ Union centriste et de l ’ UMP. –M. Jean Milhau applaudit également.
Monsieur le président, madame la ministre, madame la secrétaire d’État, mes chers collègues, nous voilà réunis pour discuter du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires. On aurait d’ailleurs dû écrire « médecins » à la place de « patients » : cela aurait sans doute été plus juste et, en tout cas, cela aurait mieux reflété les grandes lignes du texte.
Madame la ministre, il faut reconnaître à ce projet de loi, comme au texte issu des travaux de la commission, le mérite d’éclairer les réformes menées par vos prédécesseurs en matière de santé. On peut même aller jusqu’à dire que c’est ce texte qui leur donne leur cohérence puisque, désormais, tout converge vers la privatisation de notre système de santé !
Applaudissements sur les travées du groupe CRC-SPG, ainsi que sur certaines travées du groupe socialiste.
Elle a beau être conforme aux préconisations des institutions européennes et s’inscrire dans la logique du traité de Lisbonne, elle n’en est pas moins inacceptable.
Nous récusons la subordination de la santé à l’économique, car, partout où elle est mise en œuvre, elle se révèle discriminatoire dans l’accès aux soins et préjudiciable à la qualité de ces derniers.
Pour illustrer cette politique, on cite souvent les États-Unis qui, en consacrant à la santé 16 % de leur produit intérieur brut, contre 11 % pour la France, laissent 41 % de leur population mal ou non assurée, ayant difficilement, voire pas du tout, accès aux soins.
M. Guy Fischer s’exclame.
Et ce n’est pas le moindre des paradoxes de constater que, au moment où les États-Unis prennent comme modèle notre système de santé pour réformer le leur, nous nous inspirons du leur pour réformer le nôtre !
Applaudissements sur les travées du groupe CRC-SPG, ainsi que sur certaines travées du groupe socialiste.
Cette remise en cause de notre modèle a déjà eu et aura des conséquences désastreuses sur l’hôpital public. Les réformes incessantes dont il a été l’objet ces trois dernières années ont accru ses difficultés, comme si le Gouvernement misait sur sa disparition prochaine au profit du secteur commercial.
Il est vrai que le Gouvernement est allergique aux services publics en général et aux services publics hospitaliers en particulier
Applaudissements sur les travées du groupe CRC-SPG.
… et qu’il ne manque pas une occasion d’apporter sa contribution à la campagne de dénigrement dont l’hôpital public est l’objet.
Dans ce domaine, le Président de la République n’est pas le dernier puisque, dans un discours remontant à un peu moins d’un an, il est allé jusqu’à accuser injustement l’hôpital de dilapider chaque année 64 % des dépenses de santé alors que, en réalité, l’hôpital ne représente que 34 % de ces dernières. Quand on veut noyer son chien, … vous connaissez la suite !
Vous travestissez les propos du Président de la République !
Je ne travestis rien du tout ! Ce propos est tout à fait exact !
Aujourd’hui, vous le savez, madame la ministre, l’hôpital va mal, il est en état de sous-financement chronique, affaibli et déstructuré.
C’est pour cela qu’il faut le réformer !
M. François Autain. Ses personnels, en nombre insuffisant, sont démoralisés alors que se profilent des vagues de licenciements de milliers de personnes.
Applaudissements sur les travées du groupe CRC-SPG et du groupe socialiste.
La sécurité et la qualité des soins ne sont plus garanties et, paradoxalement, ce projet est muet sur le mode de financement de l’hôpital, qui est pourtant la principale cause de la crise sans précédent traversée par ce dernier.
La tarification à l’activité a déstabilisé l’hôpital public, provoquant une course aux recettes et une sélection des patients, instaurant entre le secteur commercial et le secteur public une concurrence meurtrière pour ce dernier, obligé de prendre en charge toute l’année, sept jours sur sept, vingt-quatre heures sur vingt-quatre, tous les patients qui se présentent alors que le secteur à but lucratif peut choisir les patients les plus rentables.
Votre texte, madame la ministre, n’apporte aucune solution à tous ces problèmes. Au contraire, il les aggrave ! Il supprime purement et simplement le service public hospitalier.
Applaudissements sur les travées du groupe CRC-SPG.
Le bloc de missions de service public est décliné en une multitude de missions parmi lesquelles le secteur privé à but lucratif peut choisir de n’exercer que celles qui sont rentables.
Vous ne croyez pas à ce que vous dites !
Les activités privées à l’hôpital, régulièrement dénoncées comme contraires à l’éthique et qui, depuis leur instauration en 1958, perturbent le fonctionnement des services ne connaîtront plus aucune limite puisque le texte organise l’entrée des médecins libéraux à l’hôpital.
Vous défilez pourtant bras dessus bras dessous !
Certes, dans certaines spécialités, l’hôpital manque de médecins ; mais doit-on pour autant chercher à s’attacher leur service au prix fort alors qu’il serait tout à la fois plus rationnel, plus simple et plus juste d’éviter la fuite vers le secteur commercial des praticiens hospitaliers, en particulier des jeunes, en améliorant leurs conditions de travail et de rémunération, notamment en ce qui concerne les retraites ?
Par ailleurs, l’instauration à l’hôpital d’un intéressement aux bénéfices risque de provoquer des conflits d’intérêt préjudiciables aux patients et à la cohésion des équipes médicales.
Enfin, le terme « hôpital », sans doute trop connoté à vos yeux, madame la ministre, est remplacé par celui, plus neutre, d’ « établissement de santé ».
Le mot « hôpital » figure dans l’intitulé du projet de loi. !
M. François Autain. Il anticipe sur la finalité ultime de votre réforme et sur la privatisation totale ou partielle du secteur public hospitalier.
Protestations sur les travées de l ’ UMP.
En toute logique, le projet de loi organise cette mutation. Il étend les techniques de gestion de l’entreprise à l’hôpital, au mépris de la spécificité de ses missions et de son fonctionnement, comme si dispenser des soins était une activité mercantile banale, comme si les patients étaient des clients, comme si leur santé pouvait se négocier en parts de marché.
Les élus sont refoulés des instances de décision. Ma collègue Annie David évoquera tout à l’heure ce sujet.
Le conseil d’administration est remplacé par un conseil de surveillance, et le corps médical est tenu en lisière. Le directeur devient le seul patron, celui qui peut décider de tout, y compris du projet médical d’établissement, contre l’avis des professionnels de santé.
Heureusement, sous la pression de la rue – vous pouvez difficilement le nier –, vous avez dû reculer, comme cela était déjà arrivé par le passé, et vous rendre à l’évidence qu’il n’était pas possible de réformer l’hôpital contre les praticiens.
Vous avez également dû reculer en reportant à 2018 la mise en place de la convergence tarifaire public-privé. Je me demande d’ailleurs pourquoi vous ne l’avez pas tout simplement supprimée. Cela aurait été plus courageux, plus honnête et plus franc.
Venons-en aux agences régionales de santé, les ARS.
C’est en 1993, dans le rapport « Santé 2010 » du Commissariat général du Plan, qu’apparaît pour la première fois l’idée de la création de ces agences.
Les textes adoptés depuis lors ne brillent pas par leur cohérence : alors que la loi du 23 février 2005 sur le développement des territoires ruraux est d’inspiration nettement décentralisatrice, le dispositif du 4 mars 2002 amendé par les lois Douste-Blazy et Mattei de 2004 relève plutôt d’une déconcentration technocratique.
Ce projet de loi s’inscrit dans la même perspective : déresponsabiliser les politiques en confiant à des experts non soumis au contrôle démocratique le pouvoir que devraient normalement exercer les élus. Il va sans aucun doute aggraver, alors qu’il vise le contraire, l’imbroglio administratif actuel qui caractérise l’organisation de notre système de santé.
Il y a trop d’agences et d’institutions de toutes sortes. J’en ai dénombré pas moins d’une vingtaine dans le seul domaine de la santé. Ce processus d’« agencisation » de l’État auquel ce projet donne un coup d’accélérateur, loin de simplifier le système, risque de le rendre encore plus opaque. Ma crainte est qu’il ne donne naissance à un monstre bureaucratique ingérable et totalement déconnecté des réalités, qu’il nous faudra réformer dans quelques années.
Pourtant, dans le programme de votre candidat, il y avait la création des ARS !
M. François Autain. En réalité, on réforme l’hôpital à peu près tous les deux ans !
Mme la ministre s’exclame.
La rédaction de l’article 26, amendée par la commission, ne me rassure pas. Il apparaît que ces agences sont destinées moins à veiller à la satisfaction des besoins de santé de la population de la région dans le respect, pour chacun, d’une égale accessibilité tarifaire et géographique aux soins, qu’à faire respecter l’objectif national de dépenses d’assurance maladie établi en fonction de critères essentiellement économiques.
À cet effet, les ARS – ou plutôt les ARSA, les agences régionales de santé et de l’autonomie, depuis l’adoption, par la commission, d’un amendement visant à les rebaptiser – seront dirigées par un super-préfet…
… nommé en conseil des ministres qui, hors de tout contrôle démocratique, arrêtera le projet régional de santé, nommera et révoquera les directeurs d’hôpitaux publics, …
Avant, c’était le ministre de la santé !
… lesquels pourront désormais venir du secteur marchand avec leur salaire, beaucoup plus élevé que celui des directeurs actuellement à la tête des hôpitaux, et y retourner sans contrainte. Certains directeurs de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris l’ont déjà fait.
Cela intéressera certainement les patrons du CAC 40 !
Le directeur général de l’ARSA pourra réduire unilatéralement certaines dotations financières dont bénéficient les hôpitaux publics, quelles que soient les conséquences sur les soins.
Il aura aussi la responsabilité de la gestion des risques, qui relevait jusque-là de l’assurance maladie, contrairement à ce que l’on observe dans la plupart des pays européens, lesquels opèrent une séparation entre régulation du système et organisation de l’offre de soins. L’assurance maladie deviendra ainsi, en quelque sorte, une filiale de la holding « Agences régionales de santé et de l’autonomie ».
Applaudissements sur les travées du groupe CRC-SPG, ainsi que sur certaines travées du groupe socialiste.
Cette concentration en une seule main de tous ces pouvoirs a pour seul objectif d’assurer la maîtrise comptable des dépenses de santé. C’est la raison pour laquelle nous ne pouvons y souscrire.
En ce qui concerne le volet médico-social du texte, l’intégration de l’ensemble de ce secteur dans les ARS, qui sont fortement marquées par leur identité sanitaire, fait craindre à ses acteurs une prise en compte insuffisante de leurs besoins spécifiques. À cet égard, la modification du nom de l’ARS est un signe particulièrement bienvenu qui les rassurera sûrement.
En revanche, la suppression des comités régionaux d’organisation sociale et médico-sociale, qui traduit la volonté du Gouvernement de renforcer le pouvoir des ARSA au détriment des représentants des associations, est unanimement condamnée. C’est pourquoi nous proposons un amendement les rétablissant. Il nous apparaît en effet indispensable de maintenir le seul organisme consultatif régional pluriel dans sa composition, seul capable d’avoir une vision prospective globale des besoins en matière d’équipements et de services sociaux et médico-sociaux.
Par ailleurs, le transfert aux ARSA de compétences dévolues auparavant aux départements et à l’échelon local est potentiellement source de conflits ou de confusion. Ainsi en est-il, par exemple, de la programmation. Comment articuler le schéma régional médico-social de l’ARSA avec le programme interdépartemental d’accompagnement des handicaps et de la perte d’autonomie, le PRIAC, et le schéma élaboré avec le conseil général, qui, quant à lui, est départemental ? Cette question est l’une des nombreuses interrogations que suscite cette réforme et auxquelles ce projet de loi ne répond pas.
J’aborderai maintenant, madame la ministre, la question des soins de premiers recours.
Si l’on peut sans difficulté souscrire à la définition qui en est donnée dans le titre II, on peut déplorer l’absence totale de mesures concrètes susceptibles de répondre aux problèmes majeurs que rencontrent aujourd’hui les patients dans leur vie quotidienne.
Contrairement à ce que vous indiquez, madame la ministre, si le taux moyen de remboursement des soins est bien de 75 %, on assiste aujourd’hui à une détérioration de la prise en charge des soins ambulatoires, qui ne sont remboursés qu’à moins de 60 %.
Le taux de 75 % que vous mettez en avant est trompeur. Nous devons le dénoncer !
Nous avons fait le choix, pour les soins coûteux, de la longue durée !
À cette détérioration du taux de remboursement, il faut ajouter la multiplication des franchises et contributions forfaitaires de toutes sortes que vous avez mises en œuvre depuis quelques années. Celles-ci sont grandement responsables de cette détérioration du taux de remboursement et de l’augmentation du « reste à charge » des patients.
Il faut aussi y ajouter les dépassements d’honoraires en ville, qui s’élèvent en moyenne à 8 % des dépenses présentées au remboursement, dont seulement une partie est prise en charge par les assurances complémentaires, pour peu que l’on en bénéficie !
Pour certaines spécialités, dans certaines zones, cette moyenne est d’ailleurs très largement dépassée. En établissements de santé commerciaux, le montant des dépassements peut atteindre plusieurs centaines, voire plusieurs milliers d’euros.
Devant une situation qui ne cesse de se dégrader, la seule politique du Gouvernement consiste à éviter à tout prix de s’opposer à la profession médicale – vous y parvenez assez bien – et à remettre à plus tard – à 2013, et pourquoi pas 2018 ? – les quelques mesures qui auraient pu constituer un début de politique volontariste en matière d’accès aux soins.
À cet égard, je déplore que la commission des affaires sociales n’ait pas supporté les quelques avancées que l’Assemblée nationale avait réalisées sur ce point. C’est regrettable, car il existe, en matière d’accès aux soins, au moins un dossier en friche qu’il faudrait traiter de toute urgence : celui de la médecine libérale.
Il faut en effet tirer les conséquences de l’échec qui solde cinq années de fonctionnement d’un système conventionnel à bout de souffle. L’enlisement des négociations sur le secteur optionnel entamées voilà bientôt cinq ans, madame la ministre, sans que vous ayez rien fait, en est la preuve la plus accablante. Ce système s’est montré tout aussi incapable de régler le problème des zones sous-médicalisées et celui de la permanence des soins.
S’arc-bouter, comme le fait le Gouvernement, sur la liberté d’installation des médecins libéraux, même lorsqu’elle s’exerce au détriment du patient, ne peut constituer à elle seule une politique ; les droits des patients sont aussi intangibles que la liberté des médecins. Il arrive même que l’une doive s’effacer devant les autres, notamment pour les missions de service public.
Il ne suffit pas de revendiquer sur le mode incantatoire, comme vous le faites, un égal accès de tous aux soins de qualité pour que cet objectif soit atteint ; encore faut-il s’en donner les moyens. Et vous vous y refusez.
Vous comprendrez, dans ces conditions, que les sénateurs du groupe CRC-SPG ne puissent voter ce projet de loi.
Vifs applaudissements sur les travées du groupe CRC-SPG et du groupe socialiste.
Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à vingt et une heures trente.
La séance est suspendue.
La séance, suspendue à dix-neuf heures vingt, est reprise à vingt-et-une heures trente-cinq, sous la présidence de M. Bernard Frimat.
