Intervention de François Autain

Nous demandons la suppression de l’article 43 pour différentes raisons. D’une part, la gestion de ce risque est, selon nous, du ressort des CPAM, qui disposent des informations utiles pour la mettre en œuvre. D’autre part, la liberté d’aller et venir de la personne résidant en établissement et le caractère de substitut de domicile s’opposent à la gestion par le directeur des prestations visées.

En effet, la couverture par l’EHPAD sur son forfait « soins » des prestations médicales et paramédicales liées à la prise en charge des affections somatiques et psychiques ou à la perte de l’autonomie dépend de l’option tarifaire choisie par l’établissement dans le cadre de sa convention tripartite - forfait global ou forfait partiel.

Lors de son admission, le résident prend connaissance de l’organisation de l’établissement, et notamment des prestations qui lui sont offertes, puis y adhère par la signature de son contrat de séjour. Ce contrat de séjour permet d’informer le résident de la prise en charge par la dotation « soins » de l’établissement des prestations susmentionnées. Pour autant, il traduit également les droits du résident, notamment sa liberté d’aller et venir, le libre choix de son médecin et de son pharmacien.

Afin que l’assurance maladie puisse repérer d’éventuels « doublons » dans les demandes de prise en charge de certaines prestations, le directeur de l’EHPAD transmet à sa caisse pivot toute information utile à la gestion de ce risque.

La gestion du risque d’une double prise en charge, à la fois par le biais de la dotation « soins » des établissements sociaux et médicosociaux et sur l’enveloppe de ville, relève entièrement de la compétence de la caisse d’assurance maladie.

Un directeur d’établissement, sauf à restreindre le droit des résidents qu’il accueille, ne peut et n’a pas à savoir, pas plus qu’il n’a à le vérifier, que des prescriptions sont réalisées ou honorées à l’extérieur de l’établissement.

On ne peut donc mettre à la charge de l’établissement des sommes indûment payées par une caisse qui n’a pas mis en œuvre son pouvoir de vérification avant d’honorer un remboursement.

Il est proposé, par cet amendement, de supprimer l’article 43, afin d’avoir la possibilité de revoir la question et de savoir comment les établissements pourraient soutenir les caisses pour mieux repérer et prévenir les situations de double remboursement. Nous ne nions pas qu’un problème puisse exister, mais nous sommes opposés à la façon dont cet article vise à le résoudre.