Séance en hémicycle du 19 novembre 2008 à 22h00

La séance est reprise.

Nous reprenons la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, adopté par l’Assemblée nationale.

Dans la discussion des articles de la quatrième partie, nous en sommes parvenus à l’article 39.

La parole est à M. Jacky Le Menn, sur l’article.

Je souhaite évoquer le « traitement » que l’on fait subir à l’hôpital public au travers de la fixation de l’ONDAM. Si l’on n’y prend garde, nos structures hospitalières publiques risquent de se trouver asphyxiées à très court terme. Je doute toutefois que cette situation soit le fruit du hasard…

Mon propos portera donc sur l’insuffisance du taux d’évolution de l’ONDAM pour nos hôpitaux publics. En effet, le PLFSS prévoit une progression des dépenses hospitalières d’un peu plus de 3 %, alors que l’augmentation des charges, à moyens constants, devrait s’élever mécaniquement à 4, 15 %. Cet écart conduira un nombre croissant d’établissements publics à un nouveau déficit particulièrement lourd, qui, par la suite, leur sera bien évidemment reproché, avec toutes les conséquences que cela impliquera, notamment pour les gestionnaires des établissements.

Sans méconnaître les efforts d’efficience que doit poursuivre l’hôpital public, force est de constater que sa part dans les dépenses de santé n’a cessé de baisser depuis de nombreuses années.

Outre les conséquences budgétaires dangereuses, déjà connues, de ces sous-financements répétés – recours accru à l’emprunt, projets d’investissement gelés ou remis en cause, reprises sur provisions –, les plans d’économie aujourd’hui mis en œuvre comprennent de fortes mesures de réduction de la masse salariale et de l’emploi, sur lesquelles je reviendrai lorsque nous examinerons l’article 42 bis.

Vous le savez, madame la ministre, l’hôpital public assure des missions d’intérêt général aujourd’hui insuffisamment reconnues, même si les crédits qui leur sont affectés tendent à augmenter dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 et dans le PLFSS pour 2009.

Ainsi, l’enseignement, la recherche et l’innovation –missions dont l’exercice est fondamental pour doter notre pays des compétences médicales et paramédicales qu’il est en droit d’attendre –, relèvent principalement des centres hospitaliers universitaires, les CHU. Le sous-financement de ces activités explique en grande partie les déficits que connaissent la quasi-totalité des CHU.

De même, la permanence des soins est principalement assurée par les services des urgences et d’accueil, qui sont du ressort presque exclusif de l’hôpital public.

L’hôpital public assume également, au-delà de ces services, les conséquences de l’importance de son activité non programmée et accueille les personnes en situation précaire, dont le cas présente un caractère de lourdeur spécifique.

Ce constat est important, mais trop souvent occulté – on sait pourquoi – lorsque les activités de l’hôpital public sont comparées à celles des cliniques privées à but lucratif. Contrairement au secteur public, le secteur privé repose essentiellement sur une activité programmée et n’est pas soumis à de nombreuses dépenses médico-techniques en aval ou en amont. Le surcoût d’une activité non programmée est, je le rappelle, de l’ordre de 60 % par rapport à une activité programmée.

En outre, le périmètre d’activité des établissements publics est très différent de celui des établissements privés à but lucratif. Ainsi, en 2008, sur 799 groupes homogènes de malades, ou GHM, le panel des pathologies traitées en clinique en comporte, en moyenne, moins de 80, contre quelque 140 pour les hôpitaux publics, ainsi que je le soulignais récemment devant la commission des affaires sociales.

Non seulement ce panel est plus étendu dans le secteur hospitalier public, mais les pathologies traitées y sont également plus lourdes. Elles nécessitent donc des soins, notamment paramédicaux, plus importants, ce qui explique que les hôpitaux aient besoin d’un effectif de soignants plus fourni que les cliniques. Madame la ministre, mes chers collègues, je ne vous apprendrai rien en vous disant que, dans les comptes d’exploitation d’un hôpital, les dépenses de personnel représentent 70 % des crédits de fonctionnement, voire 80 % dans les hôpitaux psychiatriques.

De plus, les qualifications exigées du personnel, par exemple dans les blocs opératoires, sont plus strictes dans le secteur public, ce qui n’est pas sans incidence sur les budgets des hôpitaux.

C’est aussi pour toutes ces raisons qu’il convient de revoir l’ensemble des financements des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation, les MIGAC, et de dissocier de l’activité courante le financement des urgences et de la permanence des soins.

J’observe au passage qu’aucun des pays recourant à la tarification à l’activité n’a envisagé qu’elle puisse représenter plus de 50 % du financement, tandis que nous prévoyons de la porter à 100 %...

Veuillez conclure, mon cher collègue.

J’aurai l’occasion, madame la ministre, de revenir ultérieurement sur la T2A, qui, pour mon groupe, ne saurait être la panacée des maux de l’hôpital, tant s’en faut.

L'amendement n° 417, présenté par M. Gilles, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le I de cet article :

I. - Dans le premier alinéa du II de l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale, après les mots : « de l'hospitalisation », sont insérés les mots : « ainsi qu'aux membres de l'observatoire prévu à l'article L. 162-21-3, ».

Cet amendement n'est pas soutenu.

L'amendement n° 73, présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :

I. Dans la première phrase du second alinéa du IV de cet article, supprimer les mots :

, après consultation de l'observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée,

II. Procéder à la même suppression dans le second alinéa du V de cet article.

La parole est à M. le rapporteur pour avis.

L’article 39 tend à conditionner le déclenchement de la procédure de régulation infra-annuelle des tarifs des prestations hospitalières à l’avis du comité d’alerte.

Il prévoit également que l’État devra préalablement consulter l’Observatoire économique de l’hospitalisation publique et privée. Or cette consultation redondante alourdirait la procédure. Cet amendement vise donc à la supprimer.

Je proposerai par ailleurs, au travers de l’amendement n° 74, tendant à insérer un article additionnel après l’article 39, de supprimer cet observatoire, madame la ministre. Il me semble en effet de peu d'utilité au regard des fonctions assurées par le Conseil de l'hospitalisation. J’illustrerai tout à l’heure ma démonstration en vous présentant les nombreux écrits et le rapport très substantiel produits par cet organisme !

Quel est l’avis de la commission ?

Je souhaiterais entendre l’avis du Gouvernement. J’imagine que Mme Bachelot-Narquin saura trouver les arguments pour convaincre M. Jégou de retirer cet amendement, au moins dans un premier temps.

Quel est donc l’avis du Gouvernement ?

Cet observatoire a été créé pour cinq ans dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007. Son apport est intéressant pour suivre les dépenses d’assurance maladie, sur la base d’informations partagées entre tous les acteurs : l’État, l’assurance maladie, les fédérations hospitalières. Il lui revient de rendre un avis sur le risque de dépassement avant toute décision de régulation infra-annuelle.

Cette instance entame sa troisième année d’existence. Poursuivons donc l’expérimentation jusqu’à son terme. Nous serons alors en mesure de juger de l’utilité de l’observatoire et nous tirerons les conclusions qui s’imposeront.

Je prends acte de vos réserves, monsieur Jégou, mais je vous propose néanmoins de retirer cet amendement.

Monsieur le rapporteur pour avis, l'amendement n° 73 est-il maintenu ?

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. La commission des finances n’est pas supérieure aux autres

Je voudrais tout de même vous montrer le somptueux rapport produit par cet observatoire…

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Tout à fait !

Je ne veux pas être cruel, et je n’insisterai donc pas. Il nous reste trois ans d’expérimentation avant de décider du sort de cet observatoire. Dans cette perspective, je retire cet amendement, et j’annonce d’ores et déjà que je retire également l’amendement n° 74.

L'amendement n° 73 est retiré.

Je suis saisie de deux amendements identiques.

L'amendement n° 246 est présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Pasquet, Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen.

L'amendement n° 278 est présenté par Mme Le Texier, M. Cazeau, Mmes Jarraud-Vergnolle, Demontès, Schillinger et Campion, MM. Teulade, Godefroy et Desessard, Mmes Printz et Chevé, MM. Le Menn, Daudigny et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Compléter le second alinéa du IV de cet article par une phrase ainsi rédigée :

Elle tient compte pour chaque région des indicateurs de santé publique et du niveau de recours aux soins de la population.

La parole est à M. François Autain, pour présenter l’amendement n° 246.

Le système de régulation prix-volume s’applique à ce jour de manière indifférente quel que soit le périmètre du tarif, quelle que soit la nature des activités au sein du champ MCO – médecine, chirurgie, obstétrique – et quels que soient les indicateurs de santé.

Dans la mesure où les effets de volume relèvent plus particulièrement des secteurs qui pratiquent beaucoup d’actes et d’interventions, comme la chirurgie, il convient que chaque segment du champ MCO supporte de manière spécifique l’évolution de son activité en volume en termes de fixation de ses tarifs, ce qui est prévu à l’article 39 de ce projet de loi.

Par ailleurs, les caractéristiques régionales ne sont toutefois pas prises en compte dans la régulation prix-volume : certaines régions, sous-consommatrices de soins et dont les indicateurs de santé sont défavorables, voient leurs tarifs alignés sur ceux de régions plus riches, dont la consommation de soins est bien supérieure à la moyenne nationale.

Notre proposition s’inscrit dans la continuité du rapport du député André Flajolet sur les disparités territoriales des politiques de prévention sanitaire. Elle tend à intégrer dans la régulation prix-volume une disposition visant à corriger les inégalités interrégionales, en tenant compte des indicateurs régionaux de santé publique et de la fréquence du recours aux soins par les populations.

La parole est à Mme Raymonde Le Texier, pour présenter l'amendement n° 278.

Les caractéristiques régionales ne sont pas prises en compte dans la régulation prix-volume : certaines régions, sous-consommatrices de soins et dotées d’indicateurs de santé défavorables, voient leurs tarifs ramenés au niveau de ceux de régions plus riches, où la consommation de prestations est nettement plus forte que la moyenne nationale.

Cet amendement tend donc à remédier à cette situation.

Quel est l’avis de la commission ?

Il est défavorable. Nous débattrons des références régionales au moment de l’examen du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires, qui vise à créer les agences régionales de santé, les ARS.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je souscris aux propos de M. le rapporteur.

En outre, il peut exister de fortes disparités au sein d’une même région, certains secteurs pouvant être bien mieux lotis que d’autres. Il serait très difficile de déterminer des indicateurs permettant de prendre en compte ces disparités. La création des agences régionales de santé permettra de mener des politiques au plus près des réalités.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote sur les amendements identiques n° 246 et 278.

Madame la ministre, si je comprends bien, vous nous conseillez de redéposer cet amendement lors de la discussion du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires ?

Cela ne sera pas nécessaire, car le texte répondra à vos préoccupations !

Dans ces conditions, je retire mon amendement !

Très bien !

L'amendement n° 246 est retiré.

Madame Le Texier, l'amendement n° 278 est-il maintenu ?

Non, je le retire, madame la présidente.

L'amendement n° 278 est retiré.

L'amendement n° 152, présenté par M. Fischer, Mme David, M. Autain, Mmes Pasquet, Hoarau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer le IX de cet article.

La parole est à M. Guy Fischer.

Le IX de l’article 39 a pour objet de modifier l’article L. 174–6 du code de la sécurité sociale, afin, précise le rapport de M. Vasselle, « d’uniformiser les règles de calcul des tarifs plafonds applicables dans les unités de soins de longue durée et celles applicables aux établissements médicosociaux », sous prétexte que ces deux types d’établissements bénéficieraient d’un mode de financement identique.

Les motivations qui sous-tendent cette disposition nous semblent claires : vous entendez tirer les plafonds vers le bas. Cette mesure comptable aura pour conséquence de placer les établissements, notamment les établissements médicosociaux, dans une situation financièrement intenable.

Ce n’est pas qu’il soit impossible d’envisager un tel mécanisme, mais cette réflexion ne peut être engagée sans disposer d’indicateurs des coûts moyens évalués et négociés avec les organisations représentant les deux types d’établissements.

Certes, les unités de soins de longue durée, les USLD, coûtent trop cher, et la transformation d’établissements hospitaliers en établissements d’hospitalisation pour personnes âgées dépendantes – les EHPAD – permettra, de toute évidence, d’accompagner la réforme des hôpitaux.

Cela étant, une telle convergence, pour reprendre une expression à la mode, si elle devait être mise en place en l’absence du préalable que j’ai évoqué à l’instant, conduirait inévitablement à l’instauration d’une référence moyenne nécessairement inadaptée.

Les dépenses hospitalières représentant près de la moitié du total des dépenses de l’assurance maladie, le Gouvernement entend à l’évidence réaliser des économies dans ce domaine.

Eh oui !

Quel est l’avis de la commission ?

La commission émet un avis défavorable. Ce sujet sera certainement évoqué lors de l’examen du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires et lorsque nous étudierons les conclusions du rapport de la mission commune d’information sur la prise en charge de la dépendance et la création du cinquième risque.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Monsieur Fischer, vous connaissez les modalités de calcul de l’allocation de ressources destinée aux USLD. Elles sont identiques à celles qui valent pour les EHPAD et reposent sur le tripode classique des sections tarifaires « dépendance », « soins » et « hébergement ».

Les établissements passent progressivement à ce budget ternaire. S’agissant du calcul de la dotation « soins », le nombre croissant de résidants qui souffrent de pathologies exigeant des soins importants a rendu nécessaire une adaptation des modèles de financement. Grâce à la grille AGGIR et à la coupe Pathos, des outils ont été élaborés pour évaluer selon une périodicité régulière le niveau de dépendance et la charge de soins médicaux et techniques. Convertie en nombre de points, la charge de soins sert de base à la fixation de la dotation correspondante. Dès lors, le mode de financement de la dotation « soins » des EHPAD et des USLD se fonde sur des indicateurs objectifs.

Pour ces raisons, le Gouvernement émet un avis défavorable.

C’est sous-évalué !

Je mets aux voix l'amendement n° 152.

Je suis saisie de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 151, présenté par M. Fischer, Mme David, M. Autain, Mmes Pasquet, Hoarau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le XII de cet article :

XII. - Le VII de l'article 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004 précitée est supprimé.

La parole est à M. Guy Fischer.

Il s’agit en fait d’un amendement d’appel, visant à supprimer le mécanisme dit de convergence tarifaire entre les hôpitaux publics et les cliniques privées.

Ce mécanisme constitue un élément important du processus d’achèvement de la mise en place de la tarification à l’activité, la T2A, contre laquelle nous nous sommes régulièrement prononcés : ce sont surtout les établissements hospitaliers publics qui pâtiront de la marche forcée vers la T2A à 100 %.

En effet, la démarche engagée au travers de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 tend à assimiler les secteurs public et privé par la convergence des tarifs ou, plus exactement, des prix. Pour ce faire, vous entendez comparer les prix pratiqués, pour deux actes identiques, d’une part par l’hôpital public, d’autre part dans le secteur privé à but lucratif.

Cette comparaison devrait permettre de fixer un prix théoriquement médian. Or, outre qu’elle tend à assimiler secteur public et établissements privés à but lucratif, cette méthode comparative est déraisonnable. Elle conduira à la généralisation du moins coûteux, du moins-disant, en somme.

Si le secteur privé pratique parfois des prix inférieurs, ceux-ci ne sont pas nécessairement transposables au secteur public. Vous n’êtes pas sans savoir, madame la ministre, que les prestations fournies par les établissements publics ont un coût que l’on pourrait qualifier de global. Tel n’est pas le cas pour les établissements privés à but lucratif, lesquels facturent à leurs clients – ce sont les termes qui conviennent – certaines prestations externalisées, tels que les actes de biologie médicale, le transport ou les honoraires des médecins. Il est impératif d’avoir ces données à l’esprit quand on procède à une comparaison de prix.

Si vous entendez généraliser la présence, à l’hôpital public, d’une véritable patientèle privée – certains praticiens hospitaliers ne se privent pas d’en développer une, détournant ainsi peu à peu le secteur public de sa vocation –, c’est sans doute afin d’amoindrir les différences avec le secteur privé, ce qui vous permettra de justifier la fermeture d’établissements publics au prétexte qu’un établissement privé offre, à proximité, le même service.

Toutefois, puisque vous avez pris l’engagement de ne fermer aucun hôpital public, vous les transformerez en EHPAD, notamment, et leur assignerez d’autres missions. Certes, les besoins en la matière sont réels, nous ne le nions pas, mais nous voulons savoir ce qu’il adviendra de l’offre de soins dans le secteur public.

Contrairement à ce que prétend la majorité, il est impossible de comparer de manière complètement pertinente le secteur public et le secteur privé à but lucratif, ne serait-ce qu’en raison de leurs missions différentes. Les établissements publics ont une mission de service public : ils assurent les opérations les plus lourdes et les soins les moins rémunérateurs, que les cliniques privées refusent de pratiquer en raison de leur insuffisante rentabilité.

Cela pose d’ailleurs la question de la revalorisation de la tarification des actes : il est bien connu que l’on se soigne dans le privé quand on en a les moyens, et que l’on meurt dans le public, le privé refusant de dispenser les soins de fin de vie, trop peu rémunérateurs ! §

Il ne faut pas exagérer !

Mais si ! C’est la vérité !

Dès lors, comment comparer les prix partiels du privé au coût total du public ?

L’apport particulier du service public dans notre pays justifie la mise en œuvre, en lieu et place de la convergence tarifaire, d’un financement à la hauteur des besoins : l’hôpital public est en difficulté en raison de son sous-financement. Les missions particulières du service public – l’accueil de tous les patients, la prise en charge de toutes les pathologies, la permanence des soins et, ne l’oublions pas, la formation médicale – exigent un financement adapté.

Le rapport sur la convergence tarifaire vient aggraver nos craintes, en prévoyant que la comparaison devra porter sur des dépenses homogènes. Or cette homogénéité n’existe pas, en raison des missions spécifiques du service public et de la différence d’objectifs entre secteur public et secteur privé.

C’est la raison pour laquelle, attachés à la préservation d’un service public de santé de qualité qui garantisse la satisfaction des besoins de tous, nous proposons la suppression du VII de l’article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004.

L'amendement n° 279, présenté par Mme Le Texier, M. Cazeau, Mmes Jarraud-Vergnolle, Demontès, Schillinger et Campion, MM. Teulade, Godefroy et Desessard, Mmes Printz et Chevé, MM. Le Menn, Daudigny et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Le VII de l'article 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004 est supprimé.

La parole est à Mme Raymonde Le Texier.

Je fais miens, sans réserves, les propos de M. Fischer.

Madame la ministre, je sais bien que les temps sont durs, y compris pour le budget de l’État, mais je ne saurais imaginer que vous ne soyez pas convaincue que le secteur public et les cliniques privées n’exercent pas le même métier et que l’hôpital public est financièrement exsangue.

Quel est l’avis de la commission ?

M. Fischer et Mme Le Texier savent à quoi s’en tenir !

Je plaide depuis longtemps en faveur de l’accélération des études complémentaires sur la convergence tarifaire. En effet, nous sommes confrontés, dans ce domaine, à l’inertie la plus totale. Je souhaiterais que Mme la ministre stimule quelque peu ses services pour que ces études progressent un peu plus rapidement, ce qui nous permettrait d’y voir plus clair en matière de convergence. Il sera temps, ensuite, de décider si l’on s’oriente ou non vers une convergence totale. Pour l’heure, il s’agit d’avancer !

M. Guy Fischer. Ça va saigner !

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Il me paraît nécessaire, à cet instant, de combattre un certain nombre de présupposés et d’incompréhensions, ainsi que de corriger des inexactitudes.

La convergence tarifaire ne signifie en aucun cas l’identité des tarifs entre les secteurs public et privé. L’article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 dispose que cette convergence doit s’effectuer « dans la limite des écarts justifiés par des différences dans la nature des charges couvertes par ces tarifs ».

Autrement dit, il n’y aura identité des tarifs qu’à la condition que les obligations auxquelles sont soumis les établissements soient identiques.

Si vous avez lu avec attention, comme je le crois, le rapport que je vous ai remis sur la convergence tarifaire

Il nous a été remis en séance !

Je n’y suis pour rien ! Il avait été adressé en temps utile aux services compétents de l’Assemblée nationale et du Sénat ! J’ai fait mon travail, plaignez-vous éventuellement à qui de droit !

Ce rapport montre que, en 2005, les tarifs du secteur privé étaient inférieurs de 41 % à ceux du secteur public, l’écart facial étant passé à 37 % en 2008, à la suite des campagnes tarifaires qui ont été engagées. Je reconnais, monsieur le rapporteur, que si nous nous dirigeons bien vers la convergence tarifaire, ce n’est pas à marche forcée, c’est le moins que l’on puisse dire !

Des travaux ont donc été accomplis, leurs résultats seront utilisés pour la campagne tarifaire de 2009, qui s’ouvrira le 1er mars prochain. Cette étude répond à deux objectifs essentiels : d’une part, produire, pour chaque secteur, des coûts complets par groupes homogènes de malades, et, d’autre part, permettre l’analyse des écarts intrasectoriels et intersectoriels.

À cette fin, trois importants chantiers ont été ouverts.

En premier lieu, la T2A sera remodelée en fonction de la sévérité des cas accueillis dans les établissements.

En deuxième lieu, la précarité sera prise en compte dans la T2A, au travers du pourcentage de malades bénéficiaires de la couverture maladie universelle ou de l’aide médicale de l’État, la prise en charge de ces patients étant plus lourde.

En troisième lieu, l’incidence des coûts de la permanence des soins hospitalière sera évaluée. Dans un premier temps, les études portent sur les permanences sur place et les astreintes à domicile réalisées par les médecins. Ensuite, seront prises en considération les autres charges associées à la permanence des soins, notamment celles qui sont afférentes aux personnels non médicaux et à la disponibilité des unités de soins spécialisés et des plateaux techniques.

Par ailleurs, la prise en charge des internes accueillis dans certains établissements de santé est assurée à la fois par les tarifs et par la dotation nationale de financement des MIGAC.

Il ne s’agit donc pas de parvenir à une identité des tarifs, mais, à prestations égales, il est normal que la part de rémunération correspondante soit égale.

Ne nous faites pas de procès d’intention en invoquant, une fois encore, la différence de missions entre hôpitaux publics et cliniques privées : je suis la première à la reconnaître !

Ils le savent !

Il est certes nécessaire d’aller vers la convergence, mais cette notion ne se confond en aucun cas avec celle d’identité.

Je mets aux voix l'amendement n° 151.

Je mets aux voix l'amendement n° 279.

Je suis saisie de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 153, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Pasquet, Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Compléter cet article par trois paragraphes ainsi rédigés :

... - Le dernier alinéa du IV de l'article 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004 est complété par une phrase ainsi rédigée : « Cette mesure tient, notamment, compte des écarts de coûts résultant d'obligations légales et réglementaires différentes dans la détermination des charges salariales et fiscales supportées par les catégories d'établissements visés à l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale. »

... - Avant le dernier alinéa du I de l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« ...° Un coefficient correcteur, s'appliquant aux tarifs nationaux et aux forfaits annuels mentionnés au 1° et 2° du I du présent article, correspondant aux écarts de charges financières résultant d'obligations légales et réglementaires particulières en matière sociale et fiscale. »

... - Dans la première phrase du II de l'article L. 162-22-9 du code de la sécurité sociale, la référence : « 3° » est remplacée par la référence : « 4° ».

La parole est à M. François Autain.

Le présent amendement vise à intégrer explicitement dans la conduite de la convergence tarifaire, dont la loi prévoit l'achèvement en 2012 – en théorie, car en pratique je doute que le Gouvernement y parvienne –, les écarts de coûts résultant d'obligations légales et réglementaires différentes pour la détermination des charges salariales et en termes de fiscalité locale.

Il s'agit, en effet, de contraintes exogènes pesant inégalement sur les diverses catégories d'établissements.

En conséquence, nous proposons l’instauration, au même titre que le coefficient géographique déjà prévu par la loi, d’un coefficient correcteur afin de tenir compte de ce différentiel résultant « de contraintes spécifiques qui modifient de manière manifeste, permanente et substantielle le prix de revient de certaines prestations ».

L'amendement n° 365, présenté par M. Milon, est ainsi libellé :

Compléter cet article par trois paragraphes ainsi rédigés :

... - Après la première phrase du premier alinéa du VII de l'article 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004, il est inséré une phrase ainsi rédigée :

« Cette mesure tient, notamment, compte des écarts de coûts résultant d'obligations légales et réglementaires différentes dans la détermination des charges salariales et fiscales supportées par les catégories d'établissements visés à l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale. »

... - Après l'avant-dernier alinéa (3°) du I de l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« 4° Un coefficient correcteur, s'appliquant aux tarifs nationaux et aux forfaits annuels mentionnés au 1° et 2° du I du présent article, correspondant aux écarts de charges financières résultant d'obligations légales et réglementaires particulières en matière sociale et fiscale. »

... - Dans la première phrase du II de l'article L. 162-22-9 du code de la sécurité sociale, la référence : « 3° » est remplacée par la référence : « 4° ».

Cet amendement n’est pas soutenu.

L'amendement n° 373, présenté par M. Marini, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Avant le dernier alinéa du I de l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« 4° Un coefficient correcteur, s'appliquant aux tarifs nationaux et aux forfaits annuels mentionnés aux 1° et 2° du présent article, représentatif du différentiel de charges pesant sur le coût du travail entre les établissements publics de santé et les établissements de santé mentionnés aux b et c de l'article L. 162-22-6. »

2° En conséquence, dans la première phrase du II de l'article L. 162-22-9 du même code, les références : « 1° à 3° » sont remplacés par les références : « 1° à 4° ».

La parole est à M. Philippe Marini.

Depuis le 1er janvier 2004, les établissements de santé privés à but non lucratif sont entrés dans le champ de la tarification à l'activité. Ils font l’objet d'un traitement identique à celui des établissements publics de santé et se voient notamment appliquer la même échelle tarifaire.

Les fédérations et organisations représentatives de ces établissements ont soulevé à plusieurs reprises la question des différences de charges sociales patronales existant avec le secteur public.

À la demande de M. Xavier Bertrand, alors ministre de la santé, une mission de l’Inspection générale des affaires sociales a été diligentée à ce sujet. Cette mission, dont j’ai consulté le rapport, a conclu à un différentiel de coût du travail de 4, 05 % entre les établissements de santé publics et les établissements participant au service public hospitalier, cet écart résultant exclusivement de surcroîts de charges sociales, les rémunérations nettes servies dans les établissements PSPH étant légèrement inférieures à celles de l'hôpital public.

Ces écarts résultant de contraintes exogènes, la mission indiquait, à juste titre, qu’il était « légitime de compenser les écarts de coût global de travail entre les secteurs ».

Le présent amendement tend donc à instaurer un coefficient correcteur s’appliquant aux tarifs nationaux d’hospitalisation, destiné à compenser le différentiel de charges pesant sur le coût du travail entre les établissements publics de santé et les établissements de santé privés à but non lucratif, au nombre desquels figure par exemple la fondation médicochirurgicale Foch de Suresnes.

Très bien !

Quel est l’avis de la commission ?

Je comprends parfaitement la démarche des auteurs des deux amendements, qui relaient des préoccupations maintes fois exprimées par la commission des affaires sociales.

M. Autain, au travers de son amendement, a visé l’ensemble des établissements, qu’ils soient publics, privés ou PSPH.

Or, tant que les études complémentaires évoquées par Mme la ministre ne seront pas achevées, nous ne pourrons pas avoir une vision claire des compensations qu’il conviendrait d’accorder à certains établissements privés ou publics.

La commission considère donc qu’il serait plus sage de se caler sur l’amendement de M. Philippe Marini, qui tend à remédier à une situation récurrente, connue de longue date, à laquelle aucune réponse n’a été apportée jusqu’à présent.

Nous ne voudrions pas que cette solution soit encore reportée à une trop longue échéance. Si le Gouvernement pouvait prendre l’engagement de régler la question dans les mois qui viennent, peut-être M. Marini accepterait-il alors de retirer son amendement ?

En tout état de cause, la commission s’en remet à la sagesse du Sénat.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je tiens avant tout à rappeler que je suis très attachée à l’égalité de traitement entre des établissements de santé qui assurent des missions identiques.

Les contraintes légales et réglementaires induisent des écarts de coûts qu’il est très difficile de pondérer.

Par exemple, les établissements privés, à but lucratif ou non lucratif, sont certes soumis à des charges fiscales et sociales plus élevées que ceux du secteur public, mais, d’un autre côté, ils n’ont pas à supporter les contraintes et les charges de la fonction publique hospitalière, qui sont d’une lourdeur considérable.

Il est donc très délicat de pondérer tous ces éléments, d’autant que chacun des acteurs ne met en exergue que les critères qui l’arrangent ! Nous menons cependant des études à cette fin, et le Gouvernement présente chaque année au Parlement l’état d’avancement de ces travaux, pour bien préciser les choses.

Cette question avait donné lieu à un débat approfondi lors de la discussion du PLFSS pour 2008. J’avais alors indiqué, monsieur Marini, que les établissements privés à but non lucratif connaissant des difficultés financières feraient l’objet de mesures spécifiques d’accompagnement. J’ai pris ces mesures dans le cadre de la campagne tarifaire 2008. Une enveloppe de 19 millions d’euros a ainsi été déléguée aux agences régionales de l’hospitalisation, afin d’aider les établissements PSPH confrontés à des difficultés structurelles et à la recherche d’un positionnement adéquat dans l’offre de soins territoriale.

Cette enveloppe s’ajoute aux crédits d’accompagnement accordés par les ARH aux établissements dans le cadre des contrats de retour à l’équilibre. À ce jour, les crédits attribués à ce titre par les agences régionales de l’hospitalisation aux établissements PSPH s’élèvent à 32 millions d’euros. Au total, cet accompagnement est supérieur au poids spécifique des établissements privés à but non lucratif dans l’offre de soins.

J’ai donc pris les mesures conjoncturelles qui s’imposaient en faveur de ces établissements, comme je m’y étais engagée lors de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008.

La parole est à M. Philippe Marini, pour explication de vote sur l’amendement n° 153.

Je ne suis pas convaincu par l’argumentation de Mme la ministre.

La tarification à l’activité est-elle, oui ou non, conçue pour tenir compte de la réalité des coûts ? Est-ce, ou non, la base du raisonnement ? Je voudrais comprendre.

Madame la ministre, l’Inspection générale des affaires sociales, qui me semble être un service sérieux, s’est exprimée sur le sujet qui nous occupe.

Vous indiquez que d’autres études ont été commanditées, mais les établissements PSPH sont confrontés, avec le surcoût lié aux charges sociales qu’ils subissent, à un problème concret et récurrent : si ce surcoût est de 4 %, ce qui n’est pas négligeable, et que les études durent de nombreuses années, le montant total à compenser sera élevé.

Par ailleurs, vous avez souligné qu’une enveloppe spécifique avait été mise en place pour accompagner les établissements PSPH rencontrant des difficultés structurelles. Ce geste mérite d’être salué comme il convient, mais ne vaudrait-il pas mieux instituer une tarification pertinente plutôt que d’accorder une enveloppe dont la répartition n’est pas obligatoirement très transparente, ou du moins perçue comme telle par les établissements concernés ?

Excusez-moi de vous dire, madame la ministre, que je maintiens mon amendement, vos arguments ne m’ayant pas convaincu.

La parole est à Mme la ministre.

Il s’agit d’une affaire très complexe. Le monde hospitalier est marqué par des différences entre établissements, par des effets de taille, par l’hétérogénéité des populations accueillies, par le fait que, à prestations apparemment égales, les pathologies sont plus ou moins sévères.

Dans ce contexte, la T2A est un modèle beaucoup plus juste que la dotation globale, surtout pour les malades, qui sont bien entendu au cœur du dispositif. En tout état de cause, il est très difficile d’intégrer toutes ces données dans un calcul purement commercial. D’ailleurs, tout notre débat tourne autour de cela.

C’est la raison pour laquelle nous avons introduit des modulations. Certaines sont de nature structurelle, concernant par exemple la prise en charge de la précarité, la sévérité des cas traités ou la permanence des soins. Des établissements privés, en particulier à but non lucratif, reçoivent des publics extrêmement précaires, il faut savoir le reconnaître, et il convient de définir dans quelle mesure un établissement participe, le cas échéant, à la permanence des soins.

Tous ces critères sont d’une grande complexité. Je comprends que l’on puisse souhaiter établir une sorte de modélisation mathématique, mais elle ne permet pas de prendre en compte la réalité des situations humaines.

Je suis heureux de vous l’entendre dire !

La T2A est inadaptée !

C’est pourquoi la tarification à l’activité est un modèle évolutif, c’est pourquoi nous sommes obligés de prendre en compte, par l’attribution d’enveloppes dédiées, des difficultés propres à chaque type d’établissements.

Je vous renvoie aux études sur la convergence, monsieur Marini. Vous ne pouvez isoler un facteur de différenciation des coûts, en l’occurrence le poids des charges sociales, souvent évoqué par les fédérations professionnelles, en faisant abstraction de tout le reste.

Chacun des acteurs, je le répète, ne retient que les chiffres qui l’arrangent, mais il nous revient de prendre en considération tous les critères au travers des études.

La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.

Il faudra tout de même qu’un jour nous mettions tous les éléments sur la table, sans nous en tenir aux seules différences liées à l’accueil des personnes en situation de précarité, à la sévérité des cas traités ou à la permanence des soins.

Un facteur au moins est clair, connu de tous et ce de longue date : l’écart de coût du travail de 4 % entre hôpitaux publics et établissements PSPH. Le problème n’est pas nouveau, mais on ne le règle pas, sinon au cas par cas, par le biais d’une enveloppe ad hoc. Cela ne peut pas durer indéfiniment !

Vous ne prenez en compte qu’un seul critère !

À deux ou trois reprises, dans le passé, j’ai moi-même déposé, en tant que rapporteur du PLFSS, un amendement analogue à celui qui a été défendu par Philippe Marini. La réponse est toujours la même, et on n’avance pas !

Si !

Je l’ai dit à Mme Podeur, la directrice de l’hospitalisation et de l’organisation des soins : les études complémentaires ne progressent pas assez vite !

Comprenez donc que, à un moment donné, les parlementaires expriment une certaine irritation devant cette inertie, eux qui sont interpellés presque quotidiennement par les responsables des établissements qui pâtissent de cet écart de coût du travail, dont l’Inspection générale des affaires sociales elle-même a reconnu l’existence ! Il y a au moins un problème qui est clairement identifié, pourquoi ne le résout-on pas ? C’est tout !

Je veux bien que l’on retire cette fois encore l’amendement, mais cela ne peut pas durer comme ça indéfiniment !

Bravo !

La parole est à Mme la ministre.

Madame la présidente, je demande un scrutin public sur l’amendement n° 373.

Sur leur amendement, bien sûr ! Le nôtre ne les intéresse pas !

La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

Je demande le vote par priorité de l’amendement n° 373, avant celui de l’amendement n° 153.

Quel est l’avis du Gouvernement sur cette demande de priorité formulée par la commission ?

Favorable.

En application de l’article 44, alinéa 6, du règlement, la priorité est de droit.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote sur l'amendement n° 373.

M. François Autain. Pardonnez-nous de nous immiscer dans ce débat de spécialistes, mes chers collègues !

Madame la ministre, vous avez affirmé que la T2A a été instituée dans l’intérêt des malades. Je ne peux pas vous laisser dire cela ! S’il y a une raison pour laquelle elle a été instaurée, ce n’est certainement pas celle-là. Si elle présente de l’intérêt pour les malades, ce n’est que subsidiairement.

Observons la situation actuelle, notamment dans les hôpitaux de Paris : aux termes d’une lettre, rendue publique, des présidents des commissions médicales consultatives, ces établissements sont asphyxiés financièrement, avant même que la convergence tarifaire n’ait été mise en œuvre. Et ils ne sont pas seuls dans cette situation !

Vous voulez faire baisser les tarifs des hôpitaux publics ?

Non, il n’en est pas question !

Il me semble simplement que la T2A et la convergence qui l’accompagne vont aggraver les difficultés déjà très grandes rencontrées aujourd’hui par les hôpitaux.

Elles le seront encore plus si votre amendement est adopté !

Ce qui arrive aujourd’hui est la conséquence logique de l’instauration de ce mode de tarification. C’est pourquoi nous y avons toujours été opposés. En effet, la T2A est inséparable de la convergence tarifaire. Je dirai même plus : la convergence des tarifs appelle inévitablement la convergence des fonctions !

J’anticipe sans doute sur le débat qui aura lieu à l’occasion de l’examen du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires, mais avec les délégations de service public, nous nous orientons vers une privatisation de l’hôpital public. Celui-ci pourra-t-il alors encore assurer les fonctions sociales qu’il exerce à l’heure actuelle ? Il existe un véritable danger à cet égard.

En ce qui concerne le problème plus particulier qui nous occupe ici, on constate en effet une différence de charges sociales entre établissements privés PSPH et hôpitaux publics. Par conséquent, il convient de remédier à cette situation, mais le recours à des enveloppes accordées au cas par cas n’est pas acceptable : une ressource pérenne doit permettre de compenser ce déséquilibre.

En tout état de cause, je maintiens mon amendement, car je le préfère à celui de M. Marini !

Je mets aux voix, par priorité, l'amendement n° 373.

Je suis saisie d'une demande de scrutin public émanant du Gouvernement.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

Voici le résultat du dépouillement du scrutin n° 42 :

Nombre de votants339Nombre de suffrages exprimés181Majorité absolue des suffrages exprimés91Pour l’adoption6Contre 175Le Sénat n'a pas adopté.

Je mets aux voix l'amendement n° 153.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote sur l'article 39.

M. François Autain. Tout à l’heure, on m’a conseillé de retirer un amendement, au motif qu’il serait plus à sa place lors de l’examen du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires. Or je me demande si l’article 39 n’aurait pas, lui aussi, été plus à sa place dans ce même texte !

C’est une raison supplémentaire qui m’amènera à voter contre cet article. Je m’y oppose pour des questions tant de forme que de fond.

Je mets aux voix l'article 39.

Je suis saisie de deux amendements identiques.

L'amendement n° 247 est présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Pasquet, Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen.

L'amendement n° 280 est présenté par Mme Le Texier, M. Cazeau, Mmes Jarraud-Vergnolle, Demontès, Schillinger et Campion, MM. Teulade, Godefroy et Desessard, Mmes Printz et Chevé, MM. Le Menn, Daudigny et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l'article 39, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le premier alinéa de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Les organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé publics sont associées à la négociation de forfaits techniques facturés au titre des soins externes par les établissements de santé mentionnés aux a), b), c), d) et e) de l'article L. 162-22-6. »

La parole est à M. François Autain, pour présenter l’amendement n° 247.

L’utilisation d’appareils d’imagerie médicale, tels que les scanographes ou les appareils d’imagerie à résonance magnétique nucléaire, est facturée par l’hôpital à l’assurance maladie selon des forfaits négociés dans le cadre de l’élaboration de la convention signée entre les syndicats représentant les médecins et l’Union nationale des caisses d’assurance maladie.

Ces forfaits ne relèvent pas, à proprement parler, de la classification commune des actes médicaux, la CCAM, c’est-à-dire de la liste des actes facturables par le médecin, mais les prestations correspondantes sont induites par des actes qui en relèvent.

Les fédérations représentant les établissements de santé ne participent pas à la négociation de ces forfaits, alors même qu’un nombre croissant d’entre eux possèdent de tels équipements et facturent ce type de prestations.

Ainsi, dans le service des urgences d’un hôpital public, des équipements comme les scanners sont, le plus souvent, utilisés vingt-quatre heures sur vingt-quatre, en raison des aléas liés au service public, et ne peuvent être exploités uniquement au titre d’une activité programmée.

Il convient donc de prendre en compte les spécificités du service public dans la négociation conventionnelle, ce qui ne peut être le cas actuellement, puisque les représentants des établissements publics de santé ne sont pas appelés à y participer.

L’amendement a donc pour objet d’insérer dans le code de la sécurité sociale une disposition visant à associer les fédérations de santé publique à la fixation des forfaits d’imagerie médicale que facturent leurs adhérents.

La parole est à Mme Raymonde Le Texier, pour présenter l’amendement n° 280.

Amendement identique au précédent et arguments similaires, madame la présidente !

Quel est l’avis de la commission ?

Défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Également défavorable : la négociation conventionnelle se déroule entre les organismes d’assurance maladie et les représentants des professionnels de santé, les propriétaires des équipements n’y participent pas.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

Vous venez d’indiquer, madame la ministre, que les propriétaires d’équipements ne participaient pas aux négociations conventionnelles. Pourtant, les radiologues privés, au travers de leurs représentants, y prennent part ! Il me paraît totalement injuste que les propriétaires d’appareils d’imagerie médicale participent aux négociations lorsqu’ils relèvent du secteur privé et en soient exclus lorsqu’ils relèvent du secteur public ! Même si vous semblez penser le contraire, madame la ministre, il y a là une injustice, que l’adoption de ces amendements permettrait de réparer.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 247 et 280.

L’amendement n° 74, présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :

Après l’article 39, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 162-21-3 du code de la sécurité sociale est abrogé.

Cet amendement a été retiré.

L’amendement n° 155, présenté par M. Fischer, Mme David, M. Autain, Mmes Pasquet, Hoarau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l’article 39, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Pour les établissements privés autres que les établissements privés non lucratifs, les tarifs intègrent les honoraires des médecins libéraux qui y exercent. »

La parole est à M. Guy Fischer.

Cet amendement s’inscrit dans le droit fil de la position que nous avons défendue, durant l’examen de l’article 39, sur la question de la tarification à l’activité et, plus encore, sur celle de la convergence tarifaire entre secteurs public et privé.

Je ne reviendrai pas sur la démonstration que nous avons pu alors développer ; nous n’avons pas convaincu, mais les problèmes demeurent. Une chose au moins est certaine : si l’on veut comparer les coûts du secteur public avec ceux du secteur privé, il faut préalablement s’accorder sur ce qui est à comparer.

L’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale détermine les établissements concernés par la convergence tarifaire, ainsi que les éléments sur lesquels porte celle-ci. Or, il n’y est pas fait mention des honoraires des médecins libéraux exerçant dans les établissements privés.

On sait pourtant, par expérience, que si les coûts des soins sont moins élevés dans les cliniques privées, c’est parce que, contrairement aux tarifs des établissements publics, ils n’intègrent pas la rémunération du médecin. Cela explique en très grande partie la différence des prix entre les deux secteurs ; cela explique aussi pourquoi la situation financière des établissements publics sera encore moins tenable dans l’avenir qu’elle ne l’est à l’heure actuelle, ce qui conduira à une privatisation rampante.

Notre amendement vise donc à permettre, dans le cadre de la convergence tarifaire – à laquelle nous restons opposés –, de comparer ce qui est véritablement comparable, conformément à la volonté que le Gouvernement paraissait afficher. Mais il semblerait que nous ne parvenions pas à nous comprendre !

Quel est l’avis de la commission ?

Pour les raisons déjà invoquées au début de l’examen de l’article 39, l’avis est défavorable : je ne développe pas, M. Fischer connaît mes arguments par cœur !

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Défavorable.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

Indépendamment des problèmes de convergence tarifaire, je trouve tout à fait anormal que les honoraires des médecins qui exercent dans les cliniques privées, qu’elles soient commerciales ou à but non lucratif, soient imputés sur l’enveloppe de la médecine de ville, alors que ceux des médecins exerçant dans les hôpitaux publics le sont sur les crédits des établissements hospitaliers.

Que l’on mette en œuvre ou non la convergence tarifaire, cette anomalie me semble devoir être corrigée.

Il en est tenu compte !

Cela me paraît être un vrai problème, mais vous ne semblez guère prêter attention à mes propos, madame la ministre… Avez-vous ou non des projets à cet égard ? Comptez-vous laisser les choses en l’état ?

Restons calmes !

Je mets aux voix l’amendement n° 155.

L’amendement n° 22, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

À la fin du I de cet article, remplacer le millésime :

par le millésime :

La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.

Si vous le permettez, madame la présidente, je présenterai en même temps l’amendement n° 23.

J’appelle donc en discussion l’amendement n° 23, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, qui est ainsi libellé :

Supprimer le dernier alinéa du II de cet article.

Veuillez poursuivre, monsieur le rapporteur.

Je rappelle que la date à laquelle les établissements de santé adresseront directement leur flux de facturation aux caisses d’assurance maladie a déjà été reportée par l’ordonnance n° 2005-1112 du 1er septembre 2005. Cette disposition avait fait l’objet d’un amendement de la commission, que M. Xavier Bertrand nous avait alors demandé de retirer en s’engageant à régler le problème par décret dès 2005.

En réalité, le décret n’a paru, si ma mémoire est bonne, que l’année dernière ou au début de cette année, et il a été décidé, dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, de repousser encore une fois l’application du dispositif.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 prévoit un nouveau report de cette mesure, qui n’entrerait en vigueur qu’au 1er janvier 2011. La commission des affaires sociales déplore ce nouveau retard.

Les amendements n° 22 et 23 ont donc pour objet, d’une part, d’avancer d’un an la date d’entrée en vigueur de ladite mesure, …

Une année, ce n’est pas rien !

… et, d’autre part, d’éviter qu’une disposition réglementaire ne puisse venir freiner la mise en œuvre de l’expérimentation prévue au présent article, ce qui entraînerait des retards supplémentaires.

À ce propos, je souhaiterais connaître les intentions du Gouvernement quant à la date de début et à la durée de l’expérimentation.

C’est un sujet auquel nous attachons beaucoup d’importance, sur lequel nous demandons de longue date au Gouvernement d’avancer : chaque fois, des problèmes techniques sont invoqués pour reporter l’application de la mesure d’une année supplémentaire !

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je comprends le souci du rapporteur d’avancer sur ce sujet, et je souhaite lui apporter un certain nombre d’éléments qui lui démontreront la volonté du Gouvernement à cet égard.

L’Inspection générale des affaires sociales et l’Inspection générale des finances viennent de remettre un rapport provisoire sur la mise en place de la facturation directe, qui a été transmis pour observations aux administrations concernées ainsi qu’à l’assurance maladie.

Je tiens à souligner que ce n’est pas un petit chantier : il s’agit, mesdames, messieurs les sénateurs, de passer de 10 000 factures agrégées à 65 millions, soit 50 millions d’actes et consultations externes et 15 millions de séjours facturés selon la T2A ! Les auteurs du rapport ont fortement insisté sur la nécessité d’établir un calendrier réaliste pour l’expérimentation et ses suites.

Monsieur le rapporteur, je vous sais très sensible à la qualité des travaux de l’Inspection générale des affaires sociales. Celle-ci estime que, compte tenu des éléments que nous évoquions il y a un instant, le planning suivant pourrait être envisagé : l’expérimentation commencerait à partir de septembre 2009 et s’étendrait sur une durée minimale de six à neuf mois, la période qui nous sépare de ce moment étant consacrée à la définition du cadre de l’expérimentation et à sa traduction réglementaire ; les résultats seraient évalués à partir du printemps 2010 ; à l’issue du retour d’expérience, à partir de 2011, plusieurs vagues d’extension du dispositif seraient lancées successivement, avant sa généralisation en 2012 au plus tôt.

J’estime, par volontarisme, que nous devons tout faire pour que le lancement ait lieu en 2011. Le recrutement d’un chef de projet placé auprès du secrétariat général est en cours. Il constituera une équipe formée des référents des trois réseaux : assurance maladie, hôpitaux et direction générale des finances publiques.

Si, comme vous le proposez, monsieur le rapporteur, la date de démarrage était fixée à 2010, il ne serait pas possible, compte tenu des éléments dont nous disposons à l’heure actuelle, de mettre en œuvre ce chantier dans des conditions sécurisées, tant pour l’assurance maladie que pour les hôpitaux et les services de la comptabilité publique. Je ne me lasserai pas de répéter que nous passons de 10 000 factures agrégées à 65 millions !

C’est la raison pour laquelle, monsieur le rapporteur, tout en prenant en compte vos remarques et en soulignant la démarche volontariste du Gouvernement, qui s’accompagne d’un échéancier extrêmement précis, je souhaite que l’article 39 bis ne soit pas modifié. Au bénéfice des éléments d’information et des explications que je viens d’apporter, je vous demande de bien vouloir retirer vos amendements.

Monsieur le rapporteur, les amendements n° 22 et 23 sont-ils maintenus ?

Je dois reconnaître que, pour la première fois, le Gouvernement s’engage clairement, selon un échéancier. Quant à savoir si les dates annoncées seront tenues, …

Je ferai le maximum !

… bien évidemment, nul ne saurait le dire, hormis le Gouvernement lui-même !

Et encore !

On peut néanmoins supposer que, sauf difficulté nouvelle, les délais seront tenus.

J’accepte donc, madame la ministre, de faire un pas dans votre direction et de retirer l’amendement n° 23.

Cependant, parce qu’il est important que la représentation nationale marque clairement sa volonté d’avancer sur ce dossier, je maintiens l’amendement n° 22, que je vous invite, mes chers collègues, à adopter. Ainsi, la commission mixte paritaire pourra débattre de ce sujet, et ce sera l’occasion de faire le point avec les députés.

L’amendement n° 23 est retiré.

Je mets aux voix l’amendement n° 22.

Je mets aux voix l’article 39 bis, modifié.

Le groupe CRC vote contre !

La parole est à M. Jacky Le Menn, sur l’article.

Madame la ministre, l’article 40 du projet de loi suscite des interrogations de ma part s’agissant du sort qui sera réservé aux gestionnaires des hôpitaux lorsqu’ils ne pourront atteindre les objectifs budgétaires fixés à leur établissement.

En effet, alors même que la réforme de l’hôpital annoncée n’est pas encore en œuvre et ne met pas à la disposition des conseils d’administration et des décideurs les moyens de mener, par exemple, une politique territoriale, l’article 40 du PLFSS prévoit des dispositions surprenantes.

Premièrement, il instaure le placement sous administration provisoire automatique de l’établissement à partir d’un certain seuil de déficit budgétaire, conseillers généraux ou IGAS mettant en œuvre un plan de redressement sans qu’aucune procédure contradictoire ne soit prévue.

Deuxièmement, il prévoit le placement, également automatique, en position de recherche d’affectation, sans examen de la commission administrative paritaire compétente, du directeur et des membres de l’équipe de direction, ce qui, à défaut d’être inquiétant, est pour le moins surprenant. Cette disposition étonne d’ailleurs l’ensemble des représentants des corps de direction.

Ces mesures apparaissent d’autant plus inacceptables que les responsabilités dans la survenue de difficultés budgétaires n’ont pas fait l’objet d’une identification préalable réaliste aux différents échelons de la chaîne de décision.

De plus, elles ne prennent pas en compte les particularismes locaux liés à la situation géographique, aux problématiques particulières des établissements en termes de missions, d’histoire ou d’architecture.

Ne sommes-nous pas, madame la ministre, devant une tentative de « caporalisation » – le mot n’est pas trop fort – des directeurs d’hôpital et des directeurs des soins infirmiers qui ne déféreraient pas avec assez de zèle à la volonté du Gouvernement de voir muter, à marche forcée, l’hôpital public en hôpital-entreprise, vieux rêve, je le concède, de quelques cadres hospitaliers ?

Je vois poindre, concernant l’hôpital, une philosophie sociale qui ne laisse pas de m’inquiéter.

Si l’on n’y prend garde, l’hôpital, demain, deviendra une entreprise de production obéissant à la seule logique mercantile de la rentabilité à court terme, bien éloignée de l’idéal humaniste qui, depuis des décennies, fonde son identité et tourne, au-delà des qualifications professionnelles de chacun, tous les acteurs de la communauté hospitalière publique vers la recherche d’un seul profit : la préservation du « capital santé » du malade.

Je terminerai en disant que la politique du Gouvernement en matière de gouvernance et de gestion des hôpitaux publics m’inquiète également. Malheureusement, je ne suis pas seul à éprouver cette inquiétude.

J’en veux pour preuve le malaise qui gagne de nombreux hôpitaux, à commencer, tout près de nous, par ceux de l’Assistance publique-hôpitaux de Paris, l’AP-HP. Pour la première fois, l’ensemble des présidents des comités consultatifs médicaux des quarante hôpitaux de l’AP-HP ont fait part de leur fort mécontentement devant la situation de leurs établissements.

Dans une lettre ouverte qui vous a été adressée, madame la ministre, ces représentants des 15 000 médecins de l’AP-HP dénoncent l’ « étranglement financier » délibéré de leurs hôpitaux. Ils soulignent que les « restrictions budgétaires sans objectifs médicaux ni de santé publique clairement identifiés font courir des risques graves au système de santé » qu’ils s’honorent de servir. Ils affirment qu’« il y a danger » et soulignent, notamment, la « paupérisation » de leurs établissements et le « découragement de l’ensemble des personnels qui y travaillent ». Tout est dit, hélas !

Voilà pourquoi nous nous opposerons avec détermination à votre politique de financement de l’hôpital public.

Je suis saisie de quinze amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 156, présenté par M. Fischer, Mme David, M. Autain, Mmes Pasquet, Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Guy Fischer.

Nous avons déposé de nombreux amendements sur cet article, ce qui témoigne des fortes craintes qu’éprouve le groupe CRC devant une attaque sans précédent menée contre l’hôpital public !

La clarification du traitement des situations de déséquilibre financier des établissements publics de santé et l’harmonisation des procédures de mise sous administration provisoire inscrites à l’article 40 contribuent à renforcer nos inquiétudes. Nous l’avons dit dans la discussion générale, nous aurions dû débattre de tous ces points à l’occasion de l’examen du futur projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.

Oui, mais c’est un outil dont nous avions besoin tout de suite !

D’ailleurs, en découvrant le présent article, j’ai d’abord cru que je m’étais trompé et que c’était ce dernier texte que je lisais, et non le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009.

C’est vrai !

Les mécanismes que comporte cet article relèvent en effet davantage du futur projet de loi que de celui qui nous occupe aujourd’hui !

Quoi qu’il en soit, l’article 40 prévoit que le directeur de l’agence régionale de l’hospitalisation – il s’agira, demain, de l’agence régionale de santé – pourra, s’il considère que la situation financière le commande, exiger la mise en place d’un plan de redressement. Il aura en outre la faculté de placer purement et simplement l’établissement sous tutelle provisoire si celui-ci refuse de prendre un engagement de redressement, s’il ne présente pas de plan à cette fin ou si ce dernier a été inopérant.

Les mesures qui nous sont présentées sont sans précédent. Elles ne tiennent absolument pas compte de la place des instances paritaires des établissements et des organisations syndicales.

Le rôle que joueront ces « superpréfets » sera semblable, je le dis comme je le pense, à celui qui est dévolu aux préfets à l’égard des collectivités territoriales. Il s’agit d’une très grande responsabilité, notamment au regard du nombre d’établissements potentiellement concernés par ces mécanismes. En réalité, ils le sont presque tous.

Cela étant, cet article nous donne au moins l’occasion de nous pencher sur un réel problème, celui de la situation dans laquelle se trouvent un certain nombre d’établissements publics de santé.

La Fédération hospitalière de France estime que le déficit cumulé, tous établissements publics confondus, est proche de 900 millions d’euros.

Non, il est de l’ordre de 800 millions d’euros, dont 400 millions d’euros pour les CHU !

Soit, mais sans doute serons-nous moins d’accord lorsqu’il s’agira d’identifier la cause de ces déficits.

Pour vous et votre majorité, madame la ministre, ils ne résultent que de la mauvaise gestion des directeurs d’hôpital, ce qui explique la présentation de toutes ces mesures qui reprennent des préconisations des rapports Vasselle et Larcher et anticipent sur le futur projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires. Selon vous, les seuls responsables sont les directeurs d’hôpital, c’est pourquoi il serait urgent de leur retirer leurs pouvoirs de gestion, de contrôle et de direction.

Le groupe CRC, quant à lui, considère que cette situation est la conséquence de la réduction drastique, année après année, des ressources attribuées à l’hôpital.

Jusqu’à présent, les dotations globales et les ONDAM étaient insuffisants. Aujourd’hui, les hôpitaux sont de plus confrontés à la tarification à l’activité, dont la mise en œuvre n’a pas manqué d’entraîner, dès 2006, des dépenses supplémentaires considérables.

Ce sous-financement est particulièrement sensible pour les services des urgences, la dotation des MIGAC étant notoirement insuffisante.

La situation des hôpitaux de notre pays est catastrophique. Croyez-moi, la colère gronde, car 22 000 emplois sont en question. Ce soir, je pousse un véritable cri d’alarme. Nous sommes des défenseurs irréductibles de l’hôpital public. Or, aujourd'hui, nous assistons à sa mort, à sa privatisation rampante, à l’ouverture sans restriction de ses portes au privé. Tel est l’objet de cet article 40.

Le seul signal que le Gouvernement envoie est un signal de méfiance. Il n’est pas répondu aux besoins structurels des hôpitaux : vous avez choisi de brandir le bâton !

Très bien !

L'amendement n° 157, présenté par M. Fischer, Mme David, M. Autain, Mmes Pasquet, Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Dans le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6143-3 du code de la santé publique, remplacer le mot :

par les mots :

au conseil d'administration d'

La parole est à Mme Isabelle Pasquet.

Aux termes de la rédaction actuelle de l’article 40 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, le directeur de l’agence régionale de l’hospitalisation demandera « à un établissement public de santé de présenter un plan de redressement » dans les deux cas visés.

Cette formulation ne permet pas d’identifier clairement l’organe qui aura la responsabilité d’élaborer ce plan de redressement.

Or il s’agit là, on en conviendra, d’une mission importante, qui ne peut être attribuée à la légère. Nous ne doutons pas des compétences des directeurs d’établissement, mais nous considérons que le conseil d’administration est, par la pluralité de sa composition, mieux à même de rédiger ce plan.

Nous craignons que le plan de redressement ne constitue l’amorce de la mise en œuvre d’une politique de rigueur salariale : c’est bien connu, l’État doit montrer l’exemple ! C’est toujours sur les salariés que pèsent les efforts.

Nous redoutons également que cette mesure ne serve de prétexte pour appliquer l’une des recommandations du rapport de M. Larcher, à savoir la fermeture des hôpitaux considérés comme étant les moins productifs. Cela ne serait pas sans conséquences pour les territoires.

C’est pourquoi nous souhaitons que le conseil d’administration, où siègent des représentants des collectivités locales, soit associé à la prise des décisions.

L'amendement n° 24, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Dans le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6143-3 du code de la santé publique, remplacer les mots :

et qui ne peut être inférieur à deux mois

par les mots :

compris entre un et trois mois

La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.

Il s’agit d’un amendement de précision.

L'amendement n° 158, présenté par M. Fischer, Mme David, M. Autain, Mmes Pasquet, Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Dans le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6143-3 du code de la santé publique, remplacer les mots :

deux mois

par les mots :

trois mois

La parole est à Mme Annie David.

Il s’agit également d’un amendement de précision, mais il ne va pas tout à fait dans le même sens que celui de la commission !

Cet amendement a été, en quelque sorte, partiellement satisfait à l’Assemblée nationale, puisque le délai fixé aux établissements de santé pour remettre au directeur de l’agence régionale de l’hospitalisation le plan de redressement dont il est question à cet article y a été porté de un mois à deux mois.

Avec cet amendement, nous entendons toutefois aller au-delà et porter ce délai à trois mois, non que nous nous inscrivions dans une logique du « toujours plus », mais parce que, compte tenu des conséquences que pourront avoir la remise, le défaut de présentation dans les délais requis ou le non-respect du plan de redressement, celui-ci doit être élaboré avec précaution.

Un mois supplémentaire de délai ne serait donc pas de trop.

L'amendement n° 159, présenté par M. Fischer, Mme David, M. Autain, Mmes Pasquet, Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Compléter le texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6143-3 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :

« Ce plan de redressement respecte les objectifs fixés par le Schéma Régional d'Organisation Sanitaire. »

La parole est à Mme Isabelle Pasquet.

Le plan de redressement prévu à cet article, compte tenu des conséquences qu’entraînera son non-respect, vise apparemment plus à la recherche effrénée d’économies qu’à la satisfaction des besoins de la population.

Or nous savons que lorsque l’on s’engage sur cette voie, ce sont toujours les plus faibles, les plus pauvres, qui sont pénalisés.

C’est pourquoi nous considérons que ce plan doit impérativement respecter les objectifs fixés par le schéma régional d’organisation sanitaire, le SROS, notamment en ce qui concerne l’amélioration de la prise en compte par le système de soins des besoins de santé et la promotion de la coordination entre le secteur hospitalier, la médecine de ville et le secteur médicosocial.

L'amendement n° 160, présenté par M. Fischer, Mme David, M. Autain, Mmes Pasquet, Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer le II de cet article.

La parole est à M. Guy Fischer.

Vous l’aurez compris, madame la ministre, nous considérons qu’il serait inadmissible de sanctionner un établissement public de santé sous prétexte qu’il n’aurait pas respecté les mesures prévues dans un plan de redressement qui ne concerne que lui seul.

Vous entendez sanctionner les établissements publics pour une situation dont ils ne sont pas, à notre sens, responsables et que vous n’avez pas cherché, par ailleurs, à améliorer véritablement.

Le directeur de l’agence régionale de l’hospitalisation ne se contentera certainement pas, demain, de constater l’échec du plan de redressement. Il deviendra, en quelque sorte, le greffe des échecs.

La situation financière des établissements publics de santé est la conséquence de votre refus de leur donner les moyens nécessaires à leur survie et à leur développement.

C’est pourquoi nous rejetons un tel mécanisme de sanction. Une concertation authentique aurait dû être organisée afin de dégager des solutions. Vous vous y refusez, faisant le choix d’une politique restrictive, ce qui ne fait qu’approfondir l’inquiétude du personnel hospitalier.

L’amendement n° 161, présenté par M. Fischer, Mme David, M. Autain, Mmes Pasquet, Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Dans le deuxième alinéa du 1° du II de cet article, remplacer le mot :

place

par les mots :

peut placer

La parole est à Mme Annie David.

La rédaction proposée pour l’article L. 6143-3-1 du code de la santé publique prévoit que « par décision motivée et pour une période n’excédant pas douze mois, le directeur de l’agence régionale de l’hospitalisation place l’établissement public de santé sous administration provisoire ».

Nous considérons que l’automaticité aveugle du dispositif de cet article n’est pas adéquate, s’agissant de la mise sous tutelle d’un établissement public de santé.

Très opposés à une telle mesure, nous estimons, en tout état de cause, qu’elle ne doit pas résulter du jeu d’une obligation s’imposant au directeur de l’ARH. Elle doit rester facultative, sauf à risquer d’en venir progressivement à un placement sous administration provisoire de tous les établissements de santé ; je rejoins là les propos que tenait tout à l’heure notre collègue Jacky Le Menn.

Toutefois, c’est peut-être ce que vous recherchez, madame la ministre. Peut-être même caressez-vous l’idée de mettre en place une autorité régionale qui aurait pour mission de gérer les établissements publics de santé sans les salariés, sans les élus locaux, sans les associations de malades ?

Telle n’est pas notre conception, c’est pourquoi nous présentons cet amendement.

L’amendement n° 25, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

A. - Compléter le 1° du II de cet article par un alinéa ainsi rédigé :

« Le directeur de l’agence régionale de l’hospitalisation peut également placer sous administration provisoire un établissement public de santé lorsqu’il constate que le directeur n’est pas en mesure de remédier à une situation pouvant porter gravement atteinte à la qualité et à la sécurité des soins. Les dispositions du présent alinéa s’entendent sans préjudice des dispositions relatives aux autorisations définies au chapitre II du titre II du livre Ier de la sixième partie du code de la santé publique. »

B. - En conséquence, dans le premier alinéa du même 1°, remplacer les mots :

deux alinéas

par les mots :

trois alinéas

La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.

Nous voulons conforter le Gouvernement dans son action à l’égard des établissements hospitaliers.

Cet amendement tend à permettre le placement sous administration provisoire lorsqu’est constatée une situation qui pourrait porter gravement atteinte à la qualité et à la sécurité des soins dans un établissement public hospitalier.

La réalité des faits doit être établie au vu d’indicateurs de qualité mauvais ou en nette dégradation par rapport à ceux d’établissements similaires.

Cette mesure, qui vient compléter le dispositif proposé par le Gouvernement, est apparue utile à la commission.

L’amendement n° 355, présenté par M. Fischer, Mme David, M. Autain, Mmes Pasquet, Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer le 2° du II de cet article.

La parole est à Mme Isabelle Pasquet.

Si vous n’y voyez pas d’inconvénient, madame la présidente, je présenterai en même temps l’amendement n° 164.

J’appelle donc en discussion l’amendement n° 164, présenté par M. Fischer, Mme David, M. Autain, Mmes Pasquet, Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, qui est ainsi libellé :

À la fin du second alinéa du 2° du II de cet article, remplacer les mots :

sans que l’avis de la commission administrative paritaire compétente soit requis

par les mots :

sous réserve de l’avis de la commission administrative paritaire compétente

Veuillez poursuivre, madame Pasquet.

L’amendement n° 355 vise, comme les précédents, à limiter les effets, néfastes à notre sens, du placement sous administration provisoire des établissements publics de santé.

L’article 40 prévoit que les dirigeants de l’établissement public de santé seront sanctionnés si le plan de redressement n’est pas efficace. Cette sanction passe par un placement en recherche d’affectation, c’est-à-dire par une mutation forcée.

Cette mesure nous paraît particulièrement injuste sur le fond, puisqu’elle sanctionne personnellement des dirigeants d’établissement pour une situation de déficit dont ils ne sont pas responsables et qui résulte souvent d’un sous-financement perdurant depuis des années et aggravé par le passage à la T2A.

Elle est d’autant plus injuste que ce placement en recherche d’affectation nouvelle interviendrait sans que l’avis de la commission administrative paritaire compétente soit requis. Cela est incompréhensible puisque, lorsqu’un dirigeant commet une faute justifiant une sanction telle qu’une mutation, cette commission doit être saisie. Dès lors qu’elle ne l’est pas, on peut se demander si le dirigeant a effectivement commis une faute. Mais s’il n’en a pas commis, pourquoi le sanctionner ? Votre système montre là ses limites !

J’aurais par ailleurs une question à poser à Mme la ministre. Si le placement sous administration provisoire de l’établissement public de santé ne permet pas de rétablir l’équilibre financier, qu’adviendra-t-il du dirigeant placé d’office en recherche d’affectation ? Sera-t-il réintégré dans le poste qui était le sien ? La sanction injuste prise à son encontre sera-t-elle réparée, et si oui sous quelle forme ? Nous craignons que rien ne soit fait à cet égard dans un tel cas.

C’est la raison pour laquelle, avec l’amendement n° 355, nous entendons nous opposer au placement d’office en recherche d’affectation des directeurs d’établissement public de santé.

Cependant, doutant que la majorité accepte de renoncer à cette sanction, nous avons déposé un amendement n° 164 tendant à ce qu’elle soit au moins soumise à avis de la commission administrative paritaire compétente.

L’amendement n° 504 rectifié, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. - Dans le second alinéa du 2° du II de cet article, remplacer les mots :

et, le cas échéant les autres membres du personnel de direction et les directeurs de soins sont alors placés

par les mots :

est alors placé

II. - Compléter le 2° du II de cet article par une phrase ainsi rédigée :

Ce placement en recherche d’affectation peut être étendu à d’autres membres du personnel de direction et à des directeurs de soins.

La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.

Cet amendement tend à établir une distinction entre le directeur d’établissement et son équipe de direction.

C’est lui le coupable !

L’amendement n° 165, présenté par M. Fischer, Mme David, M. Autain, Mmes Pasquet, Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Compléter le second alinéa du 2° du II de cet article par une phrase ainsi rédigée :

Les administrateurs provisoires tiennent le conseil d’administration régulièrement informé des mesures qu’ils prennent.

La parole est à Mme Annie David.

Cet amendement vise à rétablir une disposition qui était contenue dans le projet de loi initial mais qui a fait l’objet d’un amendement de suppression lors de l’examen du texte à l’Assemblée nationale.

Aux termes de la rédaction actuelle du projet de loi, le conseil d’administration de l’établissement placé sous tutelle ne sera pas informé de manière régulière des mesures prises par les administrateurs provisoires.

Pourtant, nous avons eu l’occasion de le dire, le conseil d’administration est à la fois l’organe naturel de direction et un lieu de démocratie. Il n’est donc pas illégitime que ce conseil, qui réunit des représentants des collectivités territoriales et des délégués du personnel, soit régulièrement informé de la mise en œuvre de dispositions susceptibles de concerner ces partenaires.

Madame la ministre, vous faites partie d’un gouvernement qui dit très souvent vouloir reconnaître et favoriser le dialogue social : compte tenu de ce postulat, il paraît impossible que vous puissiez priver des milliers de salariés d’un droit légitime à l’information.

L’amendement n° 162, présenté par M. Fischer, Mme David, M. Autain, Mmes Pasquet, Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Compléter le 2° du II de cet article par deux alinéas ainsi rédigés :

« Le placement de l’établissement public de santé sous administration provisoire, interviendra en concertation avec le président du conseil général, le président du conseil régional et les maires des communes intéressées par la situation du dit établissement public.

« Un décret en Conseil d’État fixera les modalités d’organisation de cette concertation. »

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Pour être agréable à tout le monde, je défendrai conjointement les amendements n° 162 et 163, qui ont le même objet.

J’appelle donc en discussion l’amendement n° 163, présenté par M. Fischer, Mme David, M. Autain, Mmes Pasquet, Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, qui est ainsi libellé :

Compléter le 2° du II de cet article par deux alinéas ainsi rédigés :

« Le directeur de l’agence informe le président du conseil général, le président du conseil régional, le maire de la commune sur lequel est établit l’établissement, ainsi que le maires des communes intéressées, de la procédure de mise sous administration provisoire.

« Un décret en Conseil d’État fixera les modalités relatives à l’information des personnes mentionnées à l’alinéa précèdent. »

Veuillez poursuivre, monsieur Fischer.

Nous considérons que la mise sous tutelle administrative d’un établissement de santé doit impérativement être décidée en concertation avec les élus des collectivités territoriales concernées. À tout le moins, ceux-ci doivent être informés des procédures entamées et des décisions prises.

Ces deux amendements sont d’autant plus importants que notre amendement prévoyant l’information du conseil d’administration de l’établissement, au sein duquel siègent précisément des représentants des collectivités territoriales, n’a pas été adopté.

La présence d’un service public aussi important qu’un établissement public de santé est capitale pour les territoires concernés. Ma ville en fait l’expérience puisque, la semaine prochaine, un établissement public relevant de la Fédération nationale de la mutualité française, qui se substitue à deux cliniques, y sera inauguré. L’implantation de tels établissements est source d’emplois, de dynamisme, et nous savons que les Français, lorsqu’ils envisagent de déménager, s’informent de plus en plus de l’existence d’infrastructures publiques, telles que des hôpitaux par exemple, dans leur nouvelle commune. Elle devient un véritable critère de choix entre deux villes. Imaginez quelles conséquences néfastes pourraient résulter, dans ce contexte, du placement temporaire d’un établissement hospitalier sous administration provisoire !

Pour conclure, ces amendements visent à éviter un nouveau fiasco de vos politiques, qui suscitent un mécontentement légitime. Je pense notamment, à cet instant, à la réforme de la carte judiciaire et à celle des implantations militaires. Dans quelques semaines, les établissements hospitaliers publics risquent d’être confrontés aux mêmes problèmes. Que vont-ils devenir ? Engagerez-vous une réelle concertation avec les élus locaux ?

Échaudés par des expériences passées malheureuses, nous présentons ces deux amendements.

L’amendement n° 26, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

V.- Après l’article L. 313-14 du code de l’action sociale et des familles, il est inséré un article L. 313-14-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 313-14-1.- Dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux relevant du I de l’article L. 312-1 à l’exception du 10°, gérés par des organismes de droit privé à but non lucratif, lorsque la situation financière fait apparaître un déséquilibre financier significatif et prolongé ou lorsque sont constatés des dysfonctionnements dans la gestion de ces établissements et de ces services, et sans préjudice des dispositions relatives au contrôle des établissements et services prévus au présent code, l’autorité de tarification compétente adresse à la personne morale gestionnaire une injonction de remédier au déséquilibre financier ou aux dysfonctionnements constatés, et de produire un plan de redressement adapté, dans un délai qu’il fixe. Ce délai doit être raisonnable et adapté à l’objectif recherché.

« Les modalités de retour à l’équilibre financier donnent lieu à la signature d’un avenant au contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens prévu à l’article L. 313-11.

« S’il n’est pas satisfait à l’injonction, ou en cas de refus de l’organisme gestionnaire de signer la convention susmentionnée, l’autorité de tarification compétente peut désigner un administrateur provisoire de l’établissement pour une durée qui ne peut être supérieure à une période de six mois renouvelable une fois. Si l’organisme gestionnaire gère également des établissements de santé, l’administrateur provisoire est désigné conjointement avec le directeur de l’agence régionale de l’hospitalisation dans les conditions prévues à l’article L. 6161-3-1 du code de la santé publique.

« L’administrateur provisoire accomplit, pour le compte des établissements et services, les actes d’administration urgents ou nécessaires pour mettre fin aux dysfonctionnements ou irrégularités constatés ainsi que la préparation et la mise en œuvre d’un plan de redressement. La rémunération de l’administrateur est assurée par les établissements gérés par l’organisme et répartie entre les établissements ou services au prorata des charges d’exploitation de chacun d’eux. L’administrateur justifie, pour ses missions, d’une assurance couvrant les conséquences financières de la responsabilité conformément aux dispositions de l’article L. 814-5 du code de commerce, prise en charge dans les mêmes conditions que la rémunération.

« En cas d’échec de l’administration provisoire, l’autorité de tarification compétente peut saisir le commissaire aux comptes pour la mise en œuvre des dispositions de l’article L. 612-3 du même code.

« Le directeur de la caisse régionale d’assurance maladie peut demander à l’autorité de tarification compétente d’engager les procédures prévues par les dispositions du présent article. »

La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.

Cet amendement vise à étendre aux établissements médicosociaux du secteur privé à but non lucratif le dispositif de l’article 40, actuellement réservé aux établissements publics hospitaliers.

Quel est l’avis de la commission sur l’ensemble des amendements qu’elle n’a pas elle-même présentés ?

Je remercie nos collègues de la concision dont ils ont fait preuve dans la présentation de leurs différents amendements.

La commission est défavorable aux amendements n° 156, 157, 160, 161, 355, 164, 165, 162 et 163. Elle demande le retrait de l’amendement n° 158 au profit de son amendement n° 24, et émet un avis de sagesse sur l’amendement n° 159.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je vais exposer globalement les raisons pour lesquelles je suis défavorable aux amendements présentés par les membres du groupe CRC.

Je ne peux laisser dire que le financement du secteur hospitalier est négligé. En effet, nous avons les dépenses hospitalières par habitant les plus élevées au monde !

Comme pour le médicament !

En outre, notre maillage de structures hospitalières est le plus serré au monde !

Dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, qui marque un effort considérable de la collectivité nationale, nous avons, en dépit de la crise financière que nous traversons, fixé un ONDAM hospitalier en augmentation de 3, 1 % ! Quel secteur économique, mesdames, messieurs les sénateurs, auquel on garantirait une telle progression de son chiffre d’activité – car il ne s’agit pas, en l’occurrence, d’un chiffre d’affaires –, ne l’accepterait pas tout de suite ? Il faut connaître ces chiffres !

Je ne peux donc pas laisser dire que l’hospitalisation publique est mal traitée, tout particulièrement dans les circonstances que nous vivons !

Par ailleurs, on ne peut pas considérer que la situation déficitaire de certains établissements publics hospitaliers soit une fatalité ! Si l’on examine la réalité, on constate que les déficits sur compte de résultat principal – les comptes annexes étant, en général, excédentaires – sont concentrés, à hauteur de 50 %, sur 25 établissements hospitaliers publics, sur les 1 009 qui constituent le parc ! Vous voyez bien que le déficit des établissements hospitaliers publics n’est pas une fatalité !

Un certain nombre d’établissements sont certes en difficulté. Les mesures que je présente à l’article 40 permettront un traitement des situations de déséquilibre financier des établissements de santé. Déclinées selon une gradation – plan de redressement, contrat de retour à l’équilibre, mise sous administration provisoire –, elles visent non pas à punir ces établissements hospitaliers, mais, bien au contraire, à les aider. Le retour à l’équilibre financier des établissements de santé est nécessaire, il impose des mesures fortes, des mesures d’aide.

Dans cette perspective, un certain nombre de dispositifs sont prévus : je pense, en particulier, à la création de l’agence d’appui à la performance des établissements hospitaliers, qui apportera une aide logistique et donnera des conseils.

Bien sûr, des mesures ponctuelles d’accompagnement financier pourront être prises, mais je veux, je le dis clairement, changer de paradigme. Je consentirai des efforts pour les établissements qui en feront aussi. Il n’y a pas si longtemps encore, on venait voir le ministre de la santé pour obtenir une enveloppe supplémentaire, qui était accordée sans contrepartie.

Oui, c’est arrivé souvent !

Comme je l’ai dit à un certain nombre de présidents de conseil d’administration ou de directeurs d’établissement hospitalier, j’aiderai ceux qui s’engageront dans une démarche volontariste.

Très bien !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le déficit des établissements hospitaliers n’est pas une fatalité, je le répète. Les mesures inscrites à l’article 40 permettront d’aider ceux qui en ont besoin. En effet, ce qui menace l’hôpital public, joyau de notre système de santé, ce n’est pas la politique du Gouvernement, bien au contraire ; ce sont les déficits, et cela est inadmissible !

C’est l’État qui crée les déficits publics !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Enfin, j’indique que je suis favorable aux quatre amendements présentés par M. Vasselle.

Je mets aux voix l'amendement n° 156.

Je mets aux voix l'amendement n° 157.

Je mets aux voix l'amendement n° 24.

En conséquence, l'amendement n° 158 n'a plus d'objet.

La parole est à Mme Annie David, pour explication de vote sur l'amendement n° 159.

Madame la ministre, pour faire écho à la réponse globale que vous avez apportée à l’ensemble de nos amendements, mon explication de vote sera elle aussi globale.

Comme M. Fischer l’a souligné en présentant l'amendement n° 156, l’article 40 est très inquiétant. Selon nous, il est même dangereux, car ses dispositions mettent en péril les hôpitaux publics qui sont déjà le plus en difficulté.

J’ai bien compris que ce n’est pas de cette manière que vous voyez les choses, puisque vous nous avez dit vouloir aider les hôpitaux qui feront des efforts. Cependant, cela signifie donc que vous n’aiderez pas forcément les autres, l’apport de contreparties conditionnant votre aide.

Cela me rappelle certains débats que nous avons eus ici, qui concernaient non pas les hôpitaux publics, mais les entreprises. Aujourd’hui, de l’argent public est distribué à bon nombre d’entre elles, et le contrôle de leur utilisation est très difficile, pour ne pas dire impossible.

Il y a donc un double discours : de l’argent public est accordé à des entreprises privées sans contrepartie, mais quand il s’agit d’aider nos hôpitaux publics à apporter une réponse appropriée à la demande de soins de l’ensemble de nos concitoyens, on s’aperçoit que les crédits de l’État sont gérés différemment…

Par ailleurs, vous prétendez vouloir privilégier la discussion, le dialogue social, traiter les dossiers en concertation avec les acteurs concernés. Pour autant, placer des hôpitaux sous administration provisoire privera leur conseil d’administration d’informations nécessaires au bon fonctionnement des établissements.

C’est pourquoi je déplore que vous ayez refusé notre amendement n° 165, qui tendait pourtant à réintroduire dans le texte une disposition que vous aviez initialement prévue mais qui a été supprimée par l’Assemblée nationale, tendant à assurer l’information des conseils d’administration de toutes les dispositions qui seraient prises par les conseils provisoires.

Il est profondément décevant que vous n’ayez donné d’avis favorable à aucun de nos amendements et que vous mainteniez en fait l’article 40 dans la rédaction issue des travaux de l’Assemblée nationale.

Je mets aux voix l'amendement n° 159.

Je mets aux voix l'amendement n° 160.

Je mets aux voix l'amendement n° 161.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote sur l'amendement n° 25.

Cet amendement ne saurait nous laisser indifférents.

Il est fait référence à des situations qui pourraient « porter gravement atteinte à la qualité et à la sécurité des soins ». On ne peut que souscrire à votre souci d’y remédier, monsieur Vasselle, néanmoins une question se pose.

Imaginez que l’on découvre que la gestion d’un directeur n’est nullement en cause dans la dégradation de la situation, mais que celle-ci est due à l’insuffisance des crédits mis à sa disposition pour, précisément, assurer la dispensation de soins de qualité, les malades supportant les conséquences de ce sous-financement.

Dans cette hypothèse, seriez-vous prête, madame la ministre, à donner au directeur, avant de le congédier, une dernière chance, s’il est reconnu que la dégradation des soins relève moins de sa responsabilité que de la nôtre, puisque nous n’avons pas su trouver les crédits suffisants pour lui permettre d’exercer dans de bonnes conditions la mission que nous lui avions confiée ?

Si vous acceptiez de donner une réponse positive à cette question, je voterais l’amendement n° 25, en regrettant peut-être de ne pas l’avoir sous-amendé dans le sens que je viens d’indiquer. J’ai en effet une confiance très limitée dans l’actuel gouvernement !

La parole est à Mme la ministre.

Monsieur Autain, le placement sous administration provisoire n’est pas une mesure anodine. J’ai décrit très précisément tout à l'heure la gradation qui y mènera éventuellement. C’est une mesure sérieuse, et même grave, qui est prise à partir du constat d’une situation chronique de déficit et de l’impossibilité, pour des raisons multiples, d’un retour à l’équilibre.

Jusqu’à présent, nous n’avons pris cette mesure que pour un unique établissement hospitalier, dans des conditions qu’il est facile de connaître. Cet établissement était de fait privé de direction. Ce n’est pas, bien entendu, une décision qui est prise à la légère, et le texte indique bien quelle sera la gradation de la procédure.

Vous avez donc l’assurance qu’il sera tenu compte des éléments que vous avez évoqués, monsieur Autain, et que le placement sous administration provisoire ne sera pas lié uniquement à l’existence d’un déficit chronique, mais sera décidé en fonction d’un certain nombre d’indicateurs.

Ainsi, monsieur Autain, pour en revenir au cas de placement sous administration provisoire que je viens de citer, je soulignerai qu’un autre établissement, possédant des structures de soins absolument identiques et accueillant des publics tout à fait comparables, présentait pour sa part des comptes excédentaires…

Je mets aux voix l'amendement n° 25.

Je mets aux voix l'amendement n° 355.

Je mets aux voix l'amendement n° 504 rectifié.

Je mets aux voix l'amendement n° 164.

Je mets aux voix l'amendement n° 165.

Je mets aux voix l'amendement n° 162.

Je mets aux voix l'amendement n° 163.

Je mets aux voix l'amendement n° 26.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote sur l’article 40.

Madame la ministre, vous nous avez dit tout à l’heure que la dotation qu’il est prévu d’attribuer aux hôpitaux est en augmentation de 3, 1 % par rapport à l’an dernier, que cela est considérable et que tout le monde devrait s’en réjouir.

Cependant, vous omettez d’indiquer que, dans le même temps, les dépenses de l’hôpital vont automatiquement croître de 4, 1 %, ainsi que l’un de mes collègues l’a souligné tout à l’heure. Cela crée donc une situation intenable.

Le déficit, dites-vous, n’est pas une fatalité. Certes, mais que pourront faire les directeurs d’hôpital quand leurs ressources seront inférieures à leurs dépenses ?

Ils réduiront leurs coûts !

Là est le véritable problème posé par le nouveau mode de financement qui est mis en œuvre depuis quelques années. L’association de l’état prévisionnel des recettes et des dépenses et de la T2A est fondée sur le principe que toute la responsabilité de la situation financière des établissements incombe aux seuls directeurs d’hôpital : si 235 hôpitaux sont aujourd’hui en difficulté, c’est parce qu’ils ont à leur tête des directeurs incompétents. Il est absolument inconcevable, dans ce système, que cette situation puisse être imputable, par exemple, à un manque de financement. Seule l’incompétence des directeurs est en cause !

Tel est d’ailleurs l’esprit qui sous-tend l’article 40. Quand je vous ai demandé tout à l'heure, madame la ministre, ce que vous feriez si, par extraordinaire, on s’apercevait que la dégradation de la situation d’un hôpital était due à une insuffisance du financement, je n’ai pas obtenu la réponse que j’attendais. J’aurais aimé vous entendre vous déclarer prête à augmenter les financements pour permettre aux directeurs d’organiser la délivrance des soins dans de bonnes conditions.

La logique qui est à l’œuvre conduit donc inévitablement à l’asphyxie des hôpitaux. Mon collègue Jacky Le Menn et moi-même avons évoqué la lettre qui vous a été adressée par l’ensemble des présidents des commissions médicales consultatives des établissements de l’AP-HP. C’était tout de même une première ! Ils attiraient votre attention sur le fait que si vous poursuivez cette politique, ce sont non pas 235 hôpitaux, mais peut-être 300, 400 ou 500 qui seront en difficulté, et que le déficit total sera probablement beaucoup plus important. Il y a là un véritable problème !

C’est donc votre politique qui est en cause, bien plus que l’incompétence supposée des directeurs d’hôpital. C’est pourquoi les mesures que vous proposez au titre de l’article 40 ne me semblent pas du tout à la hauteur du problème. Nous voterons donc contre cet article.

La parole est à Mme Raymonde Le Texier, pour explication de vote.

Notre collègue Jacky Le Menn a exposé longuement et très clairement, tout à l’heure, ce que nous pensions des diverses dispositions du présent article. Par là même, il a expliqué pour quelles raisons nous voterions contre celui-ci.

J’ajoute que nous sommes pour le moins choqués que les déficits des hôpitaux publics suscitent à ce point la colère de Mme la ministre, quand les membres du Gouvernement manifestent une certaine complaisance envers le déficit de l’État et continuent de distribuer des cadeaux à ceux qui en ont le moins besoin !

Je mets aux voix l'article 40, modifié.

Je suis saisie d'une demande de scrutin public émanant du groupe CRC.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

Voici le résultat du dépouillement du scrutin n° 43 :

Le Sénat a adopté.

L'amendement n° 281, présenté par Mme Le Texier, M. Cazeau, Mmes Jarraud-Vergnolle, Demontès, Schillinger et Campion, MM. Teulade, Godefroy et Desessard, Mmes Printz et Chevé, MM. Le Menn, Daudigny et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après l'article 40, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 162-22-9 du code de la sécurité sociale est complété par un paragraphe ainsi rédigé :

« ... - Les mesures salariales concernant la fonction publique hospitalière sont financées au titre des dispositions de la loi de financement de la sécurité sociale de l'année. Les mesures intervenant en cours d'année feront l'objet de financements complémentaires permettant leur mise en œuvre dans les établissements. »

La parole est à Mme Raymonde Le Texier.

Cet amendement vise à mieux articuler les procédures de traitement des situations de déséquilibre financier des établissements publics de santé.

La Fédération hospitalière de France prévoit, pour 2008, un déficit cumulé de près de 900 millions d’euros. Nous avons précédemment demandé un moratoire sur la convergence intersectorielle. Nous le savons, certains hôpitaux fonctionnent mal ou difficilement, et ont besoin d’une restructuration.

Cependant, les charges qui ne sont pas assumées par le système de soins incombent indûment à l’hôpital public. Une majorité d’établissements publics se trouvent en déficit, tandis que les établissements privés dégagent des marges financières importantes. Cette situation nécessite que l’on prenne très rapidement des mesures tendant à l’équité.

Le président de la Cour des comptes a d’ailleurs souligné tous ces dysfonctionnements.

Pour justifier votre rejet de nos propositions, vous arguez que le projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires règlera un certain nombre de problèmes. Pourtant, au travers de l’article 40 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale, vous introduisez l’ébauche d’une réforme. Permettez-nous donc de poursuivre dans cette voie en formulant des propositions qui pourront peut-être inspirer l’élaboration du futur texte précité.

On ne peut à la fois exiger des hôpitaux publics qu’ils s’en tiennent strictement à leur budget et leur imposer des charges supplémentaires sur lesquelles ils n’ont aucune prise.

C’est pourquoi les mesures salariales concernant la fonction publique hospitalière décidées après l’adoption de la loi de financement de la sécurité sociale doivent faire l’objet de financements complémentaires.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission exprime un avis de sagesse.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Défavorable.

La parole est à M. André Vantomme, pour explication de vote.

Pour ma part, je comprends la position du Gouvernement dans cette affaire ! Le protocole « Bertrand-Jacob » n’a pas été financé. Pourquoi en irait-il autrement à l’avenir, pourquoi les hôpitaux bénéficieraient-ils d’un traitement équitable auquel ils n’ont pas pu prétendre jusqu’à présent ?

Je soutiens résolument l’amendement présenté, qui comporte une mesure d’équité, de justice et d’honnêteté.

Je mets aux voix l'amendement n° 281.

L'amendement n° 27 rectifié, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit cet article :

I - Après l'article L. 6145-16 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 6145-16-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 6145-16-1. - Les comptes des établissements publics de santé sont certifiés.

« Cette certification est coordonnée par la Cour des comptes, dans des conditions fixées par voie réglementaire. »

II - Les dispositions de l'article L. 6145-16-1 du code de la santé publique issues de la présente loi s'appliquent au plus tard, pour la première fois, aux comptes du premier exercice qui commence quatre ans à compter de la publication de la présente loi.

La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.

Afin de préciser les modalités de certification des comptes des hôpitaux, cet amendement tend à substituer au texte adopté par l’Assemblée nationale une rédaction inspirée par l’article 9 du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires. Notre proposition devrait sans doute recueillir l’approbation du Gouvernement…

Cet amendement prévoit notamment que la certification des comptes soit réalisée avec le concours de la Cour des comptes. Ce processus est indispensable pour assurer la fiabilité des comptes des établissements de santé.

Le sous-amendement n° 530, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Dans le deuxième alinéa du I de l'amendement n° 27 rectifié, après les mots :

de santé

insérer les mots :

dont la liste est fixée par décret

La parole est à Mme la ministre.

Le Gouvernement est favorable à cet amendement, s’agissant en particulier de la compétence de coordination de la procédure de certification des comptes confiée à la Cour des comptes.

Toutefois, nous souhaitons que l’obligation de certification ne concerne, dans un premier temps, que les établissements publics de santé représentant un enjeu financier fort.

En effet, vous conviendrez sans doute, monsieur le rapporteur, que la certification des comptes ne peut pas être appréhendée dans les mêmes termes pour les centres hospitaliers universitaires, dont les produits s’élèvent à plusieurs centaines de millions d’euros, et pour les hôpitaux locaux, dont les produits n’excèdent pas quelques millions d’euros. Pour les petits établissements, l’obligation de certification des comptes pourrait s’avérer être une charge disproportionnée, eu égard à l’enjeu financier.

Pour donner de la souplesse au dispositif, nous souhaitons donc que la liste des établissements publics de santé soumis à cette obligation soit fixée par décret.

Quel est l’avis de la commission sur le sous-amendement n° 530 ?

La commission exprime un avis favorable, l’essentiel étant que la certification soit assurée pour tous les établissements, quelle que soit leur taille.

Je mets aux voix le sous-amendement n° 530.

Je mets aux voix l'amendement n° 27 rectifié, modifié.

En conséquence, l'article 40 bis est ainsi rédigé.

La parole est à Mme Raymonde Le Texier, sur l'article.

Cet article a pour objet d’accélérer la procédure de recouvrement des contributions versées, par chaque établissement public de santé, au centre national de gestion. A priori, l’intention est louable. Toutefois, si nous sommes favorables à une réduction des formalités administratives, nous pensons que cet article fait fi du véritable problème des hôpitaux publics, à savoir que ce sont les déficits qui empêchent le recouvrement des contributions par le centre national de gestion.

Nous voterons donc contre cet article.

Je mets aux voix l'article 40 ter.

La parole est à M. Jacky Le Menn, sur l'article.

Je vais encore vous irriter, madame la ministre ! Je vous prie par avance de m’en excuser, mais mon rôle est aussi de dire ce que je pense.

Or j’estime qu’il n’est pas raisonnable de poursuivre la convergence tarifaire entre les secteurs public et privé, a fortiori au rythme actuel, contrairement à ce que pense également M. Vasselle.

En effet, l’hétérogénéité des éléments constitutifs de l’activité de ces deux secteurs pose un véritable problème, à la fois technique et politique. L’hôpital public accueille des pathologies plus lourdes, plus variées et plus coûteuses que celles qui sont traitées par la très grande majorité des cliniques privées à but lucratif. La durée moyenne de séjour y est en outre de près de 20% plus longue.

Par ailleurs, comment prendre en compte les prestations non médicales dans la prise en charge des malades à l’hôpital, par exemple pour le sida, mais aussi pour d’autres pathologies dont le suivi comporte également une dimension sociale, difficilement mesurable ? Comment évaluer avec pertinence le poids des missions d’information, de formation, de prévention, de soutien psychologique, d’éducation thérapeutique, de soins de suite ?

Une même pluridisciplinarité, mêlant le médical et le non-médical, est indispensable dans la lutte contre l’hépatite C, la tuberculose, le paludisme, le diabète, le cancer et bien d’autres pathologies encore.

En outre, les tarifs des établissements à but lucratif n’intègrent ni les honoraires médicaux ni certaines prestations de soins telles que l’utilisation des appareils d’imagerie médicale, les analyses de laboratoire, la pratique d’explorations fonctionnelles, qui sont imputées sur l’enveloppe allouée aux soins de ville.

Dans ces conditions, comment réaliser des comparaisons objectives ? J’ajoute que les listes relatives aux médicaments onéreux et aux dispositifs médicaux implantables, faisant l’objet d’un financement hors tarifs, ne sont pas strictement superposables. Cela a d’ailleurs été relevé, madame la ministre, dans le rapport sur la convergence tarifaire.

Enfin, il convient d’être extrêmement prudent quant à la validité même de l’échelle nationale des coûts, dont le rôle devient déterminant dans le financement des structures de soins. En effet, sa valeur heuristique est fragile, pour deux raisons.

En premier lieu, le niveau de la comptabilité analytique mise en place dans les établissements est insatisfaisant, y compris pour l’échantillon test retenu en vue d’établir l’échelle nationale des coûts. C’est pourtant cette comptabilité analytique qui sert à déterminer non seulement le coût d’un service, mais aussi celui de chaque type de séjour.

En second lieu, il est difficile de déterminer le coût d’un séjour, étant donné la très grande variabilité des éléments à prendre en compte, qui tiennent non seulement aux patients eux-mêmes, qu’il s’agisse de leur âge, de leur sexe ou de leur état de santé, mais aussi aux conditions de réalisation des actes requis et aux éventuelles complications.

Je le rappelle, ce dispositif repose sur une répartition empirique de 20 000 codes diagnostiques et de 4 000 codes thérapeutiques entre 142 GHS – groupes homogènes de séjours – de moins de vingt-quatre heures et 662 GHS de plus de vingt-quatre heures, dans la version de 2008. Ces groupes comportent jusqu’à plusieurs centaines d’expressions médicales. Si l’on considère les niveaux de sévérité des pathologies en s’appuyant sur les codes diagnostiques associés, le nombre de groupes homogènes de malades passe de 799 à 2 306.

On peut en juger, ce dispositif est simple ! Et ne parlons pas des classifications à venir pour les pathologies psychiatriques ! Présidant un grand centre hospitalier spécialisé en psychiatrie, je m’attends au pire. Il s’agit non plus d’une structure médico-administrative, mais d’une construction médico-technocratique, où l’on cherche vainement le malade !

Autant dire qu’il n’existe pas de séjour standard à proprement parler, et que faire reposer tout l’édifice du financement des établissements de santé sur de telles incertitudes paraît particulièrement critiquable à la majorité des personnels hospitaliers, médecins et non-médecins confondus.

Les thuriféraires de la tarification à l’activité avancent que des équilibres s’établiront entre les cas gagnants et les cas perdants. Il s’agit là d’une vision macroéconomique inadaptée à la situation microéconomique de chaque établissement et pôle d’activité. C’est un piège technique, aggravé par le refus constant des autorités de prendre en compte, dans le programme de médicalisation des systèmes d’information, les différents stades des cancers, l’admission à la suite d’un transfert d’une autre structure ou les cas où l’état du patient a nécessité l’intervention de plusieurs services et équipes lors d’un même séjour. En clair, on ne reconnaît pas l’incidence de ces situations sur la charge de travail des équipes soignantes et sur les coûts.

Vouloir faire entrer les réalités cliniques dans un modèle fondé sur le principe de l’homogénéité médicale et économique conduit à une impasse.

Madame la ministre, ne nous laissons pas subvertir par le dogme de la rationalité économique en matière de gestion hospitalière. Paré de toutes les apparences de la neutralité technique, il n’en est pas moins une arme de combat contre l’hôpital public, combat dont, en définitive, les victimes seront toujours les malades les plus fragiles.

L'amendement n° 166, présenté par M. Fischer, Mme David, M. Autain, Mmes Pasquet, Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Dans le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6113-10 du code de la santé publique, supprimer deux fois les mots :

et médico-sociaux

La parole est à M. Guy Fischer.

L’article 41 tend à créer une agence nouvelle, l’agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux, l’ANAP, qui aurait pour mission d’élaborer et de mettre à disposition tant des établissements de santé que des établissements médico-sociaux les outils leur permettant d’améliorer leurs performances et de contribuer à la mise en place d’une stratégie d’efficience. En clair, il s’agit d’une démarche d’optimisation.

Les sénatrices et sénateurs du groupe CRC considèrent que la recherche d’efficience ne doit pas se faire au détriment du service rendu aux patients des établissements de santé et aux personnes accueillies dans les établissements relevant du champ médico-social.

Autant dire que les rapports législatifs relatifs à la création des agences régionales de santé nous ont inquiétés, particulièrement en ce qui concerne la fongibilité entre les financements destinés aux établissements de soins et ceux qui sont dévolus aux établissements médico-sociaux.

Nous craignons que la fusion de ces deux enveloppes ne donne, pendant un temps, l’illusion d’une hausse des budgets, alors que tel ne serait pas le cas. Nous redoutons aussi que la fusion des deux enveloppes ne s’opère au détriment du secteur médico-social. Nous avons en effet cru comprendre que vous envisagiez la fermeture prochaine de 300 établissements relevant de ce dernier et que vous prépariez la fusion des directions autour d’un nombre restreint d’établissements.

J’ai eu l’occasion de rencontrer la direction de l’Union nationale des associations de parents d’enfants inadaptés, l’UNAPEI, ainsi que celle de l’ADAPEI du Rhône, sa branche départementale : cette réforme est déjà mise en œuvre, puisque vingt-deux établissements d’un même type, sur les quarante-quatre que gère cette ADAPEI, disposent d’une enveloppe dédiée. Par ce moyen, on devrait passer de 35 000 établissements médico-sociaux actuellement à quelque 3 000, dans le souci d’optimiser la gestion grâce à des économies d’échelle.

Nous sommes donc inquiets, car vos propositions, madame la ministre, semblent être contradictoires avec l’annonce de la transformation prochaine de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, la CNSA, en une véritable agence nationale, dont on voit mal comment, une fois créée, elle ne se soucierait pas de l’efficience du dispositif.

Par ailleurs, cette décision a été prise en dehors de toute concertation avec les acteurs concernés. Nous sommes très loin de votre volonté affichée de réaffirmer la valeur du dialogue social, d’autant qu’il est prévu que la CNSA, qui pourrait donc se muer en une agence, participerait financièrement à la création de l’ANAP. Cela aurait, pour le moins, mérité un véritable dialogue !

C’est pourquoi nous proposons au Sénat d’adopter cet amendement : nous considérons que la concertation n’est pas allée assez loin. À défaut d’être rassurés, nous voudrions au moins avoir des éléments d’information sur une réforme qui va affecter très profondément les établissements médico-sociaux. Or, ne l’oublions pas, ces établissements, dont la gestion est déléguée à des associations par les départements ou par l’État, font vivre l’économie locale.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission émet un avis défavorable sur cet amendement, car nous ne pouvons, compte tenu de l’économie générale du texte, supprimer la référence aux établissements médico-sociaux.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je rejoins M. Fischer pour souligner l’importance du secteur médico-social. Pour ma part, toutefois, j’estime qu’il serait tout à fait dommageable de les priver de l’appui que pourra leur apporter l’ANAP.

Je mets aux voix l'amendement n° 166.

L'amendement n° 75, présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le second alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6113-10 du code de la sécurité sociale :

« L'agence a pour objet d'aider les établissements de santé et médico-sociaux à améliorer le service rendu aux patients, en élaborant et en diffusant des recommandations et des outils, dont elle assure le suivi de la mise en œuvre, leur permettant de moderniser leur gestion et de suivre et d'accroître leur performance, afin de maîtriser leurs dépenses. Elle peut, à cette fin, procéder ou faire procéder à des audits de la gestion et de l'organisation de l'ensemble des activités des établissements de santé et médico-sociaux. »

La parole est à M. le rapporteur pour avis.

Cet amendement tend à préciser les missions de l'ANAP, en s’appuyant sur l’exposé des motifs du projet de loi.

Cette agence se substituera à trois organismes existants : la mission d'expertise et d'audit hospitaliers, la MEAH, la mission nationale d'appui à l'investissement hospitalier, la MAINH, et le groupement pour la modernisation du système d'information hospitalier, le GMSIH. Cela va dans le sens des préconisations que j’avais formulées précédemment.

L’amendement tend également à prévoir la possibilité, pour l’ANAP, de procéder à des audits de la gestion des établissements, comme c'est aujourd'hui le cas pour la MEAH.

Madame la ministre, vous souhaitiez que nous apportions certaines précisions. Il semblerait effectivement utile d’indiquer que l’agence apportera son soutien à l’optimisation du patrimoine immobilier des établissements et que les audits réalisés s’intégreront à son programme de travail. Je rectifie donc l’amendement en ce sens.

Je suis donc saisie d’un amendement n° 75 rectifié, présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances, qui est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le second alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6113-10 du code de la sécurité sociale :

« L'agence a pour objet d'aider les établissements de santé et médico-sociaux à améliorer le service rendu aux patients, en élaborant et en diffusant des recommandations et des outils, dont elle assure le suivi de la mise en œuvre, leur permettant de moderniser leur gestion, d'optimiser leur patrimoine immobilier et de suivre et d'accroître leur performance, afin de maîtriser leurs dépenses. À cette fin, dans le cadre de son programme de travail, elle peut procéder ou faire procéder à des audits de la gestion et de l'organisation de l'ensemble des activités des établissements de santé et médico-sociaux. »

Quel est l’avis de la commission ?

Favorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je souhaiterais rendre hommage à M. Jégou, qui m’avait interpellée sur ce sujet lors de la discussion du précédent PLFSS. Son action permettra d’obtenir une simplification et une optimisation des ressources administratives dans le domaine du conseil.

Je suis donc favorable à l'amendement n° 75 rectifié.

Je mets aux voix l'amendement n° 75 rectifié.

L'amendement n° 418, présenté par M. Gilles, est ainsi libellé :

Après le mot :

répartie

rédiger comme suit la fin du deuxième alinéa (1°) du texte proposé par le I de cet article pour L. 6113-10-2 du code de la santé publique :

en fonction du montant des prestations en nature de l'assurance maladie et maternité servies par chacun de ces régimes (régime général, salariés agricoles, exploitants agricoles, régime social des indépendants) au cours du dernier exercice connu ;

Cet amendement n'est pas soutenu.

L'amendement n° 76, présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :

À la fin du dernier alinéa du II de cet article, remplacer les mots :

avant le 1er janvier 2012

par les mots :

jusqu'au 1er janvier 2010

La parole est à M. le rapporteur pour avis.

Il s’agit d’un amendement rédactionnel, visant d’une part à mieux insérer dans le texte la modification apportée par l'Assemblée nationale, d’autre part à prévoir, par cohérence avec d’autres dispositions, que la convention constitutive de l’ANAP devra être approuvée avant le 1er janvier 2010.

Quel est l’avis de la commission ?

Favorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Favorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 76.

L'amendement n° 77, présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :

Compléter le II de cet article par un alinéa ainsi rédigé :

Le III quater de l'article 40 de la loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000 de financement de la sécurité sociale pour 2001 est supprimé à la date de publication de l'arrêté d'approbation de la convention constitutive de l'agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux.

La parole est à M. le rapporteur pour avis.

Cet amendement tend à réparer un oubli, en abrogeant les références aux missions spécialisées de la MEAH et de la MAINH, qui seront reprises par l’ANAP.

Quel est l’avis de la commission ?

Favorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Favorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 77.

Je mets aux voix l'article 41, modifié.

L'amendement n° 457, présenté par M. Autain, Mme David, M. Fischer, Mmes Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Après l'article 41, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Un rapport fixant les modalités de mise en œuvre et de financement d'un plan permettant aux hôpitaux de retraiter les effluents chimiques toxiques qu'ils déversent à l'égout est remis par le Gouvernement au Parlement avant le 15 octobre 2009.

La parole est à M. François Autain.

Dans l’esprit du Grenelle de l’environnement, nous demandons qu’un plan d’action pour les hôpitaux concernant le retraitement de leurs eaux usées soit présenté au Parlement à la fin de l’année prochaine.

Les effluents des hôpitaux sont en effet constitués de produits divers, tous potentiellement dangereux, tels que les antibiotiques, les produits chimiques toxiques, les solvants, les métaux lourds, les révélateurs et les fixateurs de radiographie, les résidus médicamenteux, sans parler des produits d’hygiène et d’entretien plus courants. Ces eaux peuvent aussi être chargées en microorganismes tels que des bactéries, des champignons ou des virus.

Tous ces éléments, rejetés dans les eaux usées, finissent à la station d’épuration, qui, le plus souvent, met en œuvre des processus microbiologiques de dégradation. Or, on sait que l’efficacité de ces procédés est très mal connue. Ces molécules se retrouvent donc parfois dans l’eau et dans les boues rejetées par les stations d’épuration dans le milieu naturel.

La communauté scientifique est particulièrement attentive à ce problème. En effet, tout laisse à penser aujourd’hui que les éléments rejetés à l’égout pourraient être à l’origine des maladies de demain.

L’Association scientifique et technique pour l’eau et l’environnement insistait, lors de son audition par l’Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques du Sénat, le 21 septembre 2006, sur le fait que les stations d’épuration n’étaient pas conçues pour traiter toutes les pollutions actuelles et qu’il serait plus cohérent de traiter les molécules dispersées en amont de la pollution plutôt qu’au niveau des stations d’épuration, où cela coûte très cher pour des effets faibles.

Par ailleurs, un colloque international destiné à réaliser un état des lieux et de dresser les perspectives de gestion des effluents liquides des établissements de santé se tiendra à la toute fin du mois, à Grenoble. Il réunira, entre autres participants, l’INRA, l’AP-HP, les hôpitaux de Lyon, des ingénieurs, des universitaires et des laboratoires pharmaceutiques.

Aussi le rapport que je souhaite voir réalisé pourrait, par exemple, déterminer et chiffrer les mesures permettant la généralisation, au sein des établissements, de l’équipement en station d’épuration autonome ou encore du recours à l’osmose inverse et à la destruction des concentrats à très haute température. Des spécialistes devront le déterminer, car de nouvelles solutions existent.

Telles sont les raisons pour lesquelles je souhaite que le Gouvernement se penche sur cette question.

Je ne saurais terminer sans avoir précisé, pour ceux qui n’auraient pas tout compris, mais je sais qu’ils sont peu nombreux dans cet hémicycle

Quel est l’avis de la commission ?

Il s’agit d’un amendement d’appel et la commission demande à M. Autain de bien vouloir le retirer.

Ce n’est pas une explication !

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le problème évoqué par M. Autain est de toute première importance. Le rejet de substances toxiques, en particulier de médicaments, dans l’environnement constitue en effet une préoccupation majeure.

Cependant, il est à noter que les rejets de substances médicamenteuses ne sont pas seulement le fait de l’hôpital. De plus en plus de traitements lourds sont administrés au domicile des malades eux-mêmes. Ces types de rejets sont donc appelés à augmenter. Les médicaments utilisés dans les exploitations agricoles à la suite des prescriptions vétérinaires participent eux aussi à ces pollutions massives et incontrôlées.

Tout cela exige donc un traitement d’ensemble. C’est la raison pour laquelle vient de se tenir à mon ministère une réunion de travail avec les différents organismes intéressés : l’AFSSAPS, l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, l’AFSSET, l’Agence française de sécurité sanitaire de l’environnement et du travail, l’AFSSA, l’Agence française de sécurité sanitaire, et l’INCA, l’Institut national du cancer. Leurs conclusions prendront prendra place dans le deuxième plan national santé et environnement que nous sommes en train de préparer.

Monsieur le sénateur, comme vous le voyez, un travail important est en cours. Je partage votre diagnostic, mais je souhaite que vous retiriez votre amendement au bénéfice des garanties que je viens de vous donner.

Monsieur Autain, l’amendement n° 457 est-il maintenu ?

Madame la ministre, j’aimerais d’abord savoir si vous envisagez de mettre en œuvre un dispositif spécifique pour les hôpitaux. Par exemple, comptez-vous faire réaliser des études concernant l’implantation de stations d’épuration ?

J’ai bien compris que les problèmes de pollution devaient être posés de façon globale, mais un hôpital pollue beaucoup plus qu’une habitation, ne serait-ce qu’en raison des taux de concentration des substances qu’il rejette. Voilà le principal danger.

C’est la raison pour laquelle il faut mettre en place des solutions adaptées et spécifiques.

La parole est à Mme la ministre.

Des mesures ont déjà été prises concernant les hôpitaux, puisqu’il existe des dispositions réglementaires relatives aux déchets toxiques. Les réseaux d’eaux usées sont ainsi contrôlés par des médecins, des pharmaciens-inspecteurs et des ingénieurs sanitaires des DDASS.

De plus, en 2010, dans le cadre de la certification des établissements de santé, une démarche globale concernant leur gestion de la qualité de l’eau devra être menée avec un suivi des différents rejets et, le cas échéant, les mesures d’amélioration à apporter.

Monsieur le sénateur, je pense que votre demande est en passe d’être satisfaite.

Monsieur Autain, qu’en est-il finalement de l’amendement n° 457 ?

Je le retire, mais je reviendrai certainement sur la question.

L’amendement n° 457 est retiré.

La parole est à Mme Raymonde Le Texier, sur l'article.

L’article 42 a pour objet d’étendre la procédure de mise sous accord préalable du service du contrôle médical de l’organisme d’assurance maladie prévu pour le développement de la chirurgie ambulatoire à des prestations d’hospitalisation d’établissements de santé caractérisées par une évolution atypique.

Elle pourrait être décidée sur proposition du directeur des organismes d’assurance maladie par la commission exécutive de l’ARH à partir d’analyse des données médico-économiques des établissements de santé et compte tenu des référentiels établis par la Haute Autorité de santé.

L’objectif est, là encore, de faire des économies.

Notre collègue Bruno Gilles avait déposé un amendement imposant aux ARH d’établir un programme régional inscrivant obligatoirement une concertation des fédérations d’établissements de santé au niveau régional. Cet argumentaire nous paraît devoir être pris en compte. C’est pourquoi nous regrettons que M. Gilles ne soit pas présent pour défendre son amendement.

Il est vrai que la mise sous entente préalable et les critères afférents s’appliquent non pas à un établissement isolé, mais potentiellement à tous les établissements d’une même région. Cet amendement visait donc à introduire une concertation préalable obligatoire entendant garantir l’équité de traitement entre établissements quels que soient leur taille ou leur statut.

Pour notre part, nous proposerons un amendement destiné à porter de seize à dix-huit semaines le délai légal de congé de maternité prévu par l’article L. 331-3 du code de la sécurité sociale, conformément à une proposition de directive de la Commission européenne.

Selon une enquête menée par la DREES en octobre 2006, 84 % des mères souhaiteraient que les congés de maternité durent plus longtemps afin de mieux organiser leur réintégration professionnelle. C’est ce que nous verrons dans un instant avec l’amendement qui sera défendu par Mme Campion.

L'amendement n° 419, présenté par M. Gilles, est ainsi libellé :

Au début de cet article, ajouter un paragraphe ainsi rédigé :

... - Le début du premier alinéa de l'article L. 162-1-17 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« Sur le fondement d'un programme régional établi par la commission exécutive mentionnée à l'article L. 6115-2 du code de la santé publique après avis des fédérations régionales représentatives des établissements de santé publics et privés et sur proposition... (le reste sans changement) ».

Cet amendement n'est pas soutenu.

L'amendement n° 505, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Dans cet article, après les mots :

code de la santé publique

insérer les mots :

, ou des données de facturation transmises à l'assurance maladie,

La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.

Il s’agit d’un amendement de précision.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Favorable !

Je mets aux voix l'amendement n° 505.

Je mets aux voix l'article 42, modifié.

L'amendement n° 282, présenté par M. Godefroy, Mmes Le Texier, Jarraud-Vergnolle, Demontès, Schillinger et Campion, MM. Teulade, Cazeau et Desessard, Mmes Printz et Chevé, MM. Le Menn, Daudigny et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après l'article 42, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Dans le premier alinéa de l'article L. 331-3 du code de la sécurité sociale, le mot : « dix » est remplacé par le mot : « douze » et le mot : « huit » est remplacé par le mot : « dix ».

II. - Dans le troisième alinéa du même article, le mot : « seize » est remplacé par le mot : « dix-huit ».

III. - Les pertes de recettes pour les organismes de sécurité sociale résultant du I et du II ci-dessus sont compensées à due concurrence par la création d'une taxe additionnelle aux droits visés aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à Mme Claire-Lise Campion.

Cet amendement vise, comme l’annonçait ma collègue à l’instant, à modifier l’article L. 331-3 du code de la sécurité sociale afin de porter le délai légal du congé de maternité de seize à dix-huit semaines.

Pour cela, nous nous appuyons sur la proposition de directive adoptée par la Commission européenne le 1er octobre dernier sur l’initiative du commissaire chargé de l’emploi, des affaires sociales et de l’égalité des chances, M. Vladimír Špidla. Cette proposition de directive doit encore être examinée par le Parlement et le Conseil européens. Toutefois, il nous semble important que la France apporte son soutien à cette initiative en anticipant l’adoption définitive de ce texte.

La durée de dix-huit semaines est déjà pratiquée au Portugal, au Royaume-Uni, en Irlande, en Grèce et en Finlande. Les Italiennes ont droit à vingt semaines et les Danoises, à vingt-huit semaines !

En France, les futures mères bénéficient de seize semaines de congé de maternité – vingt-six semaines à partir du troisième enfant seulement – à prendre avant ou après la naissance. Depuis 2007, la loi se contente de leur imposer trois semaines de repos avant la date présumée de l’accouchement. En fait, la plupart des femmes se débrouillent pour allonger la durée de leur congé de maternité en ayant recours aux congés pathologiques ou à leurs congés annuels : en moyenne, les mères de un ou de deux enfants y ajoutent trente-huit jours, les autres vingt et un jours. Mais ces arrangements sont réservés aux femmes qui bénéficient d’une certaine stabilité professionnelle. Ainsi, dans le secteur privé, les mères en CDI ont 60 % de plus de chances d’y avoir recours que les femmes en CDD.

De nombreux arguments plaident en faveur de cet allongement de la durée du congé de maternité, dont l’objectif est de faciliter une meilleure conciliation entre vie professionnelle, vie privée et vie familiale.

D’un point de vue médical, d’abord, tous les médecins sont d’accord pour reconnaître qu’un congé de maternité de plus longue durée a une incidence positive sur l’état de santé des mères ; il leur permet de se remettre plus facilement de leur accouchement et d’établir une relation solide avec leur enfant. Le collège national des gynécologues et des obstétriciens français soutient cette proposition.

D’un point de vue professionnel, ensuite, il est plus facile pour les femmes de reprendre le travail lorsque leur enfant est plus âgé. Quant à l’employeur, il aura une idée plus précise de la durée d’absence de ses salariées.

La durée de dix-huit semaines correspond d’ailleurs à la durée du congé prévue par la recommandation de l’OIT sur la protection de la maternité, adoptée en 2000, l’objectif étant d’améliorer la santé et la sécurité des femmes qui ont un enfant.

Nous pensons que les bénéfices pour les femmes d’une telle mesure sont bien plus importants que le surcoût engendré pour l’assurance maladie. À l’instar du commissaire européen Vladimír Špidla, nous estimons qu’« il ne faut pas voir cela comme une dépense, mais un investissement pour notre avenir ».

Nous n’oublions pas que la proposition de directive de la Commission européenne s’accompagne d’autres mesures visant à améliorer la protection salariale et juridique des femmes ayant un enfant. Ainsi, elle réaffirme clairement les objectifs de Barcelone de 2002 tendant à la mise en place d’ici à 2010 des structures d’accueil pour 90 % au moins des enfants ayant entre trois ans et l’âge de la scolarité et pour au moins 33 % des enfants âgés de moins de trois ans.

Nous aurons d’ailleurs l’occasion, au cours de l’examen des derniers articles du projet de loi de financement de la sécurité sociale, de parler de la politique familiale d’accueil de la petite enfance dans notre pays.

La natalité française est l’une des plus fortes d’Europe. Nous ne pouvons que nous en réjouir. L’adoption de cet amendement permettrait de faire un pas de plus dans l’amélioration des conditions d’accès au congé de maternité. C’est pourquoi, mes chers collègues, je n’imagine pas que vous puissiez ne pas le voter.

Quel est l’avis de la commission ?

Défavorable !

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je suis tout à fait d’accord avec Mme Campion quand elle indique que de nombreuses femmes – c’est le cas de sept femmes sur dix –prolongent le congé de maternité de seize semaines jusqu’à dix-huit semaines et que, après le deuxième et le troisième enfant, la durée du congé de maternité s’allonge.

Cela étant, il faut savoir que le dispositif européen forme un tout. L’allongement du congé de maternité à dix-huit semaines est assorti d’un certain nombre de mesures, en particulier la suppression de l’obligation du repos prénatal de trois semaines qui, lui, est prévu dans notre législation. L’adoption de cette proposition en l’état entraînerait donc des risques, en particulier celui de naissances prématurées.

De plus, je précise que la Commission, le Parlement et le Conseil n’en sont qu’au stade de la discussion ; nous ne savons absolument pas pour l’heure sur quoi elle débouchera. Il serait donc prématuré de se calquer par avance sur un dispositif qui n’est pas encore stabilisé.

C’est la raison pour laquelle je ne suis pas favorable à cet amendement.

La parole est à Mme Annie David, pour explication de vote.

Madame la ministre, vous nous dites que nous n’en sommes encore qu’au stade de la discussion au niveau européen. J’en conviens volontiers, mais la France pourrait justement s’inscrire à l’avant-garde du mouvement.

Comme l’a indiqué notre collègue, d’autres pays, dont l’Italie et le Portugal, ont déjà accordé aux femmes salariées des avantages plus intéressants que ceux que la France octroie.

Avec les résultats que l’on sait !

Nous pourrions par conséquent montrer l’exemple à l’échelon européen en adoptant d’ores et déjà cet amendement.

Nous avons, pour notre part, déposé une proposition de loi qui va dans ce sens. Bien entendu, nous voterons l’amendement déposé par nos collègues socialistes.

Je mets aux voix l'amendement n° 282.

La parole est à M. Jacky Le Menn, sur l’article.

Madame la ministre, si j’ai tenu à m’exprimer sur cet article, c'est-à-dire sur la masse salariale et les effectifs des établissements de santé, c’est pour dire avec force mon opposition à la remise en cause directe et massive de l’emploi hospitalier.

Face aux situations budgétaires tendues, il paraît certes légitime que les hôpitaux cherchent de nouvelles formes d’organisation, notamment par le développement de solutions autres que l’hospitalisation et par le décloisonnement de certaines de leurs activités.

En revanche, la mise en œuvre des plans de redressement et des contrats de retour à l’équilibre dans de nombreux établissements conduit systématiquement à considérer l’emploi et la masse salariale comme la principale, voire l’unique variable d’ajustement budgétaire, avec des réductions d’emplois sans précédent.

On se croirait revenu au temps des licenciements dans la sidérurgie ou l’industrie automobile : la presse se fait régulièrement l’écho de plans prévoyant 250, 300, 500, voire 2 000 suppressions d’emplois ! Des agents hospitaliers en CHU ont été invités à faire connaître leur intérêt pour la prime au départ prévue par les dispositions concernant la fonction publique.

Au total, un retour brutal et forcé à l’équilibre de tous les établissements, avec un maintien tant de l’ONDAM en médecine, chirurgie, obstétrique que des MIGAC – les missions d’intérêt général et à l’aide à la contractualisation –, risque de remettre en cause près de 20 000 emplois, selon la Fédération hospitalière de France.

Ce n’est pas acceptable !

Pour la première fois, la circulaire budgétaire adressée à l’ensemble des décideurs et à tous les établissements au mois de juillet dernier demande clairement, quelles que soient les prévisions d’activités envisagées, de baisser la masse salariale, l’emploi, et de renégocier les avantages sociaux dans les hôpitaux.

Ce n’est pas admissible !

Les développements prévus dans le secteur médicosocial ne compensent en rien ces diminutions massives d’effectifs.

À ce rythme, avec la pénibilité du travail qui s’accroît, si l’on diminue encore le personnel hospitalier, essentiellement féminin, on peut se demander dans quel état de santé seront dans quelques mois ou dans quelques années les infirmières, les aides-soignantes, les agents des services hospitaliers, qui assument bien souvent une charge de travail supplémentaire dans leur foyer.

Dans l’environnement économique actuel, ne serait-il pas plus opportun d’envisager un plan de relance du service public hospitalier par un meilleur financement des MIGAC, et d’arrêter d’inquiéter, voire d’effrayer la communauté hospitalière publique, les malades et leurs familles par des menaces répétées sur l’emploi hospitalier ?

Je mets aux voix l'article 42 bis.

L'amendement n° 28, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Avant l'article 43, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 4322-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les pédicures-podologues peuvent adapter, dans le cadre d'un renouvellement, les prescriptions médicales initiales d'orthèses plantaires datant de moins de trois ans dans des conditions fixées par décret et sauf opposition du médecin. »

La parole est à Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur.

Cet amendement a pour objet d’autoriser les pédicures-podologues à renouveler pendant trois ans, voire à adapter les prescriptions médicales initiales des orthèses plantaires.

Cette disposition permettrait aux patients de faire l’économie d’une consultation auprès de leur médecin traitant uniquement pour renouveler une ordonnance.

Bien évidemment, pour être complète, cette possibilité d’adaptation et de renouvellement des orthèses plantaires doit être assortie d’une modification de l’article R. 165-1 du code de la sécurité sociale permettant la prise en charge de ce dispositif par l’assurance maladie.

Très bien !

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Favorable !

Je mets aux voix l'amendement n° 28.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi de financement, avant l'article 43.

La parole est à Mme Raymonde Le Texier, sur l’article.

L’article 43 prévoit que les remboursements des prestations médicales ou paramédicales et des achats de médicaments effectués par un résidant à l’extérieur de l’établissement hospitalier pour personnes âgées dépendantes où il est hébergé sont imputés sur l’enveloppe de ville et viennent en diminution de la dotation de soins de l’EHPAD, considéré comme une alternative au domicile.

L’une des dispositions prévues dans cet article pose un sérieux problème.

En effet, aujourd’hui, lors de son admission, le résident est informé, par le biais de son contrat de séjour, de la prise en charge, par la dotation de soins de l’EHPAD, des prestations médicales et paramédicales dont il bénéficie, ainsi que de ses droits, au premier rang desquels figure la liberté de choisir son médecin et son pharmacien en dehors de l’établissement.

À moins de remettre en question la liberté des résidents, il n’entre pas dans les attributions du directeur de l’EHPAD de vérifier les prestations et les prescriptions que les résidents sollicitent à l’extérieur de son établissement.

Vous le proposez. Nous nous y opposons et en faisons, quant à nous, une question de principe.

Par ailleurs, cet article organise la récupération par l’assurance maladie des dépenses médicales et paramédicales d’assurance maladie des personnes résidant dans un EHPAD au motif que celles-ci relèvent du tarif afférent aux soins de l’établissement, mais ont été prises en charge, à titre individuel, par un organisme d’assurance maladie.

Pour nous, la gestion de ce problème est du ressort de chacune des caisses primaires d’assurance maladie : elles doivent réaliser les vérifications qui s’imposent avant de procéder à des remboursements. Un directeur d’établissement n’ayant pas à connaître les prestations réalisées à l’extérieur, on ne saurait porter à la charge de l’EHPAD des sommes indûment remboursées par une caisse.

Nous avons donc déposé un amendement de suppression de cet article.

Je suis saisi de cinq amendements faisant l'objet d'une discussion commune ; les deux premiers sont identiques.

L'amendement n° 248 est présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Pasquet, Hoarau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.

L'amendement n° 284 rectifié est présenté par Mme Le Texier, M. Cazeau, Mmes Jarraud-Vergnolle, Demontès, Schillinger et Campion, MM. Teulade, Godefroy et Desessard, Mmes Printz et Chevé, MM. Le Menn et Daudigny, Mme Durrieu et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. François Autain, pour présenter l’amendement n° 248.

Nous demandons la suppression de l’article 43 pour différentes raisons. D’une part, la gestion de ce risque est, selon nous, du ressort des CPAM, qui disposent des informations utiles pour la mettre en œuvre. D’autre part, la liberté d’aller et venir de la personne résidant en établissement et le caractère de substitut de domicile s’opposent à la gestion par le directeur des prestations visées.

En effet, la couverture par l’EHPAD sur son forfait « soins » des prestations médicales et paramédicales liées à la prise en charge des affections somatiques et psychiques ou à la perte de l’autonomie dépend de l’option tarifaire choisie par l’établissement dans le cadre de sa convention tripartite - forfait global ou forfait partiel.

Lors de son admission, le résident prend connaissance de l’organisation de l’établissement, et notamment des prestations qui lui sont offertes, puis y adhère par la signature de son contrat de séjour. Ce contrat de séjour permet d’informer le résident de la prise en charge par la dotation « soins » de l’établissement des prestations susmentionnées. Pour autant, il traduit également les droits du résident, notamment sa liberté d’aller et venir, le libre choix de son médecin et de son pharmacien.

Afin que l’assurance maladie puisse repérer d’éventuels « doublons » dans les demandes de prise en charge de certaines prestations, le directeur de l’EHPAD transmet à sa caisse pivot toute information utile à la gestion de ce risque.

La gestion du risque d’une double prise en charge, à la fois par le biais de la dotation « soins » des établissements sociaux et médicosociaux et sur l’enveloppe de ville, relève entièrement de la compétence de la caisse d’assurance maladie.

Un directeur d’établissement, sauf à restreindre le droit des résidents qu’il accueille, ne peut et n’a pas à savoir, pas plus qu’il n’a à le vérifier, que des prescriptions sont réalisées ou honorées à l’extérieur de l’établissement.

On ne peut donc mettre à la charge de l’établissement des sommes indûment payées par une caisse qui n’a pas mis en œuvre son pouvoir de vérification avant d’honorer un remboursement.

Il est proposé, par cet amendement, de supprimer l’article 43, afin d’avoir la possibilité de revoir la question et de savoir comment les établissements pourraient soutenir les caisses pour mieux repérer et prévenir les situations de double remboursement. Nous ne nions pas qu’un problème puisse exister, mais nous sommes opposés à la façon dont cet article vise à le résoudre.

La parole est à Mme Raymonde Le Texier, pour présenter l’amendement n° 284 rectifié.

Il est défendu, madame la présidente.

L'amendement n° 367, présenté par M. Milon, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 133-4-4 du code de la sécurité sociale :

« Art. L 133-4-4. - L'ensemble des prestations médicales et paramédicales, nécessaires à la prise en charge des affections somatiques et psychiques ainsi que des prestations paramédicales liées à l'état de la dépendance délivré à une personne résidant dans un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes est pris en charge par l'établissement, sous réserve que ces prestations aient été dispensées ou prescrites par le médecin traitant dans le cadre du parcours de soins et des tarifs journaliers afférents aux soins, selon l'option tarifaire retenue dans la convention prévue au I de l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles.

« Lorsqu'un organisme chargé de la gestion d'un régime obligatoire d'assurance maladie prend en charge, pour ces personnes, à titre individuel, des prestations d'assurance maladie qui relèvent des tarifs journaliers afférents aux soins, les sommes en cause, y compris lorsque celles-ci ont été prises en charge dans le cadre de la dispense d'avance des frais, sont déduites par la caisse mentionnée à l'article L. 174-8, sous réserve que l'établissement n'en conteste pas le caractère indu, des versements ultérieurs que la caisse alloue à l'établissement au titre du forfaits soins. Les modalités de reversement de ces sommes aux différents organismes d'assurance maladie concernés sont définies par décret.

« L'action en recouvrement, se prescrit au terme d'un délai d'un an à compter de la date de paiement de la somme en cause. Elle s'ouvre par l'envoi à l'établissement d'une notification du montant réclamé.

« La commission de recours amiable de la caisse mentionnée à l'article L. 174-8 est compétente pour traiter des réclamations relatives aux sommes en cause. »

Cet amendement n'est pas soutenu.

L'amendement n° 167, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Pasquet, Hoarau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

I. - Avant le premier alinéa du texte proposé le I de cet article pour l'article L. 133-4-4 du code de la sécurité sociale, ajouter un alinéa ainsi rédigé :

« L'ensemble des prestations médicales et paramédicales, nécessaires à la prise en charge des affections somatiques et psychiques ainsi que des prestations paramédicales liées à l'état de la dépendance délivré à une personne résidant dans un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes est pris en charge par l'établissement, sous réserve que ces prestations aient été dispensées ou prescrites par le médecin traitant dans le cadre du parcours de soins et des tarifs journaliers afférents aux soins, selon l'option tarifaire retenue dans la convention prévue au I de l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles.

II. - Dans la première phrase du deuxième alinéa du même texte, remplacer les mots :

par trois ans

par les mots :

terme d'un délai d'un an

La parole est à M. François Autain.

Chaque résident, dans un établissement hébergeant des personnes âgées dépendantes, dispose du libre choix de son médecin traitant. Dans le cadre du parcours de soins, ce médecin traitant peut prescrire des prestations paramédicales ou demander une consultation spécialisée.

Les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes sont dans l'impossibilité de mener une gestion cohérente du forfait soins dès lors que des prestations médicales et paramédicales qui n'ont pas été délivrées ou prescrites par le médecin traitant de chaque résident dans le cadre de ce parcours de soins y sont intégrées. Il est indispensable d'éviter que le forfait soins des établissements ne supporte les conséquences d'un certain nomadisme médical.

À ce jour, le gestionnaire d'un EHPAD peut choisir entre quatre types de tarifs : le tarif global avec pharmacie à usage intérieur – PUI –, le tarif global sans PUI, le tarif partiel avec PUI, le tarif partiel sans PUI.

Dans le cadre d'un EHPAD ayant opté pour le tarif partiel sans PUI, les seuls actes que l'EHPAD pourrait avoir à rembourser sont les actes infirmiers et les dispositifs médicaux remboursés indûment à l'assuré social par l'assurance maladie, prescrits par le médecin traitant ou par un médecin spécialiste dans le cadre du parcours de soins.

La Fédération des établissements hospitaliers et d’assistance privés à but non lucratif, la FEHAP, refuse que le gestionnaire ait à supporter le remboursement des actes infirmiers et les dispositifs médicaux prescrits par un médecin généraliste ou un médecin spécialiste en dehors du parcours de soins.

Dans le cadre d'un EHPAD ayant opté pour le tarif global sans PUI, l'ensemble des actes médicaux et paramédicaux sont pris en charge dans la dotation.

La FEHAP refuse que le gestionnaire ait à supporter le remboursement des prestations prescrites par un médecin généraliste ou un médecin spécialiste en dehors du parcours de soins, et nous souscrivons à cette revendication.

Dans le cadre d'un EHPAD ayant opté pour le tarif global ou partiel avec PUI, les médicaments des résidents sont prescrits par le médecin traitant ou par un médecin spécialiste dans le cadre du parcours de soins, et inclus dans la dotation.

Nous refusons que le gestionnaire ait à supporter le remboursement des médicaments prescrits par un médecin généraliste ou un médecin spécialiste en dehors du parcours de soins.

Enfin, le délai de prescription de l'action fixé à trois ans à compter de la date de paiement de la somme en cause s'avère trop long. Pour cette raison, nous proposons de l’établir à un an.

L'amendement n° 29, présenté par Mme Desmarescaux, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Dans la première phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 133-4-4 du code de la sécurité sociale, remplacer les mots :

un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, à titre individuel, des prestations d'assurance maladie qui relèvent des tarifs journaliers afférents aux soins fixés en application du I de l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles

par les mots :

un établissement mentionné au I de l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles, à titre individuel, des prestations d'assurance maladie qui relèvent des tarifs afférents aux soins fixés en application de l'article L. 314-2 du même code

La parole est à Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur, pour présenter l’amendement n° 29 et pour donner l’avis de la commission sur les autres amendements en discussion commune.

Cet amendement vise à rectifier des références inexactes au sein du code de l'action sociale et des familles.

Par ailleurs, il convient de supprimer la référence à des tarifs « journaliers » en matière de soins, puisque l'article 44 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 institue le principe d’un forfait global calculé sur la base d'une tarification à la ressource.

J’en viens maintenant l’avis de la commission.

Les amendements identiques n° 248 et 284 rectifié tendent à supprimer l’article 44, dont l’objet est pourtant de mettre fin à des situations anormales : des patients en EHPAD continuent de se faire rembourser par l’assurance maladie des prestations qui devraient être couvertes dans le forfait soins de l’établissement.

Par conséquent, la commission émet un avis défavorable sur ces deux amendements identiques, ainsi que sur l’amendement n° 167.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement émet un avis défavorable sur les amendements identiques n° 248 et 284 rectifié ainsi que sur l’amendement n° 167, et un avis favorable sur l’amendement n° 29.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 248 et 284 rectifié.

Je mets aux voix l'amendement n° 167.

Je mets aux voix l'amendement n° 29.

Je mets aux voix l'article 43, modifié.

Je suis saisie de huit amendements faisant l'objet d'une discussion commune ; les deux premiers sont identiques.

L'amendement n° 168 est présenté par M. Fischer, Mme David, M. Autain, Mmes Pasquet, Hoarau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.

L'amendement n° 285 rectifié est présenté par Mme Le Texier, M. Cazeau, Mmes Jarraud-Vergnolle, Demontès, Schillinger et Campion, MM. Teulade, Godefroy et Desessard, Mmes Printz et Chevé, MM. Le Menn et Daudigny, Mme Durrieu et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Guy Fischer, pour présenter l’amendement n° 168.

Si l’article 44 était adopté, il apporterait de très nombreuses modifications aux règles de tarification des établissements sociaux et médico-sociaux. Nous sommes à la veille d’une révolution sur ce point.

En effet, après avoir instauré un début de convergence tarifaire pour 2009, le Gouvernement entend poursuivre cette démarche tout en appliquant, par tropisme envers le domaine médical, la tarification à l’activité.

Jusqu’à présent, les établissements concernés n’étaient pas soumis à une telle tarification. Il s’agissait d’une procédure de fixation des tarifs négociés, qui permettait le dialogue entre l’administration de tutelle et les établissements sociaux et médico-sociaux, en liaison, bien entendu, avec le conseil général.

Comme cela fut le cas dans le domaine médical, le passage à la tarification à l’activité, appelée pudiquement pour les EHPAD et pour les actes de soins « tarification à la source », se traduira, nous le craignons, par une inversion des logiques. Désormais, on cherchera non plus à financer les établissements en fonction des besoins, mais à réduire les exigences, afin de les contenir dans une tarification qui, tous les acteurs du dossier le confirment, conduira à diminuer les ressources.

Compte tenu de l’évolution rapide des dépenses dans le secteur médicosocial, il y a une volonté de les contenir, mais une réflexion s’impose sur les restes à charge qu’auront de plus en plus à supporter les familles.

Nous craignons que l’article 44 ne conduise demain les établissements à sélectionner les personnes accueillies, afin d’éviter certains publics jugés insuffisamment « rentables ».

En réalité, une sélection s’effectue déjà au sein des EHPAD, notamment en raison des conditions de travail difficiles des personnels. Certains ne sont pas assez qualifiés et sont engagés sur des contrats à durée déterminée, ce qui crée un turn-over relativement important.

Le dispositif introduit par l’article 44 instituerait la course aux actes rentables et la sélection s’effectuerait, une fois de plus, au détriment des personnes les plus en difficulté.

À l’heure actuelle, et je sais que vous en êtes consciente, madame la secrétaire d’État, pour trouver une place pour les personnes âgées les plus dépendantes, il faut se lever tôt ! C’est même un problème terrible pour les familles. Lorsque celles-ci se résignent, d’ailleurs de plus en plus tard, à placer les personnes âgées dont elles ont la charge dans un EHPAD, c’est bien souvent parce qu’elles sont à bout ! Or les établissements font un choix. Ils accueillent effectivement certaines des personnes concernées, mais pas suffisamment par rapport aux demandes. J’attire donc votre attention sur ce point.

Si le financement public n’est pas suffisant, ce seront les EHPAD, donc, par ricochet, les patients eux-mêmes, qui devront assumer les coûts. Nous en avons déjà eu une illustration avec les dispositifs médicaux, puisque, depuis le 1er août dernier, une charge traditionnellement assumée par l’assurance maladie est désormais supportée par les établissements.

Les patients ne seront pas les seules victimes d’une telle politique de réduction des financements publics : les salariés la subiront également.

La suppression de la procédure d’agrément et de son corollaire, l’opposabilité financière des conventions collectives ou des conventions d’entreprise aux autorités de tarification – je me demande d’ailleurs s’il ne s’agit pas d’une manière pour certains de se défausser de leurs responsabilités –, placera les établissements dans une situation intenable, en les obligeant à respecter les conventions, alors que les autorités de tarification, pour leur part, ne s’estimeront plus liées.

Qui devra assumer les frais d’une telle politique ? Les salariés ? Leurs revenus, déjà très insuffisants – à l’exception de l’infirmière, qui exerce des responsabilités plus importantes, la plupart des personnels gagnent environ 1 000 euros par moi –, seront bloqués ! Le travail effectué se caractérise pourtant par une très grande pénibilité. À cet égard, je tiens à saluer ces personnels, qui sont d’ailleurs bien souvent des femmes, pour leur dévouement et leur abnégation.

Comme le reconnaissent les directeurs d’établissement, ces salariés perçoivent une rémunération insuffisante, ce qui suscite de nombreuses difficultés en termes de reconnaissance du travail et, dans une moindre mesure, de fidélisation du personnel.

Et si ce ne sont pas les salariés qui subissent un tel désengagement, ce seront, une nouvelle fois, les patients !

Il faut maintenant conclure, mon cher collègue.

M. Guy Fischer. Je conclus, madame la présidente. D’ailleurs, c’est ma dernière intervention, je vous le promets.

M. André Lardeux. C’est normal ! Vous n’avez plus d’amendement à présenter ensuite !

M. Guy Fischer. Mais, monsieur Lardeux, je pourrais très bien expliquer mon vote sur des amendements autres que les miens. Comme vous le savez, j’ai des idées sur de nombreux sujets.

La parole est à Mme Raymonde Le Texier, pour présenter l'amendement n° 285 rectifié.

Tout à l’heure, lorsque nous nous sommes abstenus sur un amendement de M. Philippe Marini, Mme Roselyne Bachelot-Narquin a reproché à notre groupe de pratiquer une politique de gribouille.

Or, quand je lis l’article 44, je me dis que le Gouvernement a véritablement dû « racler les fonds de tiroir » pour élaborer le présent texte, qui est tout sauf un projet de loi de financement de la sécurité sociale. Le Gouvernement fait seulement marcher la calculatrice pour savoir comment dépenser le moins possible et réaliser un maximum d’économies.

Nous demandons donc également la suppression de cet article 44, et ce pour plusieurs raisons, outre celles qu’a développées à l’instant notre collègue Guy Fischer.

Premièrement, le dispositif prévu est inéquitable. En effet, les personnes âgées qui habitent en ville auront accès à tous les médicaments, y compris les plus coûteux, tandis que les résidents en EHPAD se verront proposer une liste restreinte de molécules.

Deuxièmement, une telle mesure risque d’induire une inégalité dans l’accès aux innovations thérapeutiques. Ainsi, pour prendre l’exemple de la maladie d’Alzheimer, qui est un objectif de santé publique, nous savons que les nouveaux médicaments concernant cette pathologie sont très coûteux. Les personnes âgées ne résidant pas dans les EHPAD pourront en bénéficier facilement, celles qui sont hébergées en EHPAD n’auront pas forcément accès à l’innovation thérapeutique, et ce à cause d’une enveloppe budgétaire vouée à la restriction : il faudra bien que les EHPAD bouclent leur budget.

Troisièmement, et cela a été souligné tout à l’heure par M. Fischer, l’article 44 peut conduire les EHPAD à sélectionner les personnes âgées en fonction de leur pathologie pour maîtriser leurs dépenses médicales.

Quatrièmement, ce dispositif n’apporte pas de réelles garanties en termes de risques iatrogéniques. S’il faut effectivement lutter contre ce type d’accident, le moyen proposé dans ce texte n’est pas le bon, car les médecins de ville et les médecins coordonnateurs pourront continuer à prescrire séparément.

Cinquièmement, dans la réalité, cette mesure sera inapplicable et source de difficultés confraternelles : le médecin coordonnateur n’a aucun pouvoir hiérarchique sur le médecin de ville, que les résidents des EHPAD ont tout loisir de consulter.

En d’autres termes, non seulement l’article 44 ne règle aucun problème, mais il en crée de nouveaux. Il y a un grand risque de voir des patients atteints de pathologies réelles, mais ne relevant pas pour autant de l’hôpital, être refusés en EHPAD, car leur prise en charge sera jugée trop coûteuse et n’entrera pas dans le forfait.

Madame la secrétaire d’État, mes chers collègues, si vous pensez que je me trompe et que les choses ne se passeront pas ainsi, c’est que vous ne vous êtes jamais rendus dans un EHPAD, ou alors seulement avec votre machine à calculer. Mais allez donc voir ce qu’en pensent les gestionnaires des établissements ou les familles des résidents et des patients !

Je finis par me demander si vous avez la moindre idée du coût pour les familles d’un séjour en EHPAD, chers collègues !

L'amendement n° 30 rectifié, présenté par Mme Desmarescaux, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le II de cet article :

II.- Après l'article L. 314-7 du même code, il est inséré un article L. 314-7-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 314 -7 -1. Les dispositions des deux premiers alinéas de l'article L. 314-5 ainsi que du 3° du I, du premier alinéa du II et du III de l'article L. 314-7 ne s'appliquent pas aux établissements et services dont les tarifs ou les règles de calcul des tarifs sont fixés par arrêtés des ministres chargés de la sécurité sociale et des affaires sociales. Les documents budgétaires mentionnés au 3° du I de l'article L. 314-7 sont remplacés, pour ces établissements, par un état des prévisions de recettes et de dépenses dont le modèle est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et des affaires sociales. Ces documents sont transmis à l'autorité de tarification dès réception de la notification des tarifs de l'exercice. »

La parole est à Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur.

Cet amendement prévoit que les EHPAD devront produire un état des prévisions de recettes et de dépenses.

Dans sa rédaction initiale, le projet de loi de financement de la sécurité sociale supprimait la procédure contradictoire sans préciser le type de document sur lequel l’EHPAD inscrirait son budget. Il est donc proposé d’adopter la solution mise en œuvre dans les hôpitaux lors de l’institution de la tarification à l’activité.

L'amendement n° 31, présenté par Mme Desmarescaux, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le IV de cet article :

IV.- L'article L. 232-8 du même code est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa du I est supprimé ;

2° Le début du deuxième alinéa du I est ainsi rédigé : « Lorsque le bénéficiaire de l'allocation personnalisée d'autonomie est hébergé dans un établissement mentionné à l'article L. 313-12, sa participation est calculée ... (le reste sans changement) » ;

3°Le premier alinéa du II est supprimé ;

4° Au début du deuxième alinéa du II, les mots : « Cette dotation budgétaire globale » sont remplacés par les mots : « Le forfait global mentionné au 2° de l'article L. 314-2 » ;

5° Dans la seconde phrase du troisième alinéa du II, les mots : « de la dotation globale afférente » sont remplacés par les mots : « du forfait global afférent » ;

6° La dernière phrase du dernier alinéa du II est supprimée.

La parole est à Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur.

Il s’agit d’un amendement de précision rédactionnelle.

L'amendement n° 32, présenté par Mme Desmarescaux, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après le IV de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

IV bis.- L'article L. 232-15 du même code est ainsi modifié :

1° Dans le premier alinéa, les mots : « ou aux établissements mentionnés au 6° du I de l'article L. 312-1 du présent code et au 2° de l'article L. 6111-2 du code de la santé publique » sont supprimés ;

2° Dans le deuxième alinéa, les mots : « et établissements » sont supprimés.

La parole est à Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur.

Il s’agit d’un amendement de coordination.

Les deux amendements suivants sont identiques.

L'amendement n° 169 est présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Pasquet, Hoarau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.

L'amendement n° 369 est présenté par M. Milon.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Dans le VI de cet article, après les mots :

à l'exception

insérer les mots :

, à compter du 1er janvier 2012,

La parole est à M. François Autain, pour présenter l’amendement n° 169.

Cet amendement vise à prévoir un moratoire, afin de permettre aux établissements n’ayant pas développé une culture de négociation locale de faire face à la nouvelle donne qu’implique l’article 44.

Nous avons déposé cet amendement à la demande d’un certain nombre d’associations, et nous espérons qu’il obtiendra un avis favorable du Gouvernement.

L’amendement n° 369 n’est pas soutenu.

L'amendement n° 314 rectifié bis, présenté par Mmes Hermange et Bout, M. Dériot et Mme Rozier, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Après le quatrième alinéa de l'article L. 314-8 du code de l'action sociale et des familles, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Un décret définit les conditions d'expérimentation comparative de plusieurs modalités de fonctionnement et de tarification pour l'accueil temporaire des personnes accueillies dans des établissements et services visés au 6° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles. Ces modalités spécifiques peuvent être différentes selon les établissements et services participant à l'expérimentation, dont la liste est arrêtée conformément aux dispositions du deuxième alinéa de l'article L. 315-5 du code de l'action sociale et des familles. Cette expérimentation permet également de prendre en compte les difficultés particulières d'accès à l'accueil temporaire des personnes visées par l'article L. 113-1 du même code. Cette expérimentation prend effet à compter du 1er juin 2009. Un rapport sur cette expérimentation est remis au Parlement par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie avant le 30 octobre 2010. »

La parole est à Mme Marie-Thérèse Hermange.

M. Guy Fischer évoquait tout à l’heure les difficultés à trouver des places en établissements pour les personnes âgées dépendantes. Le même problème se pose pour l’accueil temporaire.

C’est pourquoi l’amendement que nous proposons avec Brigitte Bout, Gérard Dériot et Janine Rozier vise à développer cette forme d’hébergement.

Récemment, une étude sur l’hébergement temporaire dont la presse professionnelle s’est largement fait l’écho expliquait clairement les raisons pour lesquelles ce type d’accueil, pourtant très utile pour les intéressés et leurs aidants, n’arrivait pas à « décoller ». Tous ceux d’entre nous qui ont essayé de recourir à cette formule peuvent en témoigner.

En outre, les crédits d’assurance maladie affectés à l’accueil temporaire – ils sont, me semble-t-il, de l’ordre de 15 millions d’euros – ne sont pas utilisés, ou très peu.

L’amendement ne crée pas de charges nouvelles, mais vise à donner un support juridique à l’identification expérimentale des meilleures modalités de gestion de ce type d’accueil, de grande importance pour les personnes âgées et leurs proches.

Cela suppose que la loi permette de mettre en œuvre, de façon temporaire, plusieurs modalités différentes d’allocation de ressources et de tarification selon les sites participants, les obstacles à lever étant de plusieurs ordres, et de procéder à une évaluation comparative des expérimentations, avant que les politiques ne se déterminent précisément et durablement sur ces dispositifs.

C’est un modèle qui a été expérimenté récemment dans le domaine du handicap et que je propose d’étendre au secteur des personnes âgées dépendantes.

Très bien !

Quel est l’avis de la commission ?

Sur les amendements identiques n° 168 et 285 rectifié, je ne peux émettre qu’un avis défavorable.

Je rappelle que la convergence a un but.

La convergence, c’est mauvais !

Il s’agit de mettre un terme à des écarts de dotations allant aujourd’hui de un à trois, sans justification autre qu’historique et sans rapport avec la réalité objective des coûts de production.

J’ajoute que le processus de convergence ne fera aucun perdant.

Tiens !

Monsieur Fischer, 80 % des EHPAD qui se situent sous la moyenne y gagneront une augmentation de 30 % à 40 % de leur dotation de soins.

S’agissant des 20 % d’EHPAD présentant les coûts les plus élevés, la dotation ne sera pas diminuée. Un effort leur sera demandé afin d’accroître leur niveau de prise en charge de la dépendance, par exemple, en accueillant au sein de leur établissement des personnes plus lourdement handicapées et dépendantes.

Ces mesures de bonne gestion ont été préconisées par la mission commune d’information sur la prise en charge de la dépendance et la création du cinquième risque, dont certains d’entre vous, mes chers collègues, sont d’ailleurs membres.

On ira voir sur place !

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. J’irai avec vous, mon cher collègue !

Pour toutes ces raisons, la commission émet un avis défavorable sur les amendements identiques n° 168 et 285 rectifié.

Elle est également défavorable à l’amendement n° 169, le dispositif constituant le corollaire de la tarification à la ressource.

L’amendement n° 314 rectifié prévoit que des expérimentations soient menées afin de favoriser l’essor des modes d’hébergement temporaire.

Il est vrai que les formules mixtes alternatives du type de l’accueil de jour peinent à se développer, même si l’effort financier consenti dans le cadre du plan Solidarité-Grand Âge se révèle tout à fait substantiel.

Le dispositif ici présenté me paraissant assez flou, je m’en remets à la sagesse du Sénat, tout en souhaitant que le Gouvernement puisse s’engager formellement à mener toutes les expérimentations proposées par les auteurs de l’amendement, qui ont entièrement raison sur le fond.

Très bien !

Sur la forme, permettez-moi, madame la présidente, de suggérer à Mme Hermange de rectifier son amendement de façon à ce qu’il tende à insérer un article additionnel après l’article 44.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

S’agissant des amendements identiques de suppression n° 168 et 285 rectifié, l’article 44 complète la disposition sur la convergence tarifaire par le plafonnement des tarifs, …

C’est ce qu’on lui reproche !

… disposition insérée par amendement dans l’article 69 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008.

Je veux répondre à l’argument d’une prétendue réduction des dotations de soins des EHPAD.

Afin d’éviter toute confusion, il faut souligner que le maintien des moyens, et en aucun cas leur réduction, ne peut être évoqué que pour les seuls EHPAD n’ayant pas respecté l’obligation de conventionnement tripartite à la date du 31 décembre 2007, alors même que cette date a déjà fait l’objet de nombreux reports depuis 2003. Nous en avons d’ailleurs longuement discuté lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008.

Ce maintien, nous l’assumons. Il a incité les établissements non conventionnés à la fin de l’année 2007 à conventionner de telle sorte que l’objectif que s’était fixé le Gouvernement en refusant de reporter la date butoir du conventionnement est en passe d’être atteint : en septembre, 98 % des 8 000 EHPAD étaient conventionnés, contre moins de 80 % un an auparavant !

Pour les autres EHPAD, ceux qui ont respecté l’obligation de conventionnement tripartite, un même arrêté a calibré les plafonds de façon à permettre une augmentation substantielle des moyens alloués, environ 30 % en moyenne, comme Mme le rapporteur l’a rappelé.

Je sais que les choses peuvent paraître complexes, sinon défavorables à première vue, mais il faut tout de même rappeler que les conventions tripartites ont été accompagnées de moyens supplémentaires importants. La preuve en est que le Gouvernement engage 300 millions d’euros en 2009, comme en 2008, soit une enveloppe totale de 600 millions d’euros, pour améliorer le ratio d’encadrement des EHPAD, permettant ainsi la création de 10 000 emplois de soignant supplémentaires.

Vous l’avez compris, et contrairement aux craintes qui s’expriment ici ou là, c’est bien à une convergence vers le haut que conduit l’application de ce texte. On ne peut pas parler de convergence tarifaire vers le bas, lorsque le dispositif vise précisément à accompagner les 80 % d’EHPAD qui se situent dans la partie inférieure de l’échelle.

À l’heure actuelle, je le rappelle, entre les établissements, le ratio est de un à trois pour un même service rendu.

Lorsque le Gouvernement fait converger tous ces établissements en leur affectant des moyens supplémentaires, on ne peut objectivement pas dire que son action ne s’inscrit pas dans une logique qualitative, dans une logique d’amélioration de la prise en charge.

J’indique enfin à M. Fischer, qui déplorait les coûts supplémentaires liés aux dispositifs médicaux, que ces derniers se sont accompagnés d’un transfert correspondant de crédits de l’assurance maladie à hauteur de 320 millions d’euros.

Et le moratoire ?

Telles sont les raisons pour lesquelles la suppression de l’article 44 n’est pas bienvenue.

Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur les amendements identiques n° 168 et 285 rectifié et, pour les mêmes motifs, sur l’amendement n° 169.

Sur les amendements n° 30 rectifié, 31 et 32, le Gouvernement émet un avis favorable.

Enfin, s’agissant de l’amendement n° 314 rectifié la disposition proposée étant intéressante, le Gouvernement s’en remet à la sagesse du Sénat.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 168 et 285 rectifié.

Je mets aux voix l'amendement n° 30 rectifié.

Je mets aux voix l'amendement n° 31.

Je mets aux voix l'amendement n° 32.

Je mets aux voix l'amendement n° 169.

Madame Hermange, acceptez-vous de rectifier l’amendement n° 314 rectifié bis dans le sens souhaité par la commission ?

Je tiens tout d’abord à remercier Mme la secrétaire d'État de l’avis qu’elle a émis sur cet amendement, qui devrait permettre de faire avancer la cause de l’hébergement temporaire.

Pour répondre maintenant à votre question, madame la présidente, j’accepte bien volontiers la rectification suggérée : il s'agira donc d’un amendement tendant à insérer un article additionnel après l’article 44.