Intervention de Gilbert Barbier

Monsieur le président, madame la secrétaire d’État, madame la présidente de la commission des affaires sociales, monsieur le rapporteur général, mes chers collègues, le nouveau plan d’économies présenté par M. le Premier ministre voilà quelques heures vient éclairer d’un jour nouveau le débat sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale, ou PLFSS, pour 2012.

L’ampleur de la dette, notamment sociale, et la menace que fait aujourd’hui peser la situation de la zone euro nous obligent à plus de responsabilité et de rigueur dans la gestion des finances publiques.

Alain Vasselle, le précédent rapporteur général de la commission des affaires sociales, soulignait chaque année la nécessité d’un retour à l’équilibre des comptes. Des réformes structurelles constructives – je pense notamment à celle des retraites – ont été engagées. De nouvelles recettes ont été mobilisées, en agissant prioritairement sur les niches sociales. Un pilotage plus fin de la dépense a été mis en place.

Le résultat est là. Pour la deuxième année consécutive, l’Objectif national de dépenses d’assurance maladie, l’ONDAM, est respecté, et le déficit est contrôlé. Toutefois, toutes branches confondues, le déficit du régime général, qui atteignait 23, 9 milliards d’euros l’an dernier, s’élèvera à 18, 2 milliards d’euros cette année.

Cela étant, malgré ces décisions courageuses, nous restons dans une situation de déséquilibre menaçant pour l’avenir du système.

Vous le savez, j’ai contesté avec quelques autres le transfert de dettes à la Caisse d’amortissement de la dette sociale, la CADES, avec une augmentation de la durée de vie de celle-ci jusqu’en 2025. De vertueux à sa création, cet outil est devenu déresponsabilisant. On le voit bien, la dette sociale continue de croître plus vite que sa capacité d’amortissement et nous faisons peser sur nos enfants nos propres dépenses. Ce n’est pas acceptable !

Voilà plusieurs années que je plaide, comme le faisait Alain Vasselle, pour une augmentation raisonnable de la contribution sociale généralisée, la CSG, ou de la contribution pour le remboursement de la dette sociale, la CRDS. Cette année encore, j’ai déposé des amendements en ce sens, et cela avant même de connaître les mesures que M. le Premier ministre a annoncées aujourd'hui.

Sans doute m’opposera-t-on le poids des prélèvements pesant sur la croissance et sur les revenus. C’est probablement plus vrai aujourd’hui qu’hier, compte tenu des prévisions de croissance à 1 % et des difficultés grandissantes des ménages.

Néanmoins, si nous ne pouvons pas ou ne voulons pas agir par ce biais, trouvons d’autres solutions ! Dans le cadre de la réforme des retraites, nous avons voté la mise en chantier dès 2013 d’une réflexion nationale sur les objectifs et les caractéristiques d’une réforme systémique de la prise en charge collective du risque vieillesse. Pourquoi ne pas faire de même pour les branches maladie et famille ? Le sujet est-il tabou ? Certaines prestations sociales ne pourraient-elles pas être attribuées sous condition de ressources ?

L’an dernier, j’avais déposé un amendement en ce sens, tendant à instaurer une franchise de 200 euros ou 300 euros sur les dépenses annuelles de santé pour les foyers assujettis à la troisième tranche du barème de l’impôt sur le revenu. Je renouvelle cette proposition aujourd’hui.

Bien sûr, certains soulèveront les difficultés techniques d’application ou encore le sacro-saint postulat de 1945 ! Toutefois, en cette période de crise, il ne me paraît pas incongru de considérer que les plus aisés peuvent assumer leur « bobologie » !

Ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 s’inscrit dans la lignée de cette politique alliant maîtrise des dépenses – la progression de l’ONDAM est fixée à 2, 8% et sera ramenée à 2, 5 % dans quelques jours – et augmentation des recettes, à hauteur de 6 milliards d’euros.

Un tel niveau de l’ONDAM est certes exigeant, mais il correspond tout de même – Mme la ministre l’a souligné – à une augmentation de plus de 4, 5 milliards d’euros, ce qui n’est pas rien dans le contexte de restriction budgétaire sans précédent que nous connaissons. Cela témoigne de la priorité que le Gouvernement accorde au financement solidaire du système de santé des Français. Son « bouclage » repose sur un ensemble de mesures d’économies qui mettent à contribution tous les acteurs du système, à commencer par l’industrie pharmaceutique.

Cela dit, compte tenu des évolutions démographiques et technologiques, la tenue dans la durée d’un ONDAM aussi resserré nécessitera d’amplifier considérablement les efforts et de mobiliser avec constance toutes les marges d’efficience possibles.

Ces marges existent. Je pense notamment aux dépenses de médicament – peut-être le projet de loi de financement rectificative en apportera-t-il la démonstration –, qui sont d’un niveau particulièrement élevé dans notre pays, sans que l’état de santé de la population soit significativement différent de celui de nos voisins.

Le système d’admission au remboursement et de fixation des prix, qui est insuffisamment rigoureux et peu transparent, a conduit à des anomalies coûteuses. La politique de développement des génériques s’est essoufflée, marquant même un recul dans certaines classes thérapeutiques. Il faut aussi agir sur la prescription.

Les dispositions du projet de loi relatif au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé que nous avons adoptées ainsi que celles qui figurent dans le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale vont dans le bon sens. Je pense, notamment, à l’article 33 bis du PLFSS, qui lie le Comité économique des produits de santé, le CEPS, à l’avis de la commission de transparence sur l’amélioration du service médical rendu.

Dans le secteur hospitalier, il y a aussi des marges d’économies. « Trop d’hospitalisations, trop de médicaments, trop d’actes faits et refaits ! » C’est là sans doute une caricature, mais elle a une part de vérité !

Où en est-on de la restructuration des plateaux techniques ? La démarche entamée par Mme Bachelot-Narquin a, semble-t-il, été plus ou moins abandonnée. Si un grand nombre d’établissements respectent les plans de retour à l’équilibre financier qu’ils ont signés, d’autres ont toujours besoin en permanence de perfusions financières pour survivre.

La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, ou loi HPST, entendait donner une nouvelle impulsion à la politique de coopération hospitalière. L’ambition affichée était de passer d’une coopération éparpillée à un instrument stratégique de rationalisation de l’offre de soins. Là aussi, il semble y avoir plus d’intentions que de réalisations. D’ailleurs, la Cour des comptes appelle à un pilotage beaucoup plus ferme de cette stratégie.

La loi HPST responsabilisait les directeurs pour optimiser l’organisation interne des établissements et, ce faisant, mieux maîtriser leurs charges et réduire leurs déficits. M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales croit bon de supprimer l’article 35 du PLFSS, qui intègre dans les contrats d’objectifs et de moyens des objectifs de performance au regard des résultats de l’établissement de santé. Il semble que le terme de « performance » fasse peur à nombre de nos collègues !