Séance en hémicycle du 7 novembre 2011 à 22h00

La séance est reprise.

Il va être procédé à la nomination de sept membres titulaires et de sept membres suppléants de la commission mixte paritaire chargée de proposer un texte sur les dispositions restant en discussion du projet de loi relatif au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé.

La liste des candidats établie par la commission des affaires sociales a été affichée conformément à l’article 12 du règlement.

Je n’ai reçu aucune opposition.

En conséquence, cette liste est ratifiée et je proclame représentants du Sénat à cette commission mixte paritaire :

Titulaires : Mme Annie David, M. Bernard Cazeau, Mme Aline Archimbaud, M. Ronan Kerdraon, Mme Chantal Jouanno, MM. Jean-Louis Lorrain et Jean-Marie Vanlerenberghe.

Suppléants : Mmes Catherine Deroche, Anne-Marie Escoffier, Catherine Génisson, MM. Bruno Gilles, Jacky Le Menn, Alain Milon et Mme Patricia Schillinger.

Nous reprenons la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2012.

Dans la suite de la discussion générale, la parole est à M. Gilbert Barbier.

Monsieur le président, madame la secrétaire d’État, madame la présidente de la commission des affaires sociales, monsieur le rapporteur général, mes chers collègues, le nouveau plan d’économies présenté par M. le Premier ministre voilà quelques heures vient éclairer d’un jour nouveau le débat sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale, ou PLFSS, pour 2012.

L’ampleur de la dette, notamment sociale, et la menace que fait aujourd’hui peser la situation de la zone euro nous obligent à plus de responsabilité et de rigueur dans la gestion des finances publiques.

Alain Vasselle, le précédent rapporteur général de la commission des affaires sociales, soulignait chaque année la nécessité d’un retour à l’équilibre des comptes. Des réformes structurelles constructives – je pense notamment à celle des retraites – ont été engagées. De nouvelles recettes ont été mobilisées, en agissant prioritairement sur les niches sociales. Un pilotage plus fin de la dépense a été mis en place.

Le résultat est là. Pour la deuxième année consécutive, l’Objectif national de dépenses d’assurance maladie, l’ONDAM, est respecté, et le déficit est contrôlé. Toutefois, toutes branches confondues, le déficit du régime général, qui atteignait 23, 9 milliards d’euros l’an dernier, s’élèvera à 18, 2 milliards d’euros cette année.

Cela étant, malgré ces décisions courageuses, nous restons dans une situation de déséquilibre menaçant pour l’avenir du système.

Vous le savez, j’ai contesté avec quelques autres le transfert de dettes à la Caisse d’amortissement de la dette sociale, la CADES, avec une augmentation de la durée de vie de celle-ci jusqu’en 2025. De vertueux à sa création, cet outil est devenu déresponsabilisant. On le voit bien, la dette sociale continue de croître plus vite que sa capacité d’amortissement et nous faisons peser sur nos enfants nos propres dépenses. Ce n’est pas acceptable !

Voilà plusieurs années que je plaide, comme le faisait Alain Vasselle, pour une augmentation raisonnable de la contribution sociale généralisée, la CSG, ou de la contribution pour le remboursement de la dette sociale, la CRDS. Cette année encore, j’ai déposé des amendements en ce sens, et cela avant même de connaître les mesures que M. le Premier ministre a annoncées aujourd'hui.

Sans doute m’opposera-t-on le poids des prélèvements pesant sur la croissance et sur les revenus. C’est probablement plus vrai aujourd’hui qu’hier, compte tenu des prévisions de croissance à 1 % et des difficultés grandissantes des ménages.

Néanmoins, si nous ne pouvons pas ou ne voulons pas agir par ce biais, trouvons d’autres solutions ! Dans le cadre de la réforme des retraites, nous avons voté la mise en chantier dès 2013 d’une réflexion nationale sur les objectifs et les caractéristiques d’une réforme systémique de la prise en charge collective du risque vieillesse. Pourquoi ne pas faire de même pour les branches maladie et famille ? Le sujet est-il tabou ? Certaines prestations sociales ne pourraient-elles pas être attribuées sous condition de ressources ?

L’an dernier, j’avais déposé un amendement en ce sens, tendant à instaurer une franchise de 200 euros ou 300 euros sur les dépenses annuelles de santé pour les foyers assujettis à la troisième tranche du barème de l’impôt sur le revenu. Je renouvelle cette proposition aujourd’hui.

Bien sûr, certains soulèveront les difficultés techniques d’application ou encore le sacro-saint postulat de 1945 ! Toutefois, en cette période de crise, il ne me paraît pas incongru de considérer que les plus aisés peuvent assumer leur « bobologie » !

Ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 s’inscrit dans la lignée de cette politique alliant maîtrise des dépenses – la progression de l’ONDAM est fixée à 2, 8% et sera ramenée à 2, 5 % dans quelques jours – et augmentation des recettes, à hauteur de 6 milliards d’euros.

Un tel niveau de l’ONDAM est certes exigeant, mais il correspond tout de même – Mme la ministre l’a souligné – à une augmentation de plus de 4, 5 milliards d’euros, ce qui n’est pas rien dans le contexte de restriction budgétaire sans précédent que nous connaissons. Cela témoigne de la priorité que le Gouvernement accorde au financement solidaire du système de santé des Français. Son « bouclage » repose sur un ensemble de mesures d’économies qui mettent à contribution tous les acteurs du système, à commencer par l’industrie pharmaceutique.

Cela dit, compte tenu des évolutions démographiques et technologiques, la tenue dans la durée d’un ONDAM aussi resserré nécessitera d’amplifier considérablement les efforts et de mobiliser avec constance toutes les marges d’efficience possibles.

Ces marges existent. Je pense notamment aux dépenses de médicament – peut-être le projet de loi de financement rectificative en apportera-t-il la démonstration –, qui sont d’un niveau particulièrement élevé dans notre pays, sans que l’état de santé de la population soit significativement différent de celui de nos voisins.

Le système d’admission au remboursement et de fixation des prix, qui est insuffisamment rigoureux et peu transparent, a conduit à des anomalies coûteuses. La politique de développement des génériques s’est essoufflée, marquant même un recul dans certaines classes thérapeutiques. Il faut aussi agir sur la prescription.

Les dispositions du projet de loi relatif au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé que nous avons adoptées ainsi que celles qui figurent dans le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale vont dans le bon sens. Je pense, notamment, à l’article 33 bis du PLFSS, qui lie le Comité économique des produits de santé, le CEPS, à l’avis de la commission de transparence sur l’amélioration du service médical rendu.

Dans le secteur hospitalier, il y a aussi des marges d’économies. « Trop d’hospitalisations, trop de médicaments, trop d’actes faits et refaits ! » C’est là sans doute une caricature, mais elle a une part de vérité !

Où en est-on de la restructuration des plateaux techniques ? La démarche entamée par Mme Bachelot-Narquin a, semble-t-il, été plus ou moins abandonnée. Si un grand nombre d’établissements respectent les plans de retour à l’équilibre financier qu’ils ont signés, d’autres ont toujours besoin en permanence de perfusions financières pour survivre.

La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, ou loi HPST, entendait donner une nouvelle impulsion à la politique de coopération hospitalière. L’ambition affichée était de passer d’une coopération éparpillée à un instrument stratégique de rationalisation de l’offre de soins. Là aussi, il semble y avoir plus d’intentions que de réalisations. D’ailleurs, la Cour des comptes appelle à un pilotage beaucoup plus ferme de cette stratégie.

La loi HPST responsabilisait les directeurs pour optimiser l’organisation interne des établissements et, ce faisant, mieux maîtriser leurs charges et réduire leurs déficits. M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales croit bon de supprimer l’article 35 du PLFSS, qui intègre dans les contrats d’objectifs et de moyens des objectifs de performance au regard des résultats de l’établissement de santé. Il semble que le terme de « performance » fasse peur à nombre de nos collègues !

« Performance » et « sanction » !

Bien sûr, mais, monsieur le rapporteur général, s’il n’y a pas de sanction, ce n’est pas la peine de parler de performance !

Une autre source d’économies est offerte par la lutte contre les abus, car il y en a, malheureusement, qu’il s’agisse des transports sanitaires ou des arrêts de travail, notamment ceux de longue durée. J’ai noté avec satisfaction que le Gouvernement s’était engagé devant les députés à trouver une solution de rechange à son projet de baisse des indemnités journalières.

En effet, madame la secrétaire d’État, je crois qu’il faut distinguer la question du revenu de remplacement, dont la baisse est pour nous inacceptable, de celle, tout aussi légitime, de la lutte contre les fraudes. On ne peut pas pénaliser tous les malades, notamment ceux dont les revenus sont les plus bas, à cause de quelques fraudeurs.

Ah ! tout de même !

Pour un salaire au niveau du SMIC, trente euros ou quarante euros par mois, ce n’est pas rien.

Très bien !

En revanche, en matière de contrôle, je pense que nous ne sommes pas allés jusqu’au bout du processus. Peut-être faudrait-il aussi poursuivre la révision de la liste des affections de longue durée et réexaminer les critères d’admission et de sortie du dispositif ?

Vous l’avez compris, mes chers collègues, je ne suis pas de ceux qui considèrent que les réformes et l’optimisation de la dépense sociale sont une maltraitance et qui se refusent à assumer des mesures exigeantes.

Je tiens donc à saluer l’effort de redressement des comptes sociaux porté par le Gouvernement. Qu’il s’agisse du projet de loi de financement de la sécurité sociale ou des mesures toutes récentes qui ont été annoncées aujourd'hui même, le Gouvernement fait preuve de responsabilité et de courage. Je lui apporterai donc mon soutien.

Je voudrais enfin évoquer les volets « famille » et « vieillesse » du projet de loi de financement de la sécurité sociale, en associant à mon propos ma collègue Anne-Marie Escoffier, qui devait intervenir sur le sujet, mais qui y a renoncé en raison du léger retard que nous avons pris dans ce débat.

Certaines mesures en faveur de la famille sont à saluer. Je pense, par exemple, à l’amélioration du régime du complément mode de garde pour les familles monoparentales et les parents handicapés ayant de jeunes enfants, ou encore à la réforme de l’allocation de soutien familial.

Néanmoins, il y a encore trop de familles qui n’ont pas trouvé de solutions pour leurs tout-petits en termes de nombre de crèches, de structures d’accueil de la petite enfance, de jardins d’éveil ou d’assistants maternels.

Le Gouvernement s’est engagé à créer 200 000 places. Pourriez-vous nous préciser où en est ce projet, madame la secrétaire d’État ?

Je salue la disposition qui ouvre le droit à un complément d’aide financière pour les parents qui font appel à une association ou à une entreprise habilitée employant des assistants maternels agréés ou des gardes d’enfant à domicile ; c’était une demande depuis longtemps réitérée et qui devrait trouver là une solution pour les parents soumis à des contraintes particulières.

Autre mesure, la réforme de l’allocation de soutien familial sera versée pour tenir compte des observations de la Cour des comptes et du Haut conseil de la famille, comme cela a été souligné, en cas de versement partiel de la pension alimentaire ou de défaillance du débiteur dans les limites de l’allocation de soutien familial, l’ASF.

S’agissant de la branche vieillesse, les hypothèses de croissance sont revues à la baisse, ce qui suscite une certaine inquiétude quant aux besoins de financement du régime général pour les années à venir.

Le constat est difficile. Les personnes âgées entrent dans les maisons de retraite de plus en plus tard, dans un état de dépendance souvent avancé. Quelle en est la raison ? Les efforts accomplis, bien sûr, pour favoriser le maintien à domicile des personnes valides le plus longtemps possible l’expliquent en partie, et il faut encore chercher à améliorer cette facilité – madame la secrétaire d'État, je sais que vous y êtes particulièrement attachée.

Toutefois, cette situation s’explique aussi souvent par l’impossibilité pour la personne âgée ou sa famille de prendre à sa charge les dépenses d’hébergement de plus en plus lourdes, dont les départements ont bien du mal à assumer l’augmentation, …

Eh oui !

… imposée par les nouvelles normes que nous créons parfois, pour ne pas dire souvent.

Tout à fait !

Je veux ici souligner la particulière fragilité des retraités du monde agricole, acculés parfois à des gestes de désespoir pour échapper à cette misère.

Vous avez raison !

Il s’agit là d’une catégorie de retraités dont il faut particulièrement s’occuper.

La situation financière du régime vieillesse des exploitants agricoles et de celui de la CNRACL est très inquiétante.

Dans un contexte d’incertitudes – sur l’emploi, sur la pérennité de certaines recettes, sur l’évolution de la masse salariale, sur la capacité de l’UNEDIC à apurer ses déficits cumulés –, la question se posait légitimement de savoir si ce projet de loi de financement dans sa version ancienne avait trouvé les meilleures voies pour tendre vers le rétablissement de l’équilibre budgétaire.

En annonçant ce midi un nouveau train de mesures d’économies, le Gouvernement a pris ses responsabilités. Il propose notamment d’accélérer le calendrier de transition vers l’âge légal de la retraite à 62 ans, en l’avançant d’un an ; il s’agit là d’une mesure difficile, bien sûr, mais qui semble nécessaire, compte tenu de la situation de ce régime. Peut-être est-ce aussi la preuve que la réforme adoptée l’an dernier n’a pas trouvé sa pleine mesure et qu’elle aurait assurément mérité une vision stratégique à plus long terme. À quand une réforme systémique, telle que nous l’avions souhaitée ?

Cette mesure est au demeurant très représentative et symbolique de la nécessité devant laquelle, tous, quelle que soit notre sensibilité politique, nous sommes placés : chercher ensemble les voies les plus justes et les plus équilibrées, dans l’intérêt de tous.

La parole est à Mme Chantal Jouanno.

Monsieur le président, madame la secrétaire d'État, mes chers collègues, voilà seize ans, notre assemblée se prononçait pour la première fois sur un projet de loi de financement de la sécurité sociale. Cette année, notre débat sera plus que jamais crucial.

Ce sera un débat exceptionnel et difficile, nous l’avons vu avec les mesures annoncées ce midi par le Premier ministre, qui sont courageuses mais ardues.

Aujourd’hui plus que jamais, la réduction des déficits constitue un véritable objectif d’union nationale, et cela pour trois raisons.

Premièrement, accepter les déficits, c’est consentir à une injustice : il n’y a aucune raison pour que les dépenses courantes soient financées par emprunt et payées par les générations futures, comme nous l’a dit en commission Didier Migaud, premier président de la Cour des comptes, et comme vous l’avez vous-même rappelé, monsieur le rapporteur général.

Nous sommes d’accord sur ce point !

Cela en fait au moins un…

Deuxièmement, accepter les déficits, c’est imaginer encore une fois que la France constitue une exception européenne. Notre besoin de financement social – le premier président de la Cour des comptes nous l’a dit également – est le plus élevé de la zone euro. Nos voisins allemands ou anglais sont-ils pour autant moins bien soignés ?

Troisièmement, et enfin, accepter les déficits, c’est courir le risque d’une situation comme celle que connaissent la Grèce ou l’Espagne.

En d’autres termes, nous n’avons pas le droit de repousser encore une fois les décisions difficiles. En effet, cette crise est non pas conjoncturelle, mais structurelle. Elle est une crise de la dette. Monsieur le rapporteur général, vous avez parlé d’irresponsabilité. Permettez-moi de dire que cette crise condamne tous les gouvernements, de gauche comme de droite, qui se sont succédé depuis trente ans.

Je pense que, jusque-là, nous sommes presque tous d’accord.

Ensuite, il existe deux méthodes pour résorber les déficits : donner la priorité à la baisse des dépenses ou privilégier la hausse des recettes. Notre majorité présidentielle, suivant en cela les recommandations du premier président de la Cour des comptes, veut donner la priorité à la maîtrise ou à la modération des dépenses, avant d’envisager des recettes supplémentaires.

Oui, nous devons débattre, car, au-delà des chiffres, il y a des questions de principe, sur les modalités de la réforme.

Permettez-moi de me concentrer sur les sujets de santé. Mes chers collègues, nous voulons vous convaincre que l’objectif d’équilibre de l’assurance maladie en 2015 peut être atteint si l’on reste intransigeant sur le respect de l’Objectif national des dépenses d’assurance maladie, l’ONDAM.

Il est vrai que l’ONDAM a longtemps été une utopie. Depuis 1997, il n’avait jamais été respecté. Or il l’a été en 2010 – on nous a dit alors : « Vous avez de la chance, l’épidémie de grippe a été faible » – et il le sera de nouveau en 2011. Il doit l’être également en 2012, parce que son respect doit devenir la règle et non plus l’exception. Je ne partage pas l’analyse négative tracée par la commission des affaires sociales qui, dans son rapport, classe l’ONDAM parmi les politiques qui « minent notre système de santé ».

En effet, l’Objectif national de dépenses d’assurance maladie proposé dans ce PLFSS, comme celui qui sera d’ailleurs proposé dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale rectificative, n’est pas un ONDAM d’austérité, puisqu’il restera supérieur à la croissance.

Il est vrai, madame la secrétaire d'État, que nous devrons sans doute – comme l’avait d’ailleurs proposé M. Alain Vasselle – améliorer la transparence dans la construction de l’ONDAM grâce à une expertise externe. Cette dernière éclairerait utilement le Parlement sur l’incidence des baisses de cet objectif national.

Nous souhaitons tous que le respect de l’ONDAM ne se fasse pas au détriment de l’accès aux soins. Valérie Pécresse l’a rappelé tout à l’heure, il n’y aura pas dans ce PLFSS de hausse du ticket modérateur ou de déremboursement massif.

En revanche, nous essaierons d’atteindre cet objectif par une meilleure organisation des soins et par une maîtrise médicalisée des dépenses. À cet égard, il est positif que les agences régionales de santé, les ARS, puissent disposer d’un fonds d’intervention régional, qui leur permettra d’accélérer ces mesures de coordination des soins. Je déplore toutefois que la commission ne souhaite pas voir étendre le champ d’intervention de ce fonds.

De la même manière, le développement des contrats d’amélioration des pratiques individuelles, les CAPI, est une excellente chose, car ceux-ci permettent d’intégrer des objectifs de santé publique dans la rémunération des praticiens. Mes chers collègues, j’espère vous convaincre, là encore, qu’il ne faut pas empêcher l’extension des CAPI aux pharmaciens en demandant une évaluation. J’ai été ministre, je sais très bien qu’une évaluation, la remise d’un rapport ou la création d’une commission permettent de différer les réformes.

Nous ne pouvons tous qu’être favorables à ces mesures comme aux baisses des prix des médicaments ou au développement des référentiels de prescription.

Naturellement, une fois que l’on aura modéré la hausse des dépenses, il faudra trouver des recettes supplémentaires. Or, dans ce PLFSS, celles-ci reposent pour l’essentiel sur les entreprises.

À cet égard, je suis totalement opposée, comme l’ensemble des membres de mon groupe, vous l’imaginez bien, à l’amendement de la commission qui vise à supprimer les exonérations sur les heures supplémentaires. Monsieur le rapporteur général, comment pouvez-vous parler de « cadeau » s’agissant d’heures supplémentaires qui bénéficient aujourd’hui à plus de neuf millions de salariés ?

Et les chômeurs ?

Pourquoi, à travers ce PLFSS, vouloir pénaliser les salariés ?

Ces exonérations limitent les créations d’emploi !

En revanche, je pense que nous devons tous nous retrouver sur l’accélération de la lutte contre les comportements à risque, extrêmement néfastes pour la santé publique. Dans la ligne de ce qui a été fait sur la taxation des cigarettes et des boissons sucrées, l’augmentation de la taxe sur les alcools est très positive.

Même si, en formulant cette proposition, je rends public un conflit d’intérêt familial

Madame la secrétaire d'État, j’évoque les mesures de prévention car la santé publique, depuis toujours, est le parent pauvre de notre système de santé, qui a été très marqué par la logique de Pasteur. Comme Xavier Bertrand, j’en appelle à une grande loi sur la santé publique.

Mes chers collègues, nous aurons de riches débats sur les dépassements d’honoraires, qui constituent un véritable problème en milieu urbain, tout particulièrement à Paris. M. le rapporteur général est opposé au secteur optionnel ; j’espère que nos débats nous éclaireront sur l’intérêt de ce nouveau secteur.

Nous aurons également des débats sur la convergence tarifaire, qui ne peut se faire sans réflexion sur la qualité des soins.

Nous aurons enfin des débats sur l’hôpital en général. Le Gouvernement porte un plan très ambitieux, « Hôpital 2012 », qui représente un investissement de 10 milliards d’euros.

Permettez-moi, madame la secrétaire d'État, de vous faire part une nouvelle fois d’une préoccupation : la situation de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris, l’AP-HP. Pour l’avoir fréquentée, j’ai apprécié la gentillesse du personnel, mais j’ai été frappée par l’état de dégradation matérielle extrêmement préoccupant de l’AP-HP.

C’est bien de s’en apercevoir.

Au cours de ce débat, nous aurons tous la tentation de ne pas vouloir déplaire, d’esquiver les questions difficiles. Je sais que les décisions sur la réorganisation des soins sont difficiles et que les décisions sur la taxation des comportements à risque ne sont pas populaires. Toutefois, même s’il est facile de nous dire qu’au nom de la santé aucune contrainte financière n’est légitime, nous avons le devoir d’assumer ces décisions.

J’ai entendu tout à l’heure des mots volontairement cassants, tels que « inique », « irresponsable », « injuste », « irréaliste »… Quel dommage ! Nous devons débattre et argumenter, mais pas avec ces mots-là.

Nous n’avons pas de leçons à recevoir.

Mme Chantal Jouanno. Face à la gravité de la situation, il faut au contraire, aujourd’hui comme demain lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale rectificative, chercher des points d’accord et d’union nationale.

La parole est à Mme Muguette Dini.

Monsieur le président, madame la secrétaire d'État, mes chers collègues, avant d’analyser le PLFSS qui nous est proposé, je voudrais rappeler quelques chiffres simples. En 2011, les dépenses de sécurité sociale devraient s’élever à 442, 1 milliards d’euros ; celles de l’État, à 362, 5 milliards d’euros.

Le budget annuel de la sécurité sociale est donc supérieur de presque 80 milliards d’euros à celui de l’État. Qu’en est-il des déficits prévus pour la même année ? Pour la sécurité sociale, le manque s’établit à 18, 2 milliards d’euros, soit 4, 11 % du budget ; pour l’État, il est de 95, 5 milliards d’euros, soit 26, 3 % du budget.

Au regard de ces chiffres, on comprend bien que c’est principalement sur le budget de l’État que les efforts doivent porter pour ramener le déficit des administrations publiques à 3 % du PIB en 2013 et diminuer ainsi le taux de prélèvements obligatoires.

Mon propos ne vise pas à exonérer les comptes de la sécurité sociale des efforts nécessaires pour atteindre l’équilibre. Il tend seulement à montrer que ces efforts doivent être exercés dans tous les domaines.

Bien entendu, cela ne veut pas dire non plus que les déficits sociaux ne soient pas préoccupants ; s’agissant du système assurantiel, ils n’auraient jamais dû être tolérés.

Inquiétants, ces déficits le sont moins par leurs montants que par leur évolution tendancielle et leur dépendance à la conjoncture.

C’est avec le recul de croissance de 2009 que l’on a découvert que le risque pouvait être conjoncturel. Le ralentissement de l’activité a eu de lourdes conséquences sur la masse salariale. Or, cela a été dit, c’est de cette dernière que provient l’essentiel des ressources de la sécurité sociale, ce qui explique l’explosion du déficit du régime général en 2010.

Aujourd’hui, il nous faut tenter de réparer les dégâts causés par la crise.

Par rapport à la situation de 2010, le PLFSS pour 2012 consacre un redressement sensible des comptes sociaux. Le déficit du régime général passerait de 23, 9 milliards d’euros en 2010 à 13, 9 milliards d’euros en 2012. L’amélioration est donc significative.

Elle est le fait des branches les plus importantes, à savoir la branche maladie et la branche vieillesse. Le déficit de cette dernière est en régression grâce à la montée en charge de la réforme des retraites adoptée en 2010. Nous soutenons la décision prise en conseil des ministres ce jour d’accélérer la mise en œuvre de cette réforme, en réduisant la période de transition au terme de laquelle doit être porté à 62 ans l’âge légal de départ à la retraite.

Pour ce qui est de l’assurance maladie, nous ne pouvons que saluer le respect de l’ONDAM pour la deuxième année consécutive. Cette évolution crédibilise l’objectif d’un retour à l’équilibre de la branche en 2015.

Même la branche AT-MP, évidemment plus modeste, a renoué avec une trajectoire vertueuse, grâce à l’augmentation de la cotisation des entreprises. Nous nous en réjouissons.

Pour autant, j’en appelle encore une fois à relativiser ces chiffres.

Malgré tous nos efforts, nous ne sommes même pas parvenus à ramener le déficit social à son niveau de 2006. C’est dire si nous sommes encore loin d’avoir enrayé le seul déficit de crise, car le déficit conjoncturel est venu ajouter ses effets et masquer un déficit structurel qui continue de progresser.

La trajectoire de redressement est fragile, puisque totalement dépendante de la conjoncture. D’ailleurs, dès 2012, le contexte macroéconomique pèsera sur les comptes sociaux. L’hypothèse de croissance du PIB a été revue à 1, 75 % alors que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 avait retenu un taux de 2, 5 %. En conséquence, la croissance de la masse salariale devrait être de 3, 7 %, au lieu des 4, 5 % initialement envisagés. Sachant que chaque point de masse salariale représente 2 milliards d’euros de recettes pour la sécurité sociale, on ne peut qu’en tirer des conclusions alarmantes. En outre, le projet de budget que nous examinons aujourd’hui ne tient pas compte de l’annonce par le Président de la République d’une prévision de croissance du PIB de 1 % seulement en 2012.

Ce constat doit nous conduire à nous interroger très sérieusement sur le financement de la protection sociale. Tant que nous n’aurons pas le courage de poser cette question et d’y répondre de manière pertinente, toutes les réformes que nous mènerons ne pourront avoir qu’un effet limité.

La conviction du groupe Union centriste et républicaine est que le mode actuel de financement de la sécurité sociale est dépassé. Il est hérité d’une époque où régnait le plein emploi et où les pensions de retraite étaient versées pendant une durée plus courte.

Aujourd’hui, deux des quatre branches, les branches santé et famille, assurent une prestation universelle tout en continuant d’être financées sur un mode assurantiel. Non seulement cela met les comptes sociaux à la merci du premier retournement de conjoncture venu, mais, en plus, ce mode de financement pèse sur l’emploi et la compétitivité de notre pays.

Dans ces conditions, il apparaît évident que la logique d’un financement majoritairement assis sur le travail n’est plus tenable. Il faudra bien envisager un jour – et le plus tôt sera le mieux – de financer la santé et la branche famille par l’impôt et non par les salaires, l’assurance vieillesse et la branche AT-MP étant financées très logiquement par le travail.

Les sénateurs centristes sont, dans leur ensemble, plus que jamais convaincus de la nécessité de mettre en place la TVA sociale. Cette fiscalisation devra alors compenser à l’euro près les charges sociales pesant sur les entreprises.

Il me faut aborder, à ce stade de mon intervention, le très grave problème de la dette sociale accumulée, problème que le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale aggrave un peu plus.

La loi organique du 13 novembre 2010 relative à la gestion de la dette sociale a procédé au transfert de l’ACOSS vers la CADES d’une somme de 130 milliards d’euros de dette sociale accumulée. Il s’agit d’un quasi-doublement de la dette gérée par la caisse d’amortissement depuis sa création en 1996.

L’article 20 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 en rajoute : il transfère à la CADES les déficits comptables de la branche retraite du régime des non-salariés agricoles au titre des exercices 2009 et 2010.

Depuis toujours, cette branche est structurellement déficitaire. Mais, jusqu’à présent, le solde était assuré par l’État. En transférant ce déficit à la CADES, le PLFSS entérine une normalisation de ce régime par rapport à tous les autres régimes obligatoires de base. Il le fait à un prix difficilement acceptable, puisque ce transfert ne peut s’analyser que comme une nouvelle charge structurelle imposée aux générations futures.

C’est pourquoi nous défendrons deux amendements très symboliques : le premier tend à aligner sur le taux de droit commun le taux de la CSG assise sur les pensions de retraite pour les retraités payant l’impôt sur le revenu ; le second vise à lutter contre l’emballement de la dette sociale en relevant de 0, 25 % le taux de la CRDS, afin que la durée de vie de la CADES puisse enfin être revue à la baisse.

Les emplois stratégiques, tels ceux qui relèvent du champ des services à la personne fragile, doivent aussi être soutenus et encouragés. C’est dans cet esprit que nous vous soumettrons de nouveau un amendement que j’avais déposé sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale rectificatif.

Cet amendement tend principalement à faire rentrer les particuliers employeurs dans le droit commun en leur permettant de bénéficier des exonérations de cotisations dites « Fillon » sur les bas salaires, applicables à l’ensemble des autres employeurs.

Permettez-moi maintenant de dire quelques mots sur la branche santé et sur la branche AT-MP, sachant que, pour achever de présenter notre position branche par branche, mes collègues Gérard Roche, Jean-Marie Vanlerenberghe et Jean-Léonce Dupont interviendront au cours de l’examen des articles, respectivement sur les branches santé, vieillesse et famille.

Je formulerai cependant trois réflexions sur la branche santé.

J’ai parlé précédemment de réformes structurelles du financement de la sécurité sociale ; je vais maintenant évoquer une réforme structurelle touchant aux dépenses d’assurance maladie, celle de la prise en charge des affections de longue durée, les ALD.

Les ALD engendrent à elles seules plus de 60 % des dépenses de santé. Au titre de ce dispositif, 8 millions de personnes sont aujourd’hui prises en charge par l’assurance maladie à 100 %. En moyenne, les dépenses de remboursement annuelles pour un patient en ALD se situent entre 7 000 euros et 12 000 euros, contre moins de 2 000 euros pour un assuré ne relevant pas du dispositif des ALD.

Une réforme du système des ALD s’impose afin d’aboutir à la mise en place d’un dispositif plus efficace, sans pour autant réduire le niveau de protection garanti. Cet enjeu est d’autant plus important que, d’ici à 2015, 12 millions d’assurés pourraient être pris en charge au titre de ce dispositif et engendrer 70 % des dépenses d’assurance maladie.

Cette réforme est évoquée depuis plusieurs années par des autorités aussi diverses, autorisées et compétentes que la Caisse nationale d’assurance maladie, la Haute Autorité de santé, le Haut Conseil de la santé publique ou la Cour des comptes.

Dès 2007, la Haute Autorité de santé a publié un rapport qui jugeait le système des ALD inadapté et elle a plaidé pour une réforme d’ensemble rapide. Là encore, nous ne pouvons plus différer cet incontournable débat.

J’aimerais évoquer ensuite la question des mutuelles, lesquelles affichent aujourd’hui leur mécontentement.

C’est peu dire !

L’origine de ce dernier se trouve dans la dernière loi de finances rectificative, qui a doublé le taux de la taxe spéciale sur les conventions d’assurance, la TSCA, applicable aux contrats d’assurance maladie dits « solidaires et responsables ».

Les mutuelles arguent que, compte tenu de leurs résultats nets comptables, elles seront contraintes de répercuter ces mesures sur les cotisations.

Cet argument est contesté par le Gouvernement, qui assure, preuves chiffrées à l’appui, que les organismes d’assurance complémentaire, quels que soient leurs statuts, ont des réserves suffisantes pour prendre en charge ces mesures.

Nous sommes tout disposés à entendre les arguments des mutuelles. Mais, jusqu’à présent, elles n’ont pas fourni à la commission des affaires sociales des éléments chiffrés et détaillés à l’appui de leur position. Nous ne pouvons que regretter que le secteur des organismes complémentaires ne soit pas plus transparent et capable de fournir des informations détaillées au Parlement. Ce constat, la Cour des comptes l’avait, hélas, déjà dressé dans un rapport rendu public en juin 2008.

Faute d’une plus grande transparence des organismes complémentaires, il sera difficile d’avancer en confiance sur ces sujets. On peut se demander, à ce propos, ce qu’est devenu l’esprit mutualiste, en vertu duquel le revenu tiré des cotisations devait être réparti entre tous en fonction des besoins. On ne comprend pas bien pourquoi certaines mutuelles n’envisagent pas de répercuter l’augmentation de la TSCA, cependant que d’autres comptent le faire partiellement ou totalement. Y aurait-il des mutuelles mieux gérées que d’autres ?

Ma dernière réflexion relative à la santé portera sur le médicament.

Nous ne pouvons que saluer l’effort entrepris par le Gouvernement pour rationaliser et sécuriser le système du médicament. Cet effort s’est notamment traduit par l’élaboration du projet de loi relatif au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé, que le Sénat a adopté en première lecture le 20 octobre dernier. C’est dans la même optique que vous annoncez, madame la secrétaire d’État, une baisse des prix pour près de deux cents médicaments.

Je terminerai en évoquant la branche AT–MP.

Comme le souligne le rapport de notre collègue Jean-Pierre Godefroy, l’un des grands enjeux actuels, pour la branche, est de prendre sa part dans la compensation de la pénibilité.

La réforme des retraites de 2010 a mis en place un dispositif de compensation que nous jugions alors minimal. Notre intuition est aujourd’hui confirmée par deux éléments.

D’une part, le nombre des personnes effectivement concernées pourrait être très inférieur aux chiffres initialement annoncés par le Gouvernement.

Tout à fait !

D’autre part, et c’est encore plus préoccupant – mon collègue Jean-Marie Vanlerenberghe reviendra sur cette question –, le cadre réglementaire qui se dessine pourrait encore restreindre le champ du dispositif.

Dans ces conditions, comme nous le disions déjà en 2010, il nous faudra revenir sur la question de la pénibilité et mettre en place un dispositif double d’aménagement des conditions de travail et de retraite anticipée fondé sur des critères médicaux objectifs.

En conclusion, le groupe Union centriste et républicaine sait reconnaître les progrès contenus dans le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale, ainsi que les jalons encourageants qu’il pose pour l’avenir, mais il appelle de ses vœux une fiscalisation rapide du financement des deux branches principales de la sécurité sociale.

C’est au vu des réponses qui seront apportées par le Gouvernement sur nos amendements que notre groupe prendra sa décision au moment de voter sur l’ensemble de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale.

La parole est à Mme Claire-Lise Campion.

Monsieur le président, madame la secrétaire d’État, mes chers collègues, le temps de dresser le bilan de la politique du Gouvernement est venu.

Nous commençons aujourd’hui l’examen du dernier projet de loi de financement de la sécurité sociale de la mandature. Nous allons donc à la fois discuter des dernières propositions de ce gouvernement en matière de protection sociale et mettre en perspective le bilan de sa politique.

Pour ce faire, un rapide retour en arrière nous permettra de considérer les ambitions d’hier, voire les promesses, …

Et elles ont été nombreuses !

… au regard de la réalité des faits. Chacun se souvient que, PLFSS après PLFSS, le Gouvernement annonçait que nous allions renouer avec la situation qui prévalait en 2002, à savoir l’équilibre de nos comptes sociaux.

Eh oui !

Cet objectif devait même être atteint dès 2008 ; il a été repoussé à 2010, puis à 2012. Nous y sommes, et l’équilibre est toujours introuvable…

Certes, la crise affecte nécessairement nos comptes sociaux. Ce fut le cas en 2008, c’est encore le cas avec la crise actuelle, d’une tout autre ampleur. Mécaniquement, et à périmètre constant, le volume des recettes se contracte, c’est un fait.

Mais il en est un autre, souligné par la Cour des comptes, qui tient en deux chiffres : le déficit actuel est pour 40 % conjoncturel et pour 60 % structurel. Je paraphraserai donc notre ancien collègue Dominique Leclerc, qui écrivait, en 2009, dans son rapport : « Pour autant, la crise ne doit pas servir d’alibi pour masquer la réalité […]. »

Madame la secrétaire d’État, affirmer que « les déficits permanents appartiennent au passé, qu’en 2012 [le Gouvernement] ramènera le déficit public à 4, 5 % de notre richesse nationale, puis à 3 % en 2013 et 2 % en 2014, et ce quelles que soient les évolutions de la conjoncture économique », ne vaut certainement pas engagement.

En revanche, nous pouvons être d’accord avec vous sur un point : vous avez « une responsabilité historique ». Mais cette dernière est établie depuis bien longtemps. Où en est-on exactement ? En d’autres termes, que laisserez-vous en héritage et quelles perspectives s’offrent à notre pays ?

Bonne question !

Pour répondre à cette question, je centrerai mon propos sur les grands équilibres et sur l’assurance maladie.

Les grands équilibres et leur évolution constituent l’illustration arithmétique de votre politique, de votre héritage, et donc de celui de tous nos concitoyens. Cela est parfaitement retracé dans les articles 1er à 4 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Sans entrer dans les détails, je constate que le déficit du régime général, qui s’était stabilisé autour de 11 milliards d’euros entre 2004 et 2008, a depuis doublé.

Aujourd’hui, le total des déficits cumulés atteint près de 120 milliards d’euros. À cet égard, notre commission estime à juste titre que cette situation « constitue une menace avérée pour la survie même du système de protection sociale ». En effet, le socle d’endettement annuel de 20 milliards d’euros est insoutenable. Cette stratification suscite mécaniquement une hausse de l’endettement social. Elle contraint à la mobilisation croissante de sommes importantes, lesquelles font défaut pour assurer l’équilibre des comptes actuels. L’effet démultiplicateur est encore accentué par l’usage que vous avez fait de la Caisse d’amortissement de la dette sociale, qui, depuis sa création, a porté 199, 9 milliards d’euros de dette. À ce jour, elle a pour mission de porter 272, 3 milliards d’euros, soit dix fois plus qu’à son origine. En cette fin d’année, elle doit amortir plus de 140 milliards d’euros.

Mais ce n’est pas tout ! La dette sociale est aussi composée des déficits cumulés que la CADES ne reprend pas. Ils figurent au bilan de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale, l’ACOSS. Sous le poids des déficits croissants, et faute de réorientation politique, vous avez été contraints de porter le plafond d’emprunt de cette agence à 21 milliards d’euros, somme qui, à défaut de reprise des déficits des branches maladie et famille, devrait atteindre 29 milliards d’euros dès 2013.

Enfin, j’ajoute que, dans le contexte actuel, une réelle incertitude existe quant à l’évolution à venir des taux d’intérêt. Or, cette évolution conditionne une part non négligeable de notre endettement, qu’elle risque d’alourdir encore un peu plus.

Le Président de la République a déclaré récemment qu’il ne laisserait pas notre endettement peser sur les générations futures. C’est pourtant ce que vous avez fait pendant cette mandature !

En ce qui concerne la branche maladie, je souhaite faire un constat préalable, emblématique de votre bilan.

Nous considérons tous que l’égalité d’accès aux soins est un objectif fondateur de toute politique publique guidée par des considérations d’équité sociale et de santé publique. Depuis 1992, le taux de renoncement à des soins pour des raisons financières est mesuré par l’Institut de recherche et documentation en économie de santé, l’IRDES, dans son rapport sur la santé et la protection sociale. Les comptes nationaux de la santé en 2010 en ont repris les résultats et observent que « le taux de renoncement à des soins pour des raisons financières en population générale augmente entre 1998 et 2000. Il chute ensuite fortement de 2000 à 2002. Depuis, il semble en augmentation et est quasiment revenu en 2008 à son niveau de 2000. »

Quatre ans ont passé depuis, et 23 % de nos concitoyens renoncent à se soigner, ou en diffère le moment, pour des raisons budgétaires.

Triste réalité !

La situation est d’autant plus grave que les personnes concernées cumulent les vulnérabilités sociales.

Considérer la branche maladie à travers ce prisme me semble pertinent à plus d’un titre. Cela met en évidence le fait que votre politique de déremboursement massif et continu, d’augmentation du ticket modérateur, d’instauration de franchises ou du forfait de 30 euros pour les bénéficiaires de l’aide médicale de l’État, l’AME, conjuguée aux réductions drastiques de prise en charge, a contracté l’accès aux soins, fait exploser les inégalités et précarisé nombre de nos concitoyens.

Autre triste réalité !

Il suffit de se rendre dans un centre d’accueil de soins et d’orientation ou dans les locaux d’une association humanitaire pour s’en rendre compte. Désormais, ce sont des travailleurs pauvres, des retraités pauvres qui font appel à ces structures, lesquelles suppléent l’État dans ses missions ! Comment en irait-il différemment quand le tableau alarmant dressé par l’INSEE pour 2009 fait apparaître que notre pays comptait cette année-là 8, 2 millions de « pauvres », contre 7, 8 millions l’année précédente, d’autant que nous avons tous bien conscience que la situation a encore empiré depuis ?

Eh oui !

Vous ne protégez pas nos concitoyens comme le commande la Constitution.

Mme la ministre a qualifié ce budget de « budget du rétablissement en marche ». Devons-nous comprendre que les neufs budgets précédents n’avaient pas cette ambition ?

Bonne question !

Affirmer que ce PLFSS se situe dans le prolongement de la politique que vous menez depuis dix ans est une lapalissade. Comme l’écrit le rapporteur général de la commission des affaires sociales, ce PLFSS « n’engage pas de modifications profondes du système de santé ». En effet, l’ONDAM pour les soins de ville et pour les établissements de santé, fixé à 2, 7 %, reste incertain.

Par ailleurs, le relèvement du plafond de ressources pour le bénéfice de la complémentaire santé constitue une reconnaissance officielle des difficultés croissantes rencontrées par la population pour accéder aux soins. Pour autant, ce relèvement est loin de correspondre à celui du seuil de pauvreté.

L’inégale répartition territoriale des médecins est un frein en matière d’égalité d’accès aux soins. Chaque année, le Gouvernement nous annonce que des solutions à ce problème récurrent vont être proposées. Mais, jusqu’à présent, rien – ou si peu – n’a été fait.

Comme d’habitude !

À l’instar de la convention médicale, signée le 26 juillet, vous demeurez en retrait sur cette question. Et que dire de la création forcée d’un secteur optionnel en guise de réponse à la problématique des dépassements d’honoraires et de leur doublement en vingt ans ?

Parlons-en !

Mme Claire-Lise Campion. Plutôt que d’adopter une approche nécessairement globale centrée sur les généralistes relevant du secteur 1, vous allez favoriser des spécialistes relevant du secteur 2, sans mettre sous contrainte ceux qui pratiquent des dépassements d’honoraires excessifs.

C’est évident !

Et voilà !

Comment ne pas évoquer la taxation à 7 % des contrats de mutuelle complémentaire santé « responsables » ? Parce que le tarif est un facteur déterminant dans le choix de nos compatriotes d’y souscrire ou non, votre décision va fragiliser encore l’accès aux soins.

La commission propose de maintenir le niveau de taxation à 3, 5 % et de supprimer les franchises sur les médicaments. En effet, cette fiscalisation comportementale n’a eu d’incidence que sur la consommation de ceux de nos concitoyens qui vivent dans la plus grande précarité, ce qui est tout à fait injuste. Cette logique est aussi à l’œuvre lorsque vous entendez abaisser le niveau des indemnités journalières pour maladie afin d’économiser 220 millions d’euros.

Bien dit !

Dans ce cas également, ce sont les plus fragiles, les plus exposés qui seront pénalisés.

Comme d’habitude !

Ils le seront aussi en conséquence des annonces qui ont été faites ce matin par le Premier ministre en matière de retraite.

Sans aucune considération pour le Parlement, vous décrétez que le passage de l’âge légal de la retraite à 62 ans interviendra non plus en 2018, mais dès 2017. Encore une fois, des gages sont donnés aux marchés ! Mais quelles certitudes avez-vous quant à l’évolution de l’emploi ? Aucune ! Aussi les 200 millions d’euros d’économies escomptés en 2012 et les 4, 4 milliards d’euros prévus d’ici à 2016 ne sont-ils que pure théorie. Ce qui est sûr, en revanche, c’est que vous faites porter le poids de votre responsabilité sur nos concitoyens.

Une fois de plus !

Enfin, je souhaite évoquer rapidement la situation des hôpitaux.

Votre politique a sciemment fragilisé l’hôpital public pour mieux servir le secteur privé.

Eh oui !

Néanmoins, en période préélectorale, il est toujours bon de mettre entre parenthèses les dispositions les plus brutales. Ainsi, vous avez suspendu la convergence tarifaire jusqu’au 31 décembre 2012.

Aujourd’hui, il est indispensable de mettre à plat les modalités de financement du secteur hospitalier. À défaut, nous ne pourrons pas garantir une amélioration de l’équilibre entre tarification à l’activité et missions de service public, et ce sont une fois encore nos concitoyens qui en feront les frais.

Ce ne sera pas la première fois…

Madame la secrétaire d’État, le gouvernement auquel vous appartenez a raté le rendez-vous de la justice et de l’efficacité ; le quotidien d’un trop grand nombre de nos concitoyens est là pour en témoigner.

Pour notre part, nous prônons une tout autre politique, en rupture avec votre stricte vision comptable et de court terme. Elle permettra aux principes fondateurs de notre régime de protection sociale, qui veulent que chacun reçoive selon ses besoins et contribue selon ses moyens, de prévaloir pour les générations à venir.

Excellente intervention !

La parole est à M. Dominique Watrin.

Monsieur le président, madame la secrétaire d’État, mes chers collègues, permettez-moi tout d’abord d’adresser une pensée amicale à M. Fischer, qui aurait dû être des nôtres ; soyez certains qu’il suit nos travaux avec attention.

L’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 s’ouvre dans un climat particulier, marqué par les injonctions à répétition des agences de notation. Celles-ci sont tellement présentes dans le débat actuel, n’hésitant pas à brandir la menace de sanctions contre tout gouvernement qui s’écarterait de leurs exigences, que l’on trouverait presque normal de les voir représentées dans cet hémicycle… À moins que le PLFSS pour 2012 et le projet de loi de financement de la sécurité sociale rectificatif qui vient d’être annoncé ne les rassurent ! C’est sans doute le cas, mais c’est précisément ce qui nous inquiète.

Malgré les annonces faites ce midi, le déficit de la sécurité sociale pour l’exercice 2012 restera colossal. En réalité, les Français vont payer cher le déficit de croissance, laquelle, selon le Président de la République, ne dépassera pas 1 %, « comme en Allemagne », a-t-il précisé. Le taux de croissance sera sans doute même bien inférieur en réalité, l’Observatoire français des conjonctures économiques, l’OFCE, tablant sur 0, 8 %. En effet, la France, à la différence de l’Allemagne, n’a pas voulu ou su conserver un tissu industriel performant et de qualité, ni protéger l’emploi dans les PME. Or ce différentiel de croissance se traduira, dans les comptes de la sécurité sociale, par une perte de recettes d’au moins 1, 5 milliard d’euros.

C’est encore aux travailleurs, aux assurés sociaux que le Gouvernement demande de mettre la main à la poche. Ce sera le cas avec la réduction du pouvoir d’achat de certaines prestations sociales et la mise en place probable d’un quatrième jour de carence pour les indemnités maladie ; ce sera le cas aussi avec la diminution de 0, 3 point de l’ONDAM – déjà trop faible –, que les établissements publics de santé et le secteur médicosocial pourront difficilement supporter et qui se traduira dans certains cas par une réduction du personnel et la détérioration des conditions d’accueil et de soins.

Cela est intolérable, car ce que l’on appelle le « trou » de la sécurité sociale est d’abord le résultat de politiques menées depuis trop longtemps. Personne ne peut prétendre qu’il n’existe pas aujourd’hui les moyens financiers de renouer avec l’équilibre sans ponctionner encore et toujours le monde du travail. Celles et ceux qui invoquent une éventuelle règle d’or feraient mieux de chercher ici et maintenant les solutions durables et pérennes pour permettre le financement de la plus belle avancée sociale de notre histoire : la sécurité sociale

Il suffit d’observer les comptes des grandes entreprises du CAC 40 pour se rendre compte que notre système souffre non pas d’un manque d’argent, mais d’une mauvaise orientation et utilisation de celui-ci. Dans un scénario complètement fou, qui se vérifie un peu plus chaque jour, on constate que l’argent sert l’argent. Les richesses créées par le travail sont accaparées par la finance, qui emprunte de plus en plus massivement les chemins de la spéculation.

N’importe quoi !

Le déficit de la sécurité sociale, c’est d’abord un déficit de courage !

Pourtant, cela fait des années que nous proposons d’autres voies, comme la taxation des revenus financiers, la modulation des taux de cotisations sociales en fonction de la politique d’emploi et de salaires des entreprises ou encore la mise à contribution des éléments annexes de rémunération tels que les retraites chapeaux et les stock-options dans de plus justes proportions. Cela serait utile non seulement au financement de la sécurité sociale, mais aussi au dynamisme de notre économie. La seule remise en cause des niches sociales, jugées peu pertinentes, voire inefficaces par l’Inspection générale des finances, rapporterait 12, 8 milliards d’euros à l’État. Oui, il faut sortir du cercle vicieux imposé par la finance et les puissances d’argent, pour entrer dans un cercle vertueux de développement de l’emploi et des salaires.

Mais, de toutes ces propositions, vous n’en retenez aucune, préférant faire supporter les efforts par les salariés et les ménages. Plutôt que de mettre en œuvre les réformes structurelles que la Cour des comptes appelle de ses vœux et que nous proposons, vous préférez puiser toujours dans les mêmes poches.

Eh oui !

Or les mesures d’austérité sont d’autant moins supportables qu’elles s’ajoutent à celles du même ordre qui ont été prises dans un passé récent : hausses du forfait hospitalier, instauration de franchises et de forfaits et, dans le cadre de la dernière loi de finances rectificative, augmentation de la taxe sur les mutuelles. Pour récupérer 1 milliard d’euros supplémentaires, vous transformez, non sans habileté, les mutuelles en collecteurs d’impôt, reportant sur elles l’impopularité des hausses de cotisations qu’elles ne pourront éviter.

Permettez-moi de m’arrêter aussi quelques instants sur l’instauration d’un secteur optionnel, c’est-à-dire sur l’autorisation, pour les professionnels de santé, de ne pas respecter les tarifs opposables. Là encore, vous renvoyez la responsabilité vers les mutuelles, censées rembourser les dépassements d’honoraires.

Alors que nos concitoyens nous font part chaque jour de la difficulté, voire de l’impossibilité, d’accéder à des médecins ne pratiquant pas de dépassements d’honoraires, votre seule réponse consiste en l’abandon du secteur 1. Alors que les dépassements d’honoraires ont augmenté de 50 % en dix ans, alors que les sommes qui sont parfois demandées à l’hôpital suscitent la colère, voire la révolte, des patients, vous ne trouvez rien de mieux à faire que de les étendre encore et de les officialiser.

Dans tous les cas de figure, ce sont les citoyens les plus modestes qui sont touchés. C’est pourquoi il aurait été plus sage, mais surtout plus juste, de prendre, comme nous vous le proposerons, des mesures propres à limiter les dépassements et à garantir le droit pour tous d’accéder à une médecine de qualité et à tarifs opposables.

Il faut aussi conditionner les aides à l’installation des professionnels de santé au respect des tarifs opposables, car la hausse constante du coût des consultations, conjuguée aux différents prélèvements que j’ai évoqués voilà un instant –franchises médicales ou participation de 1 euro –, a eu pour effet de faire croître, quoi que vous en disiez, le nombre de personnes renonçant à des soins. Tout cela entraînera l’explosion de la médecine d’urgence, celle qui est réalisée à l’hôpital, dont tout le monde s’accorde à dire qu’elle est coûteuse.

En résumé, votre politique est néfaste non seulement pour les patients, mais aussi pour les comptes de la sécurité sociale.

Concernant la branche famille, je salue l’augmentation du plafond de ressources pour le complément de libre choix du mode de garde et la majoration de son montant en faveur des parents isolés. Il s’agit d’une petite avancée, mais qui ne pèsera pas lourd face au report de la revalorisation des allocations familiales au 1er avril et à l’annonce par le Premier ministre d’une indexation de celles-ci sur la prévision de croissance à 1 %, et non plus l’inflation. S’il n’y avait pas du tout de croissance, les familles en paieraient-elles les conséquences alors qu’elles ne portent aucune responsabilité dans cet échec ?

Nous pensons en outre qu’il faut affirmer d’autres ambitions que celles qui sont inscrites dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale.

La modification du décret qui permet d’inscrire plus d’enfants qu’une structure ne peut en accueillir est la démonstration qu’il faut impérativement créer des places d’accueil pour les jeunes enfants, prioritairement dans des structures collectives de qualité, pratiquant des tarifs compatibles avec la situation sociale des parents : c’est à cette condition aussi que l’on pourra favoriser le travail des femmes.

Je regrette d’ailleurs que ce projet de loi de financement de la sécurité sociale n’intègre aucune mesure relative à la formation des professionnels de la petite enfance.

Nous ne pouvons pas davantage nous satisfaire du statu quo dans la branche accidents du travail et maladies professionnelles, s’agissant notamment du phénomène de sous-déclaration. Outre les reports de charges financières sur la branche maladie qui en résultent, cela témoigne des blocages qui persistent, au sein des entreprises, pour reconnaître qu’une maladie ou un accident est lié à l’activité professionnelle. Cela nous inquiète, car, au final, cela signifie que certaines maladies ou certains accidents professionnels sont insuffisamment pris en compte et ne peuvent donc pas faire l’objet de mesures préventives. Celles-ci font cruellement défaut.

Quant aux victimes, elles sont une nouvelle fois oubliées. Vous avez su les taxer en 2010 en fiscalisant leurs indemnités journalières, et en 2008 en les soumettant aux franchises médicales ; vous ne savez toujours pas les reconnaître dès lors qu’il s’agit d’organiser la compensation intégrale de leur préjudice. Aujourd’hui, une victime du travail est toujours moins bien indemnisée qu’une victime de la route : ce n’est pas supportable !

Très bien !

Madame la secrétaire d’État, que compte faire le Gouvernement, en particulier, pour indemniser correctement les dizaines de milliers de personnes qui ont été exposées à l’amiante ? Ces victimes, qui souffrent dans leur corps et dans leur tête et dont dix meurent chaque jour en France, se voient contraintes aujourd’hui par des jugements de tribunaux de rembourser la moitié des indemnisations qu’elles ont perçues du Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante, le FIVA.

Quant à la branche vieillesse, je tiens à protester, au nom du groupe communiste républicain et citoyen, contre l’annonce aujourd’hui par le Premier ministre d’une accélération de la mise en œuvre du recul que constitue le passage à 62 ans de l’âge légal de la retraite. Cela va encore aboutir à une diminution des pensions versées ou, pour ceux qui continueront à travailler, à une réduction de leur espérance de vie en bonne santé.

Durant le débat sur la réforme des retraites, nous avons proposé de financer la retraite à 60 ans en taxant le capital. Ce n’est pas cette voie que vous avez choisie ; je regrette que vous persistiez dans ce recul social.

Enfin, je voudrais évoquer brièvement le secteur médicosocial.

Vous avez renoncé à légiférer sur la perte d’autonomie. Je suis persuadé que c’est une erreur de refermer le débat si tôt après l’avoir engagé et de tout suspendre à l’échéance présidentielle.

Grave erreur !

Très bien !

En effet, les problèmes s’accumulent : manque de places en établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes – les EHPAD –, « reste à charge » trop lourd, moyens de fonctionnements insuffisants, asphyxie financière des départements… Ne parlons pas des formules alternatives et intermédiaires entre domicile et établissement médicalisé, qu’il faut promouvoir.

Très bien !

Nous sommes persuadés qu’il est possible de construire une prise en charge solidaire du vieillissement de notre société et d’un accompagnement de qualité de nos personnes âgées. Ce chantier est à ouvrir sans délai ; faut-il d’ailleurs rappeler les appels au secours lancés par les associations d’aide à domicile ?

Madame la secrétaire d’État, l’année dernière, le Gouvernement a opéré un transfert de 100 millions d’euros du secteur médicosocial vers le secteur sanitaire. Un tel transfert est injustifié, particulièrement au regard du principe de fongibilité asymétrique, et pèse lourdement sur la création de places. Celle-ci a été quasiment gelée l’année dernière faute de financement. Aucun crédit ne doit manquer cette année au secteur médicosocial : vous y engagez-vous ?

En conclusion, bien que l’application de l’article 40 de la Constitution nous contraigne et limite notre action, le groupe CRC formulera de nombreuses propositions, articulées selon un principe commun : mettre en perspective des financements nouveaux et prendre l’argent là où il est, pour mieux répondre aux attentes de nos concitoyens.

Le courage ne peut se réduire à organiser une chasse aux déficits quand celle-ci aboutit à ponctionner toujours un peu plus les assurés sociaux, même si cela fait plaisir aux agences de notation.

Très bien !

Le vrai courage, c’est de rester fidèles à l’esprit du programme du Conseil national de la Résistance, aux principes fondateurs de la sécurité sociale et aux sources mêmes de notre Constitution, qui place la protection de la santé au premier rang des devoirs de la nation.

Bravo !

M. Dominique Watrin. C’est cette voie que nous préconiserons d’emprunter tout au long de ce débat.

La parole est à M. Serge Dassault.

Monsieur le président, madame la secrétaire d’État, mes chers collègues, je vais formuler des propositions visant à obtenir des réductions importantes de dépenses, car l’actualité nous oblige à tout faire pour revenir le plus rapidement possible à l’équilibre budgétaire.

M. Ronan Kerdraon, rapporteur de la commission des affaires sociales pour le secteur médico-social. Attention…

Le financement de la sécurité sociale est actuellement assuré par des charges pesant sur les salaires, qui augmentent nos coûts de production et réduisent nos exportations. Une partie de ces charges est acquittée par l’État, sous forme de subvention ; il se substitue ainsi aux contribuables ou aux entreprises, ce qu’il ne devrait pas faire, car il recourt pour cela à des emprunts destinés à financer des dépenses de fonctionnement.

En 2012, les dépenses prévues au titre du régime général et financées actuellement par les charges sur les salaires sont relatives à la maladie, à la famille et à la retraite. Concernant la maladie et la famille, leur montant prévisionnel pour 2012 est de 212, 5 milliards d’euros, avec un déficit de 12, 2 milliards d’euros. Elles représentent plus de 66 % des dépenses de la sécurité sociale.

La France est le seul pays qui finance son assurance maladie par les salaires ; ailleurs, on utilise d’autres moyens, tels que le financement privé par les salariés ou les entreprises, l’impôt – TVA ou autre.

La méthode employée dans notre pays présente trois graves inconvénients.

Tout d’abord, elle réduit la compétitivité de nos entreprises, car les salaires nets perçus par les salariés leur coûtent le double en réalité, ce qui alourdit nos coûts de production. De ce fait, on ne vend plus grand-chose à l’étranger !

Ensuite, le financement de l’assurance maladie par les charges pesant sur les salaires est insuffisant, puisqu’elle est en déficit permanent par manque de recettes.

Enfin, ces charges sur salaires trop élevées conduisent nos entreprises soit à ne pas embaucher, soit à licencier, soit à délocaliser leur production ; en tout cas, elles limitent les augmentations de salaires.

Aussi, pour favoriser à la fois la compétitivité de nos entreprises, indispensable à la relance économique, et le financement de l’assurance maladie, je propose de financer l’assurance maladie et la branche famille non plus par les charges sur les salaires, mais par les frais généraux des entreprises ou une part de TVA. Un « coefficient d’activité » permettra de répartir ces dépenses, en favorisant les entreprises de main-d’œuvre, et donc l’emploi, au détriment des importations, des services et des délocalisations.

Les charges spécifiques concernant les salariés, à savoir l’assurance chômage, l’assurance vieillesse et l’indemnisation des accidents du travail, continueront à être financées par les salaires.

Cette opération permettrait de diminuer le montant des charges sur salaires de 49 %, ce qui réduirait considérablement nos coûts de production, favoriserait notre activité industrielle, accroîtrait l’emploi, les exportations et la croissance. Cette dernière, dont nous avons tant besoin, ne viendra pas toute seule ; elle résultera de la progression de nos exportations, qui ne sera possible que si nous avons des produits compétitifs à vendre, ce qui n’est plus le cas aujourd’hui.

Ajoutons qu’une telle mesure profiterait aussi à l’État, qui pourrait économiser grâce à elle près de 15 milliards d’euros.

Un autre avantage considérable de cette disposition serait de supprimer le déficit de l’assurance maladie, par le biais de l’adaptation, chaque année, du coefficient d’activité au déficit prévisionnel. Cela permettrait, dans une certaine mesure, d’augmenter les prestations, ce que certains réclament ; encore faut-il avoir les moyens de le faire, ce qui n’est pas le cas aujourd’hui.

En résumé, ma proposition permettrait de réduire les coûts de production et de relancer la croissance tant attendue, de mieux financer, en l’équilibrant, notre assurance maladie, enfin, pour l’État, d’économiser plus de 15 milliards d’euros d’allégements de charges. Elle vaut la peine, me semble-t-il, d’être étudiée.

Je voudrais en outre souligner que le financement de la sécurité sociale par l’État à la place des entreprises, par le biais des allégements de cotisations, coûte plus de 20 milliards d’euros par an, en raison de l’application des 35 heures, payées 39.

On l’attendait !

En dix ans, l’État a ainsi payé 200 milliards d’euros pour que les salariés ne travaillent pas. Il s’est endetté d’autant ; quel beau résultat ! Alors que l’État est confronté à une très grave crise financière et doit à tout prix équilibrer son budget, il n’en prend pas le chemin. Il n’y parviendra pas sans supprimer cette charge due à la mise en œuvre des 35 heures, ce qu’il ne pourra faire sans rétablir les 39 heures légales !

Travailler plus permettra la relance de la croissance que chacun appelle de ses vœux, une augmentation du pouvoir d’achat des salariés, avec un relèvement du SMIC : travailler plus permettra de gagner plus.

On a déjà donné !

C’était le slogan du Président de la République ! Vous avez un train de retard !

On a déjà été bernés une fois !

Si l’on ne fait rien, on ne parviendra jamais à réduire le déficit budgétaire !

Mais on n’a jamais dit qu’on ne voulait rien faire, monsieur Dassault !

En revanche, notre pays sera de plus en plus mal noté, ce qui alourdira encore la charge de sa dette !

Mes chers collègues, l’heure est grave. Il faut faire des sacrifices, il faut travailler plus ! Le coût du travail est trop élevé chez nous et la France ne vend plus rien à l’étranger !

Vous vous répétez !

Vos solutions ne fonctionnent pas !

Notre balance commerciale est très gravement déficitaire.

La mise en place des deux propositions que je viens de formuler permettrait de relancer l’activité, d’augmenter le pouvoir d’achat et de réduire les dépenses de plus de 35 milliards d’euros, sans aucune augmentation d’impôts ni réduction de prestations : il s’agit de la simple substitution d’une charge à une autre, qui ne coûterait rien à personne !

Ces deux mesures me semblent incontournables dans la perspective de notre effort pour atteindre l’équilibre budgétaire. Si nous ne les appliquons pas, nous n’y arriverons pas. On ne peut pas continuer à accumuler les déficits : l’échéance de 2016 pour un retour à l’équilibre est bien trop lointaine, car d’ici là, si nous ne faisons rien, notre note aura été abaissée dix fois et la charge des intérêts de notre dette augmentera dans des proportions dramatiques.

Telles sont les propositions que je vous soumets face à la situation financière critique où nous nous trouvons. Elles méritent que l’on y réfléchisse.

La parole est à M. Jacky Le Menn.

Monsieur le président, madame la secrétaire d’État, madame la présidente de la commission des affaires sociales, mesdames, messieurs les rapporteurs, mes chers collègues, comme le soulignent à juste titre de nombreux observateurs, ce PLFSS pour 2012 est marqué par la rigueur. De plus, comme l’a fort justement observé M. le rapporteur général, il a été construit sur des hypothèses économiques aujourd’hui dépassées, sans même parler des dernières annonces de M. le Premier ministre, qui imposeront l’élaboration d’un projet de loi de financement de la sécurité sociale rectificatif. À cet égard, nous nous attendons au pire, hélas !

Mon intervention portera plus spécifiquement sur le volet médicosocial de ce PLFSS, en écho à l’excellent rapport de notre collègue Ronan Kerdraon.

Madame la secrétaire d’État, j’observerai tout d’abord que, nonobstant « l’effet de priorité » accordé par ce projet de budget au secteur médicosocial – ses crédits progressent de 4, 2 %, contre 2, 7 % pour le secteur hospitalier, l’ONDAM s’élevant, du moins pour l’heure, à 2, 8 % –, ce dernier n’est pas suffisamment épargné.

J’en veux pour preuve le montant des crédits affectés aux personnes handicapées, qui pourtant bénéficient d’un « coup de pouce » budgétaire. Si, pour le handicap, l’ONDAM progresse de 2, 1 %, la majeure partie de cette augmentation servira à financer de nouvelles places. À périmètre constant, l’enveloppe budgétaire allouée au fonctionnement des établissements et services n’augmentera donc que de 0, 75 %, soit moins que l’inflation prévue, estimée entre 2 % et 2, 1 %. En d’autres termes, les structures existantes devront réduire leurs dépenses de manière drastique pour boucler leurs budgets.

Excellente observation !

Mes chers collègues, je souhaite ensuite appeler votre attention sur six points qui interpellent et inquiètent plus spécifiquement les acteurs de terrain.

En premier lieu, s’agissant du « gel de crédits » que certains orateurs viennent d’évoquer, le gel de 100 millions d’euros qui a été appliqué en 2011 aux dotations sanitaires et médicosociales peut modifier encore sensiblement en 2012 la portée des orientations fixées par le Gouvernement. Ce gel a abouti à l’invalidation de facto du vote du PLFSS pour 2011 par les parlementaires.

Par ailleurs, le secteur médicosocial représente 20 % des crédits gelés, alors qu’il ne constitue que 10 % des crédits de l’assurance maladie : cela semble procéder d’une « fongibilité asymétrique inversée », cela a été dit, par rapport à la lettre et à l’esprit de la loi HPST.

Dans son annexe B, le PLFSS pour 2012 prévoit une nouvelle mise en réserve de dotations, pour un montant de 545 millions d’euros au titre de l’ONDAM global. D’ailleurs, ce chiffre pourrait encore augmenter, à la suite des annonces de ce matin.

C’est vrai !

Le secteur médicosocial ayant été sévèrement frappé par un tel gel en 2011 – les crédits en question ne lui ont toujours pas été restitués, malgré les besoins de financement constatés dans le champ du handicap, artificiellement masqués par un jeu d’équilibrage entre les deux sous-objectifs de dépenses « personnes âgées » et « personnes handicapées » –, nous estimons qu’il doit être préservé de toute nouvelle mesure de cet ordre en 2012.

En deuxième lieu, une délégation pleine et entière des crédits votés par le Parlement s’impose, avec un « rebasage » indispensable et sincère de l’objectif global des dépenses pour les personnes handicapées, afin de ne pas continuer à pénaliser indirectement le secteur des personnes âgées.

À la lecture du rapport budgétaire pour 2010 – dernier exercice connu – de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, la CNSA, que l’on ne peut abstraire d’une approche globale concernant la compréhension et l’évaluation du financement du secteur médicosocial, il apparaît que le résultat de la section I, dédiée au financement des établissements et services médicosociaux, est présenté dans une logique de compensation de l’exécution des deux sous-objectifs de dépenses. La sous-consommation de crédits sur l’enveloppe des personnes âgées est ainsi compensée par un dépassement, d’un montant presque équivalent, de l’enveloppe consacrée aux personnes handicapées.

Nous déplorons le caractère anormal de ce mécanisme d’équilibrage des comptes de la CNSA, et partant l’instabilité de la construction des objectifs de dépenses des années suivantes. Il n’est plus acceptable de poursuivre dans cette voie, avec un mécanisme de compensation inter-secteurs d’une ampleur anormale qui dénature profondément les orientations voulues par le Parlement, lequel vote deux montants de sous-enveloppes de crédits différents en toute connaissance de cause.

Dès lors, un « rebasage » significatif de l’objectif de dépenses au bénéfice des personnes handicapées devient indispensable en vue d’affecter effectivement aux établissements assurant l’accueil des personnes âgées dépendantes l’ensemble des crédits votés par le Parlement en leur faveur dans le cadre du PLFSS. La majorité des fédérations gestionnaires d’établissements et services concernés intervenant dans le secteur médicosocial sont très critiques à l’égard de ce modus operandi qui n’a que trop duré.

En troisième lieu, il est urgent de réactiver d’une manière vigoureuse la politique de médicalisation des EHPAD, brutalement stoppée en 2011.

Il s’agit d’une action prioritaire pour redonner confiance aux professionnels travaillant dans ces établissements, ainsi qu’aux résidants eux-mêmes, sans oublier leurs familles. En effet, force est de constater que le niveau de l’encadrement soignant dans les EHPAD n’a pas suivi l’aggravation très rapide de la perte d’autonomie de nombre de personnes accueillies et l’augmentation des besoins en soins techniques dans ces établissements.

Cette évolution est tout à fait logique compte tenu de la préférence exprimée par nos concitoyens : quitter leur domicile le plus tard possible, lorsque leur état de santé et de dépendance est très dégradé. En EHPAD, les taux d’encadrement actuels sont encore trop éloignés des objectifs définis par le plan solidarité-grand âge.

Certes, le PLFSS pour 2012 prévoit des mesures nouvelles dédiées à cette médicalisation, mais elles nous semblent insuffisantes, de même qu’aux responsables d’établissements concernés. En outre, ces derniers s’inquiètent de la rapidité avec laquelle ces mesures sont mises en œuvre, étant donné la difficulté de recruter les personnels soignants nécessaires.

En quatrième lieu, il est nécessaire de relancer la dynamique de conventionnement dans le secteur des EHPAD.

Les dispositions législatives prévoient que les établissements assurant l’hébergement des personnes âgées et les établissements de santé autorisés à dispenser des soins de longue durée qui accueillent une proportion de personnes âgées dépendantes supérieure à un seuil fixé par décret ne peuvent héberger des personnes âgées remplissant certaines conditions de perte d’autonomie que s’ils ont passé une convention avec le président du conseil général et le directeur de l’agence régionale de santé concernée.

La durée de la convention, fixée par voie réglementaire, est de cinq ans. Or les contraintes budgétaires de ces dernières années ont conduit les pouvoirs publics à ralentir le rythme de renouvellement des conventions pluriannuelles, voire à geler ce renouvellement, comme ce fut le cas en 2011.

Cette situation a eu pour conséquence de placer les établissements dans l’illégalité : en effet, ils continuent à assurer la prise en charge des personnes âgées dépendantes en l’absence de convention les y autorisant expressément. C’est pourquoi nous voterons l’amendement déposé sur ce point par le rapporteur général de la commission des affaires sociales.

En cinquième lieu, j’évoquerai la question de l’expérimentation relative à la tarification des EHPAD, objet de l’article 37 du PLFSS.

Cette proposition ne laisse pas d’inquiéter les fédérations gestionnaires, ainsi que l’Assemblée des départements de France, l’ADF. En effet, cette expérimentation concernant les ressources des EHPAD – à savoir une modulation du forfait global relatif aux soins dans les EHPAD, en fonction d’indicateurs de qualité et d’efficience dont la liste sera fixée par décret – ne peut être acceptée tant que les établissements ne seront pas justement dotés au regard de leur groupe iso-ressources moyen pondéré, ou GMP, et de leur « pathos » moyen pondéré, ou PMP.

L’introduction de tels critères risque de pénaliser fortement ces structures d’hébergement, dont le montant des dotations de soins ne correspond déjà pas aux besoins de leurs résidants.

Le préalable fondamental au lancement d’une telle expérimentation doit être la mise en œuvre sur l’ensemble du territoire national d’un financement suffisant des dotations des établissements au regard des niveaux de dépendance et de besoins en soins des personnes qu’ils accueillent.

Très bien !

Telle qu’elle est envisagée, l’expérimentation ne permettra pas de garantir la reconnaissance de ces niveaux, ce qui ne manquera pas d’accroître le sentiment d’insécurité, déjà trop fortement ancré, qui règne dans les structures d’hébergement ; cela est bien sûr inacceptable. En conséquence, mon groupe soutiendra l’amendement de suppression de cet article 37, présenté par M. le rapporteur général.

En sixième et dernier lieu, j’affirmerai notre refus de la convergence tarifaire pour les établissements médicosociaux et les unités de soins de longue durée, les USLD.

Nous présenterons un amendement visant à abroger la convergence tarifaire pour les établissements médicosociaux et les USLD. En effet, le mécanisme prévu par le Gouvernement pour organiser le dispositif de convergence tarifaire – lorsque les dotations de soins des établissements en cause dépassent un plafond fixé réglementairement, elles sont réduites – pourrait laisser à penser que la dotation de soins de certains EHPAD serait trop élevée, ce qui ne correspond pas à la réalité. Ainsi, aujourd’hui, 1, 6 % seulement des EHPAD publics en situation de convergence présentent des ratios d’encadrement soignant supérieurs à 0, 5, alors que ces ratios sont inférieurs à 0, 3 pour 57 % d’entre eux.

Par exemple, selon la Fédération hospitalière de France, la majorité des établissements concernés ne disposent d’aucune infirmière la nuit, ni sur place ni en astreinte. Dans ces conditions, comment seraient-ils en mesure de restituer des moyens ? Vouloir persévérer dans cette voie relève de l’inconscience…

Pour conclure, je précise que nous nous associons pleinement aux observations et aux propositions du rapporteur général de la commission des affaires sociales sur ce volet médicosocial du PLFSS pour 2012. Notre groupe présentera une dizaine d’amendements.

Par ailleurs, nous déplorons l’ajournement de la réforme concernant la perte d’autonomie des personnes âgées, attendue depuis trop longtemps déjà. Ce renvoi à une date indéterminée engendre un sentiment de profonde déception parmi les personnes âgées, leurs familles, les élus locaux et l’ensemble des acteurs et des professionnels de ce secteur. Cette déception est à la hauteur des espoirs nés des déclarations d’intention répétées du Président de la République sur ce dossier. La majorité de nos concitoyens est également très déçue ; elle saura s’en souvenir le moment venu !

Bien sûr, en mai 2012 !

La parole est à Mme Brigitte Gonthier-Maurin.

Monsieur le président, madame la secrétaire d’État, mes chers collègues, l’hôpital est en crise ! C’est la conséquence d’une politique libérale qui tend à appliquer aux hôpitaux publics les méthodes, organisations et financements du secteur privé lucratif. Si ce dernier est rentable, les hôpitaux publics doivent l’être également : c’est ainsi qu’on leur a imposé les mêmes critères de rendement avec la tarification à l’activité, la T2A, mode de rémunération visant à réduire la dépense hospitalière.

Or, aujourd’hui, la T2A apparaît plus que jamais comme une mesure catastrophique. Certes, la dotation globale n’était pas pleinement satisfaisante, et il était nécessaire de valoriser l’activité des hôpitaux pour assurer une plus grande équité entre les établissements publics de santé. Mais encore fallait-il leur accorder des ressources nouvelles pour leur permettre de répondre aux exigences de leurs missions, afin d’éviter les dérives productivistes que le professeur Grimaldi a fort justement dénoncées.

Vous avez donc décidé de faire converger les tarifs des hôpitaux publics avec ceux du secteur privé, niant ainsi la spécificité du secteur public et de ses dépenses. Comment peut-on faire un tel parallèle, quand on sait que les tarifs des actes réalisés dans les établissements privés n’intègrent pas la rémunération des médecins, les éventuels dépassements, les frais hôteliers ou encore un certain nombre d’actes techniques réalisés en médecine ambulatoire – je pense notamment aux analyses médicales ? Cela n’est pas concevable !

À cela s’ajoutent les dépenses spécifiques du secteur public auxquelles ne sont pas confrontées les cliniques privées lucratives : je pense aux dépenses liées aux soins non programmés, particulièrement coûteux, aux pathologies donnant lieu à des actes « non rentables », celles dont les cliniques ne veulent pas, ou encore à la prise en charge, si lourde, des personnes en situation de précarité. Ce mode de financement, couplé à des évolutions successives d’un ONDAM qui reste bien en deçà de l’augmentation des dépenses contraintes des hôpitaux publics – c’est encore le cas dans ce PLFSS –, explique pourquoi ces établissements sont déficitaires et ont été contraints de souscrire à des emprunts toxiques auprès de Dexia. Et que dire du gel des crédits des missions d’intérêt général et à l’aide à la contractualisation, les MIGAC, ces crédits dédiés au financement des services publics ? Leur gel, le redéploiement de 150 millions d’euros au titre de la convergence ciblée ou encore les économies imposées sur les plans d’achat permettent au Gouvernement de prélever plus de 800 millions d’euros sur les hôpitaux, afin de réduire considérablement l’ONDAM. Cette réduction, ce sont évidemment les établissements qui vont la supporter.

Au final, les deux tiers des hôpitaux sont en déficit et n’ont d’autre choix que de réduire la masse salariale, c’est-à-dire de supprimer des emplois, en alourdissant la charge de travail des agents restants.

Des services spécialisés entiers ont également fermé un peu partout dans le pays : endocrinologie, réanimation, anesthésie, pneumologie, chirurgie osseuse, urgences de nuit, soins intensifs, maladies infectieuses… Sans la lutte des personnels de l’hôpital Henri-Mondor, vous auriez aussi fermé le seul service public de chirurgie cardiaque de la banlieue parisienne. De même, toujours au nom de la réduction des dépenses publiques, de nombreuses maternités et des centres d’IVG ont fermé ou sont menacés de fermeture. Quel gâchis, quelle inconséquence pour notre santé ! La maternité des Lilas est devenue un symbole du refus de ces fermetures imposées, mais je pourrais aussi citer celles de Lannemezan, de la Seyne-sur-Mer ou de Valréas. De nombreux départements et territoires sont touchés. Entre 2000 et 2006, quatre-vingt-dix centres d’IVG ont fermé. Là aussi, quel recul scandaleux pour le droit et le choix d’avorter dans de bonnes conditions ! Sans la lutte des professionnels, des usagers et des élus, le centre d’IVG de l’hôpital Tenon aurait également fermé.

Pour nous, santé doit avant tout rimer avec proximité et égalité, et non avec rentabilité. Il faut en finir avec cette casse systématique de la santé publique. L’hôpital va mal, les personnels également et la situation ne risque pas de s’améliorer, compte tenu du manque d’investissement dans les hôpitaux publics. Du fait de la mise en œuvre du plan « Hôpital 2007 », les hôpitaux ont tellement dû emprunter pour investir que l’encours de la dette a augmenté de 88 %, au point que la charge de celle-ci représente dorénavant, en moyenne, 75 % de la capacité d’autofinancement des hôpitaux : autant dire que leurs marges de manœuvre sont réduites !

Pourtant, malgré cette situation extrêmement préoccupante, vous trouvez le moyen de réduire la dotation du Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés, au prétexte qu’il serait insuffisamment utilisé.

La loi HPST, en voulant faire des hôpitaux des entreprises et de leurs directeurs des patrons, vise à supprimer la notion de service public hospitalier et à transférer la partie la plus rentable de l’activité vers le privé. Ce mouvement a pour objectif la privatisation des hôpitaux, au détriment des patients, comme en témoigne la part grandissante du secteur privé dans les soins hospitaliers. Votre projet de loi de financement de la sécurité sociale ne fait qu’amplifier cette même logique, en imposant aux hôpitaux publics une rigueur dévastatrice.

En vérité, protection sociale et hôpitaux souffrent d’un même mal : l’application d’une politique volontariste de destruction du secteur public et de la solidarité, par un sous-financement organisé, au profit de la rentabilité et du secteur privé.

La parole est à Mme Isabelle Debré.

Monsieur le président, madame la secrétaire d’État, mes chers collègues, permettez-moi de revenir, au nom du groupe UMP, sur les dispositions du PLFSS relatives aux retraites et à la branche vieillesse.

Le texte qui nous est soumis prévoit peu de mesures pour la branche vieillesse, ce qui est bien compréhensible compte tenu de la récente adoption de la réforme des retraites, menée à son terme avec détermination par le Gouvernement. Cependant, certaines de ces mesures sont marquantes et méritent d’être rappelées. J’y reviendrai dans quelques instants.

Il me paraît important de souligner que la réforme des retraites, qui était indispensable à la survie de notre système par répartition, se traduira, dès l’année 2012, par 5, 4 milliards d’euros de recettes et d’économies sur les dépenses pour la branche vieillesse du régime général.

J’ajoute qu’elle permet d’améliorer très sensiblement le solde tendanciel de cette dernière, puisque, comme l’avait indiqué M. le ministre, le déficit prévisionnel est fixé à 5, 8 milliards d’euros pour 2012. Avec l’ancien système, il aurait atteint 12 milliards d’euros, c’est-à-dire plus du double !

Cette réforme était courageuse, elle était nécessaire, elle est efficace. À ceux qui promettent un retour à l’âge légal de départ à la retraite à 60 ans, nous disons : soyez responsables, et ne commettez pas l’erreur de croire qu’il est possible de s’affranchir de la réalité !

Quelques dispositions du PLFSS visent donc à prolonger la réforme introduite par la loi du 9 novembre 2010, qui est effectivement entrée en vigueur le 1er juillet dernier.

Ainsi, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 nous engage dans la voie de l’assainissement de la branche vieillesse du régime des non-salariés agricoles.

Il nous est proposé d’approuver le transfert des déficits comptables de cette branche pour les exercices 2009 et 2010 à la CADES, ainsi que l’affectation de recettes nouvelles audit régime, qui permettront d’améliorer son solde annuel.

Nous soutenons cette mesure, qui permettra un retour à l’équilibre de la branche et est par ailleurs financée en partie par les modifications des modalités d’abattement de CSG et de CRDS pour frais professionnels, modifications qui accroîtront les ressources de la CADES de 73 millions d’euros en 2012.

Des amendements présentés par le Gouvernement à l’Assemblée nationale sont venus compléter le dispositif. Je pense notamment à l’élargissement au régime social des indépendants du dispositif de retraite anticipée des travailleurs handicapés.

J’évoquerai brièvement les mesures annoncées le 24 août dernier par le Premier ministre, simplement pour souligner qu’elles contribuent, à hauteur de 800 millions d’euros, à la réduction du déficit de la CNAV de 6, 2 milliards d’euros par rapport au solde tendanciel pour 2012.

J’en viens à présent à deux mesures nouvelles du PLFSS pour 2012 : la première concerne la retraite des sportifs amateurs de haut niveau et la seconde les cotisations du régime des cultes.

Les sportifs amateurs de haut niveau consacrent beaucoup de temps à la pratique de leur discipline. Par leurs performances et leur engagement, ils contribuent au rayonnement de la France dans le monde. Pourtant, leur statut d’amateur ne leur permet pas de valider des trimestres de cotisation en vue de la retraite.

Afin de tenir compte de cette situation particulièrement pénalisante, il est prévu de mettre en place, pour ces sportifs, un système d’ouverture de droits à la retraite sous condition de ressources, financé par l’État, pour un coût prévisionnel annuel évalué entre 6 millions et 9 millions d’euros.

Les périodes d’inscription sur la liste des sportifs de haut niveau seraient assimilées à des périodes d’assurance vieillesse, et ce à partir du 1er janvier 2012. Entre 2 000 et 3 000 athlètes, parmi les 6 500 à 7 000 amateurs inscrits sur la liste des sportifs de haut niveau, devraient pouvoir bénéficier de cette disposition.

Nous approuvons cette mesure, qui traduit notre considération et notre soutien au monde sportif amateur de haut niveau.

Par ailleurs, une mesure nouvelle contenue dans le PLFSS pour 2012 concerne le régime des cultes. Elle prévoit la possibilité de racheter, au titre des cotisations pour la retraite, les périodes de formation à la vie religieuse des ministres des cultes qui n’ont pas donné lieu, avant 2006, à cotisations. Ce dispositif est calqué sur celui du rachat des périodes de formation de la loi de 2010. Là encore, il s’agit d’une mesure équitable.

Enfin, conformément à l’engagement pris par le Président de la République de revaloriser de 25 % le minimum vieillesse perçu par les personnes seules sur la durée du quinquennat, le PLFSS prévoit cette année encore une augmentation de 4, 7 % de celui-ci. Elle interviendra au printemps de 2012. Grâce à cet effort, l’objectif de 25 % de revalorisation par rapport à 2007 sera effectivement atteint.

La parole est à Mme Aline Archimbaud.

Monsieur le président, madame la secrétaire d’État, mesdames, messieurs les rapporteurs, mes chers collègues, au travers du PLFSS pour 2012, le Gouvernement fait, de toute évidence, le choix de l’aggravation des inégalités sociales plutôt que celui d’une véritable politique de santé publique axée sur la prévention et la diminution des risques environnementaux.

Mme la ministre a souligné que l’heure n’était pas à la facilité, qu’il fallait maîtriser les dépenses et avoir le courage d’engager des réformes de fond : nous sommes d’accord, mais lesquelles ?

Ce PLFSS nous semble beaucoup trop timide dans le domaine de la prévention et de la diminution des risques environnementaux. Il faudrait, sur ce point, conduire une politique de santé publique ambitieuse, qui anticipe les problèmes et ne considère pas cette question de la prévention comme relevant d’un ensemble de mesures périphériques secondaires.

En 2010, les deux tiers des dépenses d’assurance maladie ont été consacrées au traitement des maladies chroniques et des affections de longue durée telles que le cancer, le diabète, l’obésité ou les maladies cardio-vasculaires. Par exemple, l’épidémie de diabète coûte environ 12, 5 milliards d’euros par an. La simple stabilisation du nombre de cas permettrait d’économiser 1 milliard d’euros en agissant sur certaines causes de cette maladie, comme la sédentarité, la mauvaise alimentation ou certaines formes de pollution.

Les maladies chroniques, qui touchent 20 % de la population française, pourraient être largement contenues si une réelle politique de santé publique était enfin mise en place. Il nous paraît impérieux d’agir sur les causes des maladies plutôt que de se contenter d’en traiter les symptômes a posteriori.

Ces traitements représentent un poids considérable pour l’assurance maladie et, par conséquent, pour la population française, qui la finance. Ainsi, les dépenses de médicaments atteignent 17 milliards d’euros par an. Il est temps de mettre un frein à la surconsommation et à la surfacturation des médicaments, qui ne font qu’assurer une rente aux industriels de la santé.

Une politique de santé publique centrée sur la prévention passe par une meilleure diffusion de l’information à destination de tous. En effet, 80 % des problèmes de santé résultent de facteurs non médicaux – hygiène, environnement ou alimentation – et pourraient être évités si l’on mettait en place une réelle éducation à la santé.

Une politique de santé publique centrée sur la prévention passe par une action pour juguler l’épidémie de cancers que nous connaissons actuellement, le nombre de nouveaux cas ayant doublé en trente ans. On le sait, le cancer est désormais la première cause de mortalité en France.

Une politique de santé publique centrée sur la prévention passe par la réduction de l’emploi des pesticides ainsi que par l’interdiction de certains produits chimiques et de perturbateurs endocriniens révélés par les désastres du distilbène ou du bisphénol A.

Une politique de santé publique centrée sur la prévention passe par une meilleure alimentation et une meilleure hygiène de vie. Aujourd’hui, un enfant sur cinq est touché par l’obésité ou le surpoids, et la plupart d’entre eux souffrent ou souffriront de pathologies qui y sont associées : maladies cardio-vasculaires, diabète, etc.

L’obésité est deux fois plus répandue chez les ouvriers que chez les cadres, dont l’espérance de vie est supérieure de dix ans, ce qui ajoute l’injustice sociale à la crise sanitaire.

L’éducation à l’équilibre alimentaire, la généralisation des aliments sains, issus de l’agriculture biologique, une réglementation drastique de la publicité à destination des enfants sont des questions urgentes qu’il faut, selon nous, impérativement traiter.

Une politique de santé publique centrée sur la prévention passe par la lutte contre un certain nombre de lobbies – pharmaceutique, chimique, agroalimentaire ou encore du sucre ou de l’alcool –, ainsi que par la protection des lanceurs d’alerte.

Ce n’est donc pas un comportement dépensier, voire irresponsable, des malades qui est la cause fondamentale de la hausse des dépenses de l’assurance maladie et des énormes difficultés financières que nous évoquons aujourd'hui. La raison première de cette situation est bel et bien l’environnement dégradé dans lequel nous vivons. L’expansion des maladies chroniques doit être considérée comme un élément de la crise environnementale, au même titre que l’épuisement des ressources naturelles ou encore l’érosion de la biodiversité.

Nous ne résoudrons la crise de notre système de soins et de son financement que si nous agissons aussi à la source sur les causes des grandes maladies chroniques actuelles : le stress, la pollution, les conditions de travail, la mauvaise qualité de l’alimentation…

Notre système de santé ne peut plus se borner à traiter les conséquences de la dégradation de l’environnement : nous devons passer d’une logique uniquement curative à un système alliant soins, prévention et éducation à la santé.

« Mieux vaut prévenir que guérir » : cet adage simple devrait être au cœur de notre politique de santé et de solidarité sociale. En effet, maintenir une population en bonne santé n’a pas de prix, et surtout une population en mauvaise santé a un coût ! Ce coût est très important, comme nous pouvons le constater aujourd'hui. Il en résulte que nos raisonnements doivent se fonder sur des calculs qui ne soient pas simplement de court terme.

La seconde partie de mon intervention sera plus brève que la première, dans la mesure où elle traite de questions qui ont déjà été largement développées par certains de mes collègues.

Sous de nombreux aspects, ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 accentue les inégalités sociales et les inégalités en matière d’accès aux soins. À cet égard, je citerai quelques exemples criants.

Le Gouvernement propose de doubler la taxe sur les contrats solidaires et responsables des complémentaires santé. Cette mesure va se répercuter sur le coût des contrats des mutuelles pour les usagers et accentuera les difficultés d’accès aux soins que la politique de « responsabilisation des malades » a déjà particulièrement amplifiées.

Le taux de remboursement de l’assurance maladie est, en moyenne, d’un peu moins de 77 %, contre plus de 80 % voilà trente ans. La part des dépenses de santé qui incombe aux complémentaires et aux usagers ne fait donc qu’augmenter. Cela est particulièrement vrai pour les soins courants, tels que les consultations des médecins généralistes ou les médicaments : le niveau de remboursement par l’assurance maladie est tombé à un peu plus de 60 %.

L’accès à une mutuelle pour toutes et tous et l’augmentation du taux de remboursement passent notamment par la suppression des franchises médicales et l’interdiction des dépassements d’honoraires. Le montant de ces derniers atteint, chaque année, 2 milliards d’euros, les deux tiers de cette somme pesant directement sur les ménages après intervention des organismes d’assurance complémentaire. Cette situation est totalement injuste.

Permettez-moi d’évoquer aussi une autre forme d’inégalité, à savoir l’inégalité en matière d’accès aux soins, due en particulier à l’existence de déserts médicaux. En effet, il y a aujourd'hui un certain nombre de territoires, tant dans des zones rurales que dans des zones densément urbanisées, où l’on manque de médecins. En tant que sénatrice de Seine-Saint-Denis, je peux vous dire que nous connaissons en la matière des situations aiguës, extrêmement préoccupantes, qui exigent des mesures incitatives fortes.

Enfin, lorsque vous proposez de diminuer les indemnités journalières pour lutter contre les prétendus abus des salariés, vous créez un autre type d’inégalité.

Nous assistons à une explosion du nombre des maladies professionnelles et des accidents du travail, liée à la dégradation des conditions de travail, à la pression subie constamment par les salariés et à l’individualisation des modes de gestion. Il est inconcevable de taxer les travailleurs et de ne pas mettre en place un meilleur système de prévention des accidents et des maladies au travail, ainsi qu’une réelle prise en compte de la pénibilité, y compris environnementale. À cet égard, mon collègue Jean-Pierre Godefroy a insisté sur le problème de l’amiante, qui est loin d’être réglé.

En conclusion, ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 ne répond pas aux grands enjeux de santé publique et de solidarité. Il s’appuie sur une vision comptable à court terme, il ne prévoit pas d’investir dans la prévention, il alourdit les dépenses de santé pour les plus modestes, il limite l’accès aux soins pour ceux de nos concitoyens qui sont le plus en difficulté.

Bravo !

La parole est à Mme Catherine Procaccia.

Monsieur le président, madame la ministre, madame la présidente de la commission des affaires sociales, mesdames, messieurs les rapporteurs, mes chers collègues, mon propos portera sur la branche famille.

Le monde entier nous envie notre politique familiale, qui fait de la France l’un des rares pays développés à connaître une natalité dynamique. La politique familiale, ce sont certes des prestations, mais aussi tout un accompagnement qui permet aux femmes de pouvoir poursuivre une activité professionnelle si elles le désirent : je pense, par exemple, à la crèche dès l’âge de 2 mois et demi ou de 3 mois ou encore à l’école maternelle dès l’âge de 3 ans, alors que, dans de nombreux pays, aucune structure de ce type n’existe.

En cette période de crise économique mondiale, j’aimerais souligner les efforts consentis pour la branche famille, qui permettront notamment une augmentation des prestations liées à la petite enfance.

Le projet de budget qui nous est soumis se caractérise par des mesures que je qualifierai de novatrices en faveur des familles monoparentales.

Tout d’abord, il est proposé un mécanisme d’amélioration des aides à la garde pour les familles monoparentales comptant de jeunes enfants. Actuellement, dans le cadre de l’attribution de la PAJE, la prestation d’accueil du jeune enfant, les caisses d’allocations familiales ne tiennent pas vraiment compte de la situation d’isolement de certains parents allocataires. Les difficultés financières que le parent peut rencontrer pour élever seul son enfant seront dorénavant intégrées, grâce à un barème de ressources spécifique et à une majoration de l’allocation en fonction des revenus.

Toutefois, nous connaissons tous, dans nos communes, des cas de parents qui se déclarent isolés afin de bénéficier de tarifs plus faibles en crèche, alors qu’un couple existe bel et bien et vit en famille. Je pense, madame la secrétaire d’État, que le Gouvernement mesure ce risque et qu’il a trouvé le moyen de distinguer la fraude de ce qui relève de la nécessaire solidarité. J’espère que vous aurez le temps de nous expliquer quel dispositif vous envisagez de mettre en place.

Une autre disposition appréciable pour lutter contre l’isolement parental est la modification du régime d’attribution de l’allocation de soutien familial, l’ASF.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 franchit ainsi un pas très important avec le versement d’un complément d’ASF en substitution à une pension alimentaire non versée par un parent défaillant. Cette mesure prend réellement en compte l’intérêt de l’enfant, trop souvent oublié dans la séparation des couples.

Enfin, en termes de solidarité, le projet de loi de financement de la sécurité sociale apporte un soutien aux 21 000 parents handicapés de France et garantit une certaine égalité en matière d’éducation des enfants. L’objectif est d’aider financièrement ces parents handicapés, qui ont souvent besoin d’une aide à domicile pour s’occuper de leurs enfants, les encadrer dans les gestes de tous les jours et leur apporter une aide éducative, matérielle et sociale. Ce dispositif demeure cumulable avec l’AAH, l’allocation aux adultes handicapés, afin que l’aide apportée aux familles soit optimale.

En matière de petite enfance, je voudrais mettre l’accent sur les mécanismes relatifs au choix du mode de garde.

La garde des enfants est un facteur d’égalité entre les hommes et les femmes, ainsi qu’un enjeu pour notre pays. Grâce à de multiples mesures, la France bénéficie d’un taux de fécondité supérieur à deux enfants par femme, cas exceptionnel en Europe et au-delà parmi les pays développés, comme en témoigne l’exemple du Japon.

La garde à domicile demeure la solution la plus répandue, en raison de la souplesse qu’elle offre sur l’ensemble du territoire et en matière d’horaires, mais c’est aussi la plus coûteuse pour les parents. Le coût d’une nourrice à domicile est, en moyenne, de 1 067 euros, contre 327 euros pour une garde partagée et 114 euros pour une structure collective. Mais il ne peut y avoir des crèches partout en France. À cet égard, je crains, personnellement, que le développement de telles structures ne se trouve freiné, à l’avenir, par les contraintes d’encadrement et de recrutement de personnels qualifiés, ainsi que par le coût qu’elles représentent pour la collectivité.

Cela est particulièrement vrai en Île-de-France, une région qui se caractérise en outre par l’importance de la fraude sociale et fiscale liée aux gardes à domicile. En effet, les parents sont souvent les otages de nourrices qui refusent d’être déclarées.

Oh ! Ce n’est pas possible de dire cela !

En tout cas, tel est le cas dans mon département, où, faute de places en crèches et de nourrices agréées, ils doivent accepter les conditions imposées par les nourrices qu’ils trouvent après bien des recherches.

Je m’étonne toujours que rien ne soit fait pour contrer cette fraude involontaire s’agissant des parents, mais bien réfléchie de la part des nourrices, qui, en gardant trois ou quatre enfants non déclarés, se constituent un revenu confortable, tout en continuant à percevoir des allocations sociales.

Je souhaiterais que le ministère du travail intervienne contre cette fraude. Si, pour l’année 2010, 13 114 cas de fraude ont été détectés pour la branche famille, ce qui représente une hausse de 10 % par rapport à 2009, je suis persuadée qu’il ne s’agit que de la partie visible de l’iceberg.

L’avenir repose en partie sur le développement de l’accueil par les établissements spécialisés qui reçoivent de façon constante ou occasionnelle les enfants. Ces établissements peuvent être gérés aussi bien par les collectivités territoriales que par des associations, des acteurs privés ou les parents.

Cette offre de garde collective tend à se généraliser depuis 2007, mais rencontre encore des problèmes d’application concrète. Ce point est crucial puisque, selon les départements, la capacité d’accueil pour 100 enfants varie de 26 à 76 places par établissement.

L’implication concrète de certains parents a permis le succès de nouveaux modes de garde innovants : je pense aux crèches parentales et aux gardes alternées.

De nouveaux acteurs privés se sont spécialisés dans le secteur de la garde d’enfants ; il existe maintenant des diplômes et des formations en matière d’encadrement des enfants. De nouvelles structures, comme les micro-crèches, qui peuvent accueillir jusqu’à neuf enfants, les crèches interentreprises ou les crèches privées sont un apport bienvenu. Il faut absolument encourager ces créations d’établissements, afin de pouvoir répondre aux nombreuses demandes dont nous faisons régulièrement l’objet et auxquelles nous ne pouvons donner localement de suite favorable.

Concernant les crèches privées, il serait intéressant, madame la secrétaire d’État, de revoir le système de financement. Par exemple, une crèche privée ne peut bénéficier de la prestation de service unique, la PSU, sans s’aligner sur les barèmes nationaux de la caisse d’allocations familiales.

Or cela lui est impossible eu égard aux coûts qu’elle doit répercuter sans bénéficier d’aucune subvention. Il faudrait peut-être trouver un système intermédiaire. Il en va de même pour l’ouverture du droit à d’autres prestations, comme la PAJE, aux parents dont les enfants sont accueillis dans de telles structures. En restreignant le dispositif, on aboutit à proposer des formules de garde à deux vitesses, amenant à une discrimination entre les parents qui ont les moyens et ceux qui ne les ont pas.

Enfin, je veux souligner le progrès, que nous devons à notre collègue Jean Arthuis, constitué par les maisons d’assistants maternels. Créées en 2010 à l’échelon national, elles permettent l’accueil de seize enfants par quatre assistants en dehors du domicile des parents. Là encore, il nous faudra encourager le développement de telles structures, et peut-être mieux recenser ce qui a été fait.

Telles sont, monsieur le président, madame la secrétaire d’État, mes chers collègues, les observations que je tenais à formuler sur la branche famille de ce projet de budget de la sécurité sociale pour 2012. Je continue à penser qu’en ce domaine la France demeure exemplaire, et j’aimerais que cette approche soit davantage partagée sur nos travées.

La parole est à M. René Teulade.

Monsieur le président, madame la secrétaire d'État, madame la présidente de la commission, monsieur le rapporteur général, mes chers collègues, chaque année, le projet de loi de financement de la sécurité sociale nous offre son lot de surprises.

L’année dernière, il était marqué par la funeste affaire du Mediator ; cette année, le cœur du problème réside dans le cœur du texte, à savoir les chiffres initialement présentés par le Gouvernement.

Plutôt que de déverser une logorrhée de statistiques, rappelons simplement que les prévisions de croissance sur lesquelles s’est fondé le Gouvernement étaient irréalistes. En la matière, son optimisme s’est heurté à la froide réalité économique : en 2012, la croissance devrait s’établir autour de 1 %, loin des 1, 75 % longtemps annoncés contre vents et marées par la majorité présidentielle.

Dans un contexte économique contraint, où la rigueur, la volatilité et l’incertitude dominent, comme en témoigne la tourmente qui secoue actuellement la zone euro, comment le Gouvernement a-t-il pu ainsi se bercer d’illusions ?

En ce sens, nous ne pouvons que regretter d’avoir entamé un débat sur des chiffres fondés sur des hypothèses macroéconomiques dépassées ; nous ne pouvons que regretter d’avoir entamé un débat actuellement sacrifié sur l’autel, disons-le, de la duperie.

La duperie est d’autant plus fruste que la majorité présidentielle n’a de cesse de s’ériger en chantre de l’efficacité et de la rationalité économiques, confondues avec la mise en place, sans discussion, de mesures d’austérité qui pénalisent à la fois la croissance, l’emploi, l’investissement et la compétitivité.

Entendons-nous bien : lutter contre les déficits, notamment celui de la sécurité sociale, est une nécessité et une priorité absolues ; nous en sommes convaincus. À cet égard, ce matin même, le Premier ministre, M. François Fillon, a explicité que les mesures du nouveau plan de rigueur étaient guidées par ces principes. Mais comment croire en cette fable ?

En effet, pourquoi le Gouvernement n’a-t-il pas touché au paquet fiscal, dont le coût est estimé à 10 milliards d’euros, soit le montant qu’il lui manquait pour boucler son budget ? Pourquoi, parallèlement, a-t-il accéléré la réforme des retraites, faisant porter l’effort sur les salariés ? Pourquoi avoir maintenu la défiscalisation des heures supplémentaires, dispositif dont l’inefficacité a été soulignée à de nombreuses reprises, et avoir fixé à 1 % par an, de manière péremptoire, l’augmentation des prestations sociales, sans se préoccuper de l’évolution de l’inflation ? Pourquoi avoir gelé le barème de l’ISF pendant deux ans, plutôt que de s’attaquer davantage aux niches fiscales ?

Quelle audace ne faut-il pas, après avoir énoncé cette litanie de mesures, pour assurer que ce plan de rigueur est équitable ! Ce ne sont pas les « mesurettes » annoncées qui compenseront la profonde injustice que représente ce nouveau plan de rigueur.

Ce cadrage d’ensemble étant effectué, j’aimerais maintenant vous faire part de mes observations sur la branche vieillesse de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale.

À titre liminaire, il convient de préciser qu’analyser les chiffres de la branche vieillesse ne peut se faire qu’au regard de la réforme des retraites promulguée le 9 novembre 2010. Brutale elle a été, brutale elle demeure, comme en témoignent les déclarations du Premier ministre ce matin, qui a consacré l’accélération de la réforme et le report de l’âge légal de départ à la retraite à 62 ans d’ici à 2017 au lieu de 2018, sans négociation préalable avec les partenaires sociaux, ce qui manifeste une forme de mépris !

Ainsi, évoquer le problème des retraites, c’est aborder des questions sociales et sociétales fondamentales pour le présent et pour l’avenir. En effet, les principes qui sous-tendent les mécanismes de notre système de retraites reflètent en réalité les valeurs de notre société. En ce sens, la question des retraites est éminente, car elle retranscrit l’essence même de notre nation.

À ceux qui se plaisent à souligner qu’il ne s’agit ici que de sujets philosophiques, sans portée concrète, je rappellerai les récentes manifestations, dans plus d’une centaine de villes, le 6 octobre 2011, de plusieurs milliers de retraités qui dénonçaient leur précarité, clamaient leur peur du déclassement et, osons le dire, exprimaient un sentiment se rapprochant plus du désespoir que du désarroi.

Comment pourrait-il en être autrement, étant donné les paramètres de leur situation : pouvoir d’achat en berne en raison de la relative stagnation des prestations versées, isolement de plus en plus manifeste, difficultés de plus en plus grandes pour se soigner, comme en témoigne la pétition mise en circulation par la Fédération nationale de la Mutualité française ?

À cet égard, un récent sondage montrait que près d’un tiers des Français avaient dû renoncer à se soigner en 2011. En Europe, seule la Pologne présente des statistiques plus inquiétantes. La France a plongé à la quatorzième place au sein de la zone euro selon le critère du déficit du système de sécurité sociale. Une gestion équilibrée des comptes nous ferait remonter à la huitième position : cela suffit à légitimer la mise en œuvre d’une autre politique.

Dans un tel contexte, le projet de loi sur la dépendance aurait été le bienvenu, afin de soulager à la fois les personnes âgées et leurs familles. Malheureusement, il a été jeté aux oubliettes… Pour autant, il n’en demeure pas moins un problème majeur qui doit être traité dans le cadre d’une réflexion large, englobant les questions d’évolution démographique, de santé publique, de sécurité sociale et de retraites.

Sans palabrer sur l’ensemble de la réforme des retraites, certes guidée par l’urgence, mais marquée par l’absence d’esprit de négociation, de compromis et de conciliation de la majorité présidentielle, nous pouvons nous interroger quant à son incidence sur les chiffres présentés dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Tout d’abord, rappelons qu’en 2010 les déficits de l’assurance vieillesse ont atteint un niveau sans précédent : près de 9 milliards d’euros pour la Caisse nationale d’assurance vieillesse, la CNAV, 4 milliards d’euros pour le Fonds de solidarité vieillesse, le FSV, et environ 2 milliards d’euros pour les autres régimes, soit un total de 15 milliards d’euros.

Afin de pallier cette situation dramatique, les mesures prises ont visé à la fois l’augmentation des recettes et la réduction des dépenses. Néanmoins, la diminution des dépenses, à l’inverse de l’accroissement des recettes, a un effet différé dans le temps, si bien que les déficits vont demeurer à un niveau élevé au cours des années à venir : près de 6 milliards d’euros pour la CNAV, 3, 7 milliards d’euros pour le FSV et environ 2 milliards d’euros pour les autres régimes, soit 11, 7 milliards d’euros au total en 2012. Selon les projections gouvernementales, ce déficit structurel ne descendra pas en dessous de 10 milliards d’euros par an d’ici à 2015.

Il est donc urgent de prendre des mesures supplémentaires d’une efficacité économique certaine, d’autant que les déficits de la branche vieillesse vont accroître une dette sociale déjà en forte augmentation. Sur les 130 milliards d’euros transférés à la CADES entre 2010 et 2018, près de 85 milliards d’euros sont inhérents aux déficits de la branche vieillesse.

En outre, il faut souligner que les déficits de certains régimes n’ont pas été pris en compte dans le cadre de la réforme des retraites et qu’ils restent en attente de financement.

Ainsi, le régime des exploitants agricoles va continuer de connaître un déficit très important ces prochaines années, et ce malgré les 400 millions d’euros de recettes supplémentaires qui lui seront affectés à partir de 2012.

Parallèlement, la Caisse nationale de retraite des agents des collectivités territoriales, la CNRACL, est en déficit depuis 2010. Or ce déficit va s’aggraver de 600 millions d’euros cette année, en conséquence du reversement à l’État des cotisations perçues au titre des agents transférés aux collectivités locales.

Par conséquent, au regard de l’ensemble de ces éléments, nous ne pouvons être que dubitatifs s’agissant du scénario de retour à l’équilibre à l’horizon 2018 qui nous est vendu comme la quintessence de la réforme des retraites, dont nous avions dénoncé le caractère foncièrement inique lors de la discussion du projet de loi éponyme dans cet hémicycle, l’année dernière.

Outre les incidences du report de l’âge légal de la retraite de 60 à 62 ans d’ici à 2017, indépendamment du nombre d’années de cotisation, nous ne pouvons que réitérer nos inquiétudes quant aux conséquences, pour les assurés n’ayant pas bénéficié d’un parcours professionnel continu, notamment les femmes, du report à 67 ans de l’âge de l’accès au taux plein.

Aujourd’hui, nous le savons, les parcours professionnels ne sont plus aussi linéaires qu’auparavant. Nos concitoyens aspirent à bénéficier d’une formation continue, à faire coexister harmonieusement vie professionnelle et vie personnelle, quitte à mettre de côté temporairement la première. Ils aspirent, tout simplement, à la liberté d’organiser leur cycle de vie comme ils l’entendent, sans pour autant renâcler au travail.

Autrement dit, de nos jours, le triptyque formation-travail-retraite n’a plus grande pertinence. La formation se poursuit au-delà des études, tandis que les « phases de retraite » sont de plus en plus nombreuses au cours de la vie professionnelle ; parallèlement, la fin de la vie professionnelle n’est pas la fin de l’activité économique et de l’activité sociale.

C’est pourquoi le projet socialiste évoque la notion de « retraite choisie », système universel et personnalisé qui prendrait en compte le parcours et les aspirations de tout un chacun. Les systèmes scandinaves, en pointe en la matière, fournissent un exemple de ce que pourrait être un système moderne de retraites.

De surcroît, l’injustice que représente à nos yeux cette réforme des retraites est symbolisée par son traitement de la problématique de la pénibilité.

Dans le cadre de la préparation de l’examen du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale, lors de l’audition des ministres, nous avons évoqué notre profonde déception eu égard aux conditions particulièrement restrictives imposées par les décrets d’application pour bénéficier de la retraite anticipée. En particulier, nous avons critiqué le critère d’exposition durant dix-sept ans à des facteurs de risque pour les assurés présentant un taux d’incapacité compris entre 10 % et 20 %.

À cet égard, le volet relatif à la prévention, qui repose sur des négociations de branche et des accords d’entreprise, est à la peine.

En effet, pour les entreprises dont moins de 50 % de l’effectif est exposé à des facteurs de risques, il n’y aura aucune obligation de négocier des accords.

Enfin, le thème des retraites est intrinsèquement lié aux débats sur l’emploi des seniors. Dans un contexte où les perspectives économiques ne cessent de se dégrader, où le taux de chômage au sein de l’Union européenne, qui a atteint 10, 2 % en septembre dernier, n’a jamais été aussi élevé, l’emploi des seniors est une variable essentielle pour le succès des politiques économiques.

Rappelons qu’en France les seniors, comme les jeunes, sont fortement exposés au chômage. Ainsi, au deuxième trimestre de 2011, le taux d’emploi des seniors était de 40, 9 %, très au-dessous de la moyenne européenne, qui s’établissait à 46, 3 %, et loin de l’objectif fixé par la stratégie de Lisbonne, à savoir un taux d’emploi de 50 % pour 2010. Pis encore, une nette césure se dessine à partir de 60 ans : le taux d’emploi des 55-59 ans s’élève à 63, 4 %, alors que celui des 60-64 ans est de 18, 1 %, soit presque cinquante points de différence…

Dans ces conditions, comment est-il possible de défendre la réforme des retraites et, par voie de conséquence, les chiffres de la branche vieillesse présentés dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale ? Vous vous êtes focalisés sur une seule face de la même pièce de monnaie, l’âge légal de départ à la retraite, sans prendre le temps de réfléchir à la question primordiale de l’emploi des seniors. La preuve en a d’ailleurs été apportée ce matin, puisque la seule mesure annoncée relative aux retraites a une nouvelle fois concerné l’âge légal de départ à la retraite. En d’autres termes, vous promettez aux seniors non pas une retraite paisible, mais une retraite anxiogène, marquée par une peur frénétique du chômage.

Ceci est symptomatique de votre vision court-termiste, de votre tendance à naviguer à vue : vous n’avez eu de cesse de tergiverser s’agissant de l’allocation équivalent retraite, qui concerne les demandeurs d’emploi les plus âgés arrivant en fin de droits. Supprimée à la fin de 2008, maintenue « à titre exceptionnel » en 2009, prorogée en 2010, puis supprimée en 2011, cette mesure sera finalement rétablie sous l’appellation d’« allocation transitoire de solidarité ». Cette politique confuse ne fait que traduire l’incapacité du Gouvernement à trouver des solutions viables pour l’emploi des seniors !

Ainsi, nous souhaitons que la lecture de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale au Sénat, à défaut de vous convaincre, puisse vous éclairer. Nous voulons être non pas uniquement dans la gestion des crises, mais dans l’anticipation et la prévention, en privilégiant l’action plutôt que la réaction.

Nous souhaitons démontrer qu’il est possible de lutter efficacement et autrement contre les déficits de la sécurité sociale ; nous souhaitons exposer notre vision et nos propositions en vue d’assurer le financement et la pérennité de notre système de protection sociale.

Vous verrez que nous avons non seulement l’« audace d’espérer », mais aussi l’audace d’y croire, l’audace de ceux qui sont déterminés, convaincus et responsables !

La parole est à Mme Catherine Deroche.

Monsieur le président, madame la secrétaire d’État, mes chers collègues, je centrerai mon propos sur la politique menée en faveur des personnes âgées en perte d’autonomie et des personnes en situation de handicap, pour exprimer notre soutien aux mesures prévues par le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012.

Dans le contexte très difficile que nous connaissons, les efforts consentis dans le cadre médicosocial continuent, reconnaissons-le, à donner leur pleine signification aux notions de solidarité nationale et de solidarité intergénérationnelle. Il s’agit d’offrir une qualité de vie et de prise en charge toujours plus respectueuse de la personne humaine, d’offrir les conditions d’une vie sociale pleine et entière, pour rendre toute leur place dans la société aux personnes en situation de handicap et aux personnes de grand âge.

Il nous est proposé aujourd’hui de nous prononcer sur le passage de l’ONDAM médicosocial de 3, 8 % en 2011 à 4, 2 % pour 2012, ce qui représente 500 millions d’euros de mesures nouvelles. Cette réserve financière sera répartie entre les politiques destinées à accompagner ces deux catégories de personnes fragilisées.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 prévoit également un plan d’aide de 48 millions d’euros destiné à soutenir la rénovation des établissements et services aux personnes âgées et handicapées. Nous le constatons, les moyens, même encadrés, sont encore là cette année, même si, à l’évidence, nous aimerions tous pouvoir faire toujours plus.

Vous l’avez rappelé, madame la secrétaire d’État, le taux d’évolution de l’ONDAM concernant les personnes âgées est fixé pour 2012 à 6, 3 %, ce qui représente 400 millions d’euros supplémentaires. Ces financements nouveaux permettront de mener à leur terme les plans solidarité-grand âge et Alzheimer, ainsi que d’améliorer la qualité de la prise en charge des personnes âgées. Vous nous l’avez confirmé, 140 millions d’euros seront consacrés à la médicalisation des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes, et le recrutement de personnels soignants sera accéléré.

Par ailleurs, une disposition figurant à l’article 37 prévoit une expérimentation de la prise en compte, dans la tarification du forfait global relatif aux soins, de la performance des établissements accueillant des personnes âgées dépendantes.

Cette mesure est intéressante pour deux raisons principales : d’abord, elle incitera les établissements à améliorer sans cesse la qualité de l’accueil, de la prise en charge et de la prestation de soins aux personnes âgées ; ensuite, elle doit conduire à réduire l’hospitalisation et permettre ainsi, au-delà de son effet sur le bien-être des personnes, d’éviter des hospitalisations qui ne sont pas absolument nécessaires et de réaliser ainsi des économies.

Parallèlement est engagée une démarche de soutien aux services d’aide et d’accompagnement à domicile, dont la situation financière est très difficile. Nous connaissons tous, dans nos départements, l’importance de ces aides, qui permettent le maintien à domicile, d’ailleurs souvent réclamé par les personnes âgées elles-mêmes.

J’en viens maintenant aux dispositions prises en faveur des personnes en situation de handicap. En 2012, les mesures nouvelles mobiliseront 186 millions d’euros. Les moyens engagés permettront notamment de financer 4 200 places nouvelles pour les enfants et les adultes handicapés.

Deux mesures importantes sont prévues dans ce texte.

D’une part, le Gouvernement prévoit d’instaurer une majoration de 30 % du complément de libre choix du mode de garde pour les couples ou parents isolés bénéficiaires de l’allocation aux adultes handicapés et ayant un enfant de moins de 6 ans. C’est une mesure juste pour soutenir ces familles, et nous nous en réjouissons.

D’autre part, l’article 34 septies, inséré par nos collègues députés, vise à assurer la prise en charge intégrale des frais de transport des enfants adolescents accueillis de jour dans les centres médico-psycho-pédagogiques et les centres d’action médicosociale précoce. Nous nous félicitons de cette initiative, puisque ces coûts de transport ne sont actuellement pris en charge que dans le cadre de la prestation de compensation du handicap, la PCH. Le dispositif de remboursement ainsi mis en place permettra d’accompagner un grand nombre de familles. Je rappelle que cette mesure avait déjà été prévue par la loi Fourcade, mais sanctionnée par le Conseil constitutionnel pour des raisons de pure forme. Il nous appartient aujourd’hui de la soutenir avec force.

J’achèverai mon propos en évoquant le volet AT-MP, accidents du travail et maladies professionnelles.

Le projet de loi vise à tenir plus justement compte des phénomènes de sous-déclaration des accidents du travail et maladies professionnelles. Il tend à assurer la pérennité du financement des fonds destinés aux victimes de l’amiante et à financer les dépenses supplémentaires engendrées par les départs anticipés à la retraite pour pénibilité.

En particulier, l’article 53 a pour objet d’augmenter la contribution de la branche AT-MP à la branche maladie à hauteur de 790 millions d’euros, soit une augmentation de plus de 11 %, afin de tenir plus justement compte, pour faire suite au rapport remis au Parlement par M. Noël Diricq, des phénomènes de sous-déclaration.

Enfin, je me réjouis de l’introduction par l’Assemblée nationale d’une mesure relative à la mise en place d’une coordination entre les différents dispositifs d’allocation de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante. Désormais, les salariés ayant relevé de plusieurs régimes de sécurité sociale auront les mêmes droits que ceux n’ayant été assujettis qu’à un seul régime.

En conclusion, dans la situation extrême que connaît notre pays, la volonté inaltérable et courageuse du Gouvernement de réduire la dette s’inscrit dans le souci constant de donner la priorité à la solidarité. Nous soutiendrons donc ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 tel que présenté, pour ce qui concerne tant le volet médicosocial que la branche AT-MP.

La parole est à Mme Samia Ghali.

Monsieur le président, madame la secrétaire d’État, mes chers collègues, alors que nous sommes amenés à examiner le dernier projet de budget de la branche famille de la sécurité sociale de cette législature, nous constatons, une fois encore, que cette branche est le parent pauvre du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Que nous proposez-vous ?

Deux mesures très ciblées, relatives à l’allocation de soutien familial et au complément de libre choix du mode de garde, sont envisagées. Aussi intéressantes soient-elles pour les familles monoparentales, les deux articles dont elles font l’objet ne peuvent à eux seuls constituer un projet, madame la secrétaire d’État, ni, a fortiori, masquer les faiblesses d’une politique sans vision ni ambition.

J’en veux pour preuve le fait que les avantages octroyés aux uns par ce texte devaient, dans l’esprit du Gouvernement, être repris aux autres. En proposant initialement l’assujettissement à la CSG du complément de libre choix d’activité et du complément optionnel de libre choix d’activité, mesure rejetée par nos collègues députés, le Gouvernement tentait de récupérer 30 euros par mois sur le dos des familles bénéficiaires. D’ailleurs, il ne s’arrête pas en si mauvais chemin, puisqu’il prétend maintenant reporter l’actualisation des allocations logement au mois d’avril, proposition heureusement repoussée par notre commission des affaires sociales. Et comme cela ne suffit toujours pas, le Premier ministre vient d’annoncer aujourd’hui même qu’un nouvel effort serait demandé aux plus défavorisés, aux bénéficiaires des prestations sociales, puisqu’il a été décidé que les prestations sociales seraient désormais indexées sur le taux de croissance, ce qui aboutira à une baisse du pouvoir d’achat et du niveau de vie des bénéficiaires.

Oui, madame la secrétaire d’État, comme pour l’ensemble des branches de la sécurité sociale, la politique du Gouvernement est insaisissable et ne donne aucun résultat. Depuis cinq ans, les comptes de la branche famille ne cessent de se dégrader. Alors qu’ils affichaient un excédent de 200 millions d’euros en 2007, ils ont basculé dans le déficit dès 2008. Pour 2011 et 2012, les déficits attendus sont d’environ 2, 5 milliards d’euros.

Pour ce qui concerne les perspectives, l’inquiétude demeure. Aucune piste sérieuse de redressement ne se dessine. Voilà quelques mois, le Haut Conseil de la famille considérait que la branche famille retrouverait l’équilibre au plus tôt vers 2017. Si l’on précise que cette estimation s’appuie sur les hypothèses économiques d’une croissance de long terme de 1, 5 % par an et d’un taux de chômage diminuant jusqu’à 4, 5 %, on peut en déduire que la situation est très alarmante… Et ce ne sont pas les économies dérisoires, et surtout injustes, que vous décidez année après année qui changeront la donne, sauf pour les familles pénalisées.

Je pense, en particulier, à la suppression de la rétroactivité des aides personnelles au logement pour les trois mois précédant la demande des allocataires. Nous vous l’avions déjà dit l’année dernière, au moment où cette mesure avait été adoptée, mais il convient hélas d’y revenir : les familles les plus modestes, celles qui sont le moins en mesure de s’informer de leurs droits et celles dont l’un des membres voit sa situation professionnelle changer brutalement, sont, au final, les plus touchées.

En matière de logement, dans un contexte de crise économique et de montée du chômage, la situation des familles demeure très difficile. Les revenus des allocataires diminuent et les besoins en matière d’aide au logement augmentent. La part des dépenses de logement dans le budget familial grimpe, ce dont, malheureusement, vous ne tenez pas compte.

Je le répète, aucune perspective sérieuse de redressement ne se dessine.

Au-delà de la situation dégradée des comptes de la branche famille, nous nous souvenons des promesses faites par M. Sarkozy lorsqu’il était candidat. Dans son discours de Périgueux, il s’était engagé à « faire cesser la situation insupportable de la mère qui travaille, qui élève seule ses enfants et qui n’arrive pas à les faire garder », proposant « que le droit de faire garder ses enfants quand on travaille ou quand on est à la recherche d’un emploi devienne opposable […] afin d’obliger tout le monde à créer au plus vite les capacités d’accueil nécessaires ». Vous vous en souvenez certainement, madame la secrétaire d’État… Nous aussi, croyez-le !

La France peut se réjouir d’avoir l’un des taux de natalité les plus élevés d’Europe : plus de 820 000 naissances par an. C’est une chance pour notre pays. Mais si l’on rapproche ce chiffre du taux d’emploi des femmes, on réalise combien les freins à l’emploi des femmes persistent.

Lorsque les enfants sont jeunes, les problèmes de garde sont très aigus et les femmes pénalisées dans leur accès à l’emploi. L’offre de garde d’enfants est donc un enjeu central de la politique familiale.

Le constat est simple : en France, seulement un enfant de moins de trois ans sur deux peut bénéficier d’un accueil. Dans certains départements, c’est beaucoup moins. Dans certains quartiers défavorisés, dans certaines zones rurales, c’est moins encore !

À la fin de l’année 2009, sur cent enfants de moins de trois ans, vingt-sept pouvaient être accueillis par un assistant maternel, quatorze par un établissement d’accueil du jeune enfant, cinq par une école maternelle et deux, ou presque, par un salarié à domicile. Tels étaient les ordres de grandeur : pour cent enfants, la capacité d’accueil théorique s’élevait à environ quarante-huit places.

Depuis 2007, les modes de garde ont connu des évolutions contrastées. En matière d’offre individuelle, si le nombre de places de garde chez les assistants maternels a augmenté, le développement des maisons d’assistants maternels reste insuffisant.

En matière d’offre collective, les structures multi-accueil affichent une progression, mais les structures mono-accueil régressent, tout comme le nombre de places offertes par les services d’accueil familial.

Il est vrai que des places nouvelles ont été créées, mais, au même moment, les places réservées aux moins de trois ans ont été supprimées dans les écoles maternelles. En 2000, plus d’un tiers des enfants de moins de trois ans étaient accueillis en maternelle. En 2010, ils n’étaient plus que 13 %. Nous sommes passés de 178 300 enfants accueillis en maternelle à la fin de 2006 à 123 200 à la fin de 2009… Voilà, mes chers collègues, qui est en totale contradiction avec les efforts annoncés pour favoriser l’accueil des jeunes enfants !

Nous avons pourtant tellement besoin de l’école maternelle. D’ailleurs, je tiens à saluer l’initiative de notre collègue Françoise Cartron, qui, jeudi dernier, a présenté au nom du groupe socialiste-EELV une proposition de loi visant à instaurer la scolarité obligatoire à trois ans.

Je l’affirme : l’école maternelle est un bienfait pour nos enfants, particulièrement dans les quartiers sensibles. Pas simplement parce qu’elle est gratuite, mais parce qu’elle répond à une demande sociale et à une nécessité pour notre pays.

Les parents des milieux défavorisés sont confrontés à des difficultés de plus en plus lourdes, économiques, sociales et psychologiques. La prise en charge collective des enfants à l’âge des premiers apprentissages n’est pas une dépense supplémentaire, mais une aubaine, une chance, un investissement pour l’avenir !

Le recul de l’accueil en école maternelle annule, dans les faits, les progrès accomplis en matière de développement de l’offre de garde des jeunes enfants. Au total, nous sommes très loin des 200 000 places supplémentaires promises par le Président de la République.

De surcroît, d’importants chantiers restent à mener. Je pense en particulier à la revalorisation des professions de la petite enfance, qui passe par l’accroissement de l’offre de formation des professionnels et le renforcement du pilotage de l’offre de garde, qui est aujourd’hui très insuffisante.

C’est le contraire de la politique que vous menez ! Les professionnels se sont émus à juste titre de l’abaissement du taux d’encadrement et de l’augmentation du nombre d’enfants autorisés par assistante familiale.

Oui, la politique familiale doit franchir une nouvelle étape et s’appuyer sur un véritable service public de la petite enfance !

La crise économique que nous traversons et le déficit que vous avez creusé contraignent la réforme ; il serait irresponsable de l’ignorer. Mais une nouvelle étape de la politique familiale doit être franchie, car la demande sociale a profondément évolué.

Devant la multiplication des séparations, le nombre croissant de familles monoparentales et recomposées ainsi que les conséquences qui en résultent pour les enfants et la société en général, nous devons élaborer de nouvelles solutions pour aider l’enfant à se développer et le couple parental à mieux exister.

Les familles monoparentales – le plus souvent des mères seules – ont non seulement besoin d’aides financières plus importantes que les autres, mais aussi d’un accompagnement vers l’emploi et d’un soutien plus grand pour l’organisation de la vie familiale, notamment pour la garde des enfants.

À ce sujet, je dois dire que le rapport du groupe de travail « famille », présenté en juillet dernier par deux députés de l’UMP, montre une nouvelle fois que, malheureusement, certains restent aveuglés par des principes d’un autre âge. Autant je partage le diagnostic sur la « fragilité croissante des couples et des familles et la “monoparentalisation” de la pauvreté », qui ont un coût social, autant je trouve que la réponse proposée par vos collègues du groupe de l’UMP de l’Assemblée nationale est empreinte de vieux clichés.

Certes, nous devons prendre acte des conséquences sociales des instabilités familiales et de la nécessité d’aider les couples à durer. La stabilité des couples nous intéresse. C’est un sujet de fond, dont il faut se préoccuper. J’y suis pour ma part très sensible. Mais s’il faut soutenir les initiatives destinées à aider les couples – conseil conjugal, médiation familiale, groupes de parole –, l’État n’a pas à imposer une forme de conjugalité. Au contraire, il faut rapprocher les différentes formes de conjugalité – PACS, mariage, union libre – et leurs régimes fiscaux.

Le rapport Grommerch-Mariton réaffirme son attachement au système actuel, construit autour de la notion de « foyer fiscal », qu’il propose même de renforcer.

Pour ma part, je suis intimement convaincue qu’il faut à l’inverse repenser le système du point de vue des individus. Dans le cadre de cette individualisation, il faudra reconsidérer le quotient familial, afin que les aides aux familles puissent être versées sous forme d’un crédit d’impôt forfaitaire par enfant. À mes yeux, un tel dispositif serait plus juste que le quotient familial, car il ne pénaliserait pas les classes populaires et moyennes. Il aurait également le mérite de préserver l’universalité des allocations familiales tout en réglant les problèmes de leur fiscalisation et de leur attribution dès le premier enfant.

Cette réforme aurait l’énorme avantage de permettre le passage d’une logique de réparation, dominée par un soutien financier aux familles pour compenser le coût de l’enfant, à une stratégie d’investissement social centrée sur des prestations de services au profit de l’enfant et de son développement.

La parole est à M. Alain Milon.

Dernier orateur à m’exprimer dans cette discussion générale, je salue votre constance, mes chers collègues, et sollicite votre attention pour quelques minutes supplémentaires…

Monsieur le président, madame la secrétaire d’État, mes chers collègues, cette année, bien entendu, nos débats auront un caractère particulier. Car si nos collègues de l’Assemblée nationale ont adopté le PLFSS mercredi dernier, la nouvelle majorité de gauche de la Haute Assemblée, notamment ses élus qui siègent à la commission des affaires sociales, a clairement annoncé son intention de le rejeter, le jugeant « indigent, irresponsable et irréaliste ».

Vous avez bien retenu !

Une cinquantaine d’amendements ont d’ailleurs été déposés dans le but de transformer complètement ce PLFSS, dont vous estimez, mesdames, messieurs les sénateurs de la majorité, qu’il n’apporte pas « les solutions nécessaires à la sauvegarde du système de protection sociale ».

La majorité des membres de la commission des affaires sociales a adopté plusieurs mesures visant, selon elle, à ramener le déficit du régime général aux environs de 10 milliards d’euros en 2012, au lieu des 13, 9 milliards d’euros prévus.

Vous préconisez de supprimer les exonérations de charges sur les heures supplémentaires et de réformer les niches sociales. Vous voulez également relever à 15 % le taux du forfait social, aujourd’hui fixé à 6 %. Vous prévoyez encore d’annuler l’augmentation de 3, 5 % à 7 % de la taxation des contrats responsables des mutuelles, de supprimer les franchises sur les médicaments et de maintenir les indemnités journalières à leur niveau actuel, etc.

La commission des affaires sociales a souhaité marquer les esprits, « envoyer un signe fort qu’il existe une politique différente de celle menée par le Gouvernement ».

Bien entendu, notre point de vue est tout différent, surtout dans le contexte actuel qui a conduit le Gouvernement à réviser ses hypothèses de croissance. Certes, cette révision a des incidences sur la manière dont nous travaillons. Mais nous ne pouvons pas ignorer la situation exceptionnellement difficile dans laquelle se trouve notre pays ; le Gouvernement a su s’y adapter avec un volontarisme que je salue.

La France est le pays qui consacre le plus de moyens à son système de santé. Nous avons la chance de bénéficier d’un régime d’assurance maladie qui garantit un haut niveau de prise en charge, qui offre une qualité de soins enviée à travers le monde et qui, de surcroît, le fait pour toutes les personnes se trouvant sur son territoire. Ce système si protecteur, il nous faut impérativement le préserver. Cela passe par la lutte contre les déficits, par l’incitation à la performance, par une attention sans cesse renouvelée portée à la qualité et à la sécurité des soins.

Le PLFSS pour 2012 traduit des engagements forts dans ces trois directions.

S’agissant de la question déterminante de la lutte contre les déficits, et même si la crise que nous avons traversée n’a pas arrangé la situation financière de la sécurité sociale, notre pays résiste mieux que beaucoup d’autres aux errements de l’économie. À cet égard, je veux simplement rappeler quelques chiffres.

L’ONDAM est respecté en 2011, pour la deuxième année consécutive, et je m’en félicite. Pour 2012, la croissance de l’ONDAM est fixée à 2, 8 %. Ce sont 4, 8 milliards d’euros supplémentaires investis dans notre système de santé ! Après la révision de cet objectif à 2, 5 % par le projet de loi de financement de la sécurité sociale rectificative, c’est encore 4, 3 milliards d’euros supplémentaires qui seront consacrés à la santé en 2012.

Grâce à une persévérance dans l’effort, les dépenses de santé sont sous contrôle. Cette maîtrise, n’en déplaise à certains, repose sur des choix et des actes.

Parallèlement, l’évolution des dépenses sera inférieure de 2, 2 milliards d’euros au solde tendanciel, et même de 2, 7 milliards d’euros après le projet de loi de financement de la sécurité sociale rectificative. Le déficit de la branche maladie du régime général sera, en 2012, inférieur de moitié au solde tendanciel.

Plusieurs mesures rendent ce résultat possible : la poursuite de la convergence tarifaire, le renforcement de la contribution des industries pharmaceutiques ou encore la politique du générique.

Je tiens maintenant à aborder l’importante question du reste à charge, qui doit peser le moins possible sur les assurés. Nous devons garantir l’accès aux soins des Français.

Je rappelle, comme Mme Pécresse, que le reste à charge est en France l’un des plus bas au monde et qu’il continue de baisser. Le Président de la République et le Gouvernement proposent la mise en place d’un secteur optionnel ; c’est en effet une solution.

Ce secteur optionnel à principalement deux avantages : donner une visibilité aux assurés sur l’ensemble du territoire et leur permettre de bénéficier d’une vraie prise en charge dans les secteurs concernés par la convention, à savoir l’anesthésie, la gynécologie obstétrique et la chirurgie.

M. le ministre a rappelé que la convention était en cours de signature. Il tient toutefois à aborder la question du secteur optionnel dans le PLFSS. C’est une sage précaution, que nous soutiendrons avec conviction.

Garantir l’accès de tous aux soins, c’est aussi assurer le maillage territorial du système de santé et lutter contre la désertification médicale. Les efforts seront dirigés sur l’incitation, et non la coercition, et sur le développement de pôles et de maisons de santé. Il faut espérer que cette opération ramènera des médecins dans nos territoires ruraux et périurbains, là où une part importante de nos concitoyens a besoin d’eux. Les enquêtes récentes du Conseil national de l’ordre des médecins semblent confirmer la tendance d’un renouveau à ce sujet.

S’agissant de l’amélioration de la performance des établissements de santé, le PLFSS s’inscrit dans la continuité de la poursuite des objectifs de réduction des déficits hospitaliers et d’évolution des pratiques. Il instaure notamment le mécanisme de contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens. Ces efforts permettront d’économiser 450 millions d’euros, le retour à l’équilibre financier des hôpitaux étant prévu en 2012.

À ce titre, je souhaiterais particulièrement saluer, comme l’a fait le Président de la République lors de sa visite du chantier du futur hôpital à Carcassonne, le 26 octobre dernier, l’engagement des professionnels de santé pour l’amélioration de la situation des hôpitaux et l’évolution des pratiques. Madame la secrétaire d'État, je tiens à dire combien les inquiétudes exprimées par notre collègue Chantal Jouanno sur l’AP-HP me semblent justifiées.

Les efforts d’efficience concernent également les professionnels hors système hospitalier avec, par exemple, le prolongement de l’expérimentation des nouveaux modes de rémunération dans les maisons, les pôles et les centres de santé pour lutter contre la désertification médicale ou l’amorce d’une réforme du mode de financement des pharmaciens.

Par ailleurs, le PLFSS pour 2012 conduit à la mise en place du fonds d’intervention régional, qui réunira les crédits et dotations déjà existants au titre des actions des ARS. La mutualisation des crédits ainsi réalisée devrait permettre d’optimiser les dépenses et l’offre de soins. Je salue la création de cet outil, qui répond à la fois à un souci de simplification, d’efficience et de performance de la gestion des ARS.

À titre personnel, je tiens en outre à rappeler que le PLFSS pour 2012 traduit un engagement pris par le Gouvernement en mai dernier auprès des fédérations syndicales minières. Il s’agit du maintien de la prise en charge intégrale des soins de santé des personnes relevant du régime minier et de leurs ayants droit. Madame la secrétaire d'État, le fils et petit-fils de mineur que je suis se réjouit de cette initiative qui rend hommage à des hommes et à des femmes ayant sacrifié leur santé pour redresser l’économie de notre pays.

J’évoquerai très brièvement, simplement pour le souligner, que le chemin du retour à une situation pérenne de notre système passe aussi par la lutte contre les fraudes sociales. Nous nous réjouissons que le PLFSS contienne plusieurs mesures visant à renforcer cette lutte. Je crois que, sur ce point, un consensus de l’ensemble de la représentation nationale s’impose.

J’aborderai enfin l’importante question de l’accès de tous les Français à une complémentaire santé.

Le Gouvernement présente dans le PLFSS une mesure visant à étendre l’aide à la complémentaire santé. À cette fin, il envisage d’augmenter le plafond de ressources ouvrant droit à l’ACS à 30 % du plafond de la CMU-C au 1er janvier 2012. Nos collègues députés ont légèrement relevé ce plafond, en le portant à 35 %. Nous suivons sans aucune réserve leur position : la protection santé complémentaire est un sujet réellement important pour l’accès aux soins des Français, et nous devons permettre que le plus grand nombre d’entre eux puisse en bénéficier.

Par ailleurs, dans un contexte économique hésitant, marqué par la grave crise mondiale, qui a fortement amputé les recettes de la sécurité sociale et creusé les déficits, le PLFSS pour 2012 traduit la détermination de la majorité présidentielle à maîtriser les dépenses de santé, tout en préservant un haut niveau de protection pour nos concitoyens.

Pour 2012, il nous est proposé de nous prononcer sur une prévision de recettes pour l’ensemble des régimes obligatoires de base, toutes branches confondues, de 441, 5 milliards d’euros et sur une prévision de dépenses, toutes branches confondues, de 457, 1 milliards d’euros. Je tiens à souligner que 6 milliards d’euros de recettes nouvelles sont apportés à la sécurité sociale, plus particulièrement à l’assurance maladie.

Je le redis avec plaisir, notre pays est celui au monde qui consacre le plus de moyens à son système de santé. Le reste à charge est parmi les plus bas, et il diminue encore. Ce modèle français unique et envié, nous devons impérativement le préserver. Cela nous engage au courage, à l’effort, à la détermination et à la responsabilité.

La dette de la sécurité sociale fait évidemment peur aux assurés. Pourront-ils encore se faire soigner demain ? Et à quel prix ? Ce PLFSS s’inscrit dans le processus qui doit permettre de ramener le régime d’assurance maladie à l’équilibre à l’horizon de 2015.

Pour pérenniser notre système de protection sociale, la maîtrise des dépenses est une nécessité absolue. En la matière, le Gouvernement fait preuve de responsabilité.

En effet, nous devons être résolument engagés dans la politique de lutte contre les déficits. Cet effort, nous devons le fournir pour les générations futures et nous devons le faire tout simplement dans l’intérêt national. Le fonctionnement de notre système de soins doit impérativement être guidé par un souci d’efficience.

Sur le volet maladie, l’ONDAM, je le disais précédemment, sera fixé à 2, 8 % et à 2, 5 % dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale rectificative pour 2012. Alors que l’Espagne, et la Catalogne en particulier, réduit ses dépenses de santé de 10 % en raison de la crise, la France s’est donné les moyens de maintenir leur progression : ce sont 4 milliards à 5 milliards d’euros supplémentaires qui seront ainsi affectés au service des patients.

Mes chers collègues, ce PLFSS nous montre que les réformes portent leurs fruits, celle de l’assurance maladie comme celle des retraites. Elles se traduisent, dès 2012, par 5, 5 milliards d’euros d’économies.

D’une manière plus générale, le PLFSS s’articule autour de plusieurs principes qui sont le fruit de choix du Gouvernement et des parlementaires de la majorité, guidés par le sens de la responsabilité.

Le premier principe est la priorité donnée à la réduction des niches fiscales et sociales injustifiées. Cette politique permettra de faire rentrer 4 milliards d’euros dans les caisses de la sécurité sociale.

Le PLFSS prévoit aussi d’élargir la base de la CSG en revoyant le régime de l’abattement pour frais professionnels. L’abattement pour frais professionnels sur les revenus supportant la CSG est réduit de 3 % à 2 %. Seuls le salaire et les allocations chômage garderont cet abattement.

Le deuxième principe est celui du recours à des prélèvements ciblés qui répondent à une exigence de justice sociale. Il s’est traduit dans les engagements qu’a pris le Gouvernement le 24 août dernier : augmentation des prélèvements sociaux sur les revenus du patrimoine et refonte des plus-values immobilières.

Le troisième principe est notre engagement dans une nouvelle démarche qui consiste à développer l’usage d’une fiscalité comportementale, un point déjà évoqué par certains des intervenants.

Le PLFSS pour 2012 est conforme à la volonté du Président de la République, qu’il a rappelée le 25 octobre dernier et que nous partageons, d’assurer un équilibre absolu entre le souci des patients d’être soignés et pris en charge et la maîtrise des cotisations des travailleurs.

Mes chers collègues, nous devons faire preuve de responsabilité et de créativité pour préserver l’héritage d’un système de sécurité sociale exceptionnel en termes de prestations et d’accès aux soins. Nous avons tous conscience de la gravité de la crise de confiance provoquée par un endettement qui effraie, et cela doit nous rappeler à notre sens de la responsabilité.

Avec quelques efforts supplémentaires, les progrès restent possibles. Le PLFSS pour 2012 marque une nouvelle étape dans cette direction, alors soyons au rendez-vous !

La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.

Voici quel sera l’ordre du jour de la prochaine séance publique, précédemment fixée au mardi 8 novembre 2011, à quatorze heures trente, le soir et la nuit :

Suite du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2012 (n° 73, 2011-2012).

Rapport de MM. Yves Daudigny, Ronan Kerdraon, Mmes Isabelle Pasquet, Christiane Demontès, M. Jean-Pierre Godefroy, fait au nom de la commission des affaires sociales (n° 74, 2011-2012).

Avis de M. Jean-Pierre Caffet, fait au nom de la commission des finances (n° 78, 2011-2012).

Personne ne demande la parole ?…

La séance est levée.