Intervention de Dominique Watrin

Depuis l’instauration de la tarification à l’activité, la T2A, les hôpitaux connaissent une situation économique des plus précaires. Cette précarité tient précisément à ce mode de financement et à la contrainte supplémentaire qui réside dans le fait que l’objectif national d’évolution des dépenses de l’assurance maladie est fermé puisqu’il est impossible de dépasser l’ONDAM. C’est pourquoi, lorsque le seuil de dépassement est proche, il est procédé à la baisse des tarifs des actes.

Les dépenses de la T2A sont réparties en deux blocs principaux : d’une part, l’objectif des dépenses de médecine, de chirurgie et d’obstétrique, qui rassemble les financements rémunérant l’activité de soins et, d’autre part, la dotation MIGAC, qui finance les missions d’enseignement et de recherche, les missions d’intérêt général et à l’aide à la contractualisation.

Le principe de la T2A, qui est de rémunérer à l’identique l’ensemble des actes médicaux semblables, a pour effet de créer un financement reposant sur une structure moyenne d’activités, alors que les structures sont, dans les faits – et c’est là que réside le problème –, très différentes et sont donc soumises à d’autres dépenses.

Ainsi, deux patients présentant une même pathologie n’entraînent pas nécessairement les mêmes dépenses pour l’hôpital. La différence de coût tient au mode d’entrée, selon que le patient consulte en ambulatoire ou passe par le service des urgences, à la structure patrimoniale de l’établissement ou tout simplement à la situation personnelle du patient, que ce soit d’un point de vue médical ou d’un point de vue social.

Pour prendre un exemple régulièrement mis en avant par la Fédération hospitalière de France, l’accouchement normal par voie basse est rémunéré au même tarif, qu’il se déroule dans une maternité de niveau 3 ou de niveau 1. Toutefois, les charges de structure de ces deux établissements sont extrêmement différentes, la maternité de niveau 3 étant organisée pour assurer des prises en charge beaucoup plus complexes.

Si les dotations MIGAC, qui font d’ailleurs l’objet de baisses et de réductions scandaleuses, financent actuellement les actes, elles ne financent pas les dépenses structurelles, qui sont, de fait, laissées à la seule charge des établissements publics de santé, ce qui aggrave leur déficit et les rend virtuellement moins performants que les cliniques commerciales, qui, elles, n’accomplissent pas les mêmes missions de service public et opèrent une sélection des pathologies comme des patients.

Pour remédier à cette situation, nous proposons donc de créer une dotation de financement des charges de structure des missions de service public hospitalier au sein de l’ONDAM.