Séance en hémicycle du 14 novembre 2011 à 15h00

La séance est reprise.

Nous poursuivons la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2012.

Nous continuons l’examen des amendements portant article additionnel après l’article 58, appelés par priorité.

L'amendement n° 254, présenté par Mmes Ghali, Campion, Alquier et Archimbaud, MM. Carvounas et Cazeau, Mmes Claireaux et Demontès, M. Desessard, Mmes Duriez et Génisson, MM. Godefroy, Jeannerot, Kerdraon, Labazée, Le Menn et J.C. Leroy, Mmes Meunier, Printz et Schillinger, MM. Teulade, Vergoz et les membres du groupe Socialiste, Apparentés et groupe Europe Écologie Les Verts rattaché, est ainsi libellé :

Après l'article 58

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le VII de l’article L. 531–4 du code de la sécurité sociale est abrogé.

La parole est à Mme Samia Ghali.

Cet amendement traduit une des préconisations du rapport de la MECSS sur la prestation d’accueil de jeune enfant, la PAJE.

Il s’agit de revenir sur une forme d’injustice. En effet, aujourd’hui, certains parents ne bénéficient pas de l’allocation de base de la PAJE parce que leurs revenus sont trop élevés. En revanche, ils la perçoivent dès lors qu’ils deviennent bénéficiaires du complément de libre choix d’activité, ou CLPA, cumulant ainsi le bénéfice de ce dernier et de l’allocation de base.

Lorsqu’une une famille dispose de revenus trop élevés pour percevoir l’allocation de base de la PAJE, si l’un des parents prend un congé parental et demande à bénéficier du CLPA, la famille bénéficiera de cette prestation de base alors qu’elle n’y avait pas droit jusqu’alors.

Dans une période où nous cherchons à réaliser des économies, mieux vaut cibler les familles qui ont réellement besoin de ces allocations. Cet amendement vise donc à mettre fin à une situation aberrante et injuste en réduisant l’effet d’aubaine pour les familles dont un des parents aurait, dans tous les cas, arrêté de travailler.

Quel est l’avis de la commission ?

Les parents qui ne sont pas éligibles à l’allocation de base de la PAJE en raison de revenus supérieurs au plafond de ressources peuvent, dans les faits, percevoir un montant équivalent à cette allocation lorsqu’ils bénéficient du complément du libre choix d’activité à taux majoré.

Cette disposition est favorable aux parents à revenus moyens ou supérieurs et crée, il est vrai, un effet d’aubaine. La commission craint toutefois que sa suppression ne pénalise les classes moyennes. C’est pourquoi elle a décidé de s’en remettre sur cet amendement à la sagesse – en espérant qu’elle sera bienveillante – du Sénat.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Défavorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 254.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 58.

Je suis saisi de trois amendements identiques.

L'amendement n° 45 est présenté par Mme Pasquet, au nom de la commission des affaires sociales.

L'amendement n° 140 est présenté par M. Caffet, au nom de la commission des finances.

L'amendement n° 302 rectifié est présenté par Mme Escoffier, MM. Collombat, Mézard, Collin et Fortassin, Mme Laborde et MM. Vendasi, Baylet, Bertrand, C. Bourquin, Plancade, Requier, Tropeano et Vall.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à Isabelle Pasquet, rapporteure, pour présenter l’amendement n° 45.

L’article 58 bis, introduit par l’Assemblée nationale à la suite du vote d’un amendement déposé par le Gouvernement, prévoit que la revalorisation des prestations familiales interviendra au 1er avril de chaque année, et non plus au 1er janvier, comme c’est le cas actuellement.

Ce décalage de trois mois doit, selon le Gouvernement, compenser la perte des 140 millions d’euros d’économies qui étaient attendus de l’assujettissement à la CSG du complément de libre choix d’activité et du complément optionnel de libre choix d’activité prévu à l’article 13 du projet de loi, article qui a été supprimé par nos collègues députés.

La commission considère que le gel de l’augmentation de l’ensemble des prestations familiales pendant trois mois est une décision inacceptable, incohérente et irresponsable : inacceptable en ce qu’elle pénalise gravement les familles les plus modestes, déjà fragilisées par la conjoncture économique actuelle ; incohérente en ce qu’elle revient à nier le rôle d’amortisseur social que ces prestations jouent en période de crise ; irresponsable parce que le Gouvernement s’était engagé à revaloriser les prestations familiales de 2, 3 % au 1er janvier 2012 – mais il est vrai que l’on nous a annoncé la semaine dernière qu’elles ne seraient finalement relevées que de 1 % !

En outre, l’argument du gage n’est pas recevable puisque la suppression de l’article 13 du projet de loi a déjà été gagée par l’Assemblée nationale, qui a réduit davantage le taux d’abattement pour frais professionnels sur les revenus soumis à la CSG, le faisant passer de 2 % à 1, 75 %, et que cette mesure devrait rapporter environ 140 millions d’euros d’économies supplémentaires.

Pour l’ensemble de ces raisons, la commission propose la suppression de l’article 58 bis.

La parole est à M. le rapporteur pour avis, pour présenter l’amendement n° 140.

Mme le rapporteur ayant fort bien résumé la situation, je me limiterai à apporter quelques précisions.

La suppression de l’article 13, Mme Pasquet l’a dit, a en quelque sorte été gagée deux fois à l’Assemblée nationale, notamment par l’adoption d’un amendement présenté par Isabelle Vasseur, au nom de la commission des finances, qui a ramené l’abattement pour frais professionnels de 2 % à 1, 75 %. Je reconnais toutefois que cette disposition soulève une difficulté d’ordre technique dans la mesure où, du fait de la répartition de la CSG, seuls 15 millions des 130 millions d’économies qu’elle permet de dégager peuvent être « fléchés » directement vers la branche famille.

Cela dit, nous venons, à l’instant, d’adopter l’amendement n° 254 qui permet de réaliser une économie de l’ordre de 130 millions à 140 millions d’euros au bénéfice de la branche famille. Je suis donc tenté de dire que la suppression de l’article 13 a désormais été gagée trois fois !

Dans ces conditions, madame la secrétaire d’État, je ne vois pas les raisons qui pourraient vous amener à refuser la suppression de l’article 58 bis, d’autant que – Mme Pasquet l’a rappelé – le Gouvernement a annoncé, voilà tout juste une semaine, que le taux de revalorisation des prestations familiales serait de 1 % et non de 2, 3 %.

Il serait donc incompréhensible que le Gouvernement refuse les amendements de suppression de l’article 58 bis.

La parole est à Mme Anne-Marie Escoffier, pour présenter l'amendement n° 302 rectifié.

Madame la secrétaire d’État, comme vient de l’indiquer M. le rapporteur pour avis, la suppression de l’article 13 a déjà été gagée trois fois.

Ce matin, vous avez longuement insisté sur l’effort particulier consenti par le Gouvernement en faveur de la politique familiale et sociale. Dès lors, il serait quelque peu incohérent, surtout avec les trois gages qui sont apportés, de soutenir que l’on ne peut pas supprimer l’article 58 bis.

Madame la secrétaire d’État, la suppression de l’article 58 bis permettrait de soulager des familles qui, nous le savons tous, vivent dans des situations difficiles du fait du contexte social. La raison et le bon sens vous commandent donc de nous suivre.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mesdames, messieurs les sénateurs, le contexte économique actuel n’est pas virtuel : c’est une réalité.

Personne ne le nie !

Eh bien alors, vous devriez considérer avec nous que, si tout le monde pense que c’est aux autres de faire un effort, la solidarité n’est plus qu’un vain mot !

Madame le rapporteur, vous avez rappelé que le Gouvernement s’était engagé, c’est vrai, à revaloriser les allocations familiales à hauteur de 2, 3 %. Mais les engagements se heurtent à la réalité. Le Président de la République, en homme responsable, a dû ajuster cet engagement aux tensions économiques mondiales, qui n’épargnent évidemment pas la France. C’est pourquoi les allocations familiales seront finalement revalorisées de 1 %.

Je rappelle que le report du 1er janvier au 1er avril de la date de cette revalorisation, que les députés ont jugé opportun, entraînera une économie de 160 millions d’euros pour la branche famille.

Comme c’est simple !

Cette mesure constitue, me semble-t-il, le gage de la suppression de l’article 13 du PLFSS relatif à l’assujettissement du CLCA à la CSG.

Les amendements de suppression de l’article 58 bis ne me paraissent pas constructifs. Ils ne vont pas dans le sens de la préservation de notre politique familiale et c’est la raison pour laquelle le Gouvernement y est défavorable.

La parole est à Mme Samia Ghali, pour explication de vote.

L’article 13 du PLFSS comportait une mesure inique qui assujettissait le complément du libre choix d’activité et le complément optionnel au taux de la CSG à 6, 2 %. Cette mesure n’est pas parvenue jusqu’au Sénat puisqu’elle a été rejetée par l’Assemblée nationale.

Cependant, pour récupérer le coût induit par ce rejet, vous reportez la revalorisation des prestations familiales au 1er avril au lieu du 1er janvier. Et le tour est joué ! Ce sont encore les plus modestes qui paieront l’addition !

Votre vision de la solidarité est bien étrange, madame la secrétaire d’État. La décision du Gouvernement est injuste, indigne et même insultante à l’égard de tous ceux qui perçoivent des prestations et qui se battent chaque jour pour assurer leur quotidien.

De plus, particulièrement en période de crise, la consommation des ménages est un élément majeur pour assurer un minimum de croissance. Or les dispositions que prend le Gouvernement contraindront les ménages en difficulté à réduire leur consommation, ce qui mettra un peu plus la France en péril.

La parole est à M. le rapporteur général.

À cet instant de notre discussion, permettez-moi une observation d’ordre général.

Madame la secrétaire d’État, il n’y a pas, dans notre pays, un gouvernement qui serait responsable et une majorité sénatoriale qui serait laxiste et céderait à la facilité.

Pour illustrer mon propos, je rappellerai que, si toutes mesures qui, sur notre initiative, ont été ou seront adoptées par le Sénat, sont demain mises en application, le déficit de l’ensemble des comptes de la sécurité sociale se trouvera réduit de 3 milliards d’euros. N’est-ce pas là le signe d’une attitude parfaitement responsable ?

Très bien !

Je mets aux voix les amendements identiques n° 45, 140 et 302 rectifié.

En conséquence, l'article 58 bis est supprimé.

L'amendement n° 277 rectifié, présenté par Mme Létard, M. Vanlerenberghe, Mme Dini et M. Roche, est ainsi libellé :

Après l'article 58 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 212-2 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art... - Dans les départements où les caisses d'allocations familiales infradépartementales ont été fusionnées et dont le nombre d'allocataires est supérieur à 500 000, les budgets d'action sociale sont affectés par territoire en fonction du nombre et de la typologie des allocataires qui y résident. »

La parole est à Mme Muguette Dini.

Dans un souci de simplification et de rationalisation, il a été entrepris de créer une caisse d’allocations familiales par département, ce que nous approuvons. Toutefois, les budgets d’action sociale des caisses d’allocations familiales visent à aider des publics en grande fragilité et se doivent d’intervenir au plus près des réalités des bassins de vie.

C’est la raison pour laquelle, dans les départements dont la taille le justifie, il est essentiel de maintenir la réactivité nécessaire dans l’octroi de l’action sociale des caisses.

Tel est l’objet de cet amendement, qui vise à territorialiser le budget d’action sociale lorsque le nombre d’allocataires dépasse un certain seuil dans un département.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement tend à remettre en cause la fusion des caisses d’allocations familiales infradépartementales en une seule caisse départementale prévue par la convention d’objectifs et de gestion pour la période 2009 à 2012 signée entre l’État et la CNAF. Or une telle mesure est d’ordre infraréglementaire.

C’est pourquoi la commission a sollicité le retrait de cet amendement. Néanmoins, elle souhaite entendre les explications de Mme la secrétaire d’État sur cette réforme qui, semble-t-il, n’est pas adaptée aux réalités locales.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

L’action sociale relève des prérogatives des conseils d’administration, et ceux-ci tiennent compte des particularités socio-démographiques des différents territoires lorsqu’ils mettent en œuvre l’action sociale.

L’amendement que vous nous proposez, madame Dini, créerait une contrainte qui ne se justifie pas et qui porterait atteinte à l’autonomie des conseils d’administration.

En conséquence, et m’inspirant des conseils fort avisés qu’a formulés un de vos collègues ce matin, je vous propose de retirer cet amendement. À défaut, le Gouvernement émettra un avis défavorable.

Madame Dini, l'amendement n° 277 rectifié est-il maintenu ?

Madame la secrétaire d’État, j’ai bien entendu vos raisons administratives. Il n’empêche que cela ne résout pas le problème de l’éloignement de la CAF dans les gros départements.

Je retire néanmoins mon amendement.

L'amendement n° 277 rectifié est retiré.

L'amendement n° 146 rectifié ter, présenté par M. Béchu, Mmes Deroche et Bruguière, MM. Villiers, Léonard, Namy, Cardoux, Savary, Gilles, Doligé et Lorrain et Mmes Cayeux et Debré, est ainsi libellé :

Après l’article 58 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La deuxième phrase du quatrième alinéa de l’article L. 521-2 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigée :

« Sur saisine du président du conseil général, et au vu d’un rapport établi par le service d’aide sociale à l’enfance, le juge peut décider, à la suite d’une mesure prise en application des articles 375-3 et 375-5 du code civil ou des articles 15, 16, 16 bis et 28 de l’ordonnance n° 45-174 du 2 février 1945 relative à l’enfance délinquante, de maintenir, totalement ou partiellement, le versement des allocations à la famille, lorsque celle-ci participe à la prise en charge morale ou matérielle de l’enfant ou en vue de faciliter le retour de l’enfant dans son foyer. »

La parole est à Mme Catherine Deroche.

L’article L. 521-2 du code de la sécurité sociale prévoit le versement des allocations familiales au service d’aide sociale à l’enfance lorsque l’enfant est confié à ce service par décision du juge. C’est le principe.

Par exception, le juge, soit d’office, soit sur saisine du président du conseil général, peut décider de maintenir le versement des allocations familiales à la famille, lorsque celle-ci participe à la prise en charge morale ou matérielle de l’enfant, ou afin de faciliter le retour de l’enfant dans son foyer.

Mais il apparaît que cette exception est devenue la règle, alors même que toutes les dépenses sont mises à la charge des conseils généraux. Ainsi, en Maine-et-Loire, le juge ne fait droit à la demande du conseil général que dans 20 % des cas.

Le présent amendement a pour objet de rétablir la volonté du législateur en faisant du versement des allocations familiales à la famille dont l’enfant a été confié par décision du juge au service d’aide sociale à l’enfance une exception qui reste, certes, de la compétence du juge, mais sur demande du président du conseil général, responsable dudit service.

Ainsi, les allocations familiales seraient maintenues dans le cas d’un placement administratif élaboré avec les familles, pour leur permettre d’assumer leurs obligations parentales et de maintenir les liens, alors que, en cas de placement judiciaire, qui suppose souvent que des fautes ou des manquements graves aient été commis, le principe « absence de charges, absence de ressources » prévaudrait.

J’appelle également l'amendement n° 145 rectifié ter, présenté par M. Béchu, Mmes Deroche et Bruguière, MM. Villiers, Léonard, Namy, Cardoux, Savary, Gilles, Doligé et Lorrain et Mmes Cayeux et Debré, est ainsi libellé :

Après l’article 58 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 543-1 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Après le deuxième alinéa, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :

« Lorsqu’un enfant est confié au service d’aide sociale à l’enfance, l’allocation de rentrée scolaire due à la famille pour cet enfant est versée à ce service.

« Sur saisine du président du conseil général, et au vu d’un rapport établi par le service d’aide sociale à l’enfance, le juge peut décider, à la suite d’une mesure prise en application des articles 375-3 et 375-5 du code civil ou des articles 15, 16, 16 bis et 28 de l’ordonnance n° 45-174 du 2 février 1945 relative à l’enfance délinquante, de maintenir, totalement ou partiellement, le versement de l’allocation de rentrée scolaire à la famille, lorsque celle-ci participe à la prise en charge morale ou matérielle de l’enfant ou en vue de faciliter le retour de l’enfant dans son foyer. » ;

2° Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Un décret en Conseil d’État fixe les conditions d’application du présent article. »

La parole est à Mme Catherine Deroche.

Alors que l’article L. 521-2 du code de la sécurité sociale prévoit le versement des allocations familiales au service d’aide sociale à l’enfance lorsque l’enfant a été confié à ce service, le même code ne prévoit pas un tel versement concernant l’allocation de rentrée scolaire dont l’institution doit pareillement servir l’intérêt de l’enfant.

Cet amendement-ci a pour objet de combler cette lacune, mais, comme pour les allocations familiales, il prévoit la possibilité d’un versement de l’allocation de rentrée scolaire à la famille lorsque celle-ci participe effectivement à la prise en charge de l’enfant ou lorsqu’il s’agit de faciliter le retour de l’enfant dans sa famille.

La situation actuelle est d’autant plus anormale que les conseils généraux financent en intégralité les dépenses scolaires des enfants qui leur sont confiés, alors que cette allocation est aujourd’hui intégrée au budget des familles.

Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements ?

La commission n’ignore pas la contrainte financière qui pèse sur les départements, mais elle craint que cet amendement, en supprimant la saisine d’office du juge, ne conduise dans les faits à vider de sa substance la faculté qu’a celui-ci de maintenir le bénéfice des allocations familiales aux parents. Or cette option doit être maintenue, notamment lorsqu’il s’agit de faciliter le retour de l’enfant dans sa famille.

La commission s’en remettra à la sagesse du Sénat sur l’amendement n° 146 rectifié ter, mais elle entendra avec intérêt l’avis de Mme la secrétaire d’État sur cette question.

L’amendement n° 145 rectifié ter est, en ce qui concerne l’allocation de rentrée scolaire, le miroir du précédent.

Actuellement, l’allocation de rentrée scolaire est versée aux parents, même si leur enfant est confié au service d’aide sociale à l’enfance. Sachant que les conseils généraux supportent les dépenses scolaires des enfants qui leur sont confiés, il est légitime qu’ils prétendent au versement de l’allocation de rentrée scolaire au service d’aide sociale à l’enfance.

Cependant, la commission s’inquiète de ce que cet amendement ne prévoit pas la possibilité, pour le juge des enfants, de se saisir d’office afin de maintenir éventuellement le versement de l’allocation de rentrée scolaire à la famille.

Par conséquent, là encore, la commission, qui s’en remettra à la sagesse du Sénat, sera heureuse de connaître l’avis du Gouvernement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement est défavorable à ces amendements.

La parole est à Mme Muguette Dini, pour explication de vote.

Madame la secrétaire d’État, je m’étonne que vous puissiez émettre un tel avis. Il y a tout de même des situations concrètes qui devraient infléchir votre position. J’ai à l’esprit l’exemple de ces enfants dont les parents étaient séparés et que la maman n’avait pas du tout le droit de voir pour des raisons de maltraitance ; or c’est elle qui recevait les allocations familiales des trois mineurs !

Cette situation est vraiment scandaleuse et il faut y remédier. Je ne vois pas pourquoi un président de conseil général ne serait pas favorable au fait qu’il faut aider la famille dans l’hypothèse d’une réintégration de l’enfant. On considère que les services sociaux sont parfaitement équipés pour juger de la situation de l’enfant, mais que le conseil général n’est pas responsable sur ce point !

Madame la secrétaire d’État, je regrette sincèrement que vous ne vous en remettiez pas, au moins, comme la commission, à la sagesse de notre assemblée.

Je mets aux voix l'amendement n° 146 rectifié ter.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 58 ter.

Je mets aux voix l'amendement n° 145 rectifié ter.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 58 ter.

Je constate que ces deux amendements ont été adoptés à l’unanimité des présents.

L'amendement n° 46, présenté par Mme Pasquet, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l’article 58 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le dernier alinéa de l’article L. 543-1 du code de la sécurité sociale est complété par les mots : « et, pour l’enfant inscrit au lycée, selon la voie de formation suivie ».

La parole est à Mme Isabelle Pasquet, rapporteure.

Depuis la rentrée de 2008, l’allocation de rentrée scolaire est modulée en fonction de l’âge de l’enfant. Cette mesure a, certes, constitué une avancée significative, mais le régime de l’allocation de rentrée scolaire reste insatisfaisant. En effet, le coût des frais de rentrée diffère non seulement en fonction du degré d’études – primaire, collège ou lycée – mais aussi, lorsque l’enfant est au lycée, en fonction de la voie de formation suivie.

Les formations technologiques et professionnelles sont, par définition, celles qui coûtent le plus cher aux familles, car elles nécessitent l’achat de matériel, d’outillage, de vêtements ou d’équipements de sécurité, etc. Or les statistiques révèlent que ce sont les enfants issus de foyers modestes que l’on retrouve majoritairement dans ces voies de formation. Même si, depuis quelques années, les régions participent à l’équipement technique des lycéens, la facture reste bien lourde pour ces familles.

C’est pourquoi le présent amendement prévoit que, pour l’enfant inscrit au lycée, le montant de l’allocation de rentrée scolaire est modulé en fonction de la voie de formation suivie.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

L’allocation de rentrée scolaire n’a pas vocation à couvrir le montant total des dépenses engagées pour la famille à l’occasion de la rentrée scolaire, et encore moins les dépenses liées à certaines charges spécifiques en rapport avec la spécialité choisie comme l’achat de matériel, d’outillage, de vêtements ou d’équipements de sécurité. Elle est là pour aider les familles à faire face à certains frais qu’entraîne la scolarité de leurs enfants, non pour couvrir l’ensemble de ces frais.

Cela étant, il faut le souligner, pour l’ensemble des familles précaires, elle constitue une aide significative au point de neutraliser la charge que représente la rentrée scolaire.

J’ajoute que le Gouvernement a mis en place, pour apporter un soutien aux familles, un ensemble d’aides spécifiques complétant le montant de base des bourses nationales attribuées à certains lycéens lorsqu’ils préparent un diplôme de formation professionnelle et technologique.

C’est la raison pour laquelle le Gouvernement est défavorable à cet amendement.

La parole est à Mme Muguette Dini, pour explication de vote.

Le groupe de l’Union centriste et républicaine votera contre cet amendement, et ce pour deux raisons principales.

D’une part, à enveloppe constante – et nous sommes favorables à ce que l’enveloppe reste constante –, la proposition de Mme le rapporteur se traduira par une diminution du montant de l’allocation de rentrée scolaire pour nombre de familles, parmi lesquelles des familles modestes.

D’autre part, il faut le reconnaître, les aides des régions sont nombreuses à cet égard.

Je citerai d’abord la gratuité des manuels : la région offre souvent des livres scolaires aux lycéens dans les diverses disciplines, et les établissements leur en prêtent durant le temps de l’année scolaire. Pour les lycéens professionnels, cette aide permet l’achat de cahiers d’exercice qui demeurent leur propriété.

Je citerai ensuite l’accès à la cantine pour les familles les plus modestes : l’aide des régions à la demi-pension permet à des lycéens d’accéder à la cantine de leur établissement.

Enfin, très souvent, la région contribue également au financement des équipements pour les élèves préparant un CAP, un BEP ou un baccalauréat professionnel, ce qui leur permet d’acheter caisse à outil, vêtements de travail, chaussures de sécurité et autres équipements de protection souvent coûteux.

Des aides existent par ailleurs concernant les frais de transport.

Nous ne pouvons pas soutenir cette proposition, qui aurait pour effet de diminuer, pour nombre de familles, l’allocation dont ils bénéficient actuellement.

Je mets aux voix l'amendement n° 46.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 58 ter.

L'amendement n° 316, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

1° Alinéa 2

Remplacer le nombre

par le nombre :

2° Alinéa 3

Remplacer le nombre :

par le nombre :

La parole est à Mme la secrétaire d'État.

L’Assemblée nationale a adopté en première lecture les objectifs de dépenses de la branche famille pour l’année 2012, représentant un total de 57, 1 milliards d’euros pour l’ensemble des régimes obligatoires et de 56, 6 milliards d’euros pour le seul régime général.

Cependant, l’incidence de l’adoption par l’Assemblée nationale de l’article 58 bis, qui reporte au 1er avril 2012 la revalorisation des prestations familiales, n’a pas été intégrée à ces objectifs. Le Gouvernement présente donc un amendement qui tend à réduire de 100 millions d’euros les valeurs arrondies des objectifs de dépenses de la branche famille, pour l’ensemble des régimes comme pour le régime général.

Si cet amendement est adopté, l’objectif de dépenses de la branche famille pour 2012 sera, tous régimes confondus, en augmentation de 2, 6 % par rapport à l’objectif 2011.

Ce chiffre tient compte des mesures nouvelles en dépenses visant à améliorer les aides allouées aux familles monoparentales, au travers du relèvement du plafond de ressources du complément mode de garde de la PAJE et de l’aménagement de l’allocation de soutien familial, et aux parents handicapés, via l’augmentation du complément mode de garde de la PAJE.

Quel est l’avis de la commission ?

Notre assemblée ayant supprimé l’article 58 bis, cet amendement n’a plus d’objet.

Je mets aux voix l'amendement n° 316.

Je mets aux voix l'article 59.

Mes chers collègues, ayant maintenant achevé l’examen des articles appelés par priorité, nous en revenons, toujours au sein de la quatrième partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale, aux dispositions de la section 1 qui restent à examiner.

Section 1

Dispositions relatives aux dépenses d’assurance maladie

L'amendement n° 188, présenté par M. Houpert, est ainsi libellé :

Après l'article 35

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 162-21-3 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-21-4 ainsi rédigé :

« Art. L. 162 -21 -4. - Afin de mettre en œuvre une régulation partagée de la politique économique des établissements de santé et garantir la transparence des méthodes de détermination des tarifs des prestations prévues aux articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6, l’État et l’assurance maladie concluent avec les organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé un accord-cadre déterminant les relations entre les partenaires et notamment :

« 1° Le partage des informations sur les productions de séjours, l’activité des établissements et la prise en charge par les régimes obligatoires des catégories de prestations ainsi que la mise en commun des études produites à cet effet dans le cadre de l’observatoire prévu à l’article L. 162-21-3 ;

« 2° Le suivi commun des dépenses et de leurs projections pluriannuelles y compris des dépenses relevant des autres secteurs de la santé ;

« 3° La mise en œuvre commune d’une politique de régulation des dépenses des établissements de soins dont l’objectif est la recherche de sources d’économies et, le cas échéant, la détermination des orientations en matière de choix de prise en charge des prestations dans un but d’efficience ;

« 4° La signature d’accords de bonnes pratiques et de maîtrise médicalisée ;

« 5° Les modalités de déclinaison dans les financements des établissements de santé des plans nationaux de santé publique ou d’actions ciblées sur certaines activités.

« L’accord-cadre visé ci-dessus déterminera un cadre pluriannuel d’évolution des tarifs de certaines prestations sur le fondement des résultats des études citées au 1° du présent article.

« Les modalités d’application du présent article, et notamment les conditions de mise en œuvre de l’accord-cadre visé ci-dessus sont définies par décret en Conseil d’État. »

La parole est à M. Alain Houpert.

Le fait que les tarifs des séjours hospitaliers soient administrés n’est pas contesté, car il revient à l’État et à l’assurance maladie d’assurer un équilibre entre différents objectifs : la réponse aux besoins de soins de la population, l’accès à des thérapeutiques et des techniques de soins nouvelles, qui permettent d’améliorer l’état de santé global de la population, mais aussi la maîtrise des dépenses d’assurance maladie, qui passe par une régulation.

Toutefois, pour favoriser l’adhésion des établissements aux mesures de régulation mises en œuvre, et pour garantir à leurs représentants une transparence et une anticipation accrues, une politique conventionnelle dans un cadre pluriannuel pourrait être menée, à l’instar de celle qui a été engagée en 1994 dans le domaine du médicament.

Conclu entre les fédérations représentatives des établissements de santé, l’État et l’assurance maladie, l’accord aurait une durée de trois ans et pourrait être amendé par voie d’avenants.

Une organisation permettant un suivi régulier de la mise en œuvre de l’accord serait définie par décret.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement prend modèle sur les conventions conclues entre l’assurance maladie et les professionnels de santé pour prévoir un accord-cadre signé entre l’État, l’assurance maladie et les fédérations représentatives des établissements de santé.

Si l’idée est sans doute intéressante, la rédaction de l’amendement est susceptible de soulever au moins trois difficultés.

Premièrement, l’accord-cadre prévoirait « le suivi commun des dépenses et de leurs projections pluriannuelles, y compris des dépenses relevant des autres secteurs de la santé ».

Deuxièmement, il mettrait en œuvre « une politique de régulation des dépenses […] dont l’objectif est la recherche de sources d’économies », ce qui n’est pas acceptable, l’objectif devant être d’améliorer la prise en charge des patients.

Enfin, troisièmement, il aurait pour conséquence de lier l’évolution future des tarifs de certaines prestations, ce qui serait très complexe à réaliser, ces tarifs variant entre le secteur public et le secteur privé.

Ces éléments conduisent la commission à émettre un avis défavorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je ne peux que partager votre souci de transparence et d’échange d’informations, monsieur Houpert.

L’Observatoire économique de l’hospitalisation publique et privée, dont sont membres les représentants de l’État, des fédérations hospitalières et de l’assurance maladie, a précisément pour mission de suivre l’évolution de l’activité des établissements et des dépenses d’assurance maladie relatives aux soins.

Je rappelle également que les fédérations des établissements sont consultées dans le cadre des travaux du Conseil de l’hospitalisation.

Enfin, en dehors de ces consultations formelles, les fédérations hospitalières sont associées à plusieurs groupes de travail animés par la direction générale de l’offre de soins – notamment le groupe relatif à l’évolution du modèle de financement –, au sein desquels leur expertise est régulièrement sollicitée.

Il importe évidemment que ces instances d’échanges et de concertation continuent de jouer pleinement leur rôle.

En conséquence, le Gouvernement sollicite le retrait de cet amendement. À défaut, il émettra un avis défavorable.

Monsieur Houpert, l'amendement n° 188 est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 188 est retiré.

L'amendement n° 198, présenté par M. Houpert, est ainsi libellé :

Après l’article 35

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le II de l’article L. 162-22-2 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« II. – Un décret en Conseil d’État, pris après avis des organisations nationales les plus représentatives de ces établissements, détermine les modalités selon lesquelles, chaque année, sont déterminées les évolutions des tarifs des prestations compatibles avec le respect de cet objectif. Il prend en compte à cet effet notamment l’évolution des charges au titre des soins dispensés l’année précédente, des prévisions de l’évolution de l’activité des établissements pour l’année en cours ainsi que de l’évaluation prévisionnelle de la croissance de cette activité pour les années à venir et les changements de régime juridique et financier de certains établissements. »

La parole est à M. Alain Houpert.

La fixation de l’objectif quantifié national – OQN – pour les établissements exerçant des activités de psychiatrie et des soins de suite et de réadaptation a été affinée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, qui a intégré parmi les éléments constitutifs de cet objectif les créations et fermetures d’établissements et les changements de régime juridique et financier, avec le souci de déterminer le plus finement possible l’évolution de l’activité de ces secteurs, notamment celle des soins de suite, qui connaissent une forte croissance du fait de l’augmentation des besoins de soins.

Toutefois, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a supprimé les éléments dont doivent tenir compte les pouvoirs publics pour fixer cet objectif quantifié national, en contradiction avec la volonté régulièrement affirmée du Parlement que les fixations des objectifs de dépenses, notamment de l’OQN, soient aussi fondées que possible et intègrent l’ensemble des éléments influant sur les secteurs d’activité concernés.

En effet, plus on retire d’éléments à prendre en compte dans la fixation des objectifs de dépenses, plus on tend à rendre ceux-ci inexacts, irréalistes voire arbitraires.

Outre la réintégration des dispositions figurant antérieurement dans la loi, le présent amendement vise à parfaire la constitution de l’objectif en y intégrant une évaluation prévisionnelle de la dynamique de croissance des activités en soins de suite et de réadaptation pour les années à venir, qui résulterait des autorisations de créations ou de transformations délivrées par les agences régionales de santé.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement concerne l’objectif quantifié national qui fixe chaque année le montant global supporté par l’assurance maladie pour les activités de psychiatrie et de soins de suite et de réadaptation exercées par les établissements privés.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 avait simplifié et sécurisé les critères retenus par le décret en Conseil d’État pour préciser les éléments pris en compte dans la détermination annuelle de ce fameux OQN.

Cet amendement tend à revenir à la rédaction antérieure, ce qui ne se justifie pas clairement aux yeux des membres de la commission.

En conséquence, l'avis est défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Ces éléments relèvent du niveau réglementaire, monsieur Houpert.

En outre, le décret du 23 février 2009 relatif aux objectifs des dépenses d’assurance maladie a modifié l’article R. 162-41 du code de la sécurité sociale afin de préciser les éléments qui doivent être pris en compte dans la fixation de l’OQN.

Votre demande me semble donc d’ores et déjà satisfaite, monsieur le sénateur.

En conséquence, le Gouvernement sollicite le retrait de cet amendement. À défaut, il émettra un avis défavorable.

Monsieur Houpert, l'amendement n° 198 est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 198 est retiré.

Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 83 rectifié, présenté par Mmes Cohen et David, MM. Watrin, Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l’article 35

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le sixième alinéa de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Pour les établissements privés mentionnés aux d) et e), les tarifs intègrent les honoraires des médecins libéraux qui y exercent.

La parole est à Mme Isabelle Pasquet.

La convergence tarifaire que vous imposez aux établissements publics de santé est une convergence faussée, c’est-à-dire un processus qui veut se donner les apparences de la légitimité, alors qu’il est vicié dès le départ.

Il faut dire que vous n’avez de cesse de faire comme si les hôpitaux et les cliniques commerciales étaient en tous points comparables, alors que leurs missions sont différentes.

En médecine, le secteur public réalise près de 80 % de l’hospitalisation alors que, de son côté, le secteur privé commercial pratique surtout une médecine instrumentale, en prenant essentiellement en charge des pathologies qui nécessitent des actes tels que des endoscopies ou des coronarographies.

Ces choix effectués par les cliniques – car il s’agit bien de cela ! – ne sont pas neutres : les groupes homogènes de séjours de la médecine « instrumentale » sont plus homogènes et font courir un risque financier bien moindre aux établissements qui les réalisent. Ils permettent en outre une « protocolisation » et une optimisation des prises en charge bien plus aisées à réaliser que dans le cadre de la médecine d’urgence.

Il en va de même sur la question des tarifs. Certains voudraient nous faire croire que l’organisation hospitalière, et surtout la fonction publique hospitalière, aurait pour effet d’augmenter le coût de l’acte, qui serait dès lors moins cher dans le secteur privé lucratif. En réalité, c’est loin d’être le cas, les comparaisons qui servent à l’établissement de la convergence étant fondées sur des tarifs publics et privés dont le périmètre diffère.

Ainsi, à l’hôpital, le tarif des actes intègre la rémunération du médecin, qui est salarié. À l’inverse, ce n’est pas le cas dans les cliniques commerciales, où les médecins sont libéraux et où les honoraires s’ajoutent au tarif de l’acte.

À défaut de parvenir à la suppression de la convergence, qui organise volontairement le déficit des hôpitaux et justifie les coupes budgétaires que vous opérez année après année en réduisant l’ONDAM, nous proposons de rendre celle-ci plus équitable, en intégrant dans les tarifs des cliniques les honoraires des médecins.

L'amendement n° 245, présenté par Mmes Génisson, Alquier, Archimbaud et Campion, MM. Carvounas et Cazeau, Mmes Claireaux et Demontès, M. Desessard, Mmes Duriez et Ghali, MM. Godefroy, Jeannerot, Kerdraon, Labazée, Le Menn et J.C. Leroy, Mmes Meunier, Printz et Schillinger, MM. Teulade, Vergoz et les membres du groupe Socialiste, Apparentés et groupe Europe Écologie Les Verts rattaché, est ainsi libellé :

Après l'article 35

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale est complété par un 4° ainsi rédigé :

« 4° Pour les établissements privés autres que les établissements privés non lucratifs, les tarifs intègrent les honoraires des médecins libéraux. »

La parole est à Mme Catherine Génisson.

Lorsque je siégeais à l’Assemblée nationale, je me suis toujours opposée, avec mes collègues députés socialistes, à la convergence tarifaire, non pas par idéologie, mais parce qu’il me semble qu’elle implique de comparer des choses qui ne sont pas comparables.

L’amendement que nous présentons vise à intégrer les honoraires des médecins dans les tarifs des cliniques privées. Vous allez sans doute me répondre, madame la secrétaire d’État, qu’ils sont déjà partiellement intégrés, de façon statistique. Mais une intégration statistique ou une intégration acte par acte, ce n’est pas la même chose !

Pour compléter l’excellente argumentation de ma collègue Isabelle Pasquet, et sans porter de jugement de valeur, je voudrais à mon tour relever une différence majeure de fonctionnement entre l’hôpital public et la clinique privée, qui tient à l’effet de gamme.

Dans le privé, un chirurgien orthopédiste va implanter des prothèses de genou ou de hanche à longueur de journées. Il le fera sans doute de façon remarquable, mais cette spécialisation permettra à son établissement d’optimiser les coûts.

À l’hôpital public, le chirurgien orthopédiste va peut-être poser deux prothèses dans la journée, mais opérer également une fracture du col du fémur chez une personne âgée, trois entorses de cheville chez des sportifs… Cette diversité d’actes a un coût, et il est important.

On m’objectera sans doute que, dans les hôpitaux publics, les missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation, les MIGACS, prennent en charge les missions de service public, mais n’oublions pas qu’elles peuvent désormais être partagées entre le secteur privé et le secteur public.

Différents rapports relatifs à la convergence tarifaire ont d’ailleurs jugé que cet effet de gamme constituait une différence sensible entre les deux secteurs et qu’il fallait tenir compte.

L’amendement que nous présentons, très proche de celui de nos collègues communistes, permet donc d’avancer équitablement dans la voie de la convergence tarifaire.

Quel est l’avis de la commission ?

Il s’agit d’un sujet à la fois important et très délicat.

Cela vient d’être rappelé, lorsqu’il est accueilli dans un établissement privé à but lucratif, un patient paie, d’une part, à la clinique un tarif correspondant aux frais d’hébergement et d’accueil et, d’autre part, des honoraires au médecin qui s’occupe de lui. Cette construction est donc différente de celle de l’hôpital, où les médecins sont salariés et où, en conséquence, les tarifs peuvent intégrer toutes les charges.

Ces amendements visent à revenir sur cette organisation ancienne en intégrant les honoraires des médecins dans les tarifs des cliniques. Ils s’inscrivent dans le cadre du débat sur la convergence, qui pose le problème du « tout compris », c’est-à-dire du périmètre du tarif.

La commission avait, je le rappelle, déposé un amendement prévoyant l’abrogation du processus de convergence, mais cet amendement est tombé sous le couperet de l’article 40 de la Constitution.

Ces amendements posent des difficultés pratiques. Les tarifs sont fixés sur le plan national. Ils ont été intégrés de façon statistique. Dès lors, comment y intégrer des honoraires qui dépendent de chaque médecin, du moins pour ceux exerçant en secteur 2 ? On peut se demander si la mesure telle qu’elle est proposée réglerait réellement la question des dépassements. Nous ne sommes pas sûrs de l’efficacité de cette solution.

Autant la commission, dans sa majorité, me semble-t-il, et moi-même sommes en accord avec l’esprit des amendements – peut-être les considérons-nous plutôt comme des amendements d’appel –, autant il nous paraît difficile d’envisager un tel bouleversement du financement des cliniques au détour de la présentation d’un amendement dans le cadre d’un PLFSS.

Ces amendements, je tiens à souligner, concernent l’article L.162-22-6 du code de la sécurité sociale, qui porte sur les modalités de fixation des tarifs et non sur la convergence.

En fonction de ces éléments, et compte tenu de l’importance même de ce dossier, la commission demande le retrait des amendements n° °83 rectifié et 245.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

L’évolution prévue par ces amendements paraît finalement assez simple techniquement, mais ils ont des conséquences importantes, car ils sont porteurs de nombreuses implications qui dépassent largement la régulation « prix-volume ».

L’IGAS, dans son dernier rapport, estimait le coût de l’intégration des dépassements d’honoraires dans les tarifs à 530 millions d’euros.

Ces amendements posent évidemment principalement la question du statut libéral ou non des médecins dans chaque clinique.

Sans remise en cause de ce statut, les amendements viseraient à créer un mécanisme de compensation entre les revenus des cliniques et des médecins, mécanisme dont les cliniques elles-mêmes pâtiraient dès lors que la négociation des honoraires se fait dans le cadre conventionnel et que les dépassements d’honoraires sont librement fixés par les médecins.

Indépendamment de la question sociale soulevée, l’IGAS estimait en 2005 le coût de la réintégration des dépassements à environ 530 millions d’euros, sauf à créer de considérables effets de revenus pour les médecins. Il est inutile de vous dire que nous ne disposons pas, en ce moment, de cette marge de manœuvre. Telle est la raison pour laquelle le Gouvernement émet un avis défavorable.

La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

À la demande de M. le rapporteur général, je vais retirer notre amendement, mais nous aimerions tout de même avoir un engagement du Gouvernement par lequel il nous assurerait que la question de la convergence tarifaire sera un jour discutée sérieusement, sans apriori idéologique, avec le souci premier de l’efficacité. Car, aujourd’hui, madame la secrétaire d’État, j’ai le regret de le dire, l’hôpital public pâtit des conséquences de la convergence tarifaire qui commence à se mettre en place de façon insidieuse.

Aujourd’hui, nos hôpitaux publics rencontrent de graves difficultés de fonctionnement, et ce en dépit du fait que les personnels tant médicaux que paramédicaux s’impliquent très largement pour le soutenir.

L’amendement n° 245 est retiré.

La parole est à M. Jacky Le Menn, pour explication de vote sur l’amendement n° 83 rectifié.

Catherine Génisson a eu raison de retirer son amendement, car il est bien vrai que nous ne pouvons pas traiter aujourd'hui le sujet à fond. Il reste que le problème est réel.

Depuis des mois, voire des années, nous assistons à des conflits liés aux comparaisons entre l’hospitalisation privée et l’hospitalisation publique. Il faudra bien, à un moment donné, arriver à se mettre d’accord sur des paramètres identiques. D’ailleurs, la MECSS du Sénat sera sans doute invitée à formuler des propositions sur ce dossier, comme elle l’a déjà fait dans le passé.

Comme le disait tout à l’heure, en substance, notre collègue Catherine Génisson, comparaison n’est pas nécessairement raison.

Je prendrai l’exemple de la chirurgie osseuse dite « dure ». À l’hôpital public, les chirurgiens sont amenés à faire de la traumatologie d’urgence, puis ils passent à la chirurgie dite « froide », avec des interventions planifiées à l’avance, un domaine dans lequel il est possible d’obtenir des effets de gamme : la répétition d’actes chirurgicaux selon des critères qui peuvent être parfaitement normalisés offre des facilités ; on va plus vite et on peut sans doute réaliser des économies.

Lorsque l’on parle de convergence, encore faut-il comparer de bonne foi l’hospitalisation publique et l’hospitalisation privée. Compare-t-on uniquement les gestes pratiqués dans le cadre de la chirurgie froide ou compare-t-on l’ensemble des actes, en intégrant donc la traumatologie, ce qui aboutira à une conclusion évidemment plutôt défavorable à l’hôpital public, pour les raisons que j’ai indiquées. Voilà, me semble-t-il, les questions qu’il convient de mettre à plat pour établir une comparaison de bonne foi.

C’est la même chose pour les groupes homogènes de séjours, les GHS. Le nombre de GHS dans les cliniques privées commerciales n’est pas le même que dans ces grandes surfaces que sont les hôpitaux publics, où l’on en fait beaucoup plus ! Il faut donc que la comparaison suive une méthode un tant soit peu heuristique.

Nous devrons bien un jour nous atteler à ce travail, faute de quoi, année après année, de PLFSS en PLFSS, nous aurons à déplorer, rapportés par la presse, ces conflits qui ne font pas avancer les choses et créent un mauvais climat.

Madame Pasquet, l'amendement n° 83 rectifié est-il maintenu ?

J’ai bien entendu les arguments de Mme la secrétaire d’État et de M. le rapporteur général. Cela étant, le dossier de la convergence tarifaire mérite, me semble-t-il, d’avancer et c’est la raison pour laquelle je maintiens mon amendement.

La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.

Je suis pleinement d’accord avec un certain nombre d’arguments qu’ont avancés les collègues qui viennent de s’exprimer.

En effet, on ne peut pas, me semble-t-il, aller actuellement vers une convergence tarifaire intersectorielle. Autant une convergence tarifaire intrasectorielle me semble nécessaire et relativement facile à réaliser, autant je suis intimement persuadé que la convergence tarifaire intersectorielle est pratiquement impossible.

Je souhaite, moi aussi, que l’on puisse travailler ensemble d’abord sur la convergence intrasectorielle, faire ensuite en sorte que les fédérations se rencontrent pour voir comment il est possible d’envisager des convergences intersectorielles sur certains points. Mais les clientèles, les missions et la façon de travailler n’étant pas les mêmes, la convergence intersectorielle m’apparaît comme une utopie.

La parole est à Mme la secrétaire d'État.

La convergence tarifaire est mise en œuvre aujourd’hui avec autant de détermination que de pragmatisme, et sans approche doctrinaire, monsieur Le Menn. Nous avons une vraie volonté d’efficacité et, pour comparer les écarts de tarifs entre le public et le privé, le ministère de la santé tient justement compte des honoraires des médecins libéraux.

Voilà pourquoi je maintiens mon avis défavorable.

La parole est à M. le rapporteur général.

Nous sommes largement en phase avec l’intervention de M. Milon.

Dans l’amendement, tel qu’il est présenté, sont en fait contenues trois notions différentes : la première permet de déterminer les tarifs dans les cliniques, la deuxième a trait à la convergence, sur laquelle plusieurs collègues, sur différentes travées, se sont exprimés de façon semblable, et la troisième concerne la question sous-jacente des dépassements d’honoraires.

En fait, si l’on peut partager la philosophie d’ensemble de cet amendement, sa rédaction est telle qu’il ne porte que sur les tarifs et qu’il ne peut prétendre à lui seul régler la question de la convergence entre le public et le privé – à laquelle la commission et la majorité sont totalement opposées –, non plus que celle des dépassements d’honoraires, qui est un autre sujet.

Je mets aux voix l'amendement n° 83 rectifié.

L'amendement n° 192, présenté par M. Houpert, est ainsi libellé :

Après l’article 35

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le deuxième alinéa (1°) de l’article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« 1° Les tarifs nationaux des prestations mentionnées au 1° de l’article L. 162-22-6 servant de base au calcul de la participation de l’assuré qui sont décomposés en deux tarifs, l’un pour les prestations de soins des établissements de santé et l’autre, pour les établissements prévus aux a), b) et c) de l’article L. 162-22-6 pour les prestations rémunérant les moyens médicaux et les services médico-techniques mis en œuvre pour la prise en charge des patients, donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale et établies notamment à partir des données mentionnées aux articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de la santé publique ; »

La parole est à M. Alain Houpert.

L’alignement des tarifs publics sur la somme des tarifs cliniques et des honoraires médicaux et médico-techniques est techniquement très complexe.

Le présent amendement vise à rémunérer chaque séjour dans un établissement public sur la base de deux GHS, ou groupes homogènes de séjours : l’un, dit de « frais de séjour », correspond aux dépenses hors honoraires des cliniques ; l’autre, calculé sur la base des coûts réels moyens des seuls établissements publics, correspond au champ couvert par les honoraires médicaux et les services médico-techniques.

La distinction entre ces deux masses permettra au demeurant une meilleure appréhension de l’activité médicale.

Quel est l’avis de la commission ?

Nous sommes souvent à la recherche de la simplicité, mais cet amendement, qui ne peut que rendre encore plus complexe la tarification hospitalière, vise à distinguer deux tarifs : l’un pour les prestations de soins, l’autre pour les moyens médicaux mis en œuvre. Cette distinction n’est pas apparue totalement claire à la commission.

Cet amendement s’inscrit dans une logique de rapprochement tarifaire entre les hôpitaux et les cliniques. Nous venons de rappeler que nous contestions cette convergence entre le public et le privé. Nous avons d’ailleurs déposé un amendement visant à abroger ce processus.

La commission émet donc un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Techniquement complexes, les obstacles méthodologiques ne permettront pas d’adopter, à court terme, des modalités identiques. Voilà pourquoi le plus simple, me semble-t-il, serait d’ouvrir aux médecins des établissements publics la possibilité de facturer des honoraires en sus de la T2A, mais ce serait dispendieux et nous ne pouvons pas aujourd’hui nous le permettre.

Votre proposition, monsieur Houpert, soulève plusieurs difficultés. D’abord, il faut rappeler que les honoraires des médecins libéraux sont calibrés pour financer, en sus de la rémunération du médecin, des frais de structures et d’équipement ainsi que des frais de personnel.

Le coût du médecin seul ne peut donc être rapproché d’un forfait « honoraires » couvrant des coûts plus larges. Votre amendement postule que la rémunération des structures des deux secteurs doit être la même et que les différences constatées entre les deux secteurs seraient entièrement imputables aux rémunérations des praticiens et aux actes médico-techniques.

Monsieur le sénateur, la différence dans la nature des charges a également un impact sur les frais de structure et, à tout le moins, sur toutes les catégories de frais de personnel.

Votre amendement ne permet donc pas de résoudre au fond la problématique de la convergence intersectorielle. D’autre part, la T2A vise à mettre en place un paiement le plus forfaitaire possible, afin d’inciter les établissements à réaliser des gains d’efficience sur l’ensemble de leurs charges. Dès lors, la distinction entre tarifs et honoraires éloignerait évidemment de cet objectif d’efficience.

La convergence intrasectorielle, je le rappelle, est terminée. Elle ne se fait que sur les actes pour lesquels l’activité est comparable et c’est pourquoi on parle de convergence « ciblée ».

Celle-ci se fait, au demeurant, dans les deux sens : si les tarifs du public sont inférieurs à ceux du privé, les tarifs du privé sont abaissés. C’est le cas, par exemple, de la dialyse.

Aussi le Gouvernement est-il défavorable à cet amendement.

Je mets aux voix l'amendement n° 192.

L'amendement n° 82 rectifié, présenté par Mmes Cohen et David, MM. Watrin, Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l’article 35

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après la deuxième phrase du premier alinéa de l’article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale, il est inséré une phrase ainsi rédigée :

« Cette dotation participe également au financement des charges de structure des missions mentionnées à l’article L. 6112-1 du code de la santé publique. »

La parole est à M. Dominique Watrin.

Depuis l’instauration de la tarification à l’activité, la T2A, les hôpitaux connaissent une situation économique des plus précaires. Cette précarité tient précisément à ce mode de financement et à la contrainte supplémentaire qui réside dans le fait que l’objectif national d’évolution des dépenses de l’assurance maladie est fermé puisqu’il est impossible de dépasser l’ONDAM. C’est pourquoi, lorsque le seuil de dépassement est proche, il est procédé à la baisse des tarifs des actes.

Les dépenses de la T2A sont réparties en deux blocs principaux : d’une part, l’objectif des dépenses de médecine, de chirurgie et d’obstétrique, qui rassemble les financements rémunérant l’activité de soins et, d’autre part, la dotation MIGAC, qui finance les missions d’enseignement et de recherche, les missions d’intérêt général et à l’aide à la contractualisation.

Le principe de la T2A, qui est de rémunérer à l’identique l’ensemble des actes médicaux semblables, a pour effet de créer un financement reposant sur une structure moyenne d’activités, alors que les structures sont, dans les faits – et c’est là que réside le problème –, très différentes et sont donc soumises à d’autres dépenses.

Ainsi, deux patients présentant une même pathologie n’entraînent pas nécessairement les mêmes dépenses pour l’hôpital. La différence de coût tient au mode d’entrée, selon que le patient consulte en ambulatoire ou passe par le service des urgences, à la structure patrimoniale de l’établissement ou tout simplement à la situation personnelle du patient, que ce soit d’un point de vue médical ou d’un point de vue social.

Pour prendre un exemple régulièrement mis en avant par la Fédération hospitalière de France, l’accouchement normal par voie basse est rémunéré au même tarif, qu’il se déroule dans une maternité de niveau 3 ou de niveau 1. Toutefois, les charges de structure de ces deux établissements sont extrêmement différentes, la maternité de niveau 3 étant organisée pour assurer des prises en charge beaucoup plus complexes.

Si les dotations MIGAC, qui font d’ailleurs l’objet de baisses et de réductions scandaleuses, financent actuellement les actes, elles ne financent pas les dépenses structurelles, qui sont, de fait, laissées à la seule charge des établissements publics de santé, ce qui aggrave leur déficit et les rend virtuellement moins performants que les cliniques commerciales, qui, elles, n’accomplissent pas les mêmes missions de service public et opèrent une sélection des pathologies comme des patients.

Pour remédier à cette situation, nous proposons donc de créer une dotation de financement des charges de structure des missions de service public hospitalier au sein de l’ONDAM.

Quel est l’avis de la commission ?

Par cet amendement, vous voulez, mon cher collègue, que les MIGAC participent également au financement des charges de structure des missions de service public hospitalier.

Sur le principe, nous ne pouvons qu’être d’accord, mais cette précision nous semble redondante avec la deuxième phrase de l’article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale: « Cette dotation participe notamment au financement des engagements relatifs aux missions mentionnées à l’article L. 6112-1 du code de la santé publique, […] », une phrase qui englobe les charges de structure que vous visez.

En conséquence, je vous demande, mon cher collègue, de bien vouloir retirer votre amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Cet amendement tend à créer, en plus de la dotation nationale de financement au titre des MIGAC, …

Pas en plus !

Mais si !

… une dotation de financement des charges de structure des missions de service public hospitalier.

Permettez-moi de rappeler que, parmi les quatorze missions de service public hospitalier fixées par la loi HPST, certaines sont financées sous forme de dotation au titre des MIGAC, à l’instar de la permanence des soins, tandis que d’autres sont financées par les tarifs ou par les forfaits ; c’est le cas de la prise en charge des soins palliatifs ou de l’aide médicale d’urgence, dont le financement est mixte.

Le financement des missions de service public, quel que soit son vecteur, comprend déjà aujourd'hui ce que vous appelez « les charges de structure », c'est-à-dire la part des frais généraux et des frais de gestion des établissements qui peuvent être rattachés à l’exercice de ces missions.

Il ne me paraît donc absolument pas pertinent de mobiliser des ressources dans une « dotation structure », dont la définition paraît aléatoire et pourrait se révéler redondante avec ce qui est déjà financé par l’assurance maladie sous bien d’autres formes.

Pour ces raisons, le Gouvernement est défavorable à cet amendement.

Monsieur Watrin, l'amendement n° 82 rectifié est-il maintenu ?

Oui, monsieur le président, parce que la Fédération hospitalière de France nous a alertés sur les problèmes qu’elle rencontre sur le terrain. Ces problèmes sont réels, et il faudra bien un jour que nous les traitions.

La parole est à M. le rapporteur général.

Je veux redire à notre collègue que les charges de structures sont comprises dans les dispositions prévues à l’article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale, et c’est pour cette raison que la commission lui a demandé de bien vouloir retirer son amendement. En fait, c’est le niveau de l’enveloppe financière des MIGAC qui pose problème.

Je mets aux voix l'amendement n° 82 rectifié.

Je suis saisi de trois amendements identiques.

L'amendement n° 122 rectifié est présenté par Mmes Cohen et David, MM. Watrin, Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.

L'amendement n° 208 rectifié est présenté par M. Houpert.

L'amendement n° 222 rectifié est présenté par M. Milon, Mmes Bouchart et Bruguière, M. Cardoux, Mmes Cayeux et Debré, M. Dériot, Mme Deroche, MM. Fontaine et Gilles, Mme Giudicelli, M. Gournac, Mmes Hummel, Jouanno et Kammermann, MM. Laménie, Lorrain et Pinton, Mme Procaccia et MM. Villiers et Savary.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 35

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La deuxième phrase du deuxième alinéa de l’article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigée :

« Le directeur général de l’agence prononce la sanction après avis d’une commission de contrôle présidée par un magistrat et composée à parité de représentants de l’agence et de représentants des organismes d’assurance maladie et du contrôle médical, d’une part, et de représentants des fédérations hospitalières représentatives publiques ou privées, d’autre part. »

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour présenter l’amendement n° 122 rectifié.

Le dispositif de contrôle de la tarification à l’activité est, selon l’avis des deux fédérations hospitalières, publique et privée, marqué par des imperfections significatives et des déséquilibres sérieux.

Il faut dire que le mécanisme de codage sur lequel repose la tarification à l’activité est des plus complexes et qu’il entraîne des sanctions financières particulièrement lourdes.

Ainsi, pour ne prendre qu’un exemple, les sanctions financières appliquées aux établissements publics de santé de la région Bourgogne s’élèveraient à 1, 7 million d’euros. Cette somme importante, qui correspond à une sanction financière huit fois supérieure aux erreurs constatées lors des contrôles, pèse naturellement sur les établissements publics de santé. Afin que chacun puisse mesurer l’importance de cette sanction, je dirai qu’il s’agit de l’équivalent de quelque 40 emplois d’infirmière ou d’aide-soignante.

Dès lors, on comprend mieux pourquoi l’ancien président de la Fédération hospitalière de France, Jean Leonetti, devenu depuis membre du Gouvernement, demandait dans un courrier en date du 1er février dernier l’instauration d’un moratoire sur l’application du « décret sanction » associé aux contrôles portant sur la tarification à l’activité réalisés par l’assurance maladie.

Les petits hôpitaux, qui sont les plus mal préparés à la T2A, risquent donc naturellement de commettre de nombreuses erreurs, lourdes de conséquences sur leur équilibre financier, déjà bien mal en point. Le maintien des mécanismes actuels et l’importance des sanctions prévues pourraient leur être gravement préjudiciables.

Que les choses soient claires : nous ne sommes pas pour la suppression des contrôles et des sanctions. Nous considérons que la T2A, parce qu’elle est devenue le seul mode de financement des établissements de santé, risque d’entraîner une inflation du nombre des actes ou de contribuer à la substitution de codes par d’autres, correspondant à des actes plus rémunérateurs.

Il faut donc que des contrôles soient réalisés et qu’ils s’accompagnent de sanctions. Toutefois, il faut éviter de créer des tensions dans les établissements et de considérer que toutes les erreurs constatées sont des velléités de fraudes. La meilleure manière de parvenir à cet équilibre serait de modifier les conditions du contrôle.

Pour l’instant, le code de la sécurité sociale prévoit que le directeur général de l’ARS prononce la sanction après avis d’une commission de contrôle composée à parité de représentants de l’agence et de représentants des organismes d’assurance maladie et du contrôle médical. Or les représentants des établissements de soins sont les plus à même d’expliquer les erreurs de codage commises et donc de proposer des sanctions qui soient plus en adéquation avec l’erreur constatée.

Tel est le sens de cet amendement.

La parole est à M. Alain Houpert, pour présenter l'amendement n° 208 rectifié.

Il est défendu, monsieur le président.

La parole est à M. Alain Milon, pour présenter l'amendement n° 222 rectifié.

Notre collègue Laurence Cohen a excellemment défendu cette proposition qui émane de groupes politiques différents et qui répond à une demande des fédérations hospitalières, qu’il s’agisse de l’hospitalisation privée, publique ou privée à but non lucratif.

Quel est l’avis de la commission ?

Les sanctions liées à un contrôle de la tarification à l’activité sont prises par l’ARS après avis d’une commission composée à parité de représentants de l’ARS et de représentants de l’assurance maladie.

Les trois amendements identiques prévoient que cette commission sera présidée par un magistrat et composée à parité de représentants de l’ARS et de représentants des organismes d’assurance maladie et du contrôle médical, d’une part, de représentants des fédérations hospitalières, d’autre part.

Depuis deux ans, la question des contrôles de la T2A suscite beaucoup de débats, du fait d’un ou de deux cas plutôt atypiques. Pour autant, les contrôles sont indispensables pour lutter contre l’effet inflationniste de ce mode de tarification.

Cet amendement va dans le sens d’un meilleur dialogue entre les établissements, l’ARS et l’assurance maladie puisqu’il tend à créer une commission de contrôle qui permettra de réunir toutes les parties concernées pour examiner les dossiers.

Cependant, je m’interroge sur la nécessité de faire présider cette commission, qui ne donne qu’un avis, par un magistrat – il faudra d’ailleurs définir les modalités de sa désignation –, car je ne suis pas tout à fait certain que les magistrats, qui sont par ailleurs très occupés, disposent d’une expertise particulière en matière de T2A. En outre, il faudra être vigilant sur les risques de conflits d’intérêts des membres de la commission.

En dépit de cette réserve, la commission a émis un avis favorable sur ces trois amendements identiques.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Madame, messieurs les sénateurs, j’entends fort bien votre souci de voir garantie l’impartialité d’une telle commission.

Néanmoins, le rôle de cette commission est avant tout d’apporter un éclairage technique au directeur général de l’ARS. Ce rôle me paraît difficilement pouvoir relever de la compétence d’un magistrat, qui exerce, lui, un pouvoir judiciaire.

Par ailleurs, le Conseil d’État, saisi d’une question prioritaire de constitutionnalité, a considéré que le dispositif respectait les droits de la défense et que, notamment, la composition de la commission ne méconnaissait pas le principe d’impartialité. De plus, le principe du débat contradictoire est déjà renforcé dans la mesure où les établissements contrôlés peuvent désormais présenter leurs observations à trois reprises, et non plus deux, en vertu du décret du 29 septembre dernier.

Enfin, les efforts engagés à la demande du ministre du travail, de l’emploi et de la santé, Xavier Bertrand, pour faire évoluer le dispositif de contrôle, sont de nature à garantir une plus grande objectivité du contrôle de la T2A. Une concertation avec les fédérations hospitalières a justement abouti à plusieurs évolutions.

Ainsi, le décret du 29 septembre dernier a revu le barème des sanctions et prévoit la prise en compte des sous-facturations comme des surfacturations, ainsi que le demandaient d’ailleurs les fédérations. L’INSEE a été missionné pour valider la méthodologie d’échantillonnages des contrôles, et l’Observatoire économique de l’hospitalisation publique et privée voit sa compétence élargie au suivi des contrôles de la T2A.

Les fédérations, qui participent à cet observatoire, disposent donc d’un vecteur pour faire remonter les problèmes rencontrés par les établissements hospitaliers.

Cet organisme est, à mon sens, le principal garant de la bonne objectivité et de la sincérité du contrôle de la T2A.

Compte tenu de ces éléments, je demande aux auteurs de ces trois amendements identiques de bien vouloir retirer les amendements ; à défaut, le Gouvernement émettra un avis défavorable.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 122 rectifié, 208 rectifié et 222 rectifié.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 35.

Je constate par ailleurs que ces amendements ont été adoptés à l’unanimité des présents.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 171 rectifié est présenté par M. Revet et Mme Kammermann.

L'amendement n° 202 est présenté par M. Houpert.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l'article 35

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - À l’article L. 162-26-1 du code de la sécurité sociale, après les mots : « activités de soins », sont insérés les mots : « ou des consultations et actes externes ».

II. - La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I ci-dessus est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

L’amendement n° 171 rectifié n’est pas soutenu.

La parole est à M. Alain Houpert, pour présenter l’amendement n° 202.

Il n’existe aucun cadre permettant de financer, dans le champ ex-OQN, des consultations externes ou actes isolés réalisés par des médecins salariés, l’activité externe relevant de l’activité libérale des praticiens.

Le présent amendement vise à reconnaître la possibilité à des médecins salariés exerçant au sein des établissements de santé dont le mode de financement relève du champ ex-OQN de développer de telles activités, au demeurant pratiquées au tarif opposable et, en conséquence, en faveur d’un meilleur accès aux soins.

Quel est l’avis de la commission ?

Les établissements de santé privés à but non lucratif, devenus établissements de santé privés d’intérêt collectif ou ESPIC, peuvent facturer des activités de soins au tarif opposable même quand le médecin est un salarié. Il s’agit d’une dérogation aux procédures habituelles. Cet amendement étend cette possibilité aux consultations et aux actes externes.

Il est quelque peu étrange, monsieur le rapporteur pour avis, que la commission des finances n’ait pas déclaré cet amendement irrecevable au titre de l’article 40… Ce sont les mystères de la commission des finances !

Ou de son président !

Pour autant, l’amendement proposé permettrait d’assurer une meilleure continuité des soins dans ces établissements. La commission s’en remet donc à la sagesse de notre assemblée.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

La priorité du Gouvernement est de lutter contre les dépassements d’honoraires. Monsieur Houpert, votre proposition va dans le sens inverse puisqu’il tend à ouvrir plus largement le droit à dépassement.

Il est évident que permettre aux médecins salariés des établissements de santé privés de pratiquer des dépassements aurait un coût que l’on a du mal à estimer aujourd’hui. Or il ne me paraît pas envisageable d’introduire à l’aveugle une telle possibilité par le biais de cet amendement. Par conséquent, je vous demande de le retirer ; à défaut, j’émettrai un avis défavorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 202.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 35.

L'amendement n° 201, présenté par M. Houpert, est ainsi libellé :

Après l’article 35

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le deuxième alinéa de l’article L. 174-4 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Le montant du forfait journalier applicable en établissement de soins de suite et de réadaptation doit tenir compte de la durée moyenne du séjour. Ses différents montants sont fixés par arrêté. »

La parole est à M. Alain Houpert.

Dans les établissements de MCO – médecine, chirurgie et obstétrique –, la durée du séjour est très courte : le patient ne reste que de cinq à sept jours. En revanche, elle est en moyenne de trente jours dans les établissements de soins de suite et de réadaptation – SSR –, mais elle varie considérablement en fonction de la spécialité de l’établissement et de l’état de santé des patients, jusqu’à atteindre plusieurs mois.

Or les durées d’hospitalisation les plus longues se rencontrent souvent chez les patients âgés – en raison de l’existence de polypathologies et/ou d’une dépendance élevée –, qui sont parallèlement les personnes les plus affectées par les limitations des prises en charge des mutuelles.

L’application, pour les établissements de soins de suite et de réadaptation, d’un forfait journalier non modulé en fonction de la durée du séjour des patients est extrêmement pénalisante, notamment pour ceux qui disposent de revenus modestes. Il convient de remédier à cette situation et c’est l’objet de cet amendement.

J’ajoute que cette mesure n’aurait rien d’exceptionnel puisqu’elle a déjà été prise pour les hospitalisations en service de psychiatrie lors de la dernière augmentation du forfait.

Quel est l’avis de la commission ?

Avec cet amendement, le forfait journalier tiendrait compte de la durée de séjour pour les personnes hospitalisées en établissement de soins de suite et de réadaptation.

Il s’agit certainement d’un amendement d’appel puisqu’une telle possibilité est déjà prévue dans le code. Le forfait journalier, qui est une participation forfaitaire non remboursée par l’assurance maladie et liée aux frais d’hébergement, peut déjà être modulé selon la catégorie de l’établissement et la durée du séjour.

Pour autant, il s’agit d’un problème réel, car le lien avec la durée de séjour n’a pas été mis en œuvre et, compte tenu du niveau atteint par le forfait hospitalier, à savoir 18 euros par jour – 13 euros en psychiatrie –, il est légitime de s’interroger. Aussi la commission s’en remet-elle à la sagesse.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Monsieur le Houpert, de quoi est-il question ? D’un forfait journalier qui est dû par l’assuré au titre des frais d’hôtellerie et de restauration. Avec cet amendement, vous demandez de moduler le montant du forfait en fonction de la durée des séjours. Mais votre proposition est déjà satisfaite par l’article L. 174-4 du code de la sécurité sociale.

Comme vous, je note l’importance, parfois considérable, des durées de séjour en soins de suite et de réadaptation. Mais votre objectif étant satisfait, il ne me semble pas nécessaire d’introduire à nouveau cette disposition dans la loi pour les établissements de soins de suite et de réadaptation.

Par conséquent, je vous demande de retirer votre amendement ; à défaut, j’y serai défavorable.

Monsieur Houpert, l’amendement est-il maintenu ?

Oui, monsieur le président, car je ne pense pas qu’il soit satisfait par l’article L. 174-4.

La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

Nous voterons cet amendement, car, quand bien même il serait satisfait par l’article L. 174-4, celui-ci n’est pas appliqué.

Or, quand les hospitalisations sont longues, il est vrai que le coût pour le patient est très difficile à supporter, d’autant que, par principe, le forfait hospitalier ne doit pas être inclus dans la prise en charge des mutuelles.

Je mets aux voix l'amendement n° 201.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 35.

L'amendement n° 244, présenté par Mmes Génisson, Alquier, Archimbaud et Campion, MM. Carvounas et Cazeau, Mmes Claireaux et Demontès, M. Desessard, Mmes Duriez et Ghali, MM. Godefroy, Jeannerot, Kerdraon, Labazée, Le Menn et J.C. Leroy, Mmes Meunier, Printz et Schillinger, MM. Teulade, Vergoz et les membres du groupe Socialiste, Apparentés et groupe Europe Écologie Les Verts rattaché, est ainsi libellé :

Après l'article 35

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le 8° de l’article L. 221-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un 9° ainsi rédigé :

« 9°) De publier annuellement un bilan national et comparatif par région, quantitatif et qualitatif, de la prévalence des actes et interventions chirurgicales réalisés par les établissements de santé. »

La parole est à Mme Catherine Génisson.

Le bilan dont nous souhaitons la publication annuelle sera intéressant à prendre en compte pour traiter, entre autres, du caractère opportun ou non de la convergence tarifaire, sujet qui a été évoqué précédemment.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement, qui prévoit que la CNAM publie annuellement un bilan de la prévalence des actes par région, a déjà été adopté lors de l’examen de la proposition de loi modifiant la loi HPST.

En effet, il est prévu à l’article 21 de cette loi que les agences régionales de santé publient ce bilan et que l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation, l’ATIH, publie une analyse nationale comparative.

Par conséquent, l’amendement proposé me semble satisfait et j’en demande le retrait.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Madame Génisson, je suis d’accord avec le rapporteur général : les dispositions issues de la proposition de loi dite Fourcade ont introduit l’obligation pour les ARS de rédiger un rapport annuel analysant l’activité des établissements de santé. Ces rapports régionaux seront ensuite synthétisés, chaque année, par l’ATIH. Par conséquent, votre souhait est déjà satisfait.

Avec votre amendement, vous demandez un bilan supplémentaire, rédigé par la CNAM. À être trop nombreux, tous ces rapports ne peuvent que faire redondance ! Il m’apparaît inutile d’alourdir inutilement la charge administrative qui pèse aujourd’hui sur les acteurs.

C’est pourquoi, tout comme le rapporteur général, je demande le retrait de cet amendement ; à défaut, j’émettrai un avis défavorable.

Madame Génisson, maintenez-vous cet amendement ?

Compte tenu de la force de conviction de notre rapporteur général et de Mme la secrétaire d'État, je le retire, monsieur le président.

L’amendement n° 244 est retiré.

L'amendement n° 246, présenté par Mmes Génisson, Alquier, Archimbaud et Campion, MM. Carvounas et Cazeau, Mmes Claireaux et Demontès, M. Desessard, Mmes Duriez et Ghali, MM. Godefroy, Jeannerot, Kerdraon, Labazée, Le Menn et J.C. Leroy, Mmes Meunier, Printz et Schillinger, MM. Teulade, Vergoz et les membres du groupe Socialiste, Apparentés et groupe Europe Écologie Les Verts rattaché, est ainsi libellé :

Après l'article 35

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 6114-2 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Après le sixième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsque les établissements publics de santé réalisent une activité supérieure aux engagements pris dans le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, l’appréciation portée par le directeur général de l’agence régionale de santé sur cet excédent d’activité tient compte des nécessités liées à l’accomplissement des missions de service public et aux besoins d’accès de la population à des actes de chirurgie à tarifs opposables. » :

2° Au septième alinéa, les mots : à l'alinéa précédent sont remplacés par les mots : au sixième alinéa.

La parole est à Mme Catherine Génisson.

Quand les établissements qui ont signé un CPOM, un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, réalisent une activité supérieure, dans quelque domaine que ce soit – chirurgie, obstétrique, médecine –, il est important de prendre en compte cet excédent d’activité, essentiellement lié aux missions de service public.

La tarification à l’activité a des effets quelque peu délétères. D’abord, elle est inflationniste, inconvénient que nous avons tous dénoncé. Ensuite, plus les actes sont nombreux, moins la rémunération est importante.

Cet amendement vise précisément à corriger les effets néfastes de ce dispositif.

Quel est l’avis de la commission ?

Il s’agit d’un amendement de principe et de bon sens, car il est nécessaire de prendre en compte les missions de service public dans l’évaluation de l’activité des hôpitaux au regard de leurs contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens.

La commission est donc favorable à cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement est défavorable à cet amendement.

Madame Génisson, le décret portant suppression des objectifs quantifiés de l’offre de soins – ce que l’on appelle les OQOS – en volume dans le SROS – schéma régional d’organisation des soins – et dans les CPOM devrait être signé dans quelques jours. Un dispositif plus souple allant remplacer celui des OQOS, votre proposition est donc quasiment sans objet.

Si votre amendement vise à libérer, le cas échéant, tout établissement public de santé de ses contraintes de réalisation d’activité dès lors qu’il a accompli des missions de service public et qu’il réalise une part de son activité chirurgicale sous tarification opposable, l’administration de la santé, qui a été sollicitée par le ministre, va mettre fin au dispositif relatif aux objectifs quantifiés de l’offre de soins, dans la mesure où il paraissait au ministre de la santé inefficace pour réguler l’offre de soins.

Le dispositif qui s’y substitue, fondé sur un pilotage régional par l’ARS des volumes d’activités de soins au niveau régional, prévoit la possibilité de mettre en place, avec les établissements, des démarches de pertinence de soins contractualisées par les CPOM. La logique de contrainte disparaît donc au bénéfice d’une logique purement contractuelle. Dès lors, le fait de permettre à des établissements de se délier de leurs propres engagements va à l’encontre non seulement d’une logique contractuelle, mais aussi de la bonne organisation de l’offre de soins.

Par ailleurs, focaliser votre dispositif sur des établissements publics de santé pourrait être évidemment de nature à créer, à l’égard des établissements privés, une distorsion de concurrence contraire aux principes communautaires.

Par conséquent, le Gouvernement est défavorable à votre amendement.

La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

Madame la secrétaire d'État, il n’est bien évidemment pas question d’échapper aux objectifs fixés ou à l’évaluation des actes ! Tous ceux qui doivent s’y soumettre le savent bien et ne veulent nullement se soustraire à cette règle.

Vous annoncez la publication prochaine d’un nouveau décret, mais je suis comme saint Thomas : je ne crois que ce que je vois !

Il est important que les établissements de santé, en particulier les établissements publics qui pratiquent les tarifs opposables, ne soient pas pénalisés quand ils dépassent les objectifs fixés avec les agences régionales de santé et que leur augmentation d’activité puisse être reconnue.

Je mets aux voix l'amendement n° 246.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 35.

L'amendement n° 120 rectifié, présenté par Mmes Cohen et David, MM. Watrin, Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l’article 35

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 6154-1 du code de la santé publique est abrogé.

La parole est à M. Dominique Watrin.

La création par la loi Debré d’un secteur libéral au sein des établissements publics de santé avait vocation à inciter financièrement les praticiens hospitaliers à exercer à temps plein à l’hôpital.

Les rémunérations issues de ce temps plein étant inférieures à celles que pouvaient tirer les médecins d’un exercice partagé entre activité hospitalière et activité libérale hors de l’hôpital, la loi a autorisé ceux-ci à exercer au sein de l’hôpital public une activité libérale. Cette dernière donne lieu au versement d’une redevance par le praticien titulaire du contrat d’activité libérale, afin qu’il dédommage l’hôpital de l’utilisation des locaux, du prêt des équipements et, éventuellement, de la participation du personnel hospitalier.

Nous mesurons à quel point l’adoption de cet amendement entraînerait une véritable révolution. Celui-ci aurait été plus complet si nous avions pu également prévoir un renforcement de la rémunération des professionnels concernés. Malheureusement, l’application de l’article 40 de la Constitution aurait eu pour effet de nous priver de la possibilité de débattre d’une telle proposition.

Or le débat s’avère particulièrement nécessaire, car l’activité libérale dans les structures publiques constitue, selon les termes utilisés par le professeur Denis Safran, chef du pôle anesthésie-réanimation chirurgicale à l’hôpital européen Georges-Pompidou, « le cancer de l’hôpital ». Si ces mots sont forts, c’est que les conséquences sont lourdes. Nos concitoyens en témoignent, les délais d’attente peuvent être considérablement réduits si le patient accepte d’être soigné dans le cadre d’une consultation privée, qui lui permet de bénéficier d’une sorte de coupe-file.

Le professeur Safran décrit d’ailleurs parfaitement la situation : « C’est un système tordu et scandaleux. Des chirurgiens désorganisent complètement l’activité du bloc opératoire en souhaitant que tel de leurs patients passe avant tel autre. » D’ailleurs, selon la commission centrale, censée encadrer cette pratique, « certains patients se sont étonnés de la possibilité d’obtenir un rendez-vous en secteur libéral plus rapidement qu’en public ».

Il faut dire que certains professionnels n’hésitent pas à réaliser dans le cadre libéral 50 % de leurs actes et de leurs consultations, ce qui est le maximum autorisé. Cela explique sans doute les raisons pour lesquelles cette activité est aussi lucrative. En 2004, selon la sécurité sociale, cette pratique leur a permis d’ajouter, en moyenne, 38 779 euros d’honoraires à leur traitement de praticien hospitalier. Je pourrais même vous citer des exemples de praticiens qui ont augmenté leur rémunération de 100 000 euros par an !

Nous sommes en droit de nous demander s’il revient aux hôpitaux publics d’apporter d’offrir la possibilité de gagner de telles rémunérations complémentaires à un certain nombre de praticiens, et ce au détriment des patients les plus modestes, qui, eux, ne peuvent se payer le luxe de ne pas attendre.

Les mécanismes de régulation en vigueur ont fait preuve de leurs insuffisances. C’est sur la base de ce constat que nous vous proposons, mes chers collègues, d’adopter cet amendement.

Quel est l’avis de la commission ?

Mes chers collègues, cet après-midi, nous discutons de certains amendements qui portent sur des sujets particulièrement importants.

Ainsi, l’amendement n° 120 rectifié vise à supprimer la possibilité, pour les praticiens hospitaliers, d’exercer une activité libérale à l’hôpital. Nous sommes là face à une question importante. Bien que le sujet ne soit pas récent, il demeure d’une grande complexité.

N’oublions pas en effet que le secteur libéral a été introduit à l’hôpital pour renforcer l’attractivité du secteur public aux yeux des médecins. Par conséquent, la suppression d’une telle possibilité dans le cadre d’un projet de loi de financement de la sécurité sociale ne paraît pas pertinente, à moins de l’inscrire dans une réflexion d’ensemble sur les modalités de fonctionnement de l’hôpital et les dépassements d’honoraires, qui choquent fort légitimement un certain nombre d’entre nous, en particulier lorsqu’ils sont appliqués dans les établissements publics.

Cet amendement propose une voie pour faire progresser la réflexion sur cette question et pour modifier la situation existante. Toutefois, en l’état actuel, la commission vous demande, mon cher collègue, de bien vouloir le retirer. À défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Aujourd’hui, les praticiens statutaires qui exercent à temps plein dans les établissements publics peuvent y exercer une activité libérale, dès lors que l’intérêt du service public hospitalier n’y fait pas obstacle. Et vous nous demandez, monsieur le sénateur, de supprimer une telle disposition !

Je rejoins sur ce point l’avis de M. le rapporteur général : l’activité libérale ne doit pas se faire au détriment de la prise en charge des patients, qui est, selon moi, le point central. Or ceux-ci ont besoin de recourir au service public dans des conditions de droit commun. Le Gouvernement demeure vigilant sur ce sujet.

À cet égard, permettez-moi de vous rappeler le dispositif encadrant aujourd’hui l’activité libérale à l’hôpital.

D’une part, cette activité doit être clairement définie dans un contrat conclu entre le directeur de l’établissement et le praticien et soumis ensuite à l’approbation du directeur général de l’agence régionale de santé.

D’autre part, au sein de chaque établissement siège une commission locale de l’activité libérale, qui veille au respect de la réglementation. Elle a pour mission d’examiner régulièrement les bilans d’activité de chaque praticien concerné du point de vue du respect tant du temps consacré à cette activité que du nombre d’actes ou du versement de la redevance versée en contrepartie des moyens matériels et humains mis à sa disposition.

Cette commission établit un rapport annuel porté à la connaissance des instances de gouvernance de l’établissement. Elle peut même demander au directeur général de l’agence régionale de santé de suspendre ou de retirer l’autorisation d’exercer une activité libérale en cas de manquement aux obligations.

Par conséquent, monsieur le sénateur, je le répète, je ne comprends pas votre position. Alors que cette mesure est favorable aux établissements publics, vous en demandez la suppression.

Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur l’amendement n° 120 rectifié.

La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

Comme l’ont dit M. Watrin et M. le rapporteur général, cet amendement pose un problème fondamental, celui de la rémunération des praticiens hospitaliers.

Je rappelle ainsi que nous venons de voter l’article 34 ter, qui prolonge l’autorisation d’exercice des médecins étrangers dans nos établissements hospitaliers. Aujourd’hui, en effet, on ne peut pas établir une liste de garde sans eux ! C’est la preuve malheureuse, mes chers collègues, du manque d’attractivité du statut de praticien hospitalier.

Certes, la pratique d’activités privées à l’hôpital n’est pas satisfaisante, d’autant que certaines catégories de médecins hospitaliers peuvent difficilement y avoir accès, ce qui constitue une première injustice. On imagine mal en effet qu’un médecin urgentiste ou un réanimateur puisse avoir une clientèle privée.

Pour autant, depuis vingt ou trente ans que le sujet est évoqué, on n’a jamais proposé d’autres solutions que d’autoriser la pratique par le praticien d’une partie de son activité en secteur privé à l’hôpital, avec un encadrement, que vous avez rappelé, madame la secrétaire d’État, mais qui n’est pas complètement satisfaisant. En effet, il existe encore aujourd’hui des dérives tout à fait inacceptables en la matière.

Si cet amendement ne peut être voté, car son application conduirait encore plus de praticiens à déserter l’hôpital, son objectif est malgré tout parfaitement légitime : c’est celui de la reconnaissance de la fonction de praticien hospitalier dans l’hôpital public. Face à la gravité de la situation, il y a véritablement urgence.

La parole est à M. Jacky Le Menn, pour explication de vote.

Je suis tout à fait d’accord avec ce que vient de dire notre collègue Catherine Génisson.

Il s’agit d’un sujet difficile, qu’il n’est pas possible de traiter au détour d’un amendement. Le recrutement de médecins à temps plein à l’hôpital soulève bien évidemment le problème de la rémunération et de la couverture sociale de ces praticiens. Tout va ensemble !

C’est avec la réforme Debré qu’a été introduite l’idée de faire venir des médecins de renom, de grande qualité, pour structurer les établissements, avec possibilité d’avoir une activité libérale, un secteur privé. Dès l’origine s’est posée la question de la rémunération des médecins hospitaliers.

Par la suite, ce mode de fonctionnement n’a cessé d’être remis en cause. Toujours est-il que la rémunération de ces médecins est, aujourd’hui, loin d’être satisfaisante. Si on supprimait le complément de rémunération lié à l’exercice libéral, qui permet aux praticiens de financer une couverture sociale complémentaire, le risque de voir diminuer le nombre de médecins hospitaliers serait accru, ce qui nuirait à l’hospitalisation publique.

Nous devrons reprendre cette discussion dans le cadre d’un débat plus large. Prendre des décisions au détour d’un amendement ne permettra pas de résoudre le problème de fond.

La parole est à Mme Nicole Borvo Cohen-Seat, pour explication de vote.

Mes chers collègues, cela fait trente ans que ce n’est pas le bon moment ! Aujourd’hui, les dérives relatives à l’exercice privé dans les hôpitaux sont considérables.

En la matière, il faut avoir du courage, et je ne pense pas que tel soit le cas de ce gouvernement.

Par conséquent, nous maintenons notre amendement. Son adoption pourrait vous inciter à réfléchir à un meilleur statut pour les médecins hospitaliers des établissements publics, ainsi qu’au recrutement de nouveaux praticiens.

La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.

Alors que nous examinons le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 depuis deux semaines, j’ai le sentiment que nous évoquons enfin le fond du problème, à savoir la reconnaissance exacte du métier de médecin.

En effet, au moment de la réforme Debré, dont l’objet était de permettre aux hôpitaux, en particulier aux CHU et aux hôpitaux régionaux, d’avoir des médecins de qualité, l’activité libérale a été autorisée à côté de l’activité hospitalière.

De la même façon, dans les années quatre-vingt et quatre-vingt-dix, un certain ministre de la santé a autorisé le secteur 2, parce que le secteur 1 n’avait pas la capacité de financer véritablement les actes médiaux.

Reconnaîtra-t-on véritablement, un jour ou l’autre, le médecin dans sa fonction et existera-t-il une reconnaissance financière de l’acte qu’il fait ? Tel est, je le répète, le fond du problème !

Voilà quelques années, j’ai rédigé un rapport sur la chirurgie. Il y était relevé que des étudiants en cinquième année de clinicat ne touchaient encore que 1 700 euros par mois pour faire des greffes de foie.

Je mets aux voix l'amendement n° 120 rectifié.

L'amendement n° 196, présenté par M. Houpert, est ainsi libellé :

Après l’article 35

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le premier alinéa du I de l’article 33 de la loi n° 2003-1199 du 28 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004 est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Un bilan du processus d’expérimentation de la procédure de facturation dérogatoire ci-dessus visée est transmis pour information au Parlement avant le 15 septembre de chaque année».

La parole est à M. Alain Houpert.

Le principe d’une facturation dissociée selon le type d’établissements de santé pratiquant une activité de médecine, chirurgie et obstétrique, ou MCO, a été retenu. À ce titre, les établissements dits ex-OQN sont passés en facturation individuelle, la facturation des établissements ex-DG – dotation globale – ayant été conçue, quant à elle, de façon dérogatoire, selon un mécanisme différent.

Cette procédure dérogatoire devait initialement ne s’appliquer que pour l’année 2005. Cette date a été successivement repoussée au 31 décembre 2008, au 1er juillet 2011, puis au 1er janvier 2013.

Ces reports ne sont acceptables qu’à condition qu’un bilan du processus d’expérimentation de la procédure de facturation dérogatoire soit transmis pour information au Parlement chaque année.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement vise à prévoir un bilan du processus d’expérimentation en cours sur la modification de la facturation par les hôpitaux.

Cette mesure a déjà été adoptée à l’article 64 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011, qui a modifié la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, laquelle organise l’expérimentation.

Je profite de cette occasion pour vous demander, madame la secrétaire d’État, si le bilan annuel prévu par l’article 54 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a bien été transmis au Parlement cette année.

Comme nous n’avons reçu aucune réponse à la question que nous avons posée au mois de juillet, dans le cadre des attributions que l’article LO. 111-9 du code de la sécurité sociale reconnaît à notre commission, je vous interroge de nouveau : où en est l’expérimentation de la facturation individuelle dans les hôpitaux ?

L’amendement n° 196 étant satisfait, je demande à son auteur de le retirer ; à défaut, la commission émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

J’entends votre propos, monsieur Houpert : votre demande est légitime. Mais le bilan que vous réclamez existe déjà.

Vous attendez le rapport, Madame Génisson, tel Saint-Thomas… Moi aussi ! Je vous demande de me croire sur parole, même si j’ai le sentiment que vous n’avez pas envie de le faire : ce rapport vous parviendra très prochainement.

Songez au nombre des rapports à rédiger. Souvent d’ailleurs, c’est vous, mesdames, messieurs les sénateurs, qui les demandez… Or c’est toujours le même bureau qui les prépare et il est difficile de lui demander beaucoup de choses à la fois. Cependant, vous pouvez me croire, le rapport sera terminé dans quelques jours.

À mon tour, monsieur Houpert, je vous demande de retirer votre amendement ; à défaut, j’y serai également défavorable.

Monsieur Houpert, l'amendement n° 196 est-il maintenu ?

Madame le secrétaire d’État, vous m’avez indiqué que mon amendement était satisfait, et je vous crois sur parole. Je le retire donc, monsieur le président.

L'amendement n° 196 est retiré.

Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 194, présenté par M. Houpert, est ainsi libellé :

Après l’article 35

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le VII de l’article 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004 est ainsi rédigé :

« VII. – À compter du 1er mars 2012, et afin de définir le processus de convergence, il est institué une échelle commune des tarifs des établissements mentionnés aux a, b, c et d de l’article L. 162-22-6 fondée sur une étude nationale de coûts. »

La parole est à M. Alain Houpert.

Il est nécessaire de poursuivre les études permettant d’évaluer la pertinence de la dotation de convergence nouvellement définie.

Il s’agit d’une enveloppe provisoire, dont les ressources ont vocation à être transférées vers les missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation, les MIGAC, à être réintégrées, pour la part correspondant à un strict écart de productivité, dans l’enveloppe « tarifs » au profit des établissements publics et privés, ou à être remises à la disposition de l’ONDAM.

L'amendement n° 195, présenté par M. Houpert, est ainsi libellé :

Après l'article 35

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La deuxième phrase du premier alinéa du VII de l’article 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004 est complétée par les mots : « sur la base du taux de prise en charge par le régime obligatoire ».

La parole est à M. Alain Houpert.

Pour pouvoir être poursuivie, la convergence tarifaire doit reposer sur un modèle décrivant, avec précision et de manière opérationnelle, le système de tarification à construire d’ici à 2018.

Dans le cas d’une convergence du privé vers le public, il est nécessaire que l’équité puisse être respectée. Or le modèle actuel de convergence compare les montants payés tous payeurs confondus, c’est-à-dire en incluant les dépassements, alors que le taux de prise en charge par le régime obligatoire n’est pas le même.

Il n’est pas équitable que, pour un montant rendu identique tous payeurs confondus, la solidarité nationale n’intervienne pas dans des conditions identiques.

C’est pourquoi, dans l’attente de la mise en place du secteur optionnel, il doit être précisé que si le processus de convergence est orienté vers les tarifs les plus bas, ceux-ci seront calculés sur la base du taux de prise en charge par le régime obligatoire d’assurance maladie.

Quel est l’avis de la commission ?

Nous ne pouvons soutenir l’amendement n° 194, puisqu’il se rapporte à la convergence tarifaire entre les établissements de santé des secteurs publics et privés.

Cet amendement présente toutefois l’intérêt d’ « écraser » complètement le VII de l’article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 sur lequel repose l’ensemble du processus de convergence : nous aurions pu être tentés, pour des raisons tactiques, de soutenir son adoption. Mais la commission des affaires sociales préfère rester fidèle à ses principes ! Elle émet donc un avis défavorable.

Quant à l’amendement n° 195, il est également en contradiction avec celui que la commission aurait aimé déposer pour abroger la convergence tarifaire. Il prévoit de surcroît que les tarifs convergeront vers le bas hors prise en compte des dépassements d’honoraires : ce serait un comble ! L’avis de la commission est donc également défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le processus de convergence intersectorielle utilise deux échelles de coûts : l’une pour le secteur public, l’autre pour le secteur privé.

Cette méthode est justifiée par les différences structurelles qui existent entre le financement du secteur hospitalier public et celui du secteur hospitalier privé.

La convergence tarifaire intersectorielle nécessite aujourd’hui une continuité et une progressivité qui ne sont pas prévues par l’amendement n° 194.

De surcroît, cette convergence doit aboutir en 2018 ; il s’agit déjà d’un objectif très ambitieux.

Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur cet amendement.

Pour ce qui concerne l’amendement n° 195, je rappelle que la convergence tarifaire n’a pas lieu seulement sur la base du taux de prise en charge par l’assurance maladie, comme vous le souhaitez : elle intègre aussi les dépassements d’honoraires.

Pour pouvoir être poursuivie, la convergence tarifaire doit être éclairée par des études préalables qui ne prennent pas seulement en compte l’assurance maladie, mais l’ensemble des financeurs.

Tout en vous remerciant pour votre participation active, monsieur Houpert, je regrette de devoir émettre un nouvel avis défavorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 194.

Je mets aux voix l'amendement n° 195.

L'amendement n° 199, présenté par M. Houpert, est ainsi libellé :

Après l’article 35

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le dernier alinéa du I de l’article 77 de la loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale pour 2007 est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Afin de mettre en place un nouveau mode de financement des activités de soins de suite et de réadaptation, une étude nationale de coûts à échelle commune aux secteurs hospitaliers publics et privés est instituée à compter du 1er janvier 2012. »

La parole est à M. Alain Houpert.

La mise en œuvre d’une tarification à l’activité en soins de suite et de réadaptation doit, pour être menée à bien, s’appuyer sur une étude nationale de coûts fondée sur une échelle commune entre les établissements publics et privés qui assurent ces soins.

En effet, dans ces activités plus encore que dans d’autres, les prises en charge sont identiques, quel que soit le statut de l’établissement.

Depuis le 17 avril 2008, un cadre réglementaire unique régit les conditions d’implantation et les conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé, sans distinction de statut.

De surcroît, les patients ont des profils identiques, quelle que soit la nature de l’établissement qui les accueille.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement vise à créer une échelle nationale des coûts commune aux secteurs public et privé pour les soins de suite et de réadaptation.

À cette fin, il modifie un article de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007. Celui-ci prévoit une expérimentation qui doit se terminer le 31 décembre prochain. Le Gouvernement n’a pas proposé de la prolonger.

Il n’est donc pas possible d’adopter cet amendement, sur lequel la commission émet un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Dans le domaine des soins de suite et de réadaptation, rien aujourd’hui ne permet de démontrer l’identité des prises en charge.

Certes, les décrets de 2008 ont mis en place une réglementation commune aux deux secteurs. Mais la lourdeur des prises en charge et les coûts supportés sont-ils les mêmes pour tous les établissements ? Cela n’est pas établi.

Je vous rappelle en outre, monsieur le sénateur, que les statuts des personnels non médicaux sont distincts et que, dans les cliniques, une partie du personnel médical continue d’exercer en mode libéral.

Dans ces conditions, la seule démarche réalisable consiste à conduire une étude comparative dégageant deux échelles de coûts ; c’est ainsi qu’il sera possible d’identifier les similitudes et les différences entre les deux secteurs.

Il ne me paraît pas opportun de retarder les travaux en cours en imposant un changement méthodologique brusque et complet, surtout s’il conduit à une voie qui ne paraît pas pertinente à la lumière des conclusions de l’étude nationale de coûts à méthodologie commune.

J’ai entendu le message que vous avez voulu exprimer. Je vous demande cependant de retirer votre amendement : à défaut, j’y serai défavorable.

Monsieur Houpert, l'amendement n° 199 est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 199 est retiré.

L'amendement n° 20, présenté par M. Daudigny, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. le rapporteur général.

L’article 35 bis, introduit par l’Assemblée nationale, tend à rétablir le système des ristournes que les laboratoires de biologie médicale pouvaient consentir aux établissements de santé jusqu’à l’entrée en vigueur de l’ordonnance du 13 janvier 2010 relative à la biologie médicale.

Lors de l’examen de la proposition de loi de Jean-Pierre Fourcade modifiant certaines dispositions de la loi HPST, la commission des affaires sociales s’est opposée à ce rétablissement. La profession interprète d’ailleurs largement le retour au système des ristournes comme une négation de l’objectif de médicalisation renforcée de la profession qu’elle avait défendu dans le cadre de la préparation de la réforme.

L’éventuel surcoût pour les établissements de santé, évalué à 48 millions d’euros par l’auteur de l’amendement, doit être interprété avec prudence, les modalités de calcul étant susceptibles de faire débat.

Quoi qu’il en soit, il paraît difficilement concevable d’admettre que les laboratoires soient en quelque sorte invités à se livrer à une guerre commerciale, à coups de rabais sur la nomenclature de l’assurance maladie.

L’évolution des tarifs de cette nomenclature doit procéder de décisions des autorités compétentes. Quant au souci légitime d’encadrer les dépenses de biologie médicale, il doit aussi passer par la rationalisation des prescriptions et par un recours plus efficient aux examens, favorisé par la médicalisation accrue du secteur et le dialogue entre cliniciens et biologistes médicaux.

Pour toutes ces raisons, la commission s’en tient à sa position : elle refuse les ristournes dans le domaine médical, compte tenu du fait qu’il existe une tarification nationale des prestations.

Mes chers collègues, la commission vous invite donc à supprimer l’article 35 bis.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Il s’agit d’un amendement important. À l’Assemblée nationale, nous avons procédé au rétablissement des remises de tarifs sur les examens de biologie médicale au profit des établissements de santé. Vous proposez, monsieur le rapporteur général, de supprimer ces remises. Le Gouvernement y est bien évidemment défavorable.

Les hôpitaux publics profitaient jusqu’à présent des remises de tarifs. Vous souhaitez maintenant les en priver ? Il leur en coûterait 50 millions d’euros par an de charges supplémentaires…

Ces remises n’ont, en outre, absolument aucun effet sur la qualité des examens de biologie médicale ; celle-ci est garantie par l’accréditation des laboratoires qui les effectuent.

Dans le contexte financier actuel, monsieur le rapporteur général, il est pour le moins contradictoire de priver les hôpitaux publics de la possibilité de bénéficier de remises de tarif… Il s’agit d’une économie indolore, dont vous auriez bien tort de les priver !

Je le répète : la qualité des examens de biologie médicale n’est menacée en aucune façon par un ajustement des prix en fonction des volumes.

Les établissements ont eu un comportement vertueux dans leurs achats ; voudriez-vous aujourd’hui les sanctionner ?

La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.

L’adoption de l’amendement de la commission rendrait le mien sans objet ; c’est pourquoi je souhaite intervenir.

M. le rapporteur général l’a rappelé, le rétablissement des ristournes auquel procède l’article 35 bis a déjà fait l’objet d’un long débat dans le cadre de l’examen de la proposition de loi de Jean-Pierre Fourcade modifiant certaines dispositions de la loi HPST.

Pour ma part, si je ne souhaite pas la suppression complète de cet article, je soutiens sa modification. En effet, cet article, s’il était adopté sans changement, serait interprété par les professionnels – cela a été dit – comme une véritable négation de l’objectif de médicalisation renforcée de la profession.

Vous avez indiqué, madame la secrétaire d’État, que la suppression des ristournes entraînerait pour les établissements un surcoût de près de 50 millions d’euros. Cette estimation doit être regardée avec une certaine prudence.

Ne spéculons pas sur les avantages possibles d’un retour aux ristournes ; celles-ci, nous le savons, n’ont pas vocation à durer plus de temps qu’il n’en faut à celui qui les consent pour éliminer ses concurrents…

Mes collègues du groupe UMP et moi-même voterons contre l’amendement n° 20 présenté par la commission. Nous souhaitons en revanche l’adoption de l’amendement n° 229, cosigné par plusieurs d’entre nous.

Je mets aux voix l’amendement n° 20.

En conséquence, l’article 35 bis est supprimé.

J’étais saisi d’un amendement n° 229, présenté par M. Milon, Mmes Bouchart et Bruguière, M. Cardoux, Mmes Cayeux et Debré, M. Dériot, Mme Deroche, MM. Fontaine et Gilles, Mme Giudicelli, M. Gournac, Mmes Hummel, Jouanno et Kammermann, MM. Laménie, Lorrain et Pinton, Mme Procaccia et MM. Savary et Villiers, et ainsi libellé :

1° Alinéa 2

Rédiger ainsi cet alinéa :

« Art. L. 6211-21. - Sous réserve des coopérations dans le domaine de la biologie menées entre des établissements de santé dans le cadre de conventions, de groupements de coopération sanitaire ou de communautés hospitalières de territoire, et sous réserve des contrats de coopération mentionnés à l'article L. 6212-6, les examens de biologie médicale sont facturés au tarif de la nomenclature des actes de biologie médicale prise en application des articles L. 162-1-7 et L. 162-1-7-1 du code de la sécurité sociale. »

2° Alinéa 3

Supprimer cet alinéa.

L’article 35 bis ayant été supprimé, cet amendement n’a plus d’objet.

L’amendement n° 21, présenté par M. Daudigny, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. le rapporteur général.

Cet article, introduit par l’Assemblée nationale, a pour objet de distinguer les médicaments des dispositifs médicaux implantables dans la procédure de régulation des produits de santé remboursés par l’assurance maladie en sus des prestations d’hospitalisation.

Les dépenses de la liste en sus ont beaucoup progressé ces dernières années, ce qui rend pertinente l’idée d’un contrôle par l’assurance maladie et les ARS, concrétisé par un contrat. Ce contrôle est d’ailleurs prévu dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009. Ce mécanisme récent, mis en place progressivement, commence désormais à porter ses fruits.

D’après les informations que j’ai pu recueillir, opérer une distinction entre les médicaments et les dispositifs médicaux nécessiterait de modifier lourdement les systèmes informatiques. Outre son incidence financière, cette mesure aurait donc pour effet d’entraver les efforts en cours pour maîtriser ce poste de dépenses. Nous souhaitons donc supprimer l’article 35 quater, qui risque de se révéler contre-productif.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Vous craignez, monsieur le rapporteur général, que la dissociation du taux national d’évolution des dépenses de la liste en sus en deux taux, l’un portant sur les médicaments, l’autre sur les dispositifs médicaux, n’entraîne des coûts d’adaptation du système informatique. Or il n’en est rien. Les données issues de la tarification à l’activité et celles fournies par la CNAM permettent déjà d’analyser séparément les taux d’évolution de ces deux postes de dépenses.

Je citerai trois exemples.

À Laon – chez vous, monsieur le rapporteur général ! –, entre 2009 et 2010, le coût lié aux médicaments a augmenté de 15, 4 %, et celui lié aux dispositifs médicaux a baissé de 11, 7 %

Dans le secteur du ministre de la santé, à Saint-Quentin, durant la même période, le coût lié aux médicaments a augmenté de 16, 3 %, et celui qui est lié aux dispositifs médicaux a diminué de 9, 5 %.

Enfin, au sein de l’AP-HP, le coût lié aux médicaments a diminué de 0, 5 %, et celui qui est lié aux dispositifs médicaux a augmenté de 5, 5 %.

Au bénéfice de ces explications qui, je l’espère, sont de nature à dissiper vos craintes, je vous demande donc, monsieur le rapporteur général, de bien vouloir retirer cet amendement. À défaut, j’émettrai un avis défavorable.

Monsieur le rapporteur général, l’amendement est-il maintenu ?

La CNAM elle-même dit que la mise en place d’un tel système coûterait très cher. C’est la raison pour laquelle nous avons présenté cet amendement. Je veux bien, toutefois, faire un geste de bonne volonté en retirant cet amendement.

L’amendement n° 21 est retiré.

Je mets aux voix l’article 35 quater.

L’amendement n° 265, présenté par M. Revet et Mme Kammermann, est ainsi libellé :

Alinéas 4 à 6

Rédiger ainsi ces alinéas :

« 3° La sous-section I de la section 5 du chapitre II du titre VI du livre Ier est complétée par un article L. 162-22-1 A ainsi rédigé :

« Art. L. 162-22-1. A. – Le Gouvernement présente avant le 15 septembre de chaque année au Parlement un rapport sur les actions menées sur le champ du financement des établissements de santé, incluant un bilan rétrospectif et présentant les évolutions envisagées. Ce rapport précise notamment les dispositions prises sur :

« 1° La tarification à l’activité des établissements de santé et ses conséquences sur l’activité et l’équilibre financier des établissements publics, privés non lucratifs et privés de statut commercial. À ce titre, sont notamment décrites les dispositions prises afin de prendre en compte les spécificités des actes réalisés dans les établissements publics de santé et les établissements de santé privés d’intérêt collectif, et mesurer l’impact sur leurs coûts de leurs missions de service public. Le rapport souligne les actions engagées afin de mesurer et prévenir les conséquences de la tarification à l’activité sur le nombre des actes, la qualité des soins, les activités de santé publique et la prise en charge des pathologies chroniques. Le rapport souligne les dispositions prises pour tenir compte du cas particulier des établissements situés dans les zones de faible densité démographique, zones de revitalisation rurale ou zones de montagne ; »

Cet amendement n’est pas soutenu.

L’amendement n° 22, présenté par M. Daudigny, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéas 8 et 9

Supprimer ces alinéas.

La parole est à M. le rapporteur général.

Introduite par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005, la convergence tarifaire entre établissements hospitaliers publicset privés vise à aligner les tarifs des deuxsecteurs dans la limite desécarts justifiés par des différences de charges.

Depuis son inscription dans la loi, le processus de convergence a suscité de vifs débats et de nombreuses interrogations, si bien que le Parlement a déjà dû décaler plusieurs fois son terme attendu et en modifier les modalités.

Par exemple, bien que les écarts de champs des charges couvertes par les tarifs soient connus depuis l’origine, aucune solution n’a encore été proposée pour rendre parfaitement comparables les tarifs des établissements entre les secteurs public et privé.

Un rapport de 2006 de l’Inspection générale des affaires sociales a en outre démontré la nécessité de produire de nombreuses études préalables, qui sont aujourd’hui au point mort, certaines d’entre elles étant impossibles à réaliser d’un point de vue technique.

Dans son rapport annuel de 2011 sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale, la Cour des comptes confirme que les tarifs ne couvrent pas les mêmes champs de dépenses dans les deux secteurs. Les honoraires des praticiens exerçant en cliniques privées ainsi que les actes de biologie, d’imagerie et d’exploration fonctionnelle en sont exclus, contrairement au secteur public.

La Cour des comptes se montre en outre très critique sur la procédure de convergence ciblée pratiquée depuis 2010, qui a pu « dans certains cas, contredire les priorités de santé publique », et qui, si elle était poursuivie, présenterait « un caractère de plus en plus artificiel ». Or, précisément, le Gouvernement entend prolonger en 2012 cette procédure de convergence ciblée, totale ou partielle, sur quelques tarifs, pour un montant attendu d’économies de 100 millions d’euros, alors même que les expériences précédentes ont plutôt eu des conséquences négatives, par exemple lors du rapprochement du tarif des accouchements par voie basse sans complication, dont les effets sur nombre de maternités ont été sensibles.

La marche forcée ne peut pas résoudre les questions de fond qui se posent en termes de périmètre, d’objectifs ou même d’intérêt pour la prise en charge des patients dans les établissements de santé. Il est temps, au contraire, de remettre à plat les modalités de financement des établissements de santé, afin de trouver un meilleur équilibre entre tarification à l’activité et missions de service public.

La commission des affaires sociales a donc proposé d’abroger le processus de convergence tarifaire entre les hôpitaux et les cliniques. Cependant, le président de la commission des finances a estimé que notre amendement était irrecevable, du fait de la future et virtuelle baisse des charges que la convergence entraîne. Je le déplore, et je ne suis pas le seul.

Nous avions parallèlement déposé le présent amendement en vue de supprimer la partie relative à la convergence contenue dans le nouveau rapport, adressé par le Gouvernement au Parlement, sur le financement des établissements de santé.

Monsieur le président, une fois les éventuelles explications de vote passées, je demanderai le retrait de notre amendement : nous réprouvons le processus de convergence, mais nous souhaitons conserver l’information du Parlement sur cette question.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

J’ai bien entendu vos arguments, monsieur le rapporteur général.

Dans la droite ligne de votre amendement visant à supprimer la convergence tarifaire, vous souhaitez supprimer du rapport sur le financement des établissements de santé, qui est adressé au Parlement, la partie relative à la question de la convergence.

Étant défavorable à votre proposition de suppression de la convergence, il est logique que je ne souhaite pas voir supprimer cette partie du rapport annuel. Je considère en effet qu’il convient de continuer à expliquer ouvertement, et en toute transparence, les choix du Gouvernement en la matière.

J’émets donc un avis défavorable.

Monsieur le rapporteur général, l’amendement est-il maintenu ?

Non, monsieur le président, je le retire.

L’amendement n° 22 est retiré.

Je mets aux voix l’article 35 quinquies.

L’amendement n° 190, présenté par M. Houpert, est ainsi libellé :

Après l'article 35 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À titre expérimental et pour une durée de trois ans à compter de la publication de la présente loi, une pharmacie à usage intérieur peut confier à un dépositaire pharmaceutique par un contrat écrit, le stockage et la distribution des médicaments et dispositifs médicaux.

Le contrat fixant les engagements des parties est soumis à autorisation du directeur général de l’agence régionale de santé.

Un arrêté du ministre chargé de la santé fixe le cahier des charges du dépositaire pharmaceutique, la liste des catégories de produits concernés ainsi que des indicateurs de suivi.

Les bénéficiaires de l’autorisation remettent à l’agence régionale de santé un rapport d’étape annuel et un rapport final qui comportent une évaluation économique et pharmaceutique.

L’autorisation peut être suspendue ou retirée dans les conditions prévues à l’article L. 5126-10 du code de la santé publique.

Au terme du délai de trois ans, un rapport d’évaluation sur les résultats de l’expérimentation est présenté par le ministre chargé de la santé.

La parole est à M. Alain Houpert.

Le stockage et la distribution des médicaments et des dispositifs médicaux en établissements de santé sont des missions exclusives des pharmacies à usage intérieur, les PUI.

Or les établissements sont confrontés à des difficultés liées au stock immobilisé, en particulier la gestion des espaces occupés par les stocks, à la mobilisation de main-d’œuvre pharmaceutique et infirmière affectée à des fonctions logistiques, mais aussi à la gestion de leur flux d’approvisionnement.

L’expérimentation a pour objet de recentrer le personnel hospitalier sur la prise en charge du patient, d’optimiser la logistique des produits de santé et de permettre une meilleure organisation des ressources hospitalières.

C’est pourquoi je propose de mener une expérimentation visant à permettre aux PUI, pendant une durée de trois ans, de sous-traiter le stockage de certains médicaments, en particulier le sérum physiologique, et dispositifs médicaux, et de les distribuer dans certaines unités de soins. La liste des catégories de produits autorisés à être stockés sera publiée par arrêté et les contrats seront soumis à autorisation préalable du directeur général de l’ARS.

Au terme du délai de trois ans, l’expérimentation sera évaluée par la direction générale de l’offre de soins, sur la base des indicateurs de suivi fixés par arrêté.

Si cette mesure est généralisée à une cible de 20 % des 500 000 lits et places installés en France, soit 100 000 lits et places, et si on ne prend en compte que les seules charges relatives au fonctionnement, la diminution de charges pourrait atteindre 86 millions d’euros.

Quel est l’avis de la commission ?

S’il était adopté, cet amendement permettrait d’expérimenter pendant trois ans la sous-traitance par les hôpitaux du stockage et de la distribution des médicaments et dispositifs médicaux à un dépositaire pharmaceutique. Cette mesure, déjà présentée l’an dernier, avait fait débat, avant d’être rejetée par la commission mixte paritaire.

Certes, les coûts de gestion de certains produits volumineux et lourds peuvent être considérables pour les hôpitaux, mais la sous-traitance à un opérateur agréé risque de rompre le circuit pharmaceutique et de fragiliser la sécurité d’approvisionnement.

Ces différents éléments m’incitent à émettre un avis défavorable. Je considère toutefois que le Gouvernement doit présenter des propositions afin d’améliorer la gestion des médicaments dans les grandes agglomérations, où les risques que je viens d’évoquer sont moins présents.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le stockage et la distribution des médicaments et dispositifs médicaux en établissements de santé sont en effet des missions exclusives des pharmacies à usage intérieur. Vous souhaitez, monsieur Houpert, qu’une expérimentation soit menée en la matière.

Tout d’abord, un constat s’impose : il ressort des Assises du médicament qu’une vigilance accrue dans ce domaine est impérative, y compris à l’hôpital.

Par ailleurs, deux questions se posent : celle de la responsabilité en cas de problème dans la gestion des stocks, et celle de la concertation.

Cette proposition n’ayant fait l’objet d’aucune concertation avec les personnes intéressées, j’estime qu’elle est prématurée. Il convient toujours, en effet, de privilégier le dialogue et la participation. Je vous demande donc, monsieur le sénateur, de bien vouloir retirer votre amendement. À défaut, j’émettrai un avis défavorable.

La parole est à M. Alain Houpert, pour explication de vote.

Vous avez parlé de missions exclusives, madame le secrétaire d’État. Mais pensez-vous vraiment que la logistique et le stockage de produits volumineux et lourds, comme le sérum physiologique, entrent dans les compétences des hôpitaux ?

Il serait plus cohérent que les pharmacies hospitalières se consacrent à des missions de sécurité sanitaire, de stérilisation et de pharmacovigilance. Ce que met en jeu le problème de la sécurité sanitaire des médicaments, c’est le maintien de la compétence et de la responsabilité du pharmacien hospitalier. Nous parlons en effet d’actes effectués par des professionnels, au sein d’établissements régulièrement contrôlés par l’AFSSAPS.

Cet amendement permettrait, en tout état de cause, de réaliser des économies significatives, ce qui n’est pas négligeable dans le monde où nous vivons.

La parole est à M. René Beaumont, pour explication de vote.

Madame la secrétaire d’État, permettez-moi d’ajouter un mot sur ce sujet : vous avez précisé que ce dispositif n’a jamais été expérimenté, bien que cette question ait déjà été évoquée l’an dernier… Si l’on ne fait rien, le même amendement sera de nouveau présenté et repoussé l’année prochaine ! Pourtant cette mesure représenterait 86 millions d’euros d’économies.

En tant que vétérinaire, je suis, pourrait-on dire, comme « annexé » au corps médical... §Je reconnais que la distribution de sérum physiologique ne nécessite pas de grandes compétences…

Mais les hôpitaux ne font pas que cela !

… et qu’elle pourrait très bien être confiée à un opérateur privé.

À mes yeux, il serait plus intelligent de lancer une expérimentation dans un secteur donné du territoire, pour observer les résultats auxquels elle pourrait aboutir. Ne l’oublions pas, 86 millions d’euros sont en jeu ! On demande à l’hôpital de réaliser des économies, peut-être faut-il commencer par là !

La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

J’entends bien les arguments de ceux qui soutiennent l’amendement n° 190, mais comment peut-on avancer que 86 millions d’euros d’économies sont réalisables sans avoir mené la moindre expérimentation ?

En outre, M. Houpert a pratiquement fourni les contre-arguments à son amendement en définissant les missions des pharmaciens hospitaliers : au-delà de leur fonction de conseil, ils ont un rôle majeur à jouer en matière de sécurité sanitaire.

M. Houpert a évoqué le sérum physiologique, mais des accidents dramatiques peuvent malheureusement survenir à l’intérieur d’un service hospitalier, lorsqu’un produit est confondu avec un autre. Si l’hôpital externalisait la distribution de médicaments, il y aurait rupture de la chaîne de soins, ce qui risquerait d’augmenter la possibilité que des erreurs soient commises.

À mes yeux, une telle expérimentation ne pourrait que conduire à un amoindrissement de la sécurité sanitaire.

Monsieur Houpert, l’amendement n° 190 est-il maintenu ?

Madame Génisson, il ne s’agit pas de la distribution des médicaments aux patients ou à l’intérieur des services !

Je l’ai bien compris.

Il s’agit d’éviter aux hôpitaux, et notamment aux CHU, de dépenser des millions d’euros pour financer des locaux de stockage et assurer des fonctions de cariste. Ces tâches d’un autre temps sont bien éloignées de la science universelle et de l’hôpital actuel, où les médecins apprennent leur métier et assurent de nombreuses missions.

Cette mesure permettrait de recentrer les emplois conservés à la pharmacie intérieure sur la sécurité sanitaire. Cela ne coûte rien d’essayer.

Je maintiens donc l’amendement n° 190, monsieur le président.

Je mets aux voix l'amendement n° 190.

L'amendement n° 23, présenté par M. Daudigny, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. le rapporteur général.

Cet article, introduit par l’Assemblée nationale, a pour objet de fixer à un an le délai pendant lequel les établissements de santé peuvent demander le remboursement d’une prestation à l’assurance maladie.

Aujourd’hui, les hôpitaux ne facturent pas lesdites prestations de manière individuelle : ils transmettent des données d’activité dans un système d’information qui permet aux agences régionales de santé de notifier globalement aux caisses le montant qu’elles doivent verser aux établissements, et cela sur une base mensuelle.

Cette procédure n’est pas satisfaisante, et elle est d’ailleurs en voie de rénovation ; en effet, un vaste chantier d’expérimentation est en cours dans cinquante-cinq établissements.

Le projet de facturation individuelle des établissements de santé, ou projet FIDES, doit aboutir, le 1er janvier 2013, à la mise en œuvre d’une procédure de facturation classique. Dans ces conditions, appliquer la prescription annuelle de la facturation des établissements dès 2012 ne pourrait que perturber l’expérimentation en cours.

L’objet de cet amendement est donc de supprimer l’article 35 sexies du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Aujourd’hui, l’article 35 sexies tend à réduire d’un an le délai dont disposent les établissements de santé pour émettre et rectifier leurs factures auprès de l’assurance maladie.

Monsieur le rapporteur général, vous proposez de supprimer cet article au motif qu’il aurait pour effet de perturber l’expérimentation en cours. Or ce n’est nullement le cas. En effet, aujourd’hui, les établissements sont habitués à cette facturation directe : 99, 8 % des facturations des établissements de santé sont déjà transmises avant un an, selon une étude de l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation. Un effort minime suffira donc pour atteindre les 100 % !

La facturation en moins d’un an constitue une avancée majeure pour la gestion de la trésorerie des établissements, comme pour le suivi des dépenses de l’assurance maladie.

Cette mesure ne perturbe en rien la facturation directe. Il s’agit simplement d’un problème de comptabilité publique et de différence entre le système d’information utilisé par l’assurance maladie et celui utilisé par le comptable public. En facturation directe à l’assurance maladie, tout retard ou défaut de remboursement aura inévitablement un impact direct et immédiat sur le niveau de recettes et de trésorerie de l’hôpital concerné. C’est pourquoi cette mesure vertueuse vise à inciter les hôpitaux à émettre leurs factures dans des délais plus courts et à améliorer la qualité de leur facturation initiale.

Au bénéfice de ces explications, le Gouvernement émet un avis défavorable sur l’amendement n° 23.

La parole est à M. le rapporteur général.

Madame la secrétaire d’État, je suis soucieux d’entendre les arguments que vous présentez, comme vous l’avez certainement observé au cours de cet après-midi. Si vous affirmez que le processus mis en œuvre par l’article 35 sexies ne pose aucun problème, contrairement à ce que nous estimions, j’accepte de retirer l’amendement n° 23.

L'amendement n° 23 est retiré.

L'amendement n° 224, présenté par M. Milon, Mmes Bouchart et Bruguière, M. Cardoux, Mmes Cayeux et Debré, M. Dériot, Mme Deroche, MM. Fontaine et Gilles, Mme Giudicelli, M. Gournac, Mmes Hummel, Jouanno et Kammermann, MM. Laménie, Lorrain et Pinton, Mme Procaccia et MM. Savary et Villiers, est ainsi libellé :

Alinéa 2

Remplacer les mots :

un an

par les mots :

trois ans

La parole est à M. Alain Milon.

Les assurés et leurs ayants droit, mais aussi les professionnels et les établissements de santé disposent, du fait du tiers payant, d’un délai légal de deux années à compter du premier jour du trimestre suivant les prestations pour obtenir le règlement auprès d’une caisse d’assurance maladie des prestations facturées aux assurés sociaux.

Compte tenu de la complexité croissante des facturations et des évolutions importantes survenues du fait de la tarification à l’activité ou des changements informatiques intervenus dans les chaînes de liquidation, il semble nécessaire d’allonger ce délai à trois années.

De plus, il s’agirait d’une disposition équitable, dans la mesure où les caisses d’assurance maladie bénéficient d’une prescription triennale pour la récupération des sommes indûment versées.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission avait proposé la suppression de l’article 35 sexies dont l’application ne pouvait, selon nous, que perturber l’expérimentation en cours sur les modalités de facturation des prestations des hôpitaux à l’assurance maladie. Par conséquent, elle aurait émis un avis de retrait ou un avis défavorable sur l’amendement n° 224.

Toutefois, madame la secrétaire d’État, l’amendement n° 23 ayant été retiré, nous souhaiterions connaître l’avis du Gouvernement sur l’amendement présenté par M. Milon.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Comme je l’ai souligné à l’instant, l’article 35 sexies réduit à un an le délai dont disposent les établissements de santé pour émettre et adresser leurs factures à l’assurance maladie.

Ce processus se déroule sans heurts, et le délai, réduit d’un an par l’Assemblée nationale, ne pose aucune difficulté. La facturation en moins d’un an constitue un progrès important pour la gestion de la trésorerie des établissements et le suivi des dépenses d’assurance maladie.

Je viens de le rappeler : 99, 8 % des établissements appliquent d’ores et déjà la facturation en moins d’un an.

Compte tenu de tous ces éléments, le Gouvernement demande le retrait de l’amendement n° 224. À défaut, je serai désolée d’émettre un avis défavorable !

Monsieur Milon, l'amendement n° 224 est-il maintenu ?

Mme la secrétaire d’État a indiqué que 99, 8 % des établissements appliquent la facturation en moins d’un an. Mais cela ne signifie pas que 99, 8 % des factures sont établies dans ce délai !

Si, il s’agit bien de 99, 8 % des factures !

Certaines factures dépassent donc encore le délai d’un an et risquent donc d’être bloquées par cette mesure.

Toutefois, comme M. le rapporteur général, j’accède à la demande de Mme la secrétaire d’État. Je retire l’amendement n° 224, même si je suis convaincu que cette question se posera de nouveau à l’avenir.

L'amendement n° 224 est retiré.

L'amendement n° 268 rectifié, présenté par M. Revet et Mme Kammermann, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 2

Supprimer les mots :

ou, pour les consultations et actes externes mentionnés à l’article L. 162-26, à compter de la date de réalisation de l’acte

II. – Alinéa 3

Remplacer les mots :

du 1er janvier 2012

par les mots :

de la date de démarrage de la facturation directe à l’assurance maladie des établissements de santé

Cet amendement n'est pas soutenu.

La parole est à Mme Nicole Borvo Cohen-Seat, pour explication de vote sur l'article 35 sexies.

Madame la secrétaire d’État, vous affirmez que les établissements adressent les factures à l’assurance maladie dans un délai d’un an et que les assurés sont remboursés dans les trois ans… Il faudrait vous croire sur parole, mais nous préférerions disposer d’un document précis. Je ne vous demande pas un rapport, n’ayant déposé aucun amendement en ce sens, ce que je regrette. Mais il serait souhaitable de disposer de données précises sur les délais concernant les établissements et les assurés.

La parole est à Mme la secrétaire d’État.

Monsieur Milon, il s’agit bien de 99, 8 % des facturations et non des établissements.

Madame Borvo Cohen-Seat, je précise que le délai de remboursement n’est pas de trois ans, mais de deux ans et trois mois. Il sera toujours possible de mieux faire, et tel est d’ailleurs le but que se fixe aujourd’hui le Gouvernement. C’est la raison pour laquelle j’ai demandé le retrait de l’amendement n° 224.

Je mets aux voix l'article 35 sexies.

L'amendement n° 230, présenté par M. Milon, Mmes Bouchart et Bruguière, M. Cardoux, Mmes Cayeux et Debré, M. Dériot, Mme Deroche, MM. Fontaine et Gilles, Mme Giudicelli, M. Gournac, Mmes Hummel, Jouanno et Kammermann, MM. Laménie, Lorrain et Pinton, Mme Procaccia et MM. Savary et Villiers, est ainsi libellé :

Après l'article 35 septies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au troisième alinéa de l’article L. 3111-1 du code de la santé publique, après les mots : « ou des communes », sont insérés les mots : «, les médecins des centres pratiquant les examens de santé gratuits prévus à l’article L. 321-3 du code de la sécurité sociale ».

La parole est à M. Alain Milon.

Bien souvent, les populations les plus fragiles, en situation de précarité, ne sont pas à jour de leurs vaccinations. Le simple signalement auquel procède le centre d’examen de santé dans ces situations de non-conformité au calendrier vaccinal n’est pas suffisant pour conduire les personnes concernées à procéder au rattrapage vaccinal souhaitable.

Il serait beaucoup plus efficace d’effectuer les vaccinations nécessaires sur place en même temps que le bilan de santé.

Aussi, il est proposé de donner la possibilité aux médecins des centres d’examens de santé de réaliser pour leurs patients adultes les vaccinations de rattrapage qui se révèlent nécessaires conformément au calendrier vaccinal lors de l’examen périodique de santé.

Cette mesure pourrait potentiellement concerner quelque 150 000 personnes.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement a pour objet d’élargir aux médecins des centres de santé gratuits des caisses d’assurance maladie la mission de participer à la politique de vaccination.

La commission émet un avis favorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Favorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 230.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 35 septies.

L'amendement n° 24, présenté par M. Daudigny, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéas 6, 36 et 60

Supprimer ces alinéas.

La parole est à M. le rapporteur général.

Si vous le permettez, monsieur le président, je souhaite présenter l’ensemble des amendements que la commission a déposés sur l’article 36, bien qu’ils ne soient pas en discussion commune.

Je vous en prie, monsieur le rapporteur général.

À l’article 36 est proposée la création d’un nouveau fonds, le fonds d’intervention régional, ou FIR, qui rassemblera et, surtout, rendra « fongibles » diverses sources de financement utilisées par les ARS. Le FIR apportera donc plus de souplesse de gestion aux agences, principe que soutient la commission. Son instauration permettra de contribuer à résorber les inégalités territoriales en matière de santé, inégalités si souvent décrites et évaluées, mais si peu combattues.

Cependant, trois interrogations principales se posent : elles portent sur la permanence des soins, le vote du montant du FIR lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale et la date d’entrée en vigueur du dispositif.

L’amendement n° 24 tend à supprimer la permanence des soins du champ du FIR : est-il judicieux, à ce stade encore précoce, voire exploratoire, de l’y intégrer et de rendre « fongibles » les crédits destinés à la médecine de ville et ceux destinés aux établissements de santé ?

La permanence des soins a été réformée dans la loi HPST, qui a confié la compétence de son organisation aux ARS ; or celles-ci n’ayant pas encore adopté les cahiers des charges nécessaires aux évolutions envisagées, le nouveau système n’a pas été mis en place.

Par conséquent, je crois prématuré de prévoir d’ores et déjà une fongibilité des crédits, mais je ne demande qu’à être convaincu...

Je serai en revanche plus ferme pour ce qui concerne l’amendement n° 25, qui vise à poser un principe sur lequel, madame la secrétaire d'État, la commission des affaires sociales ne peut pas transiger. D’ailleurs, la commission des finances a déposé un amendement identique.

Aujourd’hui, les dotations allouées par l’assurance maladie au fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins, le FIQCS, et au fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés, le FMESPP, sont fixées dans la loi de financement de la sécurité sociale. Vous nous proposez, à l’article 36, d’arrêter les crédits du FIR par simple arrêté. Adopter cette mesure reviendrait à accepter une dégradation de l’information et du contrôle du Parlement, alors que le FIR « pèsera » environ 1, 5 milliard d’euros, si la permanence des soins est incluse dans son champ.

L’amendement n° 27 concerne également les droits du Parlement. Au détour du présent article, vous proposez de supprimer la transmission au Parlement du rapport du FIQCS, suppression qui n’est pas, selon la commission, justifiée. La commission vous soumet en outre une rédaction différente de celle adoptée par l’Assemblée nationale quant à l’évaluation du nouveau fonds qui, je le déplore, n’était pas du tout prévue dans le projet de loi initial.

Les amendements n° 26 et 28 ont pour objet d’apporter des précisions rédactionnelles afin, notamment, de renforcer la notion – il est vrai un peu barbare, mais nous sommes tous ici des spécialistes ! – de « fongibilité asymétrique », qui permet de sanctuariser les crédits destinés à la prévention et ceux qui sont attribués en faveur des personnes âgées et handicapées.

Enfin, l’amendement n° 29 tend à reporter la date d’entrée en vigueur du fonds au 1er janvier 2013. Aucune urgence ne justifie de le créer dès 2012, même si je comprends la préoccupation des ARS qui souhaitent disposer, dans un contexte budgétaire très contraint, d’une plus grande souplesse de gestion. Le Gouvernement est tout de même obligé de prévoir des mécanismes transitoires complexes, car, en toute logique, les textes d’application ne seront pas prêts pour une entrée en vigueur le 1er janvier prochain.

Je rappelle que, derrière les lignes comptables ou les chiffres, se trouvent des projets, notamment pour les maisons ou réseaux de santé, des médecins ou des établissements qu’il faut payer pour les gardes qu’ils assurent. Ce n’est pas si simple ; il faut, par exemple, transférer l’ensemble de la gestion à la CNAM, ce qui nécessite quelques adaptations informatiques. Je préférerai que tout soit opérationnel, afin d’éviter des erreurs ou des retards de paiement. Gardons à l’esprit les très grandes difficultés qu’a soulevées le projet d’interlocuteur social unique du régime social des indépendants, certes d’une autre ampleur.

Pour toutes ces raisons, je souhaite, madame la secrétaire d'État, que vous puissiez nous rassurer sur les conditions de fonctionnement du fonds dès 2012.

En conclusion, l’article 36 est tout de même la traduction symptomatique d’une complexité, encore croissante, de notre droit et de notre système, car la création du FIR ne conduira pas à la disparition d’autres fonds. Le FIR s’ajoutera à ceux qui existent déjà. Nous aurions peut-être pu essayer d’instituer un système plus transparent et plus simple.

Quel est l’avis du Gouvernement sur l’amendement n° 24 ?

Monsieur le rapporteur général, vous nous demandez d’exclure la permanence des soins en médecine ambulatoire et en établissement de santé du champ du FIR, contrairement à ce que prévoit le projet de loi de financement de la sécurité sociale. Je tiens à vous rappeler que cette permanence constitue l’une des prérogatives des ARS qui souhaitent disposer de marges de manœuvre plus grandes en la matière. Votre proposition soulève donc certaines questions.

S’agissant de la permanence des soins en médecine ambulatoire, le FIR permet d’organiser, selon une logique transversale et intégrée, l’ensemble des actions concourant à cette permanence des soins relevant déjà de la compétence des ARS.

S’agissant de la permanence des soins en établissement de santé, le FIR constituerait un mécanisme d’allocation cohérent favorisant la mise en place de la réforme relative à la permanence des soins en établissement de santé et permettrait d’indemniser directement les professionnels de santé au titre des gardes et astreintes réalisées par les cliniques privées. Il s’agit d’ailleurs d’une revendication forte de certaines organisations syndicales de médecins libéraux.

Compte tenu du poids budgétaire de la permanence des soins en médecine ambulatoire et en établissement de santé – plus de 900 millions d’euros –, l’exclusion de la permanence des soins du champ du FIR enlèverait toute portée à ce fonds en 2012. Or il est indispensable que le FIR soit mis en place dès l’année prochaine : on ne peut pas attendre ! Il est tout à fait logique qu’il soit le support des politiques de coordination des soins non programmés au travers, notamment, de la permanence des soins.

Monsieur le rapporteur général, je comprends certes votre prudence, mais je souhaite que le FIR monte progressivement en charge. C’est la raison pour laquelle certains financements ayant vocation à être intégrés dans son champ en sont, à ce stade, volontairement exclus.

Pour toutes ces raisons, le Gouvernement émet un avis défavorable sur l’amendement n° 24.

La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

La permanence des soins est un sujet fondamental et je comprends la prudence dont vous avez fait preuve, monsieur le rapporteur général.

Vous avez aussi souligné l’existence concomitante d’un certain nombre de fonds et du FIR. Or, actuellement, toute une partie de la permanence des soins est financée par le FIQCS. Madame la secrétaire d’État, voulez-vous systématiquement transférer des financements du FIQCS au FIR ?

La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Le FIR vise justement à regrouper les financements, madame la sénatrice !

La parole est à M. le rapporteur général.

Compte tenu des arguments que vous venez de présenter, madame le secrétaire d’État, et des informations complémentaires que nous avons pu recueillir depuis la rédaction de l’amendement n° 24, je retire celui-ci.

L’amendement n° 24 est retiré.

L'amendement n° 84 rectifié, présenté par Mmes Cohen et David, MM. Watrin, Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Alinéa 7, seconde phrase

Après les mots :

établissements de santé

insérer les mots :

publics ou privés non lucratifs

La parole est à M. Dominique Watrin.

L’article 36 nous inquiète. Il prévoit de créer un fonds d’intervention régional qui permettrait la mise en commun au niveau régional des dotations allouées à la permanence des soins en médecine ambulatoire et en établissement de santé avec celles du FIQCS et du FMESPP. Tous les ans, les crédits destinés au FIQCS sont réduits ; cette année, ceux qui sont alloués au FMESPP le sont également au prétexte que les établissements n’auraient pas été capables de satisfaire les conditions d’octroi de ces crédits.

Par ailleurs, si la précision que nous entendons apporter par le biais de cet amendement n’est pas adoptée, l’ensemble des établissements de santé publics comme privés à but lucratif pourraient, semble-t-il, obtenir des financements, lesquels proviennent pourtant de ressources publiques.

Dans le contexte actuel et compte tenu des besoins criants des établissements publics de santé, dont certains sont étranglés par les dettes, nous considérons que ces financements doivent être réservés aux seuls établissements publics ou privés non commerciaux.

Quel est l’avis de la commission ?

L’amendement n° 84 rectifié vise à réserver les crédits du nouveau FIR dédiés à l’amélioration de la qualité et à la coordination des soins aux établissements publics et privés à but non lucratif, dorénavant dénommés « établissements de santé privés d’intérêt collectif ».

Selon la commission, il pourrait être dommageable pour les patients pris en charge par les établissements privés de dessaisir ces derniers de fonds qui, de toute façon limités, sont destinés à améliorer la qualité des soins. Les établissements privés, qu’on le regrette ou non, font partie de l’offre de soins.

Pour toutes ces raisons, la commission vous demande, monsieur Watrin, de bien vouloir retirer l’amendement n° 84 rectifié, faute de quoi elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je partage les propos que vient de tenir M. le rapporteur général.

Le FIR est un fonds transversal qui bénéficie à tous les établissements. Or, monsieur Watrin, vous voulez en réserver le bénéfice aux seuls établissements de santé publics à but non lucratif pour des actions visant à la coordination et à l’amélioration de la qualité des soins. L’adoption de votre amendement introduirait une distorsion entre les établissements publics et privés. Mais je vous rappelle que certains établissements privés assurent aussi des permanences de soins, service qui doit être rémunéré. C’est pourquoi le Gouvernement émet un avis défavorable.

Monsieur Watrin, l’amendement n° 84 rectifié est-il maintenu ?

Oui, monsieur le président !

Je le mets aux voix.

L'amendement n° 262 rectifié, présenté par M. Revet et Mme Kammermann, est ainsi libellé :

Après l'alinéa 14

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsque les actions concernent les personnels des établissements de santé privés, notamment par des aides individuelles destinées à favoriser la mobilité et l'adaptation des personnels des établissements engagés dans des opérations de recomposition et de modernisation, une convention est établie entre le fonds et les établissements concernés, pour adapter les modalités d’intervention du fonds aux spécificités du droit privé applicable à ces établissements et aux obligations qui en découlent dans leurs relations contractuelles avec leurs personnels. Cette convention est approuvée par le ou les directeurs d’agence régionale de santé compétents. »

Cet amendement n'est pas soutenu.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 25 est présenté par M. Daudigny, au nom de la commission des affaires sociales.

L'amendement n° 137 est présenté par M. Caffet, au nom de la commission des finances.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 16

Remplacer les mots :

par arrêté des ministres chargés de la santé, du budget, de la sécurité sociale, des personnes âgées et des personnes handicapées en fonction de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie

par les mots :

par la loi de financement de la sécurité sociale

L’amendement n° 25 a déjà été défendu.

La parole est à M. le rapporteur pour avis, pour présenter l’amendement n° 137.

Ce qui est en cause ici, c’est non pas la création du fonds d’intervention régional mais la fixation de sa dotation. Compte tenu de son montant, qui peut être supérieur à 1 milliard ou à 1, 5 milliard d’euros, il est tout à fait anormal que cette dotation soit fixée par arrêté et échappe ainsi totalement au contrôle du Parlement. C’est la raison pour laquelle la commission des finances a déposé cet amendement, identique à celui de la commission des affaires sociales.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Monsieur le rapporteur pour avis, vous proposez que le montant de la dotation des régimes obligatoires d’assurance maladie au FIR soit inscrit dans la loi de financement de la sécurité sociale et donc voté chaque année. En gestion, il serait difficile de déterminer précisément le montant national dès l’élaboration du projet de loi de financement de la sécurité sociale, autrement dit dès le mois de septembre, alors que s’il était défini en début d’année suivante, les données allant jusqu’au mois de décembre pourraient être prises en compte. Votre proposition conduirait vraisemblablement, pour des raisons de prudence évidentes, à minorer la dotation allouée au FIR.

Par ailleurs, je comprends bien vos inquiétudes légitimes quant au contrôle que doit opérer le Parlement sur les crédits attribués au FIR. Je partage naturellement votre souhait de transparence, qui a également été exprimé à l’Assemblée nationale. Il me semble néanmoins très important que cette transparence soit portée par une logique non de moyens mais de résultats.

Avec la création du FIR, les agences régionales de santé vont se voir assigner des objectifs précis. Il est indispensable que toute la transparence soit faite sur ce point, ainsi que sur les résultats obtenus et sur les moyens mis en œuvre.

En cet instant, je m’engage devant vous à ce que le suivi de l’action des ARS via le FIR soit précis. Une partie spécifique de l’annexe 8 du projet de loi de financement de la sécurité sociale relative aux opérateurs sera dédiée au FIR et comportera tous les éléments permettant au Parlement d’être légitimement informé, notamment sur les gains d’efficience.

Un rapport spécifique sera transmis chaque année au Parlement, afin d’assurer le suivi de l’utilisation des dotations du FIR.

Pour toutes ces raisons, le Gouvernement est défavorable à ces amendements identiques.

Monsieur le rapporteur général, l’amendement n° 25 est-il maintenu ?

La commission maintient son amendement, car il s'agit là d’un point très important.

J’insiste sur le fait que les dotations attribuées aux deux fonds – le FIQCS et le FMESPP – qui constitueront l’une des bases du nouveau FIR étaient votées par le Parlement dans le cadre de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Or, selon le projet présenté par le Gouvernement, 1, 5 milliard d'euros échappera désormais au contrôle des parlementaires. Nous ne pouvons l’accepter, madame la secrétaire d’État ; il s’agit d’un point de désaccord important entre nous.

Monsieur le rapporteur pour avis, l’amendement n° 137 est-il maintenu ?

Je m’associe à la position exprimée par M. le rapporteur général.

Madame la secrétaire d'État, vous nous dites en somme que vous n’êtes pas capable de faire pour le FIR ce que vous étiez capable de faire dans le projet de loi de finances pour les deux autres fonds…

Je le répète, ce n’est pas le principe du FIR que nous mettons en cause. Nous souhaitons simplement maintenir le contrôle du Parlement sur la dotation initiale de ce fonds.

Vous nous proposez d’effectuer une évaluation ex post, à partir des informations que vous nous donnerez sur l’utilisation des crédits, c'est-à-dire sur la manière dont les ARS, qui ne se caractérisent pas toutes par leur transparence – c’est le moins que l’on puisse dire –, emploient les fonds qui leur sont attribués. C’est une bonne chose, et nous serons ravis de le faire ! Mais ce que réclame le Parlement, c’est de pouvoir exercer son contrôle sur les objectifs qui justifient l’allocation de ces crédits. Or, si l’on s’en tient à ce que vous proposez, ces objectifs ne nous seront pas communiqués.

La commission des finances maintient donc son amendement.

La parole est à Mme la secrétaire d'État.

J’entends bien vos arguments, messieurs les rapporteurs, mais j’espère pouvoir vous convaincre de la justesse des miens.

Je vous rappelle que, l’an prochain, les crédits du FIR seront inscrits dans un sous-objectif de l’ONDAM que le Parlement votera : ce dernier pourra donc exercer pleinement son contrôle. Par conséquent, il me semblerait contre-productif que nous restions bloqués aujourd'hui sur ce point.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 25 et 137.

L'amendement n° 26, présenté par M. Daudigny, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 20

Rédiger ainsi cet alinéa :

« Dans le respect de l’article L. 1434-6, un arrêté des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale, des personnes âgées et des personnes handicapées fixe, au sein des ressources du fonds :

Cet amendement a déjà été défendu.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.

Je mets aux voix l'amendement n° 26.

Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L'amendement n° 270 rectifié, présenté par Mmes Génisson, Alquier, Archimbaud et Campion, MM. Carvounas et Cazeau, Mmes Claireaux et Demontès, M. Desessard, Mmes Duriez et Ghali, MM. Godefroy, Jeannerot, Kerdraon, Labazée, Le Menn et J.C. Leroy, Mmes Meunier, Printz et Schillinger, MM. Teulade, Vergoz et les membres du groupe Socialiste, Apparentés et groupe Europe Écologie Les Verts rattaché, est ainsi libellé :

Alinéas 24 et 25

Rédiger ainsi ces alinéas :

« La répartition régionale des crédits est fixée chaque année par arrêté des ministres chargés de la santé, du budget, de la sécurité sociale, des personnes âgées et des personnes handicapées, après avis du conseil national de pilotage des agences régionales de santé. Cette répartition est effectuée sur la base de critères objectifs tenant compte, pour chaque région, de la population, de la mortalité évitable et du taux de bénéficiaires du revenu de solidarité active et de celui de médecins généralistes et spécialistes exerçant à titre libéral pour 100 000 habitants.

« La gestion comptable et financière du fonds est confiée dans chaque région à une Caisse primaire désignée par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés. Elle peut déléguer une partie de ses crédits aux agences régionales de santé.

La parole est à Mme Catherine Génisson.

M. le rapporteur général a indiqué que le FIR devait avoir pour mission de corriger les inégalités territoriales en matière de santé. Cet amendement vise donc à introduire des éléments permettant d’évaluer ces inégalités.

Nous souhaitons que soient pris en compte, pour chaque région, les indicateurs de santé – la mortalité évitable et le taux de bénéficiaires du RSA – et les moyens de répondre aux besoins, c’est-à-dire le nombre de médecins généralistes et spécialistes exerçant à titre libéral pour 100 000 habitants.

La seconde partie de l’amendement prévoit que la gestion comptable et financière du FIR sera confiée non à la CNAM – nous craignons que les délais d’attribution des crédits de ce fonds soient considérablement allongés et son efficacité réduite –, mais à une caisse primaire d’assurance maladie désignée par la CNAM, et qui pourrait déléguer une partie de ses crédits aux ARS.

Lors de son examen en commission, cet amendement a été enrichi par un autre amendement présenté par nos collègues du groupe UCR, en particulier Mme Létard : ont ainsi été précisés les éléments permettant d’évaluer la précarité en matière de santé.

L'amendement n° 217, présenté par Mmes Létard et Dini, MM. J.L. Dupont, Marseille, Roche, Vanlerenberghe et les membres du groupe de l'Union Centriste et Républicaine, est ainsi libellé :

Alinéa 24

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Cette répartition s'effectue en tenant compte du taux de morbidité, du taux de bénéficiaires du revenu de solidarité active et de celui de médecins généralistes et spécialistes exerçant à titre libéral pour 100 000 habitants.

La parole est à Mme Muguette Dini.

Les inégalités régionales en matière de santé restent une réalité malgré les efforts qui ont été consentis pour les réduire. Il est nécessaire que la répartition des crédits du FIR tienne compte de cette situation et que ses moyens soient déployés de manière renforcée en direction des régions où les besoins sont les plus importants. Cela ne peut se faire qu'à partir de critères objectifs permettant une comparaison aisée avec la moyenne nationale.

Quel est l’avis de la commission ?

L'amendement n° 270 rectifié comporte deux modifications de nature différente.

Il prévoit tout d'abord, comme l'amendement n° 217 déposé par le groupe UCR, des critères permettant de corriger les inégalités territoriales en matière de santé. Nous l’avons souvent répété : il est pour nous très important que le législateur s’engage sur ce sujet essentiel pour nos concitoyens.

Toutefois, je signale qu’il est toujours contraignant de fixer un nombre – nécessairement limité – de critères dans la loi. Par exemple, le critère de la « mortalité évitable » englobe, dans son acception courante, les accidents de la route et les accidents domestiques ; or il n’est pas certain que ces accidents doivent être pris en compte dans la répartition des crédits du FIR. Nous pourrions nous abstenir d’ajouter le mot « évitable » pour évoquer la mortalité.

Dans ces conditions, j’espère que nous pourrons échapper à l’ajout de l’adverbe « notamment », dont l’usage est pour nous véritablement tabou !

Sur cette première partie de l’amendement, la commission s’en remet à la sagesse du Sénat.

La seconde partie prévoit de confier la gestion du fonds à une CPAM par région plutôt qu’à la CNAM, comme le prévoit le projet de loi.

Je suis plutôt défavorable à cette modification, car il est plus simple et plus transparent de confier la gestion à la CNAM, qui déléguera de toute façon les crédits aux caisses locales si besoin est, comme cela est déjà le cas pour toutes les opérations de ce type. En revanche, il est important de préciser que la gestion nationale est assurée par la CNAM, afin d’avoir un suivi global de la consommation des crédits.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je souhaiterais apporter certaines précisions.

Madame Génisson, je voudrais vous rappeler que deux volets de votre amendement sont déjà satisfaits : d’une part, la CNAM se voit confier la gestion du FIR, dont elle tiendra la comptabilité globale ; d'autre part, la CNAM désignera évidemment des caisses locales « pivots » chargées du paiement aux opérateurs, comme c’est déjà le cas pour les autres fonds.

Par conséquent, non seulement votre amendement n’apporte rien s'agissant du rôle des caisses locales, mais il supprime tout suivi et même toute consolidation comptable au niveau national, ce qui n’est pas acceptable. Le Gouvernement émet donc un avis défavorable.

Madame Dini, je salue votre action. Je souhaite comme vous que la répartition des crédits du FIR tienne compte des inégalités interrégionales en matière de santé.

En revanche, je suis réticente à ce que soient inscrits dans la loi quelques critères certes centraux, mais qui n’épuisent pas la problématique des inégalités. Je pense notamment au vieillissement de la population, au taux de bénéficiaires de l’allocation personnalisée d’autonomie, au nombre d’infirmières – j’y suis très sensible – et d’établissements de santé, aux distances parcourues par les professionnels de santé, au délai d’accès aux urgences, etc.

Les critères de répartition des crédits entre les régions devront également intégrer les actions et structures – les réseaux de soins ou les maisons de santé, par exemple – actuellement soutenues par les fonds qui seront remplacés par le FIR. Le rapport annuel sur la mise en œuvre du FIR détaillera les critères retenus pour la répartition interrégionale.

Je vous demande donc, mesdames les sénatrices, de retirer vos amendements ; à défaut, l’avis du Gouvernement sera défavorable.

Madame Génisson, que pensez-vous de la suggestion de M. le rapporteur général ?

On ne peut rien refuser à M. le rapporteur général… Je rectifie donc mon amendement.

Je souhaiterais toutefois répondre à Mme la secrétaire d'État. Des critères comme le taux de mortalité – peut-être peut-on supprimer l’adjectif « évitable », que M. le rapporteur général trouve trop restrictif – ou le niveau de précarité constituent des indicateurs de santé pertinents pour décrire la situation dans les différentes régions : ils méritent donc, à ce titre, de figurer dans la loi. On peut certes considérer qu’il ne s’agit pas d’un langage législatif de haute qualité, mais je maintiens cette partie de mon amendement.

Je suis donc saisi d’un amendement n° 270 rectifié bis, ainsi rédigé :

Alinéas 24 et 25

Remplacer ces deux alinéas par un alinéa ainsi rédigé :

« La répartition régionale des crédits est fixée chaque année par arrêté des ministres chargés de la santé, du budget, de la sécurité sociale, des personnes âgées et des personnes handicapées, après avis du conseil national de pilotage des agences régionales de santé. Cette répartition est effectuée sur la base de critères objectifs tenant compte, pour chaque région, de la population, de la mortalité et du taux de bénéficiaires du revenu de solidarité active et de celui de médecins généralistes et spécialistes exerçant à titre libéral pour 100 000 habitants.

Madame Dini, l'amendement n° 217 est-il maintenu ?

Non, je vais le retirer, monsieur le président.

Je souhaiterais cependant vous poser une question, madame la secrétaire d'État. Vous nous avez indiqué que la liste de critères que nous avons proposée, Mme Génisson et moi-même, était incomplète ; pourquoi ne la compléteriez-vous pas ?

La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Il s’agit d’une bonne question, madame Dini, et j’essaierai d’y apporter une bonne réponse ! Je voudrais également vous rassurer, madame Génisson.

Tous les critères dont vous avez l’une et l’autre parlé – et en particulier la précarité – seront évidemment intégrés dans le rapport annuel sur la mise en œuvre du FIR. Ce dernier a précisément pour mission de réduire les inégalités que vous avez évoquées.

L'amendement n° 217 est retiré.

Je mets aux voix l'amendement n° 270 rectifié bis.

L'amendement n° 247 rectifié, présenté par Mmes Génisson, Alquier, Archimbaud et Campion, MM. Carvounas et Cazeau, Mmes Claireaux et Demontès, M. Desessard, Mmes Duriez et Ghali, MM. Godefroy, Jeannerot, Kerdraon, Labazée, Le Menn et J.C. Leroy, Mmes Meunier, Printz et Schillinger, MM. Teulade, Vergoz et les membres du groupe Socialiste, Apparentés et groupe Europe Écologie Les Verts rattaché, est ainsi libellé :

Après l'alinéa 25

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Les critères d’attribution des dotations régionales annuelles sur la base desquels est effectuée la répartition régionale des crédits sont transmis au Parlement au plus tard le 15 avril de l’année en cours.

La parole est à Mme Catherine Génisson.

Nous sommes très intéressés par la création de ce fonds d’intervention régional. Nous souhaitons donc être très exigeants quant à l’utilisation de ses crédits. À ce titre, nous demandons que les critères d’attribution des dotations régionales annuelles sur la base desquels est effectuée la répartition régionale des crédits soient transmis au Parlement au plus tard le 15 avril de l’année en cours.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission émet un avis favorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement émet un avis défavorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 247 rectifié.

L'amendement n° 27, présenté par M. Daudigny, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. - Alinéa 27

Rédiger ainsi cet alinéa :

« Un rapport annuel retraçant l’activité du fonds est établi par la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés et adressé au conseil national de pilotage. À partir de ces données, le conseil national de pilotage établit un rapport annuel évaluant le fonctionnement du fonds. Ces deux rapports sont transmis par le Gouvernement au Parlement avant le 15 septembre de chaque année.

II. - Alinéa 49

Supprimer cet alinéa.

Cet amendement a déjà été défendu.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Défavorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 27.

L'amendement n° 28, présenté par M. Daudigny, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéas 32 et 33

Remplacer ces alinéas par un alinéa ainsi rédigé :

4° Le second alinéa de l’article L. 1434-6 est supprimé.

Cet amendement a déjà été défendu.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement est défavorable à cet amendement.

Il tient en effet à ce que le principe de la contribution concernée soit maintenu dans le code de la santé publique pour des raisons de clarté et de pérennité. À défaut, plus aucun texte législatif ne prévoirait cette contribution alors qu’elle ressortait jusqu’à présent à la fois du code de la santé publique et de la loi de financement de la sécurité sociale.

Je mets aux voix l'amendement n° 28.

L'amendement n° 29, présenté par M. Daudigny, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéas 55 à 59

Remplacer ces alinéas par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Le présent article entre en vigueur le 1er janvier 2013.

Cet amendement a déjà été défendu.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Défavorable.

La parole est à M. le rapporteur général.

Les nombreux contacts que nous avons eus avec des responsables d’agences régionales de santé sur la question de la mise en œuvre du fonds m’amènent à retirer cet amendement, monsieur le président.

Cela démontre d’ailleurs, madame la secrétaire d'État, que je fais preuve de plus de souplesse que vous s’agissant des dispositions en discussion cet après-midi. Je ne le relève qu’afin de détendre l’atmosphère pendant quelques secondes… §

L'amendement n° 29 est retiré.

La parole est à Mme Isabelle Pasquet, pour explication de vote sur l'article 36.

Cette intervention est l’occasion de vous faire part, madame la secrétaire d'État, mes chers collègues, de l’inquiétude que partagent l’ensemble des habitants du département des Bouches-du-Rhône sur l’avenir du mouvement mutualiste.

Depuis cinquante ans, période au cours de laquelle de multiples centres de santé se sont créés, le mouvement mutualiste joue un rôle essentiel pour l’accès aux soins, la prévention et la justice sociale.

Ces centres sont reconnus par tous pour leur efficacité en matière de santé publique.

À La Ciotat, pour ne prendre que cet exemple, le centre créé par le comité d’entreprise du chantier naval a permis de mettre à jour le scandale de l’amiante, qui concerne 18 000 personnes en région PACA, grâce au travail conjoint des médecins et représentants des salariés.

Aujourd’hui, il existe encore dans les Bouches-du-Rhône onze centres de santé, qui ne relèvent d’ailleurs pas tous du mouvement mutualiste.

Ces centres, qui accueillent 200 000 patients par an, soit 10 % de la population, font la preuve de leur efficacité au cœur des quartiers populaires. À Port-Saint-Louis-du-Rhône, ville qui concentre 60 % de personnes vivant sous le seuil de pauvreté, 83 % de la population fréquente ainsi le centre mutualiste. Je pourrais également citer le centre situé dans les quartiers Nord de Marseille ou celui de Port-de-Bouc.

Hélas ! le Grand conseil de la mutualité, victime depuis des années du désengagement des pouvoirs publics, est aujourd'hui en cessation de paiement.

Dans une période où notre département connaît une désindustrialisation galopante, on ne peut que s’inquiéter des graves difficultés auxquelles la mutualité doit faire face.

En premier lieu, ce secteur de l’économie sociale et solidaire est créateur d’emploi : le Grand conseil de la mutualité emploie 1 200 salariés, qui voient aujourd'hui leur emploi remis en cause.

En second lieu, à l’heure où le Gouvernement impose toujours plus de rigueur et où plusieurs entreprises de la région – Fralib, Netcacao, Legré-Mante, Pechiney et certainement d’autres encore – sont menacées de fermetures, ce qui laisse craindre que des centaines de salariés ne viennent gonfler les rangs des sans-emploi, le système des centres de santé est le seul à permettre d’assurer l’égalité des citoyens devant les soins.

Cela fait plusieurs mois maintenant que les pouvoirs publics sont interpellés par les élus de tout bord, les collectivités locales, les organisations syndicales. Tous réclament le déblocage d’un fonds d’urgence afin de résorber le déficit des centres de santé.

Les différentes collectivités locales – conseil régional, conseil général et certaines communes – sont mobilisées et prennent leur responsabilité, mais elles n’ont pas vocation à se substituer à l’État.

Par ailleurs, les salariés, avec leurs organisations syndicales, sont en train d’élaborer un projet alternatif.

Aussi, madame la secrétaire d'État, quelles dispositions pouvez-vous envisager de prendre pour soutenir le Grand conseil de la mutualité ? Étant donné le désastre sanitaire et social qu’entraînerait sa faillite alors que des familles entières sont en voie de paupérisation dans les Bouches-du-Rhône, c’est très solennellement que je vous pose cette question.

La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Madame la sénatrice, je vous remercie de votre intervention ; ce n’est pas de la mauvaise volonté de ma part, mais je vous répondrai en vous demandant de me communiquer les éléments de dossier afin que je les transmette au ministre du travail, de l'emploi et de la santé.

Xavier Bertrand les a déjà eus ! Il a reçu plusieurs courriers !

Je mets aux voix l'article 36, modifié.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 168 rectifié est présenté par M. Revet et Mme Kammermann.

L'amendement n° 191 est présenté par M. Houpert.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 36

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le III de l’article 63 de la loi n° 2010-1594 du 20 décembre 2010 de financement de la sécurité sociale pour 2011 est ainsi rédigé :

« III. – Un rapport est établi annuellement et remis au Parlement le 1er octobre de chaque année concernant l’évaluation de la mesure d’accord préalable prévu à l’article L. 162-1-17 du même code pour les activités de soins de suite et de réadaptation. Le rapport comporte l’analyse de l’impact sur le parcours de soins et la fluidité de la filière de prise en charge et du rapport bénéfices/risques pour le patient, ainsi que sur le coût de gestion administrative de la mesure pour les établissements concernés, les services des agences régionales de santé et les organismes d’assurance maladie. Ce rapport, et l’évaluation qu’il comporte, constituent un préalable nécessaire à toute généralisation éventuelle de la mesure d’accord préalable à de nouveaux actes. »

L’amendement n° 168 rectifié n’est pas soutenu.

La parole est à M. Alain Houpert, pour présenter l'amendement n° 191.

L’article 63 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 a introduit une procédure d’accord préalable pour les transferts de patients d’établissements MCO – ou médecine-chirurgie-obstétrique – vers les centres de soins de suite et de réadaptation.

Ce dispositif repose sur des référentiels publiés par la Haute Autorité de santé. À ce jour, quatre types d’actes de rééducation sont susceptibles de donner lieu à cette mesure d’accord préalable.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 a également prévu qu’un rapport soit remis au Parlement le 1er octobre 2011 concernant l’évaluation de cette mesure pour les établissements de soins de suite et de réadaptation, ce qui n’a pas été fait.

Dans ces conditions, il ne peut être question de généraliser le dispositif de mesure d’accord préalable à de nouveaux actes sans qu’il ait été procédé à une évaluation précise du dispositif à l’issue de sa première année, en termes non seulement économiques mais également de bénéfices-risques pour le patient.

Nonobstant cette circonstance, l’évaluation de la mesure d’accord préalable nécessite également d’être réalisée chaque année afin de s’assurer que le dispositif n’a pas pour effet de désorganiser la filière de soins, compte tenu du rôle charnière joué par le secteur des SSR, les soins de suite et de réadaptation, dans la chaîne sanitaire.

À cet égard, il faut rappeler que toute admission en structure de SSR est précédée d’une évaluation des besoins médicaux permettant de valider ou non l’adéquation de l’orientation. Les structures de SSR sont à ce titre soumises, notamment au travers du PMSI, le programme de médicalisation des systèmes d’information, à des contrôles d’adéquation continus de leurs patients.

Une coupe transversale nationale réalisée par la CNAM en 2006 avait démontré que seuls 1, 5 % à 2 % des patients admis en centre de rééducation fonctionnelle étaient orientés de façon inadéquate.

Par ailleurs, toute prise en charge en structure de SSR nécessite la mise en place d’un projet thérapeutique réalisé par le biais d’une équipe pluridisciplinaire en liaison avec le médecin ayant prescrit l’admission. Elle doit en outre promouvoir une éducation thérapeutique du patient, reconnue comme une des missions à part entière des SSR.

La prise en charge globale du patient figure également au titre des principales missions des SSR. La circulaire du 3 octobre 2008 précise à cet égard que les structures de SSR doivent être reconnues comme structures sanitaires apportant une plus-value réelle au patient, car elles assurent une prise en charge globale destinée à permettre à celui-ci de retourner dans son lieu de vie d’origine.

Les centres de SSR sont soumis par la Haute Autorité de santé à un ensemble de sujétions réglementaires au titre des autorisations d’installation et de certification, pour lesquelles les structures privées de SSR ont jusqu’à présent obtenu des résultats très satisfaisants que traduisent les indicateurs de qualité de prise en charge, édictés par cette même autorité, de vigilance et de sécurité sanitaire. Je précise que les kinésithérapeutes libéraux ne sont pas soumis à ces règles.

Si ces contraintes et obligations s’avèrent en pratique très lourdes et onéreuses à mettre en place, elles présentent l’avantage de garantir la qualité de la prise en charge pour les patients.

Enfin, la prise en charge du patient en SSR inclut dans la plupart des cas, notamment dans les centres de rééducation fonctionnelle où les prix de journée sont « tout compris », un certain nombre de prestations complémentaires, telles que les transports sanitaires, ce qui n’est pas le cas pour les transferts en cabinet de ville. Elle a donc un impact certain sur les dépenses d’assurance maladie.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement concerne la procédure de mise sous accord préalable des soins de suite et de réadaptation prévue dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011.

Il prévoit également des modifications relatives au rapport d’évaluation du dispositif, qui devait nous être transmis avant le 1er octobre et à propos duquel nous avons déjà eu un échange.

La rédaction de la fin de l’amendement, qui subordonne l’extension du dispositif à la publication de ce rapport, peut soulever quelques difficultés juridiques.

La commission souhaite donc le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Monsieur Houpert, le décret est sorti le 10 août dernier, soit il y a à peine plus de trois mois. Il est difficile d’évaluer efficacement une mesure mise en œuvre si récemment.

Quant au retard observé pour la publication du décret, il est lié à l’importance du processus de concertation mis en place avec les caisses et les fédérations hospitalières, processus qui répond aux souhaits exprimés par les parlementaires lors des débats de l’an passé sur la mesure.

J’entends bien les arguments, tout à fait pertinents, que vous développez aujourd'hui, mais, pour ces deux raisons, je vous demande, comme M. le rapporteur général, de bien vouloir retirer votre amendement. À défaut, j’émettrai un avis défavorable.

Monsieur Houpert, l'amendement n° 191 est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 191 est retiré.

La parole est à Mme Catherine Génisson, sur l'article.

Cet article est relatif aux expérimentations qui peuvent être menées dans le domaine des transports sanitaires urgents. Actuellement, ces transports sont sous la responsabilité d’un sous-comité émanant du CODAMU, le conseil départemental de l'aide médicale urgente et des transports sanitaires, qui est coprésidé depuis la loi HPST par l’ARS et le préfet.

Ce sous-comité comprend en son sein l’ARS, le préfet, le président de l’association la plus représentative de l’organisation de la garde départementale, c'est-à-dire de la garde d’urgence, le SDIS, représenté par son directeur et son médecin-chef, le SAMU départemental, le directeur de l’hôpital d’implantation du SAMU, la caisse primaire d’assurance maladie, la police et la gendarmerie.

Il a pour fonction de délivrer des agréments, de prononcer, le cas échéant, des sanctions et d’assurer l’articulation entre ambulanciers privés et pompiers.

Il a par ailleurs à connaître de questions spécifiques, comme le difficile sujet des carences ambulancières, étant d’ailleurs précisé que, dans ces situations, c’est non pas la caisse primaire mais l’hôpital source de la demande qui rémunère les pompiers.

Relève également de sa responsabilité le transport des personnes obèses, aujourd'hui souvent transportées dans des véhicules « toute utilité » des pompiers dans lesquels les conditions de transport, et notamment d’hygiène, sont d’ailleurs plus que discutables.

Il traite des « sorties blanches » – les déplacements à domicile non suivis de transport – auxquelles est allouée une enveloppe que les ambulanciers considèrent comme insuffisante.

Enfin, le relevage des personnes tombées à leur domicile, rendu possible notamment grâce aux dispositifs de surveillance des personnes âgées tels que la téléalarme et pour lesquels ce sont souvent les pompiers qui interviennent, est aussi de la responsabilité du sous-comité.

L’on ne peut donc qu’être intéressé par l’expérimentation portant sur les transports sanitaires urgents proposée dans l’article 36 bis : elle est, bien évidemment, tout à fait souhaitable. Si j’ai tenu à rappeler quelle était la situation actuelle, c’est parce qu’il me semble qu’il manque un acteur incontournable dans le descriptif de cet article : les sapeurs-pompiers, qui assurent en complémentarité avec les ambulanciers privés les transports sanitaires urgents.

Sauf à ce que les sapeurs-pompiers et le ministère de l’intérieur soient, de fait, présents dans l’expérimentation, cet article 36 bis me paraît donc mal rédigé, mais Mme la secrétaire d'État va sans doute nous apporter des renseignements complémentaires.

L'amendement n° 30, présenté par M. Daudigny, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l'alinéa 7

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

… - Six mois avant la fin de l’expérimentation, un rapport d’évaluation est transmis par le Gouvernement au Parlement.

La parole est à M. le rapporteur général.

Cet amendement vise à ce que l’expérimentation relative aux transports sanitaires urgents pré-hospitaliers prévue par cet article fasse l’objet, comme il est d’usage, d’un rapport d’évaluation transmis au Parlement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

L’expérimentation relative à l’organisation et au financement des transports sanitaires urgents prévue par cet article fera bien évidemment l’objet d’un bilan avant son éventuelle généralisation. Cependant, il ne paraît pas opportun de transmettre un premier rapport d’évaluation au Parlement six mois avant son terme. Par conséquent, le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.

Madame Génisson, j’ai bien entendu les observations que vous avez formulées sur les sapeurs-pompiers, notamment en ce qui concerne les urgences auxquelles ils doivent faire face. Il va de soi que le rapport évoquera la situation de ces professionnels. En outre, je précise que 18 millions d'euros ont été attribués aux seuls sapeurs-pompiers dans le cadre du transport d’urgence vers l’hôpital.

Je mets aux voix l'amendement n° 30.

Je mets aux voix l'article 36 bis, modifié.

Mes chers collègues, je vous rappelle que les articles 37 et suivants, jusqu’aux amendements portant article additionnel après l'article 38, ont été examinés par priorité.

L'amendement n° 35, présenté par M. Daudigny, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I.- Alinéa 3

Supprimer cet alinéa.

II.- En conséquence, alinéa 7, première phrase

remplacer les mots :

aux 7° et 8°

par les mots :

au 8°

La parole est à M. le rapporteur général.

Cet article permet l’introduction, dans la rémunération des pharmacies d’officine, d’une part déconnectée du prix des produits vendus et liée à l’acte de dispensation et à la performance par rapport à des objectifs de santé publique. Il est vrai que le système actuel, qui conditionne les ressources des pharmaciens au volume de médicaments vendus, n’est guère vertueux. Pour autant, la mesure prévue est d’une portée extrêmement restreinte, puisqu’elle autorise les partenaires conventionnels à négocier.

Sur le principe, l’idée d’opérer un transfert progressif de rémunération d’un système de marge sur prix de vente vers un dispositif d’honoraires sur acte de dispensation mérite d’être examinée.

Toutefois, l’application qui est ici proposée est très imprécise et porte en germe un risque pour les assurés : si ces honoraires de dispensation sont à leur charge, le corollaire indispensable de cette mesure doit être une baisse nette du prix des médicaments. Or elle n’est pas évoquée.

En outre, le terme même d’« honoraires » n’est pas prévu en matière pharmaceutique dans le code de la sécurité sociale pour ouvrir droit à un remboursement de l’assurance maladie ; il y a donc un doute pour savoir si ces honoraires peuvent, en l’état du droit, être remboursés par les régimes obligatoires.

De ce fait, non seulement les assurés pourraient avoir à payer le médicament au même prix qu’aujourd’hui, mais ils devraient également s’acquitter de frais au pharmacien. Évidemment attractive pour le professionnel de santé, cette démarche l’est infiniment moins pour l’assuré. D’autant que, faut-il le rappeler, ce n’est pas l’assurance maladie qui fixe le prix des médicaments, mais le comité économique des produits de santé, dont la politique de fixation des prix a, à de nombreuses reprises, fait l’objet de critiques sévères depuis la semaine dernière.

Rien ne justifie de faire porter la charge de la création d’une nouvelle rémunération pour les pharmaciens sur les assurés sociaux. Certes, celle-ci pourrait être remboursée, en tout ou partie, par les assurances complémentaires, mais au prix d’une hausse prévisible des cotisations et d’une éviction de la population ne bénéficiant pas du tout de couverture ou ayant souscrit un contrat qui ne rembourserait pas ces frais.

Dans l’attente d’une clarification de la procédure qui sera suivie pour modifier les modes de rémunération des pharmaciens, la commission a adopté un amendement tendant à neutraliser le coût de cette réforme pour les assurés sociaux. Il sera temps, lorsque des estimations précises seront avancées et des procédures sûres fixées, de prévoir une participation de l’assuré, en contrepartie d’une baisse certaine des prix du médicament.