Intervention de Alain Houpert

L’article 63 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 a introduit une procédure d’accord préalable pour les transferts de patients d’établissements MCO – ou médecine-chirurgie-obstétrique – vers les centres de soins de suite et de réadaptation.

Ce dispositif repose sur des référentiels publiés par la Haute Autorité de santé. À ce jour, quatre types d’actes de rééducation sont susceptibles de donner lieu à cette mesure d’accord préalable.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 a également prévu qu’un rapport soit remis au Parlement le 1er octobre 2011 concernant l’évaluation de cette mesure pour les établissements de soins de suite et de réadaptation, ce qui n’a pas été fait.

Dans ces conditions, il ne peut être question de généraliser le dispositif de mesure d’accord préalable à de nouveaux actes sans qu’il ait été procédé à une évaluation précise du dispositif à l’issue de sa première année, en termes non seulement économiques mais également de bénéfices-risques pour le patient.

Nonobstant cette circonstance, l’évaluation de la mesure d’accord préalable nécessite également d’être réalisée chaque année afin de s’assurer que le dispositif n’a pas pour effet de désorganiser la filière de soins, compte tenu du rôle charnière joué par le secteur des SSR, les soins de suite et de réadaptation, dans la chaîne sanitaire.

À cet égard, il faut rappeler que toute admission en structure de SSR est précédée d’une évaluation des besoins médicaux permettant de valider ou non l’adéquation de l’orientation. Les structures de SSR sont à ce titre soumises, notamment au travers du PMSI, le programme de médicalisation des systèmes d’information, à des contrôles d’adéquation continus de leurs patients.

Une coupe transversale nationale réalisée par la CNAM en 2006 avait démontré que seuls 1, 5 % à 2 % des patients admis en centre de rééducation fonctionnelle étaient orientés de façon inadéquate.

Par ailleurs, toute prise en charge en structure de SSR nécessite la mise en place d’un projet thérapeutique réalisé par le biais d’une équipe pluridisciplinaire en liaison avec le médecin ayant prescrit l’admission. Elle doit en outre promouvoir une éducation thérapeutique du patient, reconnue comme une des missions à part entière des SSR.

La prise en charge globale du patient figure également au titre des principales missions des SSR. La circulaire du 3 octobre 2008 précise à cet égard que les structures de SSR doivent être reconnues comme structures sanitaires apportant une plus-value réelle au patient, car elles assurent une prise en charge globale destinée à permettre à celui-ci de retourner dans son lieu de vie d’origine.

Les centres de SSR sont soumis par la Haute Autorité de santé à un ensemble de sujétions réglementaires au titre des autorisations d’installation et de certification, pour lesquelles les structures privées de SSR ont jusqu’à présent obtenu des résultats très satisfaisants que traduisent les indicateurs de qualité de prise en charge, édictés par cette même autorité, de vigilance et de sécurité sanitaire. Je précise que les kinésithérapeutes libéraux ne sont pas soumis à ces règles.

Si ces contraintes et obligations s’avèrent en pratique très lourdes et onéreuses à mettre en place, elles présentent l’avantage de garantir la qualité de la prise en charge pour les patients.

Enfin, la prise en charge du patient en SSR inclut dans la plupart des cas, notamment dans les centres de rééducation fonctionnelle où les prix de journée sont « tout compris », un certain nombre de prestations complémentaires, telles que les transports sanitaires, ce qui n’est pas le cas pour les transferts en cabinet de ville. Elle a donc un impact certain sur les dépenses d’assurance maladie.