Intervention de Roselyne Bachelot

a tout d'abord souligné que le projet de loi « Hôpital, patients, santé, territoires » (HPST) est marqué par le souci de moderniser le système de santé tout en renforçant ses principes solidaires. Ce texte, élaboré à l'issue d'une longue concertation, à laquelle ont été associés les parlementaires, au cours des états généraux de l'organisation de la santé notamment, prend appui sur l'expertise et les compétences des acteurs de terrain, élus locaux, professionnels de santé, représentants des usagers.

Le projet de loi est né de plusieurs constats :

- les difficultés rencontrées par les usagers, perdus dans des parcours de soins trop cloisonnés, qui pâtissent de la complexité du système de santé et souffrent d'inégalités territoriales et sociales d'accès aux soins ;

- le souhait, exprimé par l'ensemble des professionnels de santé, que soient mis en oeuvre de nouveaux modes d'organisation et d'exercice, plus cohérents et plus efficaces ;

- la multiplication des progrès techniques, qui rendent encore plus cruciales les questions de sécurité et d'organisation des soins ;

- enfin, la nécessité de mettre en oeuvre une approche territorialisée des besoins et de l'offre de santé pour apporter des réponses plus efficaces, dans le respect du pilotage national.

Le premier objectif du projet de loi est la réaffirmation des missions de service public des établissements de santé : la permanence des soins, l'accueil des urgences, la formation, la recherche, l'accueil des personnes en situation de précarité. Le renforcement de ces missions passe par la modernisation des hôpitaux autour d'un projet médical impliquant de poursuivre la politique de recomposition conduite par les agences régionales de l'hospitalisation (ARH).

Sans qu'il soit question de « carte hospitalière » ou de fermeture d'hôpitaux, il est indispensable que certains établissements convertissent ou fassent évoluer une partie de leurs services pour garantir à tous la qualité et la sécurité des soins. La modernisation des hôpitaux implique également une meilleure répartition des ressources financières et l'attribution au chef d'établissement et au président de la commission médicale d'établissement (CME) des moyens d'exercer pleinement leurs responsabilités. Qualité des soins et bonne gestion administrative et financière ne sont pas antithétiques et le projet de loi renforce le projet médical d'établissement en plaçant le président de la CME dans une position déterminante au sein de l'exécutif hospitalier.

a toutefois noté que la visibilité du binôme constitué par le directeur d'hôpital et le président de la CME peut être encore renforcée dans le projet de loi, à condition que le directeur dispose des moyens de sortir d'une éventuelle situation de blocage. Quant aux personnels soignants, leur rôle dans les établissements de santé, aux côtés des personnels médicaux, est lui aussi pleinement reconnu, le président de la commission des soins infirmiers devenant par exemple membre de droit du directoire.

Elle a ensuite évoqué les communautés hospitalières de territoire (CHT) pour souligner que les hôpitaux doivent mieux coopérer les uns avec les autres et mutualiser leurs moyens humains et financiers, les CHT constituant un instrument indispensable pour mieux répondre aux besoins de la population sur un territoire donné, dans une logique de gradation des soins et de complémentarités. A cet égard, l'objectif n'est pas de vider certains hôpitaux de leur substance pour en remplir d'autres, mais de favoriser les alliances entre hôpitaux de taille moyenne, la taille critique s'établissant autour de quatre cents à cinq cents lits en médecine-chirurgie-obstétrique.

Une action déterminée est nécessaire pour mieux articuler l'hôpital avec la médecine de ville et avec le secteur médico-social, en donnant aux professionnels les outils pour mieux communiquer et ainsi mieux orienter leurs patients et mieux prendre en charge leur suivi.

Rappelant qu'une mission sur la recherche et l'enseignement dans les CHU a été confiée par le Président de la République au professeur Marescaux, Mme Roselyne Bachelot a estimé que ses premières propositions s'inscrivent parfaitement dans les grandes orientations de la réforme et permettent de conforter efficacement la place et le rôle de la recherche biomédicale et de l'enseignement, dès lors qu'elles visent à adapter la gouvernance des centres hospitalo-universitaires à leur fonction d'enseignement et de recherche et à mieux tenir compte de leur nécessaire articulation avec l'université. Il est indispensable de transcrire les conclusions des travaux du professeur Marescaux dans le schéma de gouvernance de l'hôpital, par exemple en désignant à côté du président de la CME, premier vice-président du directoire, deux autres vice-présidents, l'un chargé de la recherche et l'autre de l'enseignement. Elle s'est déclarée par avance favorable aux éventuels amendements qui reprendraient ces propositions.

En ce qui concerne l'accès aux soins, il faut combattre avec force les discriminations financières qui y font obstacle, tant pour la médecine de ville que pour les établissements de santé. Pour améliorer la situation en ce domaine, le projet de loi prévoit l'augmentation de l'aide à la complémentaire santé (ACS) pour les personnes les plus âgées et l'interdiction des refus de soins. A cet égard, les critiques formulées contre la pratique du « testing » prévue par le texte pour établir la preuve qu'un professionnel mis en cause pratique effectivement le refus de soins sont injustifiées. Ce n'est pas le « testing » qui jette l'opprobre sur le corps médical, mais bien le refus de transparence, qui permet à quelques moutons noirs de ternir l'image d'une profession ancrée dans l'éthique et la déontologie.

Enfin, l'amendement adopté par l'Assemblée nationale pour répondre aux problèmes financiers d'accès aux soins dans les établissements de santé privés constitue une réponse qui mérite d'être améliorée.

A propos de l'égal accès aux soins sur tout le territoire, un faisceau de mesures concrètes et opérationnelles, de la formation à la programmation de l'offre de soins, doit être mis en place pour lutter contre les « déserts médicaux », dans le respect de la liberté d'installation. A cet égard, l'article 15 du projet de loi modifie substantiellement l'organisation des études de médecine en prévoyant que la répartition des étudiants dans les régions se fera en fonction des besoins constatés de la population et de l'état de l'offre de soins en ville et à l'hôpital.

La création du schéma d'aménagement de l'offre de soins de premiers recours doit par ailleurs permettre de mieux répartir l'offre de soins sur tout le territoire. Un corps de praticiens de service public de toutes spécialités sera également constitué. Ces professionnels iront exercer dans les zones les moins dotées, en échange d'une allocation perçue dans le cadre de leurs études.

Les coopérations entre médecins et avec les autres professionnels de santé doivent être favorisées, au sein des maisons de santé notamment. Le projet de loi reconnaît officiellement les pôles de santé, définis comme la réunion de cabinets, de maisons de santé et de toute autre structure de soins présente sur le territoire. Ces pôles pourront déployer des projets de santé communs et faciliter les coopérations et l'implantation d'une offre de soins de qualité sur le territoire.

Les dispositions du titre II du projet de loi ont vocation à être complétées, pour les professions paramédicales, par l'intégration des formations au processus européen LMD. La reconnaissance universitaire, en valorisant les carrières, mais aussi en les diversifiant et en les spécialisant, grâce à l'accès aux masters notamment, doit ainsi répondre à un double enjeu : renforcer l'attractivité des professions paramédicales et mieux répondre aux besoins de santé.

a ensuite souligné la nécessité de décliner les politiques de santé dans chaque région, pour garantir, partout et toujours, une même qualité et une même sécurité des soins. Cette mission relèvera des ARS qui reposeront sur une gouvernance équilibrée et un renforcement de la démocratie sanitaire : leur conseil de surveillance associera des représentants de l'Etat, des membres de l'assurance maladie, ainsi que des représentants des collectivités territoriales, des représentants des patients, des personnes âgées et des personnes handicapées.

Les ARS, qui renforceront l'ancrage et le pilotage territorial des politiques de santé, se substitueront à sept organismes différents. Elles investiront l'ensemble du champ de la santé et de l'autonomie, permettant de lever les cloisonnements, c'est-à-dire de donner toute leur cohérence aux politiques de santé. Ainsi, en luttant contre les déserts médicaux, en associant étroitement les acteurs régionaux, la loi HPST sera une loi d'aménagement du territoire, ce qui n'exclut pas un renforcement du pilotage national et de la cohérence d'ensemble du système.

Pour leur part, les dispositions du projet de loi relatives à la prévention prennent en compte le fait que les maladies chroniques sont en augmentation continue, tandis que l'amélioration des soins permet un allongement de l'espérance de vie des malades.

Deux facteurs de risque des maladies chroniques ont été clairement identifiés : le tabac et l'alcool, qui frappent en particulier les jeunes. C'est la raison pour laquelle le projet de loi tend à interdire la vente de boissons alcoolisées aux mineurs, quels que soient le lieu et la catégorie d'alcool. Cependant les dégustations, de même que les foires et les fêtes dans lesquelles on peut déguster des boissons alcoolisées à titre gratuit ou contre une somme forfaitaire, ne sont pas concernées. L'interdiction de la vente et de la distribution de cigarettes dont le goût sucré ou acidulé attire particulièrement un public jeune doit par ailleurs renforcer l'efficacité de la lutte contre le tabagisme. De même, les dispositifs de la prévention ont été étendus à la lutte contre l'obésité et le surpoids ou au renforcement du suivi gynécologique.

La politique du Gouvernement en matière de lutte contre les addictions ne se limite pas aux mesures d'interdiction, mais repose sur un juste équilibre entre prévention, interdiction et prise en charge, le but essentiel étant de convaincre chacun d'adopter par lui-même des habitudes bénéfiques pour sa santé. Les actions de l'institut national de prévention et d'éducation pour la santé (Inpes) et, dès 2010, celles des ARS doivent contribuer fortement à cet objectif.

La ministre a par ailleurs insisté sur l'importance des programmes d'éducation thérapeutique, inscrits par le projet de loi dans le code de la santé publique pour donner au patient les moyens d'être acteur de sa prise en charge. De nombreux programmes existent d'ores et déjà sur le terrain, dont il conviendra de s'inspirer tout en les structurant et en assurant leur développement dans des conditions de qualité et de proximité.

Enfin, dans le cadre de la protection des personnes présentant une souffrance psychique, le projet de loi prévoit de rendre opérationnel le dispositif d'encadrement du titre de psychothérapeute, tout en préservant un haut niveau de qualité d'accès à la formation.

En définitive, ce projet de loi vise à replacer le patient au coeur du système et à faire reposer l'édifice sur l'engagement responsable des professionnels.