Intervention de Alain Milon

a tout d'abord indiqué que le projet de loi, qui comptait trente-trois articles dans sa version initiale, en comporte désormais cent deux après son examen par l'Assemblée nationale. Il proposera d'ailleurs à la commission d'alléger un peu le dispositif pour privilégier l'essentiel.

Ce texte traite de questions fondamentales pour la population : l'égal accès de tous, et sur tout le territoire, à des soins de qualité, la sécurité sanitaire, la prévention, l'éducation thérapeutique, le développement des moyens d'accueil et d'accompagnement médico-social, l'organisation de parcours de soins cohérents, l'excellence de l'hôpital public, la permanence des soins. Le souci du bon usage et de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé est également essentiel, les usagers sachant très bien que l'emballement des dépenses de santé, qui n'est pas une garantie de qualité des soins, pourrait mettre en péril l'ensemble du système de santé et d'assurance maladie.

Abordant les titres I et IV du projet de loi, respectivement relatifs à la modernisation des établissements de santé et à l'organisation territoriale du système de santé, le rapporteur a observé que le texte propose une nouvelle définition, matérielle et non plus organique, du service public, fondée sur l'accomplissement de missions et non plus sur le statut des établissements. Cette évolution bousculera très certainement des habitudes mais la contractualisation qui encadrera l'exercice des missions de service public et la garantie d'accès aux soins aux tarifs du secteur 1 doivent éviter toute mise en cause du bon fonctionnement du service public.

A propos de la gouvernance de l'hôpital public, et tout en souscrivant à l'objectif d'amélioration de la gestion, on peut se demander si cette nouvelle réforme, qui vient après quelques autres, ne donnera pas au directeur trop de pouvoirs pour qu'il puisse les exercer efficacement. Comme l'a judicieusement observé la commission Larcher, le directeur aura besoin, pour mener une politique, de s'appuyer sur toutes les compétences, et notamment celles des médecins, dont beaucoup se sont impliqués dans la gestion des établissements et qui craignent d'être mis à l'écart. L'organisation proposée, qui écarte largement les médecins des décisions et s'appuie sur un conseil de surveillance qui ne peut pas surveiller et un directoire qui ne dirige pas, ne garantit pas un fonctionnement très efficace de la communauté hospitalière et mériterait d'être rééquilibrée.

En matière de coopération entre établissements, la communauté hospitalière de territoire que propose le projet de loi ne correspond pas tout à fait au partenariat volontaire que proposait le rapport Larcher sur le modèle des communautés de communes, ni même aux alliances de raison que beaucoup d'établissements seraient sans doute disposés à contracter pour maintenir un maillage satisfaisant du territoire. La coopération pourra-t-elle être imposée et s'agira-t-il alors encore d'une coopération ? Les dispositions concernant les groupements de coopération sanitaire, qui ont vocation à associer des partenaires publics et privés, ne paraissent par ailleurs pas suffisamment abouties, la transformation de ces groupements en établissements de santé posant des problèmes juridiques et pratiques non résolus par le projet de loi.

S'arrêtant sur la création des ARS, M. Alain Milon, rapporteur, s'est déclaré en plein accord avec l'objectif consistant à décloisonner au niveau régional les compétences relevant des différents aspects de la politique de santé et à déconcentrer le pilotage au niveau des régions et des territoires. Cependant, le rôle des ARS doit être clarifié car le projet de loi les charge de définir des « politiques régionales de santé », alors que la politique de la santé est, et doit rester, une politique nationale. Il doit être clair que les ARS constituent un échelon déconcentré de la politique de santé, même si cet échelon est organisé sous une forme un peu inhabituelle et qu'elles agiront, comme avant elles les ARH, au nom de l'Etat et sous l'autorité des ministres responsables. Certes, les compétences et le rôle des ARS en feront des instruments remarquables de prévention du risque assurantiel de santé, mais la politique de gestion du risque ne peut être définie et menée qu'au niveau national.

Il s'est enfin déclaré peu convaincu par la conversion en « conseil de pilotage » du comité de coordination des ARS et par les autres modifications apportées par l'Assemblée nationale aux articles relatifs à cette coordination.