Intervention de David Causse

L'aggravation des dépassements de l'Ondam hospitalier est à l'origine des ponctions opérées sur les crédits non consommés de l'Ondam médico-social.

Notre fédération n'a pas souhaité l'instauration de tarifs plafonds, mais elle est légaliste, et puisque la loi a été votée, elle n'adoptera pas de position hostile. Nous estimons, en revanche, qu'il importe d'adapter le dispositif. Les outils d'évaluation que sont la grille Aggir et la « coupe Pathos » ne livrent pas une vérité intangible. On ne saurait les faire parler sans prendre en compte une marge d'incertitude de 10 %. Les tarifs plafond doivent donc être établis avec mesure. Car leur paradigme recouvre des réalités de gestion très diverses, les charges fiscales et sociales étant très différentes selon les opérateurs. Notre fédération est au reste satisfaite que le Parlement ait adopté un principe de clarification de ces charges, tant en matière de soins que d'hébergement. Voyez l'exemple des départements d'outre-mer (Dom), avec les 20 % supplémentaires de points statutaires à la Réunion, ou l'indemnité de vie chère aux Antilles : voilà qui influe considérablement sur le coût de la main d'oeuvre. Pénaliser ainsi les résidents de ces territoires témoigne d'une fâcheuse méconnaissance du terrain.

J'en viens à la question du médicament. Sur un coût de journée de 100 euros, dont 60 euros pour l'hébergement, l'assurance maladie ne finance que 25 euros, via le forfait de soins - je mets de côté les 15 euros de l'Apa, financés par les départements. Le médicament représente pour nous 5 euros par jour. Songez que, pour les gestionnaires, une juste évaluation constitue un enjeu majeur : notre budget est calibré au millimètre ; il est sans rapport avec celui dont dispose les établissements de soins de suite. La réintégration des médicaments dans le forfait soins devrait donc être pour nous, plutôt qu'une mesure systématique, une option de gestion. De même pour les honoraires des praticiens médicaux : si l'assurance maladie veut encourager leur intégration, elle doit retenir un instrument tarifaire favorable. L'obligation légale nous fait peur parce que les gestionnaires que nous sommes savent bien que, dès lors qu'une mesure est rendue obligatoire par la loi, l'Etat et l'assurance maladie n'en tiennent plus compte dans la réalité des charges. Rien n'interdit de remplacer une mauvaise option par une bonne et nous nous félicitons que Mme Bachelot nous ait annoncé, il y a deux jours, qu'elle renonçait à imposer un tarif global automatique, qui pourrait avoir des effets pervers sur les patients à pathologies lourdes. C'est une mesure de sagesse.

On ne saurait imputer aux conseils généraux, qui ont à faire face à une diminution des droits de mutation et aux incertitudes attachées à l'évolution de la contribution économique territoriale, la responsabilité des disparités de tarification selon les territoires. C'est là bien plutôt un problème qui engage la République dans son entier : nos droits sociaux doivent-ils être conditionnés à notre lieu de résidence ? Il y a là une vraie question pour la péréquation.

Le problème touche les établissements aussi bien que les services de soins à domicile. Certains conseils généraux demandent aux maisons de retraite de ne pas augmenter leurs tarifs d'une année sur l'autre, alors que leurs charges croissent...

Quant au manque de transparence des tarifs, la Fehap avait proposé un amendement au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 sur la comparabilité des tarifs d'hébergement ; il a été adopté, mais le décret d'application de cette disposition ne respecte pas l'intention du législateur.

J'en viens à la campagne budgétaire. Notre secteur souffre d'une image assez désenchantée, et nous sommes à l'affût de bonnes nouvelles pour attirer des jeunes. Mais la succession des annonces est trompeuse : les crédits annoncés pour le plan Alzheimer, par exemple, ne constituent pas des moyens supplémentaires, mais une simple réallocation des fonds du plan Solidarité grand-âge.