Intervention de Philippe Ritter

préfet honoraire, auteur du rapport sur la création des ARS, chargé de mission au cabinet de Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé, a confirmé que le plan Juppé de 1996 a constitué une première étape vers les agences régionales de santé (ARS). La création des agences régionales d'hospitalisation (ARH), alors décidée, a permis de placer sous une même tutelle l'ensemble des établissements de santé. Ce mode de gestion s'avère aujourd'hui insuffisant, car il consacre l'hospitalo-centrisme du système de santé, la France étant le pays européen qui consacre la part la plus importante de ses dépenses de santé à l'hôpital. Or, cette répartition des dépenses ne permet pas d'optimiser les modes de recours aux soins et se fait au détriment des autres composantes du système de santé, dont la gestion est aujourd'hui excessivement cloisonnée.

Une réforme institutionnelle est donc nécessaire afin de placer sous une même autorité les secteurs ambulatoire et hospitalier. La plupart des interlocuteurs consultés ont par ailleurs estimé indispensable d'inclure dans le périmètre de compétences des futures ARS les établissements du secteur médicosocial bénéficiant d'un financement total ou partiel de l'assurance maladie. Un consensus s'est également dégagé pour adjoindre à ces missions la santé publique, la veille et la sécurité sanitaires. Les ARS se voient ainsi confier des compétences très larges, pour l'exécution desquelles une structure administrative plus opérationnelle que celle des ARH, administrations de mission très légères ne disposant que de moyens limités pour exercer leurs compétences, doit être définie.

Le point essentiel de la réflexion relative à la création des ARS est, à son sens, de savoir s'il est pertinent de confier à des opérateurs distincts les compétences en matière d'organisation de l'offre de soins et celles relatives à la maîtrise des dépenses.

Or, le Gouvernement a considéré que ces deux fonctions ne peuvent pas être dissociées sans risquer d'une part de réduire le rôle des ARS, d'autre part de donner la priorité aux questions financières au détriment de la répartition géographique de l'offre de soins. La contrepartie de ces compétences doit résider dans une responsabilisation de ces structures, sur des objectifs à la fois de santé publique et de régulation des dépenses d'assurance maladie.

Compte tenu de l'ampleur des compétences attribuées aux ARS, le choix du directeur prend alors une dimension capitale. Ce dernier sera nommé en conseil des ministres et assisté d'un directoire présidé par le préfet de région. Une conférence régionale de santé reconfigurée, disposant de compétences plus larges que celles qui lui sont dévolues actuellement, viendra compléter le dispositif de gestion des agences.

a jugé indispensable de créer une structure disposant d'une véritable tutelle sur les soins ambulatoires et l'hôpital. Pour ce faire, les ARS doivent être constituées sous la forme d'un établissement public et être dotées de nouveaux outils de régulation du système de santé. En effet, jusqu'à présent, l'assurance maladie ou les ARH n'ont pas disposé des moyens d'action nécessaires pour corriger les inégalités en matière d'offre de soins. La création des ARS entraînera en outre une profonde restructuration des services de l'Etat au niveau régional et départemental (directions régionales et départementales de l'action sanitaire et sociale), mais également de l'assurance maladie.