Intervention de Alain Vasselle

a rappelé que le projet de loi initial de financement de la sécurité sociale comprenait cinquante-quatre articles, auxquels se sont ajoutés vingt-neuf articles additionnels introduits par l'Assemblée nationale. Le Sénat en a modifié vingt-huit, supprimé cinq et introduit vingt-trois nouveaux. Ce sont donc aujourd'hui cinquante-six articles qui doivent faire l'objet d'un examen en commission mixte paritaire. Après examen par le Sénat, le projet de loi compte ainsi cent un articles, qui, pour près de la moitié, sont l'expression du droit d'amendement des parlementaires.

Les travaux du Sénat ont conduit au vote conforme de la première partie du texte, relative à l'exercice 2008.

Pour la deuxième partie, consacrée à l'exercice 2009, il a réduit, à l'article 6, la dotation de la Cnam à l'établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Eprus), afin de tenir compte, d'une part, du changement de taux de TVA pour l'acquisition des vaccins contre la grippe A, d'autre part, du financement par l'État de la mise à disposition de l'Organisation mondiale de la santé de 9 millions de doses de vaccins.

Pour l'année 2010, objet des troisième et quatrième parties, la priorité, pour le Sénat, était de faire un premier pas, dès cette année, sur la question du traitement des déficits sociaux. Il a donc proposé une augmentation de la CRDS de 0,15 %, ce qui correspondait à une reprise de dette par la Cades d'environ 20 milliards d'euros, permettant de ramener le plafond d'emprunt de l'Acoss de 65 à 45 milliards d'euros.

Pour toutes les raisons que l'on connaît, le Gouvernement n'a pas souhaité l'adoption de ce dispositif. Il s'est néanmoins engagé formellement à ce que la question soit réglée dans le prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale. Pour ce faire, une commission de la dette sociale, composée de cinq députés et de cinq sénateurs, décidera avant l'été, sur la base d'un rapport gouvernemental présentant les différentes options possibles, sans aucune exclusive, des moyens d'amortir la dette accumulée à la fin 2010. Ce n'est évidemment pas pleinement satisfaisant, mais il s'agit tout de même de vrais gages dont le Sénat a pris acte.

Sur la troisième partie, relative aux recettes et à l'équilibre pour 2010, cinq autres sujets méritent d'être signalés :

- le Sénat a supprimé la fixation du taux K à 1 % pour 2011 prévue l'année dernière. À la réflexion, il a semblé préférable que ce taux, qui est un instrument de régulation, puisse être adapté chaque année en fonction du contexte économique ;

- à l'article 12, il a adopté un amendement du Gouvernement augmentant la fraction de la taxe sur les dépenses de promotion des dispositifs médicaux affectée à la Haute Autorité de santé (HAS), afin de maintenir les ressources de celles-ci ;

- sur les retraites chapeau, il a souhaité aller un peu plus loin que l'Assemblée nationale, en instituant un plafonnement pour l'exonération de charges sociales dont bénéficie ce dispositif ;

- à l'initiative du sénateur Nicolas About, il a décidé de soumettre à une contribution sociale les gains résultant des appels téléphoniques surtaxés sollicités dans le cadre des jeux télévisés ;

- enfin, sur le droit à l'image collective des sportifs, il a simplement reporté au 30 juin 2010 l'extinction du dispositif d'exonération, afin de respecter le calendrier des clubs sportifs et des championnats.

Sur la quatrième partie relative aux dépenses pour l'année 2010 et, pour commencer, sur l'assurance maladie, le Sénat a adopté plusieurs modifications importantes, reflétant notamment son souci de préserver l'assurance maladie de la charge financière de la pandémie grippale H1N1. En conséquence, il a refusé qu'elle supporte le coût des réquisitions de personnel vaccinant et que les effets de cette maladie soient neutralisés dans le déclenchement de la procédure d'alerte en cas de dépassement de l'Ondam.

Le Sénat a par ailleurs complété l'article 29 pour donner une base législative à l'adaptation, selon les recommandations de la HAS, du dispositif réglementaire, largement obsolète, relatif aux affections de longue durée (ALD).

Sur l'article 29 bis, il a partagé le souhait de l'Assemblée nationale de permettre que les génériques puissent avoir un aspect similaire aux médicaments princeps, ce qui répond à un véritable intérêt de santé publique et facilitera aussi la pénétration des génériques. Il a cependant retenu une rédaction qui circonscrit plus précisément l'exception aux droits de propriété intellectuelle.

Le Sénat n'a pas retenu, en revanche, les dispositions introduites à l'article 29 quinquies pour permettre la mise sous accord préalable des praticiens ne prescrivant pas suffisamment de génériques. Bien que conscient de la nécessité de réduire les prescriptions hors répertoire, dont l'importance représente une fâcheuse « exception française », il s'est aussi montré sensible aux difficultés d'application de ce dispositif. En outre, la mise sous accord préalable permet de lutter contre les prescriptions « hors normes ». Mais en France, malheureusement, la norme est plutôt l'insuffisance de la prescription de génériques.

À l'article 29 septies, le Sénat a repris des dispositions précédemment adoptées dans le cadre de la loi HPST mais invalidées ensuite par le Conseil constitutionnel, autorisant l'expérimentation d'une consultation annuelle de prévention pour les jeunes de seize à vingt-cinq ans.

À l'article 30 quater, il a prévu la substitution de l'office national d'indemnisation des accidents médicaux (Oniam) au gynécologue obstétricien condamné à réparer un dommage, lorsque le délai de validité de sa couverture d'assurance est expiré. Le Sénat a également obtenu l'engagement du Gouvernement de relever les montants minimums des garanties souscrites par les professionnels libéraux.

Il a par ailleurs souhaité faire aboutir dès 2014 le processus de convergence tarifaire entre hôpitaux publics et cliniques privées, dont le Gouvernement voulait repousser l'échéance de 2012 à 2018.

À l'article 34, relatif à la contribution des régimes d'assurance maladie au financement des agences régionales de santé (ARS), il a jugé juridiquement fragiles, et par ailleurs peu souhaitables, les dispositions du projet de loi initial, prévoyant que l'assurance maladie financerait un fonds de concours consacré aux dépenses d'installation des ARS : elles ont donc été supprimées. Il a surtout jugé indispensable de chiffrer et de plafonner la contribution qu'apporteront en 2010 les régimes d'assurance maladie au financement des agences, plafond qui a été substantiellement relevé à la demande du Gouvernement.

Sur la partie médico-sociale, le Sénat a décidé, à l'unanimité, que l'augmentation du forfait hospitalier ne pourra avoir pour effet de limiter les ressources des personnes handicapées hébergées en maisons d'accueil spécialisées au-delà du reste à vivre.

Il a également étendu le champ du contrôle de la Cour des comptes aux établissements de santé privés et aux organismes médico-sociaux, en raison des moyens publics importants dont ils bénéficient.

Sur la branche vieillesse, le Sénat a modifié le texte dans deux directions :

- il a complété le nouveau régime de la majoration de cotisation d'assurance des mères de famille par un certain nombre de précisions techniques ;

- il a décidé d'interdire le cumul de la majoration de durée d'assurance pour interruption d'activité, dont bénéficient les fonctionnaires, avec l'assurance vieillesse des parents au foyer.

Sur la branche famille, le Sénat a souhaité, d'une part, sécuriser, grâce à la délégation d'accueil, les regroupements d'assistantes maternelles déjà prévus par la loi mais rendus inopérants par des mesures d'application inappropriées, d'autre part, faciliter l'accès à la profession et renforcer la formation des assistantes maternelles.

Enfin, en matière de gestion interne des régimes, d'organisation des contrôles et de lutte contre la fraude, le Sénat a, outre quelques ajustements, décidé de mettre en place, à titre expérimental, le contrôle des arrêts maladie des fonctionnaires par l'assurance maladie.

Au total, l'ensemble des modifications apportées par le Sénat ne semble pas de nature à empêcher de trouver, sans trop de difficultés, une rédaction commune sur ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010.