député, président ;

sénatrice, vice-présidente.

député, rapporteur pour l'Assemblée nationale ;

sénateur, rapporteur pour le Sénat.

a souligné que le projet de loi de financement de la sécurité sociale, bien que d'un format relativement réduit cette année, a suscité au Sénat de longs débats, souvent passionnés et toujours passionnants. Alors que ce texte est présenté comme un projet « d'attente », dans l'espoir d'une sortie de crise prochaine, ces discussions montrent que, dans les deux assemblées, les parlementaires de toutes les tendances politiques s'impliquent sans cesse davantage dans un débat qui, par nature, intéresse et concerne tous nos concitoyens. Il est donc souhaitable de parvenir à un texte commun, respectant le travail des uns et des autres.

Le président Pierre Méhaignerie, député, a rappelé l'importance des déficits des comptes sociaux. Certes, la quasi-totalité des pays européens, à l'exception de l'Espagne, a fait le choix de l'attente afin de ne pas compromettre la sortie de crise, mais il est clair qu'il faudra travailler en profondeur pour le prochain projet de loi de financement. D'ores et déjà, la commission mixte paritaire doit permettre de pouvoir travailler ensemble dans ce sens.

a rappelé que le projet de loi initial de financement de la sécurité sociale comprenait cinquante-quatre articles, auxquels se sont ajoutés vingt-neuf articles additionnels introduits par l'Assemblée nationale. Le Sénat en a modifié vingt-huit, supprimé cinq et introduit vingt-trois nouveaux. Ce sont donc aujourd'hui cinquante-six articles qui doivent faire l'objet d'un examen en commission mixte paritaire. Après examen par le Sénat, le projet de loi compte ainsi cent un articles, qui, pour près de la moitié, sont l'expression du droit d'amendement des parlementaires.

Les travaux du Sénat ont conduit au vote conforme de la première partie du texte, relative à l'exercice 2008.

Pour la deuxième partie, consacrée à l'exercice 2009, il a réduit, à l'article 6, la dotation de la Cnam à l'établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Eprus), afin de tenir compte, d'une part, du changement de taux de TVA pour l'acquisition des vaccins contre la grippe A, d'autre part, du financement par l'État de la mise à disposition de l'Organisation mondiale de la santé de 9 millions de doses de vaccins.

Pour l'année 2010, objet des troisième et quatrième parties, la priorité, pour le Sénat, était de faire un premier pas, dès cette année, sur la question du traitement des déficits sociaux. Il a donc proposé une augmentation de la CRDS de 0,15 %, ce qui correspondait à une reprise de dette par la Cades d'environ 20 milliards d'euros, permettant de ramener le plafond d'emprunt de l'Acoss de 65 à 45 milliards d'euros.

Pour toutes les raisons que l'on connaît, le Gouvernement n'a pas souhaité l'adoption de ce dispositif. Il s'est néanmoins engagé formellement à ce que la question soit réglée dans le prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale. Pour ce faire, une commission de la dette sociale, composée de cinq députés et de cinq sénateurs, décidera avant l'été, sur la base d'un rapport gouvernemental présentant les différentes options possibles, sans aucune exclusive, des moyens d'amortir la dette accumulée à la fin 2010. Ce n'est évidemment pas pleinement satisfaisant, mais il s'agit tout de même de vrais gages dont le Sénat a pris acte.

Sur la troisième partie, relative aux recettes et à l'équilibre pour 2010, cinq autres sujets méritent d'être signalés :

- le Sénat a supprimé la fixation du taux K à 1 % pour 2011 prévue l'année dernière. À la réflexion, il a semblé préférable que ce taux, qui est un instrument de régulation, puisse être adapté chaque année en fonction du contexte économique ;

- à l'article 12, il a adopté un amendement du Gouvernement augmentant la fraction de la taxe sur les dépenses de promotion des dispositifs médicaux affectée à la Haute Autorité de santé (HAS), afin de maintenir les ressources de celles-ci ;

- sur les retraites chapeau, il a souhaité aller un peu plus loin que l'Assemblée nationale, en instituant un plafonnement pour l'exonération de charges sociales dont bénéficie ce dispositif ;

- à l'initiative du sénateur Nicolas About, il a décidé de soumettre à une contribution sociale les gains résultant des appels téléphoniques surtaxés sollicités dans le cadre des jeux télévisés ;

- enfin, sur le droit à l'image collective des sportifs, il a simplement reporté au 30 juin 2010 l'extinction du dispositif d'exonération, afin de respecter le calendrier des clubs sportifs et des championnats.

Sur la quatrième partie relative aux dépenses pour l'année 2010 et, pour commencer, sur l'assurance maladie, le Sénat a adopté plusieurs modifications importantes, reflétant notamment son souci de préserver l'assurance maladie de la charge financière de la pandémie grippale H1N1. En conséquence, il a refusé qu'elle supporte le coût des réquisitions de personnel vaccinant et que les effets de cette maladie soient neutralisés dans le déclenchement de la procédure d'alerte en cas de dépassement de l'Ondam.

Le Sénat a par ailleurs complété l'article 29 pour donner une base législative à l'adaptation, selon les recommandations de la HAS, du dispositif réglementaire, largement obsolète, relatif aux affections de longue durée (ALD).

Sur l'article 29 bis, il a partagé le souhait de l'Assemblée nationale de permettre que les génériques puissent avoir un aspect similaire aux médicaments princeps, ce qui répond à un véritable intérêt de santé publique et facilitera aussi la pénétration des génériques. Il a cependant retenu une rédaction qui circonscrit plus précisément l'exception aux droits de propriété intellectuelle.

Le Sénat n'a pas retenu, en revanche, les dispositions introduites à l'article 29 quinquies pour permettre la mise sous accord préalable des praticiens ne prescrivant pas suffisamment de génériques. Bien que conscient de la nécessité de réduire les prescriptions hors répertoire, dont l'importance représente une fâcheuse « exception française », il s'est aussi montré sensible aux difficultés d'application de ce dispositif. En outre, la mise sous accord préalable permet de lutter contre les prescriptions « hors normes ». Mais en France, malheureusement, la norme est plutôt l'insuffisance de la prescription de génériques.

À l'article 29 septies, le Sénat a repris des dispositions précédemment adoptées dans le cadre de la loi HPST mais invalidées ensuite par le Conseil constitutionnel, autorisant l'expérimentation d'une consultation annuelle de prévention pour les jeunes de seize à vingt-cinq ans.

À l'article 30 quater, il a prévu la substitution de l'office national d'indemnisation des accidents médicaux (Oniam) au gynécologue obstétricien condamné à réparer un dommage, lorsque le délai de validité de sa couverture d'assurance est expiré. Le Sénat a également obtenu l'engagement du Gouvernement de relever les montants minimums des garanties souscrites par les professionnels libéraux.

Il a par ailleurs souhaité faire aboutir dès 2014 le processus de convergence tarifaire entre hôpitaux publics et cliniques privées, dont le Gouvernement voulait repousser l'échéance de 2012 à 2018.

À l'article 34, relatif à la contribution des régimes d'assurance maladie au financement des agences régionales de santé (ARS), il a jugé juridiquement fragiles, et par ailleurs peu souhaitables, les dispositions du projet de loi initial, prévoyant que l'assurance maladie financerait un fonds de concours consacré aux dépenses d'installation des ARS : elles ont donc été supprimées. Il a surtout jugé indispensable de chiffrer et de plafonner la contribution qu'apporteront en 2010 les régimes d'assurance maladie au financement des agences, plafond qui a été substantiellement relevé à la demande du Gouvernement.

Sur la partie médico-sociale, le Sénat a décidé, à l'unanimité, que l'augmentation du forfait hospitalier ne pourra avoir pour effet de limiter les ressources des personnes handicapées hébergées en maisons d'accueil spécialisées au-delà du reste à vivre.

Il a également étendu le champ du contrôle de la Cour des comptes aux établissements de santé privés et aux organismes médico-sociaux, en raison des moyens publics importants dont ils bénéficient.

Sur la branche vieillesse, le Sénat a modifié le texte dans deux directions :

- il a complété le nouveau régime de la majoration de cotisation d'assurance des mères de famille par un certain nombre de précisions techniques ;

- il a décidé d'interdire le cumul de la majoration de durée d'assurance pour interruption d'activité, dont bénéficient les fonctionnaires, avec l'assurance vieillesse des parents au foyer.

Sur la branche famille, le Sénat a souhaité, d'une part, sécuriser, grâce à la délégation d'accueil, les regroupements d'assistantes maternelles déjà prévus par la loi mais rendus inopérants par des mesures d'application inappropriées, d'autre part, faciliter l'accès à la profession et renforcer la formation des assistantes maternelles.

Enfin, en matière de gestion interne des régimes, d'organisation des contrôles et de lutte contre la fraude, le Sénat a, outre quelques ajustements, décidé de mettre en place, à titre expérimental, le contrôle des arrêts maladie des fonctionnaires par l'assurance maladie.

Au total, l'ensemble des modifications apportées par le Sénat ne semble pas de nature à empêcher de trouver, sans trop de difficultés, une rédaction commune sur ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010.

a déclaré avoir bon espoir que la discussion aboutira sans difficulté à un accord entre les deux chambres. Tout d'abord, en termes purement quantitatifs, les articles restant en discussion sont beaucoup moins nombreux que l'année dernière. En outre, sur bon nombre de ces articles, il s'est dit convaincu que la commission mixte paritaire sera disposée à adopter le texte du Sénat. Sur quelques articles, toutefois, des choix devront être opérés.

En ce qui concerne les dispositions relatives aux recettes, pour l'article 14 relatif aux retraites chapeau, il proposera, avec Alain Vasselle, un amendement réécrivant la disposition adoptée par le Sénat afin de la rendre plus facilement applicable.

Par ailleurs, une rédaction plus précise relative à l'assiette et aux modalités de recouvrement de la contribution sur les appels et messages surtaxés dans le cadre des jeux télévisés prévue à l'article 17 bis A pourrait être retenue.

Pour ce qui est de la branche maladie, il a souhaité que soit rétabli l'article 28, qui a pour double objet de neutraliser les dépenses de soins de ville induites par la pandémie grippale dans l'évaluation par le comité d'alerte du risque de dépassement de l'Ondam pour 2010, car ces dépenses sont à la fois exceptionnelles et inévitables.

Il semble aussi préférable de revenir au texte de l'Assemblée pour l'article 29, qui institue un dispositif d'exonération post-ALD. En effet, si le texte du Sénat est plus lisible que celui de l'Assemblée, il est moins précis dans la définition des actes et examens qui pourraient être pris en charge à 100 %.

S'agissant de l'article 29 quater, le Sénat a souhaité renforcer la place du médecin traitant dans le traitement des pathologies détectées par les sages-femmes. Ainsi, cette mesure rouvre, sans que cela soit nécessaire, le débat sur l'accès direct au gynécologue, qui a été tranché il y a plusieurs années dans un sens qui paraît équilibré. Cet article pourrait être supprimé, de même que l'article 30 ter, qui ouvre aux orthoprothésistes, podo-orthésistes et aux orthopédistes-orthésistes le droit de renouveler et d'adapter des prescriptions d'orthèses plantaires. Avant d'adopter une telle mesure, il faut évaluer celle qui a reconnu des compétences similaires aux pédicures-podologues. Cette dernière a-t-elle permis d'atteindre les buts recherchés, en matière d'économies comme en matière d'accès aux soins et de qualité de la prise en charge ? Ce n'est pas encore établi.

Enfin, la CMP pourrait utilement poursuivre les travaux entrepris par le Sénat sur la question de la responsabilité civile professionnelle des gynécologues et obstétriciens, et aboutir à une rédaction de l'article 30 quater qui permette de régler ce problème, dont les parlementaires sont régulièrement saisis.

A l'article 32, il sera proposé de remplacer la date d'achèvement du processus de convergence intersectorielle retenue par le Sénat - à savoir 2014 - par la date de 2018. En effet, l'échéance de 2018 permet, d'une part, de mener à bien les études indispensables pour identifier et expliquer la totalité des écarts de coûts entre les deux secteurs et, d'autre part, de rendre supportables sur le plan financier, organisationnel et social - en particulier au niveau local - les efforts liés à la convergence tarifaire.

Il est également souhaitable de supprimer l'article 32 bis A, qui vise à instaurer un coefficient correcteur en faveur de certains établissements pour tenir compte des écarts de charges financières résultant d'obligations légales et réglementaires particulières en matière sociale et fiscale. De tels écarts de coûts nécessitent, en effet, encore d'être objectivés par une étude sur le coût du travail qui sera disponible à la fin de 2009 et une étude sur la fiscalité, dont les résultats devraient être connus avant la fin 2012. Par ailleurs, ces coefficients comportent le risque d'accroître la complexité du dispositif de convergence en le rendant moins lisible.

Une réécriture globale de l'article 32 bis B sera aussi proposée afin d'autoriser la Cour des comptes à examiner l'usage par les établissements privés des fonds de l'assurance maladie sans risque de confusion avec une revendication d'un contrôle des comptes des établissements privés, lesquels sont déjà certifiés par des commissaires aux comptes, mais en se rattachant plus directement à une démarche d'évaluation au profit du Parlement.

Il paraît également utile de rétablir l'article 32 bis dans une rédaction proche de celle de l'Assemblée nationale, car s'il est parfaitement légitime de permettre aux établissements de santé de faire figurer sur leurs sites informatiques des informations sur les tarifs et honoraires des professionnels de santé qui y exercent de manière à assurer une meilleure information des patients, il apparaît qu'il doit être possible pour le site de l'établissement de faire figurer les tarifs des professionnels, sans avoir besoin qu'ils soient transmis par les gestionnaires des régimes obligatoires de base d'assurance maladie. La rédaction qui sera proposée n'empêche toutefois pas la possibilité de conclure une convention entre l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et les organisations représentatives des établissements de santé pour préciser les conditions dans lesquelles les régimes pourront fournir leurs informations aux établissements, comme le souhaite le Sénat.

En ce qui concerne le secteur médico-social, deux articles peuvent soulever des difficultés.

Le premier est l'article 33 bis B qui met en place une péréquation temporaire de la dotation versée aux départements par la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) au titre de la prestation de compensation du handicap. Même si l'on comprend les intentions du Sénat, la place de cette mesure en loi de financement de la sécurité sociale est douteuse.

Le second est l'article 33 sexies qui vise à prendre en compte la spécificité du secteur médico-social pour l'application de la pénalité « emploi des seniors ». Ici encore, l'objectif est commun entre les deux assemblées mais le passage par la loi est inutile, le Gouvernement s'étant engagé à régler ce problème par circulaire. L'article pourrait donc être supprimé.

Concernant la branche vieillesse, plus particulièrement la réforme de la majoration de durée d'assurance, il serait souhaitable de revenir à une durée de trois ans pour la période à l'issue de laquelle le choix de répartition, entre les parents, des trimestres d'éducation doit s'exercer.

Enfin, pour la branche famille, il semble impératif, à l'article 46 bis A, de garantir la sécurité juridique des regroupements d'assistants maternels et donc de supprimer cette disposition.

En conclusion, au vu des quelques articles qui méritent encore discussion, force est de constater que les désaccords entre les deux assemblées se révèlent non seulement fort peu nombreux, mais aussi de portée limitée.

A l'article 14 (Réforme du dispositif des retraites chapeau), M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement cosigné par Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, et Jean-Jacques Jégou visant à substituer aux cotisations patronales, pour les retraites chapeau excédant huit fois le plafond de la sécurité social, une contribution additionnelle de 30 %. Tout en saluant la volonté du Sénat de rétablir une forme d'équilibre social, la solution proposée par lui semble difficile à mettre en oeuvre. C'est pourquoi est suggéré un dispositif alternatif qui va dans le même sens.

s'est déclaré d'autant plus favorable à l'amendement qu'il en est co-signataire. Il s'est réjoui que l'Assemblée accepte ainsi cette initiative du Sénat.

a estimé que la commission mixte paritaire aurait pu aller plus loin. Les retraites chapeau doivent être soumises au droit commun. Il convient de les taxer au premier euro.

a déclaré rejoindre le point de vue de son collègue Michel Issindou. C'est un amendement a minima qui ne résout pas le problème des retraites chapeau, lesquelles devraient en effet être taxées au premier euro.

s'est étonné que l'amendement qu'il avait déposé au Sénat soit jugé inapplicable et devienne applicable du seul fait de la substitution d'une contribution aux cotisations.

a rappelé qu'il avait déposé un amendement prévoyant la taxation au premier euro mais celui-ci a été rejeté par le Sénat. Il s'abstiendra donc sur l'amendement.

A l'article 17 bis A (Contribution sur les gains résultant des appels surtaxés effectués dans le cadre des jeux télévisés), M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, a présenté un amendement cosigné par Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, ayant pour objet de préciser l'assiette et les modalités de recouvrement du prélèvement social instauré sur les appels surtaxés des jeux télévisés. Cet article est une initiative de Nicolas About qui a été adoptée à l'unanimité par le Sénat.

a estimé qu'il s'agit là d'une bonne idée mais s'est interrogé, d'une part sur le rendement d'une telle taxe, d'autre part sur le choix du taux de 9,5 %.

a répondu que le taux de 9,5 % correspond à celui de la CSG et que l'on ne connaît pas encore le rendement potentiel de la taxe, les chaînes de télévision ne donnant pas d'informations sur les recettes perçues au titre de ces appels.

A l'article 26 bis (Création d'un comité de pilotage de la gestion de la trésorerie de la sécurité sociale), Mme Marie-Anne Montchamp, députée, a regretté que le Sénat ait supprimé cet article. Il s'agissait pour la commission des finances de l'Assemblée de permettre au Parlement d'être mieux associé au pilotage de la gestion de la trésorerie de la sécurité sociale. La commission mixte paritaire a confirmé la suppression de cet article.

A l'article 28 (Non prise en compte des dépenses liées à la pandémie grippale pour l'évaluation du risque de dépassement de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) pour 2010 - Indemnisation par les régimes obligatoires d'assurance maladie des professionnels libéraux et des membres de la réserve sanitaire participant à la vaccination contre la grippe A [H1N1]), M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a présenté un amendement rétablissant l'article 28 dans sa rédaction issue des travaux de l'Assemblée nationale.

Cet article permet en effet de neutraliser l'impact des dépenses liées à la grippe A dans l'évaluation d'un risque de dépassement de l'Ondam par le comité d'alerte, ce qui paraît nécessaire pour deux raisons :

- comme le rappelle régulièrement la Cour des comptes, l'Ondam a vocation à servir à la régulation des dépenses de soins, alors que par nature, les dépenses induites par une situation pandémique peuvent difficilement faire l'objet d'une politique de régulation ;

- le déclenchement d'une procédure d'alerte conduirait à mettre en oeuvre des « mesures de redressement » qui auraient pour effet de compenser des dépenses inévitables par des restrictions ultérieures, et de suspendre toute revalorisation tarifaire alors même que des négociations conventionnelles sont en cours.

Cet article permet aussi aux professionnels de santé qui assureront la vaccination anti-grippale d'être indemnisés par l'assurance maladie. Une telle procédure d'indemnisation paraît justifiée, car si le vaccin anti-pandémique avait pu être livré en doses individuelles, le coût de la vaccination en cabinet de ville aurait alors été supporté par les caisses.

a estimé que la position défendue par Yves Bur, qui est aussi celle du Gouvernement, demeure très contestable. D'abord, il sera très difficile d'identifier les dépenses spécifiquement liées à la pandémie grippale A (H1N1), l'ensemble des dépenses liées à la campagne de vaccination n'étant pas intégré dans l'Ondam. Par ailleurs, le seuil de dépassement de l'Ondam déclenchant la procédure d'alerte est de 1,2 milliard d'euros et la pandémie à elle seule ne pourra provoquer un tel dépassement. Dans la mesure où l'assurance maladie a évalué à 376 millions d'euros les dépenses liées à la grippe A en 2010, pour que la procédure d'alerte soit mise en oeuvre, le dérapage de l'Ondam 2010 devrait être deux fois supérieur à celui constaté en 2009 sur les autres dépenses. Enfin, les dépenses liées à la grippe A restent des dépenses et si l'alerte n'est pas déclenchée, les déficits se creuseront au-delà des niveaux déjà très élevés prévus en 2010. S'agissant de la prise en charge par l'assurance maladie de l'indemnisation des prestations des professionnels de santé qui participent à la vaccination, il faut rappeler qu'ils le font dans le cas d'une réquisition et qu'il s'agit donc d'une compétence régalienne de l'État. Celui-ci doit en assumer le coût.

a précisé que la commission des finances du Sénat était tout à fait d'accord avec les arguments du rapporteur général et qu'il s'interroge sur les motifs de l'obstination du Gouvernement à vouloir sortir les dépenses liées à la pandémie du seuil d'alerte de l'Ondam. Sachant qu'il sera extrêmement difficile d'identifier ces dépenses, on risque ainsi de créer un dangereux précédent.

a indiqué qu'il partageait la position d'Alain Vasselle. Le débat sur la prise en compte, dans l'appréciation du risque de dépassement de l'Ondam, des dépenses induites par une éventuelle pandémie avait déjà eu lieu lors de la création du comité d'alerte et il n'avait pas été tranché dans un sens consistant à exclure ces dépenses du champ d'observation du comité d'alerte. En outre, pour connaître le montant précis de ces dépenses, il faudrait instituer une cotation spécifique aux actes et prestations rendus nécessaires par la pandémie, ce qui n'est pas envisagé.

a exprimé son soutien à l'amendement d'Yves Bur. Il revient en effet à l'Eprus de gérer la réserve sanitaire et le dispositif de gestion des crises sanitaires, au moyen d'un financement partagé entre l'État et l'assurance maladie. Il serait dangereux d'intégrer le coût de la pandémie dans l'Ondam car cela rendrait probable un dépassement de cet objectif, qui aurait pour conséquence de geler l'application des renégociations tarifaires en cours.

a exprimé son accord avec le rapporteur du Sénat, estimant qu'il était très dangereux de créer un tel précédent. Par ailleurs, la prise en charge de l'indemnisation des professionnels de santé réquisitionnés relève indiscutablement des compétences régaliennes de l'État.

a exprimé son accord avec les arguments développés par Alain Vasselle, précisant que, si le comité d'alerte se réunit et constate un dépassement de l'Ondam, il reviendra au Gouvernement de présenter un projet de loi de financement de la sécurité sociale rectificative, pour la première fois depuis la création de cette catégorie de lois.

a indiqué que ces discussions lui paraissent un peu vaines. L'important est de s'assurer que l'on peut vacciner les gens qui le souhaitent et soigner les personnes malades. Ce sont, de toute façon, les citoyens qui en supporteront le coût, soit sous la forme d'impôts, soit sous la forme de cotisations sociales. En conséquence, il s'abstiendra sur cet amendement.

a répondu que, comme le souligne régulièrement la Cour des comptes, il faut distinguer entre, d'une part, les dépenses d'assurance maladie qui ont vocation à être régulées - ces dépenses constituant le champ de l'Ondam - et, d'autre part, les comptes globaux de la branche maladie, qui constituent un agrégat comptable distinct de l'Ondam et fixé par un autre article du projet de loi. En tout état de cause, les dépenses liées à la pandémie grippale figureront donc dans les comptes de la sécurité sociale. En revanche, si l'on intègre ces dépenses dans l'Ondam, on risque d'aboutir à une procédure d'alerte liée à un dérapage des dépenses. Des mesures de redressement devront alors être proposées, et il n'est pas certain que tous ceux qui se prononcent aujourd'hui contre l'amendement en tireront les conséquences et soutiendront ces mesures. Il est plus facile de soutenir des mesures de dépenses que des recettes nouvelles ou des mesures d'économies. Il ne faut donc pas décrédibiliser l'intervention du comité d'alerte, comme on l'avait fait en 2007 en prévoyant un Ondam trop faible.

a estimé qu'il serait impossible de distinguer les dépenses liées à la pandémie et celles qui ne le seraient pas. Opter pour le choix du Gouvernement reviendrait à bâtir un nouveau système : sur quelles bases seront construits les Ondam des années ultérieures ? Si la pandémie revient, nous aboutirons à définir des dépenses virtuelles. C'est à la fois impraticable et incohérent.

a exprimé son accord avec les positions du rapporteur de l'Assemblée nationale, en soulignant la nécessité de raisonner toutes choses égales par ailleurs et de conserver l'Ondam comme outil fiable de régulation.

Le président Pierre Méhaignerie, député, a estimé qu'il ne convient pas de tomber dans un pessimisme qui décourage. Il faut en particulier garder à l'esprit qu'il y a encore un ou deux ans, on évoquait la possibilité de transferts financiers issus de l'Unedic au profit du financement de l'assurance vieillesse. On pensait alors pouvoir atteindre l'équilibre budgétaire. On était, il n'y a donc pas si longtemps, sur la bonne voie.

a indiqué qu'il n'y aura pas, en 2010, deux sortes de dépenses de santé différentes. Le comité d'alerte pourra tenir compte du caractère exceptionnel des dépenses liées à la pandémie grippale.

a indiqué que son premier amendement visait à rétablir l'article 29 dans sa rédaction issue des travaux de l'Assemblée nationale. En effet, le texte adopté par le Sénat pour le troisième alinéa paraît poser trois problèmes d'application :

- il ne permet d'exonérer que des « actes et examens médicaux » de suivi post-ALD, mais pas des actes de biologie (par exemple, des dosages de marqueurs tumoraux) ;

- il ne limite pas le champ de cette exonération au suivi d'une ALD guérie, mais à tous les actes de suivi des patients guéris d'une ALD ;

- il ne précise pas que l'exonération n'est accordée que pour une durée déterminée, alors qu'une telle précision serait utile pour qu'un décret d'application puisse limiter la durée de cette exonération.

En outre, le texte adopté par le Sénat complète l'article 29 par un 2° qui modifie la définition du contenu d'une annexe au décret fixant les conditions d'admission au régime des ALD, afin que cette admission soit prononcée pour une durée déterminée, faisant ainsi écho aux recommandations récemment formulées par la HAS. Une telle précision n'est pas nécessaire pour que le Gouvernement mette en oeuvre ces recommandations.

Le second amendement, de repli, se borne à proposer une nouvelle rédaction de l'alinéa 3 de cet article.

présentant son amendement, a rappelé qu'il avait été convenu, lors de la séance publique au Sénat, que ce point serait revu en commission mixte paritaire. Il est, en effet, nécessaire d'intégrer les actes de biologie dans le champ des actes et examens susceptibles d'être pris en charge à 100 % dans le cadre du régime post-ALD et de fixer une durée déterminée pour le bénéfice de ce régime.

Mais il est également important de ne pas mentionner, dans la rédaction retenue, « les conditions prévues au 3° » que doivent remplir les assurés pour bénéficier du régime des ALD. Le texte du 3°, qui ne comporte pas le terme de « conditions », n'en exige en effet, implicitement, qu'une seule : être reconnu atteint d'une ALD. En outre, il convient de mentionner, plutôt que le suivi de l'infection, celui des patients qui en avaient été reconnus atteints ; ceci d'autant plus que si l'on prévoit le suivi de l'affection, cela signifierait que l'on exclut l'hypothèse d'une guérison, ce qui irait à l'encontre de l'objectif recherché.

Pour l'ensemble de ces raisons, la rédaction proposée par son amendement permet de tenir compte des préoccupations des deux assemblées et du Gouvernement.

est convenu que ses observations sur le troisième alinéa de l'article ont été prises en considération par l'amendement d'Alain Vasselle. Il s'est donc déclaré prêt à s'y rallier à condition de le compléter, afin de supprimer également le 2°. En conséquence, il a retiré ses deux amendements.

a estimé que sans le 2°, le risque serait grand de devoir reprendre date avec le Gouvernement dans le cadre de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011, car celui-ci témoigne d'une inertie réelle dans la publication des décrets.

a concédé ce fait, même si l'habitude prise ces dernières années, conformément au Règlement de l'Assemblée nationale, d'un rendez-vous annuel en juin pour l'examen en commission des affaires sociales d'un rapport sur la mise en application de la loi de financement de la sécurité sociale a permis de véritables améliorations.

a fait observer qu'il existe aujourd'hui, pour le Gouvernement, deux gisements pour une diminution des dépenses sociales : le secteur de l'hôpital d'une part ; le sujet des ALD d'autre part. Sur ce dernier point, la question de la remise en cause d'une prise en charge à 100 % des personnes souffrant d'ALD mériterait de plus amples débats. L'amendement d'Alain Vasselle constitue un premier pas dans la voie d'une telle remise en cause de ce régime et, à l'évidence, la discussion sur le fond est insuffisante. On ne peut qu'être contre cet amendement.

a considéré que les dispositions de l'article 29 risquaient de constituer un précédent fâcheux, ouvrant la voie à des dérives : on risque d'exclure de plus en plus de personnes du régime des ALD sans que ce soit légitime. Devrait-on désormais considérer qu'une personne hyper-tendue ne souffre pas d'une ALD ?

a répliqué que c'étaient là surtout des fantasmes.

a tenu à souligner que de telles dispositions n'étaient pas une bonne chose pour les personnes souffrant d'ALD. Il faut bien se rendre compte qu'aux yeux des banques, des assurances ou encore des mutuelles, une personne qui a eu un cancer n'en est jamais guérie. À cela, il faut ajouter le facteur aggravant de l'avancée en âge.

Le président Pierre Méhaignerie, député, a rappelé que la France constituait le pays européen où le niveau de la dépense sociale est le plus élevé. C'est cette année qu'a été mis en place le revenu de solidarité active, qu'ont été révisées les tranches les plus basses pour l'application de l'impôt sur le revenu, que les prestations sociales ont augmenté de 6 % et qu'a été financé le chômage partiel ! Il faut vraiment se garder de tout misérabilisme hors de proportion.

a jugé que pour traiter la question des ALD, on ne pouvait se contenter d'examiner le dossier par le petit bout de la lorgnette. La très grande majorité des ALD sont liées à des complications de maladies chroniques, dont on ne guérit pas, comme le diabète par exemple.

Le sujet du cancer est délicat, en particulier pour ce qui concerne l'appréciation de la notion de guérison. Il faut prendre garde que l'adoption de l'amendement du rapporteur pour le Sénat n'aille pas à l'encontre des enjeux de santé publique !

Il faut ajouter que cela fait longtemps que la prise en charge à 100 % des personnes souffrant d'ALD ne concerne que les ALD entendues au sens strict. Or, il existe tout un débat sur la question des frais de santé connexes à une ALD, qui ne font pas l'objet d'un remboursement à 100 %.

a estimé qu'on met le doigt dans l'engrenage, dès lors que l'on commence à détériorer les conditions de prise en charge de personnes qui sont vraiment malades et souffrent d'ALD. Quant au problème réel du déficit des régimes sociaux, il n'y a pas de raison que les économies se fassent systématiquement au détriment des assurés sociaux, comme l'a encore montré le récent exemple du forfait hospitalier : il faut s'attaquer aux stock-options ou encore au bouclier fiscal.

s'est déclaré en accord avec l'amendement d'Alain Vasselle. Depuis les années cinquante, le système des ALD est très généreux. Ce qu'il faut faire aujourd'hui, c'est réformer ce système, non le remettre en cause, conformément à ce qu'ont souligné de très nombreux travaux récents émanant d'autorités diverses. Depuis quarante ans, il y a eu des évolutions, et il est vrai que certaines maladies, comme les maladies coronariennes, ne sont plus, aujourd'hui, longues et coûteuses comme elles l'étaient hier. C'est ce qu'ont d'ailleurs souligné le récent rapport d'Alain Vasselle comme celui dont il est lui-même l'auteur. Pour sauvegarder le système, il faut le réformer ! On ne peut stigmatiser le seul cancer, mais il est important de s'en remettre aux référentiels qui seront validés par la HAS.

a fait observer qu'en séance publique, au moment de cette même discussion, d'aucuns avaient affirmé que le sujet était sans lien avec le niveau de prise en charge. Ce qui se dit maintenant ne va pas dans ce sens. Il faut par ailleurs rappeler que le « reste à charge » des personnes souffrant d'ALD et bénéficiant d'une prise en charge à hauteur de 100 % atteint néanmoins 800 à 1 000 euros par an.

a estimé que le dispositif proposé reposait sur une contradiction. En effet, de deux choses l'une : soit le système est sans portée, soit il ouvre la voie à des évolutions qui préfigurent des remises en cause ultérieures et sur lesquelles il convient de lever le voile. Si le mécanisme de l'ordonnance bi-zone fonctionnait bien, il ne serait pas nécessaire de procéder à cette première brèche dans le dispositif des ALD.

En réponse à Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, a accepté la modification proposée à son amendement.

a indiqué que le texte voté par le Sénat s'inscrit dans le prolongement d'un amendement adopté lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 qui a permis aux pédicures-podologues de renouveler et d'adapter les prescriptions médicales d'orthèses plantaires. Il s'agit ici d'étendre le dispositif précédemment voté à d'autres professions, d'où sa préférence pour le maintien du texte adopté par le Sénat.

a souhaité la suppression de l'article, dans l'attente d'une évaluation des résultats de la disposition analogue votée en 2009 concernant les pédicures-podologues.

a déclaré soutenir l'amendement de suppression, afin d'éviter le risque de conflit d'intérêt chez les professionnels concernés, entre leur mission de renouvellement et d'adaptation des prescriptions et leur activité commerciale.

a indiqué que le système actuel permet d'assurer l'indemnisation des patients en cas d'accident médical, mais que la couverture assurantielle de la responsabilité des médecins reste mal assurée. Le dispositif existant devrait être complété afin d'assurer une meilleure couverture des indemnisations dues en cas d'accident médical. Il faut trouver une solution qui puisse prendre le relais de la couverture assurantielle au-delà du délai de validité de la couverture d'assurance souscrite par chaque médecin et des plafonds de prise en charge offerts par les assurances. Les établissements de santé doivent effectuer des provisions parfois très élevées pour assurer l'indemnisation des patients victimes d'un accident médical. Les statistiques de l'office national d'indemnisation des accidents médicaux, des infections iatrogènes et des maladies nosocomiales (Oniam) ne sont pas disponibles mais, selon les données de la mutuelle d'assurance du corps de santé français (MACSF), établies à partir d'une douzaine de jugements, les indemnisations peuvent s'élever à 6, 8 ou 10 millions d'euros.

L'amendement propose qu'au-delà du délai de validité de la couverture d'assurance actuellement garanti et en cas de dépassement des plafonds de garantie, l'Oniam prenne le relais de l'assureur et se substitue au médecin.

Il convient en effet d'éviter de tomber dans les dérives constatées aux États-Unis et qui ont pu conduire à la perte d'attractivité de certaines spécialités et à des difficultés à pourvoir certains postes dans ces spécialités. Il faut veiller à maintenir l'intérêt des jeunes médecins pour les spécialités médicales particulièrement exposées aux risques d'accidents. Il faut également éviter que certains médecins soient dans l'impossibilité de s'assurer.

a indiqué que l'amendement qu'il présente vise à étendre à l'ensemble des médecins libéraux le dispositif adopté en première lecture par le Sénat, qui concernait uniquement les gynécologues et les obstétriciens. Il faut éviter que, en raison des risques liés à la responsabilité professionnelle, les jeunes médecins refusent de s'orienter vers les activités de gynécologie et d'obstétrique ou que certains gynécologues-obstétriciens abandonnent l'activité d'accouchement pour pratiquer d'autres activités ressortant de leur spécialité, plus rémunératrices. Par ailleurs, certaines informations font état d'une augmentation du nombre de cas de décès au moment de l'accouchement, notamment en région parisienne, en particulier en raison d'hémorragies, mais ces données fragmentaires restent à confirmer. Actuellement les planchers d'assurance sont fixés à 3 millions d'euros par sinistre et à 10 millions d'euros par an.

L'assurance maladie obligatoire prend en charge deux tiers du coût de la prime d'assurance pour les médecins relevant du secteur 1 et 55 % du coût d'assurance pour les médecins relevant du secteur 2. Il y a toutefois lieu d'indiquer que si les provisions peuvent atteindre 8 à 10 millions d'euros, les condamnations prononcées par les tribunaux sont le plus souvent inférieures. L'amendement, présenté initialement au Sénat par la commission des affaires sociales, proposait de porter le plancher de garantie de 3 à 6 millions par sinistre et de 10 à 12 millions par an, définissait les conditions de prise en charge des primes d'assurance par l'assurance maladie et prévoyait la substitution de l'Oniam au praticien sans subrogation de l'office dans les droits de la victime contre le praticien dans le cas où sa garantie est expirée. L'amendement a été modifié sur les deux premiers points à la suite d'engagements pris par la ministre.

Les syndicats de médecins se sont déclarés satisfaits du texte adopté par le Sénat, mais ils souhaitent que les plafonds de garantie soient fixés à un niveau plus élevé. On rappellera que la loi ne fixe qu'un plancher et que les plafonds de garantie existants sont, de fait, imposés par les assureurs. Á cet égard, il conviendrait de lever des incompréhensions de certains syndicats représentant les gynécologues et obstétriciens qui considèrent, à tort, que les praticiens n'ont pas à s'assurer au-delà de ce niveau minimal. La mesure qui devrait être prise, après avoir examiné les pratiques dans les pays étrangers, ne paraît pas relever d'une disposition législative mais plutôt résulter d'une discussion qui devrait s'établir entre le Gouvernement, les syndicats professionnels et les compagnies d'assurance.

S'agissant de l'amendement présenté par Jean-Pierre Door, prévoyant la suppression de la subrogation de l'Oniam dans les droits de la victime lorsqu'il l'a indemnisée, il conduirait à faire disparaître toute responsabilité civile, même en cas de faute établie. A l'inverse, prévoir une subrogation de l'Oniam dans les droits de la victime après une décision judiciaire serait juridiquement contestable, le juge s'étant prononcé définitivement sur les responsabilités et le montant de l'indemnité.

L'amendement présenté par Dominique Leclerc pourrait être retiré, sous réserve d'un engagement clair du Gouvernement à relever le niveau minimal des plafonds de garantie que peuvent proposer les assureurs.

s'est réjoui que ce débat concernant la couverture de la responsabilité des médecins en cas d'accident médical soit à nouveau ouvert. La loi Kouchner, du 4 mars 2002, et la loi About, du 30 décembre 2002, ont permis de fixer un cadre qui semblait équilibré. Cependant, lors de l'examen de chaque projet de loi de financement de la sécurité sociale, la question revient à l'ordre du jour. On peut regretter qu'elle le soit à nouveau cette année sous la pression des médias et des professionnels de santé concernés. Néanmoins, la relance de la réflexion par le Sénat est bienvenue. En effet, les risques très importants de contentieux qui pèsent sur les chirurgiens, les obstétriciens et les anesthésistes réanimateurs font que ces trois spécialités sont aujourd'hui en danger et courent le risque d'être délaissées par les jeunes médecins. Actuellement, les praticiens sont souvent confrontés à des difficultés pour acquitter les primes d'assurance qui leur sont demandées et qui peuvent s'élever à 20 000 ou 30 000 euros pour les praticiens du secteur 1. Il y a, en outre, un risque que les assurances aient des difficultés à se réassurer, et en conséquence se retirent de ce marché. Un médecin, comme tout professionnel, doit pouvoir être assuré pendant toute sa vie professionnelle. Il faut également prendre en compte le risque de condamnations qui pourraient être prononcées, après le décès du professionnel, contre sa famille, laquelle ne serait pas en mesure de faire aux charges élevées que peuvent représenter les indemnisations.

Il s'est déclaré disposé à retirer son amendement, à condition que le Gouvernement s'engage à trouver, en concertation avec les syndicats de médecins et les compagnies d'assurance, une solution définitive de nature à satisfaire les professionnels de santé, faute de quoi il y aura un risque réel de voir certains médecins relevant du secteur 1 demander à passer au secteur 2.

a souligné l'importance de ce débat. Hier, le secteur de l'obstétrique était concerné : demain, ce pourraient être, par exemple, les anesthésistes. Il est essentiel que le Gouvernement fournisse un cadre juridique adapté pour un travail serein, même s'il est vrai que le risque zéro n'existe pas dès lors que l'humain est en jeu.

Par ailleurs, il est important d'expliquer aux assurés les effets possibles des soins et traitement qui leur sont prodigués : seules de telles explications sont de nature à freiner le mouvement de forte judiciarisation de la société.

Enfin, il faut souligner que ce débat touche aussi bien le secteur libéral que le secteur public.

a indiqué qu'il s'abstiendra sur le vote de ces amendements. Ce que l'on doit constater, c'est une véritable inefficacité du Gouvernement face à cette difficulté récurrente. On ne peut que déplorer qu'un problème aussi grave soit réglé au détour de l'examen de quelques amendements en commission mixte paritaire.

Sur le fond, les subventions importantes aux assurances privées, à hauteur de deux tiers des primes versées par les médecins du secteur 1, risquent d'engendrer des effets d'aubaine. En outre, ces contrats ne couvrent pas l'ensemble des risques encourus, notamment après la cessation d'activité des médecins. Enfin, c'est une chose d'affirmer que l'Oniam complètera le dispositif assuranciel, mais en pratique comment cela se fera-t-il ?

a rappelé que le Sénat a souhaité délibérément qu'un tel débat puisse avoir lieu en commission mixte paritaire. Il est vrai que certains déplorent que cette discussion ait lieu sous la pression des professionnels de santé. Cela fait toutefois plusieurs années que leurs représentants appellent l'attention des parlementaires sur cette question.

L'amendement d'Alain Vasselle prévoit une substitution de l'Oniam aux praticiens dont la couverture assurantielle est expirée après qu'ils ont cessé leur activité. Mais il ne faut pas que la mise en place d'un tel dispositif puisse conduire l'Oniam à se retourner ensuite vers les ayant droits du praticien, notamment sa famille.

À l'évidence, ainsi que l'a observé Jean-Pierre Fourcade au Sénat, l'intervention législative est une nécessité. Mais il est important que seule soit prise en compte la faute civile, et non la faute pénale.

a regretté que, du fait des difficultés rencontrées par les médecins pour garantir leur responsabilité civile professionnelle, on peut craindre qu'à l'avenir de moins en moins de médecins se tourneront vers les spécialités les plus exposées à ces difficultés.

Le président Pierre Méhaignerie, député, a estimé que le Gouvernement devrait apporter les précisions requises au cours du débat à venir.

a jugé qu'à force de ne pas trancher, on en arrive à une situation de crise. Sur l'amendement d'Alain Vasselle, il faut observer que le dispositif vise l'ensemble des professionnels de santé, et non seulement les plus exposés. En outre, il est inspiré par un souci de ne pas déresponsabiliser les praticiens : l'intervention de l'Oniam n'a lieu qu'à l'expiration de la couverture d'assurance des praticiens concernés, à savoir au bout de dix années après leur cessation d'activité, et non pendant que les praticiens sont en activité. En définitive, seuls les retraités sont couverts par ce dispositif.

a précisé que ce dispositif s'applique aussi aux professionnels qui ont cessé leur activité avant de prendre leur retraite.

a considéré qu'en tout état de cause, c'est bien la seule fin d'activité qui est visée. De ce fait, la question reste entière pour les personnes encore en activité, et notamment pour les jeunes qui entrent dans la profession.

Quant à l'amendement présenté par Jean-Pierre Door, il répond aux demandes des professionnels de santé. Il présente cependant l'inconvénient de défavoriser la procédure amiable au profit d'une procédure judiciaire civile, qu'il rendrait plus attractive tant pour les plaignants que pour les défendeurs.

C'est pourquoi l'amendement qu'il propose est moins extensif. Il vise à délivrer un message au Gouvernement, de sorte que celui-ci, d'ici la séance publique la semaine prochaine, puisse proposer un dispositif à la fois complet et définitif, de nature à satisfaire tout le monde. D'où la rédaction proposée, qui vise à substituer l'Oniam aux praticiens quand leur couverture assurancielle est épuisée, à l'image de ce qui est prévu dans le cadre de la procédure amiable, l'Oniam pouvant ensuite se retourner contre le professionnel pour récupérer, le cas échéant, les sommes versées.

s'est interrogée sur les armes dont disposera le Gouvernement pour faire évoluer les assureurs sur ce dossier.

a demandé le retrait de l'amendement de Dominique Leclerc et s'est prononcé en faveur d'un vote sur le dispositif que lui-même propose. Ce dispositif est préférable à celui présenté par Yves Bur, qui propose une procédure de recours subrogatoire postérieur à une décision de justice. Cette solution était d'ailleurs celle préconisée par le Gouvernement, mais elle est de fait inapplicable car le juge aura déjà tranché. En revanche, la vraie difficulté se situe dans la fixation du plancher d'assurance des médecins : la détermination d'un plancher à un niveau trop bas pose un problème réel pour les professionnels de santé.

Dans le même temps, les assurances ont, à l'évidence, besoin d'un réassureur. C'est pourquoi il est impératif que le Gouvernement prenne des mesures réglementaires et noue un dialogue conventionnel avec les assureurs.

s'est dit sceptique quant à la possibilité de régler ainsi le problème dans la durée.

Le président Pierre Méhaignerie, député, a redit que le Gouvernement, du fait du vote de cet article, est incité à intervenir sur ce sujet.

s'est demandé si l'on peut avoir confiance dans le Gouvernement en la matière mais a retiré son amendement.

a indiqué maintenir son amendement comme geste politique à l'attention des professionnels de santé comme du Gouvernement.

a soulevé la difficulté selon laquelle l'amendement de Jean-Pierre Door tend à gommer la responsabilité civile des professionnels en cas de faute.

a souligné qu'il convenait de ne pas rigidifier les dispositions applicables aux surplus des tarifs journaliers des établissements et services sociaux et médico-sociaux mais que, quel que soit le secteur les pratiquant, il convenait d'en permettre le contrôle par les services de la direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes.

a rappelé que le dispositif a été adopté à l'unanimité par les sénateurs et que les arguments qui sous-tendent l'amendement ont déjà été opposés par le Gouvernement. C'est pourquoi il émet un avis défavorable.

a indiqué qu'il était l'auteur de l'amendement qui imposait à l'origine la date de 2012 pour l'achèvement de la convergence, afin de marquer la détermination du Parlement d'atteindre cet objectif. Bien qu'il se soit souvent opposé à toute velléité de marquer une pause dans ce processus, il est aujourd'hui nécessaire que les études complémentaires actuellement engagées sur les écarts de coûts entre les deux secteurs soient menées à leur terme et que leurs résultats soient utilement pris en compte.

Il faut souligner que si la convergence ne signifie pas, bien sûr, l'unicité des tarifs dans les deux secteurs, il importe toutefois de la pousser le plus loin possible. Aujourd'hui, l'hôpital public s'est mis en mouvement et il faut l'accompagner. La meilleure preuve de ces avancées se manifeste par la hausse de l'activité dont témoignent nombre de centres hospitaliers universitaires et de centres hospitaliers régionaux, que ce soit par des efforts en termes d'accueil des patients, de meilleure organisation ou d'une plus grande efficacité. L'hôpital peut véritablement devenir plus attractif, même si le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie a mis en évidence une grande hétérogénéité des tarifs des uns et des autres. Les études en cours devraient permettre de mieux répartir les efforts qui devront être consentis et en attendant, il est préférable de maintenir la date de 2018 pour l'achèvement de la convergence intersectorielle et de revenir ainsi à la position du Gouvernement et de l'Assemblée nationale.

a rappelé que le report de la convergence de 2012 à 2018 a été annoncé, de façon très déplaisante eu égard aux compétences du Parlement, par un communiqué de presse du Gouvernement lors de l'examen du projet de loi portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires. Il s'agissait en fait d'obtenir un accord de la Fédération hospitalière de France sur ce texte. Le report de la convergence à 2018 est donc le fruit d'un accord politique entre le Gouvernement et cette fédération hospitalière.

Depuis 2004, on déplore une grande inertie du ministère de la santé en la matière. Il paraît ainsi anormal de constater que la médecine de ville est parvenue à une maîtrise des dépenses médicales, alors que la maîtrise médicalisée des dépenses n'a toujours pas été introduite à l'hôpital public, du fait notamment d'une absence d'identification des médecins prescripteurs. On trouve toujours une bonne raison - études à mener, problèmes informatiques ou technologiques... - pour ne pas maîtriser les dépenses. Force est de constater que quand l'hôpital public marque des avancées, c'est que le législateur l'y a obligé, notamment en donnant à la Cnam de nouveaux moyens juridiques d'action. Il est vrai que ce sujet est socialement sensible et qu'il pousse à toujours reporter les décisions nécessaires mais ce n'est pas sérieux de la part du Gouvernement de vouloir reporter la convergence à 2018.

Afin de motiver le report à 2018 de la date d'achèvement du processus, la poursuite des études en cours ou programmées et la nécessité de ne pas accélérer un processus complexe sont souvent invoquées. Or, on sait que toutes les études, même si elles ont été engagées tardivement, seront achevées en 2012. Par ailleurs, il convient de rappeler que la date initiale d'achèvement du processus avait été fixée à 2012 et que la repousser à 2014 ne saurait être analysé comme une accélération. Enfin, où se trouve la cohérence lorsqu'on invoque la nécessité d'un report à 2018 de l'achèvement de la convergence, alors qu'on propose en même temps, dans l'exposé des motifs du projet de loi, que des rapprochements tarifaires seront réalisés dès 2010 de façon expérimentale sur quelques dizaines de tarifs de groupes homogènes de séjour ?

Le Parlement se doit donc de manifester clairement sa volonté politique de poursuivre le processus de convergence et le terme de 2014 permet d'envoyer un signal clair à l'hôpital public que l'on veut réellement aller vers cette convergence. De fait, la véritable solution serait de prévoir une convergence progressive comportant des points d'étapes. Il faut noter, à ce propos, que le rendez-vous intermédiaire prévu initialement en 2008 a disparu. Il paraît donc nécessaire de pouvoir réexaminer le sujet d'ici 2014, quitte à réaménager le dispositif, et de ne pas adopter en conséquence l'amendement d'Yves Bur qui se fait ici l'avocat du Gouvernement.

s'est déclaré surpris par les arguments d'Yves Bur sur un sujet d'une grande importance. Faut-il rappeler que lors des discussions au Sénat avec la ministre Roselyne Bachelot-Narquin, celle-ci a donné plusieurs exemples patents d'insuffisances de l'hôpital public qui démontrent la nécessité de la convergence. En outre, si les études menées depuis 2005 l'ont été avec une certaine lenteur, elles devraient toutes être terminées en 2012. La proposition retenue par le Sénat de fixer la date d'achèvement du processus de convergence à 2014 permet un délai de deux ans pour analyser ces études et en tirer toutes les conséquences. Ce délai semble suffisant.

a confirmé qu'il convenait de rappeler clairement dans ce débat important que la convergence n'a jamais signifié une stricte égalité des tarifs. Si des progrès restent certes à accomplir sur l'évaluation de l'activité qualitative et quantitative de l'hôpital public, il faut également lui en donner les moyens, car cette évaluation est aujourd'hui menée par les personnels de santé eux mêmes.

Alain Vasselle a raison de rappeler que la décision du Gouvernement de reporter la convergence à 2018 est une décision d'opportunité prise sous l'influence de la fédération hospitalière de France, mais également des plus hautes sommités médicales. Pour autant, il ne faut pas oublier que le Gouvernement prévoit, dès 2010, la convergence des tarifs entre le privé et le public concernant la chirurgie ambulatoire. Elle s'est déclarée beaucoup plus interrogative sur le sujet du rapprochement tarifaire sur des pathologies isolées, en particulier parce que le spectre des pathologies est souvent beaucoup moins large dans le privé que dans le public et que l'effet de gamme joue ainsi à plein.

L'actuel dispositif de tarification à l'activité (T2A) en est à sa onzième version et intègre la précarité, mais il a un impact moins lourd dans le secteur privé puisqu'il s'applique essentiellement aux publics les plus fragiles que l'hôpital public prend majoritairement en charge.

Par ailleurs, il ne faut pas avoir de faux débats sur la similitude des tarifs tandis que toute une série de questions se posent encore qui n'ont pas été étudiées, telle que l'intégration des honoraires des professionnels de santé libéraux dans les tarifs des établissements privés. C'est pourquoi elle a jugé opportun de soutenir l'amendement présenté par Yves Bur.

a reconnu la concomitance ayant existé entre la présentation du projet de loi sur l'hôpital et la décision du ministère de repousser l'échéance du processus de convergence. Ce report a suscité des débats difficiles à l'Assemblée nationale, mais un accord s'est dessiné sur le fait que le report de la convergence n'est pas un gel de cette dernière.

Si, comme l'a rappelé Catherine Génisson, la dernière version de la T2A constitue un véritable progrès, en introduisant des niveaux divers de sévérité dans le monde hospitalier, diverses études ont démontré la persistance de différences de charges salariales et fiscales et l'informatisation médicale reste très en retard.

Il est important de prendre en compte l'expérience annoncée par la ministre de la santé sur une cinquantaine de groupes homogènes de séjour ainsi que la modification apportée à l'article 32 du projet de loi par l'Assemblée nationale et prévoyant enfin une information des parlementaires sur l'avancement et la méthode du processus de convergence chaque année.

Pour tenter de mettre d'accord les partisans de la date de 2012 et ceux de la date de 2018, il a déclaré être presque tenté, à titre de boutade, de proposer la date de 2016 !

s'est dit prêt à considérer cette proposition.

Le président Pierre Méhaignerie, député, a mis en évidence deux points importants du débat. Tout d'abord, si la date de 2018 doit constituer le point d'aboutissement du processus, il convient d'y parvenir par étapes. Par ailleurs, au final, il conviendra d'indiquer clairement, pour ne pas inquiéter les agents hospitaliers du secteur public, que la convergence n'aboutira pas à un même tarif pour les deux secteurs.

a fait remarquer que le suivi est effectivement inscrit dans le dispositif même de la T2A, puisque le rapport du Gouvernement au Parlement doit comporter chaque année un bilan d'étape sur la mise en oeuvre de la convergence. Par conséquent, les différents progrès de l'avancement de l'achèvement du processus pourront être étudiés aisément.

On peut toujours se faire plaisir en fixant des dates, comme il l'avait fait lui-même en 2004 en prévoyant l'achèvement de la convergence en 2012, mais il ne faut pas oublier que le résultat ne sera pas au rendez-vous si l'ensemble des acteurs et le Gouvernement ne met pas en oeuvre la mesure décidée. C'est pourquoi la date de 2018 paraît plus réaliste.

a répondu que ces étapes n'étant pas prévues par la loi, elles devront être fixées lors du prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale.

a rappelé que, par l'adoption de cet article, le Sénat a instauré un coefficient correcteur en faveur de certains établissements pour tenir compte des écarts de charges financières résultant d'obligations particulières sociales et fiscales.

Ces écarts de coûts font actuellement l'objet de diverses études, dont certains résultats ne seront pas connus avant la fin de 2012. Il paraît donc nécessaire de supprimer l'instauration d'un coefficient correcteur tant que ces écarts ne sont pas connus, d'autant que leurs montants ne sont pas précisément évalués : 80 millions d'euros pour les uns, 400 à 500 millions pour le Gouvernement. Quels que soient leurs montants, ces surcoûts devront être imputés à l'Ondam hospitalier.

a rétorqué qu'après avoir reporté la convergence à 2018, il y a lieu d'agir d'urgence sur ce sujet.

Il n'est plus possible de mettre en difficulté les établissements concernés et trois études, dont une de l'inspection générale des affaires sociales, ont déjà objectivé les écarts de charges salariales et fiscales. Si le Parlement doit attendre la remise en 2012 des études en cours avant de prendre une décision sur le différentiel de charges, il y a fort à parier qu'en 2012, de nouvelles études à mener seront un nouveau prétexte pour ne pas respecter cette échéance. Le Parlement se doit de faire entendre sa volonté politique, quand le Gouvernement n'affiche pas la sienne.

s'est réjoui que le Sénat ait adopté un amendement qu'il avait lui-même déposé à l'Assemblée nationale.

Les écarts de coûts dus à des mesures réglementaires décidés par le Gouvernement sont considérables : il s'agit non pas de quelques millions mais de 400 à 500 millions et c'est justement parce qu'il y a des écarts considérables qu'il faut les prendre en compte !

a rappelé que la fédération des établissements hospitaliers et d'aide à la personne (Fehap), qui porte principalement cette demande, a déjà été satisfaite dans ce projet de loi par la validation d'une convention collective, disposition représentant à elle seule un enjeu de 200 millions d'euros. Il ne faut pas se leurrer : le coefficient correcteur serait financé par les établissements publics.

a estimé préférable de compléter l'article L. 132-3-2 du code des juridictions financières, afin de se raccrocher plus directement à une démarche d'évaluation au profit du Parlement, que de compléter l'article L. 111-7 du même code, ce qui comporte un risque de confusion avec une revendication d'un contrôle des comptes des établissements privés, lesquels sont déjà certifiés par des commissaires aux comptes.

a fait observer que la rédaction proposée par le Sénat est conforme au souhait du Premier Président de la Cour des comptes.

a objecté que la rédaction de son amendement avait également fait l'objet d'échanges avec la Cour des comptes.

a souligné qu'elle était favorable au dispositif, quelle que soit la rédaction retenue.

a considéré qu'il n'est pas souhaitable que seule l'assurance maladie puisse inscrire les tarifs et honoraires de professionnels de santé sur les sites des établissements de santé. Il est préférable que ce soit les établissements qui inscrivent eux-mêmes librement ces tarifs sur leurs sites Internet, même si des conventions signées avec l'assurance maladie pour préciser les conditions dans lesquelles les régimes pourront, le cas échéant, fournir leurs informations aux établissements restent possibles.

a répondu qu'il est préférable que les informations diffusées soient celles de l'assurance maladie. Si tel n'était pas le cas, les données inscrites par les établissements de santé ne feraient l'objet d'aucun contrôle et pourraient être inexactes. Les usagers veulent savoir le montant des remboursements dont ils vont bénéficier, il est donc important de contrôler les données qui leur sont délivrées.

a considéré que c'était d'abord aux praticiens et aux établissements de santé à fournir des informations sur les tarifs pratiqués.

a ajouté qu'il a été demandé plusieurs fois, dans le cadre des lois de financement de la sécurité sociale, que les praticiens affichent leurs tarifs dans les salles d'attente. L'affichage sur les sites Internet constitue un premier pas. Il faudrait cependant faire de cet affichage une obligation et non une possibilité.

a souligné que l'affichage des tarifs agréés par l'assurance-maladie constitue une sécurité pour les particuliers.

a rétorqué qu'il serait étonnant que l'assurance maladie s'arroge le droit de diffuser ses propres données sur des sites Internet privés et qu'il faut faire confiance aux établissements de santé. Il s'est dit disposé à modifier son amendement et transformer la possibilité en une obligation.

a précisé que les tarifs pratiqués dans les établissements faisaient l'objet de conventions avec l'assurance-maladie.

a indiqué qu'il ne s'opposera pas à l'amendement.

a indiqué que cet article constituait un cavalier social et devait plutôt figurer en deuxième partie de la loi de finances.

a indiqué que cette disposition, adoptée à l'initiative du sénateur Paul Blanc et à laquelle celui-ci est très attaché, pourra donc faire l'objet d'un amendement au projet de loi de finances, lors du débat en première lecture au Sénat.

a fait observer que la CNSA finance une partie de plus en plus faible des dépenses au titre de la prise en charge de la perte d'autonomie et qu'en conséquence, les départements voient leur participation augmenter.

a expliqué que cet article était inutile. En effet, la spécificité des établissements médico-sociaux sera prise en compte grâce à une circulaire, comme le Gouvernement s'y est engagé à deux reprises en séance, à l'Assemblée puis au Sénat.

a émis un avis favorable sur cet amendement, estimant que le Gouvernement a donné des garanties suffisantes en séance.

a estimé que raccourcir d'un an le délai n'est pas satisfaisant pour plusieurs raisons. Tout d'abord, un délai de trois ans semble trop court pour la prise d'une décision irrévocable. Ensuite, il est nécessaire de prendre en compte une période de vie de l'enfant suffisamment longue afin de ne pas fragiliser le rattachement de la seconde majoration à l'éducation. Enfin, la gestion du dispositif est plus facile, pour les caisses de retraite, avec un délai de quatre ans car elle permet d'appliquer le principe de proportionnalité par l'attribution d'un trimestre par année d'éducation, soit quatre au total. Par ailleurs, les associations auditionnées se sont déclarées favorables à un délai de quatre ans.

a répondu que le délai de trois ans avait été adopté à l'unanimité par la commission des Affaires sociales et en séance. Il fait l'objet d'un large consensus parmi les associations familiales et les organisations syndicales, qui souhaitent le délai le plus court possible. Ce délai est, en outre, compatible avec ceux existant pour d'autres dispositifs, tels que l'allocation de parent isolé ou le congé parental.

a rappelé que les associations familiales s'étaient unanimement prononcées en faveur d'un délai de trois ans.

a ajouté que la délégation aux droits des femmes et à l'égalité des chances entre les hommes et les femmes du Sénat s'est également prononcée pour un délai de quatre ans.

a considéré que l'adoption de cet article en l'état pourrait paradoxalement freiner le développement des regroupements d'assistants maternels, du fait des réticences affichées par les assistants maternels et les conseils généraux à s'engager hors de tout cadre contractuel. De plus, cet article prévoit la possibilité pour un assistant maternel de déléguer l'accueil d'un enfant à un autre assistant, ce qui pose de réelles difficultés au regard du droit du travail et de la responsabilité des assistants. La suppression de l'article permet de revenir au dispositif actuellement en vigueur, qui doit encore faire ses preuves.

a précisé que le texte adopté par le Sénat résulte de deux amendements identiques, l'un déposé par la commission et l'autre cosigné par Jean Arthuis, président du conseil général de la Mayenne, Alain Lambert, président du conseil général de l'Orne et Joseph-François Kergueris, président du conseil général du Morbihan. Il a dénoncé, sur ces amendements, la pression exercée par plusieurs lobbys, dont la fédération des particuliers-employeurs de France (Fepem) n'est pas le moindre, auprès du Gouvernement, lequel exerce à son tour une forte pression sur les parlementaires. Tant de choses inexactes, qui visent à faire peur aux élus et aux parlementaires, ont été dites sur le dispositif adopté au Sénat qu'il serait trop long de les démonter une par une. Depuis quatre ans, le conseil général de la Mayenne autorise les assistantes maternelles du département à se regrouper dans une maison commune dans laquelle elles accueillent les enfants. Au lieu de partir de ce dispositif tel qu'il fonctionne dans ce département pour lui donner une base légale, certains services de l'Etat et la Cnaf se sont bornés au droit en vigueur, qui est inadapté. Le résultat logique est que la convention qu'ils ont élaborée pour encadrer les regroupements est totalement inapplicable : le dispositif en Mayenne étant innovant, il fallait évidemment une innovation juridique pour le sécuriser.

Depuis six mois, la commission des affaires sociales a travaillé étroitement avec les assistantes maternelles de la Mayenne et de l'Orne pour élaborer un dispositif à la fois sécurisé et opérationnel, ce que n'a pas fait la Cnaf qui n'a consulté que les bureaux des ministères aujourd'hui opposés au dispositif du Sénat, si ce n'est aux regroupements eux-mêmes. Pourquoi donc vouloir à tout prix imposer, comme le fait le Gouvernement, un dispositif qui, en l'espace d'une seule année, a déjà eu le temps de faire la preuve de son inefficacité puisque, d'après la ministre elle-même, seuls trois nouveaux regroupements ont vu le jour dans toute la France depuis un an ? La seule question qui se pose est de savoir si le Parlement veut que les regroupements se développent, et s'il veut créer l'instrument juridique indispensable à ce développement, qui est la délégation d'accueil introduite par le Sénat.

a objecté que le dispositif adopté l'année dernière n'avait pas eu le temps de faire ses preuves et d'être évalué. L'article propose une délégation de l'accueil de l'enfant ce qui pose des problèmes juridiques, d'autant plus que cette délégation retire le caractère obligatoire de la convention tripartite. De plus, ce dispositif n'est pas très sécurisant pour les parents employeurs et pour l'enfant accueilli, car la notion de délégation du contrat de travail remet en cause le contrat passé entre l'employeur et l'assistant maternel. La suppression de l'article apparaît donc totalement opportune.

Le président Pierre Méhaignerie, député, a pris acte des difficultés juridiques soulevées par la rédaction adoptée au Sénat mais s'est déclaré également sensible au message porté par celle-ci. Il faut absolument laisser de la souplesse et des possibilités d'innovation. Le président du conseil général de la Mayenne a raison lorsqu'il déclare qu'il faut assumer la décentralisation et laisser le champ libre à l'expérimentation. À multiplier les conventions, les contrats, les annexes, on risque de se noyer sous des montagnes de papier. Ne pourrait-on trouver une rédaction qui satisfasse l'impératif de sécurité juridique tout en préservant la nécessaire souplesse ?

a proposé une rédaction de compromis fondée sur deux points. D'abord, si la délégation d'accueil fait si peur à certains élus, pourquoi ne pas l'autoriser uniquement dans les départements volontaires, et sous forme d'expérimentation, le temps de montrer que les inquiétudes des lobbys ne sont pas justifiées ? Ensuite, pourquoi ne pas donner aux présidents de conseils généraux la faculté de rendre obligatoire la convention? Ainsi, ceux qui jugent la convention nécessaire pourront l'imposer aux assistantes maternelles, mais il est inacceptable que l'Etat contraigne les conseils généraux à signer un document dont certains se passent déjà sans problème. C'est, en réalité, la décentralisation qui est en jeu.

a déclaré rester sur sa position pour plusieurs raisons. D'abord, la convention-type proposée minimise les démarches et les contraintes. Ensuite, peut-on imaginer que des parents acceptent de confier leurs enfants en l'absence d'un cadre contractuel sécurisé ? Enfin, les assistants maternels sont attachés au principe de la convention et très défavorables à l'idée de délégation d'accueil. Par ailleurs, il convient d'observer que ce n'est pas le conseil général qui finance les assistants maternels, mais les parents et indirectement les caisses d'allocations familiales.

a observé que les assistants maternels sont payés par les familles, lesquelles bénéficient, mais a posteriori, d'une prestation familiale à ce titre. C'est donc bien à un contrat privé entre une famille et un assistant maternel que l'on a affaire et c'est la responsabilité des parents que de choisir telle ou telle formule. S'agissant du contrôle exercé, le dispositif du Sénat maintient l'agrément du président du conseil général qui apportera toutes les garanties de sécurité des enfants nécessaires. Par ailleurs, si l'amendement de suppression du rapporteur pour l'Assemblée nationale est voté, que deviendront les regroupements existants d'assistants maternels, notamment en Mayenne ? Ils devront fermer alors qu'ils fonctionnent sans problème depuis quatre ans, ce qui montre l'absurdité de la position du Gouvernement.

a estimé que le dispositif de délégation d'accueil entre assistants maternels prévu par le Sénat ne trouve aucune correspondance dans le code du travail et reste donc très incertain. Il faut en conséquence voter l'amendement de suppression.

s'est prononcé contre l'idée d'expérimentation, qui constitue un gage d'échec. Marie-Françoise Clergeau a raison de s'élever contre la création d'une délégation de contrat de travail et la suppression de la convention-type.

a également estimé que la volonté de souplesse ne peut justifier un dispositif aussi incertain du point de vue juridique. Quel président de conseil général voudra prendre la responsabilité de couvrir une délégation de contrat de travail ?

a souligné que lors des auditions de la mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale sur la prestation d'accueil du jeune enfant, les assistants maternels avaient revendiqué un cadre juridique sécurisé. La convention-type garantira des responsabilités claires, ainsi que l'hygiène et la sécurité des locaux. Il faut bien voir que regrouper jusqu'à quatre assistants maternels qui peuvent s'occuper chacun de six enfants, cela peut faire une vingtaine d'enfants. On n'accueille pas un tel groupe sans de strictes normes de sécurité. Il faut en rester au droit en vigueur.

Le président Pierre Méhaignerie, député, a rappelé l'importance de la souplesse. Il faudra des années pour mettre en place le système s'il y a trop de bureaucratie et de complexité, sans compter les coûts supplémentaires, car les multiples administrations ne s'en préoccupent guère.

a considéré que, puisqu'on avait innové l'année passée en permettant les regroupements d'assistants maternels, rien n'interdit présentement d'ajuster les règles les concernant. Le rejet de la rédaction du Sénat mettrait en cause l'existence des regroupements qui ont été créés. Quant à une transposition des règles de mise à disposition du droit du travail, ce serait une usine à gaz. Or, ce qui est expérimenté dans plusieurs départements correspond à une vraie nécessité si l'on veut que les jeunes femmes du monde rural, qui ont souvent des horaires de travail atypiques, puissent conserver leur emploi.