Intervention de Jean Bardet

a rappelé, à titre liminaire, que les accidents vasculaires cérébraux (AVC) constituent la troisième cause de mortalité en France avec 150.000 décès chaque année. Un quart des personnes qui en sont victimes décède dans un délai relativement court et la moitié doit faire face à des handicaps plus ou moins importants. Les AVC sont la première cause d'invalidité lourde - 300.000 personnes souffrent aujourd'hui d'un handicap consécutif à un AVC -, la deuxième cause de démence et une cause majeure de dépression dans le monde occidental.

Si les AVC ont longtemps été considérés par le corps médical comme un mal sans remède, les progrès enregistrés en matière diagnostique et thérapeutique apportent aujourd'hui l'espoir d'un traitement efficace, dès lors qu'il est administré précocement. Or, ces avancées ne bénéficient encore qu'à une faible proportion des victimes d'AVC en raison de la grande hétérogénéité de la qualité de la prise en charge hospitalière qui tient, d'une part, à la présence ou non de structures spécialisées dans l'établissement, d'autre part, à la volonté plus ou moins affirmée de prendre en considération cette urgence neurologique en lui consacrant une filière de soins, des procédures et des protocoles thérapeutiques spécifiques.

L'organisation de la prise en charge précoce des victimes d'AVC dépend également de la possibilité d'établir un diagnostic différentiel très précis avant d'engager un traitement. L'origine de l'AVC peut résulter de la rupture d'un vaisseau sanguin cérébral, qui provoque une hémorragie affectant une partie plus ou moins importante du cerveau, et plus fréquemment, de l'obstruction ou du rétrécissement d'un vaisseau sanguin, qui entraîne un défaut d'irrigation et d'oxygénation sur une partie du territoire cérébral. Les lésions cérébrales sont alors d'une importance variable selon la localisation du vaisseau sanguin impliqué et la durée du phénomène avant la prise en charge. La précocité d'administration des traitements est vitale dans la dernière hypothèse, car elle permet de limiter la progression de la zone subissant le déficit d'irrigation. En outre, les lésions cérébrales observées dans les zones dites « de pénombre » peuvent être réversibles, si la perfusion cérébrale est restaurée avant la nécrose des cellules touchées. Or, il n'est pas toujours possible de réaliser dans un délai très réduit le diagnostic différentiel préalable à l'administration des traitements appropriés. Moins fréquentes que les cas d'ischémies, les situations d'hémorragie sont en effet aggravées en cas d'administration d'un traitement thrombolytique préconisé contre les ischémies. Il importe de pouvoir distinguer les deux hypothèses avant tout traitement actif. Seuls les instruments d'imagerie médicale permettent de poser ce diagnostic différentiel, en raison de la diversité des symptômes cliniques observés. Ces examens sont lourds et requièrent des moyens techniques importants.

La rapidité de la prise en charge des victimes dépend également de leur âge, de leur situation géographique, qui influe sur le délai de transport jusqu'à un centre de traitement opérationnel, et des circonstances de l'accident. A cet égard, l'isolement de nombreuses personnes âgées - l'âge moyen des personnes hospitalisées pour un AVC est de soixante-treize ans et un tiers d'entre elles vit seul - allonge souvent leur délai d'hospitalisation.

a fait valoir que les solutions pour améliorer la prise en charge sont nombreuses et doivent être adaptées aux contraintes locales. Elles peuvent aller, selon le cas, de la mise en place de procédures et de protocoles thérapeutiques neurologiques avec les médecins d'urgence, à l'intégration d'un neurologue compétent dans une unité de soins ou à la création d'unités d'urgence neurovasculaire.

En conséquence, l'étude de l'Opeps devra avoir pour objectif de dresser un bilan de la prise en charge actuelle des personnes victimes d'AVC et d'évaluer le coût pour la collectivité de la mise en place d'une organisation de soins capable de répondre de manière satisfaisante au besoin sanitaire.

Le projet de cahier des charges comprend, à cet effet, cinq parties consacrées respectivement à l'établissement d'un bilan critique de la prise en charge précoce des personnes victimes d'un AVC, à l'évaluation précise du besoin sanitaire, à la définition des conditions dans lesquelles l'organisation de la prise en charge précoce des malades peut être améliorée (examen des principales options pour l'organisation d'une prise en charge précoce des victimes d'AVC, évaluation des bénéfices thérapeutiques attendus), la quantification des coûts de mise en oeuvre d'une organisation des soins plus performante et la présentation de recommandations pour l'action publique.