a indiqué que l'étude de l'Opeps sur la politique vaccinale de la France devra s'attacher à déterminer les résultats sanitaires des actions menées, l'efficacité de la politique actuelle au regard des nouvelles pathologies et des risques sanitaires inédits, la capacité de la recherche et de l'industrie pharmaceutique françaises à découvrir et à produire de nouveaux vaccins et les moyens de renforcer la politique de vaccination et son suivi dans le respect du principe de précaution et des libertés individuelles. L'objectif est d'analyser la situation actuelle et les programmes en cours afin de les renforcer ou d'en proposer l'amélioration, à partir de l'avis d'experts et de l'exposé méthodologique de données épidémiologiques et factuelles.

La France dispose traditionnellement d'une politique vaccinale organisée et destinée à l'ensemble de la population, qui constitue une prérogative de l'Etat. Elle évolue régulièrement en fonction de l'épidémiologie des maladies infectieuses en France et en Europe, des avancées techniques et scientifiques, des recommandations internationales, de l'évaluation du rapport bénéfice-risque des vaccins et de l'organisation du système de soins et de prévention.

Cette politique s'appuie sur les recommandations du comité technique des vaccinations, qui fixe chaque année le calendrier vaccinal. Dans ce cadre, douze maladies bénéficient à l'heure actuelle d'une vaccination obligatoire ou recommandée.

Les vaccins sont produits en trois étapes : une phase de recherche précédant l'autorisation de mise sur le marché, une phase d'élaboration de la stratégie vaccinale et une phase de production de masse.

Les pouvoirs publics sont responsables de la fixation du prix et du taux de remboursement des vaccins par l'assurance maladie, de la diffusion des recommandations, de l'accessibilité des vaccins à l'ensemble de la population via les médecins libéraux, les services de protection maternelle et infantile (PMI) et de médecine du travail, ainsi que du suivi des résultats.

a indiqué que, si la persistance et le renouvellement continu des maladies infectieuses - le retour de la tuberculose, les épidémies de Sida, de chikungunya et d'hépatites et la menace de grippe aviaire par exemple - indiquent que les programmes de vaccination demeurent pertinents dans le cadre de la politique de santé publique, les usagers s'inquiètent de la sécurité sanitaire des vaccins et manifestent une certaine défiance vis-à-vis des obligations du calendrier vaccinal.

A la lumière de ce constat, trois sujets doivent être approfondis dans le futur rapport de l'Opeps : les résultats sanitaires de la politique vaccinale menée par la France, les capacités de la recherche et de l'industrie pharmaceutique françaises à découvrir et à produire de nouveaux vaccins, ainsi que les raisons de la méfiance des Français vis-à-vis des vaccins et les moyens de restaurer la confiance.

En conséquence, l'évaluation devra porter sur ces trois thèmes afin que le rapport comporte :

- un panorama de la politique vaccinale menée par la France à partir des données publiées et des exemples étrangers, notamment européens ;

- une évaluation de l'organisation structurelle, notamment le rôle des différents acteurs concernés, la qualité de la coordination entre eux et entre les pouvoirs publics et l'industrie pharmaceutique, ainsi que l'efficience des processus de décision, y compris dans l'urgence ;

- une étude sur les résultats sanitaires : le taux de couverture de la population en fonction des exigences du calendrier vaccinal, l'efficacité des actions menées au regard de l'évolution des maladies infectieuses sur le territoire national, le suivi des effets secondaires et l'état des études post-autorisation de mise sur le marché ;

- une évaluation de la capacité de réaction du système face aux épidémies connues et aux risques émergents : l'état de la recherche publique et privée en matière de vaccins, les capacités de production au niveau national, l'estimation du coût de la production d'un vaccin et de sa rentabilité immédiate et à terme, enfin, le rapport coût-bénéfices de la vaccination pour la sécurité sociale ;

- une analyse des raisons de la désaffection de la population et de certains professionnels de santé pour la vaccination ;

- enfin, des propositions d'amélioration de la politique existante.

A l'issue de cette présentation, M. Nicolas About, sénateur, président, a souhaité que les prochaines études de l'Opeps fassent l'objet de deux conférences de presse distinctes lors de la présentation de chacun des rapports, afin de permettre un débat thématique plus approfondi et spécialisé.

a approuvé cette démarche.

a rappelé, à titre liminaire, que les accidents vasculaires cérébraux (AVC) constituent la troisième cause de mortalité en France avec 150.000 décès chaque année. Un quart des personnes qui en sont victimes décède dans un délai relativement court et la moitié doit faire face à des handicaps plus ou moins importants. Les AVC sont la première cause d'invalidité lourde - 300.000 personnes souffrent aujourd'hui d'un handicap consécutif à un AVC -, la deuxième cause de démence et une cause majeure de dépression dans le monde occidental.

Si les AVC ont longtemps été considérés par le corps médical comme un mal sans remède, les progrès enregistrés en matière diagnostique et thérapeutique apportent aujourd'hui l'espoir d'un traitement efficace, dès lors qu'il est administré précocement. Or, ces avancées ne bénéficient encore qu'à une faible proportion des victimes d'AVC en raison de la grande hétérogénéité de la qualité de la prise en charge hospitalière qui tient, d'une part, à la présence ou non de structures spécialisées dans l'établissement, d'autre part, à la volonté plus ou moins affirmée de prendre en considération cette urgence neurologique en lui consacrant une filière de soins, des procédures et des protocoles thérapeutiques spécifiques.

L'organisation de la prise en charge précoce des victimes d'AVC dépend également de la possibilité d'établir un diagnostic différentiel très précis avant d'engager un traitement. L'origine de l'AVC peut résulter de la rupture d'un vaisseau sanguin cérébral, qui provoque une hémorragie affectant une partie plus ou moins importante du cerveau, et plus fréquemment, de l'obstruction ou du rétrécissement d'un vaisseau sanguin, qui entraîne un défaut d'irrigation et d'oxygénation sur une partie du territoire cérébral. Les lésions cérébrales sont alors d'une importance variable selon la localisation du vaisseau sanguin impliqué et la durée du phénomène avant la prise en charge. La précocité d'administration des traitements est vitale dans la dernière hypothèse, car elle permet de limiter la progression de la zone subissant le déficit d'irrigation. En outre, les lésions cérébrales observées dans les zones dites « de pénombre » peuvent être réversibles, si la perfusion cérébrale est restaurée avant la nécrose des cellules touchées. Or, il n'est pas toujours possible de réaliser dans un délai très réduit le diagnostic différentiel préalable à l'administration des traitements appropriés. Moins fréquentes que les cas d'ischémies, les situations d'hémorragie sont en effet aggravées en cas d'administration d'un traitement thrombolytique préconisé contre les ischémies. Il importe de pouvoir distinguer les deux hypothèses avant tout traitement actif. Seuls les instruments d'imagerie médicale permettent de poser ce diagnostic différentiel, en raison de la diversité des symptômes cliniques observés. Ces examens sont lourds et requièrent des moyens techniques importants.

La rapidité de la prise en charge des victimes dépend également de leur âge, de leur situation géographique, qui influe sur le délai de transport jusqu'à un centre de traitement opérationnel, et des circonstances de l'accident. A cet égard, l'isolement de nombreuses personnes âgées - l'âge moyen des personnes hospitalisées pour un AVC est de soixante-treize ans et un tiers d'entre elles vit seul - allonge souvent leur délai d'hospitalisation.

a fait valoir que les solutions pour améliorer la prise en charge sont nombreuses et doivent être adaptées aux contraintes locales. Elles peuvent aller, selon le cas, de la mise en place de procédures et de protocoles thérapeutiques neurologiques avec les médecins d'urgence, à l'intégration d'un neurologue compétent dans une unité de soins ou à la création d'unités d'urgence neurovasculaire.

En conséquence, l'étude de l'Opeps devra avoir pour objectif de dresser un bilan de la prise en charge actuelle des personnes victimes d'AVC et d'évaluer le coût pour la collectivité de la mise en place d'une organisation de soins capable de répondre de manière satisfaisante au besoin sanitaire.

Le projet de cahier des charges comprend, à cet effet, cinq parties consacrées respectivement à l'établissement d'un bilan critique de la prise en charge précoce des personnes victimes d'un AVC, à l'évaluation précise du besoin sanitaire, à la définition des conditions dans lesquelles l'organisation de la prise en charge précoce des malades peut être améliorée (examen des principales options pour l'organisation d'une prise en charge précoce des victimes d'AVC, évaluation des bénéfices thérapeutiques attendus), la quantification des coûts de mise en oeuvre d'une organisation des soins plus performante et la présentation de recommandations pour l'action publique.

a confirmé la conformité du projet de cahier des charges avec l'étude de faisabilité présentée par M. Claude Le Pen, membre du collège d'experts de l'Opeps, lors de la réunion de l'Office du 17 mai dernier.

a rappelé que l'objet central de cette étude doit être de proposer des pistes pour améliorer la prise en charge des victimes d'AVC, notamment pour assurer un traitement adapté dans un délai de trois heures après l'incident.

est convenu que cette question de la réactivité de l'intervention est au coeur du problème de la prise en charge des AVC, comme tel est aussi le cas de l'infarctus du myocarde, pour lequel le traitement doit impérativement intervenir dans un délai de huit heures.