Intervention de Alain Vasselle

Deuxième volet : la maladie. En respectant l'Ondam cette année et en s'imposant de nouvelles règles de gestion plus rigoureuses, le Gouvernement s'engage résolument dans une nouvelle manière de gérer ce secteur et je m'en félicite. Les marges d'efficience sont grandes.

J'en viens à l'assurance maladie. Les quatorze articles du texte initial sont devenus trente-cinq après le passage à l'Assemblée nationale. Un certain nombre d'entre eux concernent le secteur médico-social et je laisserai à Sylvie Desmarescaux le soin de les présenter. J'évoquerai d'abord l'évolution globale des dépenses d'assurance maladie. En 2010, l'Ondam devrait s'élever à 162,4 milliards d'euros, en hausse de 3 % par rapport à 2009 conformément à l'objectif fixé l'an dernier : pour la première fois depuis 1997, l'Ondam sera donc respecté. Les évolutions sont pourtant contrastées : les soins de ville augmentent au rythme qui leur avait été assigné mais les dépenses hospitalières progressent davantage que prévu. Dans ce contexte, le respect global de l'Ondam n'est assuré que grâce à la mise en réserve de 405 millions d'euros de dotations, principalement sur les missions d'intérêt général - les Migac - et à un prélèvement de 100 millions sur le secteur médico-social. Pour 2011, le Gouvernement propose de limiter la progression de l'Ondam à 2,9 %. Les sous-objectifs soins de ville et établissements de santé augmenteraient respectivement de 2,8 %, tandis que le secteur médico-social verrait son enveloppe croître de 3,8 %.

Ce choix traduit l'annonce du Président de la République faite lors de la deuxième conférence sur le déficit en mai dernier, et l'engagement de limiter la progression de l'Ondam à 2,8 % pour les années 2012 à 2014 en raison du contexte contraint des finances publiques. Ce sont d'ailleurs les taux retenus par le projet de loi de programmation des finances publiques. Le Gouvernement a réuni au début de l'année un groupe de travail, présidé par Raoul Briet, qui a clairement conclu à la nécessité d'améliorer le pilotage des dépenses de l'assurance maladie. Deux mesures proposées par le texte vont dans ce sens, en renforçant le rôle du comité d'alerte : celui-ci devra rendre, au plus tard le 15 avril de chaque année, un avis sur les perspectives de réalisation effective de l'Ondam de l'année précédente afin d'en déduire les conséquences éventuelles sur l'objectif de l'année en cours ; il devra également contrôler les éléments sur le fondement desquels a été construit l'Ondam de l'année suivante et, s'il estime que l'objectif ne pourra être tenu, il pourra exprimer ses réserves dans un avis à rendre, au plus tard le 15 octobre. On peut espérer qu'il en résultera, d'une part un meilleur suivi de la dépense, grâce à des contrôles infra-annuels débouchant éventuellement sur une procédure d'alerte, d'autre part une construction plus sincère et fiable de l'objectif pour l'année à venir. Je vous propose d'aller encore plus loin en rendant systématique, et non plus optionnel, l'avis du comité d'alerte à rendre le 15 octobre sur les hypothèses d'élaboration de l'Ondam de l'année à venir ; en ramenant de 0,75 % à 0,5 % de dérapage financier le seuil de déclenchement de la procédure d'alerte ; et en faisant en sorte que les mesures de redressement proposées éventuellement en cours d'année pour assurer le respect de l'Ondam soient d'un montant équivalent à celui du dépassement attendu.

L'Ondam n'est évidemment pas un but en soi : il est la face visible de l'organisation de l'offre de soins en France et de son efficience, qu'il faut sans relâche renforcer. Nous pourrions nous reposer davantage sur les travaux de la Haute Autorité de santé, à qui nous avons confié une compétence en matière médico-économique : je pense par exemple à la nécessaire mise à jour des critères médicaux d'entrée en ALD, aujourd'hui largement obsolètes. Le développement des agences régionales de santé (ARS), créées par la loi HPST, devrait également nous aider. Dix programmes prioritaires d'actions en matière de gestion du risque ont été définis ; la collaboration entre les agences régionales de santé (ARS) et l'assurance maladie semble bonne et la création d'un conseil national de pilotage a permis de nouer un dialogue qui n'existait pas toujours auparavant. Je signale cependant que les ARS ont reçu depuis le 1er avril près de deux cents instructions et circulaires... Ne devrait-on pas les laisser se concentrer sur quelques priorités ? Comme le dit le proverbe, qui trop embrasse, mal étreint !

L'hôpital n'a pas été épargné au cours des dernières années : application des trente-cinq heures, passage à la tarification à l'activité, difficultés financières pour certains d'entre eux et hausse préoccupante de leur endettement, comme la Cour des comptes l'a récemment souligné.

En termes d'organisation, je persiste à penser que les marges de progression sont encore importantes. Des investissements sont lancés en matière de systèmes d'information ; on me dit que la mise en oeuvre du répertoire partagé des professionnels de santé, que nous réclamons depuis longtemps, est imminente, ce qui nous permettra enfin de mieux identifier les transferts entre l'hôpital et la ville.

Pour autant, je constate que le PLFSS prolonge à nouveau la possibilité de facturation globale des établissements publics à l'assurance maladie, ce qui n'est pas du tout satisfaisant. La facturation individualisée est en effet indissociable de la T2A et indispensable pour que l'assurance maladie puisse contrôler ce qu'elle paie. Il semble qu'une expérimentation à ce sujet doive démarrer dans les prochains mois, espérons qu'elle sera concluante....

Je ne saurais parler de l'hôpital sans évoquer la convergence tarifaire qui doit être achevée en 2018 - je redoute cependant que l'échéance n'en soit à nouveau reportée à 2025, voire 2030... Le PLFSS contient une mesure de bon sens : la convergence doit se faire vers les tarifs les plus bas, et non pas systématiquement vers ceux des établissements privés. Contrairement à ce que l'on croit souvent, les tarifs du privé sont plus élevés que ceux du public pour trente-sept groupes homogènes de malades (GHM), et même pour 242 d'entre eux si on intègre les honoraires des praticiens. Le Gouvernement a procédé en 2010 à une convergence « ciblée » sur trente-cinq GHM, qui n'a été complète que pour vingt et un d'entre eux. On estime pourtant à 150 millions d'euros les économies qui en ont déjà résulté et l'on en espère autant pour 2011. Je vous proposerai d'accompagner le mouvement en fixant des étapes précises jusqu'à l'échéance de 2018.

Enfin, l'année 2011 sera celle des négociations conventionnelles pour les professionnels libéraux. Les élections ont eu lieu en septembre dernier dans les nouvelles conditions fixées par la loi HPST, c'est-à-dire en trois collèges. Une enquête de représentativité doit être conduite et les négociations proprement dites doivent débuter au premier semestre. Elles aborderont notamment la question du secteur optionnel, dont notre commission soutient l'idée et qui doit permettre de lutter contre les dépassements d'honoraires ; les esprits semblent aujourd'hui prêts mais les conditions d'application de cette mesure doivent encore être précisées. Elles porteront également sur les contrats d'amélioration des pratiques individuelles (Capi) qui rencontrent un franc succès ; devront-ils être intégrés dans la convention, alors qu'ils obéissent à une logique individuelle et de performance ? Il faut s'appuyer davantage sur cette notion de performance.