Après le projet de loi organique sur la gestion de la dette sociale et la réforme des retraites, nous voici réunis pour le troisième volet de la trilogie de cet automne relative aux finances sociales : l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011. Malheureusement, nos travaux ne s'arrêteront sans doute pas là car la première partie du projet de loi de finances comporte de nombreuses mesures affectant la sphère sociale, destinées à tirer les conséquences des dernières réformes ; je vous proposerai d'ailleurs que nous nous en saisissions pour avis. Si on y ajoute le projet de loi de programmation des finances publiques que je vous ai présenté la semaine dernière, c'est bien à une pentalogie des finances sociales que nous avons dû nous atteler cette année !

Le PLFSS, je vous le rappelle, est un ensemble de plus de 400 milliards d'euros - 450 milliards d'euros en dépenses pour l'ensemble des régimes, 330 milliards pour le seul régime général - qui concerne les finances des quatre branches de la sécurité sociale : la maladie, la vieillesse, la famille et les accidents du travail-maladies professionnelles (AT-MP). Il retrace aussi les comptes de la « branche » recouvrement, les dépenses à caractère médico-social incluses dans la branche maladie, ainsi que les comptes de divers organismes qui contribuent au financement de la protection sociale, au premier rang desquels le fonds de solidarité vieillesse (FSV).

Le projet de loi comporte quatre parties. La première est consacrée à l'exercice clos, soit 2009, pour laquelle nous allons voter des tableaux d'équilibre définitifs. La deuxième est relative à l'année en cours, soit 2010, pour laquelle nous allons voter des prévisions rectifiées - et, cette année, assez divergentes de celles adoptées il y a un an, mais pour une fois dans le bon sens ! Les deux dernières enfin sont relatives à l'année à venir, c'est-à-dire 2011, la troisième partie étant consacrée aux recettes et la quatrième aux dépenses réparties par branche. Cette approche sur trois années, instituée par la loi organique du 2 août 2005, a indéniablement renforcé nos moyens d'appréciation et de contrôle des finances sociales. A cela s'ajoute un cadrage pluriannuel qui est l'une des particularités du projet de loi de financement, et qui figure dans l'annexe B du projet de loi.

Cette année le cadrage, établi parallèlement à celui de la loi de programmation des finances publiques, ouvre des perspectives moins dramatiques que celles de l'année dernière, mais néanmoins préoccupantes : une croissance de 2 % en 2011 et 2,5 % les années suivantes, et pour la masse salariale, qui détermine les trois quarts des ressources de la sécurité sociale, après une hausse de 2 % en 2010, une progression de 2,9 % en 2011 et même 4,5 % par an à partir de 2012, ce qui peut être qualifié de très optimiste.

En effet !

Dans ce cadre économique relativement favorable, les comptes du régime général restent néanmoins déficitaires jusqu'au terme de la projection en 2014, même si le déficit total se réduit un peu, passant de 21,3 milliards en 2011 à 15,3 milliards en 2014. Cela représente malgré tout un effort non négligeable en termes de maîtrise des dépenses, puisque l'évolution tendancielle des dépenses de la sécurité sociale, notamment pour la vieillesse et la maladie, est élevée. Bien entendu, ces projections sont très volatiles : il suffit de modifier l'une des hypothèses pour que les soldes présentés soient caducs. Par exemple, une hausse de la masse salariale inférieure d'un point aux projections représente au minimum deux milliards de déficits supplémentaires. Quoi qu'il en soit, ce cadrage pluriannuel a le mérite de tracer une trajectoire et de faire apparaître les contraintes et les difficultés de l'exercice.

J'en viens à la présentation des comptes. L'année 2009 a été marquée par l'explosion du déficit. Du fait de la crise, le régime général a terminé l'année avec un solde négatif de 20,3 milliards d'euros, soit pratiquement le double de ce qui était initialement prévu, à savoir 10,5 milliards.

La crise a bon dos !

La branche maladie, en particulier, a vu ses comptes se dégrader : le déficit, qui devait être de 4,6 milliards selon la prévision initiale, s'élève à 11,6 milliards dans les comptes définitifs : tous les efforts entrepris année après année pour parvenir à une réduction du déséquilibre ont été rendus vains en quelques mois ! Cette dégradation a résulté pour l'essentiel de la chute sans précédent des recettes avec, pour la première fois depuis la guerre, une baisse de la masse salariale, de 1,3 % ; à l'inverse, les dépenses se sont maintenues, tout en progressant moins vite que les années précédentes, tant pour la maladie que pour la vieillesse, alors que les précédents épisodes récessifs les avaient fait dériver.

C'est l'hyper-austérité !

L'année 2010 a permis, contre toute attente, la stabilisation des comptes. Le projet de loi de financement de l'an dernier prévoyait un déficit du régime général de 30,6 milliards d'euros, un ordre de grandeur encore jamais atteint. Fort heureusement, le léger rebond de la croissance et surtout la reprise de la progression de la masse salariale, qui devrait être de 2 % cette année, laissent augurer d'une réduction significative de ce montant, qui pourrait s'élever à 23,1 milliards. La branche maladie resterait la plus déséquilibrée avec un solde négatif de 11,4 milliards, soit la moitié du déficit total. Toutefois, pour la première fois depuis 1997, l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam) 2010 a été respecté, ce qui traduit la volonté du Gouvernement de tenir les objectifs financiers qu'il nous demande de voter.

L'année 2011 sera la première étape du redressement durable des comptes. Le déficit du régime général devrait s'élever à 21,3 milliards. Les ressources progressent de 4,2 %, sous l'effet de l'amélioration de l'environnement économique mais aussi de mesures nouvelles. Plusieurs visent à financer la réforme des retraites et la reprise de la dette sociale ; d'autres viennent alimenter les différentes branches afin de sécuriser leurs recettes. En matière de dépenses, le projet de loi initial de cette année comprenait un nombre limité de mesures, mais l'Assemblée nationale a significativement complété cette quatrième partie. Mes collègues rapporteurs vous présenteront des éléments plus détaillés pour chacune de ces branches et je vous livrerai dans un instant mes propres réflexions sur l'assurance maladie.

Auparavant, je voudrais vous faire part de mes principales observations et propositions sur les équilibres de nos finances sociales. Première observation : le PLFSS organise la plus importante reprise de dette sociale jamais effectuée. Avec la crise, les déficits sociaux ont atteint des sommets : plus de 50 milliards en deux ans, pour le régime général et le FSV. Portés par l'agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) dans ses comptes, alors que celle-ci n'a pas pour mission de gérer autre chose que des déficits de trésorerie, ils devaient impérativement être transférés à la caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades). Vous connaissez le schéma proposé par le Gouvernement, qui figure à l'article 9 du projet de loi : une reprise de 68 milliards d'euros en 2011 correspondant aux déficits du régime général et du FSV pour 2009 et 2010 et aux déficits des branches maladie et famille pour 2011 ; une reprise des déficits de la branche vieillesse et du FSV de 2011 à 2018, à raison de 10 milliards par an, dans la limite globale de 62 milliards. Cela revient à un quasi doublement de la dette reprise par la Cades depuis l'origine : 134,6 milliards ont été repris de 1996 à 2009, 130 milliards supplémentaires lui seront transférés dans le cadre de ce projet de loi. Pour le financement, le Gouvernement a retenu le triptyque suivant : l'allongement de quatre années de la durée de la Cades pour permettre la reprise de la « dette de crise », évaluée à 34 milliards d'euros ; l'accroissement de 3,2 milliards d'euros des recettes affectées à la Cades pour assurer la reprise des déficits structurels, qui s'élèvent eux aussi à 34 milliards d'euros ; la mobilisation de la ressource et des actifs du fonds de réserve des retraites (FRR) pour assurer le refinancement de la dette vieillesse, en attendant le retour à l'équilibre de cette branche en 2018.

Le point le plus contesté de ce dispositif concerne les 3,2 milliards à affecter à la Cades. Le plus simple aurait été d'accroître de 0,26 point la CRDS et, personnellement, je regrette que le Gouvernement n'ait pas choisi cette solution. Dans un premier temps, il a préféré affecter à la Cades un panier de recettes composé de trois taxes liées au secteur des assurances, mais celles-ci ne présentent pas toutes les garanties de pérennité nécessaires. Aussi, devant la résistance de l'Assemblée nationale qui a exigé d'affecter à la Cades de la CRDS ou de la CSG, il a finalement décidé de prélever 0,28 point sur la CSG destinée à la branche famille et d'affecter le panier « assurances » à celle-ci en compensation, mais cette compensation n'est évidemment pas parfaite, comme vous l'indiquera André Lardeux. Je vous proposerai donc un amendement pour garantir à la branche famille les recettes qui lui reviennent et qu'elle devrait perdre avec ce montage à partir de 2013.

Deuxième observation : ce PLFSS repose sur une véritable stratégie de réduction des niches sociales. Plusieurs articles reprennent des mesures que nous avons suggérées, voire votées, au cours des derniers exercices. La principale figure à l'article 12 : c'est l'annualisation du calcul des allégements généraux de cotisations sociales ; le Gouvernement, l'an dernier, s'était déclaré hostile à cette mesure, sous prétexte qu'elle ferait disparaître entre 80 000 et 100 000 emplois, mais il s'y est rallié cette année. La recette, évaluée à 2 milliards d'euros, sera affectée au FSV pour assurer une partie du financement du minimum contributif. Les autres mesures sont l'augmentation du forfait social, porté de 4 % à 6 % pour un gain de 350 millions, le renforcement de la taxation des retraites chapeau pour 110 millions, le relèvement des contributions sur les stock-options auxquelles l'Assemblée nationale a associé les attributions gratuites d'actions pour 70 millions, la taxation des gratifications versées par des tierces personnes pour 70 millions, le plafonnement de l'abattement de 3 % pour le calcul de la CSG pour 20 millions. Beaucoup de ces mesures ont fait l'objet d'amendements de nos collègues de l'opposition dans le cadre du projet de loi sur les retraites ; j'imagine donc qu'ils seront pleinement satisfaits.

Tout cela est insuffisant !

Il faudra cependant continuer à se préoccuper des ressources de notre système de protection sociale, étant donné le dynamisme des dépenses, notamment d'assurance maladie.

Troisième observation : des réformes structurelles constructives sont engagées pour la vieillesse comme pour la maladie. Je pense d'abord bien sûr à la réforme des retraites, que les évolutions démographiques rendaient indispensable et qui permettra d'infléchir profondément les tendances inquiétantes que nous constations il y a encore quelques mois. En 2018, nous ne serons pas à 45 milliards de déficit, comme nous le redoutions en commençant les travaux de la mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (Mecss) en janvier dernier, mais à l'équilibre ou presque.

Nous verrons bien !

Deuxième volet : la maladie. En respectant l'Ondam cette année et en s'imposant de nouvelles règles de gestion plus rigoureuses, le Gouvernement s'engage résolument dans une nouvelle manière de gérer ce secteur et je m'en félicite. Les marges d'efficience sont grandes.

J'en viens à l'assurance maladie. Les quatorze articles du texte initial sont devenus trente-cinq après le passage à l'Assemblée nationale. Un certain nombre d'entre eux concernent le secteur médico-social et je laisserai à Sylvie Desmarescaux le soin de les présenter. J'évoquerai d'abord l'évolution globale des dépenses d'assurance maladie. En 2010, l'Ondam devrait s'élever à 162,4 milliards d'euros, en hausse de 3 % par rapport à 2009 conformément à l'objectif fixé l'an dernier : pour la première fois depuis 1997, l'Ondam sera donc respecté. Les évolutions sont pourtant contrastées : les soins de ville augmentent au rythme qui leur avait été assigné mais les dépenses hospitalières progressent davantage que prévu. Dans ce contexte, le respect global de l'Ondam n'est assuré que grâce à la mise en réserve de 405 millions d'euros de dotations, principalement sur les missions d'intérêt général - les Migac - et à un prélèvement de 100 millions sur le secteur médico-social. Pour 2011, le Gouvernement propose de limiter la progression de l'Ondam à 2,9 %. Les sous-objectifs soins de ville et établissements de santé augmenteraient respectivement de 2,8 %, tandis que le secteur médico-social verrait son enveloppe croître de 3,8 %.

Ce choix traduit l'annonce du Président de la République faite lors de la deuxième conférence sur le déficit en mai dernier, et l'engagement de limiter la progression de l'Ondam à 2,8 % pour les années 2012 à 2014 en raison du contexte contraint des finances publiques. Ce sont d'ailleurs les taux retenus par le projet de loi de programmation des finances publiques. Le Gouvernement a réuni au début de l'année un groupe de travail, présidé par Raoul Briet, qui a clairement conclu à la nécessité d'améliorer le pilotage des dépenses de l'assurance maladie. Deux mesures proposées par le texte vont dans ce sens, en renforçant le rôle du comité d'alerte : celui-ci devra rendre, au plus tard le 15 avril de chaque année, un avis sur les perspectives de réalisation effective de l'Ondam de l'année précédente afin d'en déduire les conséquences éventuelles sur l'objectif de l'année en cours ; il devra également contrôler les éléments sur le fondement desquels a été construit l'Ondam de l'année suivante et, s'il estime que l'objectif ne pourra être tenu, il pourra exprimer ses réserves dans un avis à rendre, au plus tard le 15 octobre. On peut espérer qu'il en résultera, d'une part un meilleur suivi de la dépense, grâce à des contrôles infra-annuels débouchant éventuellement sur une procédure d'alerte, d'autre part une construction plus sincère et fiable de l'objectif pour l'année à venir. Je vous propose d'aller encore plus loin en rendant systématique, et non plus optionnel, l'avis du comité d'alerte à rendre le 15 octobre sur les hypothèses d'élaboration de l'Ondam de l'année à venir ; en ramenant de 0,75 % à 0,5 % de dérapage financier le seuil de déclenchement de la procédure d'alerte ; et en faisant en sorte que les mesures de redressement proposées éventuellement en cours d'année pour assurer le respect de l'Ondam soient d'un montant équivalent à celui du dépassement attendu.

L'Ondam n'est évidemment pas un but en soi : il est la face visible de l'organisation de l'offre de soins en France et de son efficience, qu'il faut sans relâche renforcer. Nous pourrions nous reposer davantage sur les travaux de la Haute Autorité de santé, à qui nous avons confié une compétence en matière médico-économique : je pense par exemple à la nécessaire mise à jour des critères médicaux d'entrée en ALD, aujourd'hui largement obsolètes. Le développement des agences régionales de santé (ARS), créées par la loi HPST, devrait également nous aider. Dix programmes prioritaires d'actions en matière de gestion du risque ont été définis ; la collaboration entre les agences régionales de santé (ARS) et l'assurance maladie semble bonne et la création d'un conseil national de pilotage a permis de nouer un dialogue qui n'existait pas toujours auparavant. Je signale cependant que les ARS ont reçu depuis le 1er avril près de deux cents instructions et circulaires... Ne devrait-on pas les laisser se concentrer sur quelques priorités ? Comme le dit le proverbe, qui trop embrasse, mal étreint !

L'hôpital n'a pas été épargné au cours des dernières années : application des trente-cinq heures, passage à la tarification à l'activité, difficultés financières pour certains d'entre eux et hausse préoccupante de leur endettement, comme la Cour des comptes l'a récemment souligné.

En termes d'organisation, je persiste à penser que les marges de progression sont encore importantes. Des investissements sont lancés en matière de systèmes d'information ; on me dit que la mise en oeuvre du répertoire partagé des professionnels de santé, que nous réclamons depuis longtemps, est imminente, ce qui nous permettra enfin de mieux identifier les transferts entre l'hôpital et la ville.

Pour autant, je constate que le PLFSS prolonge à nouveau la possibilité de facturation globale des établissements publics à l'assurance maladie, ce qui n'est pas du tout satisfaisant. La facturation individualisée est en effet indissociable de la T2A et indispensable pour que l'assurance maladie puisse contrôler ce qu'elle paie. Il semble qu'une expérimentation à ce sujet doive démarrer dans les prochains mois, espérons qu'elle sera concluante....

Je ne saurais parler de l'hôpital sans évoquer la convergence tarifaire qui doit être achevée en 2018 - je redoute cependant que l'échéance n'en soit à nouveau reportée à 2025, voire 2030... Le PLFSS contient une mesure de bon sens : la convergence doit se faire vers les tarifs les plus bas, et non pas systématiquement vers ceux des établissements privés. Contrairement à ce que l'on croit souvent, les tarifs du privé sont plus élevés que ceux du public pour trente-sept groupes homogènes de malades (GHM), et même pour 242 d'entre eux si on intègre les honoraires des praticiens. Le Gouvernement a procédé en 2010 à une convergence « ciblée » sur trente-cinq GHM, qui n'a été complète que pour vingt et un d'entre eux. On estime pourtant à 150 millions d'euros les économies qui en ont déjà résulté et l'on en espère autant pour 2011. Je vous proposerai d'accompagner le mouvement en fixant des étapes précises jusqu'à l'échéance de 2018.

Enfin, l'année 2011 sera celle des négociations conventionnelles pour les professionnels libéraux. Les élections ont eu lieu en septembre dernier dans les nouvelles conditions fixées par la loi HPST, c'est-à-dire en trois collèges. Une enquête de représentativité doit être conduite et les négociations proprement dites doivent débuter au premier semestre. Elles aborderont notamment la question du secteur optionnel, dont notre commission soutient l'idée et qui doit permettre de lutter contre les dépassements d'honoraires ; les esprits semblent aujourd'hui prêts mais les conditions d'application de cette mesure doivent encore être précisées. Elles porteront également sur les contrats d'amélioration des pratiques individuelles (Capi) qui rencontrent un franc succès ; devront-ils être intégrés dans la convention, alors qu'ils obéissent à une logique individuelle et de performance ? Il faut s'appuyer davantage sur cette notion de performance.

Même si les mesures évoquées par notre rapporteur général ont soulevé quelques protestations, nous serons unanimes à saluer la qualité de son rapport.

Avec un objectif de dépenses de 13 milliards d'euros pour 2011, la branche AT-MP représente toujours moins de 5 % du budget de la sécurité sociale. Son impact sur l'équilibre général est donc faible. Elle témoigne cependant des vertus d'un régime assurantiel : l'augmentation de 0,1 point de la cotisation due par les entreprises doit permettre dès l'année prochaine de couvrir les charges et même d'espérer dégager un excédent de l'ordre de 100 millions d'euros. Cette augmentation avait été retardée de deux ans pour ne pas faire peser sur les entreprises une charge supplémentaire en période de crise ; ce souci était compréhensible mais la situation ne pouvait durer. Réjouissons-nous que le Gouvernement et les partenaires sociaux se soient mis d'accord pour revenir à un équilibre.

Cette perspective est d'autant plus importante que la réforme des retraites a mis à la charge de la branche le financement de la prise en compte de la pénibilité du travail. Or, l'ambiguïté de certains des critères retenus pour bénéficier d'un départ anticipé lié à la pénibilité rend difficile l'évaluation exacte de l'impact financier qu'auront sur la branche les mesures votées : on l'estime au moins à 200 millions d'euros par an. Il nous faudra donc prêter une attention particulière à la mise en oeuvre des dispositions relatives à la pénibilité, sans doute appelées à évoluer qui plus est.

La discussion de la réforme des retraites a également été l'occasion d'un débat essentiel pour la branche AT-MP. A l'unanimité, nous avons décidé que les victimes de l'amiante éligibles au fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante (Fcaata) ne seront pas touchées par le report de l'âge de la retraite. Le Gouvernement proposait que le financement de cette mesure soit assuré par la branche AT-MP ; nous ne l'avons pas suivi, car ce transfert n'aurait pas été conforme à la vocation de la branche : le mode de financement spécifique du risque AT-MP implique que les cotisations soient affectées à la protection de la santé des travailleurs, et à rien d'autre.

C'est la même logique qui me conduit à considérer que c'est la branche, et elle seule, qui doit assumer ses dettes. Ce n'est donc pas à la Cades de prendre en charge, comme le propose le projet de loi de financement, la dette d'1,3 milliard constituée en 2009 et 2010, qui sera résorbée rapidement si les excédents de la branche se maintiennent. Alain Vasselle et moi présentons un amendement en ce sens.

Au-delà de ces considérations financières, nous pouvons nous réjouir de voir les accidents du travail continuer à régresser dans notre pays, avec un recul particulièrement important en 2009 de 7,8 %. Ces accidents, moins nombreux, sont aussi moins graves, avec une diminution du nombre de décès mais aussi des incapacités permanentes. Hélas, c'est toujours dans les mêmes secteurs que l'on rencontre le plus de victimes : voici plusieurs années que la manutention manuelle provoque plus du tiers des accidents avec arrêt de travail. Un effort particulier de prévention est donc nécessaire. Plus préoccupant, le nombre de maladies professionnelles continue de croître, en partie grâce à une meilleure reconnaissance des pathologies liées au travail, mais aussi en raison de l'apparition de nouvelles pathologies liées notamment à l'usage des produits chimiques, et plus encore du développement des troubles musculo-squelettiques. Surtout, le nombre de maladies mortelles s'est accru d'un tiers en 2009, effaçant la baisse enregistrée au cours des cinq années précédentes. Si le nombre de décès reste faible, cet accroissement tragique s'explique à mon sens par le drame de l'amiante, responsable de 90 % des cancers d'origine professionnelle. Il est d'autant plus important que le système d'indemnisation des victimes de l'amiante soit efficace : j'y reviendrai.

La mesure la plus importante de ce PLFSS porte à dix ans le délai de prescription des demandes des victimes de l'amiante, actuellement de quatre ans. Cet allongement permettra de traiter les demandes des quelque 650 victimes déjà forcloses ainsi que les 350 dossiers en attente qui risqueraient de connaître le même sort. Après avoir étudié les aspects techniques de cette question, cette solution me paraît être la meilleure. Les autres dispositions sont plus mineures : extension aux entreprises agricoles du régime de majoration de cotisation sans notification préalable que nous avons adopté l'an dernier pour les autres entreprises lorsqu'aucune mesure de prévention n'est prise après un accident ; instauration d'un système de subventions simplifié pour accompagner les mesures de prévention ; versement traditionnel à la branche maladie au titre de la sous-déclaration des maladies professionnelles, soit 710 millions d'euros, montant inchangé depuis trois ans - le prochain rapport sur la sous-déclaration devant être remis en 2011, nous pourrions alors auditionner M. Diricq, le président de la commission qui va l'établir - ; dotations de 800 millions d'euros au Fcaata et de 340 millions au fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (Fiva), ce qui correspond à leurs besoins ; fixation de l'objectif de dépense de la branche pour 2011.

J'en viens aux trois amendements portant articles additionnels que je vous propose d'adopter. Le premier répond à une demande du Médiateur de la République formulée en 2005, pour laquelle une disposition a été votée dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, mais qui est restée sans effet : il s'agit d'harmoniser les modalités de prise en charge de l'allocation de cessation anticipée des travailleurs de l'amiante (Acaata), car des inégalités persistantes peuvent aboutir à priver purement et simplement les travailleurs de leur indemnisation, comme notre collègue Jean-Pierre Godefroy l'a rappelé. Le deuxième renforce la lutte contre la fraude en matière de déclaration des accidents du travail par les employeurs. Le troisième est également un amendement d'harmonisation, cette fois pour garantir que les pensions servies pour cause d'invalidité seront calculées sur des bases identiques pour l'ensemble des régimes.

Sous réserve de ces amendements, je vous propose d'adopter les dispositions du PLFSS relative à la branche AT-MP.

Ce projet de loi de financement est, pour le secteur médico-social, un texte d'attente. La réforme de la prise en charge de la dépendance, annoncée dès 2007 par le Président de la République, devrait en effet être conduite en 2011, au terme d'une concertation d'environ six mois qui doit s'ouvrir prochainement, selon les propos tenus devant nous par la secrétaire d'Etat aux aînés.

Comme le précédent, le PLFSS pour 2011 témoigne d'un engagement soutenu de la part des pouvoirs publics en direction du secteur médico-social, même si cet effort ne peut dissiper des inquiétudes. L'Ondam augmentera de 2,9 % l'an prochain ; au sein de cette enveloppe, les deux Ondam consacrés au médico-social, l'un pour les personnes handicapées, l'autre pour les personnes âgées, s'établissent respectivement à 8,2 milliards et 7,6 milliards d'euros, en progression globale de 3,8 % par rapport à 2010.C'est moins que l'an dernier - 5,8 % - mais cette différence s'explique pour partie par une nouvelle méthode de construction de l'Ondam médico-social. Celui-ci est désormais bâti à partir de l'estimation des seuls crédits nécessaires aux besoins de financement effectifs de l'année et ne prend en compte que les places nouvelles qui s'ouvriront réellement en 2011. Cette évolution, qui constitue un progrès incontestable, doit mettre fin aux sous-consommations récurrentes de crédits constatées au cours des années passées.

La progression soutenue de l'Ondam ne peut cependant masquer certains sujets de préoccupation. Ainsi, le Gouvernement a décidé de réduire de 100 millions pour l'année 2010 le montant de l'Ondam médico-social, en reversant cette somme à l'assurance maladie, ce qui permet d'ailleurs le respect de l'Ondam global pour la première fois depuis 1997. Certes, ces 100 millions correspondent à des crédits non consommés. Cependant, par le passé, ces crédits étaient automatiquement reversés à la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), qui utilisait ses réserves pour financer des plans d'aide à l'investissement des établissements médico-sociaux. Dans ces conditions, la CNSA n'a prévu aucun plan d'aide à l'investissement dans son budget pour 2011, ce qui risque d'être particulièrement dommageable pour les établissements. La décision de restituer 100 millions à l'assurance maladie me semble injustifiée, dès lors qu'aucune enveloppe spécifique n'est prévue en contrepartie dans le cadre de la nouvelle méthode de construction de l'Ondam pour l'aide à l'investissement.

Elle a bien du courage !

J'ajoute que l'article L. 14-10-8 du code de l'action sociale et de la famille prévoit que les crédits non consommés à la clôture de l'exercice donnent lieu à report automatique sur les exercices suivants.

En outre, la ministre de la santé a indiqué devant notre commission, la semaine dernière, que 530 millions de crédits allaient être mis en réserve au début de l'exercice de 2011 pour n'être éventuellement débloqués que s'il n'existe aucun risque de dépassement de l'Ondam : il s'agit d'une des préconisations du rapport Briet sur le pilotage des dépenses d'assurance maladie. Au sein de ces 530 millions, 100 millions concerneraient le secteur médico-social, ce qui me paraît difficilement compréhensible car, avec la nouvelle méthode de construction de l'Ondam, il ne devrait plus y avoir de sous-consommation de crédits. En outre, l'Ondam médico-social est une enveloppe fermée et ne peut donc en aucun cas être responsable d'un dérapage de l'Ondam global. Enfin l'Ondam médico-social ne représente que 9,45 % de l'Ondam total, mais supporterait 18,87 % des mises en réserve ! J'espère que le Gouvernement voudra bien reconsidérer sa décision. Pour l'avenir, il me paraîtrait justifié que le Parlement puisse se prononcer sur les décisions de mise en réserve.

Un autre motif d'inquiétude réside dans l'évolution des dépenses au titre de l'allocation personnalisée d'autonomie (Apa) et de la prestation de compensation du handicap (PCH). Compte tenu du dynamisme de ces prestations, le taux de concours de la CNSA ne cesse de diminuer, ce qui accroît la part des dépenses restant à la charge des départements. Le taux de couverture de l'Apa par la CNSA pourrait passer sous la barre des 30 % en 2011.

Plusieurs réformes importantes sont actuellement en cours dans le secteur médico-social, qui résultent soit de la loi HPST, soit des lois de financement de la sécurité sociale successives. La loi HPST a réorganisé la gouvernance du secteur : la nouvelle procédure d'appel à projets prévue pour l'autorisation de nouveaux établissements se met en place après une expérimentation dans trois régions et la publication du décret d'application en juillet dernier. La réforme de la tarification se précise également, même si l'on attend encore le décret nécessaire. Le projet de loi de financement prolonge l'expérimentation de la réintégration des médicaments au sein du forfait soins des établissements ; une étude récente a montré que cette réintégration, susceptible d'améliorer la gestion des médicaments, présente aussi des risques très sérieux, en particulier celui d'interdire l'accès aux Ehpad des personnes ayant besoin de traitements particulièrement coûteux.

Exactement !

La poursuite de l'expérimentation est donc une décision sage.

Alors que le texte initial ne contenait aucune mesure spécifique au secteur médico-social, l'Assemblée nationale en a introduit plusieurs, pour donner une base légale aux maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades d'Alzheimer (Maia) et prévoir la remise par le Gouvernement d'un rapport sur les écarts de charges financières entre catégories d'établissements et service sociaux et médico-sociaux résultant d'obligations particulières en matière sociale et fiscale : cette question est posée depuis plusieurs années par les représentants des établissements privés non lucratifs et le rapport permettra d'avoir des données objectives sur le sujet. L'Assemblée nationale a aussi décidé de reporter la possibilité pour les groupements de coopération médico-sociaux d'être chargés, pour le compte de leurs membres, des activités de pharmacie à usage intérieur. Cette mesure devait entrer en vigueur le 1er janvier prochain et je ne vois guère de raison de modifier cette situation ; je vous proposerai donc de supprimer ce report.

Je vous présenterai également un amendement destiné à écarter tout risque que les interventions des médecins libéraux au sein des établissements médico-sociaux puissent être requalifiées en contrat de travail salarié par les Urssaf. Le même amendement a été présenté à l'Assemblée nationale, puis retiré sur la base d'un engagement du Gouvernement de régler ce problème lors de l'examen du texte au Sénat.

En attendant la réforme globale de la prise en charge de la dépendance, annoncée pour l'année prochaine, nous pouvons adopter les mesures proposées pour le secteur médico-social, sous réserve des observations qui viennent d'être formulées et des deux amendements que je vous soumettrai.

Depuis deux ans, la crise économique est systématiquement invoquée pour expliquer le déficit historique de la sécurité sociale. Si pertinente que soit cette analyse, elle ne vaut que partiellement pour la branche famille, dont le déficit est d'abord dû au transfert vers cette branche de charges jusque-là assumées par l'Etat ou par d'autres branches : majoration en 2000 de l'allocation de rentrée scolaire jusqu'alors prise en charge par l'Etat ; suppression en 2001 de l'affectation à la branche famille des 2 % de prélèvement sur les revenus du patrimoine et de placement ; transfert en 2005 d'une part du financement de l'aide personnalisée au logement jusque-là supportée par l'Etat ; transfert entre 2001 et 2010 de la totalité du financement de la majoration de pension accordée aux parents ayant eu au moins trois enfants. Enfin, la Cnaf verse chaque année à la branche vieillesse 4,4 milliards d'euros au titre de l'assurance vieillesse des parents au foyer (AVPF). Or les bénéficiaires de ce dispositif représentent pour la Cnav une charge équivalente à 1,2 milliard d'euros : la branche famille contribue donc en réalité à hauteur de 3,2 milliards d'euros au financement des pensions de droit commun de l'assurance vieillesse. Au total, ces transferts de charge s'élèvent en 2011 à près de 10 milliards d'euros, dont 8 au profit de la branche vieillesse : le déficit de la branche famille, estimé à 2,6 milliards en 2011, a donc peu de rapport avec la crise économique.

J'attire votre attention sur le fait que les dernières lois de financement de la sécurité sociale prévoyaient pour la branche famille des excédents importants : 3,2 milliards en 2010 et 4,6 milliards en 2011 d'après la loi de financement pour 2008 et 200 millions en 2010 et 600 millions en 2011 d'après celle de 2009. Au motif que cette branche serait structurellement excédentaire et en anticipant sur des réserves à venir, qu'elle ne constitue en fait jamais, de nouvelles charges lui sont régulièrement transférées au point qu'elle en arrive à devenir structurellement déficitaire. Une fois le déficit constaté, il justifie ensuite les efforts demandés à la branche et donc aux familles, qui servent en réalité à financer la solidarité envers les aînés. Le PLFSS pour 2011 franchit un pas supplémentaire en prélevant sur la branche des recettes de CSG pour financer la Cades, en échange de quoi la Cnaf serait alimentée par de nouvelles ressources incertaines. Un rapide calcul permet de se rendre compte que la branche s'en trouverait doublement perdante dès 2014 : sur les quatre ressources censées compenser la perte de CSG, au moins une, si ce n'est deux, aura un produit nul à partir de cette date, et les deux autres, provenant des assurances et du panier fiscal, seront sujettes aux modifications législatives fréquentes dans ce domaine et aux variations du comportement des consommateurs. A supposer que les engagements soient tenus, la perte pour la branche famille serait en 2014 de 2,3 milliards d'euros, ce qui porterait son déficit à 4 milliards cette année-là.

Est-il dans l'intérêt général du pays de fragiliser le financement de la politique familiale, c'est-à-dire la préparation de l'avenir, pour renflouer un fonds destiné à rembourser une dette contractée par le passé ?

Certainement pas !

André Lardeux, rapporteur pour la famille. - La seule alternative possible serait l'augmentation de la CRDS ; le Gouvernement n'en veut pas, puisqu'il a fait du refus de la hausse des prélèvements obligatoires un principe.

Dogmatisme !

Mais la crise économique historique que nous traversons ne doit-elle pas conduire à adapter ce principe à la réalité de nos finances publiques ? Quelle valeur lui accorder quand son application stricte conduit à remettre en cause la pérennité de la politique familiale ? Nous venons, en acceptant la prolongation de quatre ans de la durée de vie de la Cades, de reporter un peu plus sur nos enfants la charge de notre dette sociale : allons-nous maintenant fragiliser l'investissement qui leur est destiné ? Je ne le souhaite pas. C'est pourquoi je vous proposerai de supprimer le transfert de 0,28 point de CSG de la branche famille vers la Cades et je soutiendrai fermement la proposition d'Alain Vasselle d'augmenter la CRDS pour financer la caisse.

J'en viens maintenant aux mesures du PLFSS relatives à la branche famille. Le projet de loi initial en contenait deux. De la suppression de la rétroactivité de trois mois des aides individuelles au logement lorsque le demandeur dépose tardivement son dossier, on espère une économie de 240 millions d'euros, répartie par moitié entre l'Etat et la branche famille, ce qui me semble trop optimiste car une fois la législation connue les bénéficiaires s'adapteront. Quant au report au mois suivant la naissance de l'enfant de l'ouverture du droit à l'allocation de base de la prestation d'accueil du jeune enfant (Paje), qui est actuellement versée au jour de la naissance, il risquait de pénaliser les familles aux revenus les plus modestes, et l'on n'en attendait qu'une faible économie de 64 millions d'euros ; l'Assemblée nationale est revenue sur cette mesure, ce qui me paraît justifié.

Elle en a introduit trois autres d'inégale importance : le partage équitable entre le père et la mère des indemnités journalières en cas d'adoption, ce qui n'est pas le cas aujourd'hui puisque le père ne les perçoit qu'avec l'accord de la mère ; le plafonnement à 20 % des allocations familiales que le juge peut décider de maintenir à une famille dont l'enfant a été confié à l'aide sociale à l'enfance - n'ayant aucun impact sur les finances sociales, cette disposition n'a pas sa place dans un PLFSS et je vous proposerai donc de la supprimer - ; une demande de rapport au Gouvernement sur le coût des grossesses pathologiques pour l'assurance maladie - le sujet me paraît bien mince et, conformément à la jurisprudence de la commission, je vous proposerai d'y renoncer.

Quelques mots enfin sur les maisons d'assistantes maternelles (Mam). A la fin du mois d'octobre 2010, soit cinq mois après l'entrée en vigueur de la loi, 80 fonctionnent déjà et 107 sont en cours d'ouverture, soit en tout 187 réparties dans 54 départements. Lors de déplacements que j'ai faits pour préparer mon rapport et au travers des nombreux courriers que je reçois, comme notre présidente Muguette Dini, j'ai cependant eu connaissance de pratiques singulières, voire contestables légalement, de la part de plusieurs conseils généraux. L'agrément nécessaire à l'exercice en Mam est parfois refusé ou reporté au motif que les décrets d'application de la loi ne seraient pas parus, alors que la création et le fonctionnement des Mam ne requièrent aucun décret d'application. De même, certains conseils généraux attendent une délibération de l'ADF sur le sujet, qui n'aurait pourtant aucune valeur juridique. Le plus souvent, ce sont les exigences de sécurité qui sont invoquées pour ajourner la délivrance de l'agrément. Après avoir auditionné la direction de la sécurité et de la défense civiles, j'ai eu confirmation que les obligations légales sont en réalité très modestes - elles sont présentées en détail dans mon rapport - et que seul le maire a compétence pour vérifier leur respect. Malgré les réticences infondées de certains départements, les Mam connaissent un franc succès que nous pourrions accompagner en ouvrant aux assistantes maternelles travaillant en Mam le droit d'obtenir un prêt à l'amélioration à l'habitat, c'est une mesure que je vous proposerai.

Sous réserve de ces amendements, je vous propose d'adopter les dispositions du PLFSS relatives à la branche famille.

La situation financière de la branche vieillesse est, cette année encore, très préoccupante. Elle connaît une détérioration continue de ses comptes depuis six ans, au point d'être devenue en 2008 la plus déficitaire de toutes. Seule satisfaction, si je puis dire : elle est repassée en 2009 derrière la branche maladie dans l'ordre des découverts. Au plus fort de la crise, elle a subi une dégradation moins forte que les autres branches, en raison des transferts en provenance du fonds de solidarité vieillesse (FSV) au titre de la prise en charge des cotisations des chômeurs. Le déficit s'aggrave néanmoins : il s'est accru de 3 milliards d'euros entre 2008 et 2010 pour atteindre 8,6 milliards en 2010, et il aurait dépassé 10,5 milliards en 2011 sans la réforme des retraites.

Je ne reviendrai pas sur les causes démographiques de ce déséquilibre financier ni sur l'ampleur des besoins à législation inchangée : entre 38 et 40 milliards d'euros dès 2015, entre 72 et 115 milliards à l'horizon 2050. La réforme adoptée il y a quelques jours par le Parlement répond à l'urgence de la situation.

Son plan de financement, qui repose sur le rétablissement de l'équilibre général des régimes de retraite à l'horizon 2018, figure dans le présent projet de loi de financement et dans le projet de loi de finances pour 2011. Tous régimes confondus, les mesures d'âge et de convergence entre les régimes devraient permettre de couvrir d'ici à 2018 un peu plus de la moitié des besoins : 40,9 % pour les premières après prise en compte de l'impact des mesures de solidarité et celles liées à la pénibilité, 9,5 % pour les secondes. L'incidence des mesures d'âge résulterait pour environ les deux tiers d'une réduction des dépenses, et pour le tiers restant d'une croissance du produit des cotisations sociales liée au maintien de salariés en activité au-delà des seuils de soixante et soixante-cinq ans. L'effet des mesures de convergence correspondrait pour moitié à des hausses de recettes, du fait de l'augmentation des cotisations salariales des fonctionnaires, et pour moitié à des économies sur les dépenses, notamment dues à la fin du départ anticipé des parents de trois enfants. Parmi les autres éléments du bouclage financier je citerai l'engagement de l'Etat employeur de maintenir son effort financier annuel à l'égard du régime des fonctionnaires de l'Etat, la perspective d'un basculement progressif des cotisations d'assurance chômage vers l'assurance vieillesse à compter de 2015, la mobilisation de recettes nouvelles dès 2011 - hausse d'un point de la tranche supérieure de l'impôt sur le revenu, taxation supplémentaire des stock-options et des retraites chapeau, majoration des prélèvements sur les revenus du capital et du patrimoine, annualisation du calcul des allégements généraux de charges patronales, etc. - et le traitement des déficits cumulés de 2011 à 2018.

Lors de l'examen du texte par l'Assemblée nationale, un nouveau bouclage financier a été réalisé afin de garantir le retour à l'équilibre envisagé pour 2018. Il repose sur une mobilisation légèrement supérieure du produit des cotisations Unedic - 600 millions au lieu de 400 millions en 2015, 2,4 milliards au lieu de 1 milliard en 2018 et 3,3 milliards au lieu de 1,4 milliard en 2020 -, un effort accru de l'Etat dont la participation nette devait être de 15,9 milliards par an à compter de 2013, un transfert entre régimes, notamment au profit de la Cnav qui afficherait encore un déficit de 2,3 milliards en 2018. Il faut rappeler que le rééquilibrage financier du système de retraite à cette date s'appréhendera de manière globale : certains régimes seront revenus progressivement à une situation excédentaire tandis que d'autres resteront confrontés au déficit, mais dans des proportions moindres qu'aujourd'hui.

Dans cette perspective, je vous rappelle que l'Assemblée nationale avait souhaité la remise d'un rapport sur d'éventuels transferts de recettes ou de charges entre régimes à l'horizon 2014. Hostile à ce mécanisme susceptible d'ouvrir la voie à un « siphonage » des ressources de certains régimes, en particulier des régimes complémentaires Agirc-Arrco, vous aviez, sur ma proposition, supprimé cette disposition, ce que la CMP a confirmé.

Vous vous rappelez aussi que les mesures de solidarité « retraites » votées au Sénat ont également bouleversé l'équilibre financier du texte. Le Gouvernement a donc présenté de nouvelles recettes à l'Assemblée nationale dans le cadre de l'examen du PLF et du PLFSS pour 2011. Ainsi le maintien à soixante-cinq ans de l'âge d'annulation de la décote pour les parents de trois enfants ou d'enfant handicapé sera-t-il financé par deux nouvelles mesures : une majoration de 0,2 point du prélèvement social sur le capital et un alignement du taux du prélèvement sur les plus-values de cessions immobilières hors résidence principale sur le taux applicable aux plus-values de cessions mobilières.

J'en viens aux effets financiers attendus de la réforme, qui ont fait l'objet d'une simulation par la Cnav. Compte tenu de la progressivité du relèvement des bornes d'âge, les économies escomptées en termes de prestations pour le régime général vont augmenter au fil du temps entre 2011 et 2020 : elles s'élèveraient à 2,7 milliards en 2014 et à 6,6 milliards en 2020. Quant aux ressources du régime, elles progresseraient grâce aux cotisations supplémentaires engendrées par le maintien en activité des assurés : on table sur 0,5 milliard en 2014 et 1,4 milliard en 2020. Comme l'a expliqué le ministre, la réforme commencera néanmoins à produire ses fruits dès 2011 : le déficit de la Cnav serait ramené de 10,5 milliards à 6,9 milliards.

Quelques mots enfin sur le fonds de solidarité vieillesse et le fonds de réserve pour les retraites. A compter de 2011, la structure de recettes et de dépenses du FSV sera profondément modifiée : 3,5 milliards d'euros de moyens supplémentaires, inscrits en PLF ou en PLFSS, lui seront octroyés l'an prochain. En contrepartie, le fonds prendra en charge une partie des dépenses engagées par le régime général et les régimes alignés au titre du minimum contributif.

Dans le cadre de la réforme des retraites, le Gouvernement a également fait le choix de recourir dès à présent au FRR, opération qui s'articule autour de deux mesures : le transfert à la Cades, à compter de 2011, de l'une de ses principales ressources et la mobilisation partielle de ses actifs. Certes, la date d'entrée en jeu du FRR est anticipée de neuf ans, mais en contribuant au financement du système de retraite entre 2011 et 2024, il conserve sa finalité initiale et cela à double titre : il permettra de refinancer les déficits de la Cnav et du FSV jusqu'en 2018 grâce au transfert de sa ressource à la Cades et à la liquidation progressive de ses actifs ; ce faisant, il allègera la contrainte financière qui pèsera sur la Cnav pendant la période de montée en charge de la réforme des retraites.

Tels sont, mes chers collègues, les quelques éléments financiers que je souhaitais porter à votre connaissance pour la partie « retraites » de ce PLFSS que je vous propose d'adopter.

A l'article 9, l'Assemblée nationale a modifié les recettes respectives de la Cades et du FRR. Qu'en pense le rapporteur général ?

L'article 10 supprime la niche sociale dont bénéficient les rentes mais les députés ont réintroduit une niche de moindre ampleur en exonérant celles inférieures à 300 euros par mois et en instituant un système dégressif pour celles comprises entre 300 et 500 euros. Trois cents euros, ce n'est pas grand-chose, mais cette somme s'ajoute à la pension qui atteint parfois des milliers d'euros ! Pourquoi ne pas taxer ce revenu supplémentaire ?

L'article 18 rehausse le plafond de ressources pour bénéficier de l'aide à la souscription d'une assurance complémentaire, qui consiste en un crédit d'impôt. Il est sans doute légitime d'aider les familles aux faibles revenus, mais est-ce le cas des ménages qui acquittent des impôts ?

En ce qui concerne l'assurance maladie, je reprendrai la formule d'un célèbre sociologue de la santé : « Trop d'hôpitaux, trop de prescriptions ». Mais ce projet de loi ne tient pas compte de ce constat : les crédits sont systématiquement renouvelés, sans que l'on cherche à rationnaliser par exemple la gestion des lits d'hôpitaux. Que pense le rapporteur de l'idée, très contestée, de soumettre à autorisation préalable le passage d'un service actif en SSR ? C'est de bonne guerre, mais cela va compliquer les choses.

Faut-il abaisser dans d'aussi fortes proportions le taux K ?

L'Assemblée nationale a porté de 20 millions à 30 millions le plafond d'exonération pour les médicaments orphelins. Si l'on ne veut pas décourager la recherche sur les maladies rares, ne faut-il pas fixer ce plafond à 40 millions ?

Nous serons plusieurs à vouloir sortir de l'affaire de la responsabilité médicale des gynécologues-obstétriciens. Il ne faut pas épuiser cette spécialité. Je suis par ailleurs défavorable aux maisons de naissance, dont il a été longuement question à l'Assemblée nationale. On aboutirait à des choses aberrantes puisqu'elles devraient être adossées à des services gynécologiques dont l'on n'appellerait les médecins qu'au dernier moment. Mais Mme Bachelot-Narquin tient beaucoup à ce qu'on les expérimente.

Le PLFSS est marqué par la volonté de réduire les dépenses. Ce budget d'hyper-austérité est conforme aux objectifs du Président de la République. Pour la première fois, celui-ci a annoncé les taux de l'Ondam en conférence de presse : il n'y a plus qu'à s'aligner et à exécuter. Cela s'inscrit dans la préparation du G 20 et du pacte de stabilité européen. A l'instar de la Grande-Bretagne, tous les pays européens en viennent à des solutions jamais vues.

Le projet exprime la volonté de réduire les déficits publics, comme tout le pentalogue d'ailleurs. Les salariés paient 85 % de la réforme des retraites...

C'est la base même d'un système par répartition !

On est dans le diktat des marchés financiers. Pour la première fois, les dotations de l'Etat aux collectivités locales ont été gelés et les salaires des trois fonctions publiques n'augmenteront ni en 2011, ni dans les années suivantes. Quand la rigueur sévit à tous les étages, le problème fondamental est celui du financement. Or les remèdes qu'on nous propose conduisent inexorablement à une privatisation rampante et la situation faite à l'hôpital public prélude à son démantèlement. Les affections de longue durée ne seront plus prises en charge systématiquement.

Désinformation !

Où l'avez-vous vu ?

Finie, aussi la prise en charge systématique des dépenses de transport ou encore l'entrée en ALD pour les patients en hypertension ! Ce projet est absolument inadmissible quand le pouvoir d'achat recule et que les démutualisations se multiplient.

On parle de sécuriser les recettes de l'assurance maladie, mais leur fragilité demeure. Or vous signalez une amélioration. Qu'entendez-vous par là ? Je voudrais également savoir si le système des ARS n'est pas coûteux en fonctionnement.

J'observe qu'on emprunte sans modération, au point que l'on va devenir accro à la dette ! Or celle-ci coûte déjà 7 milliards par an, soit la moitié du déficit actuel. Une réforme drastique est nécessaire, et plus tôt elle arrivera, mieux ce sera.

Le rapporteur général n'a pas parlé du remboursement du petit risque. La ministre vante un taux de remboursement très élevé, mais dès que l'on défalque l'hôpital et les ALD, le taux de remboursement n'est plus que de 55 % et s'en accommoder revient à mettre en péril la solidarité nationale. Le Gouvernement ne l'a pas suffisamment pris en compte, non plus que le rapporteur général. Celui-ci fonde beaucoup d'espoirs sur le secteur optionnel dont on parle depuis six ans : une convention a été signée et l'on ne voit toujours rien apparaître. De toute façon, il ne règlera rien et servira seulement à légaliser les dépassements d'honoraires sans toucher aux tarifs opposables.

On ne parle plus beaucoup de la considérable réforme de 2004. Il serait pourtant intéressant d'en dresser le bilan car je pense qu'elle a été détournée de son objet : il suffit désormais, pour être remboursé, de donner au spécialiste le nom de son médecin traitant. J'avais vu avec intérêt que l'Assemblée avait repris un amendement que j'avais fait voter l'an dernier mais qui avait été retoqué en commission mixte paritaire, et qui obligeait les médecins à rendre publics les liens qu'ils entretiennent avec les laboratoires - c'était une proposition du rapport sur la grippe H1N1, que je reprendrai éventuellement avec M. Milon.

Tout à fait d'accord !

Je m'associe aux couronnes tressées aux rapporteurs. André Lardeux a relevé une contradiction entre la volonté de promouvoir une politique familiale et le fait de prendre l'argent pour le mettre ailleurs. Je voudrais également demander à Gérard Dériot quelle est la part des accidents de trajet dans la branche AT-MP. On a souvent tendance, en effet, à y inclure des accidents de la vie courante.

Les rapports sont excellents, nous pourrions en reprendre la plus grande partie, mais avec des conclusions différentes. Malgré les avancées dont se flatte la ministre, je ne sais pas si le Gouvernement a véritablement la volonté d'améliorer la situation ou s'il n'attend pas que sa détérioration justifie qu'on change de système. Qui peut croire à une progression de la masse salariale de 4,5 % en 2012 ? Pas même M. Vasselle ! En dépit de l'apparente progression plus favorable de son Ondam, c'est la double ou triple peine pour le secteur médico-social car faute d'étanchéité de la CNSA, on n'a pas la garantie que les 100 millions n'iront pas à l'Apa ou à la PCH mais l'on sait que les départements resteront dans une situation très difficile. Tout cela nous conduit à rejeter le texte.

Si l'on doit supprimer la rétroactivité de trois mois des aides individuelles au logement, il faut qu'il n'y ait aucune ambiguïté sur le fait que l'on prend en compte la date du dépôt du dossier et non celle de la remise de la dernière pièce, il en manque toujours une... J'aimerais également une précision sur les prêts d'amélioration de l'habitat pour les assistantes maternelles travaillant ensemble. Les locaux appartenant souvent aux municipalités, qui va payer ?

Je remercie les rapporteurs pour leurs constats, qui sont sévères, et leurs interrogations, qui appellent des réponses de la ministre. Toute notre protection est touchée, raclée même. On économise jusque sur l'aide au logement et sur la Paje. A force de raboter, on crée de l'injustice. Quand Mme Desmarescaux évoquait la pièce qui manque au dossier, je me disais que certaines familles auraient plus de mal que d'autres à la présenter. Le rapporteur général évoque les ALD. On est en train de toucher aux critères, pour distinguer la prise en charge selon que les ALD seraient bénignes ou sévères...

Voilà !

Je suis très inquiète de tout ce qui se passe autour des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad). Certes, la dépendance mérite un projet spécifique. Je note toutefois que l'on risque de refuser l'admission en Ehpad de personnes âgées qui ont besoin d'un traitement lourd mais pas d'une intervention. J'ai d'ailleurs noté que Mme Desmarescaux partageait mon inquiétude.

Sans refaire le débat des retraites, je dirai combien je suis dubitative sur les économies escomptées de la nouvelle loi. Quant à l'emploi des seniors, non seulement les indicateurs n'incitent pas à l'optimisme sur le transfert envisagé sur l'assurance vieillesse, mais encore le taux de chômage des seniors continue d'augmenter. Le projet est frappé au coin de l'injustice.

Depuis la révision constitutionnelle du 23 juillet 2008 et la loi organique du 15 avril 2009, le Gouvernement est tenu de présenter une étude d'impact sur l'activité économique. L'a-t-il fait pour le PLFSS ? En écoutant les rapporteurs, je sentais un grand désarroi. Voilà des années que l'on entend le même discours sur les dépenses mais a-t-on des propositions sur le financement ? M. Dassault en a formulé hier, que l'on peut analyser. Le système de financement n'est pas bon.

Une réforme systémique ?

Je me joins aux compliments adressés aux rapporteurs. Comment espérer une gestion prévisionnelle des comptes de la sécurité sociale si, dès qu'une branche est excédentaire, on prend sur ses ressources qu'on remplace par des recettes aléatoires ? C'est ce qu'on fait avec les 100 millions de la Cades. L'évolution de l'Ondam médico-social signifie-t-elle qu'il y a moins de personnes âgées ? Voilà qu'on étale les ouvertures dans mon département qui manque de places : sur un projet de quatre-vingt lits, on m'en donne trente cette année, dix la suivante....

Ce n'est pas ce que cela veut dire !

Il faut pourtant construire pour quatre-vingts places, même si l'on n'a le budget de fonctionnement que pour trente. Les établissements médico-sociaux sont fragilisés : des directeurs d'établissement ne savent pas comment ils boucleront l'année. Veut-on reporter des charges sur les départements ? Aucune entreprise ne tiendrait avec une telle gestion ! Quel est l'avenir de la protection sociale en France ?

Il se trouve que je dois prendre chaque jour de l'Aspégic et après l'avoir refusé pendant des années, cela me vaut d'être classée en ALD, pour un médicament qui ne coûte que quelques euros...

Pourquoi l'avoir accepté ?

Depuis lors, je constate que nombre de médicaments sans lien avec ma pathologie, me sont néanmoins prescrits sur la partie remboursable à 100 % et je sais que des hôpitaux y incluent des examens coûteux sans rapport avec la cause de l'ALD. Regardez la réalité : il y a des ALD bénignes et la sécurité sociale doit éviter les dérives.

Je n'ai pas bien compris le souhait d'André Lardeux : quand il propose de supprimer le plafonnement de 20 % des allocations familiales, veut-il que les familles auxquelles on a retiré un enfant les touchent complètement ou plus du tout ?

Les rapports sont excellents et je partage notamment les inquiétudes exprimées par M. Lardeux sur le financement futur de la politique familiale car le PLFSS la fragilise. Il ne contient en fait que deux mesures, mais elles sont injustes et violentes pour les familles. La suppression de la rétroactivité des aides individuelles au logement affectera d'abord les familles les plus en difficulté - je rejoins ce qu'a dit Mme Desmarescaux. En outre, évaluer les économies attendues à 240 millions me paraît très optimiste. Je regrette que l'on n'aille pas jusqu'au bout du raisonnement en proposant de supprimer cette disposition.

Je complimente à mon tour nos collègues rapporteurs, dont le travail m'a aidé à comprendre certaines choses. Le rapport sur la famille est dénué de connotations politiques.

M. Lardeux ne fait pas de politique...

J'ai également été attentive aux propos de Mme Desmarescaux. S'agissant de l'AVPF, je signale que quand on a élevé six enfants, ce qui est mon cas, on touche 74,71 euros par mois. Il faut relativiser.

M'associant aux propos de Guy Fischer, je regrette que l'on ne tire pas les conclusions des rapports. Selon le rapporteur général, les critères des ALD seraient obsolètes. Or, toutes ne sont pas bénignes et ne se soignent pas avec de l'Aspegic : il ne faut pas généraliser à partir de situations individuelles.

Après tout ce qui été dit pour justifier les fermetures de maternité où la sécurité n'aurait pas été assurée parce que l'activité y aurait été insuffisante, va-t-on obliger les femmes à affronter de longs trajets pour se rendre dans des maisons de naissance qui manqueraient de personnel qualifié ? Si le taux de mortalité avait baissé, c'est parce que les maternités ont assuré un meilleur environnement médical. Nos collègues députés avaient fait du bon travail en supprimant cet article en commission et je regrette qu'il ait été rétabli en séance publique. Je déplore enfin que le Fiva reçoive la même dotation que l'an dernier parce que cela ne répond pas aux besoins : des veuves attendent une indemnisation et je considère que le PLFSS retient les estimations les plus basses.

Au-delà de la rigueur des chiffres, voilà l'occasion de mettre en évidence des réalités parfois dramatiques. Gérard Dériot a rappelé le problème de l'amiante. Le nombre de victimes de maladies professionnelles continue de croître et de nouvelles affections se développent. J'attire l'attention sur la situation des agriculteurs car, l'opacité étant de règle, on a du mal à obtenir des statistiques sur les victimes de l'utilisation de produits phytosanitaires. Comment reconnaître ces maladies professionnelles et sous quels délais de prescription ?

Un toilettage des critères d'entrée en ALD est indispensable. Je partage l'avis du rapporteur général sur la facturation individualisée. Par quels moyens peut-on la mettre en oeuvre ?

Je vous remercie des compliments que vous avez adressés aux rapporteurs. La qualité de la rédaction se mesure aussi à la nature de vos questions. Gilbert Barbier est rentré dans le détail des articles. Il n'y a pas de différence sur la Cades entre l'Assemblée nationale et nous : on en reste à la lettre et à l'esprit de l'article 9. S'agissant de la taxation des rentes, peut-être faudra-t-il trouver une autre rédaction pour éviter les effets pervers. Je suis prêt à regarder cela. Soyez rassuré sur l'article 18, le dispositif ne profitera qu'à ceux qui ne sont pas imposés sur le revenu. Lorsque j'ai interrogé Mme Bachelot sur les restructurations hospitalières, elle ne s'est pas montrée très causante. Elle a mis tout cela sous le coude, mais l'objectif reste de conserver les établissements les plus opérationnels et de reconvertir ceux où la sécurité n'est plus pleinement assurée. Le directeur de la Cnam m'a confié qu'il s'agissait moins de rechercher systématiquement des économies que de trouver un équilibre entre économie et efficacité.

L'abaissement du taux K n'a pas suscité une levée de boucliers parce qu'il a semblé entrer dans l'équilibre général. Quant à l'article 20, l'Assemblée nationale a porté le seuil de 20 millions à 30 millions, vous proposez 40 millions. Quatorze médicaments orphelins ont un chiffre d'affaires supérieur à 20 millions. Ce seuil n'est pas choquant car il en va au total de 881 millions. Il n'est pas choquant, dans ces conditions, qu'ils contribuent à la solidarité. Si le ciblage n'était pas pertinent, il faudra l'évoquer en séance publique. La situation des gynécologues-obstétriciens avait suscité un débat animé l'an dernier ; le texte final n'était pas parfaitement satisfaisant ; François Baroin invoque une économie d'un milliard, la balle est dans le camp des assureurs. Il faudrait arriver à mettre en place un fonds de garantie, mais nous n'avons pas eu la possibilité de trouver la bonne rédaction. Le ministre nous dit qu'il n'y aura pas de problème et que s'il y en avait un, le Gouvernement saurait y répondre. J'ai l'intention de déposer un amendement pour qu'il prenne des engagements. Plusieurs d'entre vous veulent prendre des initiatives : qu'ils prennent garde à l'article 40...

Les autres orateurs ont surtout formulé des remarques d'ordre général. M. Fischer, qui a dénoncé plusieurs dispositions du texte a, comme d'autres orateurs, évoqué les ALD. Le Gouvernement ne travaille pas au doigt mouillé ; la Haute Autorité de santé avait formulé des propositions. L'idée est de distinguer risque bénin et pathologie lourde : par exemple, l'hypertension artérielle est un risque. On prendra en compte des critères médicaux. On en finira ainsi avec la remise automatique d'un bon de transports, la prise en charge demeurant pour les pathologies lourdes.

Le plafond de ressources pour l'aide aux complémentaires a été revu et l'aide elle-même aussi. J'ai interpellé le Gouvernement sur l'impact des autres mesures, je pense aux contrats responsables. Le ministre considère qu'avec une économie d'un milliard, une forte augmentation des complémentaires ne serait pas justifiée.

M. Laménie s'est inquiété des recettes. Les dépenses sont plus dynamiques que le Pib et les recettes traînent un ou deux points derrière. On a déjà réalisé beaucoup d'efforts depuis 2004. Les progrès ont été sensibles sur les soins de ville mais des marges de manoeuvre demeurent à l'hôpital, et nous ne pourrons expliquer à nos concitoyens qu'il faut augmenter les recettes tant que l'utilisation des moyens ne sera pas optimale. Cela ne signifie pas qu'il n'y aura jamais augmentation du prélèvement. Enfin, l'étape franchie cette année n'est pas pleinement satisfaisante. Avec quel panier compense-t-on les allègements de charges ? Certaines recettes sont partagées entre lois de finances et de financement, de sorte que le ministre peut ajuster les comptes. Nous n'avons pas la certitude du dynamisme et de la pérennité des recettes, d'où notre volonté d'aller vers une sécurisation. Je resterai vigilant.

L'enveloppe des ARS est fermée. Le directeur de la Cnam nous l'a commentée lors de son audition.

M. Autain a dénoncé le recours à l'emprunt. Non, on n'a pas laissé filer la dette, même si on en transfère à la Cades.

Et ça va durer...

Le Gouvernement fait tout pour honorer sa dette envers la sécurité sociale, on l'a vu avec Eric Woerth et on le voit avec François Baroin. On progresse vers la maîtrise des dépenses. Vous dites que le recours aux mutuelles masque la baisse des remboursements ; je constate pour ma part que malgré un léger tassement, les taux de remboursements restent élevés. Je suis d'accord pour que l'on évalue la réforme de l'assurance maladie afin d'éviter les dérives sur les parcours de soins. Mme Dini peut en témoigner, je suis intervenu en conférence des présidents sur l'activité de contrôle. Des questions orales ciblées sont-elles du contrôle ? Il faut vérifier sur place et sur pièces, puis établir un rapport et en débattre.

Je ne désespère pas de convaincre la conférence des présidents... Le chantier du secteur optionnel reste ouvert...

Béant !

Lors des auditions, j'ai constaté une volonté effective d'avancer. On nous dit que les complémentaires traînent les pieds, mais elles se disent prêtes à avancer. Ne désespérons pas pour 2011. L'amendement en est resté au stade de la commission à l'Assemblée nationale mais je ne prendrai pas d'initiative sur ce sujet.

M. Daudigny a dénoncé la dégradation du système de protection sociale. Affirmer qu'elle est volontaire relève du procès d'intention. Je partage un peu son analyse sur la progression de 4,5 % de la masse salariale : il faudra ramener le Gouvernement à un peu de réalisme.

Les études d'impact, M. Milon, sont aujourd'hui systématiques sur chaque article du projet. Au vu des propositions dont M. Dassault s'est fait l'écho, j'estime qu'un groupe de travail conjoint avec la commission des finances serait utile pour travailler à la question, essentielle, de nouvelles sources de financement propres à soutenir et l'effort de l'Etat et celui de la sécurité sociale. Cela serait l'occasion de faire le point entre ce qui va à la sécurité sociale et ce qui va au budget de l'Etat. Je partage vos inquiétudes : le chantier reste à lancer. Les réflexions engagées sur la TVA sociale et le coefficient d'activité n'ont pas fait bouger les lignes. Reste que dans les media, c'est là un sujet récurrent.

J'aurais souhaité que nous avancions plus vite sur la question de la facturation individuelle, je le dirai à Mme Bachelot en séance. On nous amuse, comme pour la convergence, avec des études, dont on nous assure qu'elles seront abouties fin 2012... Je n'y crois pas.

Pour sécuriser les maisons de naissance, outre que je vous proposerai un amendement, il est prévu qu'elles soient liées par convention avec les établissements de santé.

Il ne fallait pas supprimer les maternités !

Mme Jarraud-Vergnole s'inquiète des transferts entre branches. Je lui fais observer qu'il y a, en la matière, une vraie continuité de l'Etat...

Les choses empirent...

Mmes Desmarescaux, Demontès et Campion s'inquiètent de la suppression de la rétroactivité de l'allocation logement. Je leur rappelle qu'il n'existe aucune rétroactivité pour les minima sociaux. Pour l'allocation logement, la rétroactivité s'entend à la date du dépôt de la demande. Nous avons interrogé les Caf pour savoir qui serait concerné. Nous disposons de la réponse de celle de Rennes, qui nous donne une indication : sur 20 % des allocataires concernés, la moitié sont des étudiants. Les familles défavorisées seraient moins touchées car mieux prises en charge par des associations qui les aident. Cela étant, j'estime que la mesure aura peu d'effet sur les comptes car le public modifiera son comportement.

Il n'y a pas de prêts aux maisons d'assistants maternels, Mme Desmarescaux, si les locaux appartiennent à des collectivités territoriales qui les mettent à disposition.

Je l'ai dit, Mme Procaccia, j'estime que l'amendement sur le plafonnement des allocations familiales que le juge peut maintenir à une famille dont l'enfant est placé, adopté à l'Assemblée nationale, n'a pas sa place dans un projet de loi de financement. C'est une question qui touche au financement des départements, pas de la sécurité sociale. Ceci dit, je ne nie pas la difficulté. Dans le dispositif actuel, le juge n'a qu'une alternative : tout ou rien. Or, nous savons que les familles concernées sont très fragiles. Il y faudra des précautions, mais si le juge avait le moyen de préserver des ressources essentielles...

Avec l'assurance vieillesse des parents au foyer (AVPF), Mme Rozier, c'est bien la branche famille qui finance la caisse des retraites, et non l'inverse. La modestie des allocations montre combien la charge portée sur la branche famille est excessive.

M. Paul Blanc m'interroge sur la part des accidents de trajet dans les accidents de travail : elle est de 11 % des dépenses. L'augmentation a été, entre 2008 et 2009, de 6,8 % : c'est beaucoup. Heureusement, les accidents mortels sont en recul.

Le Fiva, Mme David, bénéficiera l'an prochain de 25 millions supplémentaires : la dotation passe de 315 à 340 millions. Cela est suffisant. Le fond de roulement était à 221 millions en 2010, contre 297 millions en 2009. Il n'y a pas de retards de paiement : ce qu'il s'agit d'éviter, ce sont les retards dans la prise de décision.

J'affirme qu'il y a des retards de paiements. Je puis vous citer le cas d'une femme qui attend depuis six mois.

Nous examinerons la chose de près.

Le problème que vous évoquez, M. Villiers, est beaucoup plus complexe pour les agriculteurs. C'est au niveau de la caisse, indépendante, que les AT-MP sont déterminés. Il faut donc engager la discussion au sein de la MSA. Une étude de l'agence française de sécurité sanitaire de l'environnement et du travail (Afsset) est en cours pour analyse. Tant que la MSA ne dispose pas de ses résultats, il est difficile de procéder comme pour les autres caisses.

La question de la double peine, à propos du versement de 100 millions, a été largement débattue à l'Assemblée nationale. Je partage l'avis d'Alain Vasselle : ces sommes pourraient tout aussi bien financer l'Apa ou la PCH.

Je partage, médicalement parlant, le constat de Mme Demontès : laisser supposer que l'on touche au forfait soins risquerait de susciter des sélections dans l'accueil des personnes âgées.

Oui, Mme Jarraud-Vergnolle, l'Ondam diminue, mais il est tout autrement bâti, à partir des seuls crédits nécessaires : on prend le compte exact des places nouvelles. La campagne budgétaire a été compliquée par la mise en place des ARS. La CNSA a débloqué 90 millions pour les places nouvelles : 30 millions en septembre, et 60 millions en octobre. Tout cela témoigne d'une prise de conscience.

C'est le passif à trois ou quatre ans que j'évoquais.

Les choses sont quelquefois difficiles à comprendre. Le financement des constructions est assuré soit par l'Ehpad, soit par les maisons du handicap. La partie financée par l'Etat doit être inscrite en dépense en totalité. Auparavant, pour une maison de quatre-vingts lits, les Drass ne disposaient pas de la totalité des crédits. On procédait par tranche, en prenant l'engagement de débloquer les crédits à trois ans pour la nouvelle tranche.

La difficulté tient au nouveau mode de calcul. Il ne suffit pas de mettre en réserve des places : il faut la garantie qu'elles seront financées au moment où elles deviendront effectives. Que reste-t-il, sinon, du principe de fonctionnalité ?

Ce sera obligatoire, puisqu'il faudra indiquer d'emblée un montant.

Il y a des crédits de paiement, mais aussi des autorisations d'engagement : les choses sont claires.

Mme Demontès m'a interpellé sur le transfert de cotisations chômage vers les cotisations vieillesse. Il n'est, fort heureusement, prévu qu'à compter de 2015. J'ai été le seul à dénoncer, au nom de notre commission, dès la fin 2001, les paramètres, à mon avis fantaisistes, qui avaient présidé à l'élaboration du premier rapport du conseil d'orientation des retraites (Cor). J'ai réitéré sur l'avant-projet du septième rapport, et dénoncé les conséquences politiques que pouvaient avoir les scenarios retenus. J'ai donc été étonné, hier, de voir quelqu'un qui a approuvé des deux mains tous ces rapports, dénoncer aujourd'hui la crédibilité des scénarios, au moment où s'engage la négociation avec l'Agirc-Arrco...

L'amendement n° 1 revient à la charge sur la question, déjà débattue l'an dernier, de l'augmentation de la CRDS pour alimenter la Cades : André Lardeux en a dénoncé les conséquences dans son rapport.

L'amendement n° 1 est adopté.

Il n'y a pas lieu de transférer le déficit de la branche AT-MP, pour 1,2 milliard, à la Cades, ainsi que l'a rappelé Gérard Dériot. Cela va à l'encontre de l'esprit d'une branche financée par cotisations. Tel est le sens de l'amendement n° 2.

L'amendement n° 2 est adopté.

L'amendement rédactionnel n° 3 est adopté.

L'amendement n° 4 est le pendant du premier présenté par Alain Vasselle, pour la CSG. Il vise à protéger les recettes de la branche famille.

L'amendement n° 4 est adopté.

L'amendement n° 5 renvoie, pour la gestion du FRR, la fixation des règles prudentielles à un arrêté interministériel au lieu d'un décret en Conseil d'Etat, proposition approuvée par le conseil de surveillance du fonds. Il supprime l'obligation pour les commissaires aux comptes d'émettre un rapport sur les comptes intermédiaires, superflue : les comptes du fonds sont certifiés chaque année.

L'amendement n° 5 est adopté.

L'amendement rédactionnel n° 6 est adopté.

L'amendement n° 7 engage une nouvelle étape sur les allègements de cotisation, dont nous obtenons cette année l'annualisation. Il vise à geler le seuil de sortie du dispositif à 1,6 Smic calculé sur le Smic en vigueur au 1er janvier 2010. On peut en attendre une recette supplémentaire de 100 millions en 2011, et qui ira croissant au fil des ans, pour atteindre, avec la baisse progressive du seuil, 9,2 milliards à terme. Le budget de l'Etat ne peut lui aussi qu'en tirer bénéfice puisque cela allègera sa compensation...

Ne serait-il pas plus prudent, pour éviter tout effet d'aubaine, de faire référence à un salaire annualisé plutôt qu'à un salaire mensuel pour ce qui concerne le Smic de référence ?

Je vous propose de geler le salaire de référence pour le calcul des allègements. Si on prend une référence annualisée, il faudra recalculer tous les ans la compensation.

Mais les entreprises peuvent contourner le dispositif en servant par exemple des primes de fin d'année...

L'annualisation s'appliquera. Par précaution je vais néanmoins faire vérifier la rédaction de l'amendement mais nous poursuivons le même objectif.

L'amendement n° 7 est adopté.

L'amendement n° 8 tire les conséquences de l'augmentation de la CRDS et de la compensation des allègements de charges. Le Gouvernement, en supprimant le panier de recettes de la sécurité sociale, rend vaine toute tentative de tracer clairement la compensation. Je propose donc de réécrire l'article en prévoyant que l'excédent sera attribué à la branche famille pour compenser l'insuffisance des recettes assises sur les contrats d'assurance, le reliquat de l'excédent étant ensuite destiné à la branche assurance maladie. Il y aura débat avec le Gouvernement : ce sera l'occasion de mettre en relief les effets pervers du dispositif en l'Etat.

L'amendement n° 8 est adopté.

L'amendement n° 9 supprime l'article 13 quater : inutile de prévoir un nouveau rapport alors que l'annexe 5 du projet fournit toutes les indications nécessaires.

L'amendement n° 5 est adopté.

L'article 17 permet de réintégrer les loyers des salariés et non-salariés agricoles dans les revenus soumis à cotisations sociale, sous réserve de renoncement à la « rente du sol ». L'amendement n° 14 réserve l'application de la mesure aux salariés, qui ne peuvent en aucun cas cumuler déduction des loyers et rente du sol.

L'amendement n° 14 est adopté.

L'amendement n° 15 concerne les médicaments orphelins. Il améliore la rédaction de l'article L. 138-10 du code de la sécurité sociale, pour éviter la notion, incertaine, de « chiffre d'affaires remboursable ». Il vise surtout à respecter la compétence du législateur en matière de fixation de l'assiette des impositions de toute nature et à revenir au seuil de 20 millions prévu dans le texte initial. Ce montant parait équilibré compte tenu du chiffre d'affaires des laboratoires, qui a atteint son rythme de croisière, et ne met pas en cause l'effort sur les autres médicaments, qui bénéficient encore d'une exemption de taxation.

Il n'existe que cinq ou six médicaments orphelins qui produisent un chiffre d'affaires important, et ce parce qu'on leur a trouvé d'autres applications. Il est normal que les laboratoires concernés soient taxés. Mais pour les autres, que l'on veut encourager à mener la recherche sur les maladies orphelines, le seuil de 20 millions est très faible. On risque de décourager certains laboratoires de se pencher sur le problème.

Nous aurons un débat en séance. La remarque de M. Barbier vaut qu'on la prenne en compte : si le Gouvernement estime que le dispositif n'est pas de nature à freiner la recherche...

Nous réservons en général notre vote, mais au cas particulier, certains des amendements du rapporteur général nous conviennent : ils sont parfois similaires à ceux que nous envisageons de déposer. Je regrette que nous ne les découvrions qu'aujourd'hui, à cause des conditions de travail qui nous sont faites. Nous devrions pouvoir nous concerter en amont de cette réunion.

Je rappelle que les textes financiers demeurent examinés en commission selon l'ancienne procédure. Vos amendements seront appelés en séance et examinés préalablement en commission.

Si l'on parvient à les déposer avant ce vendredi 11 heures, délai-limite qui nous est imposé. Le rapporteur général n'a pas les mêmes contraintes...

Nous n'avons reçu le texte voté par l'Assemblée nationale qu'hier soir, après son vote solennel. La plupart des amendements ont été mis au point cette nuit seulement. Je rappelle que le texte sera examiné en séance lundi, à partir de 14 heures 30. Il n'était pas possible de reporter au même lundi matin la date limite des amendements extérieurs, d'autant qu'il leur faut le visa du service de la séance après celui de la commission des finances avant qu'ils ne nous soient transmis. D'où la date limite du vendredi à 11 heures. Il vous reste deux jours.

Et trois nuits... Remercions.

Le rapporteur général n'a eu qu'une nuit...

N'est-il pas possible de fixer l'heure limite à 16 heures à tout le moins ?

Cela ne nous a pas été accordé, c'était pourtant mon intention. Nous aurons un court moment, avant la séance de lundi, pour examiner les motions. Puis la durée des suspensions de séance pour l'examen des amendements.

Le texte n'a été voté qu'hier après-midi à l'Assemblée nationale. Je vous demande d'insister, en conférence des présidents, pour allonger les temps d'examen. Nous ne pouvons pas être partout à la fois et nos conditions de travail sont insupportables.

On a perdu beaucoup de temps avec les retraites...

Vous savez comme moi que le calendrier prévisionnel était beaucoup trop court. La démocratie ne s'exprime pas dans la rue, mais au Parlement, dites-vous ? Laissez-lui donc alors le temps de travailler !

La conférence des présidents ne pouvait pas prévoir que nous aurions, sur les retraites, un débat si ralenti...

Ce n'est pas convenable de faire à nouveau travailler les mêmes sénateurs qui ont déjà assuré l'examen du projet de loi sur les retraites le week-end du 12 novembre, ce qui pourrait bien arriver.

Je rappelle que l'examen du projet de loi de finances et du projet de loi de financement de la sécurité sociale est encadré par des délais constitutionnels. L'ordre du jour a déjà prévu que nous travaillerions jusqu'au dimanche 14 novembre au soir. Cela dit, j'estime comme vous, que la charge est trop lourde...

L'amendement n° 15 est adopté.

Les avis de la HAS doivent pouvoir porter sur l'évolution des prix des médicaments.

L'amendement n° 16 est adopté.

Afin de faciliter les échanges entre les commissaires aux comptes et la Cour des comptes dans le cadre des missions de certification qu'elle exerce, l'amendement n° 19 permet l'extension, à la mission de certification des comptes des organismes de sécurité sociale, de la levée du secret professionnel des commissaires aux comptes à l'égard de la Cour, et inversement. Les modalités de ce transfert d'information seront précisées par décret en Conseil d'Etat.

L'amendement n° 19 est adopté.

L'amendement n° 20 vise à garantir que les mesures de redressement proposées pour assurer le respect de l'Ondam auront un impact financier égal au risque de dépassement évalué par le comité d'alerte.

L'amendement n° 20 est adopté.

Le Président de la République et le Gouvernement ont approuvé les conclusions du rapport Briet qui recommande l'abaissement progressif du seuil d'alerte à 0,5 %. L'amendement n° 21 vise à inscrire cet engagement dans la loi et à le rendre applicable dès 2011.

L'amendement n° 21 est adopté.

L'amendement n° 21 vise à rendre systématique l'avis du comité d'alerte sur les hypothèses de construction de l'Ondam pour l'année à venir, avant que le Parlement n'adopte le projet de loi de financement de la sécurité sociale.

L'amendement n° 22 est adopté.

L'amendement n° 23 vise à ramener de six à cinq mois le délai d'entrée en vigueur des mesures conventionnelles de revalorisation tarifaire, tout en le faisant courir à compter de la conclusion des accords. Cela me semble plus rationnel que ce que souhaitait le député Door.

L'amendement n° 23 est adopté.

L'amendement n° 25 est de cohérence avec les dispositions votées dans la loi HPST. Il supprime la dégressivité de l'indemnité versée aux professionnels de santé qui se refusent à exercer dans les zones sous-dotées. Je ne suis pas très favorable à cette suppression... mais je suis rapporteur général.

L'amendement n° 25 est adopté.

Cet article concerne les regroupements de pharmacies d'officine : il introduit une disposition non point alternative, mais de complément : l'amendement n° 26 est rédactionnel.

Le fond du texte n'est donc pas modifié ?

L'amendement n° 26 est adopté.

L'amendement n° 27 supprime, comme je l'avais fait l'an dernier, l'inscription nouvelle des « quasi génériques » au répertoire des génériques : il y aurait là un risque pour les patients.

De quels médicaments s'agit-il ?

Ils leur sont simplement assimilés, pour des raisons historiques.

L'amendement n° 27 est adopté.

L'amendement n° 28 supprime les alinéas qui autorisent le fonds des actions non conventionnelles à participer à des actions d'accompagnement de l'informatisation des médecins : le financement est possible sans cette précision. Rien n'empêche de surcroît, dans la négociation conventionnelle, de prévoir de tels financements.

L'amendement n° 28 est adopté.

La très grande diversité des dispositifs médicaux incite à porter une attention particulière à la rédaction de cet article. L'amendement n° 29 en propose la suppression pour laisser à la réflexion le temps de se poursuivre.

L'amendement n° 29 est adopté.

L'amendement n° 30 vise à accélérer la facturation individuelle par les hôpitaux.

L'amendement n° 30 est adopté.

L'amendement n° 31 est de la même veine : il demande la remise d'un rapport sur l'expérimentation de la facture individuelle.

L'amendement n° 31 est adopté.

L'amendement n° 32 concerne l'aide médicale d'Etat (AME). J'entends interpeller Mme Bachelot sur la diversité des tarifs retenus en y mettant un peu d'ordre, pour éviter que l'assurance maladie ne supporte des coûts hors tarification.

L'amendement n° 32 est adopté.

L'amendement n° 33 vise à sécuriser l'environnement sanitaire des maisons de naissance : la HAS devra établir un cahier des charges préalable à l'expérimentation et donnera un avis conforme à la liste des maisons de naissance autorisées à fonctionner.

Je suis opposé à cet article, dont je proposerai la suppression.

Je m'étonne de cette proposition. Un bon nombre de maternités ont été fermées, notamment en milieu rural, parce qu'on estimait qu'elles ne pratiquaient pas suffisamment d'accouchements et on nous propose ici de les remplacer par des structures qui ne présentent aucune garantie de sécurité, à mon sens, du suivi des naissances, pour la mère et l'enfant.

Il est dangereux d'avancer sur les maisons de naissance alors que la mortalité infantile remonte. Ce n'est pas parce que la ministre de la santé se laisse convaincre par les modes « bobo » que l'on doit la suivre.

D'autant que les femmes ont leurs enfants de plus en plus tardivement : il y a plus de risques.

Je prends acte du vote de l'Assemblée nationale, qui a finalement maintenu cette expérimentation, tout en étant sensible à vos préoccupations : c'est bien pourquoi je vous propose d'améliorer la sécurité de ces structures. Ce n'est pas en le repoussant que le problème sera réglé. Mieux vaut, à mon sens, l'adopter ici et voter contre l'article 40 en séance.

A moins que le rapporteur général ne présente immédiatement un amendement de suppression de l'article 40, comme cela est son droit le plus strict...

Si je ne l'ai pas fait, c'est qu'il me paraît important que le sujet soit abordé en séance.

Le débat aura lieu de toute façon, puisque vous y présentez un amendement. Mais si nous l'adoptions en commission, cela revient à accepter implicitement le bien-fondé de l'article 40 dans son principe.

Je dépose un amendement de suppression.

Egalement.

Les membres du groupe socialiste également.

Les membres du groupe CRC-SPG déposent aussi un amendement de suppression.

Les amendements de suppression sont adoptés.

L'amendement n° 36 vise à permettre le développement expérimental de nouveaux modes de prise en charge, en « centres autonomes » pour la chirurgie ambulatoire, notamment la cataracte.

Qu'est-ce donc qu'un « centre autonome » ?

Hors hôpital.

On va faire donc de la médecine partout en dehors de structures médicales ! Nous avons évité cela l'an dernier. Je n'ai pas changé de position. Je voterai contre l'amendement.

Mon raisonnement est le même.

Sont-ce, comme pour les quasi-génériques, des lieux dont on sort « quasi guéri » ?...

Des mesures de sécurité sont prévues. Il ne s'agit que d'une expérimentation, à l'initiative de l'Uncam, pour une période qui ne pourra être supérieure à trois ans ; un décret, enfin, fixera les modalités d'agrément, après visite de conformité. Il me semble que ce sont là d'importantes garanties, propres à éviter tout risque aux patients. A chacun de décider, en son âme et conscience.

On nous demande beaucoup de nous prononcer sur des questions qui relèvent de la sphère médicale : « centres autonomes », « maison de naissance », « quasi-génériques »...

De fait, ces dispositions auraient mieux leur place dans une loi sur la santé publique que dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale. C'est dire qu'elles ne sont envisagées que sous l'angle financier. Pourquoi ne pas placer au sein de l'hôpital, dans un environnement sûr, ces nouveaux modes de prise en charge ?

Des ophtalmologues veulent opérer dans leurs locaux, dans des conditions de sécurité fixées sur le papier mais pas dépourvues de risques. La difficulté est que l'on ouvre une brèche, avec un petit « notamment », où d'autres pratiques pourraient bien s'engouffrer. Je songe à la chirurgie esthétique, à des actes pouvant même requérir une anesthésie générale... On impose aux établissements hospitaliers des règles strictes de sécurité et ici, on ouvre une exception. C'est dangereux. Ce n'est en tout Etat de cause pas à l'Uncam de décider. Et si la HAS donne son feu vert, que devient la réglementation dans le cadre hospitalier ?...

Tout le monde sait bien de quoi on parle. Je connais à Lyon des vingtaines de centres d'ophtalmologie et de cabinets dentaires.... qui ne sont rien d'autre que des usines à faire de l'argent.

Je pense aux avortements. L'hôpital a de plus en plus de mal à proposer des créneaux pour les femmes qui souhaitent une IVG... Devra-t-on en revenir à des pratiques que l'on croyait d'une autre époque ?

On exige de l'hôpital qu'il respecte des normes strictes et voilà qu'on les abandonne ici. C'est un vrai paradoxe. Il sera difficile d'imposer, dans les établissements, des normes strictes, qui représentent une part importante de leurs dépenses.

Je comprends vos arguments mais pourquoi s'arc-bouter contre les expérimentations en santé ? J'ai la faiblesse de penser que la HAS est un organisme sérieux, qui assure la certification des établissements et agit avec grand soin dans la délivrance des accords. J'ajoute que ce type d'expérience existe à l'étranger. Je dois bien constater qu'une majorité des parlementaires que nous sommes n'est pas prête à prendre de risque mais l'intérêt de cet amendement est d'ouvrir un débat sur ce sujet qui, à défaut, n'aura pas lieu. Il eût pourtant été fructueux d'entendre vos remarques pertinentes. Rien ne vous interdit de sous-amender cet amendement, en confiant l'initiative à certains établissements de santé. Voyez la psychiatrie : on a su y sécuriser des actes aujourd'hui pratiqués dans des appartements thérapeutiques... Je tiens que l'idée de l'expérimentation mérite un débat, y compris pour alerter le Gouvernement sur la question de la sécurité.

Rien n'interdit au rapporteur de présenter cet amendement à titre personnel, pour la séance publique.

Je suis intervenue à de multiples reprises sur la question des dialyses. Je considère qu'il est effectivement important de discuter ici sur l'amendement pour montrer l'intérêt que la commission y porte.

Je soutiens le rapporteur général. Je souhaite que la discussion ait lieu en séance. Je voterai l'amendement.

Je sais que le rapporteur général précisera en séance que cette disposition a suscité un large débat en commission.

L'amendement n° 36 est adopté.

J'ai été battu en CMP, l'an dernier, lorsque j'ai voulu ramener de 2018 à 2014 l'horizon de la convergence. Je propose ici d'introduire la notion de progressivité dans la convergence. Deux modalités sont envisageables et je vous propose de choisir celle qui vous semble la meilleure : soit la convergence d'au moins 10 % de GHM supplémentaires chaque année, c'est l'amendement n° 37 ; soit une progressivité plus lente au départ et plus rapide à la fin, comme le prévoit l'amendement n° 38. Peut-être pourrions-nous voter le premier et garder le second comme solution de repli.

L'amendement n° 37 est adopté.

L'amendement n° 38 tombe.

L'amendement n° 39 demande un rapport du Gouvernement sur l'application, par les ARS, de la sanction prévue à l'article L. 162 30-2 du code de la sécurité sociale.

L'amendement n° 39 est adopté.

L'amendement rédactionnel n° 40 est adopté.

L'amendement n° 41 supprime une condition préjudiciable à l'efficacité du contrôle de la délivrance de médicaments.

L'amendement n° 41 est adopté.

L'amendement n° 43 vise à identifier clairement, au sein des sous-objectifs de l'Ondam, les dépenses prescrites par les établissements de santé qui pèsent en réalité sur les dépenses de soins de ville.

L'amendement n° 43 est adopté.

L'Assemblée nationale a reporté à 2013 la possibilité pour les groupements de coopération médico-sociaux d'exercer pour le compte de leurs membres les activités de pharmacie à usage intérieur. L'amendement n° 44 supprime cette disposition singulière.

L'amendement n° 44 est adopté.

L'amendement n° 45 précise que les interventions des professionnels libéraux dans les établissements médico-sociaux ne peuvent être qualifiées d'activité salariée : le Gouvernement s'était engagé à trouver une solution au Sénat. Nous aimerions l'entendre.

L'amendement n° 45 est adopté.

L'amendement n° 46 vise à revenir à la rédaction actuelle du champ des actions de formation professionnelle que les assurés peuvent suivre durant leur arrêt de travail : le texte qui nous est soumis est trop restrictif.

L'amendement n° 46 est adopté.

L'amendement n° 47 supprime la contribution pour 2011 de l'assurance maladie à l'Eprus, afin de conserver l'équilibre avec le financement apporté par l'Etat, à 170 millions de dotation.

L'amendement n° 47 est adopté.

L'amendement n° 48 vise à mieux identifier l'enveloppe des Migac.

L'amendement n° 48 est adopté.

L'Odam regroupe les activités de psychiatrie, de soins de suite ou de réadaptation des établissements publics et privés à but non lucratif : pour plus de transparence, le rapport Briet recommande qu'il soit fixé, non par l'Etat, mais par le projet de loi de financement de la sécurité sociale. L'amendement n° 49 en prend acte.

L'amendement n° 49 est adopté.

Même traitement pour l'objectif quantifié national avec mon amendement n° 50.

L'amendement n° 50 est adopté.

L'amendement n° 51 vise à assurer l'information du Parlement sur le Fmespp.

L'amendement n° 51 est adopté.

L'amendement n° 52 vise à modifier le mécanisme de déchéance des fonds non délégués en prévoyant que les crédits déchus ne seront pas restitués au fonds, mais à ses financeurs, les régimes d'assurance obligatoire, pour être utilisés conformément à leur objet.

L'amendement n° 52 est adopté.

L'amendement n° 53 prévoit un décret déterminant les conditions harmonisées de prise en charge de l'Acaata par les différents régimes.

L'amendement n° 53 est adopté.

L'amendement n° 54 vise à lutter contre la fraude dans les déclarations des employeurs en matière d'accidents du travail.

L'amendement n° 54 est adopté.

L'amendement n° 55 harmonise le calcul des pensions d'invalidité entre les différents régimes.

L'amendement n° 55 est adopté.

L'amendement n° 56 confirme le droit pour les assistants maternels travaillant en Mam, d'accéder au prêt à l'amélioration de l'habitat.

L'amendement n° 56 est adopté.

L'amendement n° 57 supprime cet article, qui, traitant d'un conflit entre l'Etat et les départements que l'on cherche à régler sur le dos des familles, n'a pas sa place dans un projet de loi de financement de la sécurité sociale.

L'amendement n° 57 est adopté.

L'amendement n° 58 supprime le rapport demandé par l'Assemblée nationale : l'information sur les congés pour grossesse pathologique est déjà disponible.

L'amendement n° 58 est adopté.

Opérer une ponction sur les ressources de la sécurité sociale pour alimenter un fonds d'études sur les ressources humaines ne me parait pas justifié. L'amendement n° 59 propose la suppression de cet article introduit à l'Assemblée nationale.

L'amendement n° 59 est adopté.

Je ne suis pas favorable à la disposition introduite à l'Assemblée nationale visant à restreindre les circonstances entraînant la sanction des établissements ne respectant pas la T2A. D'où l'amendement de suppression n° 60.

L'amendement n° 60 est adopté.

L'amendement n° 61 organise l'unification de la jurisprudence dans l'application des procédures de pénalités prévues aux articles L. 162-1-14 à L. 162-5 du code de la sécurité sociale.

L'amendement n° 61 est adopté.

L'ensemble du projet de loi de financement est adopté, tel que modifié par les amendements précédemment retenus.