Intervention de Alain Vasselle

a d'abord rappelé que l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale conduit à analyser un ensemble de plus de 400 milliards d'euros, bien supérieur aux 275 milliards du budget de l'Etat. Il concerne les finances des quatre branches de la sécurité sociale - la maladie, la vieillesse, la famille et les accidents du travail-maladies professionnelles, les comptes de la « branche » recouvrement, les dépenses à caractère médico-social incluses dans la branche maladie, ainsi que les comptes de divers organismes qui contribuent au financement de la protection sociale, comme le fonds de solidarité vieillesse (FSV) ou le fonds de financement des prestations sociales des non salariés agricoles (Ffipsa).

Le projet de loi de financement est divisé en quatre parties. La première est consacrée à l'exercice clos, soit 2007, pour laquelle le Parlement vote des tableaux d'équilibre définitifs ; la deuxième est relative à l'année en cours, soit 2008, pour laquelle sont votées des prévisions rectifiées ; la troisième partie est consacrée aux recettes et la quatrième aux dépenses pour l'année à venir, c'est-à-dire 2009.

Cette approche sur trois années, instituée par la loi organique du 2 août 2005, a indéniablement renforcé les moyens d'appréciation et de contrôle des finances sociales.

A cette structure s'ajoute un cadrage pluriannuel qui est l'une des particularités du projet de loi de financement ; il figure dans l'annexe B du projet de loi.

Cette année, le cadrage a été établi parallèlement à la loi de programmation des finances publiques. Les hypothèses retenues sont assez volontaristes : 1 % pour la croissance en 2009 et 2,5 % les trois années suivantes, une augmentation de 3,5 % pour la masse salariale en 2009 et de 4,6 % pour les trois années suivantes. Le contexte économique difficile et incertain actuel incite cependant à être moins optimiste et l'ensemble des instituts de prévision éprouve des difficultés en ce moment pour élaborer des prévisions fiables, que ce soit pour le moyen terme ou simplement pour l'année 2009.

Aussi, en fixant un objectif de retour à l'équilibre des comptes du régime général en 2012, ce cadrage a au moins le mérite de tracer une trajectoire et de faire apparaitre les contraintes et les difficultés du respect de l'objectif.

Puis M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a présenté les grands équilibres du projet de loi. Le dérapage des comptes constaté en 2007, avec un déficit du régime général de 9,5 milliards d'euros, est le résultat, à la fois, d'une progression supérieure à 6 % des dépenses d'assurance vieillesse, en raison de l'importance de l'effet démographique, et d'un dépassement de l'Ondam, de plus de 3 milliards, dû essentiellement à une forte progression des soins de ville en dépit des mesures décidées à la suite du comité d'alerte du printemps 2007, qui ont légèrement enrayé la tendance. Cette progression des dépenses n'a pu être entièrement compensée par la hausse des recettes, pourtant très dynamique en 2007, notamment grâce à l'augmentation de 4,8 % de la masse salariale.

Pour 2008, le projet de loi de financement de l'an dernier visait à ramener le déficit du régime général à moins de 9 milliards d'euros, deux branches restant déficitaires, la maladie, pour 4,3 milliards, et la vieillesse, pour 5,1 milliards.

Le projet de loi de cette année ne rectifie pas ce résultat : il propose de maintenir le déficit de 2008 à 8,9 milliards d'euros. La bonne tenue des recettes en est la raison principale car, du côté des dépenses, le déficit de la branche vieillesse s'est dégradé plus que prévu pour atteindre 5,7 milliards. La maladie a, pour sa part, poursuivi son redressement, l'Ondam devant contenir sa progression à 3,3 % par rapport à 2007, grâce aux effets conjugués du plan d'économies et de la mise en place des franchises.

En 2009, l'effort de redressement structurel se poursuit, avec un déficit du régime général fixé à 8,6 milliards. Si aucune mesure n'était prise, ce déficit atteindrait en réalité près de 15 milliards.

Trois leviers sont actionnés pour effectuer ce redressement financier : un assainissement des comptes, la maîtrise des dépenses et la sécurisation des recettes.

En ce qui concerne l'assainissement des comptes, le texte propose trois séries de mesures : la reprise par la Cades de 27 milliards de dettes accumulées au titre des branches maladie et vieillesse et du FSV ; la suppression du Ffipsa ; une mise à niveau des dotations budgétaires relatives aux exonérations ciblées et à certaines prestations sociales.

Le deuxième levier du redressement est celui de la maîtrise des dépenses. Plus de 3 milliards d'euros d'économies sont prévus, dont 1 milliard au titre des frais financiers, grâce à la reprise de la dette accumulée par la Cades, et 2 milliards sur les dépenses d'assurance maladie.

L'Ondam est fixé à 157,6 milliards d'euros pour 2009, soit un taux de progression de 3,3 %, un objectif qui parait raisonnable et atteignable si les efforts de mobilisation des marges d'efficience qui existent dans le domaine des soins de ville, comme à l'hôpital ou dans la gestion des risques, sont réellement mis en oeuvre.

Le troisième pilier du redressement est celui de la sécurisation des recettes. Il comporte trois volets dans le projet de loi de financement et d'abord une prévision de croissance, certes plus faible mais néanmoins encore soutenue, de la masse salariale à 3,5 %. Or, les trois quarts des recettes de la sécurité sociale dépendent de cette assiette : un point en moins dans la progression de la masse salariale représente 1,8 à 2 milliards de moindres recettes pour le régime général. Le deuxième volet consiste à effectuer un redéploiement de recettes au sein de la sphère sociale, pour 1,7 milliard, essentiellement au profit de la branche vieillesse, avec le transfert de l'intégralité des majorations de pensions pour enfants, d'ici à 2011, de la branche famille vers la branche vieillesse et une hausse de la cotisation vieillesse gagée sur une baisse de la cotisation d'assurance chômage. Enfin, des recettes nouvelles sont prévues à hauteur d'1,4 milliard d'euros, dont 1 milliard au titre de la hausse de la taxe sur le chiffre d'affaires santé des organismes complémentaires et 400 millions au titre du forfait social de 2 % sur un certain nombre d'assiettes exemptées de cotisations sociales (intéressement, participation, épargne salariale, retraites supplémentaires).

Puis M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a rappelé qu'au mois de juillet dernier, lors du débat d'orientation des finances sociales, la commission avait identifié, d'une part, trois questions à résoudre de manière urgente, d'autre part, la nécessité d'engager rapidement un certain nombre de réformes à caractère plus structurel.

Dans le cadre du projet de loi de financement pour 2009, le Gouvernement règle en partie les trois problèmes jugés urgents avant l'été. Le premier est celui du traitement des déficits accumulés. Le transfert à la Cades de 27 milliards d'euros, au titre des branches maladie et vieillesse et du FSV, répond à cette nécessité. Conformément à l'obligation organique d'un transfert simultané de ressources pour ne pas allonger la durée de vie de la dette actuellement gérée par la Cades, le Gouvernement prévoit de prélever 0,2 point de CSG sur les recettes du FSV qui, de ce fait, renoue avec le déficit, et de l'affecter à la Cades. Même si ce montage assure à la Cades une ressource dynamique, il aurait été plus simple de majorer la CRDS, recette exclusive de la Cades, de 0,2 point, quitte à diminuer le taux de la CSG pour éviter d'accroitre les prélèvements globaux.

La deuxième question traitée, du moins en partie, est celle du Ffipsa. La suppression de ce fonds, qui assure le financement du régime des exploitants agricoles, doit intervenir le 1er janvier 2009. Sa dette accumulée, soit 7,5 milliards d'euros, sera reprise par l'Etat. La branche maladie sera intégrée financièrement à la caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) à laquelle est affectée une recette de l'Etat - la taxe sur les véhicules de société - pour financer le déficit de la branche, soit environ 1,2 milliard. La branche vieillesse restera, elle, gérée par la caisse centrale de la mutualité sociale agricole (CCMSA) et son traitement devrait intervenir en 2010, ce qui nécessitera de trouver une recette pour financer son déficit de 1,5 milliard.

Le troisième sujet est celui de la clarification des relations entre l'Etat et la sécurité sociale. Beaucoup de progrès ont été faits en la matière, notamment grâce à une meilleure budgétisation des besoins, tant pour les prestations versées pour le compte de l'Etat que pour la compensation des exonérations ciblées. Mais ces efforts n'ont pas totalement empêché la reconstitution d'une dette de l'Etat à l'égard de la sécurité sociale, évaluée pour les exercices 2007 et 2008 à 3,5 milliards pour le régime général et à 1 milliard pour les autres régimes. Une partie de cette dette devrait être réglée dans le cadre du collectif budgétaire de fin d'année.

En revanche, et cela est très satisfaisant, les allégements de charges sociales sont correctement compensés par le panier fiscal prévu en loi de finances, tant au titre des allégements dits Fillon, soit 23,4 milliards d'euros, que pour ceux liés aux heures supplémentaires de la loi Tepa, soit 3,14 milliards d'euros.

a alors présenté ses observations sur les réformes à caractère plus structurel, plus que jamais indispensables selon lui. Elles exigent, pour l'assurance maladie, d'aller au-delà du plan d'économies et donc, d'une part, d'engager une véritable réforme de l'hôpital, d'autre part, de lancer une réflexion approfondie sur la prise en charge des affections de longue durée (ALD). Pour la branche vieillesse, il convient de réfléchir rapidement au meilleur moyen de sauver notre régime. Enfin, pour faire face à des dépenses croissantes, notamment en matière de santé et de vieillesse (et cette tendance ne pourra pas être inversée, elle sera au mieux infléchie), il manque à la sécurité sociale une source de financement à la fois pérenne et dynamique.

Il est donc impératif de préserver les ressources actuelles, mais aussi de réfléchir à la mobilisation de nouvelles ressources. C'est pourquoi, après avoir proposé une taxation des stock-options en 2006, puis l'instauration d'une « flat tax » en 2007, il parait utile de continuer à ouvrir des perspectives. Des amendements auront donc cet objet afin, notamment, d'étendre le forfait social à l'ensemble de l'assiette aujourd'hui exemptée de cotisations et charges sociales, de mieux cibler le bénéfice des allégements généraux de charges sociales, de prévoir une hausse des droits sur les tabacs à l'instar de ce qui est prévu pour les droits sur les alcools.

Par ailleurs, dans le souci de renforcer l'autonomie financière de la sécurité sociale, il convient de proposer la suppression de l'article 22 du texte qui demande d'approuver la non-compensation à la sécurité sociale de sept mesures d'exonérations de charges.

Puis M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a abordé le volet assurance maladie du projet de loi. Pour respecter un Ondam à 157,6 milliards d'euros, la branche maladie dispose de recettes nouvelles, soit 1,6 milliard, et devra faire des économies à hauteur de 2,2 milliards, principalement obtenues par la maîtrise médicalisée conventionnelle et une action sur le prix des médicaments.

Le Gouvernement souhaite ainsi réduire le déficit de la branche de 600 millions d'euros, en le ramenant de 4 milliards à 3,4 milliards à la fin 2009. Cet effort peut paraître modeste, mais sans intervention du Gouvernement, le déficit de l'assurance maladie se serait élevé à 7,6 milliards.

Le contenu de la section relative aux dépenses d'assurance maladie est moins médiatique que l'année dernière, mais comporte plusieurs mesures à caractère technique importantes.

La première concerne la participation des organismes complémentaires d'assurance maladie aux négociations conventionnelles régissant les relations entre l'assurance maladie et les professionnels de santé. Cette participation sera même obligatoire lorsque l'assurance maladie ne rembourse qu'une part minoritaire de la dépense, les soins dentaires et optiques par exemple. L'objectif est de rechercher une meilleure articulation des interventions du régime obligatoire et des régimes complémentaires.

Une deuxième mesure prévoit de recourir aux référentiels validés par la Haute Autorité de santé pour optimiser l'organisation des soins : les prestations qui divergeront des recommandations de la HAS seront soumises à un accord préalable de l'assurance maladie.

Le projet de loi comporte également un ensemble de mesures relatives aux établissements de santé permettant de modifier les modalités de régulation des dépenses hospitalières en cours d'année, de renforcer les compétences des directeurs d'agence régionale d'hospitalisation, enfin de créer une agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux qui regroupera la mission pour l'appui à l'investissement hospitalier (Mainh) et la mission nationale d'expertise et d'audits hospitalier (Meah). Une dernière mesure peut encore être évoquée : les nouvelles compétences confiées à l'office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (Oniam) pour le règlement à l'amiable des litiges nés des contaminations transfusionnelles par le virus de l'hépatite C.