a d'abord rappelé que l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale conduit à analyser un ensemble de plus de 400 milliards d'euros, bien supérieur aux 275 milliards du budget de l'Etat. Il concerne les finances des quatre branches de la sécurité sociale - la maladie, la vieillesse, la famille et les accidents du travail-maladies professionnelles, les comptes de la « branche » recouvrement, les dépenses à caractère médico-social incluses dans la branche maladie, ainsi que les comptes de divers organismes qui contribuent au financement de la protection sociale, comme le fonds de solidarité vieillesse (FSV) ou le fonds de financement des prestations sociales des non salariés agricoles (Ffipsa).

Le projet de loi de financement est divisé en quatre parties. La première est consacrée à l'exercice clos, soit 2007, pour laquelle le Parlement vote des tableaux d'équilibre définitifs ; la deuxième est relative à l'année en cours, soit 2008, pour laquelle sont votées des prévisions rectifiées ; la troisième partie est consacrée aux recettes et la quatrième aux dépenses pour l'année à venir, c'est-à-dire 2009.

Cette approche sur trois années, instituée par la loi organique du 2 août 2005, a indéniablement renforcé les moyens d'appréciation et de contrôle des finances sociales.

A cette structure s'ajoute un cadrage pluriannuel qui est l'une des particularités du projet de loi de financement ; il figure dans l'annexe B du projet de loi.

Cette année, le cadrage a été établi parallèlement à la loi de programmation des finances publiques. Les hypothèses retenues sont assez volontaristes : 1 % pour la croissance en 2009 et 2,5 % les trois années suivantes, une augmentation de 3,5 % pour la masse salariale en 2009 et de 4,6 % pour les trois années suivantes. Le contexte économique difficile et incertain actuel incite cependant à être moins optimiste et l'ensemble des instituts de prévision éprouve des difficultés en ce moment pour élaborer des prévisions fiables, que ce soit pour le moyen terme ou simplement pour l'année 2009.

Aussi, en fixant un objectif de retour à l'équilibre des comptes du régime général en 2012, ce cadrage a au moins le mérite de tracer une trajectoire et de faire apparaitre les contraintes et les difficultés du respect de l'objectif.

Puis M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a présenté les grands équilibres du projet de loi. Le dérapage des comptes constaté en 2007, avec un déficit du régime général de 9,5 milliards d'euros, est le résultat, à la fois, d'une progression supérieure à 6 % des dépenses d'assurance vieillesse, en raison de l'importance de l'effet démographique, et d'un dépassement de l'Ondam, de plus de 3 milliards, dû essentiellement à une forte progression des soins de ville en dépit des mesures décidées à la suite du comité d'alerte du printemps 2007, qui ont légèrement enrayé la tendance. Cette progression des dépenses n'a pu être entièrement compensée par la hausse des recettes, pourtant très dynamique en 2007, notamment grâce à l'augmentation de 4,8 % de la masse salariale.

Pour 2008, le projet de loi de financement de l'an dernier visait à ramener le déficit du régime général à moins de 9 milliards d'euros, deux branches restant déficitaires, la maladie, pour 4,3 milliards, et la vieillesse, pour 5,1 milliards.

Le projet de loi de cette année ne rectifie pas ce résultat : il propose de maintenir le déficit de 2008 à 8,9 milliards d'euros. La bonne tenue des recettes en est la raison principale car, du côté des dépenses, le déficit de la branche vieillesse s'est dégradé plus que prévu pour atteindre 5,7 milliards. La maladie a, pour sa part, poursuivi son redressement, l'Ondam devant contenir sa progression à 3,3 % par rapport à 2007, grâce aux effets conjugués du plan d'économies et de la mise en place des franchises.

En 2009, l'effort de redressement structurel se poursuit, avec un déficit du régime général fixé à 8,6 milliards. Si aucune mesure n'était prise, ce déficit atteindrait en réalité près de 15 milliards.

Trois leviers sont actionnés pour effectuer ce redressement financier : un assainissement des comptes, la maîtrise des dépenses et la sécurisation des recettes.

En ce qui concerne l'assainissement des comptes, le texte propose trois séries de mesures : la reprise par la Cades de 27 milliards de dettes accumulées au titre des branches maladie et vieillesse et du FSV ; la suppression du Ffipsa ; une mise à niveau des dotations budgétaires relatives aux exonérations ciblées et à certaines prestations sociales.

Le deuxième levier du redressement est celui de la maîtrise des dépenses. Plus de 3 milliards d'euros d'économies sont prévus, dont 1 milliard au titre des frais financiers, grâce à la reprise de la dette accumulée par la Cades, et 2 milliards sur les dépenses d'assurance maladie.

L'Ondam est fixé à 157,6 milliards d'euros pour 2009, soit un taux de progression de 3,3 %, un objectif qui parait raisonnable et atteignable si les efforts de mobilisation des marges d'efficience qui existent dans le domaine des soins de ville, comme à l'hôpital ou dans la gestion des risques, sont réellement mis en oeuvre.

Le troisième pilier du redressement est celui de la sécurisation des recettes. Il comporte trois volets dans le projet de loi de financement et d'abord une prévision de croissance, certes plus faible mais néanmoins encore soutenue, de la masse salariale à 3,5 %. Or, les trois quarts des recettes de la sécurité sociale dépendent de cette assiette : un point en moins dans la progression de la masse salariale représente 1,8 à 2 milliards de moindres recettes pour le régime général. Le deuxième volet consiste à effectuer un redéploiement de recettes au sein de la sphère sociale, pour 1,7 milliard, essentiellement au profit de la branche vieillesse, avec le transfert de l'intégralité des majorations de pensions pour enfants, d'ici à 2011, de la branche famille vers la branche vieillesse et une hausse de la cotisation vieillesse gagée sur une baisse de la cotisation d'assurance chômage. Enfin, des recettes nouvelles sont prévues à hauteur d'1,4 milliard d'euros, dont 1 milliard au titre de la hausse de la taxe sur le chiffre d'affaires santé des organismes complémentaires et 400 millions au titre du forfait social de 2 % sur un certain nombre d'assiettes exemptées de cotisations sociales (intéressement, participation, épargne salariale, retraites supplémentaires).

Puis M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a rappelé qu'au mois de juillet dernier, lors du débat d'orientation des finances sociales, la commission avait identifié, d'une part, trois questions à résoudre de manière urgente, d'autre part, la nécessité d'engager rapidement un certain nombre de réformes à caractère plus structurel.

Dans le cadre du projet de loi de financement pour 2009, le Gouvernement règle en partie les trois problèmes jugés urgents avant l'été. Le premier est celui du traitement des déficits accumulés. Le transfert à la Cades de 27 milliards d'euros, au titre des branches maladie et vieillesse et du FSV, répond à cette nécessité. Conformément à l'obligation organique d'un transfert simultané de ressources pour ne pas allonger la durée de vie de la dette actuellement gérée par la Cades, le Gouvernement prévoit de prélever 0,2 point de CSG sur les recettes du FSV qui, de ce fait, renoue avec le déficit, et de l'affecter à la Cades. Même si ce montage assure à la Cades une ressource dynamique, il aurait été plus simple de majorer la CRDS, recette exclusive de la Cades, de 0,2 point, quitte à diminuer le taux de la CSG pour éviter d'accroitre les prélèvements globaux.

La deuxième question traitée, du moins en partie, est celle du Ffipsa. La suppression de ce fonds, qui assure le financement du régime des exploitants agricoles, doit intervenir le 1er janvier 2009. Sa dette accumulée, soit 7,5 milliards d'euros, sera reprise par l'Etat. La branche maladie sera intégrée financièrement à la caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) à laquelle est affectée une recette de l'Etat - la taxe sur les véhicules de société - pour financer le déficit de la branche, soit environ 1,2 milliard. La branche vieillesse restera, elle, gérée par la caisse centrale de la mutualité sociale agricole (CCMSA) et son traitement devrait intervenir en 2010, ce qui nécessitera de trouver une recette pour financer son déficit de 1,5 milliard.

Le troisième sujet est celui de la clarification des relations entre l'Etat et la sécurité sociale. Beaucoup de progrès ont été faits en la matière, notamment grâce à une meilleure budgétisation des besoins, tant pour les prestations versées pour le compte de l'Etat que pour la compensation des exonérations ciblées. Mais ces efforts n'ont pas totalement empêché la reconstitution d'une dette de l'Etat à l'égard de la sécurité sociale, évaluée pour les exercices 2007 et 2008 à 3,5 milliards pour le régime général et à 1 milliard pour les autres régimes. Une partie de cette dette devrait être réglée dans le cadre du collectif budgétaire de fin d'année.

En revanche, et cela est très satisfaisant, les allégements de charges sociales sont correctement compensés par le panier fiscal prévu en loi de finances, tant au titre des allégements dits Fillon, soit 23,4 milliards d'euros, que pour ceux liés aux heures supplémentaires de la loi Tepa, soit 3,14 milliards d'euros.

a alors présenté ses observations sur les réformes à caractère plus structurel, plus que jamais indispensables selon lui. Elles exigent, pour l'assurance maladie, d'aller au-delà du plan d'économies et donc, d'une part, d'engager une véritable réforme de l'hôpital, d'autre part, de lancer une réflexion approfondie sur la prise en charge des affections de longue durée (ALD). Pour la branche vieillesse, il convient de réfléchir rapidement au meilleur moyen de sauver notre régime. Enfin, pour faire face à des dépenses croissantes, notamment en matière de santé et de vieillesse (et cette tendance ne pourra pas être inversée, elle sera au mieux infléchie), il manque à la sécurité sociale une source de financement à la fois pérenne et dynamique.

Il est donc impératif de préserver les ressources actuelles, mais aussi de réfléchir à la mobilisation de nouvelles ressources. C'est pourquoi, après avoir proposé une taxation des stock-options en 2006, puis l'instauration d'une « flat tax » en 2007, il parait utile de continuer à ouvrir des perspectives. Des amendements auront donc cet objet afin, notamment, d'étendre le forfait social à l'ensemble de l'assiette aujourd'hui exemptée de cotisations et charges sociales, de mieux cibler le bénéfice des allégements généraux de charges sociales, de prévoir une hausse des droits sur les tabacs à l'instar de ce qui est prévu pour les droits sur les alcools.

Par ailleurs, dans le souci de renforcer l'autonomie financière de la sécurité sociale, il convient de proposer la suppression de l'article 22 du texte qui demande d'approuver la non-compensation à la sécurité sociale de sept mesures d'exonérations de charges.

Puis M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a abordé le volet assurance maladie du projet de loi. Pour respecter un Ondam à 157,6 milliards d'euros, la branche maladie dispose de recettes nouvelles, soit 1,6 milliard, et devra faire des économies à hauteur de 2,2 milliards, principalement obtenues par la maîtrise médicalisée conventionnelle et une action sur le prix des médicaments.

Le Gouvernement souhaite ainsi réduire le déficit de la branche de 600 millions d'euros, en le ramenant de 4 milliards à 3,4 milliards à la fin 2009. Cet effort peut paraître modeste, mais sans intervention du Gouvernement, le déficit de l'assurance maladie se serait élevé à 7,6 milliards.

Le contenu de la section relative aux dépenses d'assurance maladie est moins médiatique que l'année dernière, mais comporte plusieurs mesures à caractère technique importantes.

La première concerne la participation des organismes complémentaires d'assurance maladie aux négociations conventionnelles régissant les relations entre l'assurance maladie et les professionnels de santé. Cette participation sera même obligatoire lorsque l'assurance maladie ne rembourse qu'une part minoritaire de la dépense, les soins dentaires et optiques par exemple. L'objectif est de rechercher une meilleure articulation des interventions du régime obligatoire et des régimes complémentaires.

Une deuxième mesure prévoit de recourir aux référentiels validés par la Haute Autorité de santé pour optimiser l'organisation des soins : les prestations qui divergeront des recommandations de la HAS seront soumises à un accord préalable de l'assurance maladie.

Le projet de loi comporte également un ensemble de mesures relatives aux établissements de santé permettant de modifier les modalités de régulation des dépenses hospitalières en cours d'année, de renforcer les compétences des directeurs d'agence régionale d'hospitalisation, enfin de créer une agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux qui regroupera la mission pour l'appui à l'investissement hospitalier (Mainh) et la mission nationale d'expertise et d'audits hospitalier (Meah). Une dernière mesure peut encore être évoquée : les nouvelles compétences confiées à l'office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (Oniam) pour le règlement à l'amiable des litiges nés des contaminations transfusionnelles par le virus de l'hépatite C.

Puis Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur pour le secteur médico-social, a indiqué que les deux Ondam consacrés au médico-social, l'un pour les personnes âgées, l'autre pour les handicapés, s'établissent respectivement à 6,2 milliards et 7,7milliards d'euros, en progression globale de 6,3 % par rapport à 2008.

Le total Ondam et ressources propres de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) constitue l'objectif global de dépenses (OGD), qui permet de mesurer l'effort réel consacré aux soins des personnes âgées en établissements d'hébergement ou bénéficiant d'un service infirmier à domicile. L'OGD personnes âgées devrait s'établir en 2009 à plus de 7,3 milliards d'euros, en progression de 8,4 %.

Pour autant, la majorité des membres du conseil de la CNSA a refusé de prendre part au vote sur le budget prévisionnel de l'an prochain. Le motif principal de ce mouvement d'humeur tient au fait que l'Etat transfère sur la caisse la charge du financement d'établissements prévu dans le cadre des contrats de projet Etat-région, pour un total de 30 millions d'euros. Mme Sylvie Desmarescaux a estimé fondée l'accusation de débudgétisation et a déploré ce précédent dangereux. Les sommes en cause sont cependant minimes et concernent des investissements destinés au public de la CNSA : personnes âgées et handicapés.

Depuis le début de la décennie, l'OGD personnes âgées a progressé de plus de 200 %, quand l'Ondam général n'était en augmentation « que » de 50 %. Contrairement à ce que certaines déclarations voudraient laisser croire, la prise en charge de la perte d'autonomie est donc bien une priorité des pouvoirs publics.

En atteste le respect scrupuleux par le Gouvernement des engagements pris dans le cadre des différents plans adoptés ou confirmés depuis un an et demi : plan solidarité grand âge, plan Alzheimer et plan métiers de Valérie Létard. Le demi milliard d'euros de mesures nouvelles dégagées sur l'OGD permettra de financer la totalité des places et des emplois annoncés dans les établissements et services de soins et des moyens supplémentaires seront apportés pour des actions de sensibilisation à la maltraitance ainsi que pour la formation des aidants et des accueillants familiaux.

En ce qui concerne les dépenses d'allocation personnalisée d'autonomie (Apa), Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur pour le secteur médico-social, a souligné leur dynamisme, qui reste supérieur à celui des moyens dégagés par la CNSA pour y faire face. Les départements sont ainsi contraints de payer le différentiel de croissance et le taux de couverture de l'Apa par les budgets des conseils généraux s'approche sérieusement des 70 %. Les derniers chiffres révèlent cependant que, même si la croissance des bénéficiaires reste vive, elle a tendance à ralentir. Son taux de progression serait retombé de 8 % par an à un peu plus de 4 %.

Le projet de loi de financement comporte enfin trois dispositifs importants, en partie inspirés des conclusions du rapport de la mission commune d'information du Sénat sur la prise en charge de la dépendance et la création du cinquième risque : d'une part, la mise en place d'une tarification à la ressource dans les établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) et du principe de convergence des dotations à service rendu identique, sur un modèle proche de la tarification à l'activité (T2A) à l'hôpital ; d'autre part, la réintégration des médicaments dans les dotations de soins des établissements.

Les débats à l'Assemblée nationale ont permis de lever un certain nombre de malentendus apparus autour de ces articles, en particulier le second, en confirmant le rôle central du pharmacien d'officine dans la distribution de médicaments dans les établissements. Il appartiendra au Sénat de dissiper les quelques inquiétudes qui subsistent et de finaliser ces dispositifs, notamment en faisant mieux ressortir le rôle du médecin coordonnateur dans la prévention de la iatrogénie médicamenteuse en Ehpad.

Puis M. Dominique Leclerc, rapporteur pour la branche vieillesse, a rappelé que le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 consacre au total quatorze articles à l'assurance vieillesse. Ces dispositions constituent la traduction législative du « rendez-vous 2008 » sur les retraites prévu par la loi du 21 août 2003. Elles visent principalement à amplifier la mobilisation pour l'emploi des seniors et à donner « un coup de pouce » aux petites retraites.

La situation financière de la branche vieillesse est très préoccupante. En dépit de la réforme de 2003, son déficit n'a cessé de se creuser depuis quatre ans : 1,8 milliard d'euros en 2005, 2,4 milliards en 2006, 4,6 milliards en 2007 et 5,7 milliards en 2008. Pour la première fois depuis quatre ans, toutefois, il cesserait de croître en 2009 et se situerait autour de 5 milliards d'euros. Ceci étant, la vieillesse restera la plus déficitaire des quatre branches de la sécurité sociale.

Cette dégradation continue des comptes ne s'explique pas seulement par les facteurs démographiques, mais aussi par la montée en charge du dispositif de retraite anticipée pour carrière longue, instauré par la loi du 21 août 2003. Depuis sa mise en oeuvre, 454 400 retraites anticipées ont été accordées à ce titre par le régime général, soit beaucoup plus qu'initialement prévu. Le coût du dispositif pour le seul régime général devrait atteindre 2,4 milliards d'euros en 2008, soit 300 millions de plus qu'en 2007. Le creusement du déficit de la branche vieillesse est d'autant plus inquiétant que les projections pour l'horizon 2020-2050 tablent sur une dégradation financière accrue des régimes de retraite. En effet, le besoin de financement du système de retraite est estimé à 24,8 milliards pour 2020 et 68,8 milliards pour 2050. Ce projet de loi de financement est donc dominé, une nouvelle fois, par la nécessité et l'urgence du retour à l'équilibre des comptes de la branche vieillesse.

s'est ensuite félicité de ce que la première priorité du texte soit d'accroître la mobilisation en faveur de l'emploi des seniors. La France continue d'être l'un des pays européens dans lequel le taux d'emploi des 55-64 ans est le plus faible (38,3 % en 2007), en raison principalement de l'existence de nombreux dispositifs de cessation précoce d'activité, que la commission des affaires sociales a critiquée à maintes reprises, ainsi que de la faible intégration des seniors dans la politique de gestion des ressources humaines des entreprises. Il est donc heureux que le projet de loi de financement introduise des dispositions visant à inciter les salariés à prolonger leur activité professionnelle au-delà de l'âge légal et à mobiliser les partenaires sociaux pour enfin mettre en oeuvre des actions en faveur de l'emploi des seniors.

Une difficulté pourrait provenir de l'issue, toujours attendue, des négociations en cours entre les partenaires sociaux sur la pénibilité du travail. On peut craindre que cette notion, encore incertaine, donne naissance à un nouveau mécanisme de préretraite déguisé, à l'heure où la question de la soutenabilité financière du dispositif des carrières longues est posée.

La seconde priorité du texte est de concrétiser les engagements formulés par le Président de la République en faveur des retraités aux revenus les plus modestes. Des mesures sont proposées en ce sens, en particulier le relèvement du minimum vieillesse de 25 % d'ici à 2012, la majoration des petites pensions de réversion, la revalorisation des petites retraites agricoles et le ciblage du minimum contributif sur les petites retraites.

Puis M. Dominique Leclerc, rapporteur pour la branche vieillesse, s'est réjoui que le projet de loi de financement réforme enfin le régime de l'indemnité temporaire de retraite versée aux pensionnés civils et militaires de l'Etat en outre-mer, qu'il dénonce depuis longtemps pour son caractère coûteux et inéquitable. Avec Catherine Procaccia et André Lardeux, il avait d'ailleurs déposé une proposition de loi en juillet 2007 pour mettre fin à cet avantage, qui avait été cosignée par 109 de leurs collègues. Toutefois, il a exprimé sa déception quant à l'ampleur de la réforme : ayant fait le choix d'une démarche progressive, le Gouvernement ne prévoit l'extinction définitive du dispositif qu'en 2028. Pour ces motifs, il proposera plusieurs amendements permettant d'accélérer le calendrier de mise en oeuvre de cette réforme.

Enfin, il a insisté sur le fait qu'une fois encore, les pouvoirs publics ont choisi l'option d'une réforme paramétrique pour le « rendez-vous 2008 ». Or, la situation financière très dégradée de la branche vieillesse et les perspectives d'aggravation du déficit à l'horizon 2020-2050 témoignent de l'épuisement du cycle des réformes paramétriques, lancé en 1993. C'est pourquoi il plaide avec vigueur pour la mise en oeuvre d'une réforme structurelle.

La crise de confiance des Français, en particulier des jeunes actifs, dans l'assurance vieillesse montre bien que le pacte social sur lequel est fondé le système de retraite risque de se déliter à brève échéance, sous l'effet de deux phénomènes : la montée des inégalités entre générations et la répartition inéquitable de l'effort contributif demandé aux différentes catégories d'assurés sociaux. Il a donc souhaité que les débats sur le projet de loi de financement pour 2009 soient l'occasion de préparer l'étape suivante : mener d'ici à 2012, sur la base de travaux d'expertise approfondis, une réflexion sur la faisabilité d'une réforme systémique en France, par exemple en transposant le mécanisme des comptes notionnels suédois et son système d'ajustement financier, qui semblent fonctionner de manière très convaincante.

Puis M. Gérard Dériot, rapporteur pour la branche accidents du travail et maladies professionnelles, a présenté la situation de la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) de la sécurité sociale. Les dépenses de la branche devraient s'élever, en 2009, à environ 13 milliards d'euros, dont 11,4 milliards pour le seul régime général, ce qui représente 3 % seulement des dépenses de sécurité sociale.

Le nombre d'accidents du travail, après avoir beaucoup baissé entre 2000 et 2006, a tendance à remonter légèrement depuis deux ans. L'augmentation du nombre d'accidents a toutefois été parallèle à celle des créations nettes d'emplois, de sorte que leur fréquence est restée inchangée. Le nombre de personnes reconnues atteintes d'une maladie professionnelle est également en augmentation, mais à un rythme ralenti par rapport à celui observé au début des années 2000.

Ceci étant, il est toujours difficile de déterminer si l'augmentation statistique du nombre de maladies résulte d'une réelle dégradation de la santé au travail ou si elle n'est pas plutôt la conséquence d'une amélioration du taux de déclaration et de reconnaissance des maladies professionnelles. Un nombre non négligeable de maladies professionnelles ne sont en effet pas déclarées aux caisses de sécurité sociale ou ne sont pas reconnues comme telles. Une commission se réunit régulièrement pour évaluer l'ampleur de cette sous-déclaration et de cette sous-reconnaissance et son coût pour la branche maladie. Dans son rapport de juillet 2008, elle évalue ce coût entre 564 millions et 1 milliard d'euros ; chaque année, la branche AT-MP effectue un reversement à la branche maladie pour le compenser.

a ensuite présenté les principales données financières de la branche AT-MP. Après un exercice lourdement déficitaire l'année dernière, la branche devrait être nettement excédentaire en 2008, à hauteur de 389 millions d'euros. Ce retournement de situation s'explique, notamment, par la suppression de certaines exonérations de cotisations AT-MP et par le dynamisme de la masse salariale.

L'an prochain cependant, la branche devrait être tout juste à l'équilibre, voire légèrement déficitaire, en raison des charges nouvelles que le projet de loi de financement prévoit de lui faire assumer. Ces charges nouvelles résultent de mesures prévues dans le projet de loi de financement pour mieux indemniser les victimes, de l'augmentation, à hauteur de 300 millions, du versement à la branche maladie au titre de la sous-déclaration et de la sous-reconnaissance et d'une augmentation de 30 millions de la dotation de la branche au fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante, le Fcaata, destinée à compenser la suppression de l'une de ses recettes.

Il a rappelé que le Fcaata verse une allocation de préretraite aux salariés qui ont été exposés à l'amiante au cours de leur carrière. Son financement provient, essentiellement, d'une dotation de la branche AT-MP, complétée par une fraction des droits sur les tabacs et par une contribution due par les entreprises lorsqu'un de leurs salariés est admis au bénéfice de l'allocation, qui a rapporté près de 30 millions d'euros l'an passé.

Le projet de loi de financement propose de supprimer cette contribution au motif qu'elle n'a jamais permis de percevoir les recettes escomptées, qu'elle suscite un important contentieux, et donc des coûts de recouvrement élevés, et qu'elle dissuade parfois des repreneurs potentiels de s'intéresser à une entreprise en difficulté.

a indiqué s'être interrogé sur le bien-fondé de cette suppression, qui est mal ressentie par les victimes de l'amiante. Elles soulignent, à juste titre, que cette mesure aura pour effet de mutualiser entièrement le financement du Fcaata, alors que la contribution visait justement à pénaliser les entreprises ayant une responsabilité directe dans le drame de l'amiante.

Compte tenu de son faible rendement et des difficultés de recouvrement auxquelles se heurtent les Urssaf, il est cependant arrivé à la conclusion que la suppression de la contribution est la solution la plus raisonnable. Les entreprises qui ont exposé leurs salariés à l'amiante ont souvent disparu, ou ont été rachetées, de sorte qu'il est assez largement illusoire de penser sanctionner les véritables responsables par le biais de cette contribution.

Le rapporteur a ensuite indiqué qu'il souhaite ouvrir le débat, en séance publique, sur l'opportunité d'envisager un versement de la branche AT-MP à la CNSA, pour compenser les dépenses qui lui incombent au titre de la prise en charge de personnes handicapées à la suite d'un accident du travail.

Enfin, il a fait le point sur les réformes et les réflexions en cours. Il a rappelé que les partenaires sociaux ont conclu récemment un accord sur la gouvernance de la branche et un accord sur la prévention, la tarification et la réparation des risques professionnels. La mise en oeuvre de ces accords est désormais engagée : deux articles du texte sont ainsi directement inspirés des dispositions voulues par les partenaires sociaux pour une meilleure indemnisation des victimes ; d'autres mesures, relatives à la gouvernance, devront figurer dans une loi ordinaire, car elles n'ont pas d'impact financier direct, et certaines dispositions seront prises en compte dans la prochaine convention d'objectifs et de gestion (Cog) liant l'Etat et la branche.

La première Cog arrive en effet à expiration à la fin de l'année et des négociations sont en cours pour conclure la suivante, qui va couvrir la période 2009-2012. La prochaine Cog devrait s'attacher à mieux cerner les priorités de l'action de la branche, par exemple la prévention des AT-MP au profit des publics prioritaires (salariés des PME et TPE, seniors...).

a enfin évoqué la question récurrente de la réforme du Fcaata. Les principales conclusions du rapport remis, à ce sujet, en avril dernier, par Jean Le Garrec au ministre du travail portent sur la nécessité de remplacer ce fonds par un système individualisé car les règles actuelles, qui permettent à tous les salariés d'un même établissement de bénéficier du Fcaata, sont source d'injustices.

Or, le projet de loi de financement pour 2009 ne tire aucune conséquence des recommandations de ce rapport, en raison notamment des incertitudes qui subsistent en ce qui concerne les conséquences financières d'une telle réforme. Par ailleurs, certaines décisions de justice récentes créant une incertitude sur l'avenir du fonds, il appartiendra au législateur, si elles sont confirmées, d'en tirer toutes les conséquences afin de préserver les équilibres obtenus en matière d'indemnisation des victimes de l'amiante.

Enfin, M. André Lardeux, rapporteur pour la branche famille, a indiqué que, contrairement aux prévisions de la dernière loi de financement, la branche famille sera déficitaire en 2009 : elle était censée dégager un excédent de 1,6 milliard d'euros, elle devrait connaître un déficit de 200 millions.

Cette situation est due à quatre facteurs principaux :

- la poursuite de la prise en charge par la branche famille des majorations de pensions pour enfants dont la Cnaf financera 70 % l'année prochaine, contre 60 % cette année, puis 85 % en 2010 et 100 % en 2011. La mesure coûtera, dès 2009, plus de 400 millions d'euros à la branche et portera à presque 3 milliards sa contribution totale ;

- la hausse générale des cotisations vieillesse qui augmentera mécaniquement de 80 millions d'euros, le versement de la Cnaf à la Cnav au titre de l'assurance vieillesse des parents au foyer, l'AVPF ;

- la revalorisation de 3,5 % de la base mensuelle des allocations familiales, qui vise à compenser la vive augmentation des prix depuis un an et occasionnera un surcoût d'environ 500 millions d'euros ;

- la révision à la baisse des prévisions de recettes, pour un montant de l'ordre de plusieurs centaines de millions d'euros, en raison du ralentissement de l'activité économique.

a ensuite présenté les mesures nouvelles du projet de loi.

Il a estimé inacceptable la prise en charge intégrale des majorations de pensions pour enfants par la Cnaf. Les différents courants politiques ont tous, au moment où ils étaient dans l'opposition, dénoncé ce transfert de charges organisé depuis 2000 au détriment de la branche famille. Il ne peut donc être question de l'augmenter encore, au risque de sacrifier les dépenses de la politique familiale qui contribuent à l'avenir du pays. La logique voudrait que la majorité, comme l'opposition, adoptent l'amendement de suppression qu'il présentera.

Parmi les propositions, cette fois plus favorables aux familles, figure la modulation du complément de libre choix du mode de garde, qui sera versée aux parents qui font garder leur enfant selon des horaires atypiques : ce complément sera plus important pour les heures de garde non traditionnelles, c'est-à-dire les heures de soirée et de nuit. Ce dispositif permettra aux parents qui travaillent en horaires décalés d'être mieux remboursés s'ils font appel à un service collectif ou de mieux rémunérer l'assistante maternelle qui s'occupe de leur enfant. La mesure devrait coûter 25 millions d'euros.

Le projet de loi de financement propose également d'augmenter le nombre d'enfants qu'une assistante maternelle peut légalement prendre en charge simultanément : ce nombre est actuellement limité à trois, alors qu'il est de sept à neuf dans les pays nordiques, qui n'ont pas la réputation d'être laxistes. Le texte prévoit donc que les assistantes maternelles pourront désormais accueillir quatre enfants. Dix mille places d'accueil supplémentaires sont attendues, en 2009, grâce à cette mesure qui ne devrait coûter au titre de la Paje que 25 millions d'euros.

Enfin, comme cela se fait déjà en Mayenne, il sera également permis aux assistantes maternelles, qui doivent normalement accueillir les enfants chez elles, de pouvoir se regrouper dans un local commun en dehors de leur domicile.

Enfin, M. André Lardeux, rapporteur pour la branche famille, a présenté les amendements qu'il invite la commission à adopter : outre la suppression du transfert financier de la branche famille vers la branche vieillesse, il propose de mieux encadrer le dispositif nouveau de regroupement des assistantes maternelles, d'augmenter la capacité d'accueil des crèches sur le modèle suggéré par le texte au profit des assistantes maternelles et de mettre fin à un certain type de fraude sur la déclaration légale des heures de garde.

Un dernier amendement se rapporte au crédit impôts familles sur les dépenses de crèches des entreprises qui autorise les entreprises à déduire de leur bénéfice imposable un certain nombre de dépenses liées, au sens large du terme, à la famille. Lorsqu'il concerne les dépenses engagées pour créer ou faire fonctionner une crèche et payer des assistantes maternelles, ce mécanisme est entièrement justifié. Il l'est moins pour des dépenses de formation destinées aux salariés de retour d'un congé lié à la naissance d'un enfant. Il convient donc de recentrer ce mécanisme qui s'apparente, en l'état, à une niche fiscale.

a noté que le contenu du projet de loi de financement de la sécurité sociale, en apparence moins médiatique que celui pour 2008, appelle néanmoins de nombreuses décisions.

a présenté son analyse des équilibres du projet de loi. Il a constaté que la branche vieillesse prenait cette année comme l'année dernière le devant en termes de déficit, ce qui marque l'échec de la « loi Fillon » dont il faudra prendre la mesure lors du rendez-vous de 2010. Par ailleurs, les bases de calcul présentées par le ministre des comptes publics sont biaisées, car elles se fondent sur un taux de croissance compris entre 1 % et 1,5 %, alors que la réalité risque d'être plus proche de 0 % à 0,2 %. Une progression de la masse salariale à 3,5 % est aussi peu probable et il aurait fallu plus de modestie dans les hypothèses présentées.

Sur la branche maladie, l'Ondam est habituellement dépassé et ce sera encore le cas en 2009, comme certains l'affirment déjà à l'Assemblée nationale ou à la fédération hospitalière de France (FHF), puisque sa progression est prévue à 3,3 % alors qu'elle se situe en moyenne à 4 %.

La CNSA s'est vu reprendre, au titre des contrats de projet Etat-régions, des crédits qui lui manqueront. Les départements ne se sont pas opposés à l'adoption du budget au sein du conseil d'administration de la caisse, puisque l'Etat y est minoritaire en voix et qu'ils ne souhaitaient pas bloquer le fonctionnement de l'organisme afin de permettre le versement des dotations de l'Apa. La méthode employée par l'Etat est néanmoins condamnable.

Le projet de loi « Hôpital, patients, santé, territoires » se présente comme porteur d'une nouvelle organisation de la santé en France. Il changera donc nécessairement les équilibres financiers, ce qui rend les hypothèses qui sous-tendent le projet de loi de financement de la sécurité sociale d'autant plus irréalistes et ne fera qu'augmenter les déficits affectés à la Cades.

a déclaré que la situation financière, économique et sociale du pays fait que le projet de loi de financement se présente dans les plus mauvaises conditions. Il faut d'abord admettre que nous nous trouvons en récession et qu'il n'y aura pas de progression du Pib. De plus, l'absence de prise en compte des futurs effets du projet de loi sur l'hôpital fausse les équilibres présentés. Il envisage, en effet, de ramener le nombre d'établissements hospitaliers de 1 300 à 1 000, d'une part, et les 30 000 à 35 000 établissements médico-sociaux et sociaux à 3 000 établissements gestionnaires, d'autre part. Le nombre de Rmistes a progressé de 10 000 au seul mois de septembre, ce qui augure mal de la mise en oeuvre du revenu de solidarité active (RSA), d'autant que la crise entraînera la destruction de plusieurs centaines de milliers d'emplois.

Dans ce contexte, la maîtrise comptable des dépenses de sécurité sociale pèsera sur les mutualistes et les assurés sociaux et créera un problème pour l'égal accès aux soins. On constate également que la dette de l'Etat s'est reconstituée et il est vraisemblable que celui-ci laissera se dégrader la situation jusqu'en 2012. On assiste à une attaque sans précédent sur le système de santé et au taillage en pièces de l'hôpital public. L'union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (Unocam) cherchera à maîtriser ses dépenses, ce qui entraînera un rationnement des soins. Par ailleurs, il n'est pas normal que le passage de quarante à quarante et une annuités de cotisations pour accéder au taux plein de retraite se fasse sans nouveau débat.

a indiqué que la réforme des surpensions outre-mer, prévue à l'article 63 du projet de loi de financement, constitue un bon compromis entre les positions brutales prises notamment par Jean Arthuis et Dominique Leclerc et le souhait de maintien en l'état exprimé par de nombreux sénateurs ultramarins. Le dispositif doit certes s'éteindre complètement en 2028, mais la réforme commencera dès 2009 pour les pensions de retraite les plus élevées.

a regretté que, sous prétexte de ne pas sanctionner les repreneurs d'une entreprise ayant exposé ses salariés à l'amiante, on laisse les responsables impunis. Si le nombre de contentieux a bloqué le fonctionnement du mécanisme actuellement en vigueur, c'est parce que les salariés ne pouvaient faire valoir leurs droits à indemnisation. De ce point de vue, la mutualisation des sommes destinées à l'indemnisation est un facteur de déresponsabilisation.

Concernant la possibilité pour les assistantes maternelles d'accueillir quatre enfants, cette solution ne paraît favorable ni aux enfants, ni aux assistantes elles-mêmes. Le fait qu'elles puissent se regrouper dans un même local posera des problèmes de matériel et, surtout, de sécurité. Certaines communes ont mis en place des relais d'assistantes maternelles mais on ne peut généraliser la pratique du regroupement sans un encadrement strict garantissant la sécurité des enfants.

a précisé que le projet de loi « Hôpital, patients, santé, territoires » ne sera discuté par le Parlement qu'au début de l'année prochaine et ne portera ses effets qu'en 2010. Les mesures qu'il contient n'ont donc pas à être prises en compte dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009.

Par ailleurs, les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) ont un déficit structurel qui se cumule chaque année. Réintégrer le coût des médicaments dans le budget de ces établissements ne fera, à son sens, qu'aggraver leur déficit.

Enfin, le nombre de quatre enfants semble en effet très élevé pour une seule assistante maternelle. Il importe de savoir quelles sont les conditions fixées pour les lieux d'accueil. La possibilité d'un accueil commun fera peser sur les communes et les communautés de communes une demande considérable qui nécessitera des délais et des moyens.

a jugé que l'hypothèse de croissance de la masse salariale sera difficile à atteindre et entraînera de grandes difficultés pour le financement de la sécurité sociale, car un point de moins entraîne la perte de 2 milliards de recettes.

Il est regrettable que le projet de loi prétende tirer les conséquences de la T2A avant même qu'on ait pu évaluer véritablement la pertinence de ce dispositif qui n'a pas de valeur euristique forte. On mène à marche forcée une convergence entre cliniques privées et hôpitaux qui n'a guère de sens, puisque les cliniques prennent en charge une cinquantaine de pathologies et des groupes homogènes de malades, alors que les centres hospitaliers universitaires (CHU) traitent en moyenne trois cents maladies et ne peuvent donc réduire leurs coûts de la même manière. De plus, les coûts de personnel ne sont pas comparables, puisque les dépenses d'honoraires en clinique font partie des soins de ville.

On assimile trop facilement le déficit des hôpitaux à la mauvaise gestion, ce qui entraîne une caporalisation de la gestion hospitalière dans le projet de loi de financement avec la mise en avant d'une vision comptable qui créera un malaise dans l'institution hospitalière. Si tout le monde s'accorde sur la nécessité de faire des économies et de maintenir une sécurité sociale performante, il faut reconnaître que la T2A n'est pas porteuse d'avenir.

Enfin, réintégrer le coût du médicament dans le budget des Ehpad pose de nombreux problèmes et risque d'accentuer le déficit des établissements.

a précisé que la convergence intrasectorielle est aussi importante que la convergence entre secteur public et secteur privé.

a indiqué qu'il partage l'analyse de Dominique Leclerc sur les réformes nécessaires au maintien de l'assurance vieillesse. Il faut avoir le courage de modifier l'âge de la retraite comme l'ont fait tous les pays qui ont traité le problème de l'emploi des seniors.

a demandé pourquoi le niveau du plafond d'endettement de l'Acoss, qui était de 36 milliards en 2008 revient à 17 milliards en 2009. Par ailleurs, il a voulu savoir quel sera le rôle des pharmaciens dans la mise en place du cinquième risque.

a affirmé que le budget de cette année est encore plus déconnecté de la réalité que celui des années précédentes. La majorité actuelle a sans cesse reculé la date du retour à l'équilibre. En 2004, celui-ci était prévu pour 2007, mais a été repoussé à 2009. On promet aujourd'hui l'équilibre pour 2011, ce qui paraît peu crédible. D'ailleurs, l'Ondam n'a jamais été respecté, si ce n'est une seule fois depuis sa création.

Le vrai problème n'est pas l'augmentation des dépenses de sécurité sociale, mais le manque de ressources pérennes. C'est la multiplication des ressources temporaires qui impose le recours à la Cades. Une maîtrise médicalisée des dépenses s'impose dans certains secteurs : ainsi, la dépense en matière hospitalière n'a pas augmenté en valeur relative sur les vingt dernières années, alors que le coût du médicament a été multiplié par quatre sur la même période.

La question de la convergence des coûts ne peut être distinguée de celle de la convergence des fonctions, puisque le secteur privé à vocation commerciale sera amené à exercer des missions de service public. Cet objectif constitue en réalité une machine de guerre contre l'hôpital et le statut de la fonction publique hospitalière. On ne peut sérieusement fixer, comme le fait le projet de loi de financement, l'objectif de croissance des dépenses hospitalières à 3,1 % alors que la FHF réclame 4 %. Il est peu probable que le projet de loi « Hôpital, patients, santé, territoires » changera quoi que ce soit sur ce point.

Concernant le remboursement, par l'Etat, des exonérations de cotisations, il serait préférable de supprimer les exonérations plutôt que de continuer à perdre 42 milliards de recettes pour sauver, selon les estimations du Gouvernement, 800 000 emplois qui seraient donc particulièrement onéreux. On assiste en fait à une fiscalisation rampante du financement de la sécurité sociale.

a relativisé les observations de François Autain sur l'évolution des dépenses en faveur de l'hôpital, rappelant que l'Etat, en plus du forfait hospitalier, a annoncé la prise en charge des déficits des hôpitaux à hauteur de 800 millions d'euros. Il a en outre fait valoir que le développement de l'hospitalisation de jour se traduit par un transfert des dépenses hospitalières sur la médecine de ville. En réalité, si l'on tient compte de cet état de fait, les dépenses hospitalières ont continué à progresser fortement au cours des dernières années, l'hôpital n'ayant pas su s'adapter aux nouvelles modalités de prise en charge des patients.

a objecté qu'on ne peut nier le besoin de financement des établissements hospitaliers et la nécessité de ressources nouvelles.

s'est inquiété de la charge financière que représente l'Apa pour les départements, qui contribuent à hauteur de 70 % à son financement. Les réflexions sur le cinquième risque et sur la réforme des collectivités territoriales ne devront pas occulter l'implication exemplaire des départements qui ont pleinement assumé la compétence qui leur a été transférée dans ce domaine.

Il a également évoqué le débat sur le projet de budget de la CNSA du 14 octobre où une large majorité des membres du conseil d'administration a refusé de prendre part au vote pour sanctionner le désengagement de l'Etat du financement des contrats de projets Etat-région relatifs à la programmation des créations de places en établissements. Il a par ailleurs déploré le prélèvement de 262 millions d'euros sur les réserves de la CNSA venant après une première ponction de 200 millions cette année. Il en résulte un détournement de 462 millions d'euros qui ne seront pas utilisés pour l'investissement dans le secteur médico-social. Or, la part de la CNSA dans le financement des établissements représentant en moyenne 20 %, ce secteur est ainsi privé de l'effet de levier que permettaient les apports de la caisse. Cela remet de surcroît en cause le principe d'autonomie de la CNSA alors qu'il avait été convenu que celle-ci devait compléter les interventions de l'Etat et non s'y substituer. Enfin, il a fait observer que le chevauchement des plans en faveur des personnes âgées contribue à opacifier les sommes allouées à la mise en oeuvre de ces politiques, en privilégiant les effets d'annonce.

a rappelé que la CNSA a versé aux départements, au titre de la prestation de compensation du handicap (PCH), des sommes importantes qui n'ont pas été intégralement dépensées par les conseils généraux du fait de la montée en charge progressive de cette nouvelle prestation. Il en résulte pour les départements l'accumulation d'excédents dont le montant avoisine au total 700 millions d'euros. Pour sa part, il souscrit pleinement au principe d'optimisation des dépenses retenu par le Gouvernement dans une période où les ressources budgétaires se font rares.

Par ailleurs, il s'est inquiété de la disposition du projet de loi de financement qui prévoit la réintégration des médicaments prescrits dans la dotation de soins des établissements. Cette dépense étant difficilement prévisible, le risque est que cela se traduise par des difficultés financières aggravées pour ces établissements ou par une politique de restriction des soins préjudiciable aux personnes qui y sont accueillies.

a annoncé qu'il présentera un amendement visant à permettre le versement à la CNSA, par la branche AT-MP, pour compenser les dépenses qui lui incombent au titre de la prise en charge des personnes dont le handicap résulte d'un accident du travail.

a contesté l'idée avancée par Paul Blanc que les départements bénéficieraient d'une « cagnotte ». En réalité, les sommes versées par la CNSA permettront de financer les dépenses de PCH des années à venir ; il ne s'agit en réalité que d'une trésorerie temporaire.

s'étant étonné que le taux d'évolution des pensions de retraite ne figure pas cette année dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale au même titre que celui de la base mensuelle des allocations familiales, M. Nicolas About, président, a répondu que ce taux ne figure pas traditionnellement dans le texte du projet de loi de financement.

a félicité les rapporteurs pour la clarté et l'objectivité de leurs rapports qui ont le mérite de bien mettre en évidence les problèmes qui se posent dans le cadre de ce projet de loi. Elle s'est déclarée en accord avec un certain nombre des observations et propositions formulées.

En réponse à MM. Bernard Cazeau, Guy Fischer et François Autain, M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, est convenu du caractère contestable des chiffres avancés par le Gouvernement pour atteindre l'équilibre des quatre branches en 2012. Ces chiffres reposent sur une hypothèse de croissance de 2,5 % qui peut être considérée comme ambitieuse dans le contexte de crise économique et financière. Il a néanmoins fait observer que le modèle construit par le Gouvernement avant la crise a été légèrement rectifié pour 2009, l'hypothèse de croissance ayant été ramenée à 1 % et celle de la masse salariale de 4,6 % à 3,5 %. Ces hypothèses optimistes risquent de se traduire par des ressources moindres et, par conséquent, par un rationnement ou une diminution de la qualité des soins. Pour cette raison, il s'agira de veiller à l'efficience et à la qualité des soins, tout en maintenant l'objectif d'un équilibre des comptes.

En ce qui concerne les objectifs de dépenses fixés par l'Ondam, il a fait valoir que le résultat pour 2008 n'est pas si éloigné de la prévision faite en 2007, ce qui n'a pas toujours été le cas au cours des dernières années : le dépassement n'est cette année que de 0,7 milliard d'euros.

En réponse aux questions de MM. Jacky Le Menn, Guy Fischer et François Autain sur l'hôpital, il a annoncé que la commission a demandé au Gouvernement l'organisation d'un débat thématique sous forme de dix questions-réponses pendant l'examen du projet de loi de financement. Par ailleurs, l'examen du projet de loi « Hôpital, patients, santé, territoires » sera également l'occasion de revenir sur ces questions. En outre, la Mecss devrait consacrer une partie de ses travaux en 2009 à l'hôpital, afin d'évaluer les effets pervers de la T2A et de la convergence de la tarification des établissements. Enfin, il a confirmé que l'objectif d'équilibre des comptes en 2012 est bien maintenu.

En réponse à M. Guy Fischer, M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, s'est dit également soucieux que le prélèvement supplémentaire sur le chiffre d'affaires des organismes complémentaires ne se traduise pas par une augmentation des cotisations pour les assurés. A cet égard, il a indiqué que la Mutualité s'est engagée à ne pas répercuter le coût de ce prélèvement sur ses adhérents.

En réponse à M. Bernard Cazeau, il s'est voulu rassurant en précisant que le transfert d'une partie de la dette des branches maladie et vieillesse et du FSV à la Cades ne prolongera pas son existence au-delà de la date initialement fixée à 2021 puisqu'une ressource supplémentaire lui est affectée.

En réponse à M. Marc Laménie, il a indiqué que le plafond d'endettement accordé à l'Acoss a effectivement pu être ramené de 36 à 17 milliards d'euros grâce au transfert d'une partie de la dette à la Cades et en tenant compte du déficit prévisionnel de l'exercice 2009.

En réponse à M. François Autain sur les compensations des exonérations de charges, M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a précisé que le montant en cause n'est pas de 42 mais de 30 milliards d'euros. Par ailleurs, la mesure qu'il propose, consistant à cibler les allégements de charges sur les entreprises de moins de cinquante salariés, permettra la création d'environ 800 000 emplois. De surcroît, elle tient compte des observations de la Cour des comptes qui a préconisé de réserver ces exonérations aux PME. En résultera, notamment, une contribution sociale plus élevée des entreprises de la grande distribution, qui se justifie d'autant plus qu'elles ne sont pas délocalisables et qu'elles proposent des emplois faiblement rémunérés et souvent à temps partiel.

En réponse à M. Yves Daudigny, Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur pour le secteur médico-social, a rappelé que les associations ne se sont pas opposées à la mise en oeuvre du budget de la CNSA : elles ont refusé de prendre part au vote pour manifester leur désapprobation face au désengagement de l'Etat du financement des établissements du secteur social et médico-social. En réalité, il ne s'agit pas d'un détournement de fonds mais d'une débudgétisation, les 30 millions d'euros affectés par la CNSA aux contrats de projet Etat-région étant bien consacrés à l'investissement en faveur des personnes âgées et handicapées.

Concernant les questions relatives au financement du « cinquième risque », elle a invité ses collègues à se reporter aux propositions qui figurent dans le rapport d'Alain Vasselle.

En réponse aux questions portant sur la situation financière des Ehpad, elle a indiqué qu'elle présentera un amendement à l'article 40 du projet de loi de financement visant à instituer une procédure de reprise en main par l'autorité de tutelle des établissements qui rencontreraient de graves difficultés financières.

En réponse à M. Paul Blanc, elle a rappelé que la réintégration des médicaments dans le forfait de soins est, pour l'instant, proposée à titre expérimental. Le dispositif prévoit que les médicaments les plus coûteux en seront exclus. Elle présentera d'ailleurs un amendement tendant à renforcer le rôle de conseil du médecin coordonnateur chargé d'établir une liste préférentielle de médicaments à prescrire, en collaboration avec les médecins traitants et les pharmaciens.

a souhaité rassurer Mme Annie David et M. Alain Milon en rappelant que les services du conseil général tiennent toujours compte des conditions d'accueil, et notamment de la taille du domicile, pour fixer le nombre d'enfants qu'une assistante maternelle peut recevoir. On estime que seulement 3 % des assistantes maternelles déjà agréées devraient obtenir l'autorisation de garder quatre enfants.

En ce qui concerne la possibilité de regroupement, il présentera un amendement tendant à sécuriser les conditions d'accueil des enfants et s'est dit prêt à proposer d'autres mesures allant dans le même sens si nécessaire. Il reviendra aux collectivités territoriales de mettre à disposition le local permettant de regrouper jusqu'à quatre assistantes maternelles. Celles-ci continueront à fournir le matériel de puériculture puisqu'elles conservent la déductibilité fiscale pour frais professionnels. Les collectivités territoriales n'auront pas l'obligation d'organiser ce système d'accueil.

a confirmé la pertinence de la mesure proposée par le Gouvernement de supprimer la cotisation au Fcaata des entreprises ayant une responsabilité dans le drame de l'amiante. Celle-ci représente une charge qui peut fragiliser la situation financière des entreprises concernées, notamment lors de leur transmission. Ceci étant, la responsabilité pénale des employeurs n'est pas remise en cause par cette mesure et le faible rendement de cette cotisation et les contentieux qu'elle occasionne coûtent en définitive plus cher qu'elle ne rapporte. Le fonds continuera néanmoins d'être alimenté par un transfert de la branche AT-MP, ce qui ne paraît pas choquant si l'on considère que l'indemnisation des victimes de l'amiante relève de la solidarité nationale.

a réaffirmé sa volonté de faire progresser le système de retraite par répartition dans le sens d'une meilleure transparence et d'une plus grande équité et de trouver des solutions pour limiter la dégradation du taux de remplacement qui affecte principalement les salariés du secteur privé.

En réponse à Mme Anne-Marie Payet sur la mise en oeuvre anticipée de la réforme des surpensions des fonctionnaires d'outre-mer qu'il propose, il a rappelé que le débat sur ce sujet est ouvert régulièrement chaque année lors de l'examen des projets de loi de finances ou de financement. Il s'est réjoui qu'une solution soit apportée par le Gouvernement, s'inspirant à la fois du rapport de novembre 2006 de la mission d'audit de modernisation sur l'ITR des fonctionnaires de l'Etat d'outre-mer et de la proposition de loi qu'il a présentée en juillet 2007 avec André Lardeux et Catherine Procaccia. Il a émis le voeu que les économies réalisées grâce à cette réforme soient affectées en priorité aux besoins des ultramarins, en particulier pour financer la construction de logements sociaux.

En réponse à M. Bernard Cazeau, il a indiqué que les mesures d'allongement de carrière s'inscrivent dans le cadre de la réforme des retraites de 2003, qui a prévu que l'obtention d'une retraite à taux plein requiert l'acquisition de 160 trimestres, le nombre d'annuités devant ensuite être progressivement porté, d'ici à 2016, à 172 trimestres. L'âge légal de départ à la retraite demeure fixé à soixante ans, la décote et la surcote étant calculées sur cette base.

Par ailleurs, M. Dominique Leclerc, rapporteur pour l'assurance vieillesse, a souhaité que la commission de garantie des retraites créée en 2003 rende, d'ici à 2010, un avis sur la transposabilité à la France du système des comptes notionnels suédois, dont l'efficacité a déjà pu être mise en évidence. La réflexion sur l'avenir du système de retraite par répartition nécessitera de surcroît une approche objective et sans complaisance de la situation démographique.

A l'issue de ce débat, la commission a procédé à l'examen des amendements proposés par ses rapporteurs.

Elle a adopté sans modification les articles 1er (approbation des tableaux d'équilibre relatifs à l'exercice 2007), 2 (approbation du rapport figurant en annexe A et décrivant les modalités d'affectation des excédents et de couverture des déficits constatés pour l'exercice 2007), 3 (rectification des prévisions de recettes et des tableaux d'équilibre pour 2008), 4 (objectif d'amortissement rectifié de la caisse d'amortissement de la dette sociale et prévisions de recettes rectifiées du fonds de réserve pour les retraites), 5 (rectification des montants des dotations du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés du fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins et de l'établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires), 6 (revalorisation exceptionnelle de 0,8 % des pensions des salariés, commerçants, artisans et fonctionnaires au 1er septembre 2008), 7 (prévisions rectifiées des objectifs de dépenses par branche), 8 (rectification du montant et de la ventilation de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie), 9 (approbation du rapport fixant un cadrage quadriannuel [annexe B]), et 10 (reprise de dette par la caisse d'amortissement de la dette sociale et ressources de cette caisse).

A l'article 11 (modification de la clé de répartition des prélèvements sociaux sur les revenus du patrimoine et les produits de placement), elle a adopté un amendement tendant à prévoir que, lorsque l'intégralité du montant des majorations de pension pour enfant sera prise en charge par la branche famille, c'est-à-dire en 2011, le versement du montant correspondant sera effectué directement à la Cnav et non par l'intermédiaire du FSV.

a affirmé que les mesures adoptées par l'Assemblée nationale présentent des risques pour la santé des patients. Plutôt que d'essayer d'en améliorer la rédaction, il serait très justifié de supprimer cet article.

a confirmé que l'impact de ces dispositions est difficile à évaluer et potentiellement dangereux.

s'est également opposé à la possibilité de commercialiser des produits génériques n'appartenant pas à la même catégorie de forme pharmaceutique à libération modifiée que le produit princeps.

a précisé que l'objet de l'amendement présenté à la commission est d'encadrer cette modification des règles d'inscription des médicaments au répertoire des groupes génériques afin de disposer de garanties supplémentaires au regard des exigences de la sécurité sanitaire.

A son tour, M. Alain Milon a considéré que la rédaction actuelle de cet article est susceptible de mettre en danger la santé des patients.

A la suite de cet échange, la commission a supprimé l'article 37 bis.

Elle a également supprimé les articles 37 ter (obligation du recours à la dénomination commune internationale) 37 quater (nouvelle procédure d'évaluation de certains produits de santé innovants ou récents) et 38 (prise en charge des actes et dispositifs médicaux innovants au sein de la dotation Migac [mission d'intérêt général et d'aide à la contractualisation]).

A l'article 38 bis, elle a adopté un amendement de précision.

a souhaité savoir s'il est juridiquement possible de redéposer un amendement déclaré irrecevable à l'Assemblée nationale au titre de l'article 40 de la Constitution. Elle envisage en effet de reprendre un amendement visant à étendre aux salariés des régimes spéciaux le bénéfice les indemnisations versées par le Fcaata.

a indiqué que cet amendement serait, de la même façon, déclaré irrecevable par la commission des finances du Sénat, mais qu'il est certainement souhaitable d'évoquer le sujet lors de la discussion générale et d'interroger le Gouvernement, seul habilité à déposer cet amendement qui occasionne une dépense publique supplémentaire.

Puis la commission a adopté le projet de loi ainsi amendé.

Enfin, la commission a procédé à la désignation de M. Gilbert Barbier, en remplacement de M. Georges Mouly, ancien sénateur, en qualité de membre de la mission commune d'information sur la prise en charge de la dépendance et la création d'un cinquième risque.