Intervention de Gérard Larcher

a rappelé que le 16 octobre dernier, le Président de la République lui a confié la présidence d'une commission chargée de conduire une réflexion approfondie sur les missions de l'hôpital, avec un objectif d'optimisation de la qualité des soins et des moyens. Cette commission, composée de vingt-trois personnalités d'origines diverses (praticiens hospitaliers, médecins libéraux, représentants des usagers, de l'assurance maladie, directeurs d'établissements de santé et personnalités qualifiées), assistée de six rapporteurs, a procédé à deux cents auditions et a organisé six débats en région.

Le rapport final, qui sera remis au Président de la République demain, mercredi 9 avril, peut constituer le soubassement d'un futur texte législatif portant réforme du système de santé.

Cette commission s'est attachée à définir le rôle de l'hôpital. Des solutions ont été proposées pour éviter un recours abusif à l'hôpital, notamment en optimisant la permanence des soins qui doit devenir une ardente obligation pour tous les acteurs du système de santé.

Dans ce domaine, les futures agences régionales de santé (ARS) devront détenir des compétences spécifiques et mettre en oeuvre un numéro d'appel unique. L'organisation de la permanence des soins devra associer étroitement les maisons de santé et les hôpitaux locaux. Les centres de santé, notamment ceux présents dans les zones périurbaines, pourront participer à la permanence des soins.

a précisé que la mission s'est aussi penchée sur les moyens de mieux organiser l'activité non programmée à l'hôpital. Le volume de ces activités dépend essentiellement des passages dans les services d'urgences. Or, l'organisation actuelle ne favorise pas une prise en charge adaptée, elle entraîne des surcoûts financiers et ne répond pas aux besoins exprimés par les populations.

Le caractère insatisfaisant, voire détestable dans certains cas, des relations entre la médecine de ville et la médecine hospitalière a été analysé. Une défaillance de la communication est constatée entre ces deux pôles, ce qui pose des problèmes de fluidité du parcours de soins, notamment lorsqu'il faut préparer la sortie d'un malade après une hospitalisation. Pour les associations d'usagers, l'amélioration des relations ville-hôpital constitue un objectif majeur pour l'optimisation de la qualité des soins.

Avec l'accord du Président de la République, la commission a étendu son analyse aux problèmes de coordination rencontrés entre le secteur médicosocial et les secteurs sanitaires, qui provoquent également des difficultés de prise en charge des patients. Les ARS devront être associées à la gestion du médicosocial, en coopération avec les conseils généraux, pour régler les dysfonctionnements constatés et promouvoir la coopération interdépartementale. Les programmes interdépartementaux d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie (Priac), actuellement définis par les préfets de région, devront être établis par les futures ARS.

A titre expérimental, des plates-formes transversales associant les maisons départementales du handicap et des centres locaux d'information et de coordination (Clic) aux établissements de santé et aux établissements médicosociaux pourraient être mises en oeuvre.

Par ailleurs, il est nécessaire de redéployer les structures hospitalières ayant des activités de soins aigus vers le médicosocial, mutations qui ne soulèvent pas de problèmes juridiques particuliers, puisqu'elles ne nécessitent plus l'autonomisation juridique des structures médicosociales.

Puis M. Gérard Larcher a précisé que l'organisation territoriale de l'hôpital a été la deuxième grande problématique au coeur des travaux de la mission, conformément aux propos du Président de la République qui a évoqué la possibilité d'une réunion des établissements situés sur un même territoire autour d'un établissement référent lors de l'installation de la commission.

Les ARS auront des responsabilités en matière d'organisation de l'offre de soins, notamment pour définir, à partir des besoins exprimés par la population, l'offre de soins nécessaire pour chaque territoire de santé.

Le territoire de santé constitue le niveau d'organisation pertinent du système de santé. Cette territorialisation des politiques de santé doit être mise à profit pour renforcer les liens entre les établissements de santé publics de cette zone et pour mutualiser leurs moyens.

Cette démarche rompt avec celle habituellement utilisée dans le cadre des opérations de restructuration et s'appuie sur la démographie médicale et sur les exigences de sécurité. Cette situation conduit le réseau hospitalier à subir les restructurations, alors qu'il est indispensable de bâtir une recomposition au sein du territoire de santé dont la communauté hospitalière de territoire, entité juridique nouvellement créée, constituera la colonne vertébrale. Cette communauté hospitalière de territoire, inspirée des principes de l'intercommunalité, sera fondée sur le volontariat et comportera des compétences obligatoires et optionnelles. Les questions relatives à l'investissement et au personnel médical seront assurées par la structure commune, tandis que la gestion du personnel non médical relèvera de la compétence de chaque établissement. Le conseil d'administration de cette nouvelle structure sera composé de délégués de tous les établissements membres du regroupement.

a indiqué que la commission suggère également une modification importante du statut des établissements publics de santé qui date de 1942. La situation actuelle se caractérise par une irresponsabilité globale, puisque seul le ministre exerce une responsabilité en matière financière. Un établissement peut accumuler les déficits pendant plusieurs années sans être sanctionné et sans que la carrière de son directeur n'en pâtisse.