a rappelé que le 16 octobre dernier, le Président de la République lui a confié la présidence d'une commission chargée de conduire une réflexion approfondie sur les missions de l'hôpital, avec un objectif d'optimisation de la qualité des soins et des moyens. Cette commission, composée de vingt-trois personnalités d'origines diverses (praticiens hospitaliers, médecins libéraux, représentants des usagers, de l'assurance maladie, directeurs d'établissements de santé et personnalités qualifiées), assistée de six rapporteurs, a procédé à deux cents auditions et a organisé six débats en région.

Le rapport final, qui sera remis au Président de la République demain, mercredi 9 avril, peut constituer le soubassement d'un futur texte législatif portant réforme du système de santé.

Cette commission s'est attachée à définir le rôle de l'hôpital. Des solutions ont été proposées pour éviter un recours abusif à l'hôpital, notamment en optimisant la permanence des soins qui doit devenir une ardente obligation pour tous les acteurs du système de santé.

Dans ce domaine, les futures agences régionales de santé (ARS) devront détenir des compétences spécifiques et mettre en oeuvre un numéro d'appel unique. L'organisation de la permanence des soins devra associer étroitement les maisons de santé et les hôpitaux locaux. Les centres de santé, notamment ceux présents dans les zones périurbaines, pourront participer à la permanence des soins.

a précisé que la mission s'est aussi penchée sur les moyens de mieux organiser l'activité non programmée à l'hôpital. Le volume de ces activités dépend essentiellement des passages dans les services d'urgences. Or, l'organisation actuelle ne favorise pas une prise en charge adaptée, elle entraîne des surcoûts financiers et ne répond pas aux besoins exprimés par les populations.

Le caractère insatisfaisant, voire détestable dans certains cas, des relations entre la médecine de ville et la médecine hospitalière a été analysé. Une défaillance de la communication est constatée entre ces deux pôles, ce qui pose des problèmes de fluidité du parcours de soins, notamment lorsqu'il faut préparer la sortie d'un malade après une hospitalisation. Pour les associations d'usagers, l'amélioration des relations ville-hôpital constitue un objectif majeur pour l'optimisation de la qualité des soins.

Avec l'accord du Président de la République, la commission a étendu son analyse aux problèmes de coordination rencontrés entre le secteur médicosocial et les secteurs sanitaires, qui provoquent également des difficultés de prise en charge des patients. Les ARS devront être associées à la gestion du médicosocial, en coopération avec les conseils généraux, pour régler les dysfonctionnements constatés et promouvoir la coopération interdépartementale. Les programmes interdépartementaux d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie (Priac), actuellement définis par les préfets de région, devront être établis par les futures ARS.

A titre expérimental, des plates-formes transversales associant les maisons départementales du handicap et des centres locaux d'information et de coordination (Clic) aux établissements de santé et aux établissements médicosociaux pourraient être mises en oeuvre.

Par ailleurs, il est nécessaire de redéployer les structures hospitalières ayant des activités de soins aigus vers le médicosocial, mutations qui ne soulèvent pas de problèmes juridiques particuliers, puisqu'elles ne nécessitent plus l'autonomisation juridique des structures médicosociales.

Puis M. Gérard Larcher a précisé que l'organisation territoriale de l'hôpital a été la deuxième grande problématique au coeur des travaux de la mission, conformément aux propos du Président de la République qui a évoqué la possibilité d'une réunion des établissements situés sur un même territoire autour d'un établissement référent lors de l'installation de la commission.

Les ARS auront des responsabilités en matière d'organisation de l'offre de soins, notamment pour définir, à partir des besoins exprimés par la population, l'offre de soins nécessaire pour chaque territoire de santé.

Le territoire de santé constitue le niveau d'organisation pertinent du système de santé. Cette territorialisation des politiques de santé doit être mise à profit pour renforcer les liens entre les établissements de santé publics de cette zone et pour mutualiser leurs moyens.

Cette démarche rompt avec celle habituellement utilisée dans le cadre des opérations de restructuration et s'appuie sur la démographie médicale et sur les exigences de sécurité. Cette situation conduit le réseau hospitalier à subir les restructurations, alors qu'il est indispensable de bâtir une recomposition au sein du territoire de santé dont la communauté hospitalière de territoire, entité juridique nouvellement créée, constituera la colonne vertébrale. Cette communauté hospitalière de territoire, inspirée des principes de l'intercommunalité, sera fondée sur le volontariat et comportera des compétences obligatoires et optionnelles. Les questions relatives à l'investissement et au personnel médical seront assurées par la structure commune, tandis que la gestion du personnel non médical relèvera de la compétence de chaque établissement. Le conseil d'administration de cette nouvelle structure sera composé de délégués de tous les établissements membres du regroupement.

a indiqué que la commission suggère également une modification importante du statut des établissements publics de santé qui date de 1942. La situation actuelle se caractérise par une irresponsabilité globale, puisque seul le ministre exerce une responsabilité en matière financière. Un établissement peut accumuler les déficits pendant plusieurs années sans être sanctionné et sans que la carrière de son directeur n'en pâtisse.

a précisé que le statut des personnels non médicaux ne sera pas modifié. En effet, la mobilité des personnels, qui concerne entre 5 % et 10 % des effectifs des établissements, permet de mener une politique de gestion des ressources humaines satisfaisante, notamment pour ajuster le nombre d'emplois en fonction de l'évolution de l'activité des hôpitaux.

Le statut des praticiens hospitaliers pourra connaître des évolutions avec l'introduction d'un mode de rémunération mixte tenant compte de l'activité, de la pénibilité et des responsabilités exercées au sein de l'établissement. Ce contrat sera optionnel et les praticiens hospitaliers conserveront un droit de retour vers le statut antérieur. Cette évolution doit encore faire l'objet de discussions avec les présidents de conférences de commissions médicales d'établissements (CME) et les syndicats de praticiens hospitaliers.

Les jeunes médecins sont très attentifs à la qualité du travail et à l'adaptabilité de l'environnement ; ce sont donc deux points sur lesquels l'hôpital public doit s'améliorer pour demeurer attractif.

La question de l'attractivité de l'hôpital pour les personnels non médicaux devra également être prise en compte, notamment par le biais de la délégation d'actes, de l'intéressement, de la valorisation des métiers, ainsi qu'en favorisant l'émergence de nouvelles professions.

a ensuite évoqué la question des établissements de santé privés à but lucratif. Au moment où le déficit des établissements publics peut être estimé à 900 millions d'euros pour 2007, la société « Générale de santé », qui gère des établissements de santé privés, verse 400 millions d'euros de dividendes à ses actionnaires, bénéfices réalisés pour moitié grâce à son activité médicale et pour l'autre moitié grâce à une redéfinition de sa politique immobilière ! Il faut d'ailleurs mesurer le service rendu ici par les groupes privés, qui occupent une place de plus en plus importante dans les activités de chirurgie ; en Auvergne par exemple, en dehors de l'hôpital de Clermont-Ferrand, tous les établissements qui assument des activités de chirurgie sont détenus par un actionnaire privé.

Il est donc légitime d'organiser cette coopération et d'associer, dans des contrats de service public, les établissements de santé privés à but lucratif afin de définir les modalités de leur participation aux activités de permanence des soins, aux urgences, à la prise en charge des patients bénéficiant de la couverture maladie universelle et même à la formation des professionnels de santé : il faut savoir que dans certains domaines spécialisés par exemple celui de la chirurgie de la main, la formation de jeunes chirurgiens ne peut pas être assurée de façon convenable par l'hôpital, car il n'existe plus que trois équipes publiques. Enfin, il est indispensable que ces contrats fixent les conditions dans lesquelles certains de ces actes doivent être facturés en tarifs opposables du secteur 1.

La concentration capitalistique peut également poser des problèmes d'éthique médicale. Telle est la raison pour laquelle la commission propose de confier aux CME un droit d'alerte médicale, sur le modèle du droit d'alerte sociale dont disposent les syndicats dans les entreprises privées.

Par ailleurs, une réflexion a été menée sur les conséquences que peut avoir, sur le système de santé, l'entrée de fonds financiers attirés par la rentabilité actuelle du secteur privé hospitalier. Les pouvoirs publics doivent se préoccuper des actions à mener en cas de création d'un monopole dans une région, d'une part, en définissant cette situation de monopole, d'autre part, en confiant à une autorité de la concurrence le soin de fixer les seuils sur chaque territoire de santé. Ils doivent également favoriser les investissements à long terme en s'appuyant sur des partenaires institutionnels tels que la Caisse des dépôts et consignations ou les grands groupes bancaires afin d'éviter que les investisseurs ne se retirent brutalement si la rentabilité financière du secteur vient à se réduire. Enfin, les médecins et les chirurgiens doivent être incités à porter une partie du capital des établissements privés où ils exercent. En tout état de cause, la France est un des seuls pays à disposer d'établissements privés à but lucratif en nombre aussi important.

a ensuite abordé la question de la recherche et de l'enseignement. Il a fait valoir que 30 % des publications scientifiques émanent du secteur médical et que 85 % de ces publications sont le fait de 15 % des équipes médicales publiques. Cette efficacité doit être préservée grâce au développement d'une politique interministérielle spécifique prenant appui sur l'agence nationale de la recherche (ANR) et l'institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) ; il faut favoriser la labellisation d'équipes à dimension interrégionale. La formation des médecins doit être adaptée aux besoins régionaux et les insuffisances du système d'information hospitalier sont regrettables.

a souligné la convergence de vues entre les travaux de la commission des affaires sociales et les propositions émises par la commission de concertation. Il a voulu savoir si des recommandations ont été faites dans le secteur de la prise en charge psychiatrique.

a indiqué que la mise en oeuvre d'une rémunération mixte, comprenant une part fixe et une part variable en fonction de l'activité, constitue une revendication des praticiens hospitaliers. Les pouvoirs publics doivent également se pencher sur la situation des internes en médecine, et notamment leur rémunération, quand on sait qu'une garde leur est payée moins qu'elle ne l'est au personnel infirmier.

a déploré la disparité territoriale de l'accès aux soins palliatifs, à laquelle il convient impérativement de remédier.

a fait valoir l'intérêt de créer un lien entre la rémunération des médecins et leur niveau d'activité, notamment avec l'introduction des nouvelles modalités de financement des établissements de santé qui dépendent désormais à 100 % de leur activité réelle.

Il a demandé quel est le montant des frais supportés par la sécurité sociale au titre du centre national de gestion et s'est s'interrogé sur l'impact financier des réformes proposées et notamment sur les résultats financiers qui peuvent être attendus lorsque la productivité des établissements sera améliorée.

a fait part de son intérêt pour la création des communautés hospitalières de territoire. Les différentes solutions expérimentées pour optimiser la permanence des soins ont jusqu'à présent échoué et ce problème ne pourra pas être résolu sans une vraie réforme de l'organisation du système de santé.

Il a souhaité que la révision des modes de rémunération des praticiens hospitaliers soit mise à profit pour réfléchir aux moyens d'unifier les modalités de rémunération des médecins.

L'intervention de plus en plus importante des capitaux privés dans le secteur privé doit être prise en compte par les autorités sanitaires en charge de la détermination des tarifs, et donc, de la rentabilité du secteur privé.

a indiqué qu'en raison des délais qui lui étaient impartis, la mission a renoncé à traiter deux sujets dont l'importance et la spécificité impliqueraient qu'un rapport particulier leur soit consacré : l'outre-mer et les activités de psychiatrie. Elle a en revanche abordé la question des soins palliatifs, et notamment du développement des équipes mobiles. Une réflexion a également été menée sur la localisation d'antennes Samu chargées d'assurer la prise en charge des accidents cardiovasculaires.

Pour ce qui concerne la rémunération des internes, cette question a été abordée dans le cadre des Etats généraux de l'offre de soins organisés au début de l'année sous l'égide de la ministre de la santé.

Enfin, la commission de concertation n'a pas évalué le coût de ses propositions. Il a jugé que les nouvelles règles imposées aux établissements de santé sont contraignantes et permettront aux directeurs d'exercer leurs responsabilités en matière financière, responsabilité qu'ils ne sont pas en mesure d'assumer aujourd'hui, faute d'outils de régulation.

Enfin, M. Nicolas About, président, a signalé à la commission que de nouvelles critiques ont été opposées par le bureau du Sénat au projet de mission en Polynésie de septembre prochain. Celles-ci portant sur l'effectif envisagé, il a déclaré être disposé à renoncer à présider lui-même la délégation.